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Publicado en la revista n013
Autor: Jimnez, Juan Pablo
Introduccin
En la introduccin al libro Psiquiatra, que editamos en 1982 con Mario
Gomberoff, escrib que la Psiquiatra es una especialidad mdica cuyo discurso
propio est en plena elaboracin, coexistiendo en ella modelos distintos que
vienen de diferentes tradiciones tericas. Aquello que le da coherencia es el
quehacer prctico centrado en el paciente. Este quehacer es sinttico y complejo,
pues conlleva simultneamente acciones biolgicas, psicolgicas y sociales, cuyo
modo especfico de accin nos es actualmente slo muy parcialmente conocido.
Luego, en esta especialidad los dogmatismos tericos no estn al servicio del
progreso del conocimiento, puesto que todos los modelos son abiertos, vale decir,
tienen puntos de contacto. Esto no quiere decir que sea fcil pasar de un modelo
al otro, sino, por el contrario, esto es problemtico, aunque por el momento no
visualicemos otra manera de hacer Psiquiatra (p.22)
Despus de 20 aos esta afirmacin conserva toda su validez. Con todo, en los
ltimos aos, un nuevo elemento se ha agregado al horizonte del psiquiatra.
Los aos noventa vieron nacer un vigoroso movimiento de renovacin cientfica
que se ha llamado Medicina Basada en la Evidencia. Desde que, en 1992, un
grupo de acadmicos de la Universidad de McMaster en Canad acuara el
trmino, el nmero de artculos sobre la prctica mdica basada en la evidencia ha
crecido de manera exponencial y el inters internacional sobre esta nueva
concepcin ha llevado al surgimiento de numerosas publicaciones que resumen
los estudios ms relevantes para la prctica mdica, con una creciente difusin a
lo largo y ancho del mundo. Internet ha acogido naturalmente esta manera de
diseminar el saber cientfico mdico y todos los das surgen nuevos sitios web que
ponen los ltimos conocimientos al alcance de los profesionales de la salud y del
pblico en general.
Aunque el concepto no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la
introduccin de la estadstica y el mtodo epidemiolgico en la prctica mdica, el
desarrollo de herramientas que permiten la revisin sistemtica de la bibliografa y
la adopcin de la evaluacin crtica de la literatura cientfica, como forma de
graduar su utilidad y validez.
Diversos estudios han mostrado que los clnicos tienden a subestimar sus
necesidades de informacin actualizada y que, cuando las reconocen, no tienen
acceso a las fuentes de conocimiento ms confiables y menos sesgadas. Esta
realidad ha conducido a una brecha creciente entre investigacin y prctica clnica
que se manifiesta en variaciones en el diagnstico y en la teraputica no
fundamentadas cientficamente. Slo hay dos explicaciones para tales variaciones:
En relacin con el curso y la historia natural de la depresin, los datos (Roth &
Fonagy 1996) muestran que el curso probable de la depresin vara de acuerdo
con el subtipo considerado (depresin mayor, distimia o depresin doble) y con su
cronicidad. En general, la depresin se caracteriza por la alta probabilidad de
recada: el 75% de los pacientes seguidos por un lapso de 10 aos, sufrieron un
nuevo episodio de depresin mayor y un 10% de ellos presentaron depresin
persistente (cronificacin). Probablemente, el 80% de los pacientes con desorden
distmico desarrollar finalmente una depresin mayor, lo que sugiere que distimia
y depresin aguda son variantes de una misma condicin. La probabilidad de
recada es mayor en pacientes con diagnstico de distimia; estos pacientes
muestran un ciclo ms rpido de recuperacin y de recada que aquellos con
depresin mayor sola. Finalmente, ms de tres episodios previos de depresin
mayor aumenta la probabilidad de una nueva recada.
Estos datos deben tenerse presente a la hora de evaluar los resultados del
tratamiento, en especial la tendencia a la recurrencia. Por eso, la efectividad de un
tratamiento no puede juzgarse simplemente por el desenlace de un episodio
ndice. La reduccin en la tasa de recada es una gua ms pertinente e
informativa de xito. Sobre la base de los datos anteriores, el seguimiento
postratamiento debe durar al menos 2 aos como para arrojar resultados
convincentes que no puedan ser confundidos con la historia natural del desorden.
