Medicinska Biohemija Udzbenik

Slavica Spasi
Zorana Jeli-lvanovi
Vesna Spasojevic-Kalimanovska
MEDICINSKA BIOHEMIJA
Periferne elije
Apo A-l receptor
Holesterol
Apo A-l
Jetra
Glicero"
Holesterol
Holesterol TrigMcerJdi
kA i
estri
F-6J03
/DM0VG?W6
Slavica Spasi
Zorana Jeli-lvanovi
Vesna Spasojevic-Kalimanovska
Beograd, 2003.
Slavica Spasi
Zorana Jeli-lvanovi
Vesna Spasojevi-Kalimanovska
Recenzenti:
doc. dr Violeta Dopsaj
Farmaceutski fakultet, Beograd
prof. dr Vesna Matovi
Farmaceutski fakultet, Beograd
Izdava:
Autori
Tehnika i kompjuterska obrada:
Autori
Tira:
400 primeraka
tampa:
Foto Futura, Beograd
Odlukom Nauno-nastavnog vea Farmaceutskog fakulteta od 10. 1. 2003. godine odobreno

kao udbenik za nastavu studentima V godine Farmaceutskog fakulteta na smeru diplomirani
farmaceut
Sadraj
Poglavlje 1. Uvod (autor: Zorana Jeli-lvanovi)
Vrste biolokog materijala
1-1
Uticaj fiziolokih faktora
1-2
Poglavlje 2. Ugljeni hidrati (autor: Zorana Jeli-lvanovi)

Varenje i apsorpcija
2-1
Korienje glukoze
2-3
Uloga jetre u metabolizmu ugljenih hidrata
2-4
Uloga miia u metabolizmu ugljenih hidrata
2-5
Povezanost metabolizma ugljenih hidrata sa metabolizmom lipida i proteina
2-6
Uticaj hormona na metabolizam ugljenih hidrata
2-6
Regulacija koncentracije glukoze u krvi
2-13
Diabetes mellitus
2-15
Hipoglikemija
.:...':.:"
'.V
:.^..v;r.;..
2-22
Meliturije
2-23
Laktat i piruvat
2-25
Glikogenoze
2-25
Poglavlje 3. Proteini (autor: Zorana Jeli-lvanovi)

Varenje i apsorpcija proteina
3-1
Pregled metabolizma proteina
3-4
Proteini*telesnih tenosti
3-6
Proteini plazme
3-6
Proteini u urinu
3-16
Poglavlje 4. Lipidi (autor. Vesna Spasojevi-Kalimanovska)

Normalni metabolizam lipida
4-1
Varenje i apsorpcija lipida
4-2
Trigliceridi
4-5
Holesterol
4-6
Metabolizam lipida u jetri
4-7
Metabolizam lipida u adipoznom tkivu
4-9
II
Lipoproteini - struktura i metabolizam
4-11
Struktura lipoproteinskih estica
4-11
Metabolizam lipoproteina
4-14
Ateroskleroza i metabolizam lipoproteina
4-22
Poremeaji u metabolizmu lipoproteina
4-26
Hipehipoproteinemije
4-26
Hipolipoproteinemije
4-33
Steene hiperlipoproteinemije
4-35
Odreivanje lipidnog statusa
4-38
Poglavlje 5. Voda (autor: Slavica Spasi)

Funkcija i metabolizam vode
5-1
Funkcionalna raspodela vode
5-1
Sastav vode u razliitim telesnim prostorima
5-2
Odravanje raspodele vode izmeu telesnih prostora
5-4
Osmolalnost telesnih tenosti
5-5
Regulacija vode
5-5
Unoenje vode
5-5
Apsorpcija vode u digestivnom traktu
5-6
Izluivanje vode
5-7
Reapsorpcija vode pod uticajem antidiuretinog hormona
5-8
Akvaporini (vodeni kanali)
5-10
Poremeaji u metabolizmu vode
5-11
Dehidracija
5-11
Hiperhidracija
5-12
Poremeaji u osmolalnosti telesnih tenosti
5-14
Poglavlje 6. Elektroliti (autor: Slavica Spasi)

Natrijum
6-1
Unoenje i izluivanje natrijuma
6-1
Regulacija natrijuma
6-6
Sistem renin-angiotenzin-aldosteron
6-6
Natriuretini faktor
6-9
Azot-monoksid
6-9
Balans natrijuma kod poveanog unoenja
6-10
Poremeaji u balansu natrijuma
6-11
Nedostatak natrijuma u organizmu
6-11
Viak natrijuma u organizmu
6-11
Poremeaji u koncentraciji natrijuma u plazmi
6-12
Kalijum
6-14
Unoenje i izluivanje kalijuma

Izluivanje kalijuma bubrezima
6-14
6-15
Regulacija ekskrecije kalijuma
6-17
Poremeaji balansa kalijuma
6-18
III
Nedostatak kalijuma u organizmu
6-18
Viak kalijuma u organizmu
6-18
Poremeaji u koncentraciji kalijuma u plazmi
6-18
Hloridi
6-20
Poremeaji balansa hlorida
6-20
Poglavlje 7. Acido-bazna regulacija (autor: Slavica Spasi)

Poreklo kiselina u organizmu
7-1
Odravanje konstantnog pH telesnih tenosti
7-2
Fizioloki puferi
7-2
Regulacija acido-bazne ravnotee respiratornim sistemom
7-4
Renalna regulacija acido-bazne ravnotee
7-6
Poremeaji acido-bazne ravnotee

Poremeaji nastali zbog nedostatka baze
7-10
7-10
1. Metabolika acidoza (pnmarni nedostatak bikarbonata)
7-10
2. Respiratorna acidoza (relativni nedostatak baze)
7-14
Poremeaji zbog vika baze
7-15
1. Metabolika alkaloza (primarni viak baze)
7-15
2. Respiratorna alkaloza (relativni viak bikarbonata)
7-15
Poglavlje 8. Enzimi (autor. Slavica Spasi)

Ulazak enzima u krv
8-1
Eliminacija enzima iz krvi
8-2
Specifinost enzima za pojedine organe (enzimska slika organa)
8-2
Aktivnosti enzima u bolestima razliitih organa
8-4
Aminotransferaze
8-5
Alkalna fosfataza
8-8
Kisela fosfataza
8-9
Gama-glutamiltransferaza (GGT)
8-10
Kreatin-kinaza
8-11
Laktat-dehidrogenaza
8-12
Alfa-amilaza
8-13
Poglavlje 9. Kalcijum, fosfat i magnezijum (autor: Aleksandra Topi)

Kalcijum
9-1
Metabolizam kalcijuma
9-2
Apsorpcija kalcijuma u intestinumu
9-3
Reapsorpcija i izluivanje kalcijuma u bubrezima
9-4
Regulacija metabolizma kalcijuma
9-6
Paratiroidni hormon
9-7
1,25(OH)2-holekalciferol[1,25(OH)2-vitamin D3]
9-9
Kalcitonin
9-10
Poremeaji u koncentraciji kalcijuma u plazmi

Hiperkalcemija
9-11
9-11
IV
Hipokalcemija
9-12
Neorganski fosfat
9-13
Metabolizam fosfata
9-13
Apsorpcija fosfata u intestinumu
9-14
Reapsorpcija i izluivanje fosfata bubrezima
9-14
Regulacija fosfata
9-14
Poremeaji u koncentraciji fosfata u plazmi
9-15
Hiperfosfatemija
9-16
Hipofosfatemija
9-16
Magnezijum
9-17
Metabolizam magnezijuma
9-17
- Apsorpcija magnezijuma u crevima
9-18
Renalno izluivanje magnezijuma
9-18
Regulacija magnezijuma
9-t9
Poremeaji koncentracije magnezijuma u plazmi
9-19
Hipermagnezijemija
9-19
Hipomagnezijemija
9-20
Poglavlje 10. Gvoe (autor: Vesna Spasojevi-Kalimanovska)

