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Enfermagem Materno-Infantil
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DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos testes laboratoriais.
Frente a uma amenorria ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma
gestao. Na prtica, para as mulheres que procuram os servios com atraso menstrual que no
ultrapassa 16 semanas, a confirmao do diagnstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de
sade da unidade bsica, por meio de um teste imunolgico para gravidez (TIG), de acordo com os
procedimentos especificados no fluxograma a seguir. O teste laboratorial , inicialmente, recomendado
para que o diagnstico no demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmao
da gestao. Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que j saibam estar
grvidas, o teste laboratorial dispensvel. A consulta deve ser realizada imediatamente para no se
perder a oportunidade da captao precoce.
Se o TIG for negativo deve ser agendada consulta para o planejamento familiar, principalmente
para a paciente adolescente.
Atraso ou irregularidade menstrual,
nuseas e aumento do volume
abdominal
Avaliar:
Ciclo menstrual
Data da ltima menstruao
Atividade sexual
Atraso menstrual em mulheres maiores de 10 anos com
atividade sexual
Solicitar teste imunolgico de gravidez
Resultado Negativo
Resultado Positivo
Gravidez confirmada
Repetir TIG aps 15 dias
Iniciar o acompanhamento Resultado negativo
da gestante
Persistindo amenorria
Encaminhar para avaliao
clnico-ginecolgica
Aps a confirmao da gravidez em consulta, mdica ou de enfermagem, d-se incio ao
acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as
condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de prnatal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto
da gestante.
Nesse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao
acompanhamento pr-natal, seqncia de consultas, visitas domiciliares e reunies educativas. Devero
ser fornecidos:
importante enfatizar que uma informao essencial que deve constar explicitamente no carto da
gestante o nome do hospital de referncia para o parto ou intercorrncias durante a gestao. Se, no
decorrer da gestao, surgir alguma situao que caracterize risco gestacional, com mudana hospital ou
maternidade de referncia, isso tambm deve estar escrito no carto. Essa informao considerada
fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de
atendimento nessa unidade de sade.
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O zigoto passa os prximos dias viajando pela trompa de Falpio e multiplicando rapidamente o
nmero de clulas por meio da diviso. Uma massa de clulas formada por esta diviso celular, cada
uma com uma cpia dos genes que se tornaro o feto. A massa de clulas na trompa de Falpio
chamada mrula.
Com diviso celular adicional, a mrula se torna uma concha externa de clulas com um grupo
de clulas internas. Esta etapa do desenvolvimento embrionrio chamada blastcito. O grupo externo
de clulas se torna a membrana que nutre e protege o grupo interno, que se torna o feto.
O blastcito continua sua jornada pela trompa de Falpio e entre o stimo e nono dia aps a
concepo, se implanta no tero. Neste momento do ciclo menstrual da me o endomtrio (o
revestimento do tero) cresceu, est altamente vascularizado e pronto para receber o feto. 0 blastcito se
adere ao endomtrio onde ser nutrido. A placenta e a estrutura de apio para a gestao se formam na
fase de implantao. Estima-se que at 55% dos zigotos nunca alcancem esta fase de crescimento.
comum quando h um problema com o desenvolvimento embrionrio ou fetal haver problemas
com outros tecidos que se desenvolveram ao mesmo tempo. Por exemplo, se uma criana apresenta
problemas de desenvolvimento renal possvel que a criana tambm tenha problemas auditivos, uma
vez que estes rgos se desenvolvem ao mesmo tempo.
O estgio embrionrio inicia no 15 dia aps a concepo e continua ate aproximadamente 8
semana, ou at que o embrio tenha 3,5 cm de comprimento. Durante este perodo as clulas do embrio
no esto apenas se multiplicando, mas esto assumindo funes especficas. Este processo chamado
diferenciao de tecidos e necessrio para os diferentes tipos de clulas que formam um ser humano
(tais como clulas sanguneas, clulas hepticas, clulas nervosas, etc.). H crescimento rpido e as
principais caractersticas externas comeam a tomar forma. neste perodo que a criana em
desenvolvimento esta mais susceptvel aos teratognios (substncias que causam defeitos ao
nascimento).
