Professional Documents
Culture Documents
Capitolul 1.
Examenul clinic neurochirurgical
Examenul clinic la bolnavul cu afeciuni neurologice, neurochirurgicale cuprinde
urmtoarele etape:
1.Anamneza va preciza urmtoarele elemente:
1.1.Datele personale ale pacientului: nume, vrst, starea civil, domiciliu, profesiune,
dominanta emisferic: dreptaci-stngaci.
1.2. Motivele internrii - se vor consemna principalele simptome prezentate de pacient: de
exemplu: starea de contien: com, stuporos, torporos, obnubilat, vigil; simptome de
hipertensiune intracranian: cefalee, vrsturi, etc.; fotofobie, tulburri de echilibru,
scderea de for ntr-un membru sau ntr-un segment de membru, parestezii, dureri,
tulburri vizuale, olfactive, auditive, tulburri de vorbire, tulburri sfincteriene i
vegetative, tulburri de comportament, memorie, etc.
1.3. Antecedentele personale: fiziologice (data primei menstruaii, durata ciclului
menstrual, data ultimei menstruaii, prezena durerilor, fluxul menstrual, numrul de
sarcini), patologice (ex: afeciuni chirurgicale operaii efectuate, anestezie,
complicaii postoperatorii, hipertensiune arterial, diabet, afeciuni pulmonare,
cardiace, hepatice, renale, hemopatii, traumatisme craniocerebrale i vertebromedulare, boli neurologice, crize epileptice, retard psihomotor, medicaie utilizat
curent, alergii medicamentoase, vaccinri)
1.4. Antecedente familiale: afeciuni ale prinilor, vrsta, decesul - cauza acestuia,
afeciuni ale frailor i surorilor, identificarea unor afeciuni cu transmitere ereditar:
craniostenoze, boala Lindau, neurofibromatoza, diabet, etc.
1.5. Condiii de via i de munc: cantitatea de alcool (mai ales la pacienii epileptici i la
cei cu traumatisme craniocerebrale) i tutun consumate zilnic i n timp, descrierea
noxelor la locul de munc, condiii de locuit.
1.6.storicul bolii: se vor preciza aspecte legate de debut (brusc sau insidios),
circumstane de debut (dup un efort fizic, dup consum de alcool, etc.), locul
accidentului, mecanismul de producere (agresiune, accident rutier: poziia victimei n
raport cu mijlocul de transport, starea de contien, dac a beneficiat de asisten
medical, cum a fost transportat victima, timpul scurs pn la internare sau prin: cdere
de la nlime, accident de munc, mpucare), simptome (evoluia acestora ulterior sau
apariia altora), pierdere ponderal (i n ct timp), spitalizri anterioare momentului
examinrii, tratamente urmate, eventual rezultatul unor metode de investigaie.
2.Examenul somatovisceral:
2.1. se vor preciza: nlimea, greutatea, tipul constituional, starea de contien la
internare (contient, somnolent, comatos, stare vegetativ)
2.2. aspectele patologice referitoare la starea tegumentelor i mucoaselor, a esutului
conjunctiv-adipos, a esutului muscular, sistemului osteo-articular, a ganglionilor
limfatici, a aparatelor: respirator, cardiovascular, abdominal, urogenital
3.Examenul local
3.1. la nivelul extremitii cefalice se vor preciza: topografia, dimensiunile i forma
leziunii, aspectul tegumentelor supraiacente leziunii, mobilitatea leziunii fa de
planul osos, dac se percep pulsaii, dac se auscult suflu.
3.2. n cazul unei afeciuni vertebro-medulare: aspectul tegumentelor i a pilozitii n
regiunea afectat; dac exist dureri spontan sau la percuia spinoaselor, modificri de
postur-scolioze, cifoze, angulaii, contractura musculaturii paravertebrale n
segmentul afectat, mobilitatea segmentului afectat n flexie-extensie, formaiuni
tumorale palpabile congenitale (meningocel) sau dobndite, evidenierea la palpare a
unei denivelri ntre dou apofize spinoase sau existena de crepitaii sugereaz n
cazul unui traumatism vertebromedular un hematom intervertebral, de asemenea
constatarea unei giboziti instalate dup un traumatism, precum i o rigiditate
segmentar a segmentului vertebral afectat.
3.3. n cazul unei afeciuni a nervilor periferici se vor preciza: atitudinea segmentului de
membru afectat de leziunea nervului periferic, tulburrile de motilitate, tonus,
reflectivitate, sensibilitate, vegetative: sudoraie, vasculare, trofice, cutanate.
4.Examenul neurologic:
4.1. Semne meningeale:
4.1.1.redoarea cefei se examineaz prin efectuarea micrii de flexie a extremitii
cefalice pe torace, la bolnavul n decubit dorsal, cu membrele pelvine n extensie.
Prezena redorii de ceaf se exprim prin rigiditatea, contractura musculaturii cervicale,
durere spontan i provocat la mobilizarea segmentului cervical al coloanei vertebrale
4.1.2.semnul Brudzinski 1: bolnavul n decubit dorsal, flexia capului pe torace, acesta
fiind fixat pentru a preveni ridicarea corpului, se constat flexia gambelor pe coapse i a
coapselor pe bazin.
4.1.3.semnul Brudzinski 2: bolnavul n decubit dorsal, flexia gambei pe coaps i a
coapsei pe bazin, produce flectarea celuilalt membru inferior.
4.1.4. semnul Kernig 1: bolnavul n decubit dorsal nu se poate ridica n ezut cu
membrele pelvine ntinse, dect prin flexia gambelor pe coapse.
4.1.5. semnul Kernig 2: bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele pelvine pe
bazin la 90O, dect prin flectarea gambelor pe coapse.
4.1.6. semnul trepiedului: la mobilizarea bolnavului din poziia eznd, acesta i
poziioneaz minile la spate susinindu-i astfel trunchiul.
4.1.7. semnul Edelmann-Spurling: flexia coapsei cu genunchiul n extensie induce
dorsiflexia halucelui.
4.1.8. semnul Bikeles: la bolnavul cu membrul superior n adducie i rotaie extern,
extensia cotului induce durere i contractur n biceps.
4.1.9. semnul Guillain: ciupirea tegumentului deasupra cvadricepsului femural de o
parte, induce flexia genunchiului i a oldului controlateral.
4.2.Atitudini particulare:
4.2.1. coco de puca la bolnavii cu sindrom meningeal
4.2.2. membrul pelvin de partea opus leziunii este n abducie i rotaie extern la
bolnavul comatos cu leziune supratentorial unilateral (semnul Bogolepov)
4.5.2. pentru membrele superioare evidenierea unor deficite motorii fruste se poate face
utiliznd semnul Raimiste (examinatorul susine antebraele i minile bolnavului,
care are coatele fixate pe un plan rigid, la lsarea lor liber mna sntoas
rmne la acelai nivel, cea paretic cade), semnul Klippel Feil (extensia pasiv a
degetelor cu contractur n flexie produce flexia, adducia i opoziia policelui)
4.5.3. pentru membrele inferioare evidenierea unor deficite motorii fruste implic
folosirea urmtoarelor probe: proba Barr (la bolnavul n decubit ventral, cu
gambele flectate la 900 pe coapse, se constat de partea paretic oscilaia gambei,
apoi cderea ei pe planul patului), proba Vasilescu (flexia rapid a membrelor
pelvine la bolnavul n decubit dorsal, n cazul unui deficit motor, induce o
lentoare n realizarea micrii), proba Mingazzini (la bolnavul n decubit dorsal cu
coapsele flectate la 900 fa de abdomen, respectiv gambele flectate la 900 pe
coapse, membrul pelvin paretic cade primul), proba Mingazzini sensibilizat (se
efetueaz realiznd un unghi coapse-abdomen de 450).
4.5.4. se urmrete explorarea motilitii pasive, a motilitii automate, eliminndu-se
falsele pareze sau paralizii.
4.5.5. la comatoi din cauza imposibilitii explorrii motilitii voluntare i a forei
segmentare, indicaii de apreciere a deficitului motor le ofer: ridicarea
membrelor de fiecare parte i lsarea lor s cad pe planul patului, apreciindu-se
comparativ bruscheea cderii.
4.6.Tonusul muscular: pentru examinarea tonusului muscular este necesar o
temperatur ambiant corespunztoare, relaxarea i cooperarea bolnavului, se vor preciza
modalitatea de instalare a tulburrii de tonus, durat, segmentul de corp interesat. Se
urmresc:
4.6.1. felul n care se efectueaz micrile spontane, postura extremitilor
4.6.2. se palpeaz muchii urmrindu-se: consistena, elasticitatea
4.6.3. se percut masele musculare urmrindu-se iritabilitatea muscular
4.6.4. n timpul micrilor pasive se urmrete amplitudinea micrii, tensiunea i
extensibilitatea masei musculare,
4.6.5. se pot face teste speciale: testul cderii braului (examinatorul ridic braele
bolnavului urmrind felul n care acestea cad: - brusc: n hipotonie, - lent: n
hipertonie), testul Babinski (flexia pasiv brusc a antebraului pe brat se face
greu n hipertonie, facil n hipotonie), pendularismul membrelor inferioare
(bolnavul la marginea patului cu membrele pelvine atrnnd, dup ce
examinatorul ridic gambele bolnavului la orizontal, se constat n mod normal
6-7 oscilaii de pendulare a membrelor inferioare, n hipotonie: micrile sunt cu
amplitudine crescut, n hipertonie: micrile sunt reduse n amplitudine i
frecven, neregulate)
4.6.6. n hipertonia piramidal se constat predominana ectromielic (predomin pe
flexori i pronatori la membrele superioare, extensori la membrele pelvine),
prezena sincineziilor (globale, de imitaie, de conjugaie), la mobilizarea pasiv
cedeaz continuu i elastic.
4.6.7. n hipertonia extrapiramidal plastic, ceroas, se constat interesarea global att
a flexorilor ct i a extensorilor; particulariti: cedeaz n timpul somnului, este
n sacade - semnul Negro (al roii dinate), semnul Noica (examinatorul imprim
sus i n jos. Clonusul piciorului: examinatorul susine gamba sub genunchi sau
molet, apucnd cu mna cealalt piciorul pacientului, cruia i imprim o
dorsiflexie rapid, moment n care se constat micri ritmice de flexie i extensie
ale piciorului.
4.10.13. n leziunile cerebrale ce afecteaz calea piramidal s-au descris sincinezii, de
asemenea n leziunile medulare exist reflexe patologice: micarea de tripl flexie
(aplicarea unui stimul nociceptiv la membrul inferior produce flexia piciorului pe
gamb, a gambei pe coaps, a coapsei pe bazin), reflexul de extensie ncruciat,
reflexul de tripl flexie ncruciat, reflexul de extensie ipsilateral, reflexul de
mas apare prin difuziunea excitaiei la centrii motori, sfincterieni, vegetativi
(ciupirea tegumentelor membrului pelvin induce: tripla flexie a membrelor,
eliberarea de scaune, miciune, transpiraii).
4.11.Coordonarea evideniaz:
4.11.1. n ortostatism: meninerea staiunii (n leziunile arhicerebelului se constat baza
de susinere lrgit sau ataxie cu tendina de cdere n fa sau n spate; respectiv
laterodeviaie stng sau dreapt n leziunile emisferului cerebelos afectat. Este de
remarcat absena accenturii simptomelor la nchiderea ochilor)
4.11.2. n timpul mersului se constat n leziunile cerebelului mers cu baza de susinere
lrgit, titubant, cu tendina de deviere de partea bolnav, mers n stea.
4.11.3. n repaus se remarc tremurtura de repaus a capului
4.11.4. tonusul: la bolnavii cerebeloi se constat hipotonie
4.11.5. reflexele osteotendinoase sunt pendulare la cerebeloi
4.11.6. dismetria: proba indice-nas (se solicit aplicarea vrfului indexului de la o mn
pe vrful nasului, apoi cu mna cealalt, micarea repetndu-se n prezena unei
suferine cerebeloase se remarca hipermetria: depirea intei, precum i tremorul
intenional la sfritul micrii); proba indice-indice, proba sticlei-Grigorescu
(bolnavul urmrete s introduc indexul n sticla susinut cu mna opus),
proba asimetriei tonice dinamice-Drgnescu-Voiculescu (ridicarea brusc a
membrelor superioare, ndreptate nainte, pn la orizontal poate evidenia la un
cerebelos ridicarea braului peste limita din cauza interveniei tardive a
antagonitilor), proba Holmes Stewart (bolnavul flecteaz antebraul pe bra
contra rezistenei opuse de examinator, ndeprtarea rezistenei va duce n cazul
unui bolnav cerebelos la continuarea micrii de flexie, ntruct musculatura
antagonist nu va opri micarea); pentru membrele pelvine: proba clcigenunchi (bolnavul n decubit dorsal este solicitat s aplice calciul pe genunchiul
de partea opus n cazul unei leziuni cerebeloase se remarc depirea intei);
proba haluce-index, clci-fes.
4.11.7. disdiadocokinezia: proba marionetelor (se solicit bolnavului cu coatele fixate
deprtate de trunchi s efectueze micri repetate de supinaie-pronaie ale
antebraelor i minilor n cazul unei leziuni cerebeloase se constat succesiunea
lent i sacadat a micrilor, hipermetrie), proba moritii (se solicit bolnavului
s mobilizeze minile una n faa celeilalte).
4.11.8. scrisul i desenul: bolnavul cu leziune cerebeloas va prezenta la proba scrisului
litere inegale, tremurate, la proba liniilor orizontale este incapabil s uneasc prin
linii orizontale dou linii verticale.
4.11.9. vorbirea este n cazul unui cerebelos lent, sacadat, alteori dizartric, exploziv.
4.12.Sensibilitatea:
4.12.1 sensibilitatea subiectiv: se consemneaz paresteziile, durerile resimite de
bolnav, menionnd topografia, orarul de apariie, durata, factorii revelatori,
caracterul paresteziilor sau al durerilor, periodicitatea, manevre care pot declana
sau accentua durerile
4.12.2 sensibilitatea obiectiv: se examineaz simetric, ntr-o camer nclzit, cu un
bolnav cooperant, care va sta cu ochii nchii, iniial ne asigurm de cooperarea
bolnavului atingnd cu un stimul tegumentul, bolnavul fiind rugat s rspund cu
da i nu ori de cte ori este stimulat sau nu; apoi se urmrete tipul de
sensibilitate testat att n decubit dorsal, ct i ventral insistnd n identificarea
unui nivel de sensibilitate, inclusiv n regiunea perineal, n final se va preciza
natura stimulului. Se pot constata: hiperestezie (exagerarea sensibilittii),
hipoestezie (diminuarea capacitii receptive), anestezie (pierderea capacitii
receptive), tulburri de sensibilitate globale sau disociate (disociaie
siringomielic, disociaie tabetic).
4.12.3 sensibilitatea tactil: se testeaz cu o bucat de vat, se vor preciza:
discriminarea tactil (se apreciaz distana la care 2 stimuli distinci sunt decelai
simultan utilizndu-se compasul Weber), inatenia senzitiv (dac bolnavul
deceleaz doar un stimul din dou, aplicat pe regiuni identice ale corpului),
dermolexia (recunoaterea literelor i cifrelor scrise pe piele de examinator)
stereognozia (perceperea formei i a mrimii obiectelor). Patologic se constat:
ntrziere n identificarea obiectelor, neidentificarea lor - astereognozie,
nerecunoaterea formei - amorfognozie, nerecunoaterea materialului ahilognozie, imposibilitatea de a-l denumi dei recunoate forma, mrimea,
consistena obiectului - asimbolie tactil, somatognozia (recunoaterea schemei
corporale). Patologic se noteaz: nerecunoaterea unui membru sau a unui
hemicorp - asomatognozie, menionarea unui membru supra numerar - iluzie
kinestezic; sindromul Gerstmann: agnozie digital (bolnavul cu ochii nchii sau
deschii nu poate distinge, denumi degetele sale sau ale examinatorului),
dezorientare corporal stnga-dreapta, acalculie, agrafie; sindromul AntonBabinski: anozognozie (ignor deficitul motor controlateral), hemiasomatognozie
(nu recunoate de corp), anozodiaforie (ignor de corp cu deficit
controlateral).
4.12.4 sensibilitatea termic: se testeaz cu dou eprubete pline cu ap rece i cald, se
poate constata: hipoestezie, hiperestezie, anestezie termic, izotermognozie
(stimulii termici aplicai sunt resimtii ca fiind identici), mai rar inversiune
termic (stimulul cald este perceput ca stimul rece).
4.12.5 sensibilitatea dureroas: se testeaz cu acul; se poate constata hipoalgezie,
hiperalgezie, analgezie, sau normoalgezie.
4.12.6 sensibilitatea propioceptiv: mioartrokinetic (simul atitudinilor, al micarii, al
poziiei): mobiliznd pasiv degetul de la mn sau picior; patologic se pierde nti
simul poziiei, apoi al micrii; vibratorie: aplicnd un diapazon n vibraie pe
extremiti osoase simetrice, procesele stiloide radius, cubitus, spina iliac antero-
10
11
12
13
15
4.18.3. comportamentul
4.18.4. gndirea
4.18.5. statusul emoional
5 zmbete
4 plnge, ip (consolabil)
3 mormaie neclar
2 agitat (neconsolabil)
1 fr rspuns
6 spontan (la comand)
5 localizarea durerii
4 direcionare greit la durere
3 rspuns n flexie
2 rspuns n extensie
1 fr rspuns
15
14
15
16
17
18
19
20
21
sntoas, la protruzie deviaia vrfului limbii spre partea lezat, hemiatrofie lingual,
fasciculaii; iar n paralizia bilateral: imobilitatea limbii, atrofia bilateral.
5. Particulariti de examinare a bolnavului comatos
5.1. Se vor preciza din anamnez debutul i simptomele ce au precedat coma: starea de
agitaie, cefalee, greuri, vrsturi, convulsii focale, etc.; evoluia sindromului comatos
pn n momentul examinrii, investigaii i tratamente efectuate. Se va insista asupra
antecedentelor patologice personale relevante pentru starea de com ncercnd a preciza
dac aceasta este expresia unor leziuni organice (procese expansive intracraniene,
traumatisme craniene, meningoencefalite, accidente vasculare cerebrale) i/sau unor
tulburri metabolice: intoxicaii, sevraj de alcool, eclampsie, diabet, hipertensiune
arterial, ciroz hepatic, focare septice, fracturi ignorate-embolii, etc.
5.2. Examenul somatic general va urmri n mod deosebit tensiunea arterial, frecvena
cardiac i pulsul, frecvena respiratorie, tipul de respiraie, mirosul aerului expirat:
alcool, aceton-com diabetic, amoniac-com uremic, etc., emfizem subcutanatfractur, volet costal, aspectul tegumentelor, temperatura cutanat; examenul local va
consemna plgi ale scalpului, fistule de LCR, oto-rino-ororagie, epistaxis, echimoze ale
scalpului, fracturi craniene, etc.
5.3. Examenul neurologic va preciza:
5.3.1. semnele meningeale: redoarea de ceaf prezent n meningit, hemoragii meningee
la debutul comei, ceafa flasc n fazele avansate ale sindromului comatos.
5.3.2. atitudine: semnul Bogolepov: membrul inferior paralizat este rotat extern
5.3.3. motilitatea se studiaz prin aplicarea de stimuli dureroi pe stern, prin ciupirea
mameloanelor, se ridic concomitent membrele superioare i inferioare urmrindu-se
felul n care cade membrul paretic, dac exist micri spontane: convulsii focale, tremor,
mioclonii, rspuns motor n extensie sau flexie.
5.3.4. tonusul imprimnd pasiv micri ale segmentelor de membru
5.3.5. reflexele osteotendinoase, cutanate plantare, patologice: ex Magnus-Kleijn
(reflexul se produce predominent n rigiditatea prin decorticare, rotaia capului de o parte
exagereaz flexia de cealalt parte cu extensia simultan a braului ipsilateral i n grad
mai redus a piciorului ipsilateral; dispariia acestui reflex induce un pronostic favorabil)
5.3.6. se precizeaz scorul comei pe scara GCS (ntre 3-7)
5.3.7. modificrile diametrului pupilar: mioz, midriaz, hippus pupilar
5.3.8. reflexul fotomotor abolit bilateral n leziunile diencefalo-mezencefalice
5.3.9. deviere conjugat a globilor oculari spre partea sntoas-leziune supratentorial ce
afecteaz unilateral centrii corticali; deviere conjugat a privirii spre partea hemiplegic:
leziune n trunchi (punte), deviaia globilor oculari n sus: n perioada de apnee a
respiraiei Cheyne-Stokes, criza comiial; deviaia globilor oculari n jos: leziunea
comisurii posterioare, devierea unui singur glob ocular fr un strabism preexistent:
leziune mezencefalic, deviaie oblic (skew deviation): leziunea bandeletei longitudinale
posterioare, de partea ochiului deviat n jos, la nivel pontin
5.3.10. micri oculare lente, conjugate, n plan orizontal: integritatea trunchiului, micri
oculare pendulare: leziune diencefalic, micari oculare brute de retracie n orbit
(nistagmus retractor): leziune n tegmentul mezencefalic, deviere neconjugat a globilor
oculari: leziune mezencefalo-pontin, bobbing ocular-micri brute, conjugate n jos,
22
revenire mai lent la poziia iniial: leziune n tegmentul pontin, micri divergente ale
globilor oculari de coborre i rotaie intern/extern: leziune pontin.
5.3.11. motilitatea reflex a globilor oculari: fenomenul de ochi de ppu apare n
leziuni diencefalice-la rotaia brusc a capului se produce devierea conjugat a globilor
oculari, la flexia capului deviaia conjugat n sus, n extensie deviaia conjugat n jos.
Absena reflexului oculo-cefalic vertical apare n leziunile jonciunii diencefalomezencefalice; absena reflexului oculocefalic orizontal apare n disfuncia regiunii
protuberaniale; adducia unui glob ocular, fr adducia celuilalt: leziunea bandeletei
longitudinale posterioare; adducia reflex a unui glob ocular, fr adducia celuilalt:
paralizia perechii a VI-a; abolirea bilateral a motilitii oculare reflexe: leziune pontin;
abolirea micrilor oculare reflexe de verticalitate: leziunea tegmentului mezencefalic, a
regiunii pretectale.
5.3.12. reflexele oculo-vestibulare: la stimularea cu ap rece a conductului auditiv extern
apare nistagmus cu faza rapid spre urechea nestimulat, n condiii normale. La comatoi
pot apare: deviere tonic, conjugat a globilor oculari spre urechea irigat (leziune n
partea superioar a trunchiului), deviere lent i persistent (leziune n partea superioar a
punii), absena devierii conjugate a globilor oculari spre labirintul irigat (leziune joas n
trunchi, intoxicaie cu barbiturice).
5.3.13. aspectul corneii, luciul ei arat integritatea ramului oftalmic al trigemului bulbar,
reflexul cornean abolit exprim o leziune a trunchiului cerebral cuprins ntre tegmentul
mezencefalic i puntea inferioar.
5.3.14. simetria/asimetria facial prin compresiunea globilor oculari
5.3.15. tulburrile de deglutiie: timpul labial-atingerea buzelor bolnavului cu o linguri
plin cu ap determin sugerea apei, absena sa: leziunea este n partea superioar a
trunchiului cerebral; dac timpul labial este abolit introducem linguria cu ap printre
dinii bolnavului, vrsnd-o n gur: nghiirea ei nseamn c timpul 2 al deglutiiei este
normal: leziunea este n partea mijlocie a punii; dac bolnavul ine apa n gur i apoi o
nghite: timpul 2 al deglutiiei este ntrziat: leziunea este n partea inferioar a
protuberanei; dac bolnavul nu are reflex de tuse: leziunea se gsete n partea
superioar a bulbului.
5.3.16.n concluzie, aflarea nivelului topografic al sediului leziunii se face astfel:
-reflexul oculocefalic vertical-fenomenul ochilor de ppus (micarea ochilor n sens
opus deplasrii pe vertical a capului) este expresie a unei leziuni diencefalomezencefalice.
-reflexul fotomotor abolit n leziuni mezencefalice
-reflexul oculocefalic orizontal (deviaia conjugat a ochilor n sensul opus rotaiei pe
orizontal, a capului) abolit n leziuni protuberaniale
-reflexul oculocardiac (bradicardie la compresiunea globilor oculari), corneea fr luciu,
uscat: leziune bulbar.
6. n sindroamele de compresiune medular se folosete Scara ASIA - modificat de
Frankel.
A = complet, absena oricrei funcii motorii sau senzitive, inclusiv n segmentele S4-S5.
B = incomplet, conservarea funciei senzitive, funcia motorie abolit sub nivelul
neurologic
23
24