Francois Laplantine ANTROPOLOGIA DE LA ENFERMEDAD Serie Antropologica EDICIONES DEL SOLDirector de coleccién: Adolfo Colombres Disefto de coleccién: Ricardo Deambrosi Ilustracién de tapa: “Tabti verde” de Enrique Tabara, 1965. Titulo original: Anthropologie de la maladie. Etude ethnologique des systemes de représentations etiologiques et thérapeutiques dans la société occidentale contemporaine. © Editions Payot 106, bd. Saint-Germain Paris VI‘, FRANCE. © Ediciones del Sol S.R.L. Wenceslao Villafafie 468 (1160) Buenos Aires - Argentina Distribucién exclusiva: Ediciones Colihue S.R.L. Av. Diaz Vélez 5125 (1405) Buenos Aires - Argentina 1.S.B.N. 950-9413-86-0 Queda hecho el depésito que marca la ley 11.723 IMPRESO EN LA ARGENTINA - PRINTED IN ARGENTINABERBRRRRSRSEBE Prefacio La antropologia de la salud es una disciplina reciente, al menos en Francia, que estd llamada a tener un gran porvenir, y acerca de la cual no cabe poner en duda su doble interés tedrico y prdctico. No obstante, por lo menos en la actualidad, permanece dividida en cam- pos de andlisis e interpretaciones diversos y aun contradictorios. En esta materia, Francois Laplantine ocupa un lugar muy particular, por la riqueza y la diversidad de sus aproximaciones siempre renovadas, y por la serenidad del personaje, su gentileza y su generosidad, Jamds se deja arrastrar a la polémica. Nunca penetra en el conflicto actual, tan a la moda, que se expresa en las consignas contrapuestas: “Viva la medicina | Abajo la medicina’. Jamds cede a la tentacién de oponer la medicina tradicional y la medicina moderna, conforme al espiritu simplista de los tipdlogos norte- americanos. La innovacién por excelencia de que da prueba Frangois Laplantine reside en el hecho de que acerca materiales culturales que nunca fueron reunidos de esta manera. En particular, la biomedictna y el acceso a la enfermedad por intermedio del texto literario. La consideracién de la historia de la medicina, las conversaciones a fondo con 29 médicos generalistas y 52 enfermos, el andlisis de mds de 100 obras médicas destinadas al gran piblico, constituyen el fundamento empirico y tedrico que permite al autor otorgar sentido a los 119 filmes y los 450 textos literarios que examina. En efecto, la apuesta magistral del autor consiste en apoyarse en los testimonios literarios, como nosotros mismos lo hacemos habitualmente en nuestras reflexiones acerca del imaginario de la muerte y de las fantasias que se proyectan sobre ella. Las confesiones de los escritores enfermos constituyen un medio privilegiado de conocimiento de la enfermedad, 0 mds bien de sus representaciones. Un libro como Marzo, del escritor Fritz Zorn, de Zurich, acerca de la relacién entre la neurosis —padecimiento psiquico— y el céncer —que hace que su cuerpo “se consuma y se descomponga’—, enseha mucho mejor que los trabajos eruditos. De este modo, sobre todo desde hace una década, se ha vigorizado la doble corriente de los escritores que, como Alain Cahen (Los dfas de mi muerte), desean realizar ‘un verdadero reportaje a la enfermedad’ y la de los enfermos que descubren la escritura en ocasién de una enfermedad (es precisamente el caso de F Zorn). Ast, la literatura se convierte en un método expositivo de extraha pertinencia y gran delicadeza. Francois Laplantine lo utiliza con brio admirable. Otra idea directriz que otorga vitalidad a este hermoso libro, reside en el esfuerzo constante por clasificar “las formas elementales de la enfermedad’, con el objeto de construir modelos tedricos a mitad de camino entre las tipologias a la manera de Forster 0 de Murdock y las estructuras formales y operativas que persigue Claude Lévi- Strauss. Elaborados a partir de términos claves que “puntualizan y organizan” todos los discursos acerca de la salud, deben responder a tres exigencias principales: ‘ser distintos de las normas interpretativas elaboradas por las diferentes culturas; provenir de una ruptura epistemoldgica con respecto a la realidad emptrica (un modelo es una construccién tedrica que no podria remplazar los discursos de los enfermos ni los de los médicos, puesto que tendria precisamente por objeto dar cuenta de ellos, poner en evidencia lo que los tiltimos disimulan); poseer un cardcter metacultural”. De este modo, el autor conctbe un juego binario que comprende un grupo etioldgico y un grupo terapéutico, constituido cada uno por cuatro pares de modelos. En la primera perspectiva, se habla de los modelos ontolégicol funcional, aditivolsustractivo, exdgenolenddgeno, maléficolbenéfico. En la segunda, encontramos los modelos alopaticolhomeopdatico, exorcistaladorcista, sustractivo/aditivo, sedantelexcitante. Estos modelos de aproximacién, sélidos, originales y por completo heuristicos, permiten a Francois Laplantine analizar con éxito la doble constelacion etiolégico-terapéutica que gobierna los sistemas de representactones de la enfermedad y de la curactén, la ldgica interna de la medicina desde Magendie a la actualidad, las convergencias 0 divergencias entre los discursos de los enfermos y los de los médicos, la permanencia del modelo pens ico biomédico, las etapas de la critica al pensamiento médico, las releciones de la dupla enfermedad! sagrado con las dichosas alusiones a la fe médica (algunos han hablado de una era terapéutica del mismo modo que en el pasado se hizo acerca de una era teoldgica), con las parejas salud/salvacién, penal enfermedad, curacién/recompensa. Tanto es ast que, desde cierto punto de vista, los médicos se convierten en los tedlogos de hoy, aquellos de quienes se requiere poner fin a la angustia inherente a la condiciénhumana. Por lo demds, lo que se nos dice acerca de la medicina moderna —que proviene de una etiologizacién o de una ontologizacion tanto como de una externalizacion del mal (incluso si esto no se manifiesta siempre de manera tan especifica como para que dejemos de creer en ella)— es excelente. Lo que no significa que Francois Laplantine incurra en una critica demasiado facil. Si buscara tipos invariables, no hubiese constituido un corpus clasificado, fechado y profundamente analizado. Le habria sido suficiente elegir “casos” tipicos (Proust, sobre todo Céline) seleccionados entre una masa de datos, al igual que los médicos eligen los “casos” clinicos entre sus enfermos. Nadie sabe mejor que él que no hay antropologia médica sin economia de la salud (consumo médico, costo de las atenciones), pero no era su propésito hablar de ello aqut. Francois Laplantine, que opera en un universo recargado de signos y de sitmbolos atin no descifrados, podria -en su perspectiva a lo Bachelard de un conocimiento aproximativo—construir modelos formatles y operativos? La respuesta es no. Sin duda, el autor asume riesgos. Ya veces, para recalcar mejor un pensamiento, lo endurece y abandona los semitonos. Tiende, por ejemplo, a considerar que la cirugia es esencialmente sustractiva: ;qué decir entonces de los injertos neuroquirtirgtcos o sencillamente ortopédicos? ;Se puede mencionar la microbiologia sin considerar las reacctones inmunitarias? ;Hasta donde se puede levar la equivalencia entre la victima emisaria, la insalubridad del habitat y la agresién microbiana? Pero estos raros excesos son poca cosa al lado de las huellas que nos descifra el autor, de los horizontes que nos abre, de las tomas de posicién que Haman nuestra atencién y nos obligan a reflexionar. Francois Laplantine ama el riesgo, pero el éxito nunca ha sonreido mds que a los audaces. Este libro muy bello estd lleno de audacia. Deseamos a su autor el mayor de los éxttos. Louts-VINCENT THOMASPRIMERA PARTE Cuestiones de método ASBERAREBRBEBRBEBRRRERRRRRAR Capitulo | Los objetivos de este libro Si bien poseemos excelentes monografias acerca del modo por el cual un grupo social percibe la experiencia de la enfermedad, y la enfrenta mediante las técnicas y los rituales terapéuticos que juzga adecuados, no disponemos en cambio, que sepamos —por lo menos en idioma francés—, de ninguna teorfa de conjunto; es decir, de una verdadera antropologia de la morbilidad y de la salud. La primera dificultad de una empresa que, como la nuestra, se plantea resueltamente como metacultural y se propone revelar y analizar las formas elementales de la enfermedad y de la curacién proviene del hecho de que las formas mediante las cuales se representa a estas tiltimas son extremadamente dispares de una sociedad a otra. De que —a no ser en una sociedad determinada y en un momento particular de su historia— las corrientes médicas, los sistemas de pensamiento, las escuelas, los comportamientos sociales, varfan en extremo, y de que a estas variaciones sociales se agregan variantes individuales. ;Cémo poner orden, es decir pensar, sobre esta abundancia? ;Cémo identificar las tendencias principales detrés de tal diversidad? ;Cémo develar las actitudes, sino idénticas, al menos atravesadas por l{neas de fuerza comunes? Y una vez que estas tendencias sc identifican, ;¢6mo pensar las unas con relacién a las otras? La comprensién de cualquier representacién etioldgica y de un sistema de pensamiento médico, dificilmente puede separarse de las condiciones sociales en las que ellos se inscriben. Sin em- bargo, pronto se hace evidente que en el dominio de la enfermedad ~sin duda mucho mds que en cualquier otro-, la sociologizacién abstracta conduce de manera ineluctable a un callején sin salida. Dicho de otro modo: si bien las interpre- taciones de la patogenia y de la terapia son esencialmente variables 13de una sociedad a otra, de un individuo a otro, e incluso eminentemente evolutivas en una misma sociedad —lo que hace que ellas parezcan practicamente infinitas a nivel emp{rico—, lo que tratar¢ de demostrar es que también en esas interpretaciones hay permanencias, constantes 0, si s¢ prefiere, invariantes perfec- tamente discernibles de la experiencia mérbida y de la esperanza de curacién; y que no son ilimitadas. A mi parecer, el objeto que debe entonces enfocarse por una antropologia de las formas elementales de lo normal y de lo patoldgico es la transformacién de las representaciones de la enfermedad y de la curacidn, tales como son experimentadas empiricamente por los interesados (los que atienden y los atendidos), en sus verdaderos modelos etiolégico-terapéuticos. En otros términos, si las representaciones en cuestidn son la materia prima sobre la cual trabaja el investigador, la empresa antro- polégica propiamente dicha consiste en construir cientificamente —evitando siempre reintroducir de manera inconsciente preconceptos implicitos o elecciones partidarias— estos objetos teéricos que son los modelos ctiolégicos y terapéuticos, y en estudiar los procesos sintacticos y semdnticos de sus conexiones, de sus disyunciones y de sus transformaciones. Como, por razones cientificas obvias, esta absolutamente excluido el estudio del conjunto de los sistemas de representaciones etnogrdficamente conocidos, de manera deliberada elegi concentrar la atencién sobre una sociedad tinica en un momento de su desarrollo: la sociedad francesa contemporanea.' Las razones de esa eleccién —ademés del interés que encuentro en efectuar dentro de nuestra propia cultura el mismo tipo de investigaciones a que nos comprometimos en “ultramar” (Costa de Marfil, Marruecos, Tunicia y mas recientemente Brasil)— me han sido dictadas, por asf decirlo, por la notable carencia de trabajos acerca de la salud propiamente etnograficos en tierra francesa.? Con mayor precisién, el objeto de este libro serd el estudio comparativo de los diversos discursos, saberes y prdcticas puestos en juego, tanto al nivel de la interpretacién del origen (supuesto o real) de la enfermedad como de la respuesta terapéutica ofrecida o considerada. Es decir, las diferentes maneras por las cuales los hombres y las mujeres de nuestra sociedad se representan hoy la morbilidad y la salud. Va de suyo que una investigacién de este tipo no puede pre- tender exhaustividad. Sin embargo, deberd interesarse en todos los sistemas médicos de que disponemos en la actualidad; esto es, atender al pluralismo etioldgico y terapéutico caracteristico de 14nuestra sociedad, Para ello no seré suficiente distinguir de modo sumario entre “la medicina oficial” y “las medicinas paralelas”, pues en el interior de la primera de hecho existen muchas medicinas, gobernadas por modelos a veces resueltamente antinémicos. En cuanto a las segundas, constituyen un campo diversificado en extremo, mas bien caracterizado por el antagonismo que por la convergencia. Por lo tanto, convendra observar con precisién cuales son hoy en nuestra propia sociedad los sistemas médicos dominantes asi como sus subsistemas, los sistemas y subsistemas médicos dominados o que tienden a ser anexados por los anteriores o por uno de ellos, y también los sistemas aparentemente inexistentes, es decir, relegados a la periferia de la sociedad, incluso rechazados, pero que no estan menos presentes, sobre todo bajo la forma de fantasfas que se expresan precisamente en las situaciones de crisis, de las cuales la enfermedad aparenta ser el prototipo.’ Deteniéndonos por un instante en el andlisis, indicaré en principio que la sociedad francesa contemporanea esta atravesada por tres campos de conocimientos y de significaciones médicos, en cierto momento resueltamente contradictorios y en otro superpuestos, entremezclados, esto es, combinandose entre si: los sistemas de Fabrega (1977, 1978) y de Genest (1981), que designaremos enseguida como biomédicos, en los cuales el modelo epistemolégico de referencia es de naturaleza fisicoquimica y que dominan ampliamente no sdlo, por supuesto, entre los practicantes oficiales de la medicina, sino también entre la poblacién medicada; los sistemas psicoldgicos (psiquidtricos, psicosomiticos, psicoanaliticos), que califico de pstcomédicos; los sistemas relacionales, designados por Genest (1981) como sociomédicos. Finalmente, entre los diferentes discursos que encontré acerca de la salud, acuerdo rigurosamente igual importancia a: ¢ jas interpretaciones explicitas y tedricas expuestas por pensamicntos médicos que pucden calificarse de doctos y las interpretaciones que se designan como populares, las cuales, en una porcién importante, consisten en la reinterpretacion de los precedentes 0 en la reactualizacién de lo que ha sido abandonado por los tiltimos; * las interpretaciones elaboradas bajo la forma de sistemas producidos por las “elites” 0 los especialistas, y las interpre- taciones salvajes y fragmentarias, que por otra parte no son menos ldgicas, como las que conocemos con mas frecuencia a través de narraciones anecdéticas; 15aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.los que estamos por completo desprovistos en Francia.* Para Eisenberg (1977), illness debe ser una palabra reservada para caracterizar la experiencia subjetiva de la enfermedad, mientras que para Fabrega (1977-1978), ella designa los comportamientos socioculturales conectados con la enfermedad en una sociedad determinada, y se opone de este modo a disease, que serfa la aprehensién propiamente biomeédica de la enfermedad, la unica fundada sobre un conocimiento objetivo de los sintomas fisicos del enfermo. Lo que en la prdctica médica implica obviamente un ocultamiento 0, por lo menos, un relegamiento al ultimo plano de lo existencial y de lo social. Si, entonces, i/l- ness —término que Fabrega reservé hasta 1972 para designar sélo a las interpretaciones no occidentales de la enfermedad y de la salud— significa por extensién el conjunto de sistemas exteriores al campo biomédico, es decir, también las tradiciones médicas otales (populares 6 “doctas”), o las aproximaciones tradicionales organizadas en un cuerpo de conocimientos escritos claborados por los especialistas, en el modelo precedente se incluiran tanto la medicina docta como, por ejemplo, la homeopatfa o el psicoandlisis, as{ como los sistemas interpretativos forjados en la subjetividad de los mismos enfermos. Sin embargo, una distincién de esa naturaleza, tal como fue expuesta sobre todo por S. Genest en 1981, se revela de inmediato insatisfactoria, y eso por tres razones. Por un lado, porque la distincién entre la enférmedad- sujeto (Eisenberg) 0 la enfermedad-sociedad (Fabrega) y la enfermedad-objeto (disease) encubre de hecho toda una serie de oposiciones clasicas de cardcter no critico: lo popular y lo docto (la medicina popular y la medicina docta), lo experimental (por un lado) y lo empirico y lo simbélico (por el otro), lo objetivo y lo subjetivo, lo natural y lo cultural. Por el otro, como corolario del punto anterior, porque no hay en verdad ninguna raz6n para dotar a la medicina (y en consecuencia a la nocién de disease) de un estatuto de extraterritorialidad social, cultural e histérica. Finalmente, porque el concepto de il/nessextendido de tal manera termina por confundir lo psicolégico y lo social, mientras que se trata de articular ambos campos. Por lo tanto, conviene introducir un tercer término, suscep- tiblea la vez de reintegrar la enfermedad-objeto (disease) ala cultura (y por lo mismo de trascender la (bio)medicina), y de diferenciar * Hemos reproducido este partafo no sélo por fidelidad al original, sino porque también en nuestro idioma se presenta la misma dificultad que en el francés, frente a la variedad de designaciones de la enfermedad que caracteriza a la lengua inglesa (N.7.).aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.como una forma de pensamiento médico entre otras posibles, y no como un teferente que ocuparia el lugar de lo absoluto. * Pensamos sobre todo en el trabajo de Claudine Hervlich, 1969. © Reowe francaise de sociologie, Paris, tomo XIV, 1973, p. 6. ” Las ciencias médicas, en tanto que saber acerca del cuerpo enfermo, pero también, en grado menor, las ciencias sociales, se apoyan sobre un instrumento de formalizacién cuantitativa. *“Es ‘en caliente’ que se deberfa hablar del sufrimiento fisico”, escribe Raymond Guérin en Le pus de la plaie(1982, p. 32). “Es sobre el propio campo de accién, en su mismo momento, que conviene captarlo, Después de que se ha serenado, disipado, el espiricu se encuentra demasiado inclinado a olvidar, o por lo menos a minimizar lo que aquél ha sido. Por violento e imperioso que sea el sufrimiento fisico, cuando cesa se convierte pronto, para la memoria, en un mal recuerdo. Por lo tanto, no deberfan describirse ni analizarse sus efectos después de su finalizacién. Es en el mismo momento en que taladra, cuando roe, cuando destruye, que resulta necesatio aprehenderlo, Se debe hablar de la enfermedad durante el momento en que uno esté enfermo. $i se espera a la curacién, las impresiones que quedarén serdn vagas, imprecisas, sin vigor y sin color” (R. Guérin, 1982, p. 32). * “Este pasaje del orden sensible al orden intelectual”, prosigue Ségalen, “del mundo de las imagenes al de las ideas, podemos verlo en la practica comparando las dos series de vocablos mediante los cuales un médico, por un lado, y un profano, por el otro, traducen los mismos cuadros dinicos comunes”. Y luego de haber sefialado dos ejemplos tomados en préstamo a la percepcidn quirtirgica concluye: “La transposicién es completa. Es una auténtica transposicién de los valores. La intensidad, lo pintoresco de la descripcién -y por consiguiente su resonancia emotiva— pierden en provecho de la precisién de la disciplina. Creemos que ese es en gran parteel mecanismo psicoldgico de la mencionada insensibilidad, que asi se transforma en metasensibilidad’ . “No se trata’, agrega después Sé “de la amortiguacién, sino de la transferencia de impresiones” (Les cliniciens és Lettres, Paris, Fata Morgana, 1989, pp. 52-53). 23aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.ausencia de su médico y por consiguiente mediante la reaccién ante alguien que él sabia no era médico— y, mds especialmente, del origen de ella, as{ como del tratamiento que se le proponia o que él mismo consideraba.' IID) Las entrevistas con los médicos Realicé veintinueve entrevistas con médicos que, en su mayoria, ejercian su profesién en la regién de Lyon. Todos eran meédicos generalistas o habian practicado la medicina general.” A la mayoria los entrevisté en su consultorio 0 en el domicilio, y a algunos en mi propio domicilio. El mas joven tenia veintiocho afios y el mayor, setenta y cinco. Mi inquietud era conocer cémo se situaban, cada uno por su lado, con relacién a su propia formacién hospitalaria y universitaria (y obtener de este modo las informaciones de que carecia acerca de esta practica), pero sobre todo comprender cémo, en su experiencia cotidiana, entend{an el origen de las enfermedades que trataban, asf como los propios tratamientos que prescribfan. Como las anteriores, estas entrevistas, que duraron entre cuarenta y cinco minutos y dicz horas, fueron conducidas de manera semiorientada. Finalmente, no descuidé la utilizacién de una fuente de informacion mucho mas participativa: durante estos tiltimos afios, se me presenté la ocasién de acompafiar al médico a personas de mi entorno, o de llamar al mismo a mi casa y, por qué no decirlo, de estar enfermo yo mismo. Inevitablemente, aproveché las “posibilidades” que se me ofrecian para realizar una serie de observaciones, tanto sobre la determinacidn del diagndstico como sobre la naturaleza del tratamiento. IV) La literatura médica destinada al gran publico Utilicé cerca de ciento cincuenta obras contempordneas consagradas a la enfermedad, ala medicina y ala salud, centrando mi atencion, en cada ocasién, sobre la imputacidn etiolégica y la prescripcién terapéutica. Estas obras,’ que en realidad no han sido objeto de seleccién alguna por mi parte sino que sencillamente encontré en el radio de las grandes librerias lionesas (y algunas parisienses) 0 en la Biblioteca Municipal de Lyon, pueden repartirse en cinco grupos: 1) Los libros estrictamente técnicos, que son las Enciclopedias y las Gutas practicas, destacadas en la biologia aplicada al dominio de la salud.