Alteraes especficas por semana na fase embrionria:
semana 3
a formao do corao
o incio do desenvolvimento do crebro e da medula espinal
o incio do desenvolvimento do trato gastrointestinal
os teratognios introduzidos nesta fase podem causar: ausncia de um ou mais membros;
corao fora da cavidade torcica
semanas 4 e 5
semana 6
formao do nariz
maior desenvolvimento cerebral
postura mais ereta
os maxilares j so visveis
a traquia se desenvolve com dois brotos dos pulmes
o lbio superior formado
incio da formao do palato
os ouvidos esto em formao
os braos e pernas se alongaram, sendo que os braos esto mais desenvolvidos que a pernas
as mos e os ps tem dedos, mas ainda podem estar palmados
a velocidade do crescimento do cccix diminui
o corao est quase totalmente desenvolvido
a circulao fetal est mais desenvolvida
os teratognios introduzidos nesta fase podem causar: anormalidades cardacas ou articas
graves, fenda labial, ausncia do maxilar inferior
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semana 7
semana 8
o embrio agora tem aspecto humano
as feies faciais continuam a se desenvolver
as plpebras comeam a se unir
as caractersticas externas do ouvido comeam a tomar seu formato final, mas ainda esto
localizadas na parte inferior da cabea
semanas de 9 a 12
semanas de 13 a 16
semana 20
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semana 24
todos os componentes
oculares
esto
desenvolvidos
o feto apresenta o reflexo
de preenso e sobressalto
a pele das mos e ps
est mais grossa
as impresses digitais
esto se formando
os alvolos esto se
formando nos pulmes
todo o corpo esta coberto
de verniz caseosa (uma
substncia
protetora
semelhante
a
queijo
secretada pelo feto)
semanas de 25 a 28
o
feto
atinge
comprimento de 38 cm
o
feto
pesa
aproximadamente 970 g
rpido
desenvolvimento
cerebral
as plpebras abrem e
fecham
os testculos comeam a descer para a bolsa escrotal se o feto for do sexo masculino
o sistema respiratrio, embora imaturo, j se desenvolveu ao ponto onde a troca de gases
possvel
um bebe nascido neste perodo pode sobreviver, mas as possibilidades de complicaes e morte
permanecem altas
semanas de 29 a 32
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semana 36
semanas de 38 a 40
ATENO PR-NATAL
Na primeira consulta de pr-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos
epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da
gravidez atual. 0 exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax,
abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas
consultas seguintes, a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas sobre alimentao,
hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio sobre a presena de corrimentos ou outras
perdas vaginais.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade, quanto no carto da
gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo,
deve-se observar a discriminao dos fatores de risco no carto de pr-natal, identificados pela cor
amarela. A presena dessas anotaes dever ser interpretada pelo profissional de sade como sinal de
alerta.
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Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico);
Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
Antecedentes familiares:
- hipertenso arterial;
- diabetes mellitus;
- doenas congnitas;
- gemelaridade;
- cncer de mama e/ou do colo uterino;
- hansenase;
- tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco);
- doena de Chagas;
- parceiro sexual portador de infeco pelo HIV
Antecedentes pessoais:
- hipertenso arterial crnica;
- cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
- diabetes mellitus;
- doenas renais crnicas;
- anemias;
- distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade);
- epilepsia;
- doenas da tireide e outras endocrinopatias;
- malria;
- viroses (rubola, hepatite);
- alergias;
- hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
- portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
- infeco do trato urinrio;
- doenas neurolgicas e psiquitricas;
- cirurgia (tipo e data);
- transfuses de sangue
Antecedentes ginecolgicos:
- ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
- uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
- infertilidade e esterilidade (tratamento);
- doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
- doena inflamatria plvica;
- cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
- mamas (alteraes e tratamento);
- ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou "preventivo", data e resultado)
Sexualidade:
- inicio da atividade sexual (idade da primeira relao);
- dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
- prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores;
- nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa;
- uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? usa habitual?).
Antecedentes obsttricos:
- nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme);
- nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes);
- nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces,
curetagem ps-abortamento);
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ACONSELHAMENTO PR-TESTE
O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e
outras DST e inform-Ia sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios
de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (Aids), sobre os conceitos "vulnerabilidade" e "situaes de risco acrescido", e
sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa;
Explicar o que e o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando o
significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 96);
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me, quanto para o
bebe, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as
medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna;
Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a
gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes.
IV. Condutas:
- clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
- avaliao nutricional;
- fornecimento de informaes necessrias e respostas as indagaes da mulher ou da famlia;
- orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso;
- referncia para atendimento odontolgico;
- encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver
imunizada;
- referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando
indicado (mesmo com referncia para servio especializado, a mulher dever continuar sendo
acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica);
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atribudos as mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens, adultos e
adolescentes, discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva.
Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em
grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os
componentes do grupo. importante que se faam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas
atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como
facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questes subjacentes, na maioria das
vezes, mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber
informaes sobre os seguintes temas:
-Importncia do pr-natal;
-Higiene e atividade fsica;
-Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das
doenas associadas a alimentao e nutrio - baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e
diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A - para as reas e regies endmicas);
-Desenvolvimento da gestao;
-Modificaes corporais e emocionais;
-Medos e fantasias referentes gestao e ao parto;
-Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV;
-Sintomas comuns na gravidez e orientao alimentar para as queixas mais freqentes;
-Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos
visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao);
-Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para
o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social;
-Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no
podero amamentar;
-Importncia do planejamento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo a dupla
proteo;
-Sinais e sintomas do parto;
-Cuidados aps o parto (para a mulher e o recm-nascido - estimular o retorno ao servio de sade);
-Sade mental e violncia domstica e sexual;
-Informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito;
-Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio;
-Importncia da participao do pai durante a gestao e do desenvolvimento do vnculo pai-filho para o
desenvolvimento saudvel da criana;
-Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares;
-Importncia das consultas puerperais;
-Cuidados com o recm-nascido;
-Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recmnascido;
-Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e das medidas
preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente)
PROCEDIMENTOS TCNICOS
Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade realize correta e
uniformemente os procedimentos tcnicos durante o exame clnico e obsttrico. Do contrrio, ocorrero
diferenas significativas, prejudicando a comparao e a interpretao dos dados. Cabe aos profissionais
de formao universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, visando a garantir que
todos os dados colhidos sejam fidedignos.
importante ressaltar, no contexto da qualidade de ateno e da proteo biolgica, a
necessidade da lavagem das mos do examinador, antes e aps o atendimento a gestante e,
especialmente, na eventualidade da realizao de procedimentos.
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I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza, e o mtodo de escolha para
se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos
anticoncepcionais hormonais:
-Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o
total por sete (resultado em semanas);
-Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima
menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual.
II.Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em
que ela ocorreu:
-Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5,
15 e 25, respectivamente. Proceder, ento, a utilizao de um dos mtodos acima descritos.
III. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos:
Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel
do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo
do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais,
habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal,
considerando os seguintes parmetros:
- ate a sexta semana no ocorre alterao do tamanho uterino;
- na oitava semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;
- na dcima semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual;
- na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica;
- na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical;
- na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
- a partir da 20 semana existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina.
Porm, esse parmetro torna-se menos fieI a partir da 30 semana de idade gestacional.
Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais
precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica.
Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento.
Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao
normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio;
Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da
ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto;
Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair
trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se carresponder aos
meses de janeiro a maro) - Regra de Negele.
Exemplos:
Data da ltima menstruao: 13/9/01
Data provvel do parto: 20/6/02 (13+7=20 / 9-3=6)
Data da ltima menstruao: 27/1/01
Data provvel do parto: 3/11/02 (27+7=34 / 34-31=3 / 1 +9+ 1 = 11)
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O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade
> 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente, pelo menos
trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificando-se se est
em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as tcnicas de medio e a aferio regular dos
equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas.
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adolescente como de risco nutricional; reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas
unidade de sade.
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O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a
medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais
freqentes so a ceflica e a plvica.
Situao:
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Condutas:
-Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de gestao;
-Realizar interpretao do traado obtido;
-A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar risco no momento
do parto. Nessas condies, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar com condies
de atender distocia.
Objetivo:
-Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de
gestao.
-Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do
Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e
internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente.
-Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil
10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.
-Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o
percentil 10 e a superior, o percentil 90.
-Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto;
-Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino;
-Por meio da palpao, procurar corrigir a comum dextroverso uterina;
- Fixar a extremidade inicial (Ocm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise
pbica, passando-a entre os dedos indicador e mdio. Proceder a leitura quando a borda cubital da mo
atingir o fundo uterino;
-Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
Na figura acima, mostrada a tcnica de medida, na qual a extremidade da fita mtrica fixada
na margem superior do pbis com uma mo, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra
mo at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo.
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-Posicionar a gestante em
decbito dorsal, com o
abdmen descoberto;
-Identificar o dorso fetal. Alm
de realizar a palpao, devese perguntar a gestante em
qual lado ela sente mais os
movimentos fetais; o dorso
estar no lado oposto;
-Segurar o estetoscpio de
Pinard pelo tubo, encostando
a extremidade de abertura
mais
ampla
no
local
previamente
identificado
como correspondente ao
dorso fetal;
-Encostar o pavilho da
orelha na outra extremidade
do estetoscpio;
-Fazer, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo;
-Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal;
-Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as
freqncias so diferentes;
-Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua freqncia e ritmo;
-Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante;
-Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4).
A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do crescimento
uterino, so sinais de boa vitalidade fetal.
ACHADOS
BCF no audvel com estetoscpio de Pinard,
quando a IG for 24semanas
CONDUTA
Alerta:
Verificar erro de estimativa de idade gestacional.
