LAPORAN KEMATIAN BEDAH SARAF 14

Desember 2014
A. IDENTITAS
Nama

: An. Riky

Umur

: 15 thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pekalongan

No. CM

: C484855

B. SUBJEKTIF (ANAMNESIS)
Keluhan utama : Pusing-pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 5 minggu SMRS pasien mengeluh pusing-pusing seperti dipukul-pukul
kepalanya disertai muntah +, demam +, kejang -, kemudian pasien memeriksakan diri ke
RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat operasi tumor otak 10 thn yang lalu, dan dipasang
selang di kepala.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Cukup
C. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital :
HR

: 98 x/menit

Tekanan darah

: 110/70 mmhg

RR

: 24 x /menit

Suhu

: 37 C

Mata

: Konjungtiva Palpebra Pucat (-), pupil isokhor 3mm/3mm

Hidung

: Napas cuping hidung (-)

Bibir

: Sianosis (-)

THT

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Dada
excavatum (-)

: Retraksi intercostalis (-) , bentuk simetris, pectus

Cor

:
Inspeksi

: Ictus Cordis tak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba 2 cm medial LMCS

Perkusi

: Batas jantung dbn

Auskultasi
Pulmo

: BJ I dan II Murni , Murmur (-)

:
Inspeksi

: Sismetris Statis dan Dinamis

Palpasi

: Stem Fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi
Abdomen

: SD vesikuler, ST (-) Ronki

Inspeksi

: datar,

Palpasi

: Supel, hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi
Ekstremitas :

: Bising usus (+) dalam batas normal

Acral dingin (-)

Capilarry refill < 2
Genitalia ;
Genitalia laki-laki dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 11 Desember 2014
Hb

: 14,6 gr/dL

Ureum

: 18 mg/dL

Ht

: 43,2%

Creatinin

: 0,56 mg/dL

Leuko

: 54.200 /uL

Na/K/Cl

: 131/3,0/92 mmol/L

Trombosit

: 382.700 /uL

PTT/Kontrol : 30,8/10,3 detik

GDS

: 162 mg/dL

PTTK/Kontrol : 36,2/31,9 detik

Foto thorax PA : Cor tidak membesar, pulmo tidak tampak kelainan

Tanggal 12 Desember 2014

MSCT Kepala non kontras :
-

terpasang shunting pada regio temporal kiri dengan ujung distal terdapat pada dinding
medial cornu posterior ventrikel lateral kiri, pada parenkim disebelah posterior
thalamus, ujung distal berada pada ekstraventrikuler

Gambaran hidrosephalus komunikan

Tampak tanda-tanda peningkatan intrakranial

BGA 14 Desember 2014

pH

: 7,29

pCO2

: 11 mmHg

pO2

: 165 mmHg

HCO3

: 5,3 mmol/L

BE

: -18,1

FiO2

: 60 %

PF ratio

: 275

E. DIAGNOSIS
-

Cephalgia

Hidrocephalus communican post VP Shunt

Tumor cerebri post op 10 th yang lalu

F. TERAPI
1. Infus RL 10 tpm
2. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam
3. Tramadol drip 1 ampul dalam RL 500 cc

G. FOLLOW UP dan MONITORING

Tanggal/Jam

Progress

Tindakan

14/12/2014

S : Kepala terasa sakit, demam

- Inf RL 30 tpm

Jam 04.40

O :KU :lemah, tampak sakit sedang

- Inj Diazepam 10 mg

GCS : E3M6V5 : 14
T : 380 C
VAS : 3-4
A : Hidrosephalus communican post VP
shunt, pro perair VP shunt

- paracetamol 500 mg/8 jam

Jam 09.27

S : Nyeri kepala

Observasi nyeri

O : KU lemah
GCS E3M6V5 : 14
VAS : 4-5
TV : TD : 110/60 mmHg
HR : 130 x/menit,lemah
RR : 22x/menit
T : 38,5 C
SpO2

: 99 %

A : Hidrosephalus communican post VP

shunt, pro perair VP shunt

13.17

S : Nyeri kepala

Pasang Goedel

O : KU lemah, apatis

Pasang NGT

GCS E3M6V5 : 14

Suction periodik

VAS : 4-5
TV : TD : 100/70 mmHg
HR : 140 x/menit,lemah
RR : 22x/menit
T : 38,5 C
SpO2

: 99 %

A : Hidrosephalus communican post VP

shunt, pro perair VP shunt

19.22

S : Kontak (-), kejang

Oksigenasi 10 lpm

O : KU lemah

Inj Farmadol 500

GCS E1M2V1 : 4
TV : TD : 110/60 mmHg
HR : 166 x/menit,lemah

mg/ 8 jam
-

Suction berkala

Monitoring Airway
dan breathing

Konsul PICU tempat

(-)

Konsul
Anestesi
untuk
pemasangan ET
( Endotracheal
tube)

RKP+ Epinephrine 3
amp

RR : 25x/menit
T : 40,2 C
SpO2

: 99 %

A : Hidrosephalus Communican post VP

shunt, pro repair VP shunt
Penurunan kesadaran
Observasi kejang

23.30

S : Tak ada respon

O : KU lemah
GCS E1M1V1 : 3
TV : TD : HR : RR : Suhu : 39,2 C
SpO2

:0%

Pupil midriasis maksimal

A
:
Penurunan
kesadaran
e.c
Hidrosephalus Communican post VP
shunt
Cardiac arrest

15/12/14
00.30

S : Respon
O : GCS : E1M1V1
Pupil midriasis maksimal
EKG : flat
A : Cardiac arrest post RKP unrespon

Pasien dinyatakan
meninggal pemberian
informasi kepada
keluarga