Text Book Reading

SINDROMA SEREBRAL

DIVISI GERIATRI
RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

Pendahuluan
Beberapa problema klinik dari penyakit pada usia
lanjut yang sering dijumpai Geriatric Giants :
( Brocklehurst et al, 1987 )

1. Sindroma serebral
2.
3.
4.
5.
6.

Konfusio
Gangguan otonom
Inkontinensia
Jatuh
Kelainan tulang dan patah tulang
2

Pendahuluan
Sindroma serebral : kumpulan gejala yang
tjd akibat perubahan patologik dari aliran
darah serebral.

Perlu dipelajari mekanisme pengaturan

aliran darah serebral

Pembuluh darah otak pada usia lanjut

Pada usila banyak tjd perubahan pd

pembuluh darah arteri otak, yg akan
berpengaruh pada sistim pembuluh darah
otak.

Pembentukan plak aterom banyak dijumpai

pada sistim karotis yaitu di daerah
bifurcatio , khususnya pada pangkal a.
carotis interna.
4

Pembuluh darah otak pada usia lanjut

Circulus Willisi fungsinya dpt terganggu oleh plak
ateroma yg berakibat penyempitan pembuluh scr
menyeluruh. Di samping itu semua pembuluh darah
arteri yg kecil juga mengalami perubahan
ateromatus termasuk fibrosis tunica media,
hialinisasi dan kalsifikasi

Perubahan degeneratif dpt mempengaruhi fungsi

sistim ventrobasiler adalah degenerasi discus
vertebralis ( kadar air sangat menurun,
fibrokartilago meningkat, dan perubahan pada
mukopolisakarida)
5

Pembuluh darah otak pada usia lanjut

Akibat discus ini menonjol ke perifermendorong
periost yang meliputinya dan lig. Intervertebrale
menjauh dari corpus vertebrae. Bagian periost yg
terdorong ini akan mengalami kalsifikasi dan
membentuk osteofit.Keadaan spt ini dikenal dengan
nama spondilosis servikalis ( Brocklehurst et al,
1987)

Discus intervertebralis total merupakan 25% dari

seluruh columna vertebralis shg degenerasi diskus
dpt mengakibatkan pengurangan tinggi badan pada
usia lanjut.

Spondilosis servikalis berakibat 2 hal pada a. vertebralis ,

yaitu :
( Brocklehurst et al, 1987 )
1. Osteofit sepanjang pinggir corpus vetebrale dpt menekan
a. vertebrales, dan pada posisi tertentu bahkan dapat
berakibat oklusi pembuluh darah arteri.
2. Berkurangnya panjang kolum servikal berakibat a.
vertebrales mjd berkelok- kelok. Pada posis tertentu
pembuluh ini dpt tertekuk tjd oklusi.

Dampak pada sirkulasi darah (Ruge, 1990)

Gerakan leher tertentu, akibat a. vertebrales yang

berkelok2 dpt berakibat insufisiensi sirkulasi di
daerah batang otak yg dpt menimbulkan pusing /
kepala terasa ringan dan tiba2 jatuh( drop attack)

Dengan adanya plak2 ateroma maka lumen pemb. drh.

arteri otak sempit di beberapa tempat, shg gangguan
fungsi jantung ( fibrilasi atrium/ ventrikuler, infark jantung
akut) berakibat CBF ( cerebral blood flow)menurun
sesaat dpt berakibat gangguan sirkulasi cerebral , yang
bila cukup lama akan mengakibatkan penurunan
kesadaran.
8

Dampak pada sirkulasi darah (Ruge, 1990)

Kondisi lain dlm darah yg mengganggu

metabolisme neuron otak sendiri dpt memperburuk
keadaan , spt anoksia ( krn bronchopneumonia,
edema paru ), toksemia (krn obat / infeksi ).

Gangguan sirkulasi yg sifatnya umum juga spt penurunan

kesadaran , bingung ( mental confusion ). Sedangkan
gangguan sirkulasi setempat spt yg ditimbulkan oleh
oklusi pembuluh darah arteri, dpt menimbulkan defisit
neurologik yang sifatnya setempat juga (Brocklehurst et
al, 1987)

Kelainan vaskular
Insufisiensi serebral yg sifatnya episodik
ditambah dgn gangguan sirkulasi otak yg
meluas dan berlangsung berkepanjangan
lama kelamaan akan berakibat atrofi otak
dan bbrp perubahan patologis khas yang
lain.
Pada usia yang amat lanjut dijumpai
kelainan vaskular a.l arteriosklerosis.
Kelainan lain yg biasanya berhubungan dgn
penyakit : hipertensi dan mengenai arteri2
kecil otak yaitu micro aneurisma ( Coni et al
1976)
10