Afastar condies que prejudiquem boa ausculta:
obesidade materna, dificuldade de identificar o
dorso fetal.
Em se mantendo a condio, recorrer ao sonar
dappler e, em caso de persistir inaudvel, solicitar
ultra-sonografia ou referir para servio de maior
complexidade.
Bradicardia e taquicardia
Sinal de alerta:
Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela
me.
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal.
O mdico da unidade deve avaliar a gestante e o
feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a
gestante para servio de maior complexidade ou
pronto-atendimento obsttrico.
Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento
transitrio na freqncia cardaca fetal e sinal de boa vitalidade.
Alm dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao
fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o
acompanhamento do bem-estar fetal.
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3. A hemorragia ocorre na decdua basal, que ento forma o hematoma. Esse hematoma pode se
expandir a medida que o sangramento aumenta; quanto maior o tamanho do hematoma, mais se descola
a placenta da parede do tero.
Manifestaes clnicas
1. Incio sbito de dor/hipersensibilidade dolorosa a palpao do tero, localizada, intensa com
sangramento vaginal (externo) ou sem sangramento vaginal (oculto); todavia, aproximadamente 10% das
pacientes apresentam apenas hemorragia oculta.
2. As contraes uterinas podem ser de baixa amplitude e alta freqncia. 0 tnus basal do tero em
repouso pode estar elevado, tornando a avaliao da atividade uterina difcil.
3. Alteraes na FCF geralmente o primeiro sinal de desequilbrio hemodinmico materno. A FCF pode
estar aumentada (taquicardia) ou diminuda (bradicardia), ou pode demonstrar desaceleraes tardias
repetitivas ou variabilidade diminuda ou ausente. A resposta fetal depende do volume de perda
sangunea e da extenso da insuficincia tero-placentria.
4. A dor abdominal geralmente est presente devido ao aumento da atividade uterina, embora seja um
sintoma menos constante que o sangramento vaginal. A dor nos casos leves pode ser difcil de distinguir
da dor das contraes do trabalho de parto.
5. Nuseas e vmitos.
6. A paciente pode exibir sinais e sintomas de rpido progresso do trabalho de parto e do parto.
Avaliao diagnstica
1. Baseada na anamnese, no exame fsico, nos exames laboratoriais, nos sinais e sintomas da paciente,
incluindo sangramento vaginal, dor abdominal, contraes uterinas, hipersensibilidade dolorosa a
palpao do tero, angstia fetal. Nem todos os sintomas podem ser encontrados em todos os casos.
2. Ultra-sonografia realizada para excluir o diagnstico de placenta prvia, porm nem sempre
suficientemente sensvel para diagnosticar ou descartar o descolamento prematuro de placenta.
Tratamento
1. 0 tratamento depende do estado materno-fetal e do grau de sangramento; entretanto, qualquer
paciente com suspeita de descolamento prematuro de placenta deve ser internada imediatamente.
2. Depende do estado materno-fetal.
3. No comprometimento fetal, hemorragia grave, coagulopatia, mal progresso do trabalho de parto ou
tnus de repouso uterino crescente, o parto cesariano de emergncia altamente recomendado.
4. Se a me estiver hemodinamicamente estvel e o feto estiver estvel (um traado da FCF
tranqilizador) ou j tiver morrido in tero (morte fetal intra-uterina), o parto vaginal pode ser
recomendado.
5. Se a me no estiver hemodinamicamente estvel, ela pode necessitar de estabilizao com reposio
de sangue/derivados EV para manter a dbito urinrio em 30 a 60 ml/h e o hematcito de, pelo menos,
30%. Com a infuso rpida de lquidos, monitorizar a paciente
quanto a sinais/sintomas de edema pulmonar.
6. Uma equipe neonatal necessria no parto devido a
prematuridade e as complicaes neonatais.
Complicaes
1. Choque materno
2. CID
3. Sndrome anafilactide de gravidez (antigamente denominada
embolia por lquido amnitico)
4. Hemorragia ps-parto.
5. Sndrome de angstia respiratria aguda.
6. Sndrome de Sheehan (necrose hipofisria ps-parto).
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bolsa
parto
bolsa
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Fisiopatologia e Etiologia
1. A causa exata desconhecida. Entretanto, a RPBAP provavelmente uma fraqueza intrnseca
patolgica ou fatores extrnsecos que causam a ruptura prematura das membranas.
2. Na RPBAP, os fatores de risco incluem:
a. Infeco (amnionite; Streptococcus -hemoltico do grupo B)
b. Histria pregressa de RPBAP ou parto prematuro
c. Hidrmnio (poliidrmnio/oligoidrmnio)
d. Colo incompetente
e. Aumento do volume intra-uterino (gestao mltipla, miomas, poliidrmnio)
f. Descolamento prematuro de placenta
g. Consumo de cigarros
h. Anomalias fetais
i. Coito (relao sexual)
J. Colonizao vaginal com Streptococcus -hemoltico do grupo B
k. Sangramento vaginal pr-natal em mais de um trimestre
Avaliao diagnstica
l. A mesma que para RPBA.