Los resultados de un ensayo clnico dependen de la especial composicin de la
muestra y, particularmente, de la presencia de casos con depresin doble o
historias de depresin mayor recurrente. A causa de los estrictos criterios de
exclusin que suelen aplicarse en los estudios sistemticos, es probable que la
poblacin clnica real contenga comparativamente ms pacientes distmicos/as y
crnicamente deprimidos. Este sesgo apunta en la direccin de sobreestimar los
efectos del tratamiento, lo que probablemente hace que en la prctica clnica stos
sean ms pobres que en los ensayos experimentales.
En lo que sigue, presentar las conclusiones de una revisin sobre el tratamiento
de la depresin, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatra basada en la
evidencia:
Todava hay muy pocos datos como para sacar conclusiones sobre la
efectividad de la consejera psicolgica en la depresin.
un marco terico coherente. Gran parte de este proceso integrativo surgi como
subproducto natural del vigoroso movimiento de investigacin en proceso y
resultados psicoteraputicos con metodologa emprica de la segunda mitad del
siglo XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle (1990) ha desarrollado la terapia
cognitivo analtica (CAT), donde las intervenciones teraputicas, de corte
psicoanaltico o cognitivo, se desprenden de la formulacin de las dificultades del
paciente. Se trata de un pluralismo coherente y planificado, diferente del
eclecticismo espurio de aquellas terapias en las que las tcnicas se mezclan y
confunden en ausencia de un marco terico que las ordene, fundamente y
discrimine. El mayor contraste parece existir entre las terapias psicoanalticas y la
terapia cognitivo conductual. Sin embargo, como hace notar Gabbard (1994
p.232), aun cuando esta ltima deriva de una tradicin diferente, en muchas
reas la terapia cognitivo conductual y la terapia psicodinmica coinciden tanto en
lo terico como en lo prctico. La Psicoterapia Interpersonal, en cambio, puede
considerarse una versin modificada de la psicoterapia dinmica. A continuacin,
describir brevemente estas tres formas de terapias que han sido validadas en el
tratamiento de la depresin, destacando los puntos de unin entre los modelos.
Terapia Cognitivo Conductual
Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la
teora de condicionamiento clsica (aprendizaje condicionado y operante) y de la
teora de aprendizaje social. El mtodo de desensibilizacin de Wolpe fue
probablemente el primer intento riguroso de adaptar el condicionamiento
pavloviano a la situacin clnica. Al mismo tiempo, Skinner y sus colaboradores
usaron tcnicas de condicionamiento operante para modificar las conductas de
pacientes psicticos internados. Por razones bsicamente epistemolgicas, el
enfoque conductual ignora la importancia de los factores cognitivos. Bajo la
influencia de Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el llamado giro
cognitivo, y las cogniciones (conscientes e inconscientes) han llegado a ocupar
un rol cada vez ms importante en los modelos psicopatolgicos. Las terapias
cognitivas comparten con las terapias dinmicas el supuesto de la existencia de
procesos cognitivos irracionales. Sin embargo, en la terapia cognitiva las
cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a travs de reforzamiento.
Por lo tanto, el desafo teraputico a las cogniciones patolgicas debe hacerse
directamente y no por la va de levantar sus determinantes inconscientes, como es
el caso en las terapias dinmicas. Adems, los vnculos que se suponen entre
sintomatologa y cogniciones especficas son en general menos complejos que en
el enfoque dinmico. Con todo, hay coincidencias considerables entre la terapia
cognitiva moderna y las ideas psicoanalticas tradicionales, y muchas
proposiciones cognitivas derivan, de hecho, de formulaciones analticas. Ejemplos
de coincidencia entre ambas tradiciones son la importancia asignada a la nocin
de desamparo, a la discrepancia entre el s mismo percibido y el s mismo ideal, a
la capacidad autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la visin
negativa de s mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el
examen de cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y
sean relevantes para el anlisis, precisamente, de la psicopatologa de la
depresin. Por alguna razn, Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva
parti desarrollando sus ideas estudiando la relacin entre pensamiento y
depresin (Beck 1963, 1964).