Kelainan vaskular

Micro aneurisma menimbulkan keadaan patologis : infark lakuner /

perdarahan kecil2. Keadaan hipertensi mrpk faktor risiko tjdnya
trombosis / emboli pembuluh darah cerebral.
Perfusi otak normal dipertahankan mekanisme homeostatik, utk
memenuhi keutuhan metabolisme dari jaringan.
Dengan berkurangnya neuron pda usila, tjd juga penurunan
aktivitas neuron. Kebutuhan oksigen cerebral juga menurun. Krn
aliran darah cerebral sangat erat hubungannya dgn aktivitas
metabolisme , juga penurunan aliran darah cerebral.

11

Hipoksemia

Gagal Jantung
Bronkopneumonia
Toksemia pada infeksi
Interaksi obat2an

12

Kelainan Vaskuler

Dengan berkurangnya neuron pada usila, tjd

penurunan aktivitas neuron. Kebutuhan oksigen
serebral juga menurun . Karena aliran darah
cerebral sangat erat hubungannya dengan aktifitas
metabolisme, tjd penurunan aliran darh cerebral 13

Faktor yang berhubungan dengan autoregulasi :

1. Perubahan diameter arteri dan arteriol serebral

Arteri dan arteriol serebral mempunyai daya

konstriksi bila tekanan arterial meningkat dan
dilatasi bila tekanan arterial menurun
14

2. Tekanan arterial CO2 ( PaCO2)

Hiperkapnia atau Penurunan pH (asidosis )

berakibat peningkatan aliran darah
serebral.
15

3. Aktivitas metabolisme jaringan otak

Fungsi neuron yang menurun pada keadaan

koma, berkaitan dengan aktifitas metabolik
dan aliran darah serebral menurun sampai 50%
16

4. Sistim saraf simpatis

Stimulasi sistim saraf simpatis , akan

menggeser baik batas bawah maupun
batas atas dari kurve aliran darah
serebral, ke arah batas yang lebih
tinggi.

17

5. Sistem renin angiotensin

Sistem renin angiotensin yang ada dlm dinding
arteri dpt mempengaruhi autoregulasi aliran
darah cerebral. Haambatan pada angiotensin
converting enzyme menggeser batas bawah dari
kurve autoregulasi ke batas yang lebih rendah

18

Sindroma Klinis Otak

Dibagi 3 kelompok :
1.Sindrom klinis berkaitan dgn seluruh
otak
2. Sindroma klinis utamanya berkaitan
dgn teritorial pembuluh karotis.
3. Sindroma klinis utamanya berkaitan
dgn teritorial pembuluh
vertebrobasiler
19

Sindroma Klinis Otak

Dibagi 3 kelompok :
1.Sindrom klinis berkaitan dgn seluruh
otak
2. Sindroma klinis utamanya berkaitan
dgn tertorial pembuluh karotis.
3. Sindroma klinis utamanya berkaitan
dgn teritorial pembuluh
vertebrobasiler
20

1. Sindroma klinis berkaitan dngan seluruh otak

Apraxia kaku otot, refleks meningkat dan tendensi utk

condong ke belakang
Gangguan jalan ( gait )
Demensia
Inkontinensia

Keadaan klinis pd sindroma kategori ini yg sering dijumpai

arteriosclerosis cerebri dan dementia multi infark.
Arteriosclerosis cerebri sindroma klinis terdiri atas :
Apraxia dengan rigiditas paratonik , refleks meningkat,
tendensi utk condong ke belakang dan langkah diseret
( shuffing gait/ atasia abasia). Umumnya ditambah dgn
demensia.
21

 Rigiditas Paratonik suatu bentuk apraksia , yaitu

rigiditas dimana pasien seolah-olah tdk dpt merilekskan
ototnya bila anggota badannya dipegang orang lain.
Pemeriksa seakan-akan pasien melawan usahanya utk
menggerakkan anggota badan pasien secara pasif. Rigiditas
ini bersifat tdk konstan, dlm arti : rigiditas itu tdk
mengganggu ROM ( range of motion) , di saat pasien
menggerakkan sendiri ekstremitasnya tanpa dipegangi
orang lain.
Bentuk lain dari apraksia ini terlihat bila pemeriksa
berusaha membantu pasien bangun dari posisi duduknya
dan berjalan. Pasien akan condong ke belakang dan ototototnya mjd kaku.