2. Ultra-sonografia para avaliar o volume de lquido amnitico.
3. Amniocentese para injetar ndigo-carmim ou corante azul de Evans. Observar sada vaginal de lquido
azul para avaliar a ruptura da bolsa amnitica.
Tratamento
1. Para RPBAP, tocolticos, corricosterides (para diminuir a gravidade da SAR no recm-nascido
prematuro) e antibiticos profilticos so usados.
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ATENO NO PUERPRIO
A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas
aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. O retorno da mulher e do recm-nascido ao
servio de sade, depois do parto, deve ser incentivado desde o pr-natal e na maternidade.
Objetivos:
-Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido;
-Avaliar o retorno as condies pr-gravdicas;
-Avaliar e apoiar o aleitamento materno;
-Orientar o planejamento familiar;
-Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduz-Ias;
-Avaliar interao da me com o recm-nascido;
-Complementar ou realizar aes no executadas no pr-natal.
Uma vez que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal
acontecem na primeira semana aps o parto, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de
sade deve acontecer logo nesse perodo. Os profissionais e os servios devem estar atentos e
preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido na primeira
semana aps o parto, para instituir todo o cuidado previsto para a "Primeira Semana de Sade Integral.
"Primeira Semana de Sade Integral" - aes a serem desenvolvidas
Acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado.
Receber a mulher com respeito e gentileza e apresentar-se;
Escutar o que ela tem a dizer, incluindo possveis queixas e estimulando-a a fazer perguntas;
Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.
Anamnese
Verificar o carto da gestante ou perguntar mulher sobre:
-Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido;
-Dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao),
-Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso,
diabetes, convulses, sensibilizao Rh);
-Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou parto;
-Uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
-Aleitamento (freqncia das mamadas - dia e noite -, dificuldades na amamentao, satisfao do RN
com as mamadas, condies das mamas);
-Alimentao, sono, atividades;
-Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre;
-Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j
utilizados, mtodo de preferncia);
-Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desanimo, fadiga, outros);
-Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebe, condies para atendimento de necessidades
bsicas).
Avaliao clnico-ginecolgica
-Verificar dados vitais;
-Avaliar o estado psquico da mulher;
-Observar estado geral pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou
lacerao/cesrea) e membros inferiores;
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4. 0 anticoncepcional hormonal oral apenas de progestognio (miniplula) e boa opo para a mulher que
est amamentando e pode oferecer proteo extra, se a mulher assim o desejar. O seu uso deve ser
iniciado aps seis semanas do parto;
5. Injetvel trimestral (com progestognio isolado) acetato de medroxiprogesterona 150mg: deve-se
indicar o incio do uso desse mtodo, nas lactantes, a partir de seis semanas aps o parto. Seu uso tem
sido preferencial nas situaes de doenas maternas como diabetes, hipertenso e outras;
6. O anticoncepcional hormonal oral combinado no deve ser utilizado em lactantes, pois interfere na
qualidade e quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a sade do bebe;
7. A laqueadura tubria, por ser mtodo definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se indicada, a sua
realizao dever ser postergada para aps o perodo de aleitamento e, nessa situao, introduzido o
mtodo contraceptivo transitrio;
8. Os mtodos comportamentais (tabelinha, mtodo billings etc.) s podero ser usados aps a
regularizao do ciclo menstrual.
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* Cordo longo;
* Prematuridade.
O diagnstico precoce fundamental para evitar o bito do concepto. O mesmo pode ser
observado e tocado com as mos, no canal vaginal; s vezes ele ultrapassa a vulva.
O prognstico depende do tempo do acidente, e da intensidade da compresso havida, e do
comprimento do cordo prolabado, pois prejudica a circulao feto-placentria.
No feto vivo a interveno da maior urgncia. Como norma, em caso de procedncia ou
prolapso de cordo o indicado a operao cesariana, que remdio rpido, independentemente das
condies do colo, da apresentao e do volume, ou de outras distorcias associadas e no tem contraindicao alguma.
1.2. Cordo curto
A distino entre brevidade absoluta ou real e a relativa no tem importncia clnica. Num ou
noutro caso favorece apresentaes anmalas, motiva dificuldades no parto, prejudicando a descida do
mvel, alongando sua evoluo, causando descolamento prematuro de placenta, anoxia do feto, roturas
do funculo e inverso do tero.
diagnostico impossvel. A hiptese poder ser levantada na parturio prolongada, no
explicada pelas razes que a diagnose diferencial suscita.