‘ 27aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Edvard Munch. La muerte en la habitacion de la enterma (7894-1895).aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.¢ Experimentar en si mismo la tensién (y analizarla) entre el punto de vista del borracho que ve balancearse la calle (jy él mismo debe participar de esa borrachera para saber de qué se uata!) y el punto de vista del espectador, que observa al borracho que experimenta el balanceo de la calle. Ahora bien, en nuestra opinién esa tensién es constitutiva de la antropologfa, que ya no es “la ciencia social desde el punto de vista del observador” (Lévi-Strauss define asia la sociologia) ni la ciencia social desde el Angulo visual del observado, sino cl tercer discurso, necesariamente ambiguo c insatisfactorio tanto para los actores sociales como para los que se esfuerzan por analizar objetivamente por qué los actores sociales hacen lo que hacen, y que surge precisamente de la unidn de los dos anteriores. + Existe finalmente un cuarto modo posible de aprehender la escena en cuestién, que es adoptar en forma deliberada el punto de vista del borracho, y luego organizarlo en un texto narrativo que, sin hacer ninguna concesién a la exterioridad de las situaciones y, especialmente, a la linealidad del tiempo social, buscard el lenguaje formal mas apto para dar cuenta de las sensaciones furtivas, del cardcter vertiginoso, del sentmiento de posibilidad que se experimenta cuando se ve balancear la calle. Desde luego, una perspectiva como ésta — que corresponde a lo que Ségalen [lama “la introspeccién dolorosa”,'® y adopta deliberadamente el punto de vista del “interior”, pero apostando a la posibilidad de una trasmisién social-, en mi opinién, forma parte integrante del estudio antropoldgico. Fue la elegida -o con més exactitud, cons- truida— por Joyce, y arrancada a las convenciones socio- lingiiisticas de su época, cuando nos narré precisamente las escenas de borrachera en los cabarets y los burdeles de Dublin. Es ella, para volver a la enfermedad propiamente dicha, la que, en formalizaciones estéticas muy distintas, predomina tanto en la obra de Proust como en la de Céline, cuando el primero describe la patologia de la ansiedad y del amor, y el segundo vocifera en largos relatos alucinados los sufrimientos consecutivos que provoca una herida de guerra. 4) En definitiva, lo que parece caracterizar la forma de conocimiento literario —“conocimiento por los abismos”, segtin el término empleado por Henri Michaux— es que no se reduce a la faculrad de observacién, de imaginacién y de organizacion. Lo que busca es el andlisis de los hechos, con el objeto de extraer 35aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.BESRRRERBRRERR Capitulo III La construccién de los modelos I) El cardcter inconsciente de los modelos etiolégicos y terapéuticos En todas las sociedades, junto a los preconceptos implicitos acerca de la enfermedad, mds vividos que pensados y que se presentan bajo forma no sistematica, existen modelos interpre- tativos construidos, teorizados, elaborados 0 —como diria Lévi- Strauss— “hechos en casa” por las distintas culturas. Ast, la sociedad baulé de Costa de Marfil tiene sus propios especialistas (los adivinos y los “clarividentes”) que plantean criterios (que por cierto no son los nuestros) de lo normal y lo patoldgico, de la posesién aciaga a evitar y de la posesién dichosa a cultivar. En este caso, no hablaremos todavia de modelos en sentido estricto, sino de normas interpretativas que, correctamente consideradas, funcionan como justificaciones que garantizan un orden social, cuya naturaleza inconsciente por lo general no se percibe. Consideremos otro ejemplo: el de la brujerfa en Europa. Sucesivamente, hemos pasado de una explicacién teoldgico- juridica a una médico-bioldgica, y de ésta, a una explicacién psicoldégica y psiquidtrica. Estas sucesivas teorizaciones del mal merecen toda nuestra atencién, pero observarlas es enumerar las interpretaciones, esta vez sistematicas, que no deberian ser confundidas —al igual que las interpretaciones “salvajes’— con los modelos patogénicos y terapduticos propiamente dichos, de cardcter generalmente inconsciente. Es decir, que no puede ser percibido y aprendido en forma directa cuando se lo sittia en el interior de una sociedad determinada. Teniendo esto en cuenta, se puede concluir que cierto nimero de representaciones conscientes sean modelos en sentido estricto, 39aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.La primera expresa una orientacién hacia la investigacién semioldgica “en el lecho del enfermo” y la segunda indica todo lo que la ‘practica, mas centrada sobre la enfermedad que sobre el propio enfermo, debe a la mediacién instrumental. Estos diferentes grupos de representaciones se ordenan alrededor de la oposicién —histdrica 0 legendaria, poco importa— entre Cos, animada por una percepcién de conjunto del enfermo, teleoldgica respecto de la enfermedad y reguladora del trata- miento, y Cnido, que habria sido naturalista en el nivel de la etiologia, mecanicista en el de la interpretacién de los procesos morbidos ¢ hiperintervencionista en el nivel de la terapia. Por consiguiente, la transposicion de estos criterios diferenciadores simbolizados por los enfrentamientos entre escuelas, nacidas en el interior del Occidente docto e ilustradoras de otras sociedades (como asimismo de la totalidad del campo social de nuestras propias sociedades), no implicaria mas que un etnocentrismo, disimulado en los casos de las parejas primera y segunda, deliberado en los de las siguientes. Ademas, estas son las tendencias médicas, 0 sea las corrientes empiricas, en tanto que buscamos modelos tedricos resueltamente universales, es decir, aquellos en los que el valor heuristico pueda interesar a cualquier sociedad. En suma, cuando se realiza el esfuerzo de pensar cient/ficamente la diversidad etiolégico-terapéutica, tratando jamés de reintroducir una proyeccién ideoldégica antojadiza, parece necesario investigar, dejando de lado sus particularidades regionales, los verdaderos modelos, consistentes en la puesta al dia de las formas elementales de la enfermedad y de la curacién que pueden encontrarse en cualquier sociedad. Nuestra profesién de etndlogo nos prepara para esa tarea. Nos permite, en especial, tomar distancia con relacién a esa forma de la medicina —la medicina cientifica (o biomedicina) actual— que nos es tan familiar. IV) Distinguir los modelos unos de otros En nuestra opinién, uno de los caminos que deben animar la busqueda en el trabajo de construccién de modelos de la enfermedad y de la curacién consiste en identificar, cada vez que uno se encuentra en presencia de un discurso (emitido tanto por un enfermo como por un médico), el niicleo de significado expresado a partir de una opcién etioldgica y terapéutica. En efecto, cada sociedad, cada grupo social, cada individuo, no retiene mas que un pequefio ntimero de soluciones entre todas las que son posibles. En cada cultura, se privilegia en un momento 43aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.comparacién posible, y esa es la razon por la cual la condicién preliminar de un trabajo como el que propongo aqui es la critica sin concesiones del relativismo cultural, al cual la antropologia est4 constantemente habituada. El hecho de que exista una muy grande variabilidad de interpretaciones y de reinterpretaciones de la enfermedad, a través de las cuales la l6gica combinatoria produce lo inédito (especialmente, es el caso hoy en nuestra sociedad con las técnicas de diagndstico y tratamiento), para nada cambia la especificidad de los modelos basicos, que pueden enriquecerse al hilo de la historia, articularse entre si de manera distinta que lo que era el caso en el pasado y finalmente cambiar de significaciones, mostrandose sin embargo légicamente constantes. En definitiva, las diferentes representaciones de la enfermedad y de la salud deberdn, en esta perspectiva, ser rigurosamente comparadas las unas con las otras y no, como es el caso con frecuencia, evaluadasa partir de una entre todas, como podrfa ser, por ejemplo, la biomedicina contemporanea, el psicoandlisis o incluso el acercamiento relacional propio de las ciencias sociales de la salud. Asi, cada conjunto podra considerarse como una variante de otro conjunto, o —con mas precisién— cada uno de los conjuntos, como el producto de una combinacién, o sea como una variante de codas las variantes, y no de una de ellas que podria tenerse como la principal, sea de manera cronoldgica, normativa u operativa. Este ultimo punto —que no tiene nada de evidente entre los investigadores— merece que me detenga en él. En mi opinién, ningtin sistema podria escapar a la investigacién de la ciencia Ninguno —comprendido aqui, quizds sobre todo, aquél al cual adhicro— puede considerarse como sujeto exclusivo del saber, pues debe ser llamado a transformarse él mismo, a su turno, en posible objeto de estudio. Una perspectiva como esta me separa decididamente de trabajos como el de F. Dagognet que, en La razén y los remedios (1964), opone las “patologias fantasticas” (p. 186), que deben figurar en una “revista del arcafsmo “la razon” o de las falacias” y que destacan pura y simplemente lo “falso” y lo “insensato” (p. 25) “el remedio falso” (p. 30) “el verdadero remedio” (p. 30) 47aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.conectar mediante graduaciones imperceptibles (pero en todo caso mensurables) lo normal y lo patoldgico. Y el pensamiento médico se encuentra entonces abierto con amplitud para recibir la idea (completamente absurda en la perspectiva anterior) de que el hombre participa activamente en su propia patogenia. b) Para que un proceso de transformacién pueda llegar hasta que la reversibilidad —es decir, la retorsién— de un modelo en su contrario sea realizable, es necesario que los términos que componen las representaciones de la enfermedad y de la curacién sean ambivalentes 0, como se dice en la actualidad, “sobrede- terminados”. Este movimiento de inversién semantica? es bastante conocido en lo que se refiere a las representaciones que el enfermo elabora a propésito del médico.’ Asi, el mismo personaje puede vivirse como castrador (luego de la angustia de la operacién y en caso de fracasar ésta) 0 como redentor (en caso de éxito). Desde luego, nos encontramos delante de un proceso idéntico cuando estudiamos las representaciones de la enfermedad y de la curacién. El acto quirtirgico pucde aprehenderse como una mutilacién o como lo que precede ¢ instituye un renacimiento. Y, al igual que existe una patologia de la terapia, esto es, una posible patolo- gizacién en el propio interior de una accidn propuesta como terapéutica —las terapéuticas patégenas son entonces Ilamadas “jatrégenas’—, existen enfermedades terapéuticas. Este ultimo punto hacer surgir del mal lo que puede curarlo— nos lleva a considerar la ambivalencia del remedio mismo: lo que hiriendo puede curar y lo que curando puede matar. El medicamento es alternativamente un instrumento de salvacién y un veneno. E] mds nocivo puede transformarse en benéfico, y el mejor en maléfico. Es entonces una cuestién de prescripcién posoldgica (el alcohol es susceptible de excitar y de serenar), concepto que, como enseguida lo veremos, es esencial, pues contribuye a una desustancializacién del tratamiento, compren- dido el mas rigurosamente farmacoldgico. Este puede entonces definirse no como la administracién de una cosa en si de virtud constante, sino como en relacién con un sistema de graduaciones. EI proyecto que me anima a largo plazo —con relacién al cual este libro no sienta mas que algunos hitos— es, como se ve, muy ambicioso: se propone estudiar la desagregacién, el fracaso, la reactualizacién, bajo forma inédita, de los diferentes modelos disponibles en un momento dado en una sociedad, no en forma paralela, sino en relacién con los grupos de transformacién de los cuales participan. Desde mi punto de vista, sdlo una 51aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.SEGUNDA PARTE Las formas elementales de la enfermedad: los modelos etioldgicos BHRESRRBRRRERRaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4) Diferencias, identidad y ventajas de este grupo de represen- taciones. En principio, es posible percibir diferencias notables entre estas tres grandes imagenes de la ontologia médica. Por un lado, el modelo epistemoldgico de referencia puede ser de naturaleza fisica, naturalista (e incluso botdnica, como lo hemos visto), quimica o aun bioquimica. Por el otro, cada una de ellas coloca el acento sobre un aspecto particular de la enfermedad. El especifismo se preocupa sobre todo por descubrir el origen del mal, y lo encuentra en el exterior del cuerpo, en una entidad patdégena. El esencialismo, por su parte, se esfuerza en observar las ideas-tipo construidas mediante la abstraccién y cuya existencia se sittia mas alla de toda localizacin. En cuanto a la anatomopatologia, proviene de una forma de clasificacién distinta de la anterior (seguin las lesiones observables en el nivel de los érganos (Morgani) o de los tejidos (Bichat), y se diferencia mas atin de la medicina de las especificidades, pues la localizacién de la causa se piensa como coextensiva a la determinacion de la “sede”; la enfermedad. coincide por completo con su inscripcién corporal y no hay nada fuera de ella. Sin embargo, podemos extraer cierto numero de ideas fuerza, comunes al conjunto de estas representaciones, que pertenecen a un modelo idéntico, que es el de la ontologia médica (ya sea especulativa, experimental o docta). Por una parte, la distincién de las enfermedades (a la que corresponde la empresa clasificatoria de la nosologia), ya se la efectie seguin el criterio de las especi- ficidades causales, de las esencias 0, de manera atin mas obvia, del estudio topoldgico de las diversas regiones del cuerpo, tiene origen en un pensamiento geografico y no histérico. La medicina occidental moderna es un pensamiento del entendimiento en el sentido cartesiano, o sea del espacio, en el que atin en la actualidad reside el marco de referencia del conocimiento médico positivo. Por otro lado, munido de ese modelo, el profesional y su cliente pueden proceder a una teificacién de la enfermedad, considerada como un mal en si. La interpretacién ontoldgica de la enfermedad ofrece dos ventajas indiscutibles. * Las enfermedades son aislables. La anatomia, mediante observaciones instrumentales posteriores a la diseccidén, determina el costado exacto del mal, completamente concentrado sobre un érgano, y la cirugfa—practica localizadora por excelencia— se encuentra entonces en condiciones de operarlo. Por lo demas, a menudo se entiende la causa de la lesién como un agente material perfectamente encarnado en 60aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.inmensa mayorfa de los enfermos que interrogué. Cuando comenzaban a contarme los acontecimientos patolégicos de su existencia o me explicaban las razones que los hab{an Ilevado a consultar al médico, el discurso de la enfermedad se presentaba, en principio, como un discurso del espacio corporal, un discurso sobre el cuerpo e¢ incluso sobre una parte del cuerpo. Sin em- bargo, esa casi invariante acerca de la relacién instrumental del cuerpo, aprehendido en su divisién y que implica la idea de que la enfermedad es por completo distinta del sujeto —pues se considera proveniente de mas alla para fijarse en un érgano-, no debe ocultarnos que el discurso en cuestidn, que no ignora la plena legitimacién social de que se beneficia, funciona a menudo, a todos los efectos, como un discurso-pantalla. Cuando en efecto tuve la posibilidad de revisar varias veces a los enfermos que contribuyeron a la realizacién de este libro, me di cuenta, en el curso de los didlogos, que en algunos de ellos las representaciones ontolégicas y localizadoras —evidentemente por efecto de la confianza en el interlocutor— sufrfan cierta erosién, cediendo a veces el lugar a una representacidn directamente opuesta a la que hemos estudiado aqui, y que supone mucha mayor implicacién fisiolégica, psicolégica y social del enfermo en el terreno y la historia de su enfermedad. II) El modelo funcional (0 relacional) Lo normal y lo patolégico ya no se piensan, como en cl caso anterior, en términos de ser (“alguna cosa en alguna parte”), sino en términos de armonia y desarmonia, de equilibrio y desequilibrio, y la enfermedad no se considera mas como una entidad enemiga y extrafia (germen, virus, microbio, fractura demonjaca, penetracién en el cuerpo de una sustancia hechizada), sino como un desarreglo, sea por exceso 0 por defecto. Asi, cualquiera sea la diversidad de los sistemas de representaciones provenientes de este modelo (y que, como lo veremos, son susceptibles de presentarse en numerosas variantes que incluyen cada una muchos casos), una comprensién basada en la lesién se remplaza por una comprensién funcional, una comprensién sustancialista se sustituye por una comprensién relacional y la nocidn de espacio, por la de temporalidad. 64aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.que las enfermedades de la disfuncionalidad eran capaces de provocar auténticas afecciones organicas. El estudio del funcionalismo médico que acabamos de bosquejar nos permite darnos cuenta de la distancia inmensa que separa la medicina hipocratica y neohipocratica de la patofisiologia moderna y contempordnea. Lo que estd en completa contradiccién con el famoso precepto hipocratico de a “natura medicatrix” reside, en especial, en: a) la primacia del modelo epistemoldgico tomado en préstamo a las ciencias experimentales y que pretende transformar la medicina en una ciencia exacta, a ejemplo de la fisica y la quimica; b) la ruptura con las nociones de humor, temperamento, cardcter, tipo, considerados en adelante como especulativos y precientificos; c) la menor consideracién hacia el examen clinico y la individualidad propia dela persona del enfermo, del cual se pueden aprender pocas cosas, sobre todo si, como discipulo, de Claude Bernard, se entiende la enfermedad a partir de la fisiologfa del hombre con buena salud; d) por sobre todo, la conviccién de que, en patologfa, el esfuerzo del organismo para defenderse es a menudo un esfuerzo inadecuado. Dicho esto, nada impide que la comprensién fisiolégica y la comprensién humoral de la enfermedad sean gobernadas por un mismo modelo, que sc opone al conjunto de las representaciones anatémicas y “solidistas’ del hombre, en sus preocupaciones por conectar los sintomas con las lesiones organicas y descubrir la causa del mal en un cuerpo extrafio. Esta vez, la opcidn etioldgica, tanto en un caso como en el otro, es resueltamente funcional y no lesional, monista y no dualista, cuantitativa y no cualitativa. Se sustituye la enfermedad como alteridad por la enfermedad como alteracién (humoral y por lo tanto imponderable en el hipocratismo, mensurable en la patofisiologia experimental). Ya no se considera la morbilidad como un ser independiente del organismo, es decir, un agente patégeno que seria susceptible de aislarse (y luego destruirse), sino como un proceso reactivo, y més atin —esta ultima perspectiva se ha desarrollado sobre todo a partir de la década de 1930-, un sintoma que debemos esforzarnos en comprender en su globalidad. Asi, la nocién de germen patdégeno, lo mismo que la de lesién organica, pasa a un segundo plano con relacién al problema de la funcién, que puede observarse al nivel de los tejidos (en Broussais), de las células (en Virchow) o en las moléculas (en la medicina contemporinea). 3) La homeopatia y el psicondlisis. Dos ejemplos —a la vez extraidos de mi experiencia personal y de las entrevistas realizadas 68aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.No siendo médico, no me corresponde juzgar aqui la validez heuristica de ese camino. En cambio, lo que puedo afirmar —pues lo confirmé especialmente en las entrevistas realizadas a los médicos— es que, dos siglos después de Bichat, la comprensién que se hace de la enfermedad contintia muy oronda oscilando entre dos polos (el orgdnico y el espacial; el psicofisioldgico y el temporal). Incluso cuando el terapeuta se esfuerza por aferrar am- bos extremos de la cadena (anatomoclfnica), parece que hay siempre un momento en que el pensamiento oscila y termina optando por un modo de comprensién en detrimento del otro. Y esta tensién maytiscula, que se expresa del modo mas vigoroso en el enfrentamiento que a menudo oponen los psicoanalistas a los cirujanos, no data sélo de estos tiltimos afios. Y en mi opinién, no esta dispuesta a atenuarse. Transcurridos sdlo una veintena de afios desde la revolucién epistemoldgica introducida en la medicina por Bichat, vemos ya manifestarse ese antagonismo practicamente en los mismos términos actuales. Broussais declaré en 1821: Estudiar los érganos alterados sin hacer mencién de los sintomas de los enfermos es hacer como si se considerara al estémago independientemente de la digestién.