You are on page 1of 11

STATUS PASIEN

IDENTITAS :
Nama / Umur

: Tn. H / 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Putat

Status Pernikahan

: Menikah

Suku Bangsa

: Sunda

Tanggal masuk

: 11 Mei 2015

Tgl pemeriksaan

: 11 Mei 2015

ANAMNESA

: Autoanamnesa / 11 Mei 2015

KELUHAN UTAMA

: Pusing yang berputar sejak 2 jam sebelum ke

Puskesmas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke Puskesmas Sedong dengan keluhan kepala pusing seolah
sekelilingnya berputar sejak 2 jam sebelum ke Puskesmas Sedong. Rasa pusing yang
berputar timbul bila pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi
tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien
tiduran dengan mata tertutup. Pusing dirasakan terjadi secara tiba-tiba.
Keluhan disertai dengan muntah sebanyak tiga kali berupa air dan makanan yang
dimakan sebelumnya. Muntah tidak menyemprot dan tidak ada darah. Pasien juga
mengeluhkan mual dan nafsu makan berkurang.
Keluhan penurunan kesadaran, penglihatan yang menurun atau melihat dobel,
bicara cadel dan pelo, disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan pendengaran seperti
telinga berdenging, nyeri pada daerah telinga, pendengaran menurun disangkal oleh
pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan demam sebelumnya. Buang air besar dan buang
air kecil tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Pasien baru pertama kali seperti ini

Hipertensi

Diabetes mellitus

: Disangkal
: Disangkal

Sakit jantung : Disangkal

Trauma kepala: Disangkal

Sakit kepala sebelumnya : Ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
RIWAYAT ALERGI :
Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

o Tekanan darah

: 130/80 mmHg

o Frekuensi nadi

: 84 x/menit, reguler

o Pernafasan

: 20 x/menit, reguler

o Suhu

: 36,5 C (axiller)

Antropometri :
TB : 165 cm, BB : 62 kg, BMI : 22,77 kg/m2
Kesan : normoweight
Kepala

: Normochepal

Mata

: Pergerakan bola mata dalam batas normal, sklera ikterik (-/-),


konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil
3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Telinga

: Deformitas (-/-), discharge (-/-)


2

Hidung

: Septum deviasi (-/-), deformitas (-/-), discharge (-/-)

Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis (-)


Mulut

: Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-)

Leher

: JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran kelenjar


tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Thorax

:
Pulmo: I: Pernapasan thorakoabdominal, bentuk dan gerak dada
simetris statis-dinamis, retraksi otot bantuan
pernafasan (-/-), sela iga melebar (-/-)
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor di seluruh kedua lapangan paru
A: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS,
tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi epigastrial
(-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
P: batas kanan: linea para sternalis dextra
batas kiri: SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS
batas atas: SIC II, linea parasternalis sinistra
kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
A: BJ I II normal, regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen

:
I : datar, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal, < 15 x/menit
P : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok (-)
P : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas
(-)

Ekstremitas

:
Superior

Inferior

Oedema

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Perabaan dingin

(-/-)

(-/-)
3

Capp. Refill

<2 / <2

<2 / <2

Motoris

555 / 555

555 / 555

Sensoris

+N/+N

+N/+N

Refleks fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks patologis

(-/-)

(-/-)

STATUS NEUROLOGIS
GEJALA

Kaku kuduk

Laseque

Kerniq

(-)

Brudzinsky I :

(-)

Brudzinsky II :

(-)

(-)
(-)

NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius)

Daya penghidu

Normosmia

Normosmia

Baik

Baik
Baik

N II (Opticus)

Ketajaman penglihatan:

Pengenalan warna

: Baik

Lapang pandang

: Tidak dilakukan

Funduscopy

: Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

Ptosis

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(+)

(+)

Exophtalmus :

(-)

(-)

Enophtalmus :

(-)

(-)

Gerakan bola mata:

(-)

(-)

Lateral

(+)

(+)

Medial

(+)

(+)

Atas lateral

(+)

(+)

Atas medial

(+)

(+)

Bawah lateral :

(+)

(+)

Bawah medial :

(+)

(+)

Atas

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Ukuran pupil :

3 mm

3mm

Bentuk pupil :

bulat

bulat

Pupil

Isokor/anisokor:
Posisi

isokor
sentral

sentral

Rf cahaya langsung:

(+)

(+)

Rf cahaya tdk langsung:

(+)

(+)

Rf akomodasi/konvergensi:

(+)

(+)

N V (Trigeminus)

Menggigit

(+)

Membuka mulut

Simetris

Sensibilitas Atas

(+)

(+)

Tengah

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Rf masester

Rf zigomatikus

Rf cornea

Tidak dilakukan

Rf bersin

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
:

Tidak dilakukan

N VII (Facialis)
Pasif

Kerutan kulit dahi

: simetris kanan dan kiri


5

Kedipan mata

: simetris kanan dan kiri

Lipatan nasolabial

: asimetris kiri lebih datar

Sudut mulut

: asimetris kiri lebih rendah

Aktif

Mengerutkan dahi

: simetris kanan dan kiri

Mengerutkan alis

: simetris kanan dan kiri

Menutup mata

Meringis

: simetris kanan dan kiri

Menggembungkan pipi

: simetris kanan dan kiri

Gerakan bersiul

: dapat melakukan

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan

Hiperlakrimasi

Lidah kering

: simetris kanan dan kiri

: tidak ada
: tidak ada

N. VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan :


Mendengar detik arloji

Tes Schawabach
Tes Rinne

Tes Weber

(+)
:

(+)
(+)

(+)

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynk

Posisi uvula

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan

Refleks muntah

: simetris
: di tengah

: tidak dilakukan

N.X ( Vagus )

Denyut nadi

: teraba,reguler

Arcus faring

: simetris

Bersuara

: normal

Menelan

: tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : normal

Sikap bahu

: simetris

Mengangkat bahu

: dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah

: simetris

Kekuatan lidah

: tidak ada devisai

Atrofi lidah

: tidak ada

Artikulasi

: jelas

Tremor lidah

: tidak ada

MOTORIK

Kekuatan

5555

5555
5555

Tonus

Trofi

5555

: normotonus pada keempat ekstremitas


: Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon :

Kanan

Kiri

Refleks Biseps

Refleks Triseps

(+)

(+)

Refleks Patella

(+)

(+)

Refleks Archilles

(+)

(+)

(+)

(+)

REFLEKS PATOLOGIS

kanan

kiri

Hoffmann Tromner

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)
7

Chaddock

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Rosolimo

(-)

(-)

Mendel Bechterew

(-)

(-)

(+)

(+)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif :

Nyeri

Suhu

Taktil

tidak dilakukan
(+)

(+)

Propioseptif :

Vibrasi

Posisi

(+)

(+)

Tekan dalam

(+)

(+)

(+)

(+)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rombergs Sign

: badan goyah saat mata tertutup

Post-pointing Test

: lengan menyimpang ke arah kanan

Dix-Hallpike Manoeuvre

: periode laten 5 detik,


nistagmus horizontal < 1 menit

Henneberts Sign

: (-/-)

Valsava Manoeuvre

: tidak timbul vertigo

HASIL LABORATORIUM DARAH (11Mei 2015)


Darah rutin:
Hb

: 12,6 g/dl

(14-18 g/dl)

Ht

: 35 vol%

(40-48 vol%)

Eritrosit

3
: 4.800.000/ mm

3
(4,5-5,5 jt/ mm )

Leukosit

3
: 8500/ mm

3
(5000-10000/ mm )

Trombosit

RESUME

: 345.000/ mm

(200.000-500.000/ mm

Pasien laki-laki umur 32 tahun


Pusing yang berputar sejak 2 jam sebelum ke Puskesmas
Rasa pusing timbul bila pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala,

dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri.


Muntah sebanyak tiga kali berupa air dan makanan yang dimakan sebelumnya
Mual dan nafsu makan berkurang
Pemeriksaan N. III, IV dan VI: nistagmus (+) / (+)
Tes Romberg: badan goyah saat mata tertutup
Tes Post pointing: lengan menyimpang ke arah kanan
Manuver dix-hallpike: : periode laten 5 detik, nistagmus horizontal < 1 menit
Manuver valsava: tidak timbul vertigo

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja

: Benign Paroxysmal Positional Vertigo

DIAGNOSA BANDING:

Benign Paroxysmal Positional Vertigo


Penyakit Meniere
Vertigo vestibular tipe sentral

THERAPY
Medikamentosa :

Inj Ondansetron 1 amp / 12 jam


Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam
Betahistine (histigo) 3 x 6 mg
Dimenhidrinat 4 x 25 mg
Vitamin B6 2x1 tab

Non medikamentosa :

Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.

Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang


memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi (hindari
posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar).
9

Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau
ke kanan saat serangan terjadi.

Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi
jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau
berputar tiba-tiba.

Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari
tempat tidur

PROGNOSA

Ad vitam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad sanam

: ad bonam

: ad bonam

10

LEMBAR OBSERVASI
11-05-2015
Keluhan
KU
Tanda Vital

Pemeriksaan
Penunjang

Pusing berputar (++),


Mual (++),
Muntah (+)
Lemah
TD : 130/80
HR : 84x/ reguler
RR : 20x/ reguler
T : 36,5 C
Darah rutin:
Hb: 12,6 gr%
Ht: 35 vol%
Eritrosit: 4,8jt/

12-05-2015
Pusing berputar (-),
Mual (+),
Muntah (-)
Baik
TD : 120/80
HR : 80x/ reguler
RR : 20x/ reguler
T : 36,8 C

13-05-2015
Pusing berputar (-),
Mual (-),
Muntah (-)
Baik
TD : 120/80
HR : 88x/ reguler
RR : 20x/ reguler
T : 36,4 C

mm

Terapi

Keterangan

Leukosit: 8.500/mm3
Trombosit: 345rb/mm3
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ondansetron (i.v)
- Inj. Ranitidin (i.v)
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
- Bed rest

- Infus RL 30 tpm
- Inj. Ondansetron (i.v)
- Inj. Ranitidin stop
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
- Bed rest

Aff. Infus RL
- Inj. Ondansetron (i.v)
stop
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
keluhan (-) ACC
pulang.
Obat pulang:
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)

11

You might also like