1.3. Circulares
Ocorrem em 20-25% dos partos, habitualmente cervicais, mas encontradas no tronco e nos
membros. So propiciadas pelo comprimento exagerado do cordo, a prematuridade e excesso de lquido
amnitico.
As circulares podem provocar brevidade aparente e, sobre as complicaes e acidentes da
decorrentes, acresce referir a possibilidade de determinarem anoxia quando ao redor do pescoo e
tambm podem levar a compresso do cordo favorecida pela contrao uterina.
2. LACERAO DO TRAJETO
As leses traumticas de vulva e do perneo so observadas com extraordinria freqncia,
principalmente em primparas e na ausncia de episiotomia. Ocorrem principalmente em primparas.
As roturas em vagina, vulva e perneo devem ser cuidadosamente reparadas aps o
secundamento.
3. SECUNDAMENTO PATOLGICO
Pode-se
considerar
placenta
retida
ou
secundamento patolgico quando o 3 perodo no se
completou decorridos 30 minutos do parto fetal. Podemos
classificar de acordo com a implantao da placenta como:
-Placenta acreta: com a penetrao at a poro esponjosa
inclusive, resultando em anomalias do secundamento que
resolve pelo deslocamento manual.
-Placenta increta: d-se da invaso do miomtrio e o
deslocamento manual impossvel.
-Placenta percreta: as vilosidades alcanam a serosa
(perimtrio) e chegam, por vezes, a perfur-la, podendo
comprometer a bexiga e o reto.
Amostra Percutnea do Sangue do cordo umbilical
Descrio
A amostra percutnea do sangue do cordo umbilical ou cordocentese envolve a puno do
cordo umbilical para aspirao de sangue fetal sob orientao ultra-sonogrfica.
1. usada no diagnstico de distrbios sanguneos fetais, infeces, isoimunizao Rh, distrbios
metablicos e cariotipagern.
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2. Transfuso para o feto pode ser realizada por meio desse procedimento.
3. Usando a imagem de ultra-sonografia, o mdico introduz uma agulha (guiada pelo ultra-som) em um
dos vasos umbilicais. Um pequeno volume de sangue colhido.
4 Tambm pode ser usado para terapias fetais como a transfuso de hemcias e plaquetas.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o procedimento gestante.
2. Fornecer apoio para a paciente durante o procedimento.
3. Monitorizar a paciente aps o procedimento quanto a contraes uterinas, bem como a freqncia
cardaca do feto quanto a sofrimento fetal.
Teste sem Estresse
Descrio
O teste sem estresse (TSE) usado para avaliar aceleraes da FCF que normalmente ocorrem
em resposta a atividade fetal em um feto em boas condies. As aceleraes so indicativas de um
sistema nervoso central e autnomo intactos e so um sinal de bem-estar fetal. A ausncia de
aceleraes da FCF em resposta aos movimentos do feto pode estar associada a hipxia, acidose,
medicamentos (analgsicos, barbitricos), sono fetal e a algumas anomalias fetais.
I. As indicaes maternas incluem gestao ps-termo, sensibilizao do Rh, idade materna igual ou
superior a 35 anos, doena renal crnica, hipertenso, doena do colgeno, doena falciforme, diabetes,
ruptura prematura de membranas, histria de natimorto, traumatismo, sangramento vaginal no segundo e
terceiro trimestres.
2. No h contra-indicaes ou efeitos adversos conhecidos associados ao TSE.
3. As indicaes fetais incluem diminuio do movimento fetal, restrio do crescimento intra-uterino,
avaliao fetal aps, amniocentese, oligoidrmnio ou poliidrmnio.
a. Critrios para um TSE reativo incluem duas aceleraes dentro de 20 min, cada uma durando pelo
menos 15 s com a FCF aumentada em 15 hpm acima dos nveis basais em resposta a atividade fetal. A
qualidade do traado um fator importante na interpretao do teste.
b. Em um TSE no-reativo ou duvidoso, os critrios precedentes no so atendidos.
Significncia / Controle
1. TSE reativo - sugere uma chance < 1 % de bito fetal dentro da 1 semana do TSE.
2 TSE no-reativo - sugere que o feto pode estar comprometido e h necessidade de maior
acompanhamento com PBF Teste de Estresse de Contrao (TEC) ou Teste de Estmulo com Ocitocina
(TEO).
3. TSE duvidoso - necessita ser repetido em 2 a 3 h ou acompanhamento com TEC, TEO ou PBF.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o procedimento e o material para a paciente. Certificar-se de que ela recebeu uma nutrio e
ingesto de lquidos adequadas e, se tabagista, no fumou dentro das ltimas 2 h.
