Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS :
Nama / Umur
: Tn. H / 32 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Alamat
: Desa Putat
Status Pernikahan
: Menikah
Suku Bangsa
: Sunda
Tanggal masuk
: 11 Mei 2015
Tgl pemeriksaan
: 11 Mei 2015
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Puskesmas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke Puskesmas Sedong dengan keluhan kepala pusing seolah
sekelilingnya berputar sejak 2 jam sebelum ke Puskesmas Sedong. Rasa pusing yang
berputar timbul bila pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi
tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien
tiduran dengan mata tertutup. Pusing dirasakan terjadi secara tiba-tiba.
Keluhan disertai dengan muntah sebanyak tiga kali berupa air dan makanan yang
dimakan sebelumnya. Muntah tidak menyemprot dan tidak ada darah. Pasien juga
mengeluhkan mual dan nafsu makan berkurang.
Keluhan penurunan kesadaran, penglihatan yang menurun atau melihat dobel,
bicara cadel dan pelo, disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan pendengaran seperti
telinga berdenging, nyeri pada daerah telinga, pendengaran menurun disangkal oleh
pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan demam sebelumnya. Buang air besar dan buang
air kecil tidak ada keluhan.
Hipertensi
Diabetes mellitus
: Disangkal
: Disangkal
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
o Tekanan darah
: 130/80 mmHg
o Frekuensi nadi
: 84 x/menit, reguler
o Pernafasan
: 20 x/menit, reguler
o Suhu
: 36,5 C (axiller)
Antropometri :
TB : 165 cm, BB : 62 kg, BMI : 22,77 kg/m2
Kesan : normoweight
Kepala
: Normochepal
Mata
Telinga
Hidung
: Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-)
Leher
Thorax
:
Pulmo: I: Pernapasan thorakoabdominal, bentuk dan gerak dada
simetris statis-dinamis, retraksi otot bantuan
pernafasan (-/-), sela iga melebar (-/-)
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor di seluruh kedua lapangan paru
A: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
Cor
: I: IC tak tampak
P: IC teraba di SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS,
tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi epigastrial
(-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
P: batas kanan: linea para sternalis dextra
batas kiri: SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS
batas atas: SIC II, linea parasternalis sinistra
kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
A: BJ I II normal, regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
:
I : datar, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal, < 15 x/menit
P : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok (-)
P : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas
(-)
Ekstremitas
:
Superior
Inferior
Oedema
(-/-)
(-/-)
Sianosis
(-/-)
(-/-)
Perabaan dingin
(-/-)
(-/-)
3
Capp. Refill
<2 / <2
<2 / <2
Motoris
555 / 555
555 / 555
Sensoris
+N/+N
+N/+N
Refleks fisiologis
+N/+N
+N/+N
Refleks patologis
(-/-)
(-/-)
STATUS NEUROLOGIS
GEJALA
Kaku kuduk
Laseque
Kerniq
(-)
Brudzinsky I :
(-)
Brudzinsky II :
(-)
(-)
(-)
NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu
Normosmia
Normosmia
Baik
Baik
Baik
N II (Opticus)
Ketajaman penglihatan:
Pengenalan warna
: Baik
Lapang pandang
: Tidak dilakukan
Funduscopy
: Tidak dilakukan
Ptosis
Strabismus
(-)
(-)
Nistagmus
(+)
(+)
Exophtalmus :
(-)
(-)
Enophtalmus :
(-)
(-)
(-)
(-)
Lateral
(+)
(+)
Medial
(+)
(+)
Atas lateral
(+)
(+)
Atas medial
(+)
(+)
Bawah lateral :
(+)
(+)
Bawah medial :
(+)
(+)
Atas
(+)
(+)
Bawah
(+)
(+)
Ukuran pupil :
3 mm
3mm
Bentuk pupil :
bulat
bulat
Pupil
Isokor/anisokor:
Posisi
isokor
sentral
sentral
Rf cahaya langsung:
(+)
(+)
(+)
(+)
Rf akomodasi/konvergensi:
(+)
(+)
N V (Trigeminus)
Menggigit
(+)
Membuka mulut
Simetris
Sensibilitas Atas
(+)
(+)
Tengah
(+)
(+)
Bawah
(+)
(+)
Rf masester
Rf zigomatikus
Rf cornea
Tidak dilakukan
Rf bersin
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
:
Tidak dilakukan
N VII (Facialis)
Pasif
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut
Aktif
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Gerakan bersiul
: dapat melakukan
Hiperlakrimasi
Lidah kering
: tidak ada
: tidak ada
N. VIII ( Vestibulocochlearis )
Tes Schawabach
Tes Rinne
Tes Weber
(+)
:
(+)
(+)
(+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynk
Posisi uvula
Refleks muntah
: simetris
: di tengah
: tidak dilakukan
N.X ( Vagus )
Denyut nadi
: teraba,reguler
Arcus faring
: simetris
Bersuara
: normal
Menelan
N. XI ( Accesorius )
Sikap bahu
: simetris
Mengangkat bahu
: dapat dilakukan
N.XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah
: simetris
Kekuatan lidah
Atrofi lidah
: tidak ada
Artikulasi
: jelas
Tremor lidah
: tidak ada
MOTORIK
Kekuatan
5555
5555
5555
Tonus
Trofi
5555
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon :
Kanan
Kiri
Refleks Biseps
Refleks Triseps
(+)
(+)
Refleks Patella
(+)
(+)
Refleks Archilles
(+)
(+)
(+)
(+)
REFLEKS PATOLOGIS
kanan
kiri
Hoffmann Tromner
(-)
(-)
Babinski
(-)
(-)
7
Chaddock
(-)
(-)
Oppenheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Schaefer
(-)
(-)
Rosolimo
(-)
(-)
Mendel Bechterew
(-)
(-)
(+)
(+)
SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
Nyeri
Suhu
Taktil
tidak dilakukan
(+)
(+)
Propioseptif :
Vibrasi
Posisi
(+)
(+)
Tekan dalam
(+)
(+)
(+)
(+)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rombergs Sign
Post-pointing Test
Dix-Hallpike Manoeuvre
Henneberts Sign
: (-/-)
Valsava Manoeuvre
: 12,6 g/dl
(14-18 g/dl)
Ht
: 35 vol%
(40-48 vol%)
Eritrosit
3
: 4.800.000/ mm
3
(4,5-5,5 jt/ mm )
Leukosit
3
: 8500/ mm
3
(5000-10000/ mm )
Trombosit
RESUME
: 345.000/ mm
(200.000-500.000/ mm
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
DIAGNOSA BANDING:
THERAPY
Medikamentosa :
Non medikamentosa :
Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau
ke kanan saat serangan terjadi.
Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi
jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau
berputar tiba-tiba.
Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari
tempat tidur
PROGNOSA
Ad vitam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad sanam
: ad bonam
: ad bonam
10
LEMBAR OBSERVASI
11-05-2015
Keluhan
KU
Tanda Vital
Pemeriksaan
Penunjang
12-05-2015
Pusing berputar (-),
Mual (+),
Muntah (-)
Baik
TD : 120/80
HR : 80x/ reguler
RR : 20x/ reguler
T : 36,8 C
13-05-2015
Pusing berputar (-),
Mual (-),
Muntah (-)
Baik
TD : 120/80
HR : 88x/ reguler
RR : 20x/ reguler
T : 36,4 C
mm
Terapi
Keterangan
Leukosit: 8.500/mm3
Trombosit: 345rb/mm3
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ondansetron (i.v)
- Inj. Ranitidin (i.v)
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
- Bed rest
- Infus RL 30 tpm
- Inj. Ondansetron (i.v)
- Inj. Ranitidin stop
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
- Bed rest
Aff. Infus RL
- Inj. Ondansetron (i.v)
stop
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
keluhan (-) ACC
pulang.
Obat pulang:
- Histigo 6mg tab 3x1
(p.o)
- Dimenhidrinat tab.
25mg 4x1 (p.o)
- B6 tab. 2x1 (p.o)
11