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Tcnico em Enfermagem

Enfermagem Materno-Infantil

CENTRO INTEGRADO DE EDUCAO PROFISSIONAL


COORDENAO DO CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM MATERNO-INFANTIL
Ementa: Identificar os problemas de sade da mulher, da criana e do adolescente no
perodo de internao hospitalar; Prestar assistncia de enfermagem mulher com afeces ginecolgicas,
gestante, parturiente e purpera; Prestar assistncia de enfermagem ao RN normal e patolgico na unidade
hospitalar estimulando a cooperao e participao dos pais e/ou responsveis durante a internao do RN,
considerando seu papel no cuidado aps a alta; Prestar assistncia de enfermagem criana hospitalizada e
sua famlia, adequando-a ao quadro clnico e fase do desenvolvimento.
UNIDADE I ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM MULHER EM IDADE FRTIL NO CICLO GRVIDO
PUERPERAL
GRAVIDEZ:
1.1- Diagnstico; intercorrncias mais comuns na gravidez, sndromes hemorrgicas.
1.2- Pr-Natal
1.3- Desenvolvimento do embrio e feto.
1.4- Patologia do lquido amnitico: oligomnio, polidrmnio, amniorrexe e corioamnionite.
1.5- Gestao de alto risco: diabetes, cardiopatia, nefropatia, doenas infecciosas (toxoplasmose, rubeola,
malria, varicela, hanseniase etc), doena mental, DST (AIDS, gonorria, sfilis, condiloma, etc).
ASSISTNCIA PARTURIENTE:
1.6-Admisso; tcnica de parto; equipamento e material de sala de parto.
1.7- PARTO: fatores; fenmenos, tipos e fases clnicas.
1.8- Assistncia de Enfermagem antes, durante e aps o parto normal e cesrea.
1.9-Patologias do funculo: circular de cordo, cordo longo, cordo curto, n de cordo e prolapso.
1.10- Lacerao do canal de parto.
1.11-Secundamento patolgico: reteno placentria, inverso uterina.
1.12-Atonia Uterina.
PUERPRIO: caractersticas; evoluo: normal e com intercorrncias; assistncia.
1.13- Complicaes ps-parto: hemorragias e infeces.
UNIDADE II ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO RECM-NASCIDO.
2.1- RECM-NASCIDO NORMAL: conceituao, caractersticas fsicas e fisiolgicas, sinais de enfermidades;
exame fsico imediato e mediato; plano assistencial; alojamento conjunto.
2.2- RECM-NASCIDO DE RISCO: baixo peso e prematuridade: conceituao, caractersticas fsicas e
fisiolgicas, cuidados especficos; problemas mais comuns que afetam o recm-nascido.
UNIDADE III ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO CAMPO GINECOLGICO
3.1-CLIMATRIO: modificaes fsicas, fisiolgicas e emocionais.
3.2- INTERCORRNCIAS GINECOLGICAS: aparelho genital e mama .
UNIDADE IV ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM OBSTTRICA: ASPECTOS TICOS E LEGAIS.
UNIDADE V - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANA.
5.1- Assistncia de Enfermagem Criana Sadia:
5.1.1- Aleitamento materno, reviso anatomo-fisiolgica.
5.1.2- Composio bioqumica do leite humano
5.1.3- Aspectos gerais da amamentao.
5.1.4- Vantagens do aleitamento materno.
5.1.5- Fatores de impedimento e obstculos amamentao: dependentes da nutris e dependentes do
beb.
5.1.6- Cuidado com as mamas.
5.1.7- Desmame
5.2- Crescimento e desenvolvimento: sseo, muscular, dentrio, neuropsicomotor, cognitivo, linguagem. O
brinquedo e a estimulao.
5.3- Desenvolvimento e estimulao no primeiro ano de vida: estimulao visual, auditiva, olfativa, gustativa,
motora, cognitiva e linguagem.
5.4- No segundo e terceiro ano de vida: rea sensrio-perceptiva, motora, cognitiva, linguagem, formao de
hbitos.

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UNIDADE VI - A INSTRUMENTALIZAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA CUIDAR EM PEDIATRIA


6.1- Relacionamento e comunicao com a criana e sua familia
6.2- Reaes da criana a Hospitalizao e o papel da Equipe de Enfermagem
6.3- O processo de enfermagem centrado na criana e na famlia.
UNIDADE VII - O CUIDADO DE ENFERMAGEM CRIANA DOENTE
7.1- A Criana com Infeco Respiratria Aguda
7.2- A Criana com Diarria Aguda
7.3- A Criana com Desidratao
7.4- A Criana com Desnutrio Proteico-calrica
UNIDADE VIII - PROCEDIMENTOS TCNICOS
8.1- Procedimentos Medicamentosos
8.2- Verificao de Sinais Vitais em Pediatria
83- Curativos
8.4-Sondagem Gstrica, gavagem e lavagem gstrica.
8.5- Aspirao das vias areas superiores
8.6- Restries fsicas
8.7- Coleta de material para exame.

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DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos testes laboratoriais.
Frente a uma amenorria ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma
gestao. Na prtica, para as mulheres que procuram os servios com atraso menstrual que no
ultrapassa 16 semanas, a confirmao do diagnstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de
sade da unidade bsica, por meio de um teste imunolgico para gravidez (TIG), de acordo com os
procedimentos especificados no fluxograma a seguir. O teste laboratorial , inicialmente, recomendado
para que o diagnstico no demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmao
da gestao. Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que j saibam estar
grvidas, o teste laboratorial dispensvel. A consulta deve ser realizada imediatamente para no se
perder a oportunidade da captao precoce.
Se o TIG for negativo deve ser agendada consulta para o planejamento familiar, principalmente
para a paciente adolescente.
Atraso ou irregularidade menstrual,
nuseas e aumento do volume
abdominal

Avaliar:
Ciclo menstrual
Data da ltima menstruao
Atividade sexual
Atraso menstrual em mulheres maiores de 10 anos com
atividade sexual
Solicitar teste imunolgico de gravidez
Resultado Negativo

Resultado Positivo

Gravidez confirmada
Repetir TIG aps 15 dias
Iniciar o acompanhamento Resultado negativo
da gestante
Persistindo amenorria
Encaminhar para avaliao
clnico-ginecolgica
Aps a confirmao da gravidez em consulta, mdica ou de enfermagem, d-se incio ao
acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as
condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de prnatal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto
da gestante.
Nesse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao
acompanhamento pr-natal, seqncia de consultas, visitas domiciliares e reunies educativas. Devero
ser fornecidos:

O carto da gestante, com a identificao preenchida, o nmero do SISPRENATAL, o hospital


de referncia para o parto e as orientaes sobre este;
O calendrio de vacinas e suas orientaes;
A solicitao dos exames de rotina;
As orientaes sobre a participao nas atividades educativas - reunies e visitas domiciliares;

importante enfatizar que uma informao essencial que deve constar explicitamente no carto da
gestante o nome do hospital de referncia para o parto ou intercorrncias durante a gestao. Se, no
decorrer da gestao, surgir alguma situao que caracterize risco gestacional, com mudana hospital ou
maternidade de referncia, isso tambm deve estar escrito no carto. Essa informao considerada
fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de
atendimento nessa unidade de sade.

DESENVOLVIMENTO DO EMBRIO E DO FETO


Definio:
O desenvolvimento do feto desde o momenta da relao sexual e concepo ate o nascimento.
Uma vez que o espermatozide depositado na vagina, ele viaja pelo crvix at as trompas de
Falpio, a concepo geralmente ocorre no tero externo da trompa. Um nico espermatozide penetra
no ovo e uma unio das informaes genticas ocorre, formando uma clula nica chamada zigoto.

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O zigoto passa os prximos dias viajando pela trompa de Falpio e multiplicando rapidamente o
nmero de clulas por meio da diviso. Uma massa de clulas formada por esta diviso celular, cada
uma com uma cpia dos genes que se tornaro o feto. A massa de clulas na trompa de Falpio
chamada mrula.
Com diviso celular adicional, a mrula se torna uma concha externa de clulas com um grupo
de clulas internas. Esta etapa do desenvolvimento embrionrio chamada blastcito. O grupo externo
de clulas se torna a membrana que nutre e protege o grupo interno, que se torna o feto.
O blastcito continua sua jornada pela trompa de Falpio e entre o stimo e nono dia aps a
concepo, se implanta no tero. Neste momento do ciclo menstrual da me o endomtrio (o
revestimento do tero) cresceu, est altamente vascularizado e pronto para receber o feto. 0 blastcito se
adere ao endomtrio onde ser nutrido. A placenta e a estrutura de apio para a gestao se formam na
fase de implantao. Estima-se que at 55% dos zigotos nunca alcancem esta fase de crescimento.
comum quando h um problema com o desenvolvimento embrionrio ou fetal haver problemas
com outros tecidos que se desenvolveram ao mesmo tempo. Por exemplo, se uma criana apresenta
problemas de desenvolvimento renal possvel que a criana tambm tenha problemas auditivos, uma
vez que estes rgos se desenvolvem ao mesmo tempo.
O estgio embrionrio inicia no 15 dia aps a concepo e continua ate aproximadamente 8
semana, ou at que o embrio tenha 3,5 cm de comprimento. Durante este perodo as clulas do embrio
no esto apenas se multiplicando, mas esto assumindo funes especficas. Este processo chamado
diferenciao de tecidos e necessrio para os diferentes tipos de clulas que formam um ser humano
(tais como clulas sanguneas, clulas hepticas, clulas nervosas, etc.). H crescimento rpido e as
principais caractersticas externas comeam a tomar forma. neste perodo que a criana em
desenvolvimento esta mais susceptvel aos teratognios (substncias que causam defeitos ao
nascimento).
Alteraes especficas por semana na fase embrionria:
semana 3

a formao do corao
o incio do desenvolvimento do crebro e da medula espinal
o incio do desenvolvimento do trato gastrointestinal
os teratognios introduzidos nesta fase podem causar: ausncia de um ou mais membros;
corao fora da cavidade torcica

semanas 4 e 5

formao do tecido que se transforma nas vrtebras


formao do tecido que se transforma no maxilar inferior, osso hiideo e cartilagem da laringe
incio das estruturas do ouvido
maior desenvolvimento do corao, que agora bate em ritmo regular
movimento do sangue rudimentar pelos vasos principais
incio das estruturas oculares
o crebro j apresenta cinco reas e alguns nervos cranianos esto visveis
os brotos dos braos e pernas so visveis com coxins das mos e ps
os teratognios introduzidos durante este perodo podem causar: onfalocele, fstulas
transesofgicas, hemivrtebra, catarata nuclear, olhos anormalmente pequenos, fendas faciais,
ausncia de mos ou ps.

semana 6

formao do nariz
maior desenvolvimento cerebral
postura mais ereta
os maxilares j so visveis
a traquia se desenvolve com dois brotos dos pulmes
o lbio superior formado
incio da formao do palato
os ouvidos esto em formao
os braos e pernas se alongaram, sendo que os braos esto mais desenvolvidos que a pernas
as mos e os ps tem dedos, mas ainda podem estar palmados
a velocidade do crescimento do cccix diminui
o corao est quase totalmente desenvolvido
a circulao fetal est mais desenvolvida
os teratognios introduzidos nesta fase podem causar: anormalidades cardacas ou articas
graves, fenda labial, ausncia do maxilar inferior

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semana 7

a cabea est mais arredondada


os olhos se movem para a parte anterior da face
as plpebras comeam a se formar
o palato est quase completo
a lngua comea a se formar
o trato gastrointestinal se separa do trato genitourinrio
todos os rgos essenciais j comearam, no mnimo, a se formar
teratognios introduzidos neste perodo podem causar: defeitos do septo ventricular (DSV),
estenose pulmonar, fenda labial, micrognatia, epicanto, cabea pequena, genitlia ambgua

semana 8
o embrio agora tem aspecto humano
as feies faciais continuam a se desenvolver
as plpebras comeam a se unir
as caractersticas externas do ouvido comeam a tomar seu formato final, mas ainda esto
localizadas na parte inferior da cabea

a parte externa dos genitais comea a se formar

a passagem anal se abre, mas a membrana retal est intacta

a circulao por meio do cordo umbilical est bem desenvolvida

os ossos longos comeam a se formar

os msculos so capazes de se contrair

os teratognios introduzidos neste perodo podem causar: abertura persistente na aurcula do


corao, atrofia digital
Neste momento embrio j tem desenvolvimento suficiente para ser chamado de feto. Todos os
rgos e estruturas encontradas em um recm-nascido a termo esto presentes. O perodo de
desenvolvimento fetal um tempo de crescimento e desenvolvimento adicional das estruturas que se
diferenciaram durante o perodo embrionrio.