* Y Bouillaud replic Si hay un axioma en medicina, este se traduce en la siguiente proposicién: no existe ninguna enfermedad sin sede. Si se admitiera la opinién contraria, podria admitirse también que existen funciones sin érganos, lo que es un absurdo evidente. La determinacién del asiento de las enfermedades, o su localizacién, es una de las mas hermosas conquistas de la medicina moderna.” As{, en un caso se trata de la busqueda obsesiva de la localizacién mérbida, que prevalece sobre el estudio de los procesos funcionales y el andlisis semioldgico, y en el otro a la inversa. En definitiva y sobre todo, el propio camino anato- moclinico, no obstante ser eminentemente relacional en sus ptincipios, introduce un orden de precedencia entre la anatomia y la clinica: en Bichat y sus discipulos, casi siempre es la anatomfa la que marca el paso a la clinica. Una medicina que se atiene a la superficie se considera como superficial y el discurso clinico no puede ser tenido sino como confuso, es decir, un discurso que, confundiendo el significante (sintoma) y el significado (la enfermedad), no puede més que tender hacia los escollos del nominalismo.'° 72aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.se acompafia de una reificaci6n de lo social, en qué medida se ha cambiado realmente de modelo. Asif, cuando “la familia’, “la sociedad”, “los genios”, “los antepasados”, “los sortilegios”, son aprehendidos como entidades morbificas, la enfermedad no aparece mds como perteneciendo al orden de la alteracidn, sino de la alteridad, mas que perteneciendo al orden de la variaci6n cuantitativa, se presenta como del orden de lo invasivo, de la fractura (0 la eleccidn), es decir, de la diferencia cualitativa. Nos encontramos entonces frente a un modelo decididamente dualista, y no monista: hay dos realidades antagénicas que se enfrentan: el paciente y una adversidad mérbida. Y, como en las sociedades tradicionales -o las capas tradicionales de nuestra sociedad-, no se trata (o no se trata sdlo) de metéforas.”” NOTAS ' El fundador de la escuela de Cos distingue, por ejemplo, doce enfermedades de la vesfcula urinaria, siete enfermedades de la bilis, cuatro enfermedades renales. Ajsla la “bilis negra”, de la cual extrae una secrecién especifica, y también analiza la “fiebre terciana’ y la “fiebre cuartana”, que son para él enfermedades en si, con caracteristicas propias. 2 Por consiguiente, nos encontramos aqui en presencia de un pensamiento ala vez menos etioldgico y menos esencialista, para el cual el cuerpo —“esa maquina compuesta de huesos y carne que parece un cadiver”, como dice Descartes en su Segunda meditacién— es el tinico lugar posible de la enfermedad, asi como el tinico objeto de estudio y de intervencién de un saber que se autodefine resueltamente como positivo. 3 Como lo veremos pronto, esa comprensién —sencilla, pero precisa- se opone simulténcamente, 1) a la semiologia basada en la mirada y el ofdo clinicos; 2) al flujo impresionista de la patogenia “humoral”; 3) a la complejidad de los esquemas funcionalistas. El reverso de estas ventajas consiste en que, cuanto mas impregnado esta el modelo de la ontologizacién del mal-enfermedad y de su detencion mecanica, hay obviamente menos lugar para una consideracién de las disposiciones personales de quien sufre y para una individualizacin de su tratamiento. ° En Marthe Robert: Kafka, Paris, Gallimard, 1960, p. 243. © L. E Céline, Mort @ crédit, 1, Paris, Gallimard, Folio, 1982, pp. 37-38. La bascardilla me pertenece. 7 Especialmente, es el concepto de incitabilidad, dado a luz por Brown, el que permitiré otorgar precisién al modelo de que se trata. La incitabilidad es una reaccién fisiolégica por exceso (la “estenia’ o hiperactividad funcional) 0 por defecto (la “astenia” o hipoactividad funcional). Si la excitacién tecibida es demasiado débil, reclama —volveremos sobre ello una actividad terapéutica de 76aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Mediante ellos, los procesos patolégicos y terapéuticos se piensan en términos de relaciones humanas (o suprahumanas) y la medicina se considera como una sociomedicina. 2. La enfermedad se origina en un agente nocivo, pero concebido esta vez como “natural”, y aqui pueden distinguirse muchas explicaciones causales, con mucha frecuencia radicalizadas y consideradas exclusivas: a) La relacién del ser humano con el ambiente fisico. Por ejemplo, lo que se hace prevalecer es: - la influencia morbifica de los planetas, - la influencia geogrdfica, climatica y meterorolégica,' - el medio en sentido amplio, esto es, las condiciones ecoldgicas y sociales de existencia. b) La relacién del ser humano con el ambiente quimico y bioquimico. Actualmente la nutricién, en especial, es uno de los adversarios distinguidos de manera preferente: demasiado débil en calorias, 0 demasiado fuerte, mal equilibrada, no “natural”, de cualquier modo se considera como una causa extrinseca al organismo. Los diferentes registros interpretativos que hemos sefialado corresponden a lo que Foster (1976) denomina los “sistemas naturalistas”. Expresan una comprensién biomédica —o ecomédica~ de la enfermedad y aparecen como un progreso con relacidn a los precedentes. Consiste en una emancipacién y una liberacién de las representaciones sociomérticas.> Como es imposible examinar el conjunto de los casos relevantes de esta matriz de significacién, que confiere la primacia légica y cronoldgica al polo de lo exdégeno, mostraré que, para el pensamiento médico occidental moderno y contemporaneo —tanto docto como popular-, la imputacién etioldgica se orienta en dos direcciones principales opuestas, por no decir contra- dictorias: una causalidad quimica y una causalidad social. 1. La imputacién etiolégica dirigida hacia la naturaleza: el ejemplo de la microbiologta Cuando en 1875 Pasteur, que no era clinico sino quimico, aborda el estudio de la medicina, tiende a crigir en principio una explicacién vigorosamente infecciosa de la enfermedad, cuyo prototipo puede ilustrarse por la rabia, trasmitida por la saliva, que transporta el germen patégeno de un individuo a otro.’ Sin embargo, la variante pasteuriana de la imputacién mérbida a lo 80aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.menor originalidad (...) Sdlo fueron algo mds degenerados de lo que se lo es a priori sobre la rivera dorada de Zurich, ya de por si bastante degenerada. Fueron un poco mas burgueses, un poco més inhibidos, un poco mas enemigos de la vida, un poco mas enemigos de la sexualidad, un poco mas ellos, un poco mas como se debe, un poco més suizos que sus vecinos, que también lo eran —y, en suma, son precisamente esos pequefios pcos los que’ahora me matan [p. 229]. ..no hay mds que un solo delito, que se perpettia continuamente y sobre cada uno; lo determinante es tinicamente la cantidad (...) Ya me defin{ antes como normal, en el sentido de que, como todo el mundo, también he sufrido golpes. Lo que hay de anormal en mi historia es sélo que he soportado demasiados. O, en otros términos, se me han infligido males en exceso [p. 233]. 3. Las metdforas de lo exdgeno en el relato novelistico y autobiografico Las metéforas que se utilizan con més frecuencia para distinguir la agresidn son las de penetracién, invasién, fractura, posesién, intoxicacién, contaminacién, ataque, asalto 0 incluso veneno y herida. La posesién. La encontramos especialmente en la pluma de André Gide y André Malraux. En El inmoralista escribe el pri- mero: La enfermedad habia penetrado en Marceline, ya la habitaba, crecia en ella, lamanchaba. El objetivo habia sido alcanzado (1981, p. 131]. Y por su parte observa Malraux, en Lazaro, el relato de un residente en la prisién de La Salpétriére: Una nueva crisis (...) fui poseido por una tensién colérica, giré convulsivamente y me precipité hacia adelante, cayendo sobre la vit- rina de la biblioteca, me golpeé con uno de sus marcos de madera y caf al suelo (...) Pero no me desvaneci; luego de la conmoci6n, escribi con el fin de no olvidarlo: “posesién fulgurante” [1974, p. 89]. Mas adelante, Malraux vuelve sobre el episodio: No recuerdo nada de mi ser desaparecido. ;Podria recordarlo? Pienso en lo que me dijo el profesor acerca de los enfermos que salieron del pre-coma. Esos veinticino minutos de vida sondmbula, bajo la amenaza de muerte, no se me representan como un sincope, sino como una posesién (1974, p. 142]. 88aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.sustancial, que mediante exdmenes y anélisis mas profundos, buscara al responsable, que podria ser de naturaleza microbioldgica (hipétesis esperada) 0 conectada con los antecedentes familiares (segunda hipétesis en vista, aunque menor), o finalmente —pero en tiltimo lugar y en la desesperanza de encontrar la causa—, el mismo sujeto en su historia y su propia individualidad. En resumen, parece que el discurso del médico contribuye muy a menudo a reforzar la interpretacién esponta- neamente —es decir, de hecho culturalmente— exdgena del enfermo, que estima no estar directamente implicado cn su enfermedad, y que, consecuentemente, la curacién sélo puede provenir del exterior.'* II) El modelo endégeno La primacfa acordada a lo endégeno consiste en la conversién del modelo precedente en su contrario: la enfermedad se desplaza esta vez del lado del individuo, y ya no se considera como una entidad que le es extrafia: proviene, o mas bien parte, del mismo interior del sujeto. Esta comprensién se manifiesta a la vez en las nociones de tempcramento, constitucién, disposiciones y predisposiciones, del tipo relacionado con el cardcter 0 astral (los signos del zodiaco), naturaleza, organismo, terreno, herencia (por ejemplo, las leyes de Mandel, descubiertas en 1865), patrimonio genético, “medio interior” (Claude Bernard) (esto es, las diversas secreciones glandulares, asi como la sangre, relativamente independiente del exterior o del grupo sanguineo que le es por completo extrafio), fragilidad, aptitud para csa enfermedad, potencial (innato o adquirido), recursos de autodefensa (la produccién de anticuerpos y antigenos, que constituyen reac- ciones propias de un determinado organismo). La imputacién etioldgica dirigida a lo enddgeno, o, si se prefiere, la representaciédn del movimiento causal de la enfermedad como centripeta y ya no centrifuga, reviste, como se ve, dos formas extremadamente diversificadas. Como esta obviamente fuera de cuestidn estudiarlas todas, o siquiera efectuar una enumeraci6n completa, buscaré aqui poner en evidencia: 1) los grandes cuadros mérbidos para los cuales se impone de manera preferente en las mentalidades (doctas o populares) una causalidad principalmente interna; 2) las tendencias del pensamiento médico occidental que parecen mds representativas del modelo etioldgico en cuestién. En el camino, seremos conducidos a reconsiderar la polaridad de lo ontogénico y lo funcional analizada en el capitulo 92aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.nuestra atencién. Me contentaré con mencionar el campo inmenso de la genética, el de la inmunologia y, como fendmeno mas reciente, el de la “espasmofilia” —cuya nocién, demasiado laxa, proviene de una extensidn del “tétanos crénico constitucional”, y a propésito de la cual escribié el doctor Rubinstein: “se es espasmofilico como se poseen ojos azules” (1982, p. 24). 4) Las aproximaciones psicoldgicas, psicoanaliticas y psicosomdticas a la enfermedad. Con ellas, asistimos a un retorno obligado del modelo endégeno y, con més precisién, de la importancia acordada al individuo no sélo como participante en su enfermedad sino, mis atin, como el propio generador de su estado actual. Parece que una de las grandes originalidades del psicoanilisis reside en el hecho de que no se interesa, sino accesoriamente, en los factores externos que pueden acarrear problemas mentales, pero busca comprender y tratar éstos como contlictos esencialmente intrapsiquicos. En efecto, el psicoanalista no trabaja sobre la genealogia objetiva de la patologia (por ejemplo, las causas sociales que pueden provocar la enfermedad), sino sobre las fantasias experimentadas y las modificaciones de las relaciones entre las propias instancias psiquicas (y no entre el hombre y su medio): el Yo, el Ello y el Superyé. Todo el pensamiento psicosomatico contemporaneo —que aparece en la década de 1920 con Jeliffe y Ferenczi y se desarrolla enseguida en muchas direcciones (Alexander en Estados Unidos, Balint en Inglaterra)— participa del mismo modelo etioldgico, que pone en evidencia la psicogénesis de las enfermedades. Mi atencién se enfocard sobre dos autores, considerados como marginales por referencia a la ortodoxia psicoanalitica: Wilhelm Reich y Georg Groddeck. Es Reich quien, en primer término, ha contribuido a popu- larizar que toda enfermedad, comprendida la mds organica, proviene del rechazo y, en especial, del rechazo de la sexualidad. No vacilando cn tomar el ejemplo de la vida del propio Freud, el autor de La funcién del orgasmo afirma que el cancer surge de una etiologia psicoendégena. Esta explicacién —que obvia- mente sera juzgada i intempestiva y aberrante desde el punto de vista de una comprensién médica que todavia se encuentra esencialmente presidida por un modelo exdgeno de la enfermedad— ha recibido no obstante un fundamento retroactivo —por as{ decirlo— en toda una serie de investi- gaciones que muestran que el cancer de mama 0 de Utero esta mas difundido entre las mujeres que no han tenido hijos, como especialmente las religiosas. 96aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.que Flaubert, lejos de sufrir una fatalidad congénita, e/igid, por el contrario, convertirse en epiléptico, siendo la enfermedad en su caso una conducta voluntaria de enfrentamiento con su padre. Pero sobre todo es la obra de Proust la que nos permite alimentar nuestra reflexién. Mas adelante estudiaré la contribucién —a mi juicio de la mayor importancia— que puede aportar la lectura metédica de En busca del tiempo perdido, para la elaboracién de una auténtica antropologia de la enfermedad. Por el momento, es suficiente recordar “el estado enfermizo””” propio de Marcel Proust durante toda su vida, que se expresa en su obra maestra por la aceleracién de las taquicardias y de la respiracién, culminando en las crisis de sofocacién, asf como en la “agitacién’” de los “nervios desquiciados”,”” tanto del narrador como de los principales personajes del relato. Y examinaré sin més tramite la interpretaci6n novel{stica propiamente etioldgica de ese conjunto de sintomas. En principio consideremos el sentimiento amoroso, que el texto proustiano coloca en lugar tan importante, y que siempre se interpreta como una verdadera “enfermedad”, acompafiada de un cortejo de desérdenes psiquicos. En el primero de los quince voltimenes de En busca del tiempo perdido, se nos informa que la verdadera causa de “esa enfermedad que era el amor de Swann” por Odette (p. 359) no es nada exterior y extrafio a la propia individualidad del protagonista. El origen del “problema doloroso y constante” (p. 358), que se incorpora al personaje central del libro cuando comprende que Odette le es infiel, no debe buscarse por fuera de la enfermedad, sino precisamente en ella misma; es decir, en su propia reaccién a una situacién que por otra parte no tiene nada de dolorosa. Por ejemplo, escribe Proust: El [Swann] se decfa asombrado: es ella [Odette], como si se exteriorizara delante de nosotros una de nuestras enfermedades, y nosotros no la encontraramos semejante a lo que suftiamos [pp. 358-359). A la sombra de las muchachas en flor, que sigue inmediatamente a Por el camino de Swann, retoma y profundiza la interpretacion decididamente endégena del amor-enfermedad. Proust insiste particularmente en el “caracter puramente subjetivo del fendmeno del amor”, que califica de “creacién de una persona suplementaria, distinta de la que lleva el mismo nombre en el mundo, cuyos elementos son en su mayor parte extraidos de nosotros mismos” (p. 53). Se nos oftece un tercer ejemplo en el relato de la génesis del sentimiento amoroso experimentado hacia Albertine. En 100aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.de saber si la hipersensibilidad “enfermiza” que es la suya proviene de su constitucién, de una imitacién inconsciente de su padre o de su estrecha conexién con él. Por su parte Reich, a partir de la misma época, comienza a insistir sobre la unidad profunda del funcionamiento del psiquismo y de lo somatico, y estudia esta unidad desde el punto de vista de una energética ¢ incluso de una bioelectricidad: la energia bioeléctrica a la que da el nombre de “orgén’, energia de la materia viviente. Finalmente, un coloquio realizado hace unos afios en Paris,”° me permitié medir hasta qu¢ punto el psicoanilisis y la biologfa, dos disciplinas en apariencia totalmente distintas, debian perfectamente considerarse como dos grandes variantes posibles del mismo modelo explicativo de la enfermedad: el modelo endédgeno. 3. Las relaciones entre la dupla ontolégicolfuncional y la dupla exdgenolendégeno Con el fin de examinar las relaciones preferentes y opuestas, que tienen entre si las dos parejas de modelos examinadas hasta ahora, apelaré, en principio, al examen del caso contrario a la perspectiva que hemos elegido: adoptar un modelo que seria histérica o Iégicamente original y del cual los otros no serfan mAs que derivados. Asf, la variante ontoldgica (0 relacional) del modelo exdgeno (o enddgeno) podra considerarse a su vez como un modelo: se transformard entonces en cl modelo ontoldgico (o relacional), que permite variantes (esta vez enddégenas y ex6genas) diversificadas en muchos tipos. Lo que quiero esencialmente poner en evidencia aqui es que el pasaje de la explicacién ontoldégica a la explicacién relacional (o la transformacién de un modelo en su contrario) se efectia gradualmente, por deslizamiento, cuando se admite una interpretacién exdégena de la enfermedad que proviene de una sustancializacion de lo social (cientificamente ilegitima ¢ ilusoria, pero esa no es la cuesti6n). En efecto, la exogeneidad mérbida es especialmente el modo de vida, y el pasaje del microbiologismo al sociologismo es posible entonces sin que la sociedad o los individuos que la componen cambien en realidad de sistema de representaciones. En contraste, el pasaje de una interpretacién ontoldgica a una relacional no podra efectuarse mds que por ruptura y discontinuidad brutal, cuando se admite una explicaci6n endégena de la enfermedad: si en efecto ésta ya est en germen en mf mismo, entonces el medio tiene poco que ver en ello. 104Pero as{ planteado, no agotamos, ni mucho menos, la naturaleza de las relaciones posibles entre los dos grupos de modelos en cuestién. Pues las imputaciones causales se acompafan casi siempre de representaciones morales y éstas oscilan, a su vez, entre dos polos. O bien el enfermo no es responsable de su enfermedad, y si la sociedad le requiere justificacién se declara no culpable (la etiologia incriminada puede ser tanto exdgena como endégena, pues nociones como la de fatalidad religiosa, azar infeccioso y necesidad genética, son también, tanto unas como otras, perfectamente susceptibles de dar cuenta de este caso). O bien el enfermo es responsable de su enfermedad. Y encontramos aqui la variante psicolégica de la etiologia enddgena. Pero entre esos dos grupos de representaciones existe también una tercera posibilidad: la enfermedad, que tiene su origen en el exterior del enfermo, sin embargo ha sido provocada por éste, que perfectamente habria podido evitarlo. Por ejemplo, es el caso de la transgresién de una prohibicién entre los baulé de Costa de Marfil. Es también la del olvido o la desobediencia por referencia al saber médico en nuestra sociedad, donde la practica psico- profildctica, las campajias de informacién y, en grado menor, el impacto de la psicologia, tienden a operar un desplazamiento del exterior al interior, del azar a la necesidad, del agente patégeno al sujeto enfermo. Asi, en la comprensién atin decididamente exdgena como la nuestra, ya no se afirma —y esto es una diferencia considerable con la época de Pasteur— que el enfermo “no interesa para nada”, Por el contrario, se tiende cada vez mas a hacerlo “responsable” de su estado, y por lo tanto, en cierto sentido, “cul- pable” de su enfermedad. Sefialemos aqui que Ja idea segtin la cual “no tengo nada que ver” es comtina las representaciones mas arcaicas de las sociedades tradicionales y a las mas elaboradas de la investigacién médica positivista, y que se muestra, en el sentido estricto del término, decididamente des-moralizante. En cambio, el modelo endégeno (en la variante psicolégica tanto como en la genética) coloca una barrera ante las representaciones relacionales. De nucvo encontramos aqui la tendencia dominante en el psicoandlisis, para la cual el conflicto es en principio intrapsiquico. La idea de que “el individuo crea su enfermedad” por lo demas es comin al judeocristianismo y al psicoandlisis. Desde un punto de vista histérico, es una representacin tardia con relacién a la prece- dente. Para llegar a ella, en principio las sociedades deben aceptar el concepto mismo de individuo. Y cuando lo hacen, subsiste una dificultad de importancia: el reconocimiento de que una 105parte de s{ mismo, incluso su propia individualidad, sea a tal punto susceptible de dafiarse.”” 