LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama
: Tn. Ponidin
Umur
: 49 th
Alamat
: latek-Bangil
Pekerjaan
: Sopir
Agama
: Islam
Status
: Menikah
NRM
: 23.39.50
Tgl MRS
: 9 agustus 2014
Tgl Pmx
: 9 agustus 2014

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Nyeri perut kanan atas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
pasien mengeluh nyeri perut kanan atas mulai 10 hari
yang lalu dan memberat mulai jumat malam,pasien
mengeluhkan jika perutnya terasa semakin keras dan
nyeri seperti diremas-remas sampai tembus ke
punggung, nyeri dirasa tidak mereda walau diberi obat
penghilang nyeri, selain itu pasien juga mengeluhkan
merasa mual dan muntah setiap kali makan, pasien
juga mengeluhkan badannya panas menggigil dan
mereda jika diberi obat.

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah mengalami sakit yang seperti ini 2 tahun yang

lalu tapi membaik jika diberi obat penghilang nyeri
Menderita hipertensi
Diabetes melitus disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Compos Mentis, GCS 456 pasien tampak sakit
sedang
Vital Sign

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi
: 98 x /menit
RR : 18 x / menit
Suhu : 36.5 C

Pemeriksaa
n Fisik

Kepala :
Turgor dahi cukup

Mata :
Sklera ikterik
Mulut :
bibir kering (-)

Paru depan-belakang
I : Simetris statis dinamis
P : SF kanan = kiri
P : Sonor seluruh lapang
paru
A : SD: vesikuler, ST - / -

Jantung I : IC tidak tampak

P : IC teraba,
P : Konfigurasi jantung
dalam batas normal,
A : BJ I-II reg, bising dan
gallop (-)

Abdomen
I :cembung,
A :BU (+) normal, bruit
(-)
P : timpani, area traub
timpani.
P :supel, Hepar dan lien
tidak teraba
membesar,
nyeri tekan
(+), murphy
sign (+).

Ekstremitas

Superior
Inferior
Edema
-/-/Motorik
5/5
5/5
Sensorik
+/+
+/+
Perabaan dingin
-/-/-

PLANNING DIAGNOSA
Planning diagnosa
Laboratorium: DL, SGOT,SGPT, Bilirubin
Radiologis: USG Abdomen

DIAGNOSA

Kolesistitis

PENATALAKSANAAN

NON MEDIKAMENTOSA :

Tirah baring
2. Puasa sampai nyeri berkurang
1.

MEDIKAMENTOSA :
.IVFD

.Antipiretik
.Analgetik

.Antibiotik

.Antimuntah

PROGNOSIS

Dubia at bonam