ASOCIACIN ASPERGER JAN

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA DE CONSULTA:
NOMBRE DEL PADRE/MADRE:
SITUACIN ESCOLAR/LABORAL:
NOMBRE DEL CENTRO:
DATOS DE CONTACTO:

2. INFORMACIN INICIAL
Acude a Salud Mental todos los jueves a un grupo con Luca.
Presenta problemas de lenguaje, tipo mutismo selectivo.

3. MOTIVO DE CONSULTA / PREOCUPACIONES

4. PRUEBAS ADMINISTRADAS
ADIR
ADOS

5. OBSERVACIN

Sede: c/ Pintor Zabaleta n3 Bajo A y B 23008 Jan

Tfno. 953 96 30 71 E-mail: aspergerjaen@gmail.com
www.jaenasperger.com CIF: G 23633159

ASOCIACIN ASPERGER JAN

6. RECOMENDACIONES Y ACUERDOS

PROFESIONAL:
FIRMA

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Tfno. 953 96 30 71 E-mail: aspergerjaen@gmail.com
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