4. La bipolaridad de lo exdgeno y de lo endégeno como ficcién operativa Antes de cerrar este capitulo, parece necesario interrogarse acerca de la misma credibilidad, es decir, acerca del estatuto cientifico que conviene atribuir a los diferentes grupos de representaciones que fueron analizados. Desde luego, es forzoso reconocer que la oposicidn entre el “individuo” y el “medio”, entre el “interior” y el “exterior”, son abstracciones que no provienen de una distincién cientifica, sino de una precomprensién no cientifica, o de una derivacién dogmiatica de la ciencia. 1. Apenas se encontrar4n, en (bio)medicina, auténticas investigaciones en las cuales la causalidad patoldgica se dirija completamente hacia “afuera’ o completamente hacia “adentro”.”* Para tener ello en cuenta, es suficiente recurrir a dos ejemplos: el del cancer de mama del ratén y lo que hoy corrientemente se denomina “alergia’. Es posible aislar la causa del cancer de mama del ratén, identificarla (es el virus de Bittner) y determinar el proceso patogénico (la leche materna absorbida por el ratonzuelo). Pero por lo demés se percibe que la enfermedad sélo aparece en el ratén hembra y sélo en ciertas especies de ratones y, ademas, a cierta edad. Por lo tanto, la causa de la enfermedad puede atribuirse por igual al virus de Bittner, a la herencia y a la sensibilidad propia de ciertos grupos de ratones. Y si se insiste sobre el segundo grupo de factores, la etiologia se verd trasladada a la vez del lado de las predisposiciones congénitas y de los procesos de maduracién. En la actualidad, todos los médicos acuerdan en reconocer que lo que se designa bajo el término de “alergia” reside en una hipersensibilidad del sujeto, o con mas precisidn, una hiperactividad de los mecanismos de defensa de su organismo. No es menos cierto que siempre es posible razonar en términos de exogeneidad patolégica, en la medida en que se identifica aun agente externo que, en su encuentro con el organismo, est4 en el origen de los sintomas. Pero desde otro punto de vista, esta causalidad ya no puede ser considerada como primaria, pues no es patdégena en todos los individuos. Al entrafar una reaccién de defensa de un individuo dado, no provocara necesariamente una perturbacidn en otro. De este modo, la causalidad original podra ser reputada 106exdgena 0 endégena, segtin que se considere preferentemente la reaccién del organismo (como lo hace Broussais), o el agente excitante o infeccioso (como en Pasteur). Pero en esas condiciones se convierte en cientificamente dificil, por no decir imposible, descubrir la pluralidad de los factores que intervienen en cualquier enfermedad, y por lo tanto separar lo que proviene del “interior” y lo que lo hace desde el “exterior”. 2. A menudo los propios enfermos no se engafian por completo acerca del cardcter medianamente ilusorio de la bipolaridad etiolégica aqui considerada. He aprendido, escuchdndolo o leyéndolo, que la enfermedad puede ser pensada simultaneamente en los dos registros. Asi escribe Marie Cardinal: La cosa que, en ed interior, estaba hecha de un monstruoso bullicio de imagenes, de sonidos, de olores proyectados en todos los sentidos por una pulsién devastadora, se revelaba hacia el exterior por sacudidas intensas y un sudor nauseabundo [op. cit., 1981, p. 17]. Tenfa miedo del afuera, pero también del adentro, que es lo inverso de afuera. Tenia miedo de los eros, pero también de mi, que era otra [p. 21]. Por lo tanto, en mi opinion conviene distinguir de manera escrupulosa los modelos bdsicos formados por parejas antitéticas que, bien miradas, son ficciones —pero ficciones operativas—, de los modelos propiamente epistemoldgtcos aplicados para pensarlos. Pero la mayor y muy importante dificultad reside aqui —hemos comenzado a verlo y tendremos atin muchas veces ocasién de constatarlo— en el hecho de que siempre hay una posible interferencia entre los primeros y los segundos, pues el propio espiritu cientifico no seria indemnea las representaciones. Si con- duce a una objetividad “aproximada” (segtin el concepto de Bachelard), no puede hacerlo negando sus propios presupuestos, sino reconociéndolos y dando cuenta de ellos. NOTAS ' Asi, el tratado hipocrdtico De las aguas, los aires y los lugares insiste acerca del inmenso papel sobre la enfermedad de la variacién de la presién atmosférica y de los cambios de estacién. Una ofensiva del frio prematura es susceptible de causar estragos, los vientos son responsables de las crisis epilépticas 0 -sefiala asimismo Hipécrates— el otofio debe considerarse como la peor de las estaciones para la salud. En el curso de las entrevista realizadas con los enfermos, me impresioné especialmente la importancia que acordaban al tiempo. “No hay mas enfermedades porque no existen més estaciones”, se nos repitié en muchas 107oportunidades. Asimismo, el fifo parece reputarse undnimemente més patégeno que el calor, especialmente en las clases mas populares (como lo testimonia el cuidado de las madres de familia por arropar sobremanera a sus hijos al menor descenso termométrico), mientras que el actual pensamiento médico cientifico estima que sucede precisamente lo contratio. 2 Lo que no significa. como lo veremos, que incluso en los casos aqui mencionados el individuo no pueda proceder asimismo a una antropomorfizacién etioligica. * Todos los grandes descubrimientos médicos de esa ¢poca, que inician lo que se denominaré la “cra microbiolégica’, se orientan hacia la busqueda de una ctiologfa microorginica y la comprensién de los procesos de contagio. Los trabajos de Davaine y Koch acerca del carbunco (1863 y 1876), de Neisser relativo a la gonorrea (1879), de Eberth sobre el tifus (1880), de Hansen acerca de la lep (1880), de Nicolaier sobre el tétanos (1884), de Koch sobre la tuberculosis (1882) y el cdlera (1884) y de Schaudinn acerca de la sifilis (1905), tienden a demostrar que las causas de la enfermedad deben buscarse en la penetracién de un elemenco intruso en un organismo receptor (etiologia infecciosa de naturaleza bacteriana, microbiana, parasitaria, bacilar, viral). El modelo que terminard por imponerse puede calificarse de microbiologisma integral, esto es, de explicacién etioldgica univoca por los microorganismos patégenos que provienen del exte- tior para infectar a los individuos, los cuales se encontraban antes con perfecta salud. 4 Como la leprao la fiebre tifoidea (cuyos respectivos gérmencs fueron aislados en 1880), lancumonia (1881), la tuberculosis (su bacilo se aislé cn 1882), la difteria (1883), el cdlera (el vibrién fue aislado en 1883), la enfermedad del suefio {aislamiento del tripanosoma en 1902) y la sifilis (aishamiento del treponema en 1905). § De lo que aqui se trata no es, obviamente, del discurso médico —que incluso, en tanto que discurso para el enfermo, de hecho no procede nunca mediante tales simplificaciones-, sino de la reinterpreracion subjetiva que cl enfermo realiza a partir de este discurso, A partir de estos trabajos (bajo el evidente impulso de Ackerman) se elaboraron las nociones de patologia de las familias asi como de la terapia familiar, que se puede resumir del siguiente modo: entendera la familia como sistema perturbado (lo patégeno no es cierto miembro del grupo, sino el sistema global de sus relaciones) y no operar sobre los conflictos intrapsiquicos, como lo hace el psicoanilisis, sino sobre las relaciones de comunicaci6n, 7 J, Carpentier, 1977, pp. 79 y 134. * En Limpensé radical, 1972, pp. 40-41. » Autrement, Parts, 1977, N° 9, pp. 28-29. Alexandr Solyenitzin utiliza una imagen idéntica en las primeras paginas de Pabellin de cancerosos. “Sobrecargada por la enfermedad imprevistae inopinada que desde hacia dos semanas se habia abatido como un huracin sobre el hombre inconsciente y feliz que él era, Pavel Nicolaievich...” [1979, p. 16. La bastardilla es mia}. 4 En el caso en que la imputacién etioldgica es explicitamente social, la oposicién naturaleza/cultura es obviamente més pertinente que cuando la enfermedad se atribuye a una sustancia patogena (ejemplo de la tuberculosis) 0 a una degeneracién de las células (ejemplo del céncer). Lo que no impide que el mismo cancer (enfermedad caracteristica del siglo XX), que tomé el lugar de la tuber- culosis (enfermedad tipica del siglo XIX), con una connotacién de horror que 108i jams se le asign6 a la tiltima, sea también —y pueda serlo sobre todo actualmente- entendido como la penetracidn de la cultura en la naturaleza, esto es, como el efecto de la sociedad urbanoindustrial sobre el organismo. El hecho de que ya no sea lainsalubridad de las condiciones de alojamiento (tuberculosis) la que se incrimine, sino el modo de vida moderno (cancer), para nada cambia la naturale: de la representacién de que se trata. Siempre se apunta al mismo adversario. *Encontramos formulada esta representacién de la enfermedad, originalmente extrafia aaquel donde ella se ampara, en el libro de Marguerite Yourcenar, titulado Memorias de Adriano que es “la meditacién escrita de un enfetmo que otorga audiencia a sus recuerdos”—, cuando se refiere al modo de oposicién del espiritu y el ctizypo, en ta cual ambos fon aleernativamerite designados bajo los séeminos de amo y esclavo, segtin que el cuerpo obedezca al espiritu 0 rechace escucharlo y lo supere: “Esta mafiana, por primera vez me ha surgido la idea de que mi cuerpo, ese fiel compafiero, mejor conocido que mi alma, no es mds que un monstrua sarnoso que tetminaré por devorar a su amo” (1981, p. 11). “Debi aceptar las consignas que me daba este mal, devenido stibitamente mi amo” (1981, p. 266). Proust utiliza la misma metafora hacia el final de E/ tiempo recobrado: “El cuerpo encierra al espiritu en una fortaleza; pronto la fortaleza es asediada por todas partes y finalmente el espiritu debe rendirse” (1981 (c), p. 427). Esta misma negacién del sentido de la enfermedad contribuye, para mi, al enriquecimiento del modelo que me he propuesto examinar. El modelo endégeno conocié su hora de gloria en el siglo XIX, con la “heredosifilis” de Fournier, la “degeneracién alcoholica” de Valentin Magnan y Paul-Maurice Legrain, y la “locura hereditaria’ de Henri Legrand du Saulle, antes de ser relegado atiltimo planoen funcién del éxito de los descubrimientos pasteurianos. “La enfermedad esta en nosotros, es de nosotros y se adquiere por nosotros” (Pidoux). “El hombre es el que produce su enfermedad” (Grasset). En el siglo XVII encontramos, gracias a la pluma de La Rochefoucauld, una de las formulaciones mas radicales de la aproximacién psicosomatica a la enfermedad: “Si se examina la naturaleza de las enfermedades, se encontrar que ellas se originan en las pasiones y las penas del espiritu (...) La ambicién ha producido las fiebres agudas y frenéticas; la envidia origina la ictericia y el insomnio; de la pereza provienen las letargias, las parilisisy las apatias; la céleta produce las sofocaciones, las ebulliciones de ta sangre y las inflamaciones del pecho; el temor proyoca las palpitaciones cardiacas y los sincopes; la vanidad origina las locuras; la avaricia, la tifa y la sarna; la tristeza produce escorbutos la crueldad, los célculos; la calumnia y las injurias han difundido el sarampién, la viruela boba y la rubeola, y se deben a los celos la gangrena, la peste y la rabia. Las desgracias imprevistas han producido la migrafia y los trastornos del cerebro; las deudas originaron las ficbres éticas; el cnojo matrimonial ha producido la ficbre cuartana...” (Eneres completes, Paris, Gallimard, La Pléiade, 1964, p. 519). J.-J. Rousseau, CEuvres completes, Paris, Gallimard, La Pléiade, 1959, p. 7. G. Flaubert, Correspondance, Paris, Conard, 1926, p. 410. M. Proust, Le temps retrouvé, p. 29. Las referencias de Ex busca del tiempo perdido fin de no entorpecer mi seran tan numeros: a partir de este momento que, respective sisterna, no indicaré la fecha de aparicién del como correspondiente En cambio, mencionaré siempre el titulo de que se trate, para la comprensién cronoldgica de la obra de Proust. Finalmente, la numeracién de paginas informada en las notas remite siempre a la coleccién Folio de Ed. Gallimard. 1092M. Proust. Sodome et Gomorrhe, p. 159 Por lo que sé, ese rechazo se convierte en manifiesto si nos trasladamos de la cultura occidental a las culturas orientales. En lo personal, me impresioné el hecho de que gran ntimero de curanderos contempordneos sustituyan la formacién universitaria, de la que como es obvio carecen, por un discurso que se apoya sobre cierto ntimero de conocimientos provenientes de las religiones asidticas. Desde luego, estos mismos terapeutas, como M. W. B., naturdpaca suizo, declaran: “Toda enfermedad proviene del interior. Se debe cuidar el alma’, » Acerca de la psicogénesis de las enfermedades, cf. especialmente Bonnafé et al, Paris, 1950, y en especial el articulo de Lacan sobre la “causalidad psiquica’, pp. 23-54, as{ como Sartre, quien constantemente mostré que, en la relacidn de la personalidad con los problemas orgiinicos, es la primera la que crea a los segundos. 28 Constiltese acerca de este punto la obra muy completa y precisa de J. Sulloway, Freud biologiste de Uespris, raduccién francesa, Paris, Fayard, 1981. Se observara que —en especial bajo la influencia del movimiento lacaniano= los psicoanalistas franceses han regiesado a un aspecto importante del pensamicnto frcudiano, que estima que el “Ello” es una cmanacién de lo biolégico. * Acerca de la conexién psicosomatica en la antropologia novelesca de Proust, cf. especialmente Sodome et Gomorrbe, 1981, pp. 151-152. Recordemos aqui que el padre de Marcel Proust, el doctor Achille Adrien Proust, fue coautor, con Gilbert Ballet, de una Hygitne de newrasthénique (Paris, Masson, 1897), la cual quiso sentar las bases de lo que hoy se llama medicina psicosomitica. Proust conocia perfectamente esta obra. Estaba convencido de la pertinencia de aproximacién. Pero no la aprobaba por completo, al menos en su formulacién médica, como lo atestiguan las criticas severas que dirigié al doctor du Boulbon quien, poniendo sin duda en practica las weorfas de Proust-Ballet, ;soié con su abuela y contribuyé a la muerte de ella! ta * Cf. especialmente J. Guyorat, 1980. 2°“ Genética, clinica y psicopatologia”, organizado por P. Fedida, J. Guyotat y M. Robert, Facultad de Medicina de Paris, 4-5 de diciembre de 1981. »” Poruntado la imposibilidad cultural de pensaral individuo (concepto occidental silo hay) comoser independiente del grupo, por el otro la dificultad psicolégica, en las sociedades que han optado por un modelo individualista, de comprender la causalidad mérbida de otro modo que no sea la proyeccidn de la externa- lizacion, explican que las diferentes representaciones ligadas al primado de lo endégeno son, desde el punto de vista etnografico, infinitamente menos difundidas que las representaciones inversas. > Hemos visto ya lo que fue la via de la investigacién pasteuriana, y no volveré sobre ello, La enseitanza de Broussais, que proviene de una opcién tedrica diametralmente opuestaa la del fundador de la microbiologfa, nos informa, por su parte, que el origen de la enfermedad no debe buscarse en una cualidad que podria repurarse patolégica en si misma, sino en reacciones del organismo de excesiva intensidad. Pero el autor del tratado Sobre la irritacién y la locura obviamente no ignora que éstas -que son para dl atribuibles a la excitacidn de los tejidos— se encuentran en relacidn estrecha con el medio, en todos los sentidos del término. Finalmente, si Virchow definié la patologia como la patofisiologia (acordando por lo tanto la prioridad a lo endégeno), de inmediato aclara que la patofisiologia es la “fisiologia con obstéculos”, lo que implica que las enfermedades pueden provenir del exterior del sujeto. 110BAREERRRRRBARA Capitulo III Modelo aditivo y modelo sustractivo Encontramos el primer modelo en las representaciones dominantes del cristianismo (la enfermedad como consecuencia del pecado), y también en las que interpretan la experiencia patoldgica en términos de intrusién de un objeto en el cuerpo, de infeccién microbiana, de posesién demoniaca o de presencia de un exceso de cultura en el campo individual. Pero cualquiera sea la variante, la enfermedad siempre se aprecia como un enemigo positivo. En el segundo, por el contrario, el enfermo experimenta la carencia de algo que ha salido de él (creencia en la pérdida del alma) o que se le ha sustraido; se trata, por consiguiente, de una falta, de una negatividad, de una ausencia (especialmente, hemos encontrado estas representaciones, en calidad de dominantes, entre los enfermos magrebies), y la accién terapéutica consistird entonces en un agregado o una restitucién. I) El modelo aditivo A fin de ilustrar esa comprensién o preconcepcién positiva de la enfermedad —es decit, como presenciay no ausencia de alguna cosa~, recurriré a tres ejemplos que estudié personalmente: el primero, entre los baulé de Africa negra; el segundo en la regién de Berry, en el marco de investigaciones acerca de la brujeria; y el tercero en Lyon, a partir de entrevistas efectuadas con enfermos que Ilegaban en consulta a medicina general. Los baulé de Costa de Marfil atribuyen una de las causas mas frecuentes de la enfermedad a la accin deliberadamente agresiva de un hechicero (baiefué). Estos utilizan un singular método, que consiste en la técnica de “puntos” (pondema) proyectados 111“en espiritu” sobre los miembros de la persona en cuestién: el brujo lanza pequefios trozos puntiagudos de madera que, segtin el caso, se fijan en un brazo, una pierna, el vientre ¢ incluso la cabeza. A esta representacién (que obviamente no es tal para los interesados) del mal-objeto que ha penetrado en el cuerpo, corresponde la respuesta del curandero (nsuefié), que consiste en extraer, por aspiracién y succién, las materializaciones tangibles de la enfermedad, para luego efectuar una expulsién simbélica del mal mediante una purificacién ritual y protectora de su cliente. El extractor/eyector curopco de sortilegios es cl agente terapéutico/patoldgico de una serie de representaciones andlogas.' Lo que aqui deseo indicar es que la imagen-creencia del sortilegio penetrado mediante fractura pone en juego: a) el concepto clave de la enfermedad por una adicién, que proviene del exterior y penetra en el cuerpo del individuo inocente; b) una dindmica del mal, de lo “malvado” o de lo que, de manera general, no llega a integrarse en la personalidad del enfermo, a la que se opone una dindmica ofensiva de liberacién, que necesita recurrir a este intermediario, portador de una mitologia, que es el tinico que se presume capaz de rodear el mal, de localizarlo y de designar al adversario bajo la forma de objetos visibles, palpables, manipu- lables y transferibles, y no como diagnéstico; c) la idea del contagio que se remite, se rechaza y se hace circular entre los diferentes protagonistas del drama. Examinaremos ahora una tercera situacién, que nos es mucho mas familiar: la de la consulta al médico generalista. Me ha impresionado el hecho de que, a la pregunta que plantea el médico al enfermo que entra en su consultorio —que muy a menudo es ué es lo que no funciona?”, y parece contener (0 por lo menos apelie a) una interpretacion sustractiva de la enfermedad-, el enfermo responde casi siempre agriamente con palabras que, por el contrario, sugieren el cardcter aditivo de la etiologia respectiva, como por ejemplo: “estoy mal del higado”, “ando mal del corazén’, “estoy mal del intestino”... Las entrevistas que realicé con enfermos, me convencieron de que, en nuestra sociedad ac- tual, la enfermedad se percibe, de manera preferente, como una presencia mas que como una ausencia. Como un objeto que no estaba alli y que ha empezado a instalarse y a invadir una parte del cuerpo. En resumen, como una cosa en exceso (un tumor, la fiebre, la angustia, pero siempre un sufrimiento), que un buen dia llegé y que desde entonces llevo conmigo. Las propias expresiones que se utilizan con mucha frecuencia (“tengo apendicitis”, “tengo célicos”, “tengo rcumatismo”, “tengo un 112problema en los dientes”, “tengo gripe”...) atestiguan que, en la mayoria de los casos, se trata de una adicién, no simbédlica sino perfectamente real, de un incremento indeseado.? Esta prioridad que, en mi opinién, actualmente se acuerda a las representaciones etioldgicas aditivas, de manera masiva, lleva a una comparacién doble: jexiste una diferencia significativa entre las comprensiones populares y “doctas” de la enfermedad, cuando ésta se examina en la perspectiva de la adicidbn etioldgica? sExiste una gran distancia entre las mismas, consideradas globalmente, y las que eran compartidas casi por unanimidad en la Francia del siglo XLX? Las representaciones dominantes en la medicina contem- pordnea no son sensiblemente distintas de las representaciones populares. Afirmar que la enfermedad es un cuerpo extrafio a expulsar, una presencia enemiga que debe liquidarse, un agregado de alguna cosa malvada que debe extraerse, es rehusar deliberadamente que puede provenir de s{ mismo e implicar a la personalidad del enfermo. Ahora bien, esta imagen-creencia es comiin a la patologfa hechicera y a la microbiologia originada en las investigaciones de Pasteur. Bajo todos los aspectos, ella explica las resistencias tenaces al psicoanilisis y a todas las terapias que, como la homeopatia, atribuyen prioridad a lo endégeno.? La comparacién entre una ¢poca histérica y otra, de la misma sociedad, nos permite medir la conexién estrecha entre la naturaleza misma de la imputacién etiolégica que se mantiene y las condiciones sociales y econémicas de existencia. Bien parece que si el siglo anterior (al menos hasta la década de 1850) privilegié una interpretacién en términos de falta —la debilidad (constitucional), la carencia (alimentaria), la ausencia (de higiene)-, en gran parte fue porque la propia patologia se debia por completo a la carencia.