22

 Astasia abasia / Langkah Petren

Pasien berjalan diseret dan setiap langkah kakinya nampak
seolah- olah lengket di lantai.
Pada pasien arteriosklerosis otak , refleks tendo meningkat,
dengan refleks patologis absen ( Kane e al , 1989 )
Refleks yang lain refleks memegang ( grasp refleks) dan
refleks memegang erat ( forced groping ), refleks mecucu
dan menghisap ( snout and sucking reflex), refleks palmomental, tanda ketuk glabella ( glabellar tap sign ).
3 Refleks pertama keterlibatan cortex lobus frontalis.

23

 Refleks memegang ( grasp refleks )

Stimulus sentuhan yang bergerak ke arah jari- jari /
sentuhan dan tekanan pada sisi radial tangan akan
menimbulkan kontraksi pendek otot- otot fleksor tangan
dan jari- jari.
Dan bila stimulus ini bergerak ke arah jari- jari yang fleksi
dan menarik jari- jari ini, maka kekuatan kontraksi akan
bertambah cepat , sehingga pasien dpt ditarik ke luar dari
tempat tidur atau kursi, bila tarikan pada jari ini dilanjutkan
terus.

24

 Refleks memegang erat ( forced groping )

Bila telapak tangan disentuh, dan pasien dalam keadaan menutup mata, maka
jari jari akan menutup dan tangan digerakkan ke arah perkiraan datangnya
stimulus.
Refleks mecucu ( snouting reflex)
Ketukan pada bibir atas akan menimbulkan gerakan memajukan bibir
( memonyongkan bibir / bhs Jawa : mecucu )
Refleks mengisap ( snucking reflex)
Bila suatu obyek bersentuhan dengan bibir atas akan timbul kontraksi otot yang
sesuai dengan gerakan mengisap.
Refleks palmo mental
Garukan pada daerah hipotenar tangan akan menimbulkan kontraksi m. mentalis
Glabellar tap sign
Ketukan daerah glabella menimbulkan kedip mata sesuai ketukan tsb, tetapi bila
setelah bbrp saat tdk berhenti / bahkan menimbulkan spasme kelopak mata
berari tanda (+)
Refleks palmo mental dan tanda ketuk glabella dpt (+) sampai 50% usia lajut di
atas 75 tahun
25

2. Sindroma klinis yang berkaitan dgn teritorial

pembuluh karotis

Dikategorikan mjd kelainan utama :

1. Transient Ischemic Attack ( TIA)
2. Stroke
3. Arteritis
TIA gangguan sirkulasi di daerah pembuluh darah karotis / pun
vertebrobasiler. Etiologi acapkali tdk jelas. Sering dihubungkan
dengan stenosis akibat ateroma a. carotis interna, yaitu diakibatkan
adanya mikroemboli berasal dari plak ateroma tsb.
Gejala TIA :
Pandangan yg sifatnya monokuler
Gangguan bicara ( disertai disfasi, termasuk buta kata sesaat )
Monoparesis, hemiparesis, ataupun anestesi.
Kadang2 kehilangan kesadaran sesaat
Defisit neurologi berlansung relatif pendek, bbrp menit sampai bbrp
jam, dan sudah pulih dlm wkt tidak lebih dari 24 jam.
26

 Stroke , atas dasar patologinya dpt dibagi atas infark ( akibat

trombus/ emboli) dan perdarahan otak .
Atas dasar perkembangan gejala klinis nya dibagi stroke in
evolution dan completed stroke.
Pada usia lanjut perlu dipikirkan diagnosa banding stroke :
- Hematoma subdural ( subarachnoid hematoma atau SDH ),
riwayat trauma umumnya menyertai SDH. Pada usia lanjut
dimana otaknya sdh mengalami atrofi serta ruang antar
selaput otak relatif luas, akselerasi otak krn trauma kepala,
mudah berakibat robeknya pembuluh darah di daerah
subdural ataupun sub arachnoid.
nyeri kepala hebat, asimetri diameter pupil kiri dan kanan.

27

 Teknik pemeriksaan computerized axial tomography

memudahkan diagnosis stroke.
Untuk SAH diperlukan pungsi lumbal.
Arteritis temporalis penyakit pembuluh darah arteri
dengan ukuran medium mengenai cabang a. carotis
externa. Dpt berakibat kebutaan dan stroke. Pemberian
kortikosteroid memperbaiki kondisi.
Arteritis sel raksasa ( giant cell arteritis ) paling sering
mengenai a. temporalis. Pada kondisi akut akan menebal,
panas, nyeri dan berdenyut.
Gejala paling umum : malaise, kelelahan, pegal pegal dan
sakit seluruh tubuh.
28

A.retina pembuluh yang paling sering terkena sesudah a.

karotis externa, sifatnya bilateral dpt kebutaan total.
LED meningkat, konfirmasi dgn biopsi a. temporalis. Terapi
: prednisolon dosis awal 40-60 mg / hari dan tappering off
selama 2 minggu sampai 10-20 mg/hr dilanjutkan 10-15
mg/hari selama kurang lebih 1 tahun.
Polymyalgia rheumatica. Gejala : nyeri otot, demam, lelah,
malas. Tidak tdp lesi arteri fokal. LED meningkat. Terapi
Kortikosteroid. Biopsi arteri menunjukkan arteritis sel
raksasa.