Metabolizam i regulacija gvoa
10-1
Poremeaji u metabolizmu gvoa
10-8
Deficijencija gvoa
10-8
Optereenje gvoem
10-10
Parametri za ispitivanje statusa gvoa
10-12
Poglavlje 1 1 . Hemoglobin (autor: Vesna Spasojevi-Kalimanovska)

Struktura i funkcija hemoproteina
11-2
Struktura mioglobina
11-3
Struktura hemoglobina
11-4
Vezivanje kiseonika za mioglobin i hemoglobin
11-8
Alosterni modulatori funkcije hemoglobina
11-9
Mehanizmi odravanja eritrocita i zatita hemoglobina
11-14
Normalni humani hemoglobini
11-15
Derivati hemoglobina
11-19
Hemoglobinopatije
11-21
Strukturne varijante hemoglobina
11-21
Talasemije
11-27
Poglavlje 12. Bubreg i neproteinska azotna jedinjenja (autor: Slavica Spasi)

Eksk-etoma funkcija bubrega
12-1
Regulatorna funkcija bubrega
12-3
Reapsorpcija u tubulima
12-3
Sekrecija u tubulima
12-4
Testovi za ispitivanje funkcije proksimalnih i distalnih tubula
12-4
V
Endokrina funkcija bubrega
12-5
Pregled urina
12-5
Analiza sedimenta urina
12-9
Mokrani kamenci
12-11
Ureja
12-12
Poremeaji u koncentraciji ureje
Kreatin i kreatinin
Poremeaji u koncentraciji kreatina i kreatinina
Mokrana kiselina
Poremeaji u koncentraciji mokrane kiseline
12-13
12-15
12-16
12-17
12-19
Poglavlje 13. Ispitivanje funkcije jetre (autor: Vesna Spasojevi-Kalimanovska)

Ispitivanje ekskretorne funkcije jetre
13-3
Bilirubin
13-3
une kiseline
13-11
Ispitivanje sintetske funkcije jetre
13-17
Ispitivanje metabolike funkcije jetre
13-20
Amonijak
13-21
Poglavlje 14. Ispitivanje funkcije gastrointestinalnog trakta

(autor: Vesna Spasojevi-Kalimanovska)
Ispitivanje funkcije eluca
14-1
Ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa
14-3
Ispitivanje funkcije digestije i apsorpcije
14-5
Poglavlje 15. Uticaj lekova na rezultate biohemijskih analiza

(autor: Zorana Jeli-lvanovi)
Analitiki (in vitro) uticaji lekova
15-1
Farmakoloki (in vivo) efekti
15-3
Poglavlje 1.
Uvod
U biohemijskim laboratorijama zdravstvenih ustanova vre se analize uzoraka biolokog materijala
uzetog od pacijenata, u cilju procene stanja zdravlja pacijenata. Pod procenom stanja zdravlja, ovde se
ne podrazumeva samo postavljanje dijagnoze ili iskljuivanje bolesti na koju je lekar posumnjao na
osnovu karakteristinih simptoma. Biohemijska odreivanja imaju znaajno mesto i u procesu praenja
toka bolesti, prognoze bolesti, kao i praenja efikasnosti primenjene terapije. Odreena laboratorijska
ispitivanja rade se i kod zdrave populacije. Jedan od primera za to bi bilo ispitivanje svakog zdravog
novoroeneta (screening) na odreena nasledna oboljenja ije se posledice mogu u velikoj meri spreiti
ako se dijagnoza postavi ve u prvim danima ivota (npr. fenilketonurija ili uroeni hipotiroidizam). Isto
tako, znaajno je da se kod zdravih osoba ispitaju faktori rizika za neka esta oboljenja, koja se mogu
spreiti ili odloiti odreenim merama prevencije (npr. lipidni status kao vaan faktor rizika od
ateroskleroze).
U okviru medicinske biohemije izuava se povezanost oboljenja sa karakteristinim promenama
metabolizma. Metabolike promene mogu da budu uzrok bolesti (npr. anemija srpastih elija, koja je
posledica kvalitativne promene u sintezi globinskog lanca), posledica bolesti (npr.poremeaj metabolizma
kalcijuma u hroninoj bubrenoj insuficijenciji), kao i osnov za razvoj akutnih i hroninih komplikacija
bolesti (npr. diabetes mellitus). Medicinska biohemija takoe izuava kvalitativne i kvantitativne promene
u sastavu telesnih tenosti do kojih dolazi u raznim bolestima (biohemijski markeri), analitike metode
koje se primenjuju za ta ispitivanja, kao i bioloki materijal koji se analizira (izborom i nain obrade
biolokog materijala).
VRSTE BIOLOKOG MATERIJALA

U biohemijskim laboratorijama najee se vri analiza krvi (ukljuujui serum i plazmu koji se iz nje
dobijaju) i urina. Meutim, za dijagnozu i praenje velikog broja bolesti neophodne su i analize drugih
vrsta biolokog materijala, pa se u laboratorijama ustanova u kojima se lece takve bolesti vre
odgovarajua ispitivanja uzoraka znatno veeg broja razliitih vrsta biolokog materijala (Tabela 1-1).
Uzorci venska i kapilarne krvi obino se uzimaju u laboratoriji, dok vaenje arterijske krvi (koja se koristi
mnogo rede i to samo za odreene vrste analiza) moe da izvodi jedino lekar.
Serum je bistra, ukasta tenost, koja se dobija centrifugiranjem krvi posle zavrene koagulacije.
Plazma je krv bez krvnih elija, a dobija se centrifugiranjem pune krvi koje se moe izvriti neposredno
posle vaenja krvi. Osnovna razlika u sastavu seruma i plazme je da plazma sadri fibrinogen, dok se pri
dobijanju seruma, fibrinogen konvertuje u fibrin i na taj nain uklanja iz uzorka. Ako je potrebno da se iz
krvi izdvoji plazma, ili ako se za analizu kao uzorak koristi puna krv, neophodno je da se spontani proces
koagulacije krvi sprei dodatkom nekog antikoagulansa. Ova sredstva se dodaju u epruvete u kojima se
sakuplja krv, a kao antikoagulansi se mogu koristiti: heparin, EDTA, citrat oksalat itd., zavisno od vrste
Medicinska biohemija
1-2
Tabela 1-1. Vrste biolokog materijala.
Krv
venska krv
kapilarna krv
arterijska krv
Serum, plazma
Urin
prvi jutarnji urin
24-asovni urin
Mokrani kamen
Feces
Cerebrospinalna tenost
Amnionska tenost
Sinovijalna tenost
Serozne tenost
pleuralna tenost
peritonealna tenost
perikardijalna tenost
eludani sok
Duodenalni sok
Saliva
Znoj
Sperma
vrsta tkiva
analize koja se izvodi u uzorku.