‘ Ahora bien, en muchos aspectos es el cuadro inverso el que domina nuestra época, que es de superproduccién y de vida agitada, que ve la patologia —justi- fieadamante, ere Giahaes la dideeeidn_ 20 iA erceds (enteca de energia, de tensién, de informacién, de alimentacidn, de bebida, de tabaco), Asi, multitud de factores predisponen nuestra sensibilidad para manifestar la enfermedad bajo la forma de imagenes de “lleno” y “demasiado leno” (Francis Ponge califica la enfermedad de “protuberancia” e incluso de “gran protuberancia’) y no de “vacio”. El propio cancer, enfermedad caracteristica del siglo XX, no escapa a esa representacién: es la proliferaci6n misma de células malvadas. Sin embargo —jay!— las cosas distan de ser tan simples. Pues si 113variamos el dngulo de aproximacién a lo patolégico, despla- zandonos de una perspectiva biosociomédica a otra psico- sociomédica —es decir, del estudio de la enfermedad propiamente dicha al de la personalidad del enfermo-, percibimos que en la practica es posible invertir las afirmaciones precedentes. Y una vez més la literatura, en tanto esa la vez expresi6n de la sensibilidad de una época ¢ inductora de conductas sociales, nos permite comprender hasta qué punto, a grandes rasgos, una representaci6n jamés es univoca, sino que casi siempre expresa significaciones complejas y contradictorias. En todo caso, es lo que nos ensefia el andlisis de la narrativa de ficcién acerca del cancer y de la tu- berculosis. La mayorfa de los escritores del siglo XX que hablan del cancer, lejos de interpretar éste como una perturbacién provocada por exceso, por el contrario hacen frentea un problema de carencia, debida particularmente al retroceso de la afectividad. E inversamente, en casi todas las novelas del siglo XIX no se describe la tuberculosis como una enfermedad de privacién, sino como una enfermedad (equivocamente entusiasta, segtin lo yveremos) debida a un exceso de pasién y de sentimientos. Si enfocamos la imputacidn etioldgica bajo la luz amplificadora de lo aditivo, progresa y se enriquece el grupo de representaciones de las que buscamos rendir cuenta. Y por ese camino pondremos en evidencia las conextones estrechas (pero necesarias) entre términos que obviamente no se encuentran separados mds que por razones analiticas. De este modo, llegaremos a establecer la relacién privilegiada entre la ontologia, la exogencidad y la aditividad. No obstante, esta ultima no debe ocultarnos: a) el hecho de que es igualmente posible pensar una ontogenia aditiva de la enfermedad sobre un modelo endégeno —es, por ejemplo, el caso de la apendicitis 0, como lo vimos, del tumor canceroso—; b) que, consecuentemente, la patologfa por sustracci6n puede atribuirse a un agente externo. Asi, entre los baulé, los maleficios de los hechiceros (= causalidad exdgena) —que devoran durante la noche los érganos vitales de sus victimas y producen casi de manera inexorable el cuadro clinico caracterizado por la wilogia de la anorexia, la astenia y el insomnio~ es también una sintomatologia mérbida por sustraccién. Lo que directamente lleva a considerar ahora el segundo modelo en examen. II) El modelo sustractivo En este caso, el enfermo no sufre de alguna cosa en demasfa, que debe eliminar, sino por el contrario de alguna cosa en menos 114Rembrandt. Tobias curado por su hijo (1636).(que se le ha escapado o le ha sido sustrafda), y que por lo tanto debe restituirsele. Por ejemplo, se dice que su “espiritu” se ha evadido, o incluso que “ha perdido la razén”, que “ha perdido la memoria’, lo que implica una comprensién 0 precomprensién negativa de la enfermedad, que ya no es una presencia positiva a extraer, como en el modelo anterior, sino ausencia que apela a una terapia aditiva, por ejemplo una implantacién de érgano 0 un ritual de restitucién (chamanismo del adorcismo), siendo siempre la accién médica 0 médico-magica obviamente inversa con respecto a la representacién ctioldgica. Seria interesante poner en evidencia, de manera precisa, los distintos cuadros clinicos que predisponen a esa concepcién de la patologia. Y asi se podria, por ejemplo, oponer el desvane- cimiento a la histeria, la tilcera al cancer. Si, en efecto, la cri histérica a menudo se aprehende, por el conocimiento popular, como la penetracién de un elemento patégeno en el cuerpo del enfermo, el desvanecimiento, por su parte, adopta en forma espontinea la representacién opuesta. Pero no se trata siempre s6lo de representaciones. Asi, la radiografia del estomago permite al practicante observar el c4ncer como adicién no sélo simbédlica sino perfectamente presente, mientras que la tilcera —que por lo demas los médicos denominan “nicho ulceroso”— dibuja una figura de la afeccién ostensiblemente sustractiva. En principio, recordaré brevemente que una de las modalidades occidentales de la representacién del mal-desdicha-enfermedad como una presencia intempestiva, una entidad patégena, una positividad indeseable, que reclama una intervencidn quirtirgica extractiva, ciertamente carece de conexién con el fondo histérico- cultural del cristianismo, para el cual el individuo nace en estado de pecado (“el pecado original”) y debe aspirar a desembarazarse de él por la mediacién de un tercero (Jesucristo, denominado “Cordero de Dios”), de quien el texto biblico sefiala que “extrae” © que “quita los pecados del mundo”. Ahora bien, es forzoso constatar que esa concepcidn es extrafia ala cultura musulmana ortodoxa, para la cual la enfermedad se encuentra mas bien en el orden de la negacién que de la afirmacién, de la ausencia que de la presencia, y para la que la curacién proviene mds de un proceso de purificacién externa (abluciones), de adjuncién y adicién (plantas medicinales, cuyo conocimiento se desarrollé especialmente en éste drea de civilizacién), que de sustraccién ~como en particular la cirugia, que se ha desarrollado sobre todo en Europa,’ mientras que la sociedad arabe fue reticente a ella durante mucho mds tiempo y 116el Islam la prohibia. Recordaremos asimismo que la sangria fue durante largo tiempo la panacea universal de la medicina occidental, mientras que el Islam consideraba (y atin considera) que el musulman se convierte en impuro cuando pierde su sangre. Imposibilitado de establecer una relacién de causa a efecto, cuyo riesgo es conocido en el campo de las ciencias humanas, sin embargo puedo decir que la religién islamica probablemente contribuyé a confirmar un ntimero de comportamientos médicos distintos de los que se pueden encontrar en la Cristiandad. Por ¢jemplo, en lo que se refiere a la sangre, que sc toma o que sc da, y que, lejos de purificar al creyente, por el contrario se reputa que lo vuelve impuro. O las abluciones rituales, la limosna, el ayuno, la peregrinacién a La Meca que, lejos de quitar los pecados (nocidén positiva en el cristianismo), refuerza por adicién y no por sustraccién. En especial, a partir del estudio de la impronta de ese fondo cultural estamos en mejor posicién para comprender por qué los individuos pertenecientes a la poblacién magrebi, hospitalizados en nuestros servicios, contintan representindose al buen terapeuta como el que da y agrega, no como el que extrae (sangre, orina, un érgano). Por qué aspiran a recibir (medicamentos, inyecciones, un termémetro), mds que a scr operados. Y sobre todo por qué “el enfermo que recibe sanar4 mejor que aquel a quien se suprime [algo]”.° NOTAS ' Sin embargo, deben sefialarse una serie de diferencias importantes. 1) La brujeria europea jamas ha funcionado apelando de preferencia al recurso de la antropofagia. La hechicerfa africana es muy a menudo una brujerfa del vientre, que apela a una ordalfa alimentaria (cf, acerca de este punto Retel-Laurentin, 1975). La brujerfa europea pucde referi “mal de ojo”). Esto es, privilegiar las representaciones de la intencién, de la concepcién o de la mirada sobre las representaciones devoradoras y digestivas 2) En Africa negra, lainterpretacién de la enfermedad en el registro de la brujeria al corazén, al sexo 0 a los ojos (el es relativamente “moderna” o, con mis exactitud, se hace cada vez mas frecuente, hasta llegar a acceder a la prioridad en el arden dellas representaciones, a medida que seasistea una modernizacidn de estas sociedades. Mientras que entre nosotros se moviliza como tiltimo recurso, cuando el individuo ha agotado la credibilidad acordada a los otros sistemas de representaciones. 2 Parece que el recurso al modelo interpretative de la enfermedad como algo suplementatio se impone atin més cuando se busca dar cuenta de las pertur 117baciones que tienen un fuerte componente de dolor, o que sobrevienen en forma brusca. 5 A menos que el propio inconsciente sea esponténemente pasteuriano (sila cuestién no puede resolverse aqui, al menos merece plantearse). 4 Cf. J. Léonard, La France médicale au XIX siécle, Paris, Julliard, 1978. * Es cierto que, en Europa, la Iglesia fue por mucho tiempo igualmente hostil a la cirugfa. Sin embargo, uno de los primeros cirujanos fue Ambroise Paré quien, por otra parte, no era catélico sino protestante. ° H. Vander Bruggen, “Larabe musulman malade. Quelques aspects anthropo- logiques des soins infirmiers”, Soins, T. 21, Nos. 23-24, Paris, 5 y 20 de diciembre de 1976. Este tiltimo ejemplo demuestra hasta qué punto la investigacién que se realiza desde el comienzo de este libro, lejos de tener sdlo un interés tedrico, posee consecuencias eminentemente pricticas. 118BRBRRRBRAREERBa Capitulo IV Modelo maléfico y modelo benéfico Sin embargo, con cl anilisis de los modelos anteriores no hemos agotado el campo de los sistemas de representaciones posibles de la experiencia mérbida. No es suficiente distinguir entre una percepcién de la enfermedad aditiva y una sustractiva, una percepcién ontoldgica y una percepcion relacional. A su lado, o mds bien superponiéndose a las oposiciones entre enfermedad y enfermo, enfermedad y sociedad, enfermedad-objeto y enfermedad-funcién, existe una dualidad de naturaleza completamente distinta, que se sitta en el nivel del sentido y del sinsentido, del valor, ya negativo—que hasta ahora es el tinico que hemos considerado-, ya positivo, atribuido a los sistemas de interpretaciones precedentes. Para que sea completa nuestra exploracién de la constitucién del discurso etiolégico, conviene por lo tanto detenerse en la valencia del signo + o del signo - afectado ala representacién de la enfermedad. Esto es: distinguir un modelo que calificaré como “maléfico” y otro que calificaré como “benéfico”. Esta aclaracién nos permitirA apreciar hasta qué punto la enfermedad, lejos de ser una experiencia en bruto —una experiencia aprehendida por los médicos en términos de “hechos nosograficos” y por el etndlogo en los de “hechos etnograficos”, es eminentemente ambivalente y relativa a los sistemas de evaluacién, que informan a la vez !a practica del terapeuta y la experiencia del enfermo. Ahora bien, si nos situamos del lado del saber médico, asombra constatar que, por lo que conozco, todas las historias de la medicina escritas por médicos —con excepcién en todo caso de la de Lichtenthaeler!— consideran que, hasta una fecha mds 0 menos reciente (el Renacimiento o el comienzo del siglo XIX, segtin 119distintos autores), la practica médica estaba estrechamente ligada ala cultura y a la época en que se inscribia y que nunca llegd a liberarse ni de la “supersticidn religiosa” (en especial antes de Hipécrates), ni de la “especulacién filosdfica” (la larga era del galenismo). Mas tarde sobrevendria una ruptura (que la historiografia contempordnea tiene mayormente tendencia a situar alrededor de la década de 1800), en cuyo curso se realizaria la emancipacién definitiva de la medicina como ciencia objetiva por referencia a lo social. El andlisis que esbozaré en este capitulo ird al encuentro de esa perspectiva. Me esforzaré por demostrar que las comprensiones etiolégicas que se toman como referencia en la Francia contempordnea no son menos culturales que en otra época u otra sociedad. Si ahora nos situamos del lado del enfermo, lo que aparece es que éste tiene casi siempre la conviccién (en mi opinion, perfectamente ilusoria) de vivir una experiencia “espontdnea”, es decir, también al abrigo de lo social. Ahora bien, enfocada bajo la nueva luz que propongo aqui, la enfermedad y la salud no son hechos “objetivos”, pues estan gobernadas por juicios de valor (la salud es asimismo el arquetipo de todo valor, si se cree en la etimologia de la palabra valor, que proviene de valere: andar bien) y no hay valor sin referencia implicita 0 explicita a lo social. Estar enfermo o con buena salud son nociones rebozantes de signifi- caciones (econémicas, politicas, morales, religiosas, existenciales), pero toda sociedad opta por cierta idea de la normalidad, que se acompafia necesariamente por una normatividad y, en algunas, por una regulacién de los comportamientos. Desde luego, siempre es posible observar dos polos extremos de representaciones etioldgicas: las comprensiones gobernadas por la primacia de la enfermedad como situacién negativa, 0 mejor completamente negativa (como en el segmento médico dominante en nuestra cultura), y las comprensiones —-mucho més raras— que otorgan el primer lugar a la enfermedad como experiencia positiva. Asimismo, la ambivalencia que, de manera inevitable, experimenta el médico cuando atiende, o la actitud equivoca en que cada uno se encuentra cuando sc enfrenta a la enfermedad, en presencia de significaciones multiples, se canalizan en conjunto por un sistema de interpretaciones normativas que en parte se nos escapa. 120I) El modelo de la enfermedad maleéfica 1. Posiciones 1) La constitucién del saber médico occidental —basado en la separacién entre el malestar bioldgico y el malestar social~ se inscribe en el marco de una légica que es la del mal absoluto. Ya se trate de la consecuencia de una agresién de cualquier medio o de una reaccién desproporcionada del organismo o de la personalidad, la patologia esta integramente negativizada por un proceso de reduccién semiolégica que analicé en varias oportunidades.* La enfermedad es perjudicial, nociva, indesesable. Es por completo privativa: la a-normalidad o la a- nomalia que debe evitarse —por una muy densa red de tabuies en las sociedades tradicionales; por la profilaxis y la prevencién en las nuestras—, y que cuando se produce debe combatirse frontalmente por una contraagresién —como en la antibioterapia— o, en forma colateral, por una correccién cuantitativa —como en las terapias de inspiracién fisioldgica. 2) La enfermedad no es sdlo una desviacidn bioldgica, sino una de cardcter social, y el enfermo es percibido por los demas y se ve a s{ mismo como un ser socialmente devaluado. Pertenece a la “cofradia de los perdedores, de los circunscriptos” (Marie Car- dinal, 1981). Es parte de los que René Lenoir (1974) denomina “los excluidos”.* Hasta donde lo creo, la representacién de la enfermedad como el mal absoluto, que se manifiesta en el sentimiento de una desvalorizacién social, es mucho més fuerte en nuestra cultura que en cualquier otra. Y no es posible evitar el recuerdo, una vez mas, de lo que, de manera casi undnime en el Occidente contemporineo, consideramos el malestar por excelencia: el cancer. En efecto, el cancer, “esa flor de la muerte” —como lo llama Diggelmann en su Diario de una enfermedad-, no es para nosotros sdlo lo que hace mal, sino lo que est4 mal. Como tuve ocasién de darme cuenta en mis entrevistas con enfermos y médicos, es Jo antivital cn estado puro, objeto de vergiienza y escandalo. De ello proviene la extrema dificultad de estar canceroso en nuestra sociedad, y la repugnancia que nos provoca a casi todos el sdlo pronunciar la palabra cancer. En efecto, ;c6mo podria el ser humano adoptar una identidad con lo que se percibe por todos como el propio mal en su origen y continuar viviendo en sociedad? Al respecto, parecen particularmente reveladores de 121esa actitud dos ejemplos extraidos del cine contempordneo. En el filme de Yannik Bellon, Lamour nu (1981), Claire se entera de que tiene cancer. Su médico le pide de inmediato que renuncie a un viaje profesional que ella debia realizar a Dubrovnik, a fin de comenzar enseguida un tratamiento en Paris. Claire acepta, pero al enfrentar a su patrén, delante del cual debia justificar su imposibilidad de viajar a Yugoslavia, inventa un pretexto con el objeto de alejar de él la suposicién de que su colaboradora estaba cancerosa. En Docteur Francoise Gailland (1976), de Bertucelli, se nos describe una escena idéntica. Cuando la doctora Gailland descubre que esta afectada de cancer, al examinar su propia radiografia, dice a sus colegas que se trata de placas que corres- ponden a su hermana.* 3) En nuestra sociedad, esta representacién de la enfermedad como evaluacién social totalmente privativa se acompafia por una negacién en el nivel del sentido. Por ejemplo, en contraste con las sociedades africanas —para las cuales la experiencia mérbida es interpretada de preferencia como maléfica, pero sin embargo es plenamente significante (de un desequilibrio en el nivel del grupo)-, nuestra cultura nos ensefia a vivir la enfermedad como un sinsentido radical (“el absurdo”, “el azar”), que nada revela y nada puede justificar.’ Consecuentemente, esta negatividad de la experiencia patoldégica se acompafia por una positividad semantica y una absolutizacién de la medicina. De hecho, la expropiacién del sentido existencial de la enfermedad no es mas que el reverso de su apropiacién por el saber médico positivo. En un universo social que vive el desencantamiento de los valores, la cultura médica —que, como lo veremos, se esté transformando en parte importante de nuestra cultura— busca darse uno: el sentido médico, pronosticado de manera tan notable por Jules Romains (1979) y Aldous Huxley (1977), que consiste en vivir de modo utépico® para evitar absolutamente la enfermedad, retrasar la hora de la muerte, comportarse como si ella no hubiese sobrevenido. En suma, conservar a cualquier precio el mas precioso de los bienes: la salud. 2. Estudio del modelo en Ia literatura 1) La enfermedad-resignacién: Franz Kafka. La experiencia kafkiana del mal-enfermedad parece caracterizarse por un comportamiento resignado, que se manifiesta en el nivel del texto literario o autobiografico por una sobriedad sin concesiones. Los dolores provocados por la tuberculosis, que se agravan hasta la 122agonia final, contribuyen a acentuar la percepcidn de la existencia como pesadilla, que debe aceptarse y describirse escrupulosamente en toda su crueldad. Al contrario de muchos comentaristas, que a menudo subrayaron la analogfa entre Proust y Kakfa con respecto a la enfermedad, creo que el autor de En busca del tiempo perdido y el de El proceso se comprometieron (y desde este punto de vista, pero sdlo desde él, han comprometido a la literatura) con dos perspectivas diferentes. Proust emplea su estado patoldgico, como lo veremos, para una transfiguracién artistica de la existencia, mientras que para Kafka la enfermedad es un horror que conviene asumir hasta los limites de lo posible’ y que carece de toda justificacién. Ademis, si el primero pone todas sus facultades al servicio de la creacién, el segundo parece poco preocupado por su obra ¥. su posteridad, puesto que al final de su vida encarga a Max Brod destruir sus ultimos manuscritos. Por lo tanto, nos encontramos en las antipodas de la idea —que serd examinada més adelante, cuando consideremos los cuentos de Borges— de que la creacién literaria es una revancha contra la debilidad y la enfermedad. Aqui, mas bien se pone en juego lo que surge de la lectura de algunas lineas extraidas del Diario y de las Cartas a Milena: Acepta los sintomas, no te lamentes por ellos, desciende a la profundidad del sufrimiento (1981, p. 537]. Al atardecer, siempre tengo 37,6 6 37,7 grados de temperatura. Permanezco en mi mesa de trabajo, no llego a nada, salgo a penar por las calles. Y no obs- tante, eso es comportarse como Tartufo, mas que condolerse de la propia enfermedad [1981, p. 561]. Finalmente, a propésito de la experiencia del sanatorio, que Kafka conocia bien por haberse atendido en uno: Son establecimientos curativos reservados sdlo a los enfermos pulmonares; casas afiebradas, que tosen diay noche, donde se debe deglutir carne y donde antiguos verdugos os comen los brazos si os defendéis de las inyecciones, bajo el ojo de médicos judios que se acarician la barba y no hacen distincidn entre judios y cristianos.” 