semanas de 9 a 12

o feto atinge o comprimento de 8,1 cm


a cabea compreende quase metade do tamanho do feto
o pescoo j est presente
a face est bem formada
os ouvidos comeam a ter uma aparncia totalmente desenvolvida
as plpebras se fecham e no reabriro ate a 28 semana aproximadamente
os botes dentrios aparecem
os membros so longos e delgados
os dedos esto bem formados
o feto pode fechar a mo
o trato urogenital termina seu desenvolvimento
os genitais parecem bem diferenciados
o fgado comea a produzir glbulos vermelhos
os batimentos cardacos fetais podem ser ouvidos com dispositivos eletrnicos

semanas de 13 a 16

o feto atinge o comprimento de 15,2 cm aproximadamente


uma penugem chamada lanugo ou lanugem se desenvolve na cabea
a pele fetal quase transparente
outros msculos e ossos j se desenvolveram e os ossos se tornam mais duros
o feto se move ativamente
movimentos de suco so feitos com a boca
o feto engole o lquido amnitico
o mecnio formado no trato intestinal
h desenvolvimento adicional dos pulmes
as glndulas sudorparas se desenvolvem
o fgado e o pncreas comeam a produzir suas secrees apropriadas

semana 20

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o feto atinge o comprimento de 20,3 cm


o lanugo cobre todo o corpo
a pele se torna menos transparente a medida que comea a haver depsito de gordura
os mamilos aparecem
as sobrancelhas e clios aparecem
as unhas aparecem
o feto esta mais ativo com aumento do desenvolvimento muscular
geralmente ocorrem os primeiros movimentos fetais identificveis (quando a me sente o feto se
mexer)
os batimentos cardacos fetais podem ser ouvidos com um estetoscpio

semana 24

o feto atinge o comprimento de 28,45 cm


o feto pesa aproximadamente 500 g
o cabelo est mais comprido
as sobrancelhas e clios esto bem formados

todos os componentes
oculares
esto
desenvolvidos
o feto apresenta o reflexo
de preenso e sobressalto
a pele das mos e ps
est mais grossa
as impresses digitais
esto se formando
os alvolos esto se
formando nos pulmes
todo o corpo esta coberto
de verniz caseosa (uma
substncia
protetora
semelhante
a
queijo
secretada pelo feto)

semanas de 25 a 28

o
feto
atinge
comprimento de 38 cm

o
feto
pesa
aproximadamente 970 g

rpido
desenvolvimento
cerebral

o sistema nervoso est


suficientemente
desenvolvido
para
controlar algumas funes
corporais

as plpebras abrem e
fecham
os testculos comeam a descer para a bolsa escrotal se o feto for do sexo masculino
o sistema respiratrio, embora imaturo, j se desenvolveu ao ponto onde a troca de gases
possvel
um bebe nascido neste perodo pode sobreviver, mas as possibilidades de complicaes e morte
permanecem altas

semanas de 29 a 32

o feto atinge o comprimento de 38 a 44 cm aproximadamente


o feto pesa aproximadamente 2,12 kg
rpido aumento da quantidade de gordura corporal
aumento do controle do sistema nervoso central (SNC) sobre as funes corporais
presena de movimentos respiratrios rtmicos
os pulmes ainda no esto totalmente maduros

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a temperatura corporal fetal parcialmente auto-controlada


os ossos esto totalmente desenvolvidos, mas ainda so macios e flexveis
os testculos permanecem no canal inguinal
o feto comea a armazenar ferro, clcio e fsforo

semana 36

o feto atinge o comprimento de 40,6 a 48,6 cm aproximadamente


o feto pesa aproximadamente 2,36 a 2,81 kg
o lanugo comea a desaparecer
h aumento da gordura corporal
as unhas atingem a ponta dos dedos
aumento do controle do sistema nervoso central (SNC) sobre as funes corporais
um bebe nascido com 36 semanas tem grandes chances de sobrevivncia, mas pode requerer
algumas intervenes

semanas de 38 a 40

um bebe considerado a termo com 38 semanas


o feto pode atingir o comprimento de 48,2 a 53,34 cm
os meninos geralmente pesam mais que as meninas
o lanugo desapareceu totalmente exceto nos braos e ombros
as unhas ultrapassam a ponta dos dedos
pequenos brotos de mamas se apresentam em ambos os sexos
o cabelo agora est mais grosso e volumoso
a me fornece ao feto os anticorpos que o protegero contra doenas
o feto preenche todo o tero

ATENO PR-NATAL
Na primeira consulta de pr-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos
epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da
gravidez atual. 0 exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax,
abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas
consultas seguintes, a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas sobre alimentao,
hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio sobre a presena de corrimentos ou outras
perdas vaginais.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade, quanto no carto da
gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo,
deve-se observar a discriminao dos fatores de risco no carto de pr-natal, identificados pela cor
amarela. A presena dessas anotaes dever ser interpretada pelo profissional de sade como sinal de
alerta.

6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA


1. Histria clnica (observar carto da gestante)
Identificao:
- nome;
- nmero do SISPRENATAL;
- idade;
- cor;
- naturalidade;
- procedncia;
- endereo atual;
- unidade de referncia.
Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso / ocupao;

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Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico);
Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
Antecedentes familiares:
- hipertenso arterial;
- diabetes mellitus;
- doenas congnitas;
- gemelaridade;
- cncer de mama e/ou do colo uterino;
- hansenase;
- tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco);
- doena de Chagas;
- parceiro sexual portador de infeco pelo HIV
Antecedentes pessoais:
- hipertenso arterial crnica;
- cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
- diabetes mellitus;
- doenas renais crnicas;
- anemias;
- distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade);
- epilepsia;
- doenas da tireide e outras endocrinopatias;
- malria;
- viroses (rubola, hepatite);
- alergias;
- hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
- portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
- infeco do trato urinrio;
- doenas neurolgicas e psiquitricas;
- cirurgia (tipo e data);
- transfuses de sangue
Antecedentes ginecolgicos:
- ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
- uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
- infertilidade e esterilidade (tratamento);
- doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
- doena inflamatria plvica;
- cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
- mamas (alteraes e tratamento);
- ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou "preventivo", data e resultado)
Sexualidade:
- inicio da atividade sexual (idade da primeira relao);
- dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
- prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores;
- nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa;
- uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? usa habitual?).
Antecedentes obsttricos:
- nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme);
- nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes);
- nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces,
curetagem ps-abortamento);

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- nmero de filhos vivos;


- idade na primeira gestao;
- intervalo entre as gestaes (em meses);
- isoimunizao Rh;
- nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de
42 semanas de gestao);
- nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
- mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos);
- mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos);
- natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu);
- recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, exsanguineo-transfuses;
- intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
- complicaes nos puerprios (descrever);
- histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).
Gestao atual:
- data do primeiro dia/ms/ano da ultima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida);
- peso prvio e altura;
- sinais e sintomas na gestao em curso;
- hbitos alimentares;
- medicamentos usados na gestao;
- internao durante esta gestao;
- hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas;
- ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente
nocivos, estresse);
- aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for
adolescente.
II. Exame fsico
Geral:
- determinao do peso e da altura;
- medida da presso arterial (tcnica no item 8.3);
- inspeo da pele e das mucosas;
- palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras
anormalidades);
- ausculta cardiopulmonar;
- determinao da freqncia cardaca;
- exame do abdmen;
- exame dos membros inferiores;
- pesquisa de edema (face, tronco, membros)
Especfico (gineco-obsttrico):
- exame de mamas (realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos,
principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV -, orientar a mulher quanto a inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e
para a aquisio da frmula infantil);
- palpao obsttrica e identificao da situao e apresentao fetal;
- medida da altura uterina;
- ausculta dos batimentos cardacos fetais;
- inspeo dos genitais externos;
- exame especular:
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), se houver indicao, e para a
pesquisa de infeco por clamdia e gonococo, se houver sinais de inflamao e corrimento cervical
mucopurulento;
- toque vaginal;
- 0 exame fsico das adolescentes devera seguir as orientaes do Manual de Organizao de Servios
para a Sade dos Adolescentes.
III. Exames complementares
Na primeira consulta solicitar:
- dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht);
- grupo sanguneo e fator Rh;

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10

- sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo a 30 semana;


- glicemia em Jejum: repetir prximo a 30 semana;
- exame sumrio de urina (Tipo I) repetir prxima a 30 semana;
- sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher aps o "aconselhamento pr-teste" (ver item IV);
- sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferncia prximo a 30 semana de gestao);
- sorologia para toxoplasmose (lgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para
realizao).
Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mnima em algumas situaes especiais:
- protoparasitolgico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda;
- colpocitologia onctica (papanicolau), se a mulher nao a tiver realizado nos ltimos trs anos ou se
houver indicao;
- bacterioscopia da secreo vaginal: em torno da 30 semana de gestao, particularmente nas
mulheres com antecedente de prematuridade;
- sorologia para rubola;
- urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica, em que exista disponibilidade para esse
exame;
- ultra-sonografia obsttrica realizada precocemente durante a gestao nas unidades ja estruturadas
para isso, com o exame disponvel.
A ultra-sonografia de rotina durante a gestao, embora seja procedimento bastante corriqueiro,
permanece como assunto controverso. No existe, ainda, demonstrao cientfica de que esse
procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da
mortalidade perinatal ou materna. Entretanto, existe, sim, evidencia cientfica de que sua realizao
precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determinao da idade gestacional,
deteco precoce de gestaes mltiplas e malformaes fetais clinicamente no suspeitas. Essa ltima
caracterstica associa-se indiretamente a uma menor mortalidade perinatal especfica por malformaes
fetais nos pases onde a interrupo precoce da gravidez permitida legalmente. Os possveis benefcios
sobre outros resultados permanecem, ainda, incertos. Dessa maneira, pode-se dizer que o exame de
ultra-som pode ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja disponvel e possa ser realizado
no inicio da gestao. A sua no realizao no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal.
Outra situao completamente distinta a indicao do exame de ultra-som mais tardiamente na
gestao, por alguma indicao especfica orientada por suspeita clnica, notadamente como
complemento da avaliao da vitalidade do feto ou outras caractersticas gestacionais ou fetais
O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da gestao,
possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical
desse vrus. Por esse motivo, este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr e ps-teste, para
todas as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, independentemente de sua aparente situao de
risco para o HIV

ACONSELHAMENTO PR-TESTE
O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e
outras DST e inform-Ia sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios
de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (Aids), sobre os conceitos "vulnerabilidade" e "situaes de risco acrescido", e
sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa;
Explicar o que e o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando o
significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 96);
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me, quanto para o
bebe, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as
medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna;
Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a
gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes.
IV. Condutas:
- clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
- avaliao nutricional;
- fornecimento de informaes necessrias e respostas as indagaes da mulher ou da famlia;
- orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso;
- referncia para atendimento odontolgico;
- encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver
imunizada;
- referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando
indicado (mesmo com referncia para servio especializado, a mulher dever continuar sendo
acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica);

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- referncia para atendimento odontolgico.


6.2 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Reviso da ficha pr-natal;
Anamnese atual sucinta;
Verificao do calendrio de vacinao.
I. Controles maternos:
- clculo e anotao da idade gestacional;
- determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC).
Anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional;
- medida da presso arterial (observar a aferio da PA com tcnica adequada);
- palpao obsttrica e medida da altura uterina. Anotar no grfico e observar o sentido da curva para
avaliao do crescimento fetal;
- pesquisa de edema;
- verificao dos resultados dos testes para sfilis (VDRL e confirmatrio, sempre que possvel) e, no caso
de resultado positivo, o esquema teraputico utilizado (na gestante e em seu parceiro), alm do resultado
dos exames (VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura;
- avaliao dos outros resultados de exames laboratoriais.
II. Controles fetais:
- ausculta dos batimentos cardacos;
- avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico.
III. Condutas:
- interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao
de outros, se necessrios;
- tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio;
- prescrio de suplementao de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar/dia) e cido flico (5mg/dia);
- orientao alimentar;
- acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados (a mulher referenciada ao
servio especializado dever continuar sendo acompanhada pela equipe da ateno bsica);
- realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos (os grupos educativos para
adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas de interesse do grupo.
Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obteno de melhores
resultados);
- agendamento de consultas subseqentes.