Estos desarrollos dieron origen a una terapia especfica para el tratamiento de la
depresin y la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve,
orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza tcnicas variadas, como
tareas escritas y calendarizacin de actividades, biblioterapia, role-playing, entre
otras. Es tcnicamente eclctica, pero usa un amplio rango de tcnicas de una
manera consistente con el objetivo estratgico de lograr una modificacin
cognitiva. Se preocupa de la relacin teraputica como escenario para una
reeducacin cognitiva, pero sin poner el nfasis en los aspectos emocionales o de
apoyo como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por
Beck no pone una atencin especial en los sueos o en los recuerdos infantiles,
aun cuando, de producirse espontneamente, stos puedan servir como claves
valiosas para entender patrones cognitivos particulares. La meta es mucho ms
aprovisionar al paciente con un conjunto de herramientas prcticas de autoayuda
que pueda continuar empleando y perfeccionado despus de la terminacin de la
terapia.
En general, al clnico cognitivo le interesa menos que al dinmico investigar cmo
han surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clnicos conductistas y
cognitivo conductuales focalizan el estudio ms bien en el cmo se mantienen
estos aspectos o funcionamientos mal adaptados, ya sea por la interaccin con el
entorno o a travs de propiedades inherentes al sistema de creencias del
individuo. En los comienzos de la terapia cognitiva se coloc un gran nfasis en la
primaca de las cogniciones sobre las respuestas emocionales, en otras palabras,
en la idea de que las reacciones emocionales podan ser predichas sobre la base
de las creencias y expectativas. Ms recientemente, ha habido un reconocimiento
general, tanto de parte de tericos dinmicos como cognitivos, de que la
separacin entre estos dos modos de funcionamientos es una sobre simplificacin
de poco valor heurstico que tampoco es aceptada por la tradicin filosfica o por
las ciencias cognitivas modernas.
Tericos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalacin y desarrollo
de un desorden depresivo suelen establecerse crculos viciosos que deben ser
desarticulados con el tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos
impactan la conducta del paciente, conduciendo a niveles de inactividad que
pueden contribuir a cambios en el nivel neuroqumico, los cuales, a su vez,
exacerban los componentes afectivos y cognitivos de la depresin. Adems, el
individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean,
contribuyendo as a la evitacin y rechazo social de los que suelen quejarse los
depresivos. An ms significativo es que los individuos deprimidos suelan no
darse cuenta como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los
eventos y la informacin estn siendo evaluados, procesados, almacenados y
recuperados. 2) La inactividad conductual est exacerbando el proceso depresivo.
3) La conducta social inusual est contribuyendo inadvertidamente al proceso de
una inferencia que tiene el valor de un modelo heurstico, hecha a partir de las
relaciones interpersonales. Adems, el principio tcnico psicoanaltico de
privilegiar las interpretaciones transferenciales en el aqu y el ahora acorta ms
la diferencia, pues la relacin de objeto en la que se focaliza la interpretacin es
precisamente aquella que est siendo actualizada en la relacin con el terapeuta.
El mismo Gerald Klerman, que cre y desarroll la PIP, afirma que una teora
abarcadora debiera idealmente incorporar ambos aspectos [el interpersonal y el
intrapsquico], junto con las visiones biolgicas, conductuales y otras. Sin
embargo, Klerman opina que dado el estado actual del conocimiento, es oportuno
y deseable focalizar claramente en una orientacin, para explorar su validez y para
examinar su utilidad a travs de investigacin sistemtica, especialmente
mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados (Klerman y cols.
1996 [1984]).
Si tomamos en serio esto ltimo, debemos necesariamente concluir que la
diferenciacin entre la psicoterapia dinmica y la interpersonal y, hasta cierto
punto, tambin entre ambas y la cognitivo conductual, no responde tanto a
razones de principio, o esenciales, sino mucho ms a estrictas razones
metodolgicas y de estrategias y polticas de desarrollo cientfico.