2) De la enfermedad-sumisién a la enfermedad-resistencia: Katherine Mansfield. La corta existencia de Katherine Mansfield estA signada por el sello de Ja tuberculosis. La autora de Felicidad sufre de violentas crisis de hemoptisis, que durante toda su vida no hacen mds que empcorar y que la conducen a Suiza, al sur de Francia y a la Riviera italiana, donde espera encontrar por fin un poco de alivio. Trabajar —esto es, escribir— le requiere un esfuerzo 123enorme, una lucha a cada instante. Muere en 1923, a los treinta x cuatro afios. Fl sentimiento que en ella provoca esa enfermedad, que literalmente la acompafia toda su vida, parece oscilar entre los polos de la resistencia y la sumisién. La sumistén. E110 de octubre de 1922, poco antes de su muerte, la escritora anota en su diario (1973): Dios me ha bendecido al acordarme el don de la escritura [p. 450]. Dos afios antes, el 16 de diciembre de 1920, escribfa: Es preciso someterse, No resistit, Acégelo [al suftimiento]. Déjalo sumergirse. Acéptalo plenamente. Haz del dolor wna parte de tu vida... Debo volver al trabajo. Es preciso que transforme mi suplicio en algo, que cambie... Vivir... vivir... eso es todo. Y luego abandonar la vida sobre esta tierra, como lo hizo Chejov, y también Tolstoi [pp. 316-317]. La resistencia, es decir, especialmente el rechazo al horror de la enfermedad, que le impide realizar como ella desearia su vocacién de escritora, se manifiesta en muchisimos fragmentos del Diario. Creo que los textos que siguen tornan inuitil cualquier comentario, tan perfectamente expresan una de las principales representaciones que estamos explorando, con una sensibilidad, una delicadeza, una frescura y, sobre todo, una sinceridad de las cuales no encontramos equivalente en la literatura (salvo, tal vez, en la obra autobiografica de Michel Leiris): Vuelvo completamente agotada, me tiendo a descansar, me levanto y permanezco sentada hasta siete horas, aturdida por la fatiga —horrible situacién. Apenas puedo caminar, no puedo pensar; no oso siquiera intentar el suefio, pues si me acuesto, sé que permaneceré desvelada toda la noche, y esa es mi pesadilla (...) Sentimiento de desesperacién ante el desgaste de mi tiempo [p. 192}. En realidad, no pido mas que tiempo para escribi escribir mis libros. Después, morir me sera indiferente. No vivo més que para escribir. El mundo adorable (Dios mio, qué hermoso es el mundo exterior!) esta allf: me bafta, me refresca. Pero tengo el sentimiento de un deber a cumplir; alquien me ha designado una tarea que estoy obligada a llevar hasta el fin, Ojala me deje acabarla; ojald me deje terminarla sin prisa para que le pueda entregar toda la belleza posible [p. 225]. tiempo para 124Escribe a una amiga: No caigas enferma... No lo hagas, es algo horroroso... la enfermedad [p.343]. He sufrido durante todo el dia, confortablemente mal. Mis pulmones estallan. No trabajé. Después del té, me acosté a dormir por pura inercia. Estoy hundida en el pantano de la desesperacién y, como todos los que se encuentran en un lugar tan horrendo, sobre el espiritu. na, a toda prisa (lo juro aqui mismo), estoy fea, me siento fea. Es el triunfo de la mater No debo dejar que asi sea. M escribiré una novela [p. 393]. «los dolores que experimento por detras y por delante vuelven mi prisién algo mas intolerable... Es como si se tratara de un insecto encerrado en un lugar tan estrecho que todo lo que puede hacer es permanecer extendido de plano. Y eso mismo se transforma en una especie de tortura [p. 408]. Otro dia encerrada [p. 409]. Y finalmente el 14 de octubre, semanas antes de su muerte: Mi espfritu esta cerca de la muerte. Mi fuente vital esta tan disminuida que casi se ha secado, Casi toda esa mejora de mi salud no es mas que falsedad, mera comedia. ;En qué consiste? ;Puedo caminar? No, apenas me arrastro. ;Puedo hacer algo con mis manos o mi cuerpo? Absolutamente no. Soy una enferma completamente dependiente. ;Qué es entonces mi vida? Es la existencia de un pardsico... Pensad, por lo tanto, en un encierro que ha durado cinco afos. Es preciso que alguien me ayude a salir del calabozo [pp. 449-450]. 3) La enpormedad-objetidny Louts-Pordinand Céline: Ua percepcién celiniana de la enfermedad es eminentemente representativa del modelo que estamos estudiando. En una carta escrita el 13 de agosto de 1947, Céline confia a un amigo que, debido a su “paganismo”, no puede experimentar la “adoracién absoluta por la salud” —acerca de la cual encuentra una expresién perfecta en la belleza y la gracia de una nifia de cuatro afos— en tanto que “odia la enfermedad”, que jamas conduce al ser humano a la menor grandeza, sino que por el contrario revela lo que hay de més abyecto en la existencia. Por muchas razones, el autor del Viaje al fin de la noche se enfrenta a la enfermedad. 1, Céline tiene formacién médica, ha sido médico antes de convertirse en escritor y continua ejerciendo la medicina, que 125considera como su tinica profesién, hasta su muerte. Por la atencién extrema concedida a los sintomas patoldgicos y la precision de las observaciones, no cabe duda de que esa practica ha ejercido una influencia directa sobre su creacién literaria.'° Su percepcion de la enfermedad no puede ser mds anatémica, es decir, esta totalmente centrada sobre el cuerpo (calificado como “carnosidad’”, “tripas”, “carnes”, “carne mal presentada” o incluso “carne humana bien sangrante”), y mds atin, sobre el interior del cuerpo, ese espacio abyecto constituido por fibras, intestinos y excrementos. El propio estilo celiniano, que es el de la groseria, est4 conectado con el método de la exageracién anato- mopatolégica, y la estética de la narrativa proviene de una amplificacién —en particular de las situaciones mérbidas y de los sintomas, que adquieren un relieve realmente pesadillesco. 2. El mismo escritor es victima de una herida en el brazo derecho y en la cabeza en el curso de la Primera Guerra Mundial. En numerosas ocasiones habla de ello en sus obras. Nos dice que guarda secuelas de la herida, especialmente bajo la forma de cefaleas, dolores en el ofdo, vémitos, sensaciones de vértigo que a veces denomina “locura”. A su invalidez del 75% vienen a agregarse la disenteria y el paludismo endémicos, contrafdos en Camertin mientras trabajaba para la Sociedad de las Naciones. Cuando ~en el Viaje-~ Bardamu, que de hecho es el doble de Céline, arriba a Fort Gono, en Africa, la “Sociedad Porduriére” le encarga remplazar a un agente de la sabana achacoso y enfermo. El exclama: jNos escriben que est4 enfermo...! ;¥ qué? jEnfermo! ;Yo también lo estoy! ;Qué quiere decir con que esta enfermo? ;Todos estamos enfermos! Usted también estard enfermo y en no mucho tiempo mis el propio mercado [p. 171]. ¥ algo mas adelante: ‘Tuve la vocacién de estar enfermo, nada mds que enfermo. Cada uno en su género [p. 186]. La enfermedad del narrador ~ya se trate de Bardamu en la primera parte de Viaje al fin de la noche, de Ferdinand en la segunda parte y en Muerte a crédito, o del propio Céline en las crénicas— atraviesa la obra entera. En Cuentos de hadas para otra vez, obra dedicada “a los animales, a los enfermos, a los prisioneros”, el escritor, literalmente “acabado” por la prisién danesa, nos confia que sufre de pelagra, que le “ataca los ojos” y le “arranca las nalgas”, y que se encuentra en tal estado que ha 126perdido cuarenta y ocho kilos. Y en todas sus obras se describen con mucho detalle dos afecciones principales, por lo dems estrechamente ligadas: la ficbre, y sobre todo el delirio. Aqui va, como ejemplo, un relato extraido de Puente de Londres (1978), que nos permitira comprender mejor toda la originalidad de esta percepcién celiniana de la enfermedad-infeccién, asi como de la enfermedad-herida conectada, como volveremos a ver, con la guerra y su cortejo de abominaciones. Recaigo en las pesadillas... ;qué desdichal... jqué espantoso!.. jRegresan todas mis angustias!...;Qué estremecimiento... qué montén de odio... de amenazas! ;Oh! Son verdaderas serpientes! {Oh! jMe rodean!... Me atan!... Oh! ;Debo ver!... ;Oh! jMe obligan!... {Tengo un embrollo en mi cabezal... Es como en el cine... ;Yeo!... jVeo todo!... Vuelvo a ver... ;Oh! |Es el Mil-Paras que sale de los rieles!... ;Oh! ;Maldito sea! |Esta aplastado!... jEst4 aplastado como yol... ;Me gotea!... ;Me llena la cara!... {Toda la cara!... ;Busco la suya, su caral... ;No la encuentro mas! espués corro!... Salto... me detengo... ;Nelson también corre tras de mi! ;Y luego otros! ;Y después otros mas!... {Tan perversos como horrorosos!... Y Van Claben, que me atrapa... jsalta sobre mi vientre... fuertementel... iMe parte en dos!... ;Me destroza el vientre! ;Estornuda! ;Me revuelve las tripas!... ;Es un vértigo!... ;|Es un malestar!... Soy victima de la fiebiel... Me sieneol... «Cierto los ojos con fuerzat... Veo lo mismo.. rojo sobre blanco... ;El coronel des Entrayes!... ;Erguido sobre sus estribos!... ;Un espectdculo para recordar!... ; Vuelvo a estar en la guerral... jMierdal... ;Vuelvo a ser un héroc!... ;También él jHermoso recuerdol... De repente me extiendo sobre el divan... ;Pasé la ctisis!... ;Vuelvo a ver a des Entrayes, mi apreciado coronell... [p. 136]. 3. Toda la obra de Céline esta regida literalmente por una verdadera obsesi6n por la enfermedad, que provoca en cada oportunidad, de manera inevitable, una sensacién de extremo disgusto. Enfermedad del narrador o del propio escritor, como lo hemos visto; enfermedad de los otros, acerca de los cuales me detendré ahora en dos tipos de afecciones de las que son victimas principales'': la patologia infecciosa y el pavor alucinatorio. a) Las enfermedades infecciosas. No haré mas que citar las enfermedades venéreas que padecen muchos personajes, como la sefiora Herote, que sufre de blenorragia (en Viaje al fin de la noche), 0 la tuberculosis que, por ejemplo, afecta a los nifios del pasaje Choiscul (en Muerte a crédito). En cambio, prestaré particular atencidn a la fiebre puerperal y las complicaciones infecciosas del parto, puesto que marcan profundamente la 127b novelistica propia del escritor. Recordemos en principio que antes de adoptar el seudénimo de Céline, el doctor Louis Destouches consagra su tesis doctoral a La vida y la obra de Philippe Ignace Semmelweis, médico hiingaro del siglo pasado que dedicé toda su vida a estudiar el problema de la mortalidad de las parturientas, y concluy6 que ella se debia a una infeccién provocada por la falta de asepsia de las manos de los estudiantes. Ahora bien, toda la obra de Céline propiamente literaria, desde La Iglesia, pieza teatral escrita dos afios después de haber sostenido su tesis, hasta Rigodon, su ultimo libro, estd impregnada por esta obsesién acerca de la infeccién que por entonces se producia en el parto. Cada vez que trata esta cuesti6n —que lo persigue hasta en sus pesadillas, como en Cuentos de hadas para otra vez—, lo mismo que la del aborto, provocado o accidental, nos la describe como una catdstrofe sanguinaria, que siempre es ocasidn para que el escritor nos dé su visién abominable del cuerpo femenino.'? Muchos personajes de Céline se parecen al propio narrador, “que se vuelve loco de miedo” (Voyage... p. 81), “asaltado por las pesadillas” (p. 577), perseguido, aturdido. Ciertamente, el delirio en cuestién —delirio de Bardamu, de Ferdinand, de la seftora de Pereires, de Courtial, de Sosthéne— es perfec- tamente amaestrado, controlado, consciente, lo cual no puede entenderse independientemente del propio estilo de Céline -ese torrente verbal de vociferaciones que termina por aturdir al mismo lector— y de su estética grosera, cuyo efecto no es sdlo pesadillesco sino también regocijante. Sin embargo, ese discurso alucinado que busca huir de la enfermedad y que apela permanentemente al socorro es igualmente un discurso sobre la enfermedad. Acompafia los accesos de fiebre, y especialmente las crisis de paludismo, asi como fas neuralgias ese alboroto cacofénico en la cabeza y los ofdos— de todos los que lo profieren. 4, En la obra de Céline pueden distinguirse tres partes de la enfermedad, que est4 indisolublemente unida a la injusticia y la miseria: la enfermedad-herida, conectada con el horror de la guerra, que se lleva a cabo en Europa, especialmente en Europa del norte; la enfermedad tropical, anexa al infierno africano; la enfermedad cotidiana, como la que Céline observé y atendid, esta vez conectada con la enorme miseria de los arrabales parisinos. La enfermedad-herida: el horror de la guerra. Esta ha incidido profundamente en la obra literaria de Céline." Las primeras 128paginas de su novela inicial tienen por marco la Primera Guerra Mundial, y las ultimas de su obra postrera evocan la segunda. Por lo tanto, para el escritor, la guerra y la enfermedad, que constituyen las “dos pesadillas infinitas” (Voyage..., p. 525), se asimilan a esas escuelas de debilidad formadas por los cuarteles y los alojamientos militares (Céline era visceralmente antimilitarista), en los que se aprende a mutilar e infectar y culminar con la transformacién del cuerpo en cadaver. Campos de masacre y de muerte: los de la atrocidad de las carnicerias y los osarios.'* Finalmente, para las dolorosas victimas que escapan a la muerte, son también atroces los hospitales militares y otros lugares especializados “en la curacién de los héroes incapacitados de la especie” ( Voyage..., p. 112), donde se mezclan los “heridos problematicos” (p. 83), los “guerreros dudosos” (p. 87), es decir, “el ideal patriético simplemente comprometido” (p. 84), y los hombres “realmente enfermos” (p. 84).! No cabe duda de que la vision celiniana de la enfermedad, vision anatémica sobremanera interior al cuerpo herido —no ya la de la simple carne humana, sino la de la “carne en estado de putrefaccién’-, debe igualmente mucho a esa percepcién del horror de los campos de batalla y de las ciudades bombardeadas.!° Las enfermedades tropicales: el infierno africano. Después de la pesadilla europea, el infierno africano. Se lo examina en La iglesia, la primera obra propiamente literaria de Céline, que describe las grandes endemias que asuelan el continente, y que encuentra Bardamu a lo largo de su viaje (Voyage..., pp. 147-236). Desde que Bardamu se embarca a bordo del “Almirante Bragucton”, encuentra por unica compafifa a los “borrachos”, los “hepaticos” y los “desdentados’. Ya no se trataba de un viaje sino de una especie de enfermedad. Todos [los pasajeros] me parecian demasiado enfermos, paltidicos, alcohdlicos, sin duda sifiliticos; su abatimiento, visible a diez metros de distancia, me consolaba algo de mis propias angustias personales (...) El treponema en el momento en que ya le habja limado las arterias... El alcohol les inflaba los higados... El sol les resquebrajaba los riftones... Las ladillas se les pegaban a los pelos del pubis y el eczema a la piel del vientre [ Voyage... p. 152]. Pero la llegada a Fort Gono y la penetracién en el matorral son todavia peores que el viaje. Bardamu se enfrenta a hombres, mujeres y nifios que “se amontonaban como las moscas a la primera pestilencia” (p. 166), a “esas poblaciones enmohecidas, diezmadas, embrutecidas por el tripanosoma y la miseria 129aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.esté desgastada por abortos repetidos, mientras que en el piso bajo el pequefo Bébert se encuentra a un paso de la muerte por fiebre tifoidea. Es ese otro inmueble, al que Ferdinand es convocado de urgencia, donde se desarrollan muchos dramas simultaneos: en el primer piso, un canceroso que agoniza; en el tercero, un aborto accidental muy “sangrante”. Los inquilinos se desplazan de manera ininterrumpida de un piso a otro, para mantenerse al corriente de la evolucién de las dos catastrofes. En suma, lo que atraviesa gran parte de la obra de Céline es una gigantesca antologia de la morbilidad en lo que tiene de atroz y desesperante, y a la que cotidianamente se enfrenta el médico del arrabal. En Muerte a crédito, el narrador-médico efecytia una resefia impresionante: Habfa vuelto a afluir sobre su persona la acritud en las pituitarias, al despertar de los 14.000 alcohdlicos del distrito, las extenuantes atenciones a 6.422 blenorrigicos que él no terminaba de concluir, los sobresaltos ovaricos de 4.376 menopdusicas, la angustia cuestionadora de 2.266 hipertensos, el desprecio inconciliable de 722 biliarios con migrafia, la obsesién sospechosa de 47 portadores de tenia, mas las 352 madres de nifos con ascaridos; la horda perturbada, la gran turba de masoquistas fantosiosos, eczematosos, albuminosos, azucarados, temblorosos, vaginosos, intitiles, los “demasiado”, los “no tanto”, los constipados, los sepultados en el arrepentimienco, toda la resaca, el mundo alterado de los asesinos... todo cafa en cascada ante sus binéculos, luego de treinta aftos, de dia y de noche [p. 30]. En fin, es util traer a colacién las consultas en los dispensarios y los hospicios sucios donde se refugia toda la miseria del mundo. En especial, los tuberculosos, con sus “escupitajos francamente bacilarios, verdaderos escupitajos, ‘cien por ciento’ tuberculosos escupitajos” (Voyage..., p. 423), y en forma general, todos los enfermos cuyas quejas Céline sdlo percibe por intermedio de “esa corola de carne inflamada, la boca convulsa, que silba, aspira y se descoloca, y expele todas las especies de sonidos viscosos a través de la barrera pestilente de la carie dental” (p. 426). Si insist tanto acerca de la obra de Céline, es porque, de acuerdo con lo que sé, ningtin escritor ha llegado tan lejos en la creacién de una verdadera estética de la morbilidad y, con mayor precisién, de la morbilidad fisica. Esta se percibe como eminen- temente castradora de todas nuestras ilusiones, pues nos convence de que somos un cuerpo destinado a la muerte, una “pudricién en suspenso” (Voyage..., p. 536). Desde el principio, el relato celiniano nos coloca en presencia de una experiencia sensible y, 131aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.{Que la pardlisis licencie a mis musculos, uno por uno, vaya y pase! Pero podrfa tener el pudor de no ganar mis esfinteres {p. 253]. No podia comer, ni peinarme, ni desvestirme sin la ayuda de Mathilde, que me cortaba el pan y la carne, me escribja las cartas, me ponia en la cama, me conducia a las oficinas como un nifio [p. 234]. Claude, sentado en el suelo, sostiene el equilibrio. Mathilde, con una mano bajo mi cabeza para levantarla, introduce con la otra las cucharadas de puré, que pasan con dificultad. La lengua no hace lo suficiente para atraerlas, y mi mentén se adelanta instintivamente para ayudar a la deglucién. Para beber, debo elevarlo atin mds, a fin de permitir que la infusién se deslice a pequefios gorgotones. Es lo que Claude Ilama “hacer como la gallina” [p. 278]. 5) El horror de la enfermedad: el horror superpuesto (M. Soriano); la desesperacién absoluta (R. Guérin). La casualidad editorial hizo que a comienzos de 1982 aparecieran simult4neamente en Francia dos textos de cardcter testamentario de una extrafia densidad, escritos en medio mismo de la enfermedad: FI testamor 0 remedios a la melancolta, de Marc Soriano, y La pus de la Haga, que es el “diario de la enfermedad” de Raymond Guérin. En 1978, Marc Soriano fuc hospitalizado en Garches y tratado por una miastenia, esto es, un bloqueo progresivo de todos los musculos que, en particular, lo iba a privar del uso de la palabra. En El testamor, que es la publicacién del didlogo escrito entre el especialista en los Cuentos de Perrault y sus dos hijas menores, luego de su hospitalizacién, Soriano nos cuenta “la bestialidad de la enfermedad” (1982, p. 122) y del “dolor pronunciado millones de veces y (que) sin embargo queda por pronunciar” (p. 14). Escribe: “Hace tres afios que muero de sed, de hambre, de soledad y de injusticia en mi prisién... Agonizo por una enfermedad desconocida y que casi no se sabe cémo atender. Se me ha encargado realizar pequefias tareas para sobrevivir, y eso, se me asegura, es una posibilidad...” (p. 121). Su estado de “muerto en vida” y de debilitamiento fisico es tal que conffa: “Yo mismo no me recogerfa si me encontrara en un arroyo” (p. 49). Y sin embargo, a través mismo de la crueldad de su enfermedad, las cartas de Soriano repercuten como un mensaje de amor: amor a la vida y no a la muerte, amor a los seres humanos que le son queridos, amor a las palabras y a los juegos de palabras: Ningtin sufrimiento ha podido quitarme ese bien, mi regocijo, flameante como una bandera en la tempestad; mi alegria de vivir dentro del mds profundo suftimiento... Incluso, por momentos me digo que esta agonia es la otra cara de la felicidad. Y que muero de felicidad (pp. 129-130). 