6.3 CALENDARIO DAS CONSULTAS


As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas
domiciliares.
O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo dos perodos
gestacionais que determinam maior risco materna e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro
trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam
realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a ficha de pr-natal).
O PHPN estabelece que numero mnimo de consultas de pr-natal dever ser de seis
consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo
trimestre.
A maior freqncia de visitas no final da gestao visa a avaliao do risco perinatal e das
intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, preclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal.
O acompanhamento da mulher no ciclo grvido-puerperal, deve ser iniciado o mais
precocemente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter sido
realizada a consulta de puerprio.

6.4 AES EDUCATIVAS


Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os
profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos
considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.
necessrio que o setor Sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira
mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco principal do
processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de atuar, tambm, entre companheiros e
familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente

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atribudos as mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens, adultos e
adolescentes, discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva.
Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em
grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os
componentes do grupo. importante que se faam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas
atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como
facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questes subjacentes, na maioria das
vezes, mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber
informaes sobre os seguintes temas:
-Importncia do pr-natal;
-Higiene e atividade fsica;
-Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das
doenas associadas a alimentao e nutrio - baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e
diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A - para as reas e regies endmicas);
-Desenvolvimento da gestao;
-Modificaes corporais e emocionais;
-Medos e fantasias referentes gestao e ao parto;
-Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV;
-Sintomas comuns na gravidez e orientao alimentar para as queixas mais freqentes;
-Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos
visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao);
-Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para
o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social;
-Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no
podero amamentar;
-Importncia do planejamento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo a dupla
proteo;
-Sinais e sintomas do parto;
-Cuidados aps o parto (para a mulher e o recm-nascido - estimular o retorno ao servio de sade);
-Sade mental e violncia domstica e sexual;
-Informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito;
-Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio;
-Importncia da participao do pai durante a gestao e do desenvolvimento do vnculo pai-filho para o
desenvolvimento saudvel da criana;
-Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares;
-Importncia das consultas puerperais;
-Cuidados com o recm-nascido;
-Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recmnascido;
-Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e das medidas
preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente)

PROCEDIMENTOS TCNICOS
Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade realize correta e
uniformemente os procedimentos tcnicos durante o exame clnico e obsttrico. Do contrrio, ocorrero
diferenas significativas, prejudicando a comparao e a interpretao dos dados. Cabe aos profissionais
de formao universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, visando a garantir que
todos os dados colhidos sejam fidedignos.
importante ressaltar, no contexto da qualidade de ateno e da proteo biolgica, a
necessidade da lavagem das mos do examinador, antes e aps o atendimento a gestante e,
especialmente, na eventualidade da realizao de procedimentos.

8.1 MTODOS PARA CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DA DATA PROVVEL


DO PARTO (DPP)
Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto.
Os mtodos para esta estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que
corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher.

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I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza, e o mtodo de escolha para
se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos
anticoncepcionais hormonais:
-Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o
total por sete (resultado em semanas);
-Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima
menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual.
II.Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em
que ela ocorreu:
-Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5,
15 e 25, respectivamente. Proceder, ento, a utilizao de um dos mtodos acima descritos.
III. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos:
Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel
do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo
do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais,
habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal,
considerando os seguintes parmetros:
- ate a sexta semana no ocorre alterao do tamanho uterino;
- na oitava semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;
- na dcima semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual;
- na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica;
- na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical;
- na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
- a partir da 20 semana existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina.
Porm, esse parmetro torna-se menos fieI a partir da 30 semana de idade gestacional.
Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais
precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica.
Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento.
Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao
normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio;
Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da
ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto;
Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair
trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se carresponder aos
meses de janeiro a maro) - Regra de Negele.
Exemplos:
Data da ltima menstruao: 13/9/01
Data provvel do parto: 20/6/02 (13+7=20 / 9-3=6)
Data da ltima menstruao: 27/1/01
Data provvel do parto: 3/11/02 (27+7=34 / 34-31=3 / 1 +9+ 1 = 11)

8.2 AVALlAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL

Objetivo: avaliar e acompanhar O estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a


gestao para:

Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo


peso, sobrepeso ou obesidade), no incio da gestao;
Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade
gestacional;
Realizar orientao adequada para cada caso, visando a promoo do estado
nutricional materno, as condies para o parto e o peso do recm-nascido.

Atividade: Medida do peso e da estatura da gestante.


Avaliao do estado nutricional durante a gestao.

TCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDA DO PESO E DA ALTURA

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O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade
> 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente, pelo menos
trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificando-se se est
em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as tcnicas de medio e a aferio regular dos
equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas.

I. Procedimentos para pesagem


Balana de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100g, ou eletrnica,
se disponvel.
-Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e calibrada;
-A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em
p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apio;
-Mover o marcador maior (kg) do zero da escala ate o ponto em que o brao da balana incline-se para
baixo, voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima);
-Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre o peso da escala
e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto mdio da
escala);
-Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores
intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver
entre 200 e 300g, considerar 200g;
-Anotar o peso encontrado no pronturio e no carto da gestante.
II. Procedimentos para medida da estatura:
-A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma da balana, com os braos estendidos
ao longo do corpo. Quando disponvel, poder ser utilizado o antropmetro vertical;
-Calcanhares, ndegas e espduas devem se aproximar da haste vertical da balana. No caso de se usar
antropmetro vertical, a gestante dever ficar com calcanhares, ndegas e espduas encostados no
equipamento;
-A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal
que o meato do ouvido externo;
-O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente
os cabelos da gestante at que a haste encoste no couro cabeludo;
-Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala),
considerar o menor valor. Anotar o resultado no pronturio.
III. Procedimentos para avaliao da idade gestacional (seguir as instrues do item 8.1)

ORIENTAES PARA O DIAGNSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO


NUTRICIONAL DA GESTANTE
-O primeiro passo para a avaliao nutricional da gestante a aferio do peso e da estatura maternos e
o calculo da idade gestacional, conforme tcnicas descritas anteriormente.
-Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante com base em seu peso e sua
estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim
da gestao.
Essa avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:
e extrema importncia o registro do estado nutricional tanto no pronturio como no carto da
gestante. A avaliao do estado nutricional capaz de fornecer informaes importantes para a
preveno e o controle de agravos sade e nutrio, contudo, vale ressaltar a importncia da realizao
de outros procedimentos que possam complementar o diagnstico nutricional ou alterar a interpretao
destes, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliao clnica para deteco
de doenas associadas nutrio (ex. Diabetes), a observao da presena de edema que acarreta
aumento de peso e confunde o diagnstico do estado nutricional, a avaliao laboratorial para diagnstico
de anemia e outras doenas de interesse clnico, conforme as normas deste manual.
Deve-se observar a classificao do estado nutricional na gestao aqui proposta no
especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica, nesta fase do
ciclo de vida. No entanto, essa classificao pode ser usada, desde que a interpretao dos achados seja
flexvel e considere a especificidade deste grupo. Para adolescentes que engravidam dois ou mais anos
depois da menarca equivalente a das adultas. Para gestantes que engravidam menos de dois anos
aps a menarca, provvel que se observe que muitas sero classificadas como de baixo peso. Nestes
casos, o mais importante acompanhar o traado, que dever ser ascendente; tratar a gestante

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adolescente como de risco nutricional; reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas
unidade de sade.

8.3 CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA)


Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos
Conceitua-se hipertenso arterial na gestao:
1. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de presso sistlica, e iguais ou
maiores que 90mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de
quatro horas entre as medidas. Este conceito mais simples e preciso.
2. O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15mmHg ou mais na presso
diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana
de gestao. um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns, entretanto,
apresenta alto ndice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento
de controles mais prximos.
3. A presena de presso arterial diastlica 110mmHg em uma nica oportunidade ou aferio.
Certifica-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado.
Explicar o procedimento a mulher.
Certificar-se que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c)
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida.
Com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de no mnimo cinco minutos, apoiar-lhes o
antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe
o brao.
Localizar a artria braquial por palpao.
Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo.
Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com leve
presso local. Nunca prend-lo sobre o manguito.
Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos.
Solicitar mulher que no fale durante o procedimentos da medida.
Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30mmHg aps o desaparecimento dos rudos.
Desinflar lentamente o manguito.
Proceder a leitura:
-o ponto de manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica
(mxima).
-a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente.
Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso
diastlica no ponto onde se perceba marcado abafamento.
Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas.
Anotar o resultado na ficha e no carto da gestante.
A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, no
brao direito, mas NUNCA EM POSIO SUPINA (deitada de costas).
Obs.: O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso e/ou
presena de edema, principalmente a partir de 24 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g
por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados,
considerando maior risco de pr-eclmpsia (Quadro 3)

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8.4 PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)


Objetivos:
-Identificar o crescimento fetal;
-Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional;
-Identificar a situao e a apresentao fetal.
A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se
pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento
reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal
feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal,
facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido
amnitico.
Manobras de palpao:

O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a
medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais
freqentes so a ceflica e a plvica.
Situao:

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Condutas:
-Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de gestao;
-Realizar interpretao do traado obtido;
-A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar risco no momento
do parto. Nessas condies, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar com condies
de atender distocia.
Objetivo:
-Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de
gestao.
-Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do
Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e
internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente.
-Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil
10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.
-Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o
percentil 10 e a superior, o percentil 90.
-Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto;
-Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino;
-Por meio da palpao, procurar corrigir a comum dextroverso uterina;
- Fixar a extremidade inicial (Ocm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise
pbica, passando-a entre os dedos indicador e mdio. Proceder a leitura quando a borda cubital da mo
atingir o fundo uterino;
-Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto na curva da altura uterina.

Na figura acima, mostrada a tcnica de medida, na qual a extremidade da fita mtrica fixada
na margem superior do pbis com uma mo, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra
mo at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo.

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8.5 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF)


Objetivo: constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a freqncia e a normalidade dos
batimentos cardacos fetais (BCF).
considerada normal a freqncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.

-Posicionar a gestante em
decbito dorsal, com o
abdmen descoberto;
-Identificar o dorso fetal. Alm
de realizar a palpao, devese perguntar a gestante em
qual lado ela sente mais os
movimentos fetais; o dorso
estar no lado oposto;
-Segurar o estetoscpio de
Pinard pelo tubo, encostando
a extremidade de abertura
mais
ampla
no
local
previamente
identificado
como correspondente ao
dorso fetal;
-Encostar o pavilho da
orelha na outra extremidade
do estetoscpio;
-Fazer, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo;
-Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal;
-Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as
freqncias so diferentes;
-Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua freqncia e ritmo;
-Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante;
-Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4).
A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do crescimento
uterino, so sinais de boa vitalidade fetal.
ACHADOS
BCF no audvel com estetoscpio de Pinard,
quando a IG for 24semanas

CONDUTA
Alerta:
Verificar erro de estimativa de idade gestacional.
Afastar condies que prejudiquem boa ausculta:
obesidade materna, dificuldade de identificar o
dorso fetal.
Em se mantendo a condio, recorrer ao sonar
dappler e, em caso de persistir inaudvel, solicitar
ultra-sonografia ou referir para servio de maior
complexidade.

Bradicardia e taquicardia

Sinal de alerta:
Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela
me.
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal.
O mdico da unidade deve avaliar a gestante e o
feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a
gestante para servio de maior complexidade ou
pronto-atendimento obsttrico.

Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento
transitrio na freqncia cardaca fetal e sinal de boa vitalidade.
Alm dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao
fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o
acompanhamento do bem-estar fetal.