2. Ajudar a mulher a se colocar em uma posio de semi-Fowler no leito. Realizar as manobras de
Leopold e aplicar os monitores uterino e fetal externos.
3. Os marcadores de eventos no precisam ser usados a menos que o movimento fetal no seja
observado no monitor fetal. Se o movimento fetal no for observado, instruir a paciente a fazer uma marca
na tira do monitor toda vez que o movimento fetal for sentido. O enfermeiro far isso se a mulher no for
capaz de faz-lo.
4. Avaliar a resposta da FCF imediatamente aps a atividade do feto.
5. Monitorizar a presso arterial da paciente e a atividade uterina quanto a desvios durante o
procedimento.
Teste de Estimulao Acstica Fetal e Teste de Estimulao Vibroacstica Fetal
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Descrio
A estimulao acstica (sonora) e a vibroacstica (som mais vibrao) envolvem o uso de
dispositivos manuais operados a bateria (geralmente um estimulador de laringe) colocado sobre o
abdome da me prximo a cabea do feto. Essa tcnica produz uma vibrao de baixa freqncia e um
tom de zumbido pretendendo induzir o movimento fetal juntamente com as aceleraes associadas da
FCF. O estmulo sonoro dura de 2 a 5s. O teste de estmulo acstica fetal (FAST) e o teste de
estimulao vibroacstica fetal (VST) so usados como um adjunto aps um TSE no-reativo; esses
testes tambm podem ser usados com fetos que exibem uma diminuio da variabilidade da freqncia
cardaca durante o trabalho de parto. Se no houver aceleraes na FCF em resposta ao estmulo, esse
repetido a intervalos de 1 min por at trs vezes. Se o padro da FCF permanecer no-reativo, procedese a uma melhor avaliao com PEF e TEC.
1. No se sabe se o feto responde mais ao som ou vibrao.
2. Ambos os mtodos de teste no so invasivos, so fceis de realizar e produzem resultados rpidos.
3. A interpretao depende dos parmetros institucionais individualizados. Geralmente:
a. Reativo - duas aceleraes atendendo ao critrio 15 X 15.
b. No-reativo - sem acelerao.
c. Duvidoso - uma acelerao ou aceleraes que no atendem ao critrio 15 X 15 ou traado fetal nointerpretvel / ilegvel.
4. A freqncia taquicrdica pode resultar do estmulo e pode durar mais de 1 h. Se isso ocorrer, observar
a FCF quanto a outras caractersticas normais dos nveis basais alm de taquicardia, at que a FCF
retorne a freqncia pr-estmulo.
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Explicar o procedimento, material e objetivo paciente.
2. Ajudar a paciente a se colocar na posio semi-Fowler no leito.
3. Aplicar monitores fetais externos na paciente.
4. Demonstrar como o estmulo pode ser sentido no antebro ou na perna da mulher.
5. Observar a reatividade.
Teste de Estmulo com Ocitocina ou Teste de Estresse de Contrao
Descrio
Esse teste usado para avaliar a capacidade do feto de suportar o estresse das conrtraes
uterinas que ocorreriam durante o trabalho de parto.
1. Geralmente, o teste usado quando a mulher tem um TSE no-reativo ou FAST/VST duvidoso,
embora em muitas reas o TEC tenha sido substitudo pelo PBF.
2. O teste contra-indicado em mulheres com hemorragia no terceiro trimestre, gestao mltipla, colo
incompetente, placenta prvia, inciso uterina clssica prvia, hidrmnios, histria de parto prematuro ou
ruptura prematura da bolsa amnitica.
3. Contraes podem ocorrer espontaneamente (o que no habitual) ou podem ser induzidas.
4. O TEC utiliza a ocitocina produzida endogenamente por meio de estimulao do mamilo ou da mama.
5. O TEO utiliza ocitocina exgena (Pitocin), que administrada por meio de infuso EV
Orientaes de Enfermagem na Assistncia a Paciente
1. Obter os sinais vitais maternos, especialmente a presso arterial.
2. Instruir a paciente a urinar.
3. Ajudar a mulher a se colocar em uma posio de semi-Fowler ou de decbito lateral no leito.
4. Obter uma fita de 20 min da FCF e da atividade uterina para fornecer dados basais.
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5. Para TEC:
a. Aplicar compressas mornas nas mamas por 10 min antes do TEC.
b. Instruir a me sobre a estimulao do mamilo (quanto ciclos de 2 min estimulando e 2 min sem
estimular).
I. Se no houver contraes uterinas aps quatro ciclos, aguardar por 10 min e, em seguida,
reestimular.
