we DECLARACION AMISTOSA DE ACCIDENTE aire fis Liat |r 3 VicinaG indo Toe] a moO sO [4 Datos materiales ‘5 _Testigos: nombre, drccion, iH ‘Veiculsdisinos deAy 8 | objets dis lveicl} FE wo so [wo ao iF 12. CIRCUNSTANCIAS Vehiculo B U SY Poner un aspa (x) en cada casila [6 Asequrado vse pia dese) — i Noone Area ® | Novae: E pelos * Ezabaesaciomadparado. 1] Peds: R Dien + Sola deunesaconsmenty 2 | Dirci l Codigo Postal: Pais: abeiendo puerta Codigo Postal: Pais: e Tel oi 3 th esaconar TeLot mall Sala den apaamirto, den «CFT ae a — lugar rad, de ami de bera — ee Ti, mod Ena un pcan un Mores modo lugar prado amin de tora Maclin Natl ose net eee aaa tcl bation Mati base) E ‘toa ise mala Pat de maricla Ca orama para dese 7] demas fas de mace : storia 18 Colsins en la pare de ats alco vehicle que ceulaba ene mismo Nee pica Sey velar cr Noe Cara Verde 9. Cha ene imo sd ye0 catfcado carole fn a a a 10 Canbabadecand 10 Nombe: 1 Atari " ese 12 Ghabualadeeta 2 La a Giraba a la izquierda 1B) ee 14 abmarch ais eee eerie Sy Cd Tei Tis tmadiala pane etenadaa la 15 Scictrerennie treo 5] Conder te penin eae? NOMBRE: 6 ‘Venia de la derecha wey pas a ‘enuncnes eenee 17 Norapt seal de pleura 17 ovens eo Dect , Je nar nner decals 9 el oEarail le oO ‘marcadas Oj Pemiso de conduct n® URcettates Prperiteat senate Secor "aguas dan os Pei vik as: [Ble ct met dt loin ede vtea I Agencia fii o coma of oem [8 Aseguradora iw pa doen NOM: N° de pia: Node Cara Ved Cenicado desde hasta Nombre: Pais Tel oft Hos das props de veicl sin asegurads? NoMa: peli Fecha de ncimint: Direc Tel. oft Perso de conduc n® Cavegoria A 8... i HO paar pene, ese Perms ldo hast: FMeclaracions sissies sccumasacsceus sh seorreencene ie Tene plza de ocupantés Sti] NO. 16, NOMBRE DEL ASEGURADO: 17. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: 18, INTERVENCION DE AUTORIDADES: si) No 20, DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO: POUGIA QUE HA INTERVENIDO, NoMERE APELLIDOS. . EDAD. SEXO esTao CL 19, DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO: PROFESION. TNO aes eo) ‘SOLA [ANTIGOEDAD CARNET INFERIORAZ AROS SI] NO MERCANCIA: PROPIA | ODETERCEROS REL CONDUCTOR HASTA. al nol [ESDEPENDIENTE /ASALARIADO DEL ASEGURADO s![_] NO LUGAR HABITUAL DE GARAJE 21, PERITACION \EHICULO ASEGURADO: Color Talon que ser roparado VEHCULO CONTRARIO: Color Tar on que ser repredo. otros oxtos: 22, OTROS VEHICULOS INTERVINIENTES (scemas di Ay 8) ‘VEHICULO C veniouo D PARENTESCO 0 RELAGION CON EL ASEGURADO NOMBRE APELLIDOS MARCA MoDELO [ASEGURADORA N° DE POUZA AROS VISIBLES 23. DANOS A LAS COSAS Y ANIMALES 24. DANOS A LAS PERSONAS. VICTIMAS (s: o0sten mas de dos vctimas uz ofr NOMBRE APELUDOS DIRECCION EDAD YESTADO Civ EDAD ESTADO cH EDAD ESTADO GIL PROFESION Y SEXO PROFESION 6x0 PROFESION &x0 PARENTESCO CON EL CONDUCTOR PARENTESCO CON EL ASEGURADO. /ASALARIADO DEL ASEGURADO sil] No} sil] No) EATON, EATON, CCONDIGION DE LA vicTIMA ‘CONDUCTOR DEL VEHICULO |) [B) ©) 1) ‘CONDUCTOR DEL VEHICULO [A] (8) ©) JocuPANTE DEL vEHICULO Al B&D OCUPANTEDEL VEHICULO A © OD DESCRIPCION DE LAS LESIONES (CENTRO ASISTENCIAL fs a de oe FIRMA DEL ASEGURADO {caso ce no fare asaqurac, nda os motos y Quin lo hace en su nab) 25. OBSERVACIONESDECLARACION AMISTOSA DE ACCIDENTE an Retains [lee testator [F_Vicinai indo ve) ris wos [4 Dats matraes [F_Tesigor: nombre, deci, Vehicular ditinosdeAyB | objets distin a vec oO a oO ao 12. CIRCUNSTANCIAS, Vehiculo B SY Paner am apa