29

3. Sindroma klinis berhubungan dengan teritorial

pembuluh vertebrobasiler
Gangguan sirkulasi di daerah otak bagian posterior termasuk korteks
oksipital, dan cerebellum. Iskemia di daerah ini menimbulkan fungsi neuroregulasi, spt : refleks postur, pengaturan tensi, dan suhu badan serta pusat
muntah.
Insufisiensi pembuluh darah vertebrobasiler , gejala : jatuh, ataksia,
nistagmus, pusing, mual muntah, episode hipotensi, dan gangguan
termoregulasi.
Bila korteks oksipital terlibat, muncul gejala : buta kortikal disfagia,
ophthalmoplegia, hemiparesis fasial, vertigo, hemianestesi, parestesi
perioral.

Yang paling penting TIA & drop attack ( serangan jatuh ). Gejala : vertigo,
nistagmus, buta kortikal. Terapi antikoagulan , bukan operasi. Prognosisnya
lebih baik daripada TIA akibat keterlibatan sistim pembuluh karotis.
30

 Drop attack keadaan dimana seseorang jatuh mendadak

tanpa diduga, tanpa kehilangan kesadaran dan begitu
terbaring di lantai, yang bersangkutan tak mampu utk
bangun sendiri.
Diduga drop attack disebabkan oklusi mendadak kedua
arteriae vertebrales akibat tertekuk atau tertekan oleh
osteofit .
Penyebab langsungnya gerakan leher tertentu. Keadaan
dimana mendadak aliran darah ke otak bagian belakng dan
cerebellum terganggu, menimbulkan hilangnya tiba- tiba
mekanisme refleks utk mempertahankan postur sehingga
pasien jatuh.
31

 Disarankan memakai cervical collar utk memperbaiki

gerakan leher. Tidak perlu digunakan saat tidur. Bila
frekuensi drop attack jarang, hanya setahun 2x, maka
cervical collar tdk diperlukan. Diperlukan bila sebulan
lebih dari 1x.
Spondilosis cervicalis keadaan yang mengikuti
proses degenerasi discus intervertebralis dan sering
dihubungkan dengan dgn sindrom klinis akibat iskemia
vertebrobasiler. Gejala : nistagmus, semutan, atrofi
otot tangan / nyeri kepala oksipital. Krn osteofitnya
menekan radiks spinalis servicalis. Bl canalis
servicalisnya sempit, tjd paraparesis / tetraparesis krn
penekanan medula spinalis.
32

Ringkasan
Pada usila tjd atrofi cerebral. Aliran darah cerebral pada orang
dewasa 50 cc/ 100 gm/menit. Pada usila 30 cc/ 100
gm/menit. Bila sampai 23 cc/ 100 gm/ menit Sindrom Serebral.
Sindrom Cerebral kumpulan gejala yang tjd akibat perubahan
patologik peredaran darah otak. Auto regulasi mrp mekanisme
proteksi utk otak dan mempunyai batas tekanan arteriil rata-rata
65-mmHg- 105 mmHg.
Kenaikan PaCO2 meningkatkan aliran darah serebral.
Peningkatan aktivitas sel2 saraf diikuti peningkatan aktivitas
metabolik dan aliran darah setempat. Aktivitas dari Sistim saraf
simpatis menggeser kurve autoregulasi ke tekanan yang lebih
tinggi.

33

 Sistim renin angiotensin pada dinding pembuluh darah

bila dihambat akan menggeser kurve autoegulasi
terutama batas bawah, ke batas tekanan yang lebih
rendah.
Pada hipertensi, kurve autoregulasi bergeser ke tekanan
yang lebih tinggi.
Diabetes dpt menggangu autoregulasi terbentuknya
mikroangiopati yang difus.
Perubahan degeneratif dari vertebra servikalis dapat
mempengaruhi aliran a.veertebralis dengan akibat
gangguan aliran cerebral. Dementia multi infark tjd akibat
lesi lecil multipel pada otak. Berkurangnya aliran darah
serebral pd dementia mrp akibat dari kemunduran fungsi
otak
34

TERIMA KASIH
35