CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE DEL PACIENTE:

Es muy importante que usted participe en su proceso de atencin en salud. Para ello, le brindaremos informacin acabada acerca de la
intervencin o procedimiento a realizar. Le otorgaremos las mayores facilidades a resolver sus dudas y consultas.
Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea someterse a la intervencin y/o procedimiento propuesto.

Nombre de la intervencin y/o procedimiento

DECLARACION DE CONSENTIMIENTO (A llenar de puo y letra por el paciente o su representante legal)
YO
por mi mismo / en representacin del paciente ya individualizado, declaro que he comprendido la informacin que me ha sido
entregada por el profesional responsable, sobre los objetivos, caractersticas y potenciales riesgos de la ciruga y/o procedimiento
propuesto; se me ha permitido realizar preguntas y se han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho (a) con la
informacin recibida.
DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relacin, con enfermedades, alergias o
riesgos personales.
DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar (dejar sin efecto) el
consentimiento que ahora presto.
Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACION Y RIESGOS,
CONSIENTO

NO CONSIENTO

EN QUE SE ME REALICE LA CIRUGIA Y/O PROCEDIMIENTO.

Firma y RUT del paciente o Representante Legal

Nombre, Firma y RUT del Mdico

En Santiago, a _____ de _______________ de ______________

CLINICA BICENTENARIO - Avda. Libertador Bernardo OHiggins 4850, Estacin Central. Santiago.
Mesa Central: (56-2) 998 3000 - CallCenter: 600 898 3600 - www.clinicabicentenario.cl

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DECLARACION DE REVOCACION (A llenar de puo y letra por el paciente o su representante legal)

YO
por mi mismo / en representacin del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisin de revocar la autorizacin / el rechazo
que firm con anterioridad, para efectuar la ciruga y/o procedimientos descritos en el documento de consentimiento informado.

Firma y RUT del paciente o Representante Legal

En Santiago, a _____ de _______________ de ______________

CLINICA BICENTENARIO - Avda. Libertador Bernardo OHiggins 4850, Estacin Central. Santiago.
Mesa Central: (56-2) 998 3000 - CallCenter: 600 898 3600 - www.clinicabicentenario.cl