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SNDROMES HEMORRGICAS DA GRAVIDEZ


PLACENTA PRVIA
A placenta prvia a implantao anormal da placenta no segmento uterino inferior, parcial ou
completamente cobrindo o orifcio. A classificao pode modificar durante o trabalho de parto medida
que o colo se dilata. A placenta prvia ocorre em 1 em 200 nascimentos vivos.
Fisiopatologia e Etiologia
I. Classificada como: .
a. Placenta prvia total - a placenta cobre totalmente o orifcio cervical.
b. Placenta prvia parcial - a placenta cobre parcialmente o orifcio cervical.
c. Placenta prvia marginal - a placenta situa-se dentro de 2 a 3 cm do orifcio interno, porm no o cobre.
d. Placenta baixa - a relao exata entre a placenta e o orifcio externo no foi ainda determinada; h
suspeita de placenta prvia antes do terceiro trimestre. Nos casos de placenta prvia baixa, a placenta
pode migrar para cima a medida que o tero se dilata e cresce.
2. A causa desconhecida, porm os fatores de risco incluem:
a. Miomectomia prvia.
b. Endometriose.
c. Cicatrizao uterina ou parto vaginal aps cesariana (PVAC).
d. Multiparidade.
e. Aborto prvio.
f. Partos mltiplos.
g. Eritroblastose.
h. Isoimunizao Rh.
i. Placenta prvia pregressa.
3. A medida que o tero aumenta de tamanho, durante a gravidez, outros riscos incluem hemorragia e
maior probabilidade de parto cesariano.
4. Uma possvel teoria etiolgica afirmar que o embrio se implantar no segmento perneo inferior se a
decdua no fundo do tero no for favorvel ou se a implantao for retardada.
5. Cerca de 80% dos episdios de placenta prvia ocorrem em multparas.
6. A incidncia aumenta aps os 35 anos de idade e aumenta ainda mais aps os 40.
Manifestaes Clnicas
1. 0 sinal cardinal o incio sbito de sangramento vaginal indolor, tipicamente prximo do final do
segundo trimestre ou posteriormente. 0 sangramento ocorre em 80% dos casos e aparece sem aviso.
2. Episdio inicial raramente fatal e, em regra, interrompe-se espontaneamente, com episdios de
sangramento subseqentes ocorrendo espontaneamente; cada episdio mais profuso que o anterior.
3. O sangramento em conseqncia da placenta prvia no ocorre at que a dilatao cervical ocorra e a
placenta tenha se soltado do tero.
4. Com uma placenta prvia completa, o sangramento ocorrer mais precocemente na gravidez e ser
mais profuso.
Avaliao Diagnstica
I. Ultra-sonografia transabdominal o mtodo de escolha para mostrar a localizao da placenta.
2. Se os achados forem duvidosos, a ultra-sonografia transvaginal pode melhorar a preciso do
diagnstico. Devido as tendncias de hemorragia, entretanto, essa deve ser realizada por um mdico
altamente treinado.
3. O exame especular estril tambm pode confirmar a placenta prvia.
Tratamento

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1. Se o sangramento for mnimo e cessar, o tratamento conservador, com repouso no leito e


hospitalizao at que o feto esteja maduro e o parto a termo possa ser realizado.
2. Se a paciente tiver alta, ela precisa ter disponibilidade de transporte imediato para o hospital no caso
de sangramento recorrente.
3. Se o sangramento for macio, um acesso EV deve ser estabelecido imediatamente, juntamente com
coleta de sangue para HC, tipo sanguneo e Rh e prova cruzada para, pelo menos, quatro unidades de
sangue.
4. Monitorizao materna e fetal contnua.
5. A amniocentese pode ser realizada, se o tempo permitir, para determinar maturidade pulmonar fetal
para possvel parto.
6. Parto cesariano geralmente indicado se o grau de placenta prvia for maior que 30% ou se houver
sangramento excessivo. O parto cesariano pode ser realizado imediatamente.
7. O parto vaginal pode, ocasionalmente, ser tentado na placenta prvia marginal ou na placenta baixa
sem sangramento ativo. Nesses casos, equipes da sala de cirurgia e de anestesia podem estar presentes
no centro cirrgico ou na sala de parto para facilitar parto vaginal ou cesariano, quando indicado.
8. Uma equipe neonatal necessria no parto devido a prematuridade ou a outras complicaes
neonatais.
Complicaes
1. Placenta acreta (anormalmente aderente parede uterina), especialmente se houver placenta prvia
com histria materna de cirurgia uterina.
2. Hemorragia imediata, com possvel choque e morte materna.
3. Hemorragia ps-parto resultante de diminuio da contralidade do msculo uterino.
4. Maior risco de anemia secundria a maior perda de sangue e infeco secundria a procedimentos
invasivos para solucionar o sangramento.
5. Restrio do crescimento intra-uterino (RCIU), especialmente com histria materna de episdios
mltiplos de sangramento pr-parto.
6. Anomalias congnitas, isto , anormalidades do neurodesenvolvimento, especialmente com histria
matema de episdios mltiplos de hemorragia pr-parto, devido a graus sutis de hipoxa fetal.
7. Mortalidade fetal resultante de hipoxia intra-uterina e prematuridade.
Avaliao de Enfermagem
1. Determinar o volume e o tipo de sangramento; alm disso, rever qualquer histria de sangramento
durante a atual gestao.
2. Perguntar sobre a presena ou ausncia de dor em associao ao sangramento.
3. Anotar os sinais vitais maternos e fetais.
4. Palpar quanto a presena de contraes uterinas.
5. Avaliar dados laboratoriais dos nveis de hemoglobina e hematcrito.
6. Avaliar o estado fetal com monitorizao fetal contnua.
ALERTA DE ENFERMAGEM: nunca realizar exame vaginal, em qualquer paciente que esteja
sangrando, at que o diagnstico da placenta prvia tenha sido excludo, uma vez que esse tipo de
exame pode perfurar a placenta.
Diagnsticos de Enfermagem

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Perfuso Tecidual Ineficaz: Placentria relacionada com sangramento excessivo causando


comprometimento fetal
Dficit de Volume de Lquidos relacionado com sangramento excessivo
Risco de Infeco relacionado com perda de sangue excessiva e vasos abertos prximos do colo
Ansiedade devido ao sangramento excessivo, procedimentos e possveis complicaes materno-fetais
Intervenes de Enfermagem
Promovendo a Perfuso Tecidual
I. Monitorizar freqentemente a me e o feto. 0 pulso, respiraes e PA devem ser verificados a cada 5 a
15 min na presena de sangramento ativo ou se a paciente estiver instvel. Aps a estabilizao, os
sinais vitais devem ser obtidos a cada 30 a 60 min e cada 4 h durante a fase de conduta expectante.
2. Administrar lquidos EV conforme prescrio.
3. Posicionar a paciente em decbito lateral para promover a perfuso placentria.
4. Administrar oxignio por mscara facial quando indicado.
5. Preparar para o parto de emergncia e a reanimao neonatal quando necessrio.
Mantendo o volume de lquidos
I. Estabelecer e manter um acesso EV com cateter de grosso calibre, conforme prescrio, e colher
sangue para a tipagem sangunea e o RH e prova cruzada para reposio de sangue. Repetir a tipagem
sangunea e o Rh a cada 72 h, enquanto a paciente estiver hospitalizada - depender das condies da
paciente.
2. Colher sangue para HC, plaquetas, TP/TTP, fibrinognio e tipagem sangunea e Rh para quatro
unidades de concentrado de hemcias, conforme orientao, se ocorrer sangramento profuso ou se o
parto estiver agendado.
3. Ajudar a paciente a assumir a posio sentada para permitir que o peso do feto comprima a placenta e
diminua o sangramento. Inspecionar o sangramento a cada 1 a 2 h, quando estvel, ou mais
freqentemente, quando indicado. Observar natureza, colorao e volume estimado de sangramento.
4. Manter repouso no leito estrito durante qualquer episdio hemorrgico.
5. Se o sangramento for profuso e o parto no puder ser retardado, preparar a paciente fsica e
emocionalmente para um parto cesariano.
6. Administrar sangue ou seus derivados de acordo com o protocolo da instituio.
ALERTA DE ENFERMAGEM: as pacientes que apresentaram placenta prvia esto sujeitas a risco
de hemorragia ps-parto devido a diminuio da contralidade do segmento uterino inferior e ao
grande espao que a placenta ocupou.
Prevenindo a infeco
1. Usar tcnica assptica quando prestar os cuidados.
2. Avaliar a temperatura a cada 4 h, se a bolsa amnitica estiver intacta; se rota, hipotermia ou
hipertermia, avaliar a temperatura a cada 1 a 2 h.
3. Avaliar o leucograma com diferencial.
4. Ensinar a higiene perineal e as tcnicas de lavagem das mos.
5. Avaliar o odor de todo sangramento vaginal ou lquidos.
Diminuindo a ansiedade
1. Explicar todos os tratamentos e procedimentos e responder a todas as perguntas relacionadas.
2. Estimular a verbalizao dos sentimentos pela paciente e pela famlia.

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3. Proporcionar informao sobre o parto cesariano e preparar a paciente emocionalmente.


4. Informar a mulher e seus familiares que a hospitalizao e o repouso no leito prolongados podem ser
necessrios e inform-los dos efeitos.

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA


O descolamento prematuro de placenta uma separao prematura da placenta normalmente
implantada antes do nascimento do feto. Ele pode ser classificado como parcial, completo ou marginal. A
hemorragia pode ser oculta ou aparente. No caso de hemorragia oculta, geralmente a placenta se separa
centralmente, e um grande volume de sangue fica acumulado sob a placenta. Quando uma hemorragia
aparente est presente, a separao se d ao longo da margem placentria e o sangue flui sobre a bolsa
amnitica e atravs do colo (ver Fig. 39.3).
Fisiopatologia e Etiologia
1. Freqentemente, a etiologia desconhecida, porm os riscos incluem:
a. Histria de traumatismo abdominal.
b. Hipertenso materna.
c. Anomalia do cordo umbilical (p. ex., cordo umbilical curto); presena de uma anomalia ou tumor
uterino.
d. Maior paridade (> 6).
e. Idade materna avanada.
f. Consumo de cigarros.
g. Abuso de cocana ou anfetamina.
2. Riscos adicionais incluem gestao mltipla, ruptura prematura da bolsa amnitica pr-termo (RPBAP)
e gestao inferior a 34 semanas, miomas uterinos, descolamento prematuro de placenta anteriormente e
hipotenso em decbito.

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3. A hemorragia ocorre na decdua basal, que ento forma o hematoma. Esse hematoma pode se
expandir a medida que o sangramento aumenta; quanto maior o tamanho do hematoma, mais se descola
a placenta da parede do tero.
Manifestaes clnicas
1. Incio sbito de dor/hipersensibilidade dolorosa a palpao do tero, localizada, intensa com
sangramento vaginal (externo) ou sem sangramento vaginal (oculto); todavia, aproximadamente 10% das
pacientes apresentam apenas hemorragia oculta.
2. As contraes uterinas podem ser de baixa amplitude e alta freqncia. 0 tnus basal do tero em
repouso pode estar elevado, tornando a avaliao da atividade uterina difcil.
3. Alteraes na FCF geralmente o primeiro sinal de desequilbrio hemodinmico materno. A FCF pode
estar aumentada (taquicardia) ou diminuda (bradicardia), ou pode demonstrar desaceleraes tardias
repetitivas ou variabilidade diminuda ou ausente. A resposta fetal depende do volume de perda
sangunea e da extenso da insuficincia tero-placentria.
4. A dor abdominal geralmente est presente devido ao aumento da atividade uterina, embora seja um
sintoma menos constante que o sangramento vaginal. A dor nos casos leves pode ser difcil de distinguir
da dor das contraes do trabalho de parto.
5. Nuseas e vmitos.
6. A paciente pode exibir sinais e sintomas de rpido progresso do trabalho de parto e do parto.
Avaliao diagnstica
1. Baseada na anamnese, no exame fsico, nos exames laboratoriais, nos sinais e sintomas da paciente,
incluindo sangramento vaginal, dor abdominal, contraes uterinas, hipersensibilidade dolorosa a
palpao do tero, angstia fetal. Nem todos os sintomas podem ser encontrados em todos os casos.
2. Ultra-sonografia realizada para excluir o diagnstico de placenta prvia, porm nem sempre
suficientemente sensvel para diagnosticar ou descartar o descolamento prematuro de placenta.
Tratamento
1. 0 tratamento depende do estado materno-fetal e do grau de sangramento; entretanto, qualquer
paciente com suspeita de descolamento prematuro de placenta deve ser internada imediatamente.
2. Depende do estado materno-fetal.
3. No comprometimento fetal, hemorragia grave, coagulopatia, mal progresso do trabalho de parto ou
tnus de repouso uterino crescente, o parto cesariano de emergncia altamente recomendado.
4. Se a me estiver hemodinamicamente estvel e o feto estiver estvel (um traado da FCF
tranqilizador) ou j tiver morrido in tero (morte fetal intra-uterina), o parto vaginal pode ser
recomendado.
5. Se a me no estiver hemodinamicamente estvel, ela pode necessitar de estabilizao com reposio
de sangue/derivados EV para manter a dbito urinrio em 30 a 60 ml/h e o hematcito de, pelo menos,
30%. Com a infuso rpida de lquidos, monitorizar a paciente
quanto a sinais/sintomas de edema pulmonar.
6. Uma equipe neonatal necessria no parto devido a
prematuridade e as complicaes neonatais.
Complicaes
1. Choque materno
2. CID
3. Sndrome anafilactide de gravidez (antigamente denominada
embolia por lquido amnitico)
4. Hemorragia ps-parto.
5. Sndrome de angstia respiratria aguda.
6. Sndrome de Sheehan (necrose hipofisria ps-parto).

