Ingenio

Centro
Psicolgico

RPC: 958798750
Personal
Urb. Alameda de aa III Etapa / Mz.
951727134
D Lt. 11

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo.identificado
N.................En

pleno

voluntariamente

que

manifiesto

uso
he

sido

de

mis

con

facultades,

debidamente

DNI,
libre

informado

y
en

consecuencia autorizo a que me sea realizado el procedimiento de intervencin

psicolgica, para que el especialista;
realice la intervencin necesaria en mi solicitud de atencin psicolgica,
teniendo en cuenta que:
1.
2.
3.
4.

He comprendido la naturaleza y el propsito del procedimiento.

He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas.
Estoy satisfecho (a) con la informacin proporcionada.
En mi consentimiento entiendo que puedo ser revocado en cualquier

momento antes de la realizacin de la consulta psicolgica.

5. Reconozco que todos los datos proporcionados referentes al historial
psicolgico son ciertos y que no he omitido ninguno que pueda influir
en el tratamiento.
Por lo tanto, declaro que estoy debidamente informado y doy mi
expreso consentimiento a la realizacin del tratamiento propuesto.

Lugar..daMes
Ao.

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Firma