Terapia Psicoanaltica
En sus orgenes, el tratamiento psicoanaltico era breve y focalizado. Sin embargo,
el desarrollo posterior transform la terapia psicoanaltica en lo que se ha llamado
elpsicoanlisis clsico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5
sesiones semanales), cuyo objetivo no est puesto en remover sntomas
singulares o conductas problemticas, sino en la reestructuracin de la
personalidad. Pero, a partir de la dcada de los 40, despus de terminada la
Segunda Guerra Mundial, la preocupacin con la masificacin de los servicios de
Salud Mental, posibilit la emergencia primero en USA e Inglaterra, de
la psicoterapia psicoanaltica, que tiene por caracterstica esencial el ser focal, de
menor intensidad y, en general, de duracin menor que un psicoanlisis. El
surgimiento de las psicoterapias psicoanalticas, mucho ms adecuadas para ser
incluidas en la oferta de servicios de atencin en el sistema pblico, se debi a la
labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann
(1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984).
Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino
que asumen que la comprensin cognitiva (insight) de los problemas personales
puede iniciar un cambio sintomtico que se contina despus de la terminacin del
tratamiento. La psicoterapia psicodinmica exploratoria de larga duracin puede
extenderse por 1 ao o ms, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales.
Lapsicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2
sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duracin
enfoca el trabajo teraputico en una variedad ms amplia de distorsiones
transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carcter ms restringido. Tanto
el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolucin de
conflictos inconscientes y ste es su sello psicoanaltico. A diferencia de las
cuarta rea patognica se refiere a los dficit que algunos sujetos deprimidos
muestran en su habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales.
Desde un punto de vista psicoanaltico, sin embargo, las reas de patogenia que
para Klerman estn en la base de una depresin estn subsumidas en la
psicodinmica psicoanaltica descrita. Recurdese que desde el punto de vista de
la psicopatologa psicoanaltica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia
de un deseo psicolgicamente irrenunciable, simultneamente con la conviccin
de la propia incapacidad de realizarlo. El duelo patolgico, testimonio de un
penoso deseo de reunin irrealizable o la prdida irrecuperable de un rol
significativo en la vida, slo conducen a la depresin en virtud de la conviccin de
su respectiva irrealizabilidad o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa
interpersonal de roles extrae su carcter patognico de la incapacidad de
renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los dficit interpersonales
pueden conducir a depresin por la va de frustrar, irremediablemente, la
necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresin y la
culpa por daar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un
papel preponderante.
Con todo, ms all de las aparentes diferencias, el objetivo diagnstico
psicoteraputico comn es descubrir, con el paciente, la va particular a travs de
la cual ste lleg a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento
del foco dinmico que ser trabajado a lo largo de la terapia.
El concepto de tcnica focal supone que el trabajo teraputico puede centrarse
consistentemente en la interpretacin y elaboracin del mismo conflicto patgeno
a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de
abstraccin y se relaciona dinmicamente tanto con los sntomas como con la
estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo terico tcnico
que surge en la mente del terapeuta a partir de la interaccin con su paciente
dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podra formularse idealmente en
trminos de una interpretacin esencial en la que basar la terapia. La
determinacin del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no
pretende ser una imposicin del terapeuta, sino un emergente de la negociacin
propia de dos mentes que entran en contacto. A travs de la escucha de la
biografa del paciente, de los elementos de su situacin actual de vida en relacin
con las etapas del ciclo vital, de los eventuales conflictos que caractericen la
situacin desencadenante y de la manera como el paciente entrega la informacin
y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del terapeuta un
patrn de interaccin conflictiva interpersonal caracterstico que se repite en la
historia de vida, se manifiesta en la situacin actual y desencadenante de la
depresin y se ofrece a la comprensin del terapeuta en la interaccin personal
durante las entrevistas.
El concepto psicoanaltico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia
predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck
(1978). Para estos autores, las estructuras cognitivas [sobre cuya modificacin se
centra el trabajo teraputico] son caractersticas relativamente duraderas de la
En el nivel de los sntomas (Eje I), existe consenso en que los desrdenes
poco sintomticos y bien delimitados tienen buenos resultados con
terapias cognitivo conductuales. Sin embargo, hay que hacer notar que
cuando la aparicin del cuadro depresivo es precedida por una situacin
manifiestamente conflictiva que haga suponer desencadenantes
inconscientes, puede estar mejor indicada una psicoterapia dinmica
focal.