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7. Necroses tubulares renais.


8. Trabalho de parto rpido e parto.
9. bito materno.
10. Prematuridade.
11. bito fetal.

PATOLOGIAS DO LQUIDO AMNITICO


POLIIDRMNIO
O poliidrmnio ou hidrmnio um volume excessivo de lquido amnitico na bolsa amnitica.
Com 36 semanas de gestao, aproximadamente 1 L de lquido est presente. 0 volume de lquido
amnitico geralmente diminui aps essa poca. O volume de lquido amnitico presente e controlado, em
parte, pela mico e deglutio fetais.
Fisiopatologia e Etiologia
1. A etiologia geralmente no determinada.
2. O volume de lquido amnitico normal a termo de 500 a 1.000 ml. O volume no poliidrmnio excede
2.000 ml entre 32 e 36 semanas.
3. Anomalias que causam comprometimento da deglutio fetal ou mico fetal excessiva podem
contribuir para esse distrbio.
4. Ele pode estar associado ao diabetes materna (Tipo I ou Tipo II), gestao mltipla monozigtica,
isoimunizao de Rh, anomalias do SNC, incluindo espinha bfida e anencefalia, ou anomalias do trato GI,
incluindo fstula traqueoesofgica.
Manifestaes clnicas
1. Ganho de peso excessivo, dispnia.
2. Abdome pode ser tenso e brilhante.
3. Edema do pudendo e das extremidades dos membros inferiores.
4. Aumento no tamanho do tero para a idade gestacional geralmente acompanhado de dificuldade em
palpar as partes fetais e na ausculta dos batimentos cardiofetais.
5. Traado no-tranquilizador da FCF; pode mostrar desaceleraes variveis ou tardias repetitivas
preocupantes.
Avaliao diagnstica
I. 0 diagnstico feito baseado nos sintomas presentes e na avaliao ultra-sonogrfica revelando um
ILA acima de 25 cm.
2. A avaliao ultra-sonogrfica mostrar grandes bolsas de lquido entre o feto e a parede uterina ou
placenta.
3. Dificuldade de palpar o feto ou auscultar a FCF; traado no-tranquilizador da FCE.
4. Altura do fundo de tero acima do normal para a idade gestacional.
Tratamento
1. Depende da gravidade do distrbio e da causa; a hospitalizao indicada para angstia materna ou
para interveno em relao ao prognstico fetal.
2. Se houver comprometimento da funo respiratria materna, deve ser realizada amniocentese para
remoo de lquido.
a. A amniocentese realizada sob exame ultra-sonogrfico para localizao da placenta e das partes
fetais.
b. O lquido ento removido lentamente.
c. A remoo rpida de Iquido pode resultar em separao prematura da placenta.
d. Geralmente 500 a 1.000 ml de lquido so removidos.
Complicaes
1. Trabalho de parto disfuncional com maior risco de parto cesariano

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2. Hemorragia ps-parto devida a atonia uterina pela distenso grosseira do tero


3. Embora rara, a embolia por lquido possvel
4. A hipxia fetal aguda secundria ao prolapso de cordo ou traumatismo se associado ao diabetes
5. Potencial de parto de um recm-nascido pr-termo
Avaliao de enfermagem
I. Avaliar a funo respiratria materna; freqentemente apresenta-se com dispnia.
2. Avaliar a FCF para investigar o estado fetal.
3. Inspecionar o abdome e avaliar a altura do tero e comparar com achados anteriores.
4. Avaliar dor abdominal, edema, varicosidades dos membros inferiores e do pudendo.
Diagnsticos de Enfermagem
Padro Respiratrio lneficaz relacionado com a presso sobre o diafragma.
Perfuso Tecidual Ineficaz: Placentria: relacionada com a presso pelo excesso de lquido.
Comprometimento da Mobilidade Fsica devido ao edema e desconforto pelo aumento do tero
Ansiedade relacionada com o prognstico fetal
Risco de Leso relacionado com a superdistenso do tero e possvel hemorragia.
Intervenes de enfermagem
Promovendo a Respirao Eficaz
1. Posicionar a paciente para promover expanso torcica com a cabea elevada.
2. Proporcionar oxignio (8 a 12 L(min) por mscara facial, se indicado.
3. Limitar atividades e planejar perodos freqentes de repouso.
4. Manter a ingesto e eliminao adequadas de lquido.
Promovendo a Perfuso Tecidual Placentria e a Oferta de Oxignio para o feto
1. Se possvel, posicionar a paciente em decbito lateral, com a cabea elevada. Se no for capaz de
assumir a posio lateral, usar um apoio para deslocar o tero para qualquer um dos lados.
2. Incentivar exerccios assistidos passivos ou ativos de amplitude de movimento dos membros inferiores.
3. Monitorizar a FCF conforme orientao e avaliar padres anormais de FCF: variabilidade diminuda ou
ausente, taquicardia, desaceleraes tardias prolongadas, no-tranquilizadoras variveis ou repetitivas.
4. Proporcionar uma boa ingesto de lquidos e uma dieta adequada em protenas, ferro e lquido.
5. Administrar oxignio a 8 a 12 mL(min) por mscara facial firmemente adaptada, quando necessrio.
Promovendo a Mobilidade
1. Ajudar a paciente a mudar de posio e a deambular, quando necessrio.
2. Aconselhar sobre alternar atividades com perodos de repouso para as pernas.
3. Instruir a paciente a usar roupas folgadas e sapatos baixos para um bom apoio.
Diminuindo a Ansiedade
1. Explicar a causa do poliidrmnio, se conhecida.
2. Incentivar a paciente e a famlia a fazer perguntas em relao a qualquer tratamento ou procedimento.
3. Estimular a expresso dos sentimentos.
4. Preparar a paciente para o tipo de parto que previsto e para o achado esperado no momento do
parto.
5. Estimular a presena de pessoas de apio.
Prevenindo a Hemorragia durante o Trabalho de Parto
1. Usar a curva de Freidman para avaliar o estado do trabalho de parto.
2. Seguir o protocolo de aumento e induo por prescrio ou de acordo com a poltica da instituio.
3. Notificar o mdico sobre curva inadequada ou anormal do trabalho de parto.
4. Manter a paciente bem hidratada e bem nutrida.

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5. Administrar ocitocina (Pitocin) imediatamente aps a expulso da placenta.


6. Observar alteraes ds sinais vitais indicando perda de sangue excessiva: diminuindo a presso
arterial e aumentando o pulso.
7. Ter a mo outros medicamentos base de alcalides do ergot disponveis caso a ociticina no seja
eficaz (p. Ex. Methergine, Hemabate).
Educao da Paciente e Manuteno da Sade
1. Instruir a paciente a notificar o mdico se apresentar angstia respiratria.
2. Ensinar a paciente sinais de trabalho de parto pr-termo e a necessidade de notific-los ao mdico.
Avaliao dos resultados
-Respiraes e freqncia normal de 18 a 20 e no-laboriosas.
-FCF dentro dos limites normais, sem comprometimento fetal.
-Verbalizar maior conforto; move-se livremente.
-Discute o prognstico da gravidez de forma realista; as perguntas em relao ao tratamento de si prpria
e do feto.
-Progresso do trabalho de parto e a involuo ocorrem sem hemorragia.
OLIGOIDRMNIO
O olidoidrmnio uma diminuio acentuada do lquido amnitico na bolsa amnitica abaixo de
0,5 L entre 32 a 36 semanas de gestao. Geralmente, o lquido extremamente concentrado. A
compreenso do cordo e o comprometimento fetal podem ocorrer e levar a um dignstico sombrio. O
beb sofrer de hipoplasia pulmonar (especialmente se associada sndrome de Potter) em virtude da
compreenso do trax e corpo fetais pela parede uterina. A anormalidade sseas tambm podem ocorrer
devido falta de lquidos nos sacos areos terminais, se ocorrer oligoidrmnio no primeiro ou segundo
trimestre.
Fisiopatologia e Etiologia
1. Freqentemente relacionada com problemas fetais como obstruo nas vias urinrias, agenesia e
RCIU. (Qualquer condio que impea a formao de urina ou a entrada de urina na bolsa amnitica
geralmente resulta em oligoidrnio).
2. Associado a ruptura prematura de bolsa amnitica (RPBA) e pr-eclmplisia grave, quando houver uma
diminuio significativa no volume vascular fetal, causando diminuio do dbito urinrio.
3. Freqentemente observada em gestaes ps-maturas.
4. Insuficincia placentria.
5. Descolamento prematuro da placenta do tero.
6. Transfuso de gmeo a gmeo.
Manifestaes clnicas
1. Partes fetais proeminentes palpao do abdome.
2. Tamanho do tero pequeno para a idade gestacional.
3. Desaceleraes variveis preocupantes ou desaceleraes tardias repetitivas no traado fetal.
Avaliao Diagnstica
1. Avaliao ultra-sonogrfica do ILA lquido amnitico abaixo de 5cm no total, nos quatros quadrantes
planos verticais do tero, est associado a menor mortalidade perinatal. O ILA entre 5 e 8 cm
considerado limtrofe, com o tratamento sendo orientado pelo mdico.
2. Altura do fundo de tero abaixo do normal para a idade gestacional.
Tratamento
1. Avaliao freqente do estado fetal por meio de TSE, PBF, TEC ou TEO, quando indicado.
2. A ultra-sonografia tambm realizada para avaliar melhor o sistema renal e urinrio do feto juntamente
com o crescimento fetal.
3. Amnioinfuso (instalao de lquido na cavidade amnitica para repor volumes normais de lquido
amnitico) durante o trabalho de parto.
a. Os protocolos variam; geralmente comea com bolus de 800mL, seguido de infuso contnua de
manuteno.
b. O lquido usado soluo fisiolgica ou Ringer lactato.

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c. Avaliar o retorno de lquido durante a infuso.


d. Monitorizar a atividade uterina e a FCF durante a infuso.
e. No h necessidade de aquecer o lquido; entretanto, recomenda-se aquecer o lquido se:
I O feto for pr-termo
II Houver comprometimento fetal
III A velocidade da infuso for superior a 600mL/h.
ALERTA DE ENFERMAGEM: as contra-indicaes para amnioinfuso incluem deslocamento
prematuro de placenta suspeito ou diagnosticado, comprometimento fetal agudo, a cabea fetal
encaixada e firmemente aplicada no colo, ou a incapacidade de medir as presses intra-uterinas.
4. O parto pode ser indicado para condies como RCIU ou comprometimento fetal.
Complicaes
1. Trabalho de parto pr-termo
2. Compresso do cordo umbilical
3. Eliminao de mecnio
4. Morte fetal / neonatal
Intervenes de enfermagem e Educao da Paciente
1. Avaliar o estado fetal pela monitorizao fetal.
2. Avaliar sinais vitais maternos quanto a sinais de infeco, especialmente se o oligiodrnio foi
secundrio a RPBA.
3. Assistir com a amnioinfuso quando indicado.
4. Informar o mdico sobre intolerncia fetal ao trabalho de parto (padres no-tranquilizadores da FCF),
ajudar a paciente a se posicionar em decbito lateral e traar quando indicado.