Kvalitativni pregled urina i sedimenta najee se izvodi u
prvom jutarnjem uzorku, koji je najkoncentrovaniji. Za
kvantitativna odreivanja koristi se 24-asovni urin ili urin
skupljen u kraem, ali tano definisanom vremenskom periodu
(npr. 12-asovni urin).
UTICAJ FIZIOLOKIH FAKTORA

Razliite bolesti dovode do karakteristinih promena
koncentracija pojedinih sastojaka biolokog materijala.
Meutim, na sastav telesnih tenosti mogu da utiu i odreeni
fizioloki faktori. Fizioloki faktori koji utiu na sastav telesnih
tenosti mogu se podeliti u dve grupe:
1. Faktori koji ispoljavaju dugorone efekte (ovi efekti se
najee ne mogu kontrolisati)
2. Faktore koji ispoljavaju kratkorone efekte (efekti koji se
mogu kontrolisati).
Dugoroni efekti
U grupu faktora koji ispoljavaju dugorone efekte spadaju:

starost, genetski faktori (pol, rasa itd.), faktori sredine (npr.
klimatski uticaji), dugorone cikline promene (npr. uticaj
godinjih doba), telesna masa, nain ishrane i fizika aktivnost.
U veini sluajeva, uticaj ovih faktora nije mogue eliminisati,
ve se njihov efekat uzima u obzir prilikom interpretacije rezultata.
Kratkoroni efekti
Meu faktore koji izazivaju kratkorone promene u sastavu telesnih tenosti spadaju: poloaj tela pri
uzimanju krvi, vreme proteklo od poslednjeg obroka, cirkadijalni ritam, kao i fizika aktivnost, puenje,
unoenje alkohola ili lekova krae vreme pre uzimanja uzorka.
Po pravilu, dejstvo ovih faktora mogue je eliminisati odgovarajuom pripremom pacijenta pre i u
toku uzimanja biolokog materijala.
Poglavlje 2.
Ugljeni hidrati
Ugljeni hidrati su glavni izvor energije u organizmu, koja se oslobaa oksidacijom ovih jedinjenja
do ugljen-dioksida i vode. Oni se takoe koriste kao polazni materijal za sintezu drugih biomolekula,
kao to su masne kiseline i sastavni su deo molekula nekih bioloki znaajnih jedinjenja, kao npr.
glikoproteina, heparina, nukleinskih kiselina i dr.
VARENJE I APSORPCIJA
Polisaharidi (krob i glikogen) i disaharidi (uglavnom saharoza i laktoza), uneseni hranom,
hidrolizuju se u procesu varenja do monosaharida, pod dejstvom enzima pljuvake (amilaza), pankreasnog soka (amilaza) i sluzokoe tankog creva (disaharidaze).
Salivama i pankreasna amilaza hidrolizuju a(1->4) glukozidne veze kroba i glikogena, pri emu
nastaju glukoza, maltoza i izomaltoza (Slika 2-1). Dejstvom salivarne amilaze, hidrolizuje se manji
deo a(1->4) glukozidnih veza, zbog ogranienog vremena zadravanja hrane u usnoj upljini. Kada
hrana dospe u eludac, salivarna amilaza se inaktivira u kiseloj sredini, a hidroliza se nastavlja pod
dejstvom pankreasnog enzima. Smesa glukoze, maltoze i izomaltoze je konani proizvod hidrolitikog dejstva amilaza. Osloboena glukoza se apsorbuje, dok se disaharidi nastali hidrolizom polisaharida (maltoza i izomaltoza), kao i oni uneseni hranom (saharoza, laktoza) najpre hidrolizuju do
monosaharida pod dejstvom disaharidaza (glikozidaza). Ovi enzimi su lokalizovani u plazma mem
branama mikrovila etkastog pokrova elija sluzokoe creva. Kod oveka postoji najmanje sedam
disaharidaza, od kojih su pet glukozidaze, a dve galaktozidaze. Glukozidaze hidrolizuju maltozu, saharozu, izomaltozu i trehalozu, a galaktozidaze laktozu. Pod dejstvom ovih enzima, disaharidi se u
plazma membrani hidrolizuju do monosaharida: glukoze, fruktoze i galaktoze. Pored ovih, u crevnom
sadraju se nalaze i drugi monosaharidi, kao npr. manoza (nastala razlaganjem glikoproteina) i
pentoze (osloboene varenjem nukleinskih kiselina).
Brzine apsorpcije pojedinih monosaharida u sluzokoi creva, znatno se meusobno razlikuju, a
opadaju sle'deim redosledom: galaktoza > glukoza > fruktoza > manoza > pentoze. Ove razlike se
objanjavaju injenicom da se monosaharidi apsorbuju razliitim mehanizmima: aktivnim transportom
(galaktoza i glukoza), olakanom difuzijom (fruktoza) ili prostom difuzijom (manoza, pentoze). Isto
tako, na brzinu apsorpcije nekih monosaharida utie istovremeno davanje drugih eera. Tako se
npr. galaktoza sporije apsorbuje, ako se unese zajedno sa glukozom, zbog toga to se ovi monosa
haridi transportuju pomou zajednikog sistema aktivnog transporta.
2-2
Maltotrioza
a-Granini dekstrin
Maltoza
Glukoza
Slika 2-1. Varenje amilopektina pod dejstvom salivarne i pankreasne a-amilaze
Na apsorpciju glukoze u crevu utie opte stanje organizma (infekcije, intoksikacije, neishran
jenost i nedostatak vitamina, naroito tiamina, pantotenske kiseline i piridoksina). Apsorpcija je
smanjena i kod stanja praenih poveanim motilitetom creva (dijareja i dr.), usled skraenja perioda
kontakta eera sa apsorptivnom povrinom. Strukturni ili funkcionalni poremeaji sluzokoe tankog
creva takoe oteavaju apsorpciju, kao npr. kod zapaljenja (enteritisa), edema (kongestivna bolest
srca), ili celijakije. Kako tiroksin ubrzava apsorpciju heksoza, ona je poveana u hipertiroidizmu, a
smanjena u hipotiroidizmu. U insuficijenciji kore nadbubrene lezde (Addison-ova bolest), ap
sorpcija je usporena usled snienja koncentracije natrijuma, od kojeg zavisi funkcija mehanizma ak
tivnog transporta glukoze.
Nedostatak disaharidaza
Kod osoba sa uroenim nedostatkom aktivnosti laktaze, posle uzimanja mleka javljaju se simp
tomi kao to su bolovi i naduvenost abdomena ili dijareja, a kod nekih osoba javlja se jaka dijareja i
malnutricija ve prvih dana posle roenja. Takoe, postoji teak oblik nedostatka disaharidaze, kod
kojeg se laktoza izluuje putem urina, a dolazi i do oteenja jetre i bubrega, sa poveanom ekskrecijom aminokiselina. Kod drugih osoba, simptomi nepodnoenja laktoze javljaju se tek u pubertetu ili
neto kasnije.
Kod mnogih sisara, aktivnost intestinalne laktaze se normalno gubi rano u toku ivota. Meutim,
kod oveka se u veini populacija to ne deava, sem kod amerikih crnaca, Bantu i orijentalnih
naroda, kod kojih su simptomi nedostatka laktaze uobiajena pojava.
Sem uroenog, nedostatak laktaze moe da bude i steeni poremeaj koji se javlja kao posledica nekih oboljenja gastrointestinalnog trakta (zapaljenja, infekcije).
Simptomi nedostatka laktaze su delom posledica osmotskog efekta nehidrolizovane laktoze, a
delom fermentacije pod dejstvom crevnih bakterija, pri emu se stvara mlena kiselina i masne
kiseline kratkog lanca, koje iritiraju crevo.
Drugi poremeaj sa nedostatkom disaharidaza je uroeni kombinovani deficit saharaze i izomaltaze. Simptomi ovog poremeaja (dijareja) javljaju se posle unoenja saharoze i kroba.
Sudbina apsorbovanih ugljenih hidrata

Pre nego to dospeju u sistemsku cirkulaciju, apsorbovani monosaharidi putem portalnog
krvotoka prolaze kroz jetru. Nekim svojim metabolikim aktivnostima, jetra moa da smanji koncen
traciju ugljenih hidrata u krvi, dok drugi, suprotni mehanizmi dovode do oslobaanja glukoze, zavisno
od potreba organizma (v. okvir).
Posle prolaska kroz jetru, ugljeni hidrati ulaze u sistemsku cirkulaciju, kojom dospevaju do ekstrahepatinih tkiva, gde se koriste. Kako jetra utie na koncentraciju i sastav ugljenih hidrata u sis-
Z. Jeli -Ivanovi: Metabolizam ugljenih hidrata
2-3
temskoj cirkulaciji, metabolizam ugljenih hidrata u elom organizmu zavisi od funkcionalnog stanja
ovog organa.
Mehanizmi hepatocita koji smanjujuju nivo ugljenih hidrata u krvi:

a) prevoenje fruktoze i galaktoze u glukozu
b) ugraivanje glukoze u glikogen (glikogeneza)
c) oksidacija glukoze uz oslobaanje energije
d) korienje glukoze za sintezu masnih kiselina i nekih aminokiselina
Mehanizmi koji dovode do oslobaanja glukoze iz jetre u krv:
a) stvaranje glukoze iz drugih heksoza
b) oslobaanje glukoze iz glikogena u jetri (glikogenoliza)
c) sinteza glukoze iz drugih jedinjenja (glukoneogeneza)
Endogeni izvori glukoze

Glavni izvor endogenih ugljenih hidrata je glikogen jetre. Glikogen miia ne moe da se hidrolizuje do slobodne glukoze koja bi mogla da dospe u krv, ali mlena kiselina, koja nastaje kao proiz
vod glikolize miinog glikogena, moe da se transportuje putem krvi u jetru, gde se po potrebi
prevodi u glukozu i glikogen. Isto tako, male koliine glukoze mogu da nastanu u organizmu i iz en
dogene galaktoze, manoze ili pentoza.
Sem iz ugljenih hidrata, glukoza pod odreenim uslovima moe da se sintetie i iz drugih,
neugljenohidratnih jedinjenja (glukoneogeneza), i to najveim delom iz glukogenih aminokiselina.
Smatra se da oko polovina ukupne koliine proteina u organizmu moe potencijalno da se transformie u glukozu. Masne kiseline ne mogu da se prevedu u glukozu, ali one svojom oksidacijom obezbeuju energiju potrebnu za odvijanje glukoneogeneze. Za razliku od masnih kiselina, glicerol koji se
oslobodi hidrolizom masti moe da poslui kao supstrat za sintezu glukoze. Proces glukoneogeneze
je najveim delom lokalizovan u jetri.
KORIENJE GLUKOZE
Glukoza koja se unese putem hrane, ili se sintetie u samom organizmu, moe da se ukljui u
nekoliko metabolikih puteva, zavisno od trenutnih potreba organizma.
Skladitenje
Ukoliko ne postoji potreba za oslobaanjem energije ili konverzijom u druga jedinjenja, viak glu
koze se skladiti u formi glikogena u jetri, miiima i drugim tkivima (glikogeneza). Meutim, kako je
koliina glikogena koja moe da se formira u tkivima ograniena, dalje koliine glukoze se pretvaraju
u masne kiseline i skladite se u masnom tkivu u obliku triglicerida.
Oksidacija
Kada postoji potreba organizma za energijom, glukoza se oksiduje do ugljen-dioksida i vode u
procesima glikolize i ciklusa limunske kiseline. Pod izvesnim okolnostima, oksidacija glukoze u
miiima moe da bude samo delimina (glikoliza). Mlena kiselina, koja nastaje kao proizvod gliko
lize, dalje se metabolizuje u drugim tkivima, pre svega u jetri, lako je proces glikolize i ciklus limunske
kiseline glavni put katabolizma ugljenih hidrata, u organizmu postoje i alternativni putevi aerobne ok
sidacije, od kojih je najznaajniji heksoza monofosfatni odvojak (fosfoglukonatni put). U enzimskim
reakcijama koje su sastavni deo ovog metabolikog puta, stvara se NADPH, neophodan za neke
2-4
vane procese (npr. za biosintezu masnih kiselina), kao i pentoze (za biosintezu nukleinskih
kiselina).
Prevoenje u masti
Kada se kapacitet skladitenja glikogena u tkivima prevazie, viak glukoze se transformie u
masne kiseline. Proizvod katabolizma glukoze, acetil koenzim A, ujedno je i supstrat za biosintezu
masnih kiselina, kao i proizvod njihove oksidacije. Preko ovog jedinjenja, zajednikog za metaboli
zam ugljenih hidrata i masnih kiselina, odvija se neprestana i brza interkonverzija: ispitivanja sa ra
dioaktivnim izotopima su pokazala da se veliki deo glukoze koja e se oksidovati, najpre prevodi u
masne kiseline, a zatim oksiduje do ugljen dioksida i vode. Meutim, pretvaranje glukoze u masne
kiseline je ireverzibilno zbog toga to je kod oveka reakcija stvaranja acetil koenzima A iz piruvata
ireverzibilna. Zbog toga, koliina ugljenih hidrata u organizmu ne moe da se poveava na raun
masnih kiselina. Suprotno tome, prevoenje glukoze u glicerol koji takoe ulazi u sastav lipida, pot
puno je reverzibilno.
Prevoenje u druge ugljene hidrate
Male koliine glukoze se prevode u druge ugljene hidrate, kao to su: riboza i dezoksiriboza (pot
rebne za sintezu nukleinskih kiselina); manoza, glukozamin i galaktozamin (sastavni deo molekula
mukopolisaharida i glikoproteina); glukuronska kiselina (potrebna za konjugaciju lekova i nekih tok
sinih jedinjenja u jetri, takoe je komponenta mukopolisaharida); galaktoza (sastavni deo molekula
glikolipida); laktoza (sintetie ze u mlenim lezdama u periodu laktacije iz glukoze i galaktoze koja
takoe nastaje iz glukoze).
Prevoenje u aminokiseline
Neke od aminokiselina koje su sastavni deo proteina u organizmu, ne moraju da se unose putem
hrane, ve mogu da se sintetiu u organizmu iz glukoze, odnosno metabolita glukoze (neesancijelne
aminokiseline). Sve aminokiseline koje nastaju iz glukoze su ujedno i glukogene (iz njih moe da se
sintetie glukoza u procesu glukoneogeneze). Meutim, sve glukogene aminokiseline nisu obavezno
neesencijelne, poto i neke od esencijelnih aminokiselina mogu putem glukoneogeneze da se
prevedu u glukozu.
ULOGA JETRE U METABOLIZMU UGLJENIH HIDRATA

Glikogeneza i glikogenoliza
Pored optih puteva metabolizma ugljenih hidrata, koji se u jetri odvijaju kao i u drugim tkivima,
neke fizioloki veoma znaajne reakcije mogu da se odigravaju samo u jetri, zahvaljujui prisustvu
odreenih enzima u hepatocitima. Jedan od njih je glukoza-6-fosfataza, koja katalizuje hidrolizu glukoza-6-fosfata do glukoze i neorganskog fosfata. Prisustvo glukoza-6-fosfataze u hepatocitima omo
guuje da se, po potrebi, iz glikogena jetre dobije slobodna glukoza koja prelazi u krv. Isto tako, slo
bodna glukoza moe da se dobije direktno iz raznih izvora glukogenog materijala, bez prethodnog
ugraivanja u glikogen. Treba napomenuti da, u nekim tkivima, glukoza-6-fosfat moe da se hidrolizuje pod dejstvom nespecifinih fosfataza, ali je taj izvor glukoze od manjeg znaaja za odravanje
normalne koncentracije glukoze u krvi.
Polazne supstance za sintezu glikogena u jetri su: glukoza (iz krvi), ili bilo koje jedinjenje od ko
jeg moe da nastane piruvat, kao to su: glicerol, laktat dospeo u krv iz miia ili glukogene aminok
iseline. Sadraj glikogena u jetri u svakom trenutku je rezultat odnosa izmeu brzine glikogenolize i
gliktêneze. Unoenje ugljenih hidrata sa hranom je najvaniji faktor koji odreuje brzinu glikogeneze, a odnos brzine glikogenolize i glikogeneze najveim delom zavisi od koncentracije glukoze u
krvi. Prosean sadraj glikogena u jetri je 5 do 6%. Posle uzimanja hrane, koliina glikogena se
2-5
poveava (i do 10%), dok se prilikom gladovanja glikogen troi, pa se rezerve u jetri smanjuju (i od
1%).
Glukoneogeneza
Glavno mesto sinteze glukoze iz neugljenohidratnih jedinjenja (glukoneogeneza) je jetra. Kvanti
tativno najvaniji supstrat glukoneogeneze su glukogene aminokiseline: pirogroana kiselina, koja
je proizvod njihovog katabolizma, prevodi se u glukozu, odnosno glikogen. Ve je pomenuta mogu
nost sinteze glukoze iz glicerola, ali je ovaj supstrat od mnogo manjeg znaaja. Proces glukoneo
geneze se ubrzava u svim stanjima praenim nedostatkom ugljenih hidrata, a hormoni kore nadbu
brene lezde su znaajan faktor u regulaciji glukoneogeneze iz aminokiselina.
Asimilacija ugljen-dioksida
Ugljen-dioksid nije samo krajnji produkt biolokih oksidacija, ve je i znaajan uesnik u nekim
anabolikim reakcijama. Asimilacija ugljen-dioksida je najveim delom lokalizovana u jetri. Jedna od
najznaajnijih reakcija ovog tipa je prevoenje piruvata u oksalacetat, pod dejstvom mitohondrijalnog
enzima, piruvat-karboksilaze. Dokle god ima dovoljno piruvata, ova reakcija omoguava stvaranje
oksalacetata, koji ima veoma vanu katalitiku ulogu u zajednikom putu katabolizma, ciklusu limunske kiseline. Kako je piruvat intermedijerni proizvod metabolizma ugljenih hidrata, njegova koliina je
pod normalnim uslovima uvek dovoljna za nesmetano odvijanje ciklusa limunske kiseline.
ULOGA MIIA U METABOLIZMU UGLJENIH HIDRATA

Glikogeneza
Sinteza miinog glikogena se odvija pomou istih reakcija kao i u jetri, ali je glavni izvor po
laznog materijala za sintezu samo glukoza iz krvi, a ne i glukoneogeneza. Meutim, kako u miiima
nema enzima glukoza-6-fosfataze, a ni nespecifinih fosfataza, miini glikogen ne moe direktno da
doprinosi odravanju koncentracije glukoze u krvi. Sadraj glikogena u miiima zavisi od unosa ugl
jenih hidrata sa hranom, ali ne varira toliko kao u jetri: sadraj miinog glikogena kod oveka se
obino kree oko 1% (od 0,8 do 3,9%). Svi hormoni, sem glukagona utiu na metabolizam glikogena
u miiima na isti nain kao i na onaj u jetri (vidi: Uticaj hormona na metabolizam ugljenih hidrata).
Glikoliza
Proces glikolize u miiima je ireverzibilan: izotopska ispitivanja su pokazala da se mlena
kiselina u miiima ne prevodi u glikogen, ve se lako oksiduje do ugljen-dioksida i vode. Ova pojava
se objanjava injenicom da se neki glikolitiki enzimi javljaju u dva oblika: miini, koji favorizuju
oksidaciju glukoze i jetreni, koji usmeravaju metabolizam u pravcu glukoneogeneze. Isto tako,
membrane miinih elija su veoma lako propustljive za mlenu kiselinu, koja nastaje kao krajnji
proizvod glikolize u uslovima relativnog nedostatka kiseonika. Praktino sva koliina stvorene mlene
kiseline brzo se eliminie iz miia u cirkulaciju, odakle je preuzima jetra i prevodi u glikogen, ili
glukozu koja zatim odlazi u krv. Ovaj metaboliki put je poznat pod nazivom Cori-jev ciklus: glukoza u
krvi - miini glikogen - laktat - glukoza-6-fosfat u jetri - glukoza u krvi.
Miina kontrakcija
U kontrakciji miia, miini protein miozin reaguje sa adenozin trifosfatom (ATP), pri emu se
ATP hidrolizuje, a energija koja se pri tom oslobaa omoguava skraenje miofibrila, odnosno kon
trakciju. Za vreme rada miia, koliina raspoloivog kiseonika nije dovoljna za potpunu oksidaci]
glukoze, pa katabolizam glukoze tee putem glikolize do laktata, koji odlazi u krv. Koliina AT
nastaje u procesu glikolize nije dovoljna da obezbedi energiju za rad miia. Zbog toga se za
kontrakcije koristi energija uskladitena u vidu fosfokreatina, koji reaguje sa ADP, pri emu se
dodatna koliina ATP i kreatin. Za vreme mirovanja, u miiima se stvara viak ATP, najveim
2-6
kompletnom oksidacijom ugljenih hidrata, ali i oksidacijom masnih kiselina i ketonskih tela. Viak
ATP reaguje sa kreatinom, pri emu se regenerie fosfokreatin potreban za budue kontrakcije.
POVEZANOST METABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA SA METABO

LIZMOM LIPIDA I PROTEINA
Metabolizam ugljenih hidrata je povezan sa metabolizmom proteina i lipida preko vie zajed
nikih metabolita. Najvaniji meu njima je acetil-koenzim A, koji nastaje kao intermedijerni proizvod
katabolizma ugljenih hidrata, lipida i proteina (vidi okvir), i polazna je supstanca ciklusa limunske
kiseline, zajednikog puta aerobnog katabolizma kojim se ugljeni hidrati, proteini i lipidi oksiduju do
ugljen dioksida i vode.
c
Izvori acetil-koenzima A:
-
oksidativna dekarboksilacija piruvata (koji nastaje iz

ugljenih hidrata i glukogenih aminokiselina)
oksidacija masnih kiselina
katabolizam ketogenih aminokiselina
Sem toga, glukogene aminokiseline mogu, direktnim ili indirektnim putem da se prevedu u druge
metabolite ugljenih hidrata. Kako su u jetri glavni putevi metabolizma ugljenih hidrata reverzibilni, od
ovih aminokiselina moe da se sintetie glukoza, odnosno glikogen. Obrnuto, od ugljenih hidrata
mogu da se sintetiu neesencijelne aminokiseline (aminacijom odgovarajue a-keto kiseline, npr.
piruvat - alanin, oksalacetat - asparaginska kiselina, a-ketoglutarat - glutaminska kiselina) i trigliceridi
(iz masnih kiselina nastalih iz acetil-koenzima A i glicerola, nastalog takoe iz ugljenih hidrata).
U jetri, acetil-koenzim A moe da se ukljui u neki od vie raspoloivih metabolikih puteva:
Putevi metabolizma acetil-koenzima A:
-
kondenzacija sa oksalacetatom, pri emu nastaje citrat i oksidacija

do ugljen dioksida i vode u ciklusu limunske kiseline
sinteza masnih kiselina
sinteza holesterola
sinteza ketonskih tela (ketogeneza) u jetri i bubrezima
UTICAJ HORMONA NA METABOLIZAM UGLJENIH HIDRATA