en cada csla [6] Asegurad se i des ‘A. que proceda pra precisa el conus B |) vr poses chr etn one Apelidos 1 faba esacioadapacd> ——1[ Als: Direc 2 “Sala deunessconsmienin’ 2 Dic: igo Fost: Pa abeendo poeta Cio Pos: Pa Tel oma: Cs tha a esacionae 31] 14. oe mat 14 sala de un apareamieno, dou 6(7]|P7 eRe lugar eva, de un camina de terra SEE OE ViRICuIO A wOTOR mEIQUE Maca, modo Envaba aun apacamieno, aun 5 [Maras modelo lug prado, ao ino deter Matus obostion Novica obasiden 6 Enmabaaunaplaza de sentido 61] Mateo basin Matic obser sna ais de mtcla Paid mila 1 Cuba pr una plz deseo 7[-}] acest Paisde avila sero 1B) Asegradora de pa deg _ 8 Asegurador ine pa deo) " [8 Colson en pate de as alovo 8 NOMBRE: ‘ico que cults ene mismo NOMBRE: Ne de pla: seni yen el miso cari ner N? de Cara ere: 19 Cie ene mm senda yen 9] Nd Cara Verde: Cenc ca deren Cena i Caner dade haste connate oni SCanaverde vide dee hasta Agena ina o credo ao ana ‘Agencia (fina o condor Nonbe: on Adeartabs Nombre: Dreccon: [Gita ata derecha ire oe I Gintatainquiers 13 a el o Email: Tel oma: 4 abamanehaaés 14 ep ce vk eda ep? 15 matlaprereeratate 15] ree z os afios propos de veil stn aseguras? ro or) 9] Conductor ox perm de crea [91 Condictor er peri decent NoMaRE 16 Venadetadeecta 16 NOME aca 7 tenuncenee) “Te Fecha de nacimieno: 17 Nore sl de pstrens 17 et de cine ii sender en jo ; Direc Dic : a le inca nimere de castes >] Ra i reads i ret fat ee ; Peto de conden” aap antes condactes blir rc de condi B egrs ,,.. ‘cacy tno Cea, B.. E Perio vd has: lees enn ame 8 8 a ida F dire pni. ecicaepnto q art po ‘Sound fed —> ‘conn fecha > tgdeclaracia: Js 7 con agentes as ceurno ve accuerte Tene plza de ocupantés Sti] NO. 16, NOMBRE DEL ASEGURADO: 17. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: 18, INTERVENCION DE AUTORIDADES: si| | No. POUGIA QUE HA INTERVENIDO, DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO: ‘Te MERCANOIA: PROPIA LUGAR HABITUAL DE GARAJE PERITACION \VEHICULO ASEGURADO: Color \VEHICULO CONTRARIO: Color ‘oTRos Daros: OTROS VEHICULOS INTERVINIENTES serss 1A 8) VEHICULO 19. uso (ODE TERCEROS coLon 22. NOMBRE APELLIDOS MARCA MoDeLo MaTRICULA ASEGURADORA No DE POLZA DAS VISILES 23. DANOS A LAS COSAS Y ANIMALES 24, NOMBRE APELUDOS: DIRECCION EDAD Y ESTADO CIVIL PROFESION Y SEXO PARENTESCO CON EL CONDUCTOR PARENTESCO GON EL ASEGURADO /ASALARIADO DEL ASEGURADO sil] no] EATON, eon] estaxocw PROFESION. CCONDICION DE LA ViCTIMA [OCUPANTE DEL VEHICULO DESCRIPCION DE LAS LESIONES (CENTRO ASISTENCIAL fs {En caso eno trmare segura, nce ‘25. OBSERVACIONES J+ 3 cumpimertar por ol Asogurado, Present ala Emidad Aceguradoradento de los DANOS A LAS PERSONAS. VICTIMAS (si oxiston ms do dos vctinas utilizar ora Sex0 [CONDUCTOR DEL VEHICULO [Al (8) ©) ABC Jos motos y quién lo hace en su nombre) 20. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO: NOMBRE APELLIDOS. EDAD ESTADO CML PROFESION. TFxO ANTIGUEDAD GARNET INFERIORA2ARIOS Il] NO ESELCONOUCTOR HABITUAL SI No! ES DEPENDIENTE /ASALARIADO DEL ASEGURADO sI[_] NO PARENTESCO 0 RELACION CON EL ASEGURADO sexo “ale on que er reparado Taler an que ser reparad venicuto 0 caracion) DAD PROFESION ESTADO GL Sexo sil] no) EATON ° ‘CONDUCTOR DEL VENICULO [Al (8) ©) . OCUPANTEDEL VEKICULO AB CO a de oe FIRMA DEL ASEGURADOeuyjeo sowebue} Shy 8 Lore-1e] 00) -t-5-) sowapejua SOU OU ajUaplsoy ap oadoiny syed \QuIOINE ap SayUEpI99e So} So} ‘equaplooy ep oadoung oped jap oajduie ep opow,