RUPTURA PREMATURA DA BOLSA AMNITICA PR-TERMO


A ruptura prematura da bolsa amnitica pr-termo (RPBAP) defiinida como a ruptura da
amnitica antes de completar 37 semanas de gestao com ou sem o incio de trabalho de
espontneo. Recentemente, devido a confuso sobre o significado de ruptura "prematura" da
amnitica (i. e., antes do trabalho de parto versus pr-termo), o termo "ruptura pr-parto da
amnitica" usado para significar ruptura da bolsa em gestaes pr-termo.

bolsa
parto
bolsa
bolsa

Fisiopatologia e Etiologia
1. A causa exata desconhecida. Entretanto, a RPBAP provavelmente uma fraqueza intrnseca
patolgica ou fatores extrnsecos que causam a ruptura prematura das membranas.
2. Na RPBAP, os fatores de risco incluem:
a. Infeco (amnionite; Streptococcus -hemoltico do grupo B)
b. Histria pregressa de RPBAP ou parto prematuro
c. Hidrmnio (poliidrmnio/oligoidrmnio)
d. Colo incompetente
e. Aumento do volume intra-uterino (gestao mltipla, miomas, poliidrmnio)
f. Descolamento prematuro de placenta
g. Consumo de cigarros
h. Anomalias fetais
i. Coito (relao sexual)
J. Colonizao vaginal com Streptococcus -hemoltico do grupo B
k. Sangramento vaginal pr-natal em mais de um trimestre
Avaliao diagnstica
l. A mesma que para RPBA.
2. Ultra-sonografia para avaliar o volume de lquido amnitico.
3. Amniocentese para injetar ndigo-carmim ou corante azul de Evans. Observar sada vaginal de lquido
azul para avaliar a ruptura da bolsa amnitica.
Tratamento
1. Para RPBAP, tocolticos, corricosterides (para diminuir a gravidade da SAR no recm-nascido
prematuro) e antibiticos profilticos so usados.

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2. A conduta influenciada pela idade gestacional.


3. Conduta inicial:
a. Confirmar a ruptura da bolsa amnitica.
b. Determinar se h infeco bacteriana no momento da ruptura por culturas vaginais/cervicais.
c. Documentar a idade gestacional.
d. Determinar a maturidade pulmonar fetal por amniocentese ou cultura vaginal.
4. Tratamento ativo:
a. Terapia tocoltica.
b. Terapia antibitica.
c. Administrao de corticosterides.
d. Amnioinfuso.
5. Tratamento conservador:
a. Repouso no leito.
b. Sinais vitais de acordo com a poltica da instituio e as condies da paciente.
c. Monitorizar o bem-estar fetal diariamente ou mais freqentemente, conforme orientao da poltica da
instituio e de acordo com as condies da paciente.
Complicaes
1. Maternas
a. Maior risco de infeco intra-uterina
b. Endometrite ps-parto
c. Descolamento prematuro de placenta
2. Fetal- infeco.
3. Neonatal- SAR, infeco, bito
Avaliao de enfermagem
1. Avaliar os sinais vitais maternos a cada 2 a 4 h para incluir avaliao fetal. Se a temperatura ou o pulso
estiver elevado, continuar a monitorizar a cada 1 a 2 h, quando indicado.
2. Monitorizar taquicardia fetal.
3. Monitorizar corioamnionite materna (secreo vaginal purulenta de odor ftido, aumemo da
temperatura, aumento da atividade uterina).
4. Minimizar infeco com diminuio do nmero de exames vaginais (ou nenhum exame), tcnicas
asspticas e cuidados perinatais apropriados.
5. Repouso absoluto no leito com ou sem privilgios para banho.
6. Avaliar a HC diariamente com diferenciais, observando qualquer desvio para a esquerda.
7. Cuidados de apoio para a paciente e famlia.
Diagnstico de enfermagem
Risco de lnfeco relacionado com ascenso de bactrias. Ver tambm Trabalho de parto pr-termo,
anteriormente.
Intervenes de enfermagem
Prevenindo a infeco
1. Avaliar o volume e o odor do lquido amnitico.
2. No realizar exames vaginais sem consultar o mdico.
3. Colocar absorventes higinicos para coletar o lquido extravasado e troc-Ios a cada 2h ou mais
freqentemente, quando necessrio.
4. Revisar a necessidade da boa tcnica de lavagem das mos e higiene aps mico e evacuao.
5. Monitorizar a FCF e atividade fetal a cada 4 h ou mais, quando indicado.

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6. Monitorizar a temperatura materna, pulso, respiraes, PA e hipersensibilidade dolorosa palpao do


tero pelo menos a cada 4 h ou mais, quando indicado.
7. Administrar antibiticos conforme prescrio.

ATENO NO PUERPRIO
A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas
aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. O retorno da mulher e do recm-nascido ao
servio de sade, depois do parto, deve ser incentivado desde o pr-natal e na maternidade.
Objetivos:
-Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido;
-Avaliar o retorno as condies pr-gravdicas;
-Avaliar e apoiar o aleitamento materno;
-Orientar o planejamento familiar;
-Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduz-Ias;
-Avaliar interao da me com o recm-nascido;
-Complementar ou realizar aes no executadas no pr-natal.
Uma vez que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal
acontecem na primeira semana aps o parto, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de
sade deve acontecer logo nesse perodo. Os profissionais e os servios devem estar atentos e
preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido na primeira
semana aps o parto, para instituir todo o cuidado previsto para a "Primeira Semana de Sade Integral.
"Primeira Semana de Sade Integral" - aes a serem desenvolvidas
Acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado.
Receber a mulher com respeito e gentileza e apresentar-se;
Escutar o que ela tem a dizer, incluindo possveis queixas e estimulando-a a fazer perguntas;
Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.
Anamnese
Verificar o carto da gestante ou perguntar mulher sobre:
-Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido;
-Dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao),
-Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso,
diabetes, convulses, sensibilizao Rh);
-Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou parto;
-Uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
-Aleitamento (freqncia das mamadas - dia e noite -, dificuldades na amamentao, satisfao do RN
com as mamadas, condies das mamas);
-Alimentao, sono, atividades;
-Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre;
-Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j
utilizados, mtodo de preferncia);
-Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desanimo, fadiga, outros);
-Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebe, condies para atendimento de necessidades
bsicas).
Avaliao clnico-ginecolgica
-Verificar dados vitais;
-Avaliar o estado psquico da mulher;
-Observar estado geral pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou
lacerao/cesrea) e membros inferiores;

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-Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou


cicatrizes que dificultem a amamentao;
-Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao;
-Examinar pernea e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios);
-Verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor embaixo do ventre ou
nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de
alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por
outro profissional da equipe;
-Observar formao do vnculo me-filho;
-Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O
posicionamento errado do bebe, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite
ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento
mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orienta quanto a ordenha manual,
armazenamento e doao do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio);
-Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada.
Condutas
Orientar sobre:
- higiene, alimentao, atividades fsicas;
- atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
- cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das
mulheres que no puderem amamentar);
- cuidados com o recm-nascido;
- direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o caso:
- informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto;
- explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao);
- se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo;
- disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso. O que deve ser feito se
esse apresentar efeitos adversos e instrues para o seguimento.
-Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice viral, se necessrio;
-Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no
aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
-Prescrever suplementao de ferro: 60mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para
gestantes sem anemia diagnosticada;
-Tratar possveis intercorrncias;
-Registrar informaes em pronturio;
-Agendar consulta de puerprio.
OBSERVAES AO RECM-NASCIDO
-Verificar a existncia do carto da criana e, caso no haja, providenciar abertura imediata;
-Verificar os dados do recm-nascido ao nascer (peso, estatura, apgar, capurro, condies de vitalidade);
-Observar as condies de alta da maternidade/unidade de assistncia do RN;
-Observar e orientar a mamada, reforando as orientaes dadas durante o pr-natal e na maternidade,
destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo ate o sexto ms de vida do bebe;
-Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da arola;
-Observar a criana no geral: peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de
hidratao, eliminaes e aleitamento materno, ectoscopia, caractersticas da pele (presena de palidez,
ictercia e cianose), crnio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo, trax, abdmen (condies do coto
umbilical), genitalia, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar
avaliao mdica imediatamente.
Identificar o RN de risco ao nascer:
- residente em rea de risco;
- baixo peso ao nascer (menor que 2.500g);
- prematuro (menor que 37 semanas de idade gestaciona!);
- asfixia grave (apgar menor que sete no quinto minuto);
- crianas com intercorrncias ou internadas nas maternidades ou unidades de assistncia;
- orientaes especiais quando da alta da maternidade ou da unidade de assistncia;
- RN de me adolescente (<18 anos);
- RN de me com baixa instruo (< que oito anos de estudo);

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31

- histria de morte de crianas com menos de cinco anos na famlia.


Obs.: Caso sejam identificados alguns desses critrios, solicitar avaliao mdica imediatamente e
agendamento para o ambulatrio para RN de alto risco.
-Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criana;
-Aplicar vacinas (BCG e contra hepatite B) e registr-Ias em pronturio;
-Agendar a consulta de puericultura com 15 dias.
CONSULTA PUERPERAL (ENTRE 30 E 42 DIAS)
Atividades
Caso a mulher e o recm-nascido j tenham comparecido para as aes da primeira semana de
sade integral, realizar avaliao das condies de sade da mulher e do recm-nascido; registro das
alteraes; investigao e registro sobre amamentao, retorno da menstruao e atividade sexual;
realizao das aes educativas e conduo das possveis intercorrncias.
Passos para a consulta:
Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possveis queixas, e esclarecendo dvidas,
Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas;
Avaliar o aleitamento;
Orientar sobre:
- higiene, alimentao, atividades fsicas;
- atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
- cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das
mulheres que no puderem amamentar);
- cuidados com o recm-nascido;
- direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo se for o caso:
- informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto;
- explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao);
- se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo;
- disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se
este apresentar efeitos adversos e instrues para o seguimento.
Tratar de possveis intercorrncias.
Caso a mulher no tenha comparecido para consulta na primeira semana aps o parto,
realizar as aes previstas para a "Primeira Semana de Sade Integral".

MTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE O ALEITAMENTO


A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada para orientar o uso de mtodos
anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: o tempo ps-parto, deve considerar: o tempo psparto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao, os possveis efeitos dos
anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactante.
1. A associao amenorria e lactao exclusiva com livre demanda (LAM) tem alta eficcia como mtodo
contraceptivo nos primeiros seis meses aps o parto, ou at que aparea a primeira menstruao psparto, o que ocorrer primeiro. A mulher que passa da amamentao exclusiva para a parcial deve iniciar o
uso de outro mtodo, se o parto tiver ocorrido h mais de 45 dias, pois nessa circunstncia aumenta o
risco de gravidez;
2. A mulher que est amamentando e necessita, ou deseja, proteo adicional para prevenir a gravidez
deve primeiro considerar os mtodos sem hormnios (DIU e mtodos de barreira);
3.O DIU pode ser opo para a mulher na fase de amamentao e pode ser inserido imediatamente aps
o parto, ou a partir de quatro semanas aps este. O DIU est contra-indicado para os casos que cursaram
com infeco puerperal, at trs meses aps a cura;

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4. 0 anticoncepcional hormonal oral apenas de progestognio (miniplula) e boa opo para a mulher que
est amamentando e pode oferecer proteo extra, se a mulher assim o desejar. O seu uso deve ser
iniciado aps seis semanas do parto;
5. Injetvel trimestral (com progestognio isolado) acetato de medroxiprogesterona 150mg: deve-se
indicar o incio do uso desse mtodo, nas lactantes, a partir de seis semanas aps o parto. Seu uso tem
sido preferencial nas situaes de doenas maternas como diabetes, hipertenso e outras;
6. O anticoncepcional hormonal oral combinado no deve ser utilizado em lactantes, pois interfere na
qualidade e quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a sade do bebe;
7. A laqueadura tubria, por ser mtodo definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se indicada, a sua
realizao dever ser postergada para aps o perodo de aleitamento e, nessa situao, introduzido o
mtodo contraceptivo transitrio;
8. Os mtodos comportamentais (tabelinha, mtodo billings etc.) s podero ser usados aps a
regularizao do ciclo menstrual.