133Y asimismo: ... este llamado a la muerte es un grito viviente [p. 43]. Hermanos humanos que viviréis después de mi, os ruego: vivid [p. 66]. Y sobre todo un texto titulado Dépendance (pp. 44-45), que considero uno de los poemas més bellos en idioma francés. Si, como se ve, el libro de Marc Soriano escapa parcialmente al modelo de la enfermedad-maldicién —sin que por otra parte represente el de la enfermedad-cleccién, que pronto consideraré—, podria decirse que el diario péstumo de Raymond Guerin se presenta como la manifestacién perfecta del primero. Para el autor de La pus de la llaga, \a enfermedad es la experiencia del horror absoluto, que nada justifica. Recordaré aqui brevemente que la lenta agonia de Guérin’? sobreviene poco tiempo después de la inmensa decepcién que le provoca el fracaso de su novela Los pulpos, ala que habia consagrado los esfuerzos de muchos afios. Sufriendo una irritacién de colon y de graves perturbaciones estomacales, durante los quince ultimos meses de su vida es transportado de hospital en hospital, practicandosele nume- rosisimas intervenciones quirtirgicas. Muere en 1955 de resultas de una ictericia. Como creo que su “diario de la enfermedad” —que no estaba destinado a la publicacién- no requiere comentario alguno, sino que debe leerse en toda su desnudez y su crueldad, citaré aqui algunos fragmentos. Montesquieu puede tener razén cuando dice que no hay afliccién que no disipe una hora de lectura; s{, razon en cuanto a la afliccién. Pero —creed en mi experiencia— contra el sufrimiento fisico no hay, en el fondo, resultados eficaces que no provengan de los analgésicos (p14). .» Ahora ha pasado un mes mas. Si, precisamente un mes mas desde que la morsa se ha cerrado sobre mi. Todo lo que he suftido, dia tras dfa, noche tras noche, durante estos nueve meses... ;Y sin haber avanzado un solo paso desde el primer dia! (...) Siempre nuevos cuidados, nuevos tratamientos, nuevas drogas... ;Si se prueba, si se intenta?... Y yo, paciente cobayo, buen papa frita que se vuelve y revuelve sobre la sartén, postrado en mi cama, rechinando los dientes para no gemir demasiado (...) sé perfectamente que pronto deberé afrontar nuevas pruebas, subir y volver a subir ala camilla quirtirgica, exponer mi pobre cuerpo, ya tan mutilado, a incisiones y ablaciones suplementarias (pp. 30-31]. Si se esté aturdido por el dolor, moralmente abatido, si se tienen los nervios a flor de piel, si se est4 consumido por la debilidad, se 134necesitar{a una energia monstruosa para no tener mas antojo que el de acostarse en su cama, que el de buscar un alivio a sus males en una inmovilidad calculada y que el de esperar que nos venga bien administrarnos un analgésico. Esa es la verdad! [p. 33] No llego a adormecer la tortura fisica que me acosa. Alli, acostado, observo a fuerza de voluntad una inmovilidad cadavérica (...) prolongada postracién sufriente (...) Con unas ganas locas de volarme la cabeza [pp. 63-64]. jOh, que se termine, que se termine! Realmente no puedo permanecer mas as{. ;Para qué vivir en estas condiciones? Es mil veces mejor la muerte [pp. 101-103]. II) El modelo de la enfermedad benéfica 1. Posiciones Volviendo ahora a los discursos y las practicas que confieren a lo patoldégico una significacién ambivalente, cuando no francamente positiva, nos enfrentamos al modelo simétricamente opuesto con respecto al anterior. Puede observarse, bajo su forma mas grosera, tanto en las sociedades que afirman lo opuesto a lo que nos ensefia nuestra medicina” como en los margenes de nuestra propia cultura: en lo que ésta nos ha ensefiado a rechazar, pero que resurge precisamente cuando, para algunos individuos, el modelo de la enfermedad-mal-desdicha se percibe como insoportable o pierde su credibilidad. Esta vez el sintoma no se considera como una aberracién a suprimir, sino como un mensaje a escuchar y describir. La enfermedad es una reaccién que, si bien carece de valor, al menos tiene un sentido, puesto que se considera un intento de restauracién del equilibrio perturbado, e incluso, en ciertos casos, como un episodio que exalta y enriquece.” 1) La enfermedad-gratificacién. En un primer nivel, que en el Occidente actual es el mas facil mente comprensible, el modelo en cuestién puede aprehenderse por medio de los discursos y las conductas de todos aquellos para los cuales la enfermedad es lo que permite a la vez escapar a las restricciones de la vida social, estar “a cargo” y atraer la atencién sobre la propia persona. Mediante mis entrevistas, percibi que el enfermo experimenta especialmente un sentimiento de gratificaci6n cuando aprende del otro (el médico) o cuando ensefia al otro (para el caso, yo 135mismo) que es un “caso excepcional” o que padece una enfermedad “de una extrafia gravedad”. Aqui se trata de los “beneficios” que se dicen “secundarios” (pero que de hecho no lo son), sin duda implicitos en la situacién de enfermedad, y que consisten simultaneamente en un reconocimiento y una dependencia, sociales y afectivos, muy codiciables. 2) La enfermedad-hazana. Este segundo nivel de aprehensién de la enfermedad es opuesto al anterior, por decirlo de algiin modo. El individuo ofrece prueba de una voluntad excepcional a partir de una experiencia patolégica o una incapacidad, llevando mas alli de si mismo las virtudes que le son propias y que probablemente no habria desarrollado sin esta revelacién que, en el modelo que aqui interesa, constituye la enfermedad. Son muy numerosos los ejemplos de este proceso de sobrecompensacién mediante la reaccién ante una situacion de anormalidad (0 de anomalia). Incluso hay algunos muy famosos.” Recordaré el caso de Patrick Ségal, afectado de pardlisis de por vida cuando estaba en su plena fuerza juvenil, y que nos cuenta en tres libros (P. Ségal, 1977, 1979, 1982) y un filme (1981) —no sin complacencia— cémo es posible cransformar una deficiencia en incremento de la vitalidad, dando la vuelta al mundo, solo, en una silla de discapacitado. 3) La enfermedad-curacién. Para cualquier medicina de inspiracién hipocratica, las manifestaciones patoldgicas —que no son mas que reacciones del individuo a las influencias internas, externas 0 a las dos a la vez— no se consideran como respuestas inadecuadas del organismo. Suministran al clinico que sabe observarlas una informacién importante, de la cual se privaria (0 privaria al enfermo) si buscara negarlas, y asimismo constituyen a menudo el incentivo de un proceso de curacién. Asi, el vmito ya no se examina como un sintoma a eliminar, sino como la sefial de que mi estémago rechaza convenientemente la absorcién de un alimento que no me convenia; la diarrea, como la respuesta adecuada de mi intestino; la fiebre no ya como enfermedad, sino como una reaccién de autodefensa de mi organismo frente a ella, y asf por el estilo.2> En esta perspectiva, el remedio tiene por objeto no ya contrariar una situacién juzgada como nociva por el paciente sino, por el contrario, activar la facultad de nuestro organismo en el sentido de procurar reequilibrarlo. Esta concepcién, decididamente expectante y no activista, como puede serlo la quimioterapia contemporanea, la encontramos expresada sobre todo en la prdctica homeopatica, 136tanto en la popular como en la hahnemaniana; en el Tratado de las enfermedades que es peligroso curar de Dominique Raymond (1808); en la tesis de promocién de Charcot, titulada precisa- mente Sobre la expectacién en medicina, y también en el célebre trabajo de Cannon, La sabiduria del cuerpo (1946). Emerge igualmente en forma periddica como reverso de nuestra medicina de punta, por ejemplo en reaccién a los casos en los cuales el tratamiento administrado entrafia consecuencias atin peores que los sintomas que se proponia curar. En definitiva, coloca decididamente cl acento sobre la individualizacién de las reacciones sintomaticas propias del “terreno” de cada individuo. Como se ve, se trata de reacciones ambivalentes, puesto que es posible considerarlas simultaneamente como signos patoldgicos y como esfuerzo terapéutico. 4) La enfermedad-voluptuosidad. Una de las originalidades del psicoandlisis es afirmar —en una cultura basada en la distincién precisa entre los roles y los status de quien atiende y quien es atendido— que el terapeuta cumple simult4neamente ambos papeles, y que el enfermo a su vez est4 también no enfermo. Otra de esas originalidades, que aqui interesa en forma mucho mis directa y que confiere a csta terapia su cardcter social mas insolente e€ insdlito, es la de sostener -en una cultura que ha optado con decision por una representacin enteramente negativa de la enfermedad— que ésta no es del todo un mal en sf. Lo que tiene por corolario la idea de que la curacién —que no es deseada por el enfermo- ya no es deseable para el terapeuta, quien ve en ella una “huida de la salud”. Como lo ha demostrado la clinica freudiana, lo que se percibe por el individuo como benéfico es su propia neurosis, a la que tiende infinitamente més que hacia el proyecto terapéutico propuesto por la cura analitica. Radicalizando la postura de Freud, Groddeck habla de “la intenci6n de enfermedad del Ello”, y escribe en especial (1980, p. 45): Le ruego que, si nunca ha tenido ocasién de hacerlo, observe una crisis de histeria. Ella lo pondrd en claro acerca de la manera por la cual muchas personas se arreglan para perder el conocimiento, a fin de experimentar sensaciones voluptuosas. El psicoandlisis nos ensefia a la vez el placer del sintomay |a “reaccién terapéutica negativa’ elaborada por cualquier individuo que emprende un anilisis. Del estudio de las conductas del fracaso en la vida cotidiana, de la “pulsién de muerte” y del “masoquismo primario”, asf como las de resistencia al andlisis, la practica freudiana extrae una consecuencia mayor, y plantea un problema. 137La consecuencia es que la enfermedad, lejos de ser un sinsentido, es plenamente significativa tanto para el enfermo como para el terapeuta que, desde el diagnédstico, debe incluir, y no excluir, la significacién personal que el enfermo otorga a su enfermedad. Esta tiene una funcién: la de mantener el equilibrio, aunque doloroso, que en absoluto el sujeto quiere ver cuestionado. Desde luego, el problema encontrado puede formularse en los siguientes términos: ;cémo atender a un individuo —cada uno de nosotros— en condiciones por las que, habiendo establecido una alianza tacita con su enfermedad, rehtisa profundamente alterarla? En los dialogos que desarrollé, tanto con los pacientes como con los profesionales de la curacién, encontré esta situacién del enfermo que no quiere curarse y del médico que quiere “salvarlo” a pesar de él. De igual manera la encontramos expresada en la literatura y el cine. Asi, en el filme de Serge Korber, Je vous ferai aimer la vie (1978), el doctor Soltier abandona de modo precipitado su servicio en el Hospital Ambroise-Paré y parte a la buisqueda de uno de sus enfermos, que padece insuficiencia re- nal, para convencerlo de someterse a una sesién de didlisis. Es que Maurice Porot (1950) denomina el “sindrome de Perrichon’ por referencia al personaje del teatro de Labiche, que no cesa repartirse simultaneamente en cumplidos hacia los que cree, si razon, haber salvado de la muerte, y en invectivas contra los qu sin embargo, con raz6n, le han salvado la vida. Como se puede ver, planteada en estos términos la respuesta psicoanalitica es eminentemente compleja y contradictoria. L que desea el individuo, que quiere economizar una toma d conciencia de lo que ha provocado su enfermedad, es lo qu suprime el sufrimiento, pero manteniendo el sintoma po completo. Mientras que el analista para nada procura extirpar enfermedad de su cliente, hacerle “reencontrar la salud” -en otros términos, ayudarlo a volver a su estado anterior de equilibrio—, sino por el contrario, permitirle, mediante la reactualizacién de su pasado, la emergencia de una nueva organizacién psicolégica. Lo que no puede sino espantar al enfermo.”* 5) La enfermedad-salvacién. El quinto nivel que examinaré ahora permitira dar todavfa un paso mas en el anilisis de las representaciones que estamos estudiando. En este caso, la enfermedad no sédlo se considera un fenédmeno ambivalente, rico o5a.*o ° Brana en significaciones, sino también como la experiencia de mayor significacién que puede vivirse, y sobre todo como un estado valorizado sobremanera, puesto que, segtin el caso, “exalta”, “jlumina’, “libera” y en cualquier forma enriquece. 138Observar la validez devenida completamente benéfica que se atribuye a la representacién “enfermedad”, conduce a examinar una serie de variantes y de tipos ampliamente diferenciados, pero que se presentan todos como el homédlogo invertido del modelo mayormente dominante, que es el de nuestra sociedad. En principio, indicaré que la afirmacién de que la enfermedad posee un sentido positivo, una funcién irremplazable y un valor en sf misma, remite a una percepcién convencida de la coherencia de lo social; esto es, a una interpretacién totalizadora, que no puede scr mas que un pensamiento religioso, incluso si éste se presenta -como a menudo hoy es el caso~ en la forma de una religién laica. Por consiguiente, abordaremos esa nueva perspectiva de nuestro objeto mediante el estudio de cierto numero de representaciones religiosas, ya que, en mi opinidn, son ellas las que permiten conocer, de manera mas general, la forma radicalizada del modelo que aqui nos interesa. El sintoma, que en la ldgica de las representaciones del mal-enfermedad podria considerarse como el significante de un ataque patégeno por una divinidad hostil o maligna, esta vez se interpreta como una eleccién, lo que nos permite medir el poder de reversibilidad y de ambivalencia que se atribuye a lo sagrado. En efecto, élagrede y salva, incluso agrede y salva en forma simultanea, pero de todas manera convoca... lo sagrado no serfa mas que la busqueda de un sentido. Desde este punto de vista, el pensamiento cristiano propone una doble interpretacién de la enfermedad. La considera como la consecuencia del pecado de Adan (concepcién punitiva y, por lo tanto, maléfica), pero también como un efecto de la gracia de Dios (concepcién benéfica). En la segunda direccién, la enfermedad es convocada entonces a asociarse a la obra de Jesucristo. Es el famoso tema de la Felix culpa, desarrollado por los tedlogos y retomado especialmente por Pascal, cuando habla del buen uso del sufrimiento: la enfermedad que hiere la carne jcura el alma! Pero, en mi opinion, es sobre todo el estudio de la posesién —no temida como en Ludiin, sino codiciada como en Bahia- cl que nos permitira precisar la naturaleza de las relaciones de la enfermedad con la salvacién. Y aqui, en el inte- rior de una misma comprensién basica, se impone otra vez una nueva distincién: las representaciones benéficas pueden ser vividas y pensadas segtin el modelo exdgeno analizado anteriormente (conformando una concepcién mistica 0 “descendente” de la posesidn), o segtin el modelo enddgeno (que permite una concepcién “ascendente”), como en cl 139chamanismo, la experiencia de la droga a veces calificada como “psicodélica”, o el discurso de la “antipsiquiatria’. La variante exdgena de las representaciones etioldgicas benéficas (modelo mistico 0 descendente). Lejos de considerarla como lo que en el Occidente actual, y de manera espontanea, calificamos de episodio patoldgico, el individuo la entiende, por el contrario, como una invasién enriquecedora del yo por accién de lo otro: “una andbasis” en el sentido platénico, “un arrebato” en el sentido paulino, “un éxtasis” en el sentido otorgado por Plotino, “un ascenso al Monte Carmelo” en el sentido de Teresa de Jestis. En resumen, como la penetracién de una potencia exterior no hostil ni peligrosa, sino que provoca exaltacién y que, por lo tanto, convoca a una entronizacién sagrada y a un ritual que Luc de Heusch (1971) calificé de “adorcismo”, para distinguirlo como opuesto al exorcismo. La variante endégena de las representaciones etioldgicas benéficas (modelo chamanista o ascendente). Aqui, el “alma” ha partido de “viaje”, pero para recorrer un itinerario considerado como espiritual. El] chaman sigue entonces un camino ascendente, abandona su cuerpo, se “eleva”, deja la asistencia y dirige el juego terapéutico con su cliente. Y cuando Laing escribe en La politica de la experiencia (1969): “Debemos desembarazarnos de nuestro falso yo para acceder, al término de una ceremonia iniciatica, al encuentro del sicofante de lo Sagrado”, nos encontramos en presencia de un discurso que, en apariencia, no quiere decir gran cosa, pero que dice no obstante lo suficiente para advertirnos acerca de la naturaleza del camino, no de modo analdgico, sino estructuralmente idéntico al que se experimenta mediante la “antipsiquiatria’.*° 6) La enfermedad-libertad. Uno de los valores principales —més aun, el valor supremo-, caracteristico de la cultura occidental contemporanea, es por cierto el de la salud, considerada como la ausencia total de enfermedad. Esta idea-fuerza, que se expresa a la vez bajo la forma de un derecho (el “derecho a la salud”) y un deber (el deber de todos y cada uno —y en especial el que se le exige al Estado— de librar un combate inexorable contra la anormalidad, el envejecimiento y la misma muerte), moviliza una parte tan grande de nuestra energia y es objeto de tal conviccién que, desde mi punto de vista, convendria calificarlo de mitoldgico.”” Pero precisamente, es mediante un proceso de resistencia contracultural a la wtopéa de una radicalizacién integral de nuestras 140conductas —que avizora el advenimiento de una sociedad sin mal— que hoy algunos individuos, particularmente sensibles a lo que experimentan como un verdadero exceso de cultura, se rebelan, protestan y reivindican lo opuesto al ideal social en cuestidn; es decir: el derecho a la enfermedad. El tema de la enfermedad como libertad, con su componente de agresividad contra “la medicina’, pese a ser muy marginal con relacién a la sensibilidad médica dominante, conoce sin embargo en Occidente, y especialmente en Francia, desde hace alrededor de quince afios, un desarrollo absolutamente notable.* Se presencia la aparicién de asociaciones de enfermos (de diabéticos, de urémicos, de cancerosos, de cardiacos),”” asf como de periddicos especializados en la “defensa’ y la “informacién a los consumidores de medicamentos”, como L’Impatient 0 Tankonalasanté© El discurso de Gérard Briche (1979) parece especialmente revelador de esta actitud. En especial, cl autor escribe que en nuestra sociedad el enfermo es “desposeido de su enfermedad” —que es una “experiencia que puede llamarse enriquecedora’—, que al enfermo se le “roba” la enfermedad, y asimismo: El perfodo de enfermedad es una ocasién inesperada de vivir, pues la enfermedad es la mas hermosa lucha por la vida. Es la vida, y no la muerte. No es la muerte desbordando la vida: es la vida que se previene de la muerte.*' Ahora bien, esta comprensién de la patologia que, como se ve, ya no es del todo negativa, parece que comienza a compar- tirse por un niimero cada vez mds importante de nuestros contemporaneos.*” Estas distintas aprehensiones de la enfermedad, ya no como objeto sino como funcién ~y como funcién ya completamente positiva, ya ambivalente—, pero que en todos los casos conviene interpretar, domesticar e integrar a sf, son todas expresién de un modelo rechazado por nuestro horizonte médico, pero que, como lo hemos visto, no se encuentra menos presente. Obviamente, plantean en nuestra sociedad, que desde nuestro nacimiento nos ensefia a pensar y a experimentar todo lo contrario, un problema mayor. Efectivamente, en la medida en que los sintomas ya no se consideran del todo extrafios al enfermo sino como la expresién misma de lo que hay de mas profundo en é| (Groddeck habla del “Ello”, que para él es sinénimo de “la Vida”), :puede hablarse todavia de patogenia? O si se prefiere: en la medida en que la enfermedad deja de interpretarse como una imagen del mal y se percibe como un componente util incluso necesario— de uno 141mismo, puesto que participa del propio ser del individuo, ;puede hablarse atin de enfermedad? Como se ve, el andlisis del modelo en cuestién (su misma existencia) tiene el mérito de hacer estallar nuestras certidumbres. Resurge de manera inesperada, especialmente cuando los individuos, en ocasidn de un episodio patoldgico, experimentan un cuestionamiento de su existencia, o cuando la sociedad, en un momento de su historia, atraviesa una crisis profunda de sus fundamentos. Pero, al lado de su reactualizacién a través de conductas y discursos, a menudo pat¢ticos, tejidos sobre el tema de la “antimedicina”, puede encontrarse también por via del andlisis sereno y metédico.” 