Professional Documents
Culture Documents
Numele Mereacre
Prenumele Elizaveta
Vrsta 73 ani
Profesia pensionar
Diagnosticul de baz Traum cranio-cerebral. Comoie cerebral. Plag
contuz n regiunea parieto-occipital
2. Tabloul clinic i evoluia maladiei pe data de 15.05.11, a czut n ograda
unei rude, lovindu-se n regiunea parieto-occipital. A prezentat urmtoarele acuze:
cefalee, vertij, greuri, hemoragii din zona plgii. A aplicat punga cu ghea, dup
care a fost transportat de ctre echipa de salvare la IMSP CNPMU, unde i s-a
acordat primul ajutor medical i a fos internat n secia Neurochirurgie nr.1. I s-a
efectuat operaia de curire i suturare a plgii contuze i urmeaz tratamentul de
reabilitare prescris.
Tratamentul precedent pacienta nu sufer de careva boli cronice, deci nu a
primit vreun tratament n trecut.
3. Datele examenului clinic:
- Starea general satisfctoare;
- n zona parieto-occipital pansament;
- Starea de nutriie obezitate gradul I;
- Talia 165 cm;
- Tegumentele i mucoasele roz; turgor micorat; fr erupii;
- Palpaia ganglionilor periferici negativ;
- Amigdalele nemodificate, nedureroase; glanda tiroid nu se palpeaz;
- Sistemul osteoarticular articulaii mobile, nedureroase; nu se observ
manifestri de anchilozare, fracturi i artroze;
Aparatul respirator
- Tipul respiraiei abdominal;
- Ritm 16 respiraii/min, ritmic;
- Percuie timpanism pe toat suprafaa ambilor plmni;
- Auscultaia murmur vezicular;
Aparatul cardiovascular
- Zgomotele cardiace ritmice, puternice;
- Pulsul 80 b./min; coincide la ambele mini;
- TA 150/80 mm Hg
Aparatul digestiv
- Abdomen balonat;
- Percuia sunet timpanic;
- Auscultaia garguiment intestinal;
Aparatul urogenital
- Diureza normal; miciuni nedureroase;
- Nu se atest dureri n regiunea lombar; s. Pasternachi negativ;
Sistemul endocrin
- Nu se observ modificri patologice
EXAMENUL NEUROLOGIC
Nervii cranieni
- n. olfactiv acuitatea olfactiv normal;
- n. optic acuitatea vizual bun; lipsa scotoamelor n cmpul de vedere;
distinge toate culorile;
- n. III, IV, VI n. Oculomotori motilitatea globilor oculari n volum deplin;
nistagmus; pupilele egale, reflexele pupilare (fotoreacia direct i asociat,
reflexul de acomodare i convergen) normale;
- n. trigemen poriunea senzitiv (punctele Walleix nedureroase; pielea i
mucoasele sensibile; reflexele corneean i conjunctival n norm); poriunea
motorie (muchi masticatori normotonici, se mic sincron);
- n. facial faa simetric; lipsa lagoftalmului; pliurile nazolabiale pronunate;
lipsa fenomenului de aguzie pe dou treimi anterioare a limbii;
- n. acustic-vestibular componena cohlear: acuitate auditiv n norm;
componena vestibular;
- n. glosofaringian i n.vag vocea nemodificat patologic; nu prezint disfagie;
vlul palatin simetric, lueta localizat median; reflexul faringian normal; lipsa
manifestrilor de ageuzie pentru treimea posterioar a limbii;
- n. accesoriu relieful i micrile muchilor sternocleidomastoidian i
trapezoid n norm;
- n. hipoglos limba fr hipotrofii i fasciculaii, micri normale;
Motilitatea
- n poziia Romberg puin instabil;
- Mersul obinuit;
- Nu prezint micri involuntare;
- Micrile active segmentare fora muscular de 4 puncte pe partea stng i 3
puncte pe partea dreapt;
Tonusul muscular normotonie;
- Coordonarea micrilor probele indice-nas i clci-genunchi executate
corect;
- Reflexe osteotendinoase: normoreflexie (r. Stiloradial, bicipital, tricipital,
rotulian, achilian); cutanate: normoreflexie (r. Abdominal superior, mediu,
inferior).
Sensibilitatea
- Sensibiltiatea subiectiv dureri i parestezii nu prezint;
- Sensibilitatea obiectiv superficial (algic i tactil n norm); profund
(norm); sintetic (simul de stereognozie i autotopognozie n norm);
- Lipsa punctelor dureroase la compresie;
- Lipsa semnelor de elongare i meningiene;
Sistemul nervos vegetativ
- Nu se observ tulburri vasomotorii (roea, edem, cianoz, paliditate); se
observ hiperhidroz; dermografismul alb, temperatura corpului 36.6 grade C.
Sindroame corticale cerebrale
- Nu prezint dereglri de limbaj, dizartrie;
2
prudenta); la copii mici cate 1-2 mg de 2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta, pana
la 0,5 mg/kg corp si zi). I.m. sau i.v. (lent, cu multa prudenta) la adulti si copii mari
2-20 mg (se poate repeta, dupa 3-4 ore), in tetanos 200-400 mg/zi; la copiii mici
0,1-0,25 mg o data (se repeta, la nevoie, dupa 15-30 minute). PACIENTA
primeste doza corespunztoare virstei si indicatiilor 2 ml de preparat
continind 10 mg de diazepam.
Sol. Furosemid 2 ml i/m
Indicatii tratament edemelor din IC, ciroza hepatica sau afectiuni renale;
formele usoare si moderate de HTA; unele cazuri de IR acuta cu oligurie. Pacientei
se administreaz cu scopul micorrii edemului cerebral n condiiile
traumatismului cranio cerebral.
Contraindicatii hipersensibilitate la furosemida sau alte sulfamide;
obstacol al cailor urinare cu oligurie; hipovolemie cu deshidratare; intoxicatie
digitalica, alaptare. La PACIENTA nu se refera niciuna dintre aceste
contraindicatii.
Reactii adverse deshidratare, hiperazotemie, hiponatriemie,
hipopotasemie, hipovolemie cu hipotensiune ortostatica, encefalopatia hepatica,
hipopotasemie cu sau fara alcaloza metabolica, tulburari de ritm grave, mai ales
ventriculare, crestere a glicemiei, crestere a uricemiei, trombembolie, scaderea
marcata a TA, pana la colaps, cazuri rare de pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii
alergice cutanate, leucopenie, trombopenie, dureri lombare, surditate trecatoare sau
definitiva.
Doze si mod de administrare adulti oral 40-80 mg/zi, in 1-2 prize, marit
treptat, pana la maximum 240 mg/zi, in 2-3 prize. in IR sunt necesare uneori doze
mai mari: 500 mg - 1 g/zi. la copii doza este de 1-2 mg/kg/zi. Administrare
injectabila: 20-40 mg, intravenos repetat pana la obtinerea diurezei. PACIENTEI i
se administreaza doza corespunzatoare virstei si patologie (2 ml furosemid
contin 20 mg substanta activa).
Sol. Plenalgin 5 ml i/v
Indicaii spasmele musculaturii netezi, sindromul algic de orice
provenien: colicile renale i alte fenomene spastice ale tractului urinar, colicile
hepatice i diskinezia cilor biliare, cercetrile radiologice ale organelor aflate n
stare spastic, angina pectoral i infarctul miocardic, crizele de astm bronic
uoare i moderate (administrare i/v), dismenoreea, migrena provocat de spasmul
vascular. PACIENTEI preparatul este administrat in scopul diminuarii
sindromului algic ce a aparut drept urmare a traumatismului cranio-cerebral.
Contraindicaii - hipersensibilitatea la preparat i la alte AINS (reacii
alergice cutanate, bronhospasm .a.), agranulocitoza i trombocitopenia actual sau
n antecedente, porfiria intermitent acut, insuficiena cardiac sever, insuficiena
coronarian, glaucomul, hipertrofia prostatic, megacolonul, ocluziile intestinale,
vrsta sub 5 ani, sarcina (primul trimestru i ultimele 6 sptmni). La pacienta
nu se refera nici una dintre aceste contraindicatii.
Efecte adverse reacii alergice. n tratamentul de durat granulocitopenie,
trombocitopenie. n acest caz tratamentul trebuie stopat. Xerostomie, tulburri de
acomodaie, urticarie, prurit, afeciuni renale, ndeosebi la pacienii predispui.
5