BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA (PTM)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama
: ________________________________________________________
2. No. KP (Baru)
: ________________________________________________________
3. Jantina
: ____________________ 4. Bangsa : _________________________
5. Tarikh Lahir
: ____________________ 6. Agama : ________________________
7. No. Telefon (P)
: ____________________ (R) :_______________________________
No. Bimbit
: ____________________ Faks : _____________________________
8. Kecacatan (Fizikal, Fizikal (tangan),bisu, penglihatan, lain-lain (Nyatakan):
__________________________________________________________________________
9. Tempat Bertugas
: __________________________________________________
10. Alamat Tempat Bertugas
: __________________________________________________
__________________________________________________
11. Alamat Rumah
: __________________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1. Skim Perkhidmatan
2. Gred Jawatan
3. Tarikh Lantikan (Ke Skim Sekarang)
4. Tarikh Lapor Diri Bertugas

: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________

Sila Sertakan Satu (1) Salinan Surat Pengesahan Pelantikan Yang Disahkan Benar
C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUITI SEBELUM INI
1. Tahun
: _____________________________________________________________
2. Anjuran
: _____________________________________________________________
3. Keputusan :
Lulus
Kandas
(*Sila tandakan pada petak berkenaan)
D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh

: ______________________

________________________
(Tandatangan Pemohon)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tarikh

: _______________________

__________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Sila hantar borang ini Unit Latihan dan Kemajuan Staf, Sektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunan, Aras 9,
Wisma Pendidikan, Jalan Punat Tanah Likas, 88450 Kota Kinabalu. Sebarang pertanyaan lanjut boleh hubungi
talian 088-537010