Regulacija metabolizma ugljenih hidrata, a time i odravanje stalne koncentracije glukoze postie
se koordiniranim dejstvom nekoliko hormona: insulin, s jedne strane, sniava koncentraciju glukoze,
a nekoliko hormona antagonista insulina (glukagon, kortizol, adrenalin i hormon rasta), poveavaju
nivo glukoze u krvi.
Insulin
Struktura, sinteza i sekrecija. Insulin se sintetie u p-elijama Langerhans-ovih ostrvaca en
dokrinog pankreasa, u obliku prekurzora velike molekulske mase, pre-proinsulina (M=11500). Otki
danjem peptida sastavljenog od 24 ostatka aminokisleina sa N-terminalnog kraja, pre-proinsulin se
prevodi u proinsulin (M=9000), koji pokazuje svega oko 5% insulinske aktivnosti. Molekul proinsulina
se sastoji od- A i B lanaca insulina, meusobno povezanih sa dva disulfidna mosta, kao i preko Cpeptida ("connecting peptide", M=3000), koji povezuje N-terminalni deo A lanca sa C terminusom B
2-7
lanca insulina. Otkidanjem C-peptida nastaje molekul slobodnog insulina (M=6000), u kojem su dva
polipeptidna lanca meusobno povezana jedino disulfidnim mostovima. Ceo proces se odvija u eli
jama pankreasa: pre-proinsulin se sintetie u Goldijevom kompleksu, gde se "pakuje" u sekretorne
granule. Unutar granula, pre-proinsulin se otkidanjem odgovarajuih peptida najpre prevodi u proinsulin, a zatim u insulin. Pod dejstvom faktora koji stimuliu sekreciju insulina (nervni, hormonski fak
tori ili unoenje hrane), na plazma membrani p-elija dolazi do otputanja sadraja sekretornih
granula u cirkulaciju, pri emu u krv dospeva podjednaka koliina insulina i C-peptida, a samo vrlo
mala koliina proinsulina.
Uticaj insulina na metabolizam. Najvaniji efekti insulina na metabolizam ugljenih hidrata, pro
teina i lipida (vidi okvir), svode se na stimulaciju korienja glukoze svim raspoloivim putevima (ok
sidacija, glikogeneza, lipogeneza), kao i stimulaciju sinteze proteina.
Najvanija'dejstva insulina:
1. Olakan transport glukoze kroz elijsku membranu
jetra: aktivacija glukokinaze
miii: poveanje propustljivosti membrane
mozak: nema uticaja
2. Ubrzana glikogeneza
aktivacija glikogen-sintaze
inhibicija glikogen-fosforilaze
3. Stimulacija katabolizma glukoze
aktivacija fosfofruktokinaze
4. Inhibicija glukoneogeneze
inhibicija enzima glukoneogeneze
inhibicija katabolizma proteina (smanjena raspoloivost
supstrata za glukoneogenezu)
5. Stimulacija skladitenja triglicerida u masnom tkivu
poveana sinteza masnih kiselina i triglicerida (indirektno)
inhibicija hormon-senzitivne lipaze masnog tkiva
6. Inhibicija ketogeneze
7. Stimulacija sinteze proteina
olakan ulazak aminokiselina u elije
ubrzana translacija
inhibicija katabolizma proteina
Neka dejstva insulina pokazuju odreene specifinosti zavisno od vrste tkiva na koje ovaj hor
mon deluje. Glukoza slobodno difunduje u elije jetre i bez prisustva insulina, ali insulin aktivacijom
glukokinaze ubrzava fosforilaciju glukoze, to dovodi do zadravanja glukoze u elijama i omoguava
dalju difuziju jnolekula glukoze iz krvi u hepatocite. U elijama skeletnih miia, ovaj mehanizam uti
caja insulina na transport glukoze u eliju je od mnogo manjeg znaaja, a efekat insulina se ostvaruje
direktnim dejstvom na propustljivost membrane: bez prisustva insulina, miine elije su nepropustIjive za glukozu, sem kod tekog miinog rada, dok se u prisustvu insulina glukoza transportuje kroz
membranu u smeru koncentracionog gradijenta. Insulin pospeuje transport glukoze u elije sranog
miia i masnog tkiva na slian nain kao to utie na elije skeletnih miia, a nema uticaja na
modane elije koje su propustljive za glukozu i bez posredovanja ovog hormona.
Razlike u dejstvu insulina na ulazak glukoze u elije razliitih tkiva, posledica su prisustva razli
itih tipova transportnih sistema koji postoje u njihovim membranama. Transport glukoze M elije vri
se procesom olakane difuzije, posredstvom proteina transportera glukoze. Do sada je dokazano
postojanje pet razliitih vrsta transportera glukoze, GLUT1-GLUT5 (Tabela 2-1). Ovi transportni sis-
2-8
temi omoguuju ulazak glukoze iz intersticijalnog prostora u elije (glukoza dospeva u intersticijalni
prostor prostom difuzijom iz krvi).
Tabela 2-1. Karakteristike razliitih tipova transportera glukoze.
Tip
Tkiva
Kinetika
Tip transporta
GLUT1
Veina elija: eritrociti

placenta, debelo crevo,
bubrezi
Niska Km (1-2 mmol/L)
Olakana difuzija
GLUT2
Jetra, tanko crevo, bu

brezi, p-elije pankreasa
Visoka K m (>10
mmol/L), visoka Vmax)
Olakana difuzija,
dvosmema
GLUT3
Veina elija, mozak,

placenta, bubrezi
Niska Km (1-2 mmol/L),

niska V max (6-7 mmol/L)
Olakana difuzija
GLUT4
Skeletni miii, adipociti,

srce
Km 2-10 mmol/L
GLUT5
Crevo, bubreni tubuli
Transportuje glukozu
nasuprot gradijentu
koncentracije
Olakana difuzija
Insulin-zavisan
Aktivni transport,
kotransport Na+ glukoza
GLUT4
Egzocitoza
Endocitoza
Membranozna
vezikula
,si6S>,r*&s
>'
Plazma
membrana
Slika 2-2. Translokacija transportera GLUT4 na plazma-membranu pod dejstvom insulina
Z. Jeli -Ivanovi. Metabolizam ugljenih hidrata
2-9
elije raznih tkiva imaju u svojim membranama smese transportera glukoze, iji sastav odreuje
karakteristino ponaanje tih elija u odnosu na ulazak glukoze iz ekstracelularnog prostora u eliju.
Transportni sistemi GLUT1 i GLUT3 se stalno nalaze na povrini elije. Naprotiv, GLUT4 se nalazi u
unutranjosti elije, a tek pod dejstvom insulina se pomera na plazma membranu (Slika 2-2). Eri
trociti su insulin-nezavisne elije, jer imaju samo GLUT1. Centralni nervni sistem je relativno zatien
od neuroglikopenije niskom Km vrednou svog GLUT3 transportera (niska Km vrednost znai veliki
afinitet za glukozu i omoguuje efikasan transport i u uslovima niske koncentracije glukoze). Mnoge
elije imaju u svojim membranama razliite transportere u razliitim odnosima, koje se mogu menjati
u zavisnosti od uslova: na primer, za vreme gladovanja u membranama elija jetre nalazi se povean
broj GLUT1 i GLUT3.
Ulazak glukoze posredstvom GLUT1-GLUT4 transportnih sistema vri se mehanizmom olakane
difuzije niz koncentracioni gradijent. Aktivnost elijskih enzima koji fosforiliu glukozu do glukoza-6fosfata (heksokinaza, glukokinaza), obezbeuje nisku koncentraciju slobodne glukoze u intracelularnom prostoru i dalji ulazak glukoze u eliju. Samo neka tkiva, kao to su enterociti i elije bubrenih
tubula, imaju GLUT5 transportni sistem, koji im omoguuje da vre aktivan transport glukoze nasu
prot koncentracionom gradijentu. Takav transport se vri zamenom glukoze koja ulazi u eliju za natrijumove jone koji izlaze. Kao izvor energije koristi se gradijent Na+ koji je prethodno stvoren
dejstvom K+/Na+ ATP-aze (Slika 2-3).
Intestinalni lumen *-
Simport Na+ i glukoze