ALEITAMENTO MATERNO NO PERODO PUERPERAL


Nas conversas com as gestantes, recomendvel orientar sobre a preveno de situaes de
dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas.
1. Pega incorreta do mamilo
A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz que a criana no consiga retirar leite suficiente,
levando a agitao e choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras e faz que a me fique
tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco.
2. Fissuras (rachaduras)
Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o bebe posicionado
errado ou quando a pega esta incorreta. Manter as mamas secas, no usar sabonetes, cremes ou
pomadas, tambm ajudam na preveno. Recomenda-se tratar as fissuras com leite materno do fim das
mamadas, banho de sol e correo da posio e da pega.
3. Mamas ingurgitadas
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As
mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), s vezes, avermelhadas e a mulher
pode ter febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para amamentao devem estar adequadas e,
quando houver produo de leite superior a demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente.
Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a
pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece aps 24 a 48 horas.
4. Mastite
um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente, a
partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e pode ser conseqente a um
ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do
tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que
possvel, e, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas.
Ordenha manual
no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser garantido.
Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares
com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais
afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o
posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso
do peito em direo ao trax ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com
a polpa dos dedos.
Contra-indicaes

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So raras as situaes tanto maternas, quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao.


Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em
tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do
comportamento.
As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentao so, na maioria, transitrias e
incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade.
So poucas as medicaes que contra-indicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser
utilizada pela puerpera amamentando sem orientao mdica. Na eventualidade da medicao utilizada
ser classificada como de uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentao. O procedimento de
escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento.
Mulheres portadoras do HIV/HTLV - contra-indicao para o aleitamento
O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado, entre 7% a 22 %, e renova-se a
cada exposio (mamada). A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas, quanto pelas
assintomticas.
O risco de transmisso do HTLV1 e 2 (vrus linfotrfico humano de clulas T) pela amamentao
varivel e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. H referncias que apontam para risco
de 13% a 22%. Quanto mais a criana mama, maior ser a chance de ela ser infectada.
As gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas para no amamentar. Quando por falta de
informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessrio orientar a me para suspender
a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral.
Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de suti
justo) e considerar a utilizao de inibidor da lactao, respeitando-se as suas contra-indicaes. A
amamentao cruzada - aleitamento da criana por outra mulher - est formalmente contra-indicado.
A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os seis primeiros meses de vida,
necessitando posteriormente da introduo de outros alimentos, conforme orientao do Guia Prtico de
Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que no Podem Ser Amamentadas.
Para mais informaes sobre este assunto, consultar o documento de consenso
Recomendaes para a Profilaxia da Transmisso Vertical do HIVe Terapia Anti-retroviral em Gestantes.

TRABALHO DE PARTO PATOLGICO


1. DISTCIAS DO CORDO UMBILICAL
1.1. Procedncia e Prolapso
procedncia ou procbito a presena do cordo antes da apresentao, ntegro o saco
amnitico; ser prolapso aps amniorexe. A localizao do funculo ao lado da apresentao configura a
laterocidncia.
Registra-se em mdia 0,3 a 0,6% das apresentaes ceflicas, 4,5% das plvicas e em 14,2%
das crmicas.

Ocorre com maior assiduidade nos casos de prolapso funicular:


* Multiparidade; amniorexe prematura;
* Vcios plvicos;
* Placenta baixa;
* Polidrminio;
* Gemelaridade;
* Apresentao plvica e sobretudo as crmicas;

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* Cordo longo;
* Prematuridade.
O diagnstico precoce fundamental para evitar o bito do concepto. O mesmo pode ser
observado e tocado com as mos, no canal vaginal; s vezes ele ultrapassa a vulva.
O prognstico depende do tempo do acidente, e da intensidade da compresso havida, e do
comprimento do cordo prolabado, pois prejudica a circulao feto-placentria.
No feto vivo a interveno da maior urgncia. Como norma, em caso de procedncia ou
prolapso de cordo o indicado a operao cesariana, que remdio rpido, independentemente das
condies do colo, da apresentao e do volume, ou de outras distorcias associadas e no tem contraindicao alguma.
1.2. Cordo curto
A distino entre brevidade absoluta ou real e a relativa no tem importncia clnica. Num ou
noutro caso favorece apresentaes anmalas, motiva dificuldades no parto, prejudicando a descida do
mvel, alongando sua evoluo, causando descolamento prematuro de placenta, anoxia do feto, roturas
do funculo e inverso do tero.
diagnostico impossvel. A hiptese poder ser levantada na parturio prolongada, no
explicada pelas razes que a diagnose diferencial suscita.
1.3. Circulares
Ocorrem em 20-25% dos partos, habitualmente cervicais, mas encontradas no tronco e nos
membros. So propiciadas pelo comprimento exagerado do cordo, a prematuridade e excesso de lquido
amnitico.
As circulares podem provocar brevidade aparente e, sobre as complicaes e acidentes da
decorrentes, acresce referir a possibilidade de determinarem anoxia quando ao redor do pescoo e
tambm podem levar a compresso do cordo favorecida pela contrao uterina.
2. LACERAO DO TRAJETO
As leses traumticas de vulva e do perneo so observadas com extraordinria freqncia,
principalmente em primparas e na ausncia de episiotomia. Ocorrem principalmente em primparas.
As roturas em vagina, vulva e perneo devem ser cuidadosamente reparadas aps o
secundamento.

3. SECUNDAMENTO PATOLGICO
Pode-se
considerar
placenta
retida
ou
secundamento patolgico quando o 3 perodo no se
completou decorridos 30 minutos do parto fetal. Podemos
classificar de acordo com a implantao da placenta como:
-Placenta acreta: com a penetrao at a poro esponjosa
inclusive, resultando em anomalias do secundamento que
resolve pelo deslocamento manual.
-Placenta increta: d-se da invaso do miomtrio e o
deslocamento manual impossvel.
-Placenta percreta: as vilosidades alcanam a serosa
(perimtrio) e chegam, por vezes, a perfur-la, podendo
comprometer a bexiga e o reto.
Amostra Percutnea do Sangue do cordo umbilical
Descrio
A amostra percutnea do sangue do cordo umbilical ou cordocentese envolve a puno do
cordo umbilical para aspirao de sangue fetal sob orientao ultra-sonogrfica.
1. usada no diagnstico de distrbios sanguneos fetais, infeces, isoimunizao Rh, distrbios
metablicos e cariotipagern.

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2. Transfuso para o feto pode ser realizada por meio desse procedimento.
3. Usando a imagem de ultra-sonografia, o mdico introduz uma agulha (guiada pelo ultra-som) em um
dos vasos umbilicais. Um pequeno volume de sangue colhido.
4 Tambm pode ser usado para terapias fetais como a transfuso de hemcias e plaquetas.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o procedimento gestante.
2. Fornecer apoio para a paciente durante o procedimento.
3. Monitorizar a paciente aps o procedimento quanto a contraes uterinas, bem como a freqncia
cardaca do feto quanto a sofrimento fetal.
Teste sem Estresse
Descrio
O teste sem estresse (TSE) usado para avaliar aceleraes da FCF que normalmente ocorrem
em resposta a atividade fetal em um feto em boas condies. As aceleraes so indicativas de um
sistema nervoso central e autnomo intactos e so um sinal de bem-estar fetal. A ausncia de
aceleraes da FCF em resposta aos movimentos do feto pode estar associada a hipxia, acidose,
medicamentos (analgsicos, barbitricos), sono fetal e a algumas anomalias fetais.
I. As indicaes maternas incluem gestao ps-termo, sensibilizao do Rh, idade materna igual ou
superior a 35 anos, doena renal crnica, hipertenso, doena do colgeno, doena falciforme, diabetes,
ruptura prematura de membranas, histria de natimorto, traumatismo, sangramento vaginal no segundo e
terceiro trimestres.
2. No h contra-indicaes ou efeitos adversos conhecidos associados ao TSE.
3. As indicaes fetais incluem diminuio do movimento fetal, restrio do crescimento intra-uterino,
avaliao fetal aps, amniocentese, oligoidrmnio ou poliidrmnio.
a. Critrios para um TSE reativo incluem duas aceleraes dentro de 20 min, cada uma durando pelo
menos 15 s com a FCF aumentada em 15 hpm acima dos nveis basais em resposta a atividade fetal. A
qualidade do traado um fator importante na interpretao do teste.
b. Em um TSE no-reativo ou duvidoso, os critrios precedentes no so atendidos.
Significncia / Controle
1. TSE reativo - sugere uma chance < 1 % de bito fetal dentro da 1 semana do TSE.
2 TSE no-reativo - sugere que o feto pode estar comprometido e h necessidade de maior
acompanhamento com PBF Teste de Estresse de Contrao (TEC) ou Teste de Estmulo com Ocitocina
(TEO).
3. TSE duvidoso - necessita ser repetido em 2 a 3 h ou acompanhamento com TEC, TEO ou PBF.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o procedimento e o material para a paciente. Certificar-se de que ela recebeu uma nutrio e
ingesto de lquidos adequadas e, se tabagista, no fumou dentro das ltimas 2 h.
2. Ajudar a mulher a se colocar em uma posio de semi-Fowler no leito. Realizar as manobras de
Leopold e aplicar os monitores uterino e fetal externos.
3. Os marcadores de eventos no precisam ser usados a menos que o movimento fetal no seja
observado no monitor fetal. Se o movimento fetal no for observado, instruir a paciente a fazer uma marca
na tira do monitor toda vez que o movimento fetal for sentido. O enfermeiro far isso se a mulher no for
capaz de faz-lo.
4. Avaliar a resposta da FCF imediatamente aps a atividade do feto.
5. Monitorizar a presso arterial da paciente e a atividade uterina quanto a desvios durante o
procedimento.
Teste de Estimulao Acstica Fetal e Teste de Estimulao Vibroacstica Fetal

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Descrio
A estimulao acstica (sonora) e a vibroacstica (som mais vibrao) envolvem o uso de
dispositivos manuais operados a bateria (geralmente um estimulador de laringe) colocado sobre o
abdome da me prximo a cabea do feto. Essa tcnica produz uma vibrao de baixa freqncia e um
tom de zumbido pretendendo induzir o movimento fetal juntamente com as aceleraes associadas da
FCF. O estmulo sonoro dura de 2 a 5s. O teste de estmulo acstica fetal (FAST) e o teste de
estimulao vibroacstica fetal (VST) so usados como um adjunto aps um TSE no-reativo; esses
testes tambm podem ser usados com fetos que exibem uma diminuio da variabilidade da freqncia
cardaca durante o trabalho de parto. Se no houver aceleraes na FCF em resposta ao estmulo, esse
repetido a intervalos de 1 min por at trs vezes. Se o padro da FCF permanecer no-reativo, procedese a uma melhor avaliao com PEF e TEC.
1. No se sabe se o feto responde mais ao som ou vibrao.
2. Ambos os mtodos de teste no so invasivos, so fceis de realizar e produzem resultados rpidos.
3. A interpretao depende dos parmetros institucionais individualizados. Geralmente:
a. Reativo - duas aceleraes atendendo ao critrio 15 X 15.
b. No-reativo - sem acelerao.
c. Duvidoso - uma acelerao ou aceleraes que no atendem ao critrio 15 X 15 ou traado fetal nointerpretvel / ilegvel.
4. A freqncia taquicrdica pode resultar do estmulo e pode durar mais de 1 h. Se isso ocorrer, observar
a FCF quanto a outras caractersticas normais dos nveis basais alm de taquicardia, at que a FCF
retorne a freqncia pr-estmulo.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o procedimento, material e objetivo paciente.
2. Ajudar a paciente a se colocar na posio semi-Fowler no leito.
3. Aplicar monitores fetais externos na paciente.
4. Demonstrar como o estmulo pode ser sentido no antebro ou na perna da mulher.
5. Observar a reatividade.
Teste de Estmulo com Ocitocina ou Teste de Estresse de Contrao
Descrio
Esse teste usado para avaliar a capacidade do feto de suportar o estresse das conrtraes
uterinas que ocorreriam durante o trabalho de parto.
1. Geralmente, o teste usado quando a mulher tem um TSE no-reativo ou FAST/VST duvidoso,
embora em muitas reas o TEC tenha sido substitudo pelo PBF.
2. O teste contra-indicado em mulheres com hemorragia no terceiro trimestre, gestao mltipla, colo
incompetente, placenta prvia, inciso uterina clssica prvia, hidrmnios, histria de parto prematuro ou
ruptura prematura da bolsa amnitica.
3. Contraes podem ocorrer espontaneamente (o que no habitual) ou podem ser induzidas.
4. O TEC utiliza a ocitocina produzida endogenamente por meio de estimulao do mamilo ou da mama.
5. O TEO utiliza ocitocina exgena (Pitocin), que administrada por meio de infuso EV
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Obter os sinais vitais maternos, especialmente a presso arterial.
2. Instruir a paciente a urinar.
3. Ajudar a mulher a se colocar em uma posio de semi-Fowler ou de decbito lateral no leito.
4. Obter uma fita de 20 min da FCF e da atividade uterina para fornecer dados basais.