II. Se no houver contraes uterinas aps a segunda srie de quatro ciclos, interromper a
estimulao, notificar o medico e preparar para TEC ou PBF.
c. Interromper a estimulao se:
I. Trs ou mais contraes ocorrerem dentro de 10 min, durando mais de 60 s.
II. Ocorrerem contraes uterinas tetnicas ou hiperestiimulao.
6. Para TEO: seguir os passos 1 a 4 citados anteriormente. Alm disso:
a. Administrar ocitocina diluda EV por meio de bomba de infuso como indicado at que nas contraes
ocorram dentro de 10 min e durante 40 a 60 s. Manter os lquidos EV na linha principal de acordo com a
poltica da instituio.
b. Suspender a infuso quando:
I. Os critrios no so atendidos.
II. Ocorrer hiperestimulao.
III. Ocorrer desacelerao ou bradicardia prolongada.
iv. Ocorrerem desaceleraes tardias persistentes.
Interpretao do TEC/TEO
1. Negativo (normal) - trs contraes uterinas em 10 min sem desaceleraes tardias.
2. Positivo (anormal) - desaceleraes tardias persistentes ou desaceleraes tardias com mais de 50%
de contraes uterinas mesmo se a freqncia for menor que trs contraes em 10 min; geralmente
associado a hipxia.
3. Suspeito (duvidoso) - desaceleraes tardias com menos de 50% de contraes uterinas ou variveis
significativas.
4. lnsatisfatrio - qualidade do traado inadequado para avaliar ou menos de trs contraes em 10 min.
5. Hiperestimulao:
a. Contraes com freqncia superior a cada 2 min ou durante mais de 90 s ou hipertonia.
b. Se no houver desaceleraes tardias com hiperestimulao, interpretado como "negativo".
c. Se houver desaceleraes com hiperestimulao, interpretado como "insatisfatrio" e
classificado como "hiperestimulao".
Significncia / Controle do TEC/TEO
1. Negativo - tranquilizador.
2. Positivo - no-tranquilizador.
3. Suspeito - repetir em 24 h.
4. lnsatisfatrio - repetir em 24 h.
5. Hiperestimulao - repetir em 2 h.
Perfil Biofsico
Descrio
O perfil biofsico fetal (PBF) usa a ultra-sonografia e o TSE para avaliar cinco variveis biofsicas
na determinao do bem-estar fetal. O PBF realizado durante um intervalo de tempo de 30 min.
1. Teste sem estresse - pesquisa a acelerao da FCF em relao aos movimentos fetais.
2. Volume do ndice de lquido amnitico- avaliar uma ou mais bolsas de lquido amnitico medindo 2 cm
ou mais, em dois planos perpendiculares.
3. Movimentos respiratrios fetais - um ou mais episdios durante, pelo menos, 30 s.
4. Movimentos corporais fetais macroscpicos - trs ou mais movi mentos corporais ou dos membros,
incluindo rolagem, em 30 min.
5. Tnus muscular fetal- um ou mais episdios de extenso ativa com retorno a flexo da coluna vrtebra,
mos ou membros.
Para cada varivel, quando os critrios so atendidos, dada uma pontuao de 2. Para uma
observao anormal, dada a pontuao de 0. Uma pontuao de 8 a 10 considerada normal, de 6
duvidosa e de 4 ou menos considerada anormal.
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3. Contra-indicaes:
a.Indicaes de alto risco para o bebe e para a me.
b. A paciente com histria de parto prematuro ou ps-termo em gravidez anterior ou cesariana
anterior.
c. Gestante com complicaes clnicas ou emocionais.
d. Paciente que no pode ser rapidamente transportada ao hospital.
4. Alternativas
a. Alteraes do ambiente hospitalar para uma conduta centrada na famlia.
b. Centros obsttricos com estrutura adequada para cuidados de emergncia em gestantes de
baixo risco.
c. Equipe de apoio motivada e apropriadamente educada.
Incio do Trabalho de Parto
O mecanismo exato que inicia o trabalho de parto desconhecido. Teorias incluem:
1. Teoria do estiramento do tero o tero torna-se distendido e a presso aumenta, causando
alteraes fisiolgicas que iniciam o trabalho de parto.
2. A medida que a gravidez progride, h uma elevao gradual na quantidade de ocitocina circulante.
3. A medida que a gravidez avana, a progesterona menos eficaz em controlar as contraes uterinas
rtmicas que normalmente ocorrem. Alm disso, pode tambm haver uma diminuio real na quantidade
de progesterona circulante.
4. H uma maior produo de prostaglandinas pelas membranas fetais e pela decdua uterina a medida
que a gravidez avana.
5. No final da gravidez, o feto produz maiores nveis de cortisol que inibem a produo de progesterona
pela placenta.
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