(aktivan)
- Kapilari
Uniport glukoze
(pasivan)
Glukoza
elija etkaste
prevlake
(Na ~K+)-ATP-aza
Slika 2-3. Transcelularni transport glukoze u enterocitima. Ulazak glukoze iz lumena

creva odvija se pomou sistema aktivnog transporta, dok je izlazak posredovan
transportnim sistemom
Dejstvo insulina. Insulin poveava sadraj glikogena u jetri na taj nain to inhibira fosforilazu
(enzim gjjkogenolize), a poveava aktivnost glikogen-sintaze (enzim glikogeneze). U miiima, nje
govo dejstvo se ispoljava na slian nain: ako se glukoza koja ue u elije ne potroi za energetske
potrebe rada miia, ona se skladiti u obliku glikogena, ali u manjim koliinama nego u jetri.
Poveavajui aktivnost fosfofruktokinaze u elijama miia i drugih perifernih tkiva, insulin ubr
zava glikolizu. Na taj nain favorizuje se iskoriavanje glukoze kao izvora energije, to smanjuje
potrebu za katabolizmom masti.
Insulin takoe inhibira glukoneogenezu, uglavnom na taj nain to smanjuje koliinu i akti
jetrenih enzima koji su sastavni deo ovog metabolikog puta. Pored toga, usled smanjen
2-10
putanja aminokiselina iz ekstrahepatinih tkiva, smanjuje se i koliina prekurzora glukoneogeneze u