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5. Para TEC:
a. Aplicar compressas mornas nas mamas por 10 min antes do TEC.
b. Instruir a me sobre a estimulao do mamilo (quanto ciclos de 2 min estimulando e 2 min sem
estimular).
I. Se no houver contraes uterinas aps quatro ciclos, aguardar por 10 min e, em seguida,
reestimular.
II. Se no houver contraes uterinas aps a segunda srie de quatro ciclos, interromper a
estimulao, notificar o medico e preparar para TEC ou PBF.
c. Interromper a estimulao se:
I. Trs ou mais contraes ocorrerem dentro de 10 min, durando mais de 60 s.
II. Ocorrerem contraes uterinas tetnicas ou hiperestiimulao.
6. Para TEO: seguir os passos 1 a 4 citados anteriormente. Alm disso:
a. Administrar ocitocina diluda EV por meio de bomba de infuso como indicado at que nas contraes
ocorram dentro de 10 min e durante 40 a 60 s. Manter os lquidos EV na linha principal de acordo com a
poltica da instituio.
b. Suspender a infuso quando:
I. Os critrios no so atendidos.
II. Ocorrer hiperestimulao.
III. Ocorrer desacelerao ou bradicardia prolongada.
iv. Ocorrerem desaceleraes tardias persistentes.
Interpretao do TEC/TEO
1. Negativo (normal) - trs contraes uterinas em 10 min sem desaceleraes tardias.
2. Positivo (anormal) - desaceleraes tardias persistentes ou desaceleraes tardias com mais de 50%
de contraes uterinas mesmo se a freqncia for menor que trs contraes em 10 min; geralmente
associado a hipxia.
3. Suspeito (duvidoso) - desaceleraes tardias com menos de 50% de contraes uterinas ou variveis
significativas.
4. lnsatisfatrio - qualidade do traado inadequado para avaliar ou menos de trs contraes em 10 min.
5. Hiperestimulao:
a. Contraes com freqncia superior a cada 2 min ou durante mais de 90 s ou hipertonia.
b. Se no houver desaceleraes tardias com hiperestimulao, interpretado como "negativo".
c. Se houver desaceleraes com hiperestimulao, interpretado como "insatisfatrio" e
classificado como "hiperestimulao".
Significncia / Controle do TEC/TEO
1. Negativo - tranquilizador.
2. Positivo - no-tranquilizador.
3. Suspeito - repetir em 24 h.
4. lnsatisfatrio - repetir em 24 h.
5. Hiperestimulao - repetir em 2 h.
Perfil Biofsico
Descrio
O perfil biofsico fetal (PBF) usa a ultra-sonografia e o TSE para avaliar cinco variveis biofsicas
na determinao do bem-estar fetal. O PBF realizado durante um intervalo de tempo de 30 min.
1. Teste sem estresse - pesquisa a acelerao da FCF em relao aos movimentos fetais.
2. Volume do ndice de lquido amnitico- avaliar uma ou mais bolsas de lquido amnitico medindo 2 cm
ou mais, em dois planos perpendiculares.
3. Movimentos respiratrios fetais - um ou mais episdios durante, pelo menos, 30 s.
4. Movimentos corporais fetais macroscpicos - trs ou mais movi mentos corporais ou dos membros,
incluindo rolagem, em 30 min.
5. Tnus muscular fetal- um ou mais episdios de extenso ativa com retorno a flexo da coluna vrtebra,
mos ou membros.
Para cada varivel, quando os critrios so atendidos, dada uma pontuao de 2. Para uma
observao anormal, dada a pontuao de 0. Uma pontuao de 8 a 10 considerada normal, de 6
duvidosa e de 4 ou menos considerada anormal.

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Orientaes de Enfermagem na Assistncia Paciente


1. Explicar o propsito e o procedimento a paciente; oferecer apoio emocional.
2. Instruir a paciente a esvaziar a bexiga.
3. Ajudar a paciente a se colocar na mesa de exame e a assumir uma posio confortvel.
4. Remover o lubrificante do abdome da paciente aps o procedimento.
5. Ajudar a paciente a se levantar da mesa de exame.
Perfil Biofsico Fetal Modificado
Descrio
O PBF modificado consiste em um TSE e em uma verificao do ILA. As pesquisas mostraram
que o PBF modificado fornece a mesma informao vivel do que o PBF completo.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o TSE e o ILA de acordo com orientaes previamente estabelecidas observadas neste
captulo.
2. Documentar os achados no pronturio pr-natal da paciente.

O PROCESSO DE TRABALHO DE PARTO


Desde as consultas iniciais de pr-natal, o enfermeiro precisa enfatizar que o trabalho de parto e
o parto so processos fisiolgicos normais. Tipicamente, a mulher grvida relaciona o momento do parto
com preocupaes importantes sobre seu bem-estar pessoal, o bem-estar da criana no nascida e com
o temor de um trabalho de parto difcil e doloroso. Abordar essas preocupaes e minimizar seu
desconforto deve ser de importncia fundamental para todos os participantes envolvidos nos cuidados da
me e do feto.
CONSIDERAES
Parto Preparado
Antigamente, o termo parto natural era usado para descrever uma conduta para dar a luz. Para
alguns, o parto natural significa o parto sem analgesia ou anestesia, enquanto, para aqueles que
desenvolveram a conduta, simplesmente significa estar preparado para o parto atravs de educao e
treinamento pr-natais. Essa preocupao oferecia a mulher um mtodo de enfrentamento dos
desconfortos do trabalho de parto e do parto. Para evitar a sugesto de que a analgesia ou a anestesia
no est disponvel para a mulher durante o trabalho de parto e parto caso ela necessite, o termo parto
preparado atualmente usado em lugar de parto normal.
Mtodo de Grantly Dick-Read
1. Esse mtodo baseado na idia de que o medo e a antecipao surgiram de tenses protetoras
naturais do corpo, tanto fsica quanto musculares.
2. O medo estimula o sistema nervoso simptico e faz com que msculo circular do colo (crvice) do tero
se contraia.
3. Os msculos longitudinais do tero ento tem que agir contra maior resistncia cervical, causando
tenso e dor.
4. A tenso e a dor agravam o medo, que produz um ciclo vicioso de tenso, dor e medo.
5. Um menor grau de dor, amplificado pelo temor, torna-se insuportvel.
6. De acordo com Dick-Read, cursos pr-natais e treinamentos de reduo do medo superam a
ignorncia e constroem a auto-confiana da paciente. Esto includos nesse mtodo:
a. Explicao sabre o desenvolvimento fetal e sobre o parto.
b. Descries dos mtodos disponveis para aliviar a dor.
c. Exerccios que fortalecem certos msculos e relaxam outros.
d. Tcnicas de respirao que possibilitaro a paciente relaxar no primeiro estgio do trabalho de
parto e trabalhar efetivamente com os msculos usados durante o parto.
e. Explicaes do valor da melhoria da sade fsica e da estabilidade emocional para o parto.

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f. A paciente no informada de que o trabalho de parto e o parto sero indolores; a analgesia e


a anestesia esto disponveis se necessrias ou desejadas.
g. A paciente recebe uma compreenso de suporte emptico durante o trabalho de parto atravs
de seu parceiro, do enfermeiro e do mdico.
Mtodo Psicoprofiltico ou de Lamaze
1. O parto psicoprofiltico tem uma justificativa baseada no conceito da percepo da dor de Pavlov e sua
teoria dos reflexos condicionados (a substituio de reflexos condicionados favorveis por desfavorveis).
O mtodo de Lamaze um exemplo dessa tcnica.
2. A mulher aprende a substituir respostas de agitao, medo e perda do controle por uma atividade mais
til. Um nvel elevado de atividade pode excitar o crtex cerebral de modo eficaz para inibir outros
estmulos, como a dor no trabalho de parto.
3. A futura me aprende exerccios que fortalecem os msculos abdominais e relaxam o perneo.
4. Tcnicas de respirao so praticadas para ajudar o processo no trabalho de parto.
5. A paciente condicionada a responder com atividades respiratria e dissociao ou relaxamento dos
msculos no envolvidos, enquanto controla a percepo dos estmulos associados ao trabalho de parto.
6. O mtodo de controle consiste em respirar normalmente enquanto, silenciosamente, balbucia a letra de
uma msica e acompanha de modo simultneo o ritmo com os dedos.
7. Similaridades entre os mtodos de Dick-Read e Lamaze:
a. O medo, que aumenta a percepo da dor, pode diminuir ou desaparecer quando a gestante
compreende a fisiologia do trabalho de parto.
b. Como a tenso fsica aumenta a percepo da dor, o relaxamento obtido mais facilmente em
uma atmosfera tranqila e agradvel e com pessoas de apoio por perto.
c. O relaxamento muscular um tipo especfico de respirao diminuem ou eliminam as dores do
trabalho de parto.
O Mtodo de Bradley para o Parto
1. Comumente denominado como "parto treinado pelo marido", embora o treinador, no necessariamente,
seja o marido da gestante.
2. Envolve os conceitos de direo, orientao, apio, cuidados e promoo de habilidades especficas e
confiana.
3. Os treinadores assistem a aulas e aprendem a ajudar a gestante muito tempo antes de o trabalho de
parto ter incio.
4. O treinador serve como estmulo condicionado usando o som de sua voz, o uso de palavras especficas
e a repetio da prtica.
5. Medicaes no so encorajadas para o alvio da dor. O relaxamento o componente central. A maior
tolerncia a dor obtida pela diminuio da ansiedade mental e do medo, que acaba diminuindo a tenso
a estmulo doloroso. Ocorre com exerccios cognitivos e fsicos.
Parto Domiciliar
1. O parto domiciliar, embora controvertido, tem recebido maior apoio nos ltimos anos.
2. As motivaes para o parto domiciliar:
a. A crena de que o parto domiciliar tem vantagens significativas para a famlia e o recmnascido.
b. Objeo contra a atmosfera impessoal e autoritria do ambiente hospitalar com separao
forada da mulher e da famlia.
c. Desejo de evitar certas prticas, como a cesariana de rotina, para apresentao plvica,
episiotomia, parto a frceps, estimulao com ocitocina, monitorizao de rotina dos batimentos cardacos
fetais e outras prticas associadas ao hospital.
d. Risco de infeces hospitalares; crena de que o lactente imune as bactrias da prpria
casa.
e. Aumento dos custos de hospitalizao.

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3. Contra-indicaes:
a.Indicaes de alto risco para o bebe e para a me.
b. A paciente com histria de parto prematuro ou ps-termo em gravidez anterior ou cesariana
anterior.
c. Gestante com complicaes clnicas ou emocionais.
d. Paciente que no pode ser rapidamente transportada ao hospital.
4. Alternativas
a. Alteraes do ambiente hospitalar para uma conduta centrada na famlia.
b. Centros obsttricos com estrutura adequada para cuidados de emergncia em gestantes de
baixo risco.
c. Equipe de apoio motivada e apropriadamente educada.
Incio do Trabalho de Parto
O mecanismo exato que inicia o trabalho de parto desconhecido. Teorias incluem:
1. Teoria do estiramento do tero o tero torna-se distendido e a presso aumenta, causando
alteraes fisiolgicas que iniciam o trabalho de parto.
2. A medida que a gravidez progride, h uma elevao gradual na quantidade de ocitocina circulante.
3. A medida que a gravidez avana, a progesterona menos eficaz em controlar as contraes uterinas
rtmicas que normalmente ocorrem. Alm disso, pode tambm haver uma diminuio real na quantidade
de progesterona circulante.
4. H uma maior produo de prostaglandinas pelas membranas fetais e pela decdua uterina a medida
que a gravidez avana.
5. No final da gravidez, o feto produz maiores nveis de cortisol que inibem a produo de progesterona
pela placenta.

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