2. Estudio del modelo en la literatura* 1) La enfermedad como prueba de santidad. J. K. Huysmans. La enfermedad ocupa un lugar importante en toda la obra de Huysmans. En pareja, A la deriva, Croquis parisienses, Las multi- tudes de Lourdes, Santa Lydwine de Schiedan, En ruta, A contrapelo, relatan escenas que ponen a prueba, en las que se describen con gran minuciosidad los dolores fisicos de los personajes. El tema dominante que atraviesa las distintas obras es lo que hay de verdadero tanto en la enfermedad como en la salud, tanto en la desdicha y la pobreza como en la felicidad y la riqueza. Escribe a un amigo: “La salud es el egoismo, es la literatura mofletuda y de patas gruesas, Zola y Maupassant, la vulgaridad carnicera del arte”. En Croquis parisienses y A la deriva, el escritor nos hace compartir la emocién que siente a la vista de los hospitales, que son para él puertos de paz al abrigo de toda la miseria humana. Y en En pareja nos confia que lo que ama no es la naturaleza sonriente, sino la naturaleza “débil”, “afligida” y “sufriente”. No es el cielo azul sin nubes, sino “los soles enfermos con sus hebras de bruma”. No es el lujo y la presencia suntuosa de los barrios bellos, sino la pobreza de los arrabales: jOh! ;Pantins, Aubervilliers, Charonne! Esos barrios entrafiables y encantadores.”” El pensamiento y la sensibilidad de Huysmans —quien ejercid gran influencia sobre los novelistas catdlicos del siglo XX, y especialmente sobre Frangois Mauriac— estan impregnados esencialmente por la teologia del sufrimicnto expiatorio. Si la enfermedad no sdélo es plenamente significante, sino totalmente valorizada y valorizante, es por su funcién redentora. Por una parte, el individuo que se ve afectado por ella debe recibirla y 142asumirla como una gracia, pues es el signo de una eleccién que lo conduce a la santidad.” Por otra, y sobre todo por referencia a la doctrina de la sustitucién mistica, Huysmans estima que el que sufre en su carne, en unidén con Jesucristo, contribuye al rescate de la humanidad pecadora. En ruta (1954) estudia muy especialmente lo que fue —y es atin para nuestro autor-— la representacidn de la peste, ese “fuego sagrado” que diezmé gran parte de la poblacién en la Edad Me- dia. El escritor trae entonces el ejemplo de las misticas cristianas como Lydwine, “la verdadera patrona de los enfermos” (p. 84) —que pudo ver en un grabado desde los quince afios hasta su muerte-, y Catherine Emmerich. De la primera escribio: Se consideraba incluso demasiado dichosa, suplicaba al Sefior que no le ahorrara dolores; obtenia de El la virtud de expiar mediante ellos los pecados de los otros [p. 84]. Y de la segunda: . obtiene del cielo el permiso para sufrir por los otros, de aligerar a los enfermos haciéndose cargo de sus males [p. 220]. La lectura de Huysmans que, no lo ocultaré, ha sido para: mi extremadamente penosa— reviste a mis ojos un doble interés. 1°) Nos encontramos en presencia de un pensamiento que expresa y profundiza una representacién de la enfermedad distinta de la que comparte actualmente la mayoria de nosotros. 2°) No se trata sélo de un pensamiento, ni de una sensibilidad, sino de una experiencia en verdad demasiado poco comtin. Pues al final de su vida, ademas de las perturbaciones gastricas que experimenta desde su infancia, Huysmans se encuentra afectado por dolores dentarios, migrafias, perturbaciones oculares (estuvo ciego por completo durante seis meses) y sobre todo por un cancer de lengua y de garganta.** La historia del escritor deviene entonces el relato de una lenta y prolongada agonia, que confiere a su obra, de manera retroactiva, un relieve emocionante. Percibo ahora —releyendo los textos que he citado, a la luz de esta experiencia del cancer— que estamos en las ant{podas de una pura estética del dolor. Al comienzo de su enfermedad, el escritor resiste: En el fondo, no se puede escribir acerca del dolor, como lo he hecho, sin sentir afliccién. Santa Lydwine, Lourdes, las admiro... jCaramba!, sin embargo no siento vocacién por esa Via Dolorosa en la que me encuentro. Dudo de que jamas pueda tomarle el gusto, jlo que prueba que no tengo pasta de santo! Quiera el Cielo persuadirse de ello, y dejarme aqui abajo.” 143Después, siguiendo a Santa Lydwine, a Catherine Emmerich ya otros martires cristianos que murieron soportando sufrimientos abominables, termina por aceptar la prueba esencial —en tanto que expiatoria— de su cdncer, que se inscribe en el martirologio cristiano cuyo novelista habia sido. 2) La enfermedad como instrumento de transfiguracion artistica: Proust. Proust se enfrenté con la enfermedad y la medicina du- rante toda su vida. En principio, debido a su medio familiar. Nacido, como Flaubert, en una familia de médicos, tiene relaciones estrechas con muchos profesionales, investigadores y académicos de su época. Muy pronto se interesa por la medicina y él mismo desarrolla inmensos conocimientos patoldgicos y terapéuticos. Entre los escritores del siglo XX, se encuentran pocos equivalences a su caso, salvo quizds cl de Thomas Mann, que trataré algo mds adelante.’” En segundo lugar, y sobre todo, por su propia enfermedad; es decir, como lo destaca él mismo, por “mi incapacidad natural”. Si muchos escritores también estan enfermos, encontramos sin embargo raramente en la literatura (con la excepcidén indudable de Joé Bousquet) a alguien que lo esté hasta ese punto, desde su mas tierna infancia hasta su muerte. Y esta patologfa crénica literalmente recorre su obra, desde las primeras paginas de Los placeres y los dias—su libro de juventud— hasta el final de E/ tiempo recobrado, que cierra En busca del tiempo perdido. Lo que en espe- cial parece destacable en Proust, y que en mi opinién legitima plenamente la importancia que le acuerdo en este libro, son sus incomparables facultades de observacién y de andlisis, tanto de la medicina y los médicos (pero que no deben nada a la medicina) como de los enfermos y, desde luego, de él mismo. Es también una capacidad de sufrimiento (pero asimismo de felicidad) desmesurada, que moviliza todos los sentidos, y de metamorfosis del estado patolégico en obra de arte. 1) La enfermedad de Marcel Proust. E| sintoma dominante —el asma— se conoce lo suficiente como para que se necesite insistir en él con mayor amplitud. Por lo tanto, sera suficiente recordar que, a los nueve afios, al regresar de un paseo en el Bois de Boulogne, el nifio Marcel Proust se encontré atacado por perturbaciones respiratorias que no hicieron mds que agravarse hasta su muerte.*! En especial, sélo la memorizacién de las sensaciones olfativas llega a provocarle crisis singularmente violentas. Pero, en mi opinién, conviene reubicar esa hipersensibilidad a los olores en el marco global de una hipersensibilidad generalizada, 0 —como lo dice el propio autor 144en Jean Santeuil- de una “sensibilidad enfermiza’. Desde su nacimiento, el pequefio Marcel fue un nifio de ex- trema fragilidad, que no podia correr, saltar ni jugar como los otros nifios de su edad, y que literalmente estaba colocado bajo el ala de su madre quien, sobreprotegiéndolo, se situaria constantemente en el primer plano de la vida del escritor. Ya adolescente, una palabra brutal era suficiente para hacerlo llorar noches enteras. De adulto, no sélo los acontecimientos importantes (muerte de su madre, de su abuelo, de su abuela, fracasos amorosos), sino incluso la menor contrariedad, le provocaban verdaderas crisis de llanto."* Por su Correspondencia, sabemos que, desde 1905 —afio del fallecimiento de su madre- hasta su muerte, en 1922, Proust nunca salié de su apartamento, sito en el Bulevar Haussmann. Vivié encerrado en su habitacién, completamente ocupado en la preservacién de su menguada salud, y sobre todo en la realizacién de su obra. Estimaba “llevar una vida que no llevan incluso los enfermos gravemente enfermos; privado de todo, de la luz del dia, del aire, de cualquier trabajo, de cualquier placer; en una palabra: de cualquier vida’.*° Y sinceramente le creo, aunque muchos en su entorno lo tomaran por un simulador. Mas bien, se trata de lo siguiente: su estado de hipersensibilidad y de ansiedad permanente implica todos sus sentidos y prdcticamente todas las situaciones a las que se enfrenta. En lo que se refiere a la angustia del suefo, la lectura de su Correspondencia y las contidencias a quienes lo conocieron permiten pensar que tem{a morir dormido.” Experimentaba también angustia nocturna; esto es, ante el momento en que las crisis asmaticas son mds violentas. Angustia ante el dia y la luz.*° Ante la vegetacién, especialmente el polen de las flores, que le provocaba terribles reacciones alérgicas. Angustia por el polvo: prohibio a su gobernanta Célestine el arreglo de su habitacién, por temor a que “el horrible polvo” reactivara su asma. Angustia ante el humo del cigarrillo.“ Ante los espacios amplios (agorafobia). Angustia ante la humedad y, sobre todo, ante la posibilidad de tomar frio: incluso en agosto, Célestine encendia el fuego en su habitacidn, y cuando debié asistir al matrimonio de su hermano, en pleno verano, se abrigé con tres capas, se envolvié con numerosas bufandas, y literalmente tapizé su smoking de algodon hidréfilo por encima del cuello."” Angustia ante el ruido: hizo calafatear con corcho las paredes de su apartamento del Bulevar Haussmann para impedir el paso de cualquier ruido del mundo exterior; hacia caminar a sus vecinos con escarpines de fieltro, y cuando fue a Cabourg, alquilé todas 145las habitaciones del hotel contiguas a la suya. Angustia ante los seres humanos ¥ la emociones desmedidas provocadas por su encuentro: se sabe, por ejemplo, que para darse el valor de encontrarse con una muchacha, cierto dia bebiéd ocho vasos de oporto consecutivos. Finalmente, angustia ante la posibilidad de dejar inconclusa su obra En busca del tiempo perdido. 2) El tema de la enfermedad a través de la “biisqueda del tiempo perdido”. E| tema de la enfermedad y del dolor es uno de los principales en los quince voltimenes* de la obra maestra de Marcel Proust. En beneficio de la claridad, distinguiré entre la enfermedad de los personajes y la propia del narrador, que Proust ha querido proximo a si mismo, pero no obstante diferenciado en el relato. Luego, insistiré acerca de la patologia del amor 0, si se prefiere —colocandome préximo al pensamiento del autor-, acerca del amor como patologfa. a) La enfermedad de los otros. La mayor parte, sino todos los personajes de En busca del tiempo perdido, son enfermos, y con mas precisién, seres dotados de un “temperamento nervioso” ~asi califica Proust a Charlus, Saint-Loup, Swann y el duque de Guermantes—y se comportan de manera “extrafia’. Entre los individuos que presentan sintomas patoldgicos, cuatro atraen especialmente la atencién del escritor: la enfermedad de Swann, woralmente debilitado y que declina progresivamente.® La de Charlus, quien, después de una cri- sis de apoplejia, presenta “perturbaciones en la médula y el cerebro” y se vuelve parali{tico, afasico y con ceguera progresiva.” El ataque de hemorragia cerebral sufrido por la abuela del narrador, que sobreviene stibitamente en el coche de alquiler que aborda para atravesar los Campos Eliseos. El episodio trastorné a Marcel Proust hasta tal punto que lo narra con amplitud (asi como la agonia subsiguiente), por primera vez en El mundo de Guermantes, y luego en Sodoma y Gomorra.” La uremia y el desvanecimiento, seguido por la muerte, del escritor Bergotte, que es la transposicién novelada del final de la vida del propio Proust, encerrado en su habitacién, cubierto de lana, “enfriandose permanentemente”, y en especial el malestar de que es victima durante una visita al Musco del Juego de Pelota, donde permanece un dia entero, con el propésito de volver a percibir el tono exacto del color amarillo en un cuadro de Wermeer que apreciaba mucho.*! ~ nla edicién francesa que tiene en cuenta el autor (N.7.). 146b) La enfermedad del narrador. Si ciertas “escenas” de En busca... se le consagran con exclusividad,”no puede decirse que su enfermedad sea omnipresente a lo largo de la obra. Si es dificil transcribirla en los términos de una estricta nosologia, no obstante puede referirsela bajo el triptico de la agitacién nerviosa,” la aceleracién del ritmo cardiaco”™ y las crisis de ahogo, acompafiadas por una impresién de fatiga extrema, que pueden conducirlo a perder el conocimiento. Lo que el doctor Cottard resume en el siguiente breve y sabroso diagndstico: es “asmatico”, y sobre todo “manidtico”.*° c) El amor-enfermedad. El sentimiento amoroso, con sus componentes de angustia, celos, sadismo, masoquismo, asf como de duelo cuando el individuo se enfrenta a la pérdida del ser querido, constituye para Proust una verdadera enfermedad, no sélo psicoldégica sino también somatica: El pesar por la pérdida de una amante y los celos sobrevinientes son enfermedades psiquicas del mismo carécter que la tuberculosis ola leucemia [Albertine disparue, p. 313}. Suftia en lo mds profundo de mi alma y de mi cuerpo mucho mas que lo que me habfa hecho sufrir el temor a perder la vida [op. cét., p. 153]. Por consiguiente, el amor hace “un enfermo” (p. 32) del narrador de En busca del tiempo perdido. Cuando el ser amado lo abandona, siente por tal causa una “herida abierta”, sufre de taquicardia —Ilamada “opresién en el coraz6n’” (p. 198), “golpe al corazén” o “golpe psiquico al corazén’” (p. 15)— y contempla el decaimiento de sus fuerzas, a tal punto que experimenta vértigos y debe permanecer en cama varios dias.” En la obra maestra de Proust abundan las situaciones a partir de las cuales éste efecttia un andlisis de los “sintomas” del amor. Es el amor de Swann por Odette; el amor de Charlus por Jupien, y sobre todo por Morel; cl amor de Saint-Loup por Rachel; el amor del narrador por su madre, por su abuela, por la sefiora de Guermantes, por Gilberte, cuya separacién lo hace sufrir “como un enfermo que ha vaciado su frasco de morfina sin tener otro a su alcance”™”’; finalmente, y sobre todo, la gran pasién por Albertine, que mds adelante trataremos con la mayor amplitud. Si En busca... se lee de manera cronoldgica, surge perfectamente que el amor de Swann por Odette sirve de modelo a la composicién no sélo de todas las relaciones amorosas ulteriores sino de todas las enfermedades que se tratan en la totalidad de la obra.”* Sin embargo, a medida que se conocen todos los personajes de Proust, remiten unos a otros, y 147evolucionan en una cerrada red social, compuesta por mallas muy estrechas. Todas las relaciones amorosas (y sus sintomas, que son los sufrimicntos que inevitablemente las acompafian, o mejor, las constituyen) poseen tal “identidad” (Za prisonniere, p. 113) que se evocan unas a otras en un preciso juego de correspondencia. De este modo, la enfermedad, el dolor y la muerte de la abuela del narrador remiten a la enfermedad, el dolor y la muerte de su madre, que experimenté el martirio y se torné inconsolable —es decir, incurable— luego del duclo de su propia madre, como Marcel Proust lo estuvo en el caso de la propia. De hecho, esa enfermedad, ese suftimiento (el de su madre), si se lo mira de cerca, es realmente fundador de todos los otros y explica, incluso de manera retroactiva, la experiencia de Swann.” 3) La enfermedad como “gracia” a) La enfermedad como condicién de ruptura con el esnobismo. Son los sintomas que sufre Proust los que permiten al escritor, definitivamente enfermo en su habitacién, realizar la obra en cuyo beneficio sacrificara todo. El escritor conoce perfectamente esa enfermedad, que experimenta en sf mismo bajo el doble aspecto de problemas somaticos y torturas psicoldgicas. Sabe que es el precio que debe pagar para poder cumplir con su vocacién de escritor. Conoce también el proceso de la metastasis (cf., por ejemplo, Du cété de chez, Swann, p. 369), por la que una nueva enfermedad es sus- ceptible de convertirse en otra, y asi, de “curar” a la anterior. Pero, de lejos, prefiere su propia enfermedad al mal desconocido que podria ser capaz de sustituirla, pero que también lo habria empujado a llevar a su consumacién lo que es el tinico objeto de su vida: la realizacién de En busca del tiempo perdido. En ese sentido debe entenderse lo que escribe al final de Le temps retrouvé (p. 437): “La enfermedad, haciéndome morir en el mundo, me habja prestado un servicio’. La concepcién proustiana de la novela se opone a la de una actividad “placentera” (Van Gennep), y especialmente a la de una evasién en el imaginario. Constata que la profundizacién en la realidad no puede alcanzarse sin ir lo mAs lejos posible en el sufrimiento. Mientras que muchos de los personajes de En busca... -Charlus, Lagrandin, Ski, Norpois y el propio Swann— tienen preocupaciones ostensiblemente artisticas, ellos —al contrario del escultor Elstir, del muisico Vinteuil y del escritor Bergotte— no son creadores, sino sencillamente estetas. Esto es, diletantes y perezosos, que sucumben a los encantos de la 148mundanidad —todo aquello que Proust denomina “el esnobismo”, que él mismo ha arravesado— y a quienes les falta lo esencial: todo lo que nos aportan, si se las sabe utilizar, la enfermedad y la desdicha, esa via regia que nos permite escapar de la frivolidad: Ya habfa aprendido que, aquello que amaba, jamés seria realizado sino al término de una dolorosa persecucién, en el curso de la cual deberfa, desde el principio, sacrificar mi placer a este bien supremo, en lugar de buscar ese placer.” b) La enfermedad como instrumento de conocimiento de si mismo. Toda la obra En busca del tiempo perdido puede leerse como un vibrante homenaje rendido a la enfermedad y al sufrimiento: Entendia el bramido de mis nervios, en el cual encontraba el bienestar, independientemente de los objetos exteriores que podian suministrarlo. En mi opini6n, el cardcter eminentemente benéfico que es susceptible de extraerse de la experiencia patoldgica no es en absoluto reductible al componente masoquista de la personalidad, y en realidad no tiene nada que ver con el culto romantico del sufrimiento. Si la enfermedad debe buscarse y profundizarse constantemente, es en lo esencial debido a una inquietud por la verdad. es la “observacién privilegiada” que, por la sensibilidad que desarrolla, nos permite conocer realmente; esto es, extraer lo que hay de més profundo en nosotros. Ya en Los placeres y los dias, Proust habia escrito: Como los amantes cuando comienzan a amarse, como los poetas en los momentos de sus cantares, los enfermos se sienten mds cerca de su alma. Pero es en Las intermitencias del corazén, cuando el narrador retorna de Balbec, un afio antes de la muerte de su abuela, que encontramos una de las expresiones mas perfectas de esta valorizacién de la enfermedad, en tanto que insuperable fuente del conocimiento: Estos dolores, por crueles que fuesen, me dotaban de todas mis fuerzas, pues sentia perfectamente que eran el efecto del recuerdo que tenia de mi abuela, la prueba de que el mismo estaba muy presente en mi. Sentia que en realidad la recordaba sélo mediante el dolor, ¢ incluso hubiera querido que esos clavos que revivian su memoria me penctrasen mas sdlidamente. No buscaba endulzar ni embellecer mi sufrimiento (...) Jamas lo hice, pues no sdlo tenfa un 149sufrimiento, sino que deseaba respetar la originalidad de mi sufrimiento tal cual lo habia experimentado de golpe, sin quererlo, y deseaba continuar sufriéndolo asi (...) No sabfa con certeza si de esa impresidn tan dolorosa y actualmente incomprensible desgajaria alguna vez un poco de verdad, pero s{ que nunca lograria extraer ese poco de verdad si no era de ella. c) La relacion estrecha entre la enfermedad y la creacién artistica. La enfermedad no sdlo debe aceptarse y cultivarse como fuente de conocimiento psicoldgico, sino como una de “conocimiento espiritual” e instrumento de transfiguracién artistica del mundo. El joven Proust ya hablaba de la “gracia” de la enfermedad, que nos aproxima a las realidades de mas alla de la muerte. En una crénica de 1907 escribe que “el sufrimiento eleva al hombre”, y que “los verdaderos artistas son los que han conocido la enfermedad”, y en Jean Santeuil reivindica el asma, el insomnio y la hipocondria como componentes esenciales del genio creador. La idea directriz de que la creacién de la obra de arte no se realiza sin lagrimas, y que, “mediante la profundidad del dolor, se llega al misterio, a la esencia”,® es muy importante para la comprensién del principal trabajo del escritor. En definitiva, es conveniente aclarar que la aptitud auténticamente visionaria que literalmente se libera en ocasién de las afecciones patoldgicas debe ser puesta en relacién mas estrecha atin con esa categoria particular de enfermedades que son los problemas nerviosos (por ejemplo, las crisis epilépticas de Dostoievski, o las nerviosas del propio Proust). En términos que recuerdan inevitablemente a André Gide —de quien en lo esencial, sin embargo, estaba tan alejado-, escribe Proust: Si soporta ser denominado un individuo nervioso, usted pertenece acsa familia lamentable y magnifica que es la sal de la tierra. Todo lo realmente grande que conocemos proviene de nuestros nervios. El mundo jamas sabra cuanto les debe. Y con mas precisién: Para una naturaleza nerviosa como la mia... los intermediarios, los nervios, cumplen mal sus funciones, no se detienen en su ruta hacia la conciencia; pero por el contrario, permiten que llegue, distinta, extenuante, innumerable y dolorosa, la queja de los elementos mas humildes de mi ser, que van a desaparecer.™ 3) La enfermedad-iniciacién: Thomas Mann. Indiscuti- blemente, en el campo de la literatura del siglo XX, Thomas Mann es, junto con Marcel Proust, uno de los escritores que ha 150