jetri, to takoe doprinosi usporavanju ovog procesa.
Uticaj insulina na metabolizam lipida je sporiji i manje izraen u poreenju sa efektom ovog hor
mona na metabolizam ugljenih hidrata. Meutim, dugorono, ovaj uticaj je fizioloki vrlo znaajan, to
najbolje dokazuju teki poremeaji metabolizma lipida koji se javljaju u dijabetesu. Insulin stimulie
sintezu masnih kiselina i skladitenje triglicerida u masnom tkivu i to svoje dejstvo ostvaruje putem
nekoliko mehanizama. Pre svega, favorizujui korienje glukoze kao izvora energije u tkivima, on
smanjuje potrebu za oksidacijom lipida i na taj nain ih tedi. Ve je pomenuto da insulin poveava
ulazak glukoze u hepatocite. Kada se zasiti kapacitet skladitenja glikogena u jetri, dalja glikogeneza
se inhibira, a viak glukoze je raspoloiv za sintezu masnih kiselina. Pored toga, kako se katabolizuje
velika koliina glukoze, u ciklusu limunske kiseline nastaje viak citrata i izocitrata koji aktiviraju
acetil-koenzim A karboksilazu, enzim koji katalizuje prvu reakciju u sintezi masnih kiselina. Masne
kiseline se zatim transportuju iz jetre do masnog tkiva. Insulin stimulie sintezu masnih kiselina i u
samim adipocitima, to je kvantitativno od manjeg znaaja obzirom na to da u masno tkivo oveka
dospe svega jedna desetina od one koliine glukoze, koja ue u elije jetre. Znaajnija posledica
olakanog ulaska glukoze u masno tkivo je ta da iz nje nastaje i a-glicerofosfat koji je, pored masnih
kiselina, neophodan za sintezu triglicerida (u adipocitima nema enzima koji je potreban da se glicerol
prevede u a-glicerofosfat). Insulin takoe inhibira aktivnost hormon-senzitivne lipaze, enzima koji
dovodi do hidrolize triglicerida u masnom tkivu, to spreava otputanje masnih kiselina u cirkulaciju.
Insulin utie i na metabolizam proteina, tako da poveava koliinu proteina u tkivima. Ovaj efekat
insulina ostvaruje se putem nekoliko mehanizama: ubrzavanjem aktivnog transporta nekih aminok
iselina u elije, ubrzanjem translacije direktnim dejstvom hormona na ribozome, ubrzanjem replikacije i transkripcije (dugoroan efekat), inhibicijom katabolizma proteina u tkivima, kao i inhibicijom
glukoneogeneze u jetri (smanjena potronja glukogenih aminokiselina). Zbog svog uticaja na sintezu
proteina, insulin je potreban za normalan rast, na koji deluje sinergistiki sa hormonom rasta.
Mehanizam dejstva. Da bi ispoljio svoje dejstvo na nivou elije, insulin najpre mora da se vee
za specifine receptore, koji se nalaze na plazma membrani elija osetljivih na insulin (Slika 2-4).
Insulinski receptor je tetramerni protein koji se sastoji od dve a i dve (3-subjedinice. Insulin se vezuje
za a-subjedinicu koja je lokalizovana na spoljanjoj strani plazma-membrane. (3-Subjedinica se pro
tee kroz membranu u unutranjost elije i u svom intracelularnom delu sadri domen koji pokazuje
aktivnost tirozin-kinaze. Vezivanjem insulina za a-subjedinicu aktivira receptorsku tirozin-kinazu, koja
dovodi do autofosforilacije (3-subjedinice receptora, a zatim i aktivacije serin- i treonin-protein-kinaza i
sinteze drugih glasnika. To dovodi do promena aktivnosti ranije pomenutih enzima i translokacije
GLUT4 na povrinu plazma-membrane.
Najvei broj efekata insulina ostvaruje se posredstvom IRS-1 i IRS-2 (IRS - skraenica engle
skog termina Insulin Receptor Substrate). Meutim, brojni i veoma raznoliki metaboliki efekti insu
lina ne mogu se postii dejstvom samo jednog "drugog glasnika", niti posredstvom samo jednog me
hanizma. Glukoregulatomi i antilipolitiki efekti insulina su brzi i ostvaruju se posredstvom serin i
treonin-kinaza i c-AMP, uz verovatno uee jo nekih sistema drugih glasnika ( H+, Ca2+, diacilglicerol, protein-kinaza C i glikozil-fosfatidilinozitol).
Regulacija sekrecije. Najvaniji faktor koji kontrolie luenje insulina je sama koncentracija glu
koze u krvi: poveanje nivoa glukoze stimulie, a snienje inhibira sekreciju ovog hormona. Pored
glukoze i neke aminokiseline (naroito arginin i lizin) stimuliu luenje insulina, to je, obzirom na
uticaj insulina na metabolizam proteina, znaajno za pravilno korienje aminokiselina. Efekat ami
nokiselina je slab ako je koncentracija glukoze u krvi normalna, ali je mnogo izraeniji ukoliko is
tovremeno postoji i hiperglikemija (u tom sluaju sekrecija insulina je dvostruko vea od one koju bi
izazvala sama hiperglikemija). Gastrointestinalni hormoni koji se oslobaaju iz gastrointestinalnog
trakta posle obroka: gastrin, sekretin, holecistokinin i gastrini inhibitorni peptid (GIP), takoe stimu
liu sekreciju insulina, a slino deluju i neki drugi hormoni, kao glukagon, hormon rasta, kortizol i, u
manjoj meri, progesteron i estrogeni.
Z. Jeli -Ivanovi : Metabolizam ugljenih hidrata
2-11
Insulin
Ekstracelularni
prostor
Glukoza
Intracelularni
prostor
Regulacija metabolizma
Sinteza proteina
Slika 2-4. Mehanizam dejstva insulina na ciljne elije.
IGF I i IGF II
IGF I i IGF II (IGF - Insulin-like Growth Factor - faktor rasta slian insulinu) su peptidni hormoni
koji se stvaraju uglavnom u jetri pod uticajem hormona rasta. Ovi hormoni pokazuju metabolike
efekte sline insulinu. IGF I je jedan od glavnih regulatora rasta i diferencijacije elije, dok tana
fizioloka uloga IGF II jo uvek nije sa sigurnou utvrena. Koncentracija IGF u cirkulaciji je oko hil
jadu puta vea od koncentracije insulina, a u krvi se nalaze vezani za specifine proteine koji reguliu
njihovu aktivnost. Efekti IGF na ciljna tkiva ostvaruju se posredstvom specifinih receptora ili insulinskog receptora. IGF I receptor je po svojoj strukturi i biohemijskim osobinama veoma slian insulinskom. Moe da vezuje i insulin, ali je afinitet receptora prema insulinu mnogo manji nego prema IGF
I. Naprotiv, IGF II receptor je potpuno drugaiji: on nema aktivnost tirozin-kinaze, a njegov fizioloki
znaaj jo uvek nije poznat.
Znaaj IGF u homeostazi glukoze nije poznat. Davanje IGF izaziva hipoglikemiju, dok nedostatak
IGF I ima za posledicu patuljast rast. Neke neoplazme mogu da produkuju IGF u viku (naroito IGF
II), a kod takvih pacijenata se esto javlja hipoglikemija.
Antagonisti insulina
Glukagon. Glukagon se sintetie u a-elijama Langerhans-ovih ostrvaca, a sastoji se iz jednog
polipeptidnog lanca molekulske mase 3 485, koji sadri 29 ostataka aminokiselina. Pokazuje veoma
snaan efekat na povienje koncentracije glukoze u krvi (svega 1 ug glukagona/kg telesne teine
moe da povea koncentraciju glukoze za oko 1 mmol/L). Do porasta glukoze u krvi pod uticajem
glukagona dolazi usled stimulacije glikogenolize i glukoneogeneze.
Najizraeniji efekat glukagona je ubrzanje glikogenolize u jetri. Pod dejstvom ovog hormona kao i
pod dejstvom adrenalina, aktivira se adenilat-ciklaza u membrani hepatocita, koja dovodi do stva-
2-12
ranja ciklinog adenozin monofosfata (cAMP) unutar elije. U kaskadnom sistemu aktivacije enzima,
posredstvom protein-kinaze i fosforilaza-kinaze, neaktivni oblik fosforilaze, fosforilaza b, transformie
se u aktivnu fosforilazu a, koja ubrzava razgradnju glikogena do glukoza-1-fosfata. Posle konverzije
glukoza-1-fosfata u glukoza-6-fosfat, pod dejstvom glukoza-6-fosfataze oslobaa se glukoza, koja iz
hepatocita difunduje u krv. Glukagon nema nikakvog uticaja na miini glikogen, na ta ukazuje i
njenica da posle davanja glukagona ne dolazi do porasta koncentracije laktata i piruvata u krvi.
Pod dejstvom glukagona, koncentracija glukoze u krvi moe da se povea i kada se potroi re
zerva glikogena u jetri. To je posledica stimulacije glukoneogeneze u jetri, do koje verovatno dolazi
usled aktivacije enzimskog sistema koji prevodi piruvat u fosfoenolpiruvat.
Koncentracija glukoze u krvi regulie sekreciju glukagona dejstvom u suprotnom smislu od onog
kako deluje na sekreciju insulina. Smanjenje nivoa glukoze u krvi stimulie sekreciju glukagona, koji
dovodi do mobilizacije glukoze iz jetre, titei na taj nain organizam od hipoglikemije. Kada koncen
tracija glukoze poraste, luenje glukagona se inhibira. Aminokiseline takoe pospeuju sekreciju
glukagona, ime se spreava pojava hipoglikemije posle obroka koji se sastoji samo od proteina.
Naime, ve je pomenuto da neke aminokiseline izazivaju luenje insulina koji sniava nivo glukoze,
pa poveana sekrecija glukagona moe da ublai ili poniti ovaj efekat.
Kortizol. Grupa hormona kore nadbubrene lezde (glukokortikoidi) takoe utiu na metaboli
zam ugljenih hidrata, poveavajui koncentraciju glukoze u krvi. Kortizol je u ovom pogledu najaktiv
niji meu glukokortikoidima, neto manju aktivnost pokazuje 11-dehidro-17-hidroksikortikosteron
(kortizon), a najmanju kortikosteron i 11-dehidrokortikosteron.
Glavni efekat kortizola i srodnih hormona jeste stimulacija glukoneogeneze, koja se ostvaruje
putem nekoliko mehanizama. Pre svega, kortizol stimulie biosintezu kljunih enzima koji uestvuju u
glukoneogenezi: glukoza-6-fosfataze, fruktoza-1,6-difosfataze, fosfoenolpiruvat-karboksikinaze i
piruvat-karboksilaze u hepatocitima. Glukokortikoidi ubrzavaju mobilizaciju proteina, prvenstveno iz
miia i njihovu degradaciju do aminokiselina, koje slue kao prekurzori za glukoneogenezu u jetri.
Ovi hormoni stimuliu i oslobaanje masnih kiselina iz masnog tkiva, ijom oksidacijom se dobija ve
lika koliina energije. Zbog smanjenih potreba za energijom, usporava se glikoliza u jetri, odnosno,
ravnotea izmeu katabolizma i sinteze glukoze pomera se u korist sinteze. Pored toga, usled
poveane oksidacije masnih kiselina, stvara se vea koliina acetil koenzima A koji aktivira piruvat
karboksilazu i na taj nain ubrzava glukoneogenezu. Glukokortikoidi takoe inhibiraju indukciju glikolitikih enzima pod dejstvom insulina to je jo jedan nain na koji ovi hormoni pomeraju ravnoteu u
korist glukoneogeneze.
Zbog toga to dovode do poveanja koncentracije glukoze u krvi, glukokortikoidi se ponekad na
zivaju dijabetogenim hormonima. Kod pacijenata sa Cushing-ovim sindromom, kod kojih je poveano
stvaranje ovih hormona usled tumora ili hiperplazije kore nadbubrene lezde, postoji sklonost ka
hiperglikemiji. Naprotiv, kod Addison-ove bolesti (insuficijencija kore nadbubrene lezde usled de
strukcije ili atrofije), esto se javlja umerena hipoglikemija.
Adrenalin. Adrenalin je hormon sri nadbubrene lezde, ija se osnovna uloga u metabolizmu
ugljenih hidrata sastoji u obezbeivanju glukoze za potronju u perifernim tkivima. Ovo dejstvo
adrenalin pokazuje pre svega u uslovima izraenije hipoglikemije, kao i fizikog ