Oficina

Cdigo de Oficina

Fecha

SOLICITUD DE MICROCRDITO PERSONA JURDICA

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
R.I.F:

Razn Social:

Fecha de Constitucin de la Empresa:

Nmeros de Telfonos Locales:

Nmero de Telfono Celular (Persona Nmero de Fax:

Contacto):

Correo Electrnico:

Estado (ver lista desplegable):

Direccin:
Actividad del Negocio:

Ventas Anuales:

Carcter del Negocio:

Formal

Parroquia (ver lista desplegable):

Capital Suscrito Actual:

Nmero de
Trabajadores:

Clasificacin del Entorno (ver lista desplegable):

Informal

Semiformal

Local del Negocio:

Propio

Padres o Familiar

Fecha de
Vencimiento del
Contrato:

Fecha de Inicio de
Alquiler: Contrato:

Monto Mensual del

Alquiler:

Otro Especifique:
Cobertura de Seguros:
Nombre de la Compaa Aseguradora:

Personas y Bienes Cubiertos:

INFORMACIN REFERENTE AL NEGOCIO

Describa Brevemente la Actividad del Negocio:

Productos que Elabora o Comercializa (si aplica)

Fortalezas del Negocio que Desarrolla:

Porcentaje de Ganancia:

Debilidades del Negocio que Desarrolla:

Antigedad del Negocio:

Acceso a Dlares:
Aprobado en el ao:

Productos

NGE.371 (03-12)

Nmero de Productos
que Comercializa

Forma de Distribucin

Principales Clientes

Sitme

CADIVI
En tramites:

Porcentaje de
Ventas

Banco:
Forma de Cobro

Crdito

Contado

Plazo

Materia Prima

Principales Proveedores

Forma de Pago

Tipo de Mercanca

Porcentaje de
Compra

Nacional Importada Crdito

Plazo

Contado

Referencias Comerciales:
Nombre del Negocio

Relacin Comercial

Persona Contacto

Telfono Fijo

DATOS ECONMICOS DEL NEGOCIO

Anlisis de los Ingresos del Negocio
Evolucin anual de los ingresos

Meses Buenos
Meses Normales
Meses Malos
Datos Promedio Mensuales

Mes Bueno

Mes Normal

Mes Malo

Ventas Brutas
Utilidad Neta

Apellidos y Nombres:

Estado Civil:

Soltero (a)

Casado (a)

DATOS PERSONALES DEL (LOS) SOCIO(S)

Datos del Primer Socio
Cdula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
V
E
Nivel Acadmico:
Viudo (a)
Sin Estudios
Primaria

Divorciado (a)
Otro Especifique:
Condicin de Vivienda Familiar:
Hipotecada

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Alquilada
Profesin:

De un Familiar

Superior
Universitaria
Antigedad en la Residencia (en
aos):

Cargo en la Empresa:

Ingreso Mensual:

Secundaria
Otro Especifique:
Nmero de Telfono Local:

Cargas Familiares
Nios

Adultos

Direccin:

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:

Nombre
C.I

1)
2)
3)

Porcentaje de Participacin en el Negocio:

Telfono Local

Datos del Segundo Socio

Cdula de Identidad:
V

Apellidos y Nombres:

Edad de los Hijos

4)
5)
6)
Parroquia (ver lista desplegable):

Estado (ver lista desplegable):

Tiempo en el pas (en caso de ser extranjero): Nmero de Acciones del Negocio:

Edad:

Telfono Celular

Parentesco

Fecha de Nacimiento:

Edad:

E
Estado Civil:

Soltero (a)

Divorciado (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Otro Especifique:

Superior

Condicin de Vivienda Familiar:

Hipotecada

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Alquilada
Profesin:

Nivel Acadmico:

De un Familiar

Sin Estudios
Universitaria

Ingreso Mensual:

Nmero de Telfono Local:

Cargas Familiares
Adultos

NGE.371 (03-12)

Secundaria

Otro Especifique:

Antigedad en la Residencia (en

aos):

Cargo en la Empresa:

Primaria

Nios

Edad de los Hijos

1)

4)

2)
3)

5)
6)

Direccin:

Estado (ver lista desplegable):

Tiempo en el pas (en caso de ser extranjero): Nmero de Acciones del Negocio:

Parroquia (ver lista desplegable):

Porcentaje de Participacin en el Negocio:

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:

Nombre

C.I

Telfono Local

Datos del Tercer Socio

Cdula de Identidad:
V

Apellidos y Nombres:

Telfono Celular

Parentesco

Fecha de Nacimiento:

Edad:

E
Estado Civil:

Soltero (a)

Divorciado (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Otro Especifique:

Condicin de Vivienda Familiar:

Hipotecada

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Alquilada

De un Familiar

Profesin:

Nivel Acadmico:

Sin Estudios

Universitaria
Superior
Antigedad en la Residencia (en
aos):

Cargo en la Empresa:

Ingreso Mensual:

Cargas Familiares

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:

Nombre
C.I

Estado Civil:

Soltero (a)
Casado (a)
Otro Especifique:
Divorciado (a)
Condicin de Vivienda Familiar:
Hipotecada

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Viudo (a)

Alquilada

De un Familiar

Profesin:

Telfono Local

Direccin:

Telfono Celular

Sin Estudios

Universitaria
Superior
Antigedad en la Residencia (en
aos):
Ingreso Mensual:

Estado (ver lista desplegable):

Tiempo en el pas (en caso de ser extranjero): Nmero de Acciones del Negocio:

Parentesco

Fecha de Nacimiento:

Nivel Acadmico:

Cargo en la Empresa:

Nios

Porcentaje de Participacin en el Negocio:

Datos del Cuarto Socio

Cdula de Identidad:
V
E

Apellidos y Nombres:

Edad de los Hijos

1)
4)
2)
5)
3)
6)
Parroquia (ver lista desplegable):

Estado (ver lista desplegable):

Tiempo en el pas (en caso de ser extranjero): Nmero de Acciones del Negocio:

Secundaria

Otro Especifique:
Nmero de Telfono Local:

Adultos

Direccin:

Primaria

Edad:

Primaria

Secundaria

Otro Especifique:
Nmero de Telfono Local:

Edad de los Hijos

Cargas Familiares
Adultos
Nios 1)
4)
2)
5)
3)
6)
Parroquia (ver lista desplegable):

Porcentaje de Participacin en el Negocio:

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:

Nombre

C.I

Telfono Local

Telfono Celular

Parentesco

Datos del Quinto Socio

Apellidos y Nombres:

NGE.371 (03-12)

Cdula de Identidad:
V
E

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Estado Civil:

Viudo (a)

Soltero (a)

Casado (a)

Divorciado (a)

Otro Especifique:

Condicin de Vivienda Familiar:

Hipotecada

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Alquilada

De un Familiar

Profesin:

Nivel Acadmico:

Sin Estudios

Primaria

Superior

Universitaria

Otro Especifique:

Antigedad en la Residencia (en

aos):

Cargo en la Empresa:

Ingreso Mensual:

Nmero de Telfono Local:

Cargas Familiares

Estado (ver lista desplegable):

Tiempo en el pas (en caso de ser extranjero): Nmero de Acciones del Negocio:

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:

Nombre
C.I

Soltero (a)

Estado Civil:

Divorciado (a)

Casado (a)

Telfono Local

Viudo (a)

Condicin de Vivienda Familiar:

Hipotecada

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Alquilada

De un Familiar

Profesin:

Parentesco

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sin Estudios

Primaria

Secundaria

Otro Especifique:
Superior
Universitaria
Antigedad en la Residencia (en
Nmero de Telfono Local:
aos):

Cargo en la Empresa:

Ingreso Mensual:

Cargas Familiares
Adultos

Direccin:

1)
2)
3)

Telfono Celular

Nivel Acadmico:

Otro Especifique:

Nios

Porcentaje de Participacin en el Negocio:

Datos del Sexto Socio

Cdula de Identidad:
V
E

Apellidos y Nombres:

Edad de los Hijos

4)
5)
6)
Parroquia (ver lista desplegable):

Adultos

Direccin:

Secundaria

Estado (ver lista desplegable):

Tiempo en el pas (en caso de ser extranjero): Nmero de Acciones del Negocio:

Nios

Edad de los Hijos

1)

4)

2)

5)

3)
6)
Parroquia (ver lista desplegable):
Porcentaje de Participacin en el Negocio:

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:

Nombre

C.I

Telfono Local

Telfono Celular

Parentesco

Disponibilidad en la Lnea

Operacin Puntual

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco

Monto Solicitado:

Cuenta Corriente

Plazo:

Descricin de la Garanta Ofrecida:

Destino de los Recursos (ver lista desplegable):

NGE.371 (03-12)

Cuenta de Ahorro

Monto de la Lnea de Crdito

DATOS DEL CRDITO

Forma de Pago de Capital e Intereses (ver lista
desplegable):

Garanta Ofrecida (ver lista desplegable):

Modalidad (ver lista desplegable):

Uso Financiero (ver lista desplegable):

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El (los) Cliente(s), el (los) Accionista(s) y el (los) Fiador(es) autoriza(n) al Banco para: a) Consultar toda la informacin necesaria para validar los
datos anteriormente sealados, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) Reportar a las centrales de informacin crediticia
con quienes el Banco hubiere suscrito acuerdos de servicios, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems
datos relacionados con su desempeo como deudor; y c) Almacenar tanto en el Banco como en las referidas centrales de informacin crediticias, la
informacin que alude el literal b, por el tiempo que determine el Banco con sujecin a las normas que regulan su actividad.
Por otra parte el (los) cliente(s), el (los) accionista(s) y el (los) fiador(es) se compromente(n) a abrir y/o mantener cuentas en el Banco, a los fines de
facilitar la cobranza de el (los) crdito(s), para lo cual autoriza(n) de forma expresa y de manera irrevocable a ste para cargar o debitar de la(s)
cuenta(s) de la(s) cual(es) es (son) titular(es) en ese instituto bancario, los saldos deudores de el (los) crdito(s) otorgado(s), comisiones, plizas de
seguros y dems cantidades debidas al Banco derivadas de el(los) referido(s) crdito(s), en las oportunidades convenidas; y por ltimo el(los)
cliente(s) y el (los) fiador(es) declara(n), que el uso que dar(n) a el (los) crdito(s) otorgado(s) por el Banco, as como los fondos que utilizar(n)
para su pago, sern de carcter lcito, con estricto apego a la legislacin venezolana vigente.
Se certifica haber visitado al cliente como requisito indispensable para iniciar el proceso de evaluacin de crdito
Apellidos y Nombres:

Solicitante(s)
Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Firma:

Firma:

Firma:

Apellidos y Nombres:

Accionista(s) y/o Fiador(es)

Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Firma:

Firma:

Firma:

Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Firma:

Firma:

Firma:

Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad:

Gestor

Anexar a esta solicitud el Flujo de Caja Correspondiente.

NGE.371 (03-12)

Firma: