Perihal : Permohonan Beasiswa Mengikuti Ujian (BMU)

Kepada Yth.
Rektor Universitas Airlangga

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Asal Sekolah :
Alamat :

Bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Mengikuti Ujian

(BMU) Universitas Airlangga.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan :

a. Berkas-berkas yang harus dilengkapi oleh siswa dan berkas yang dilengkapi oleh
sekolah sesuai dengan panduan Program Beasiswa BIDIK MISI Departemen
Pendidikan Nasional.
b. Bahwa saya dengan ini menyatakan bersedia dituntut berdasarkan peraturan yang
berlaku dan bersedia untuk mengembalikan seluruh biaya yang saya terima
apabila di kemudian hari terbukti bahwa keterangan atau persyaratan yang saya
pakai sebagai persyaratan tersebut terbukti palsu.

Demikian, terimakasih.

………, ………. 2010

Hormat saya, Mengetahui,

Kepala SMA ….

(……………………….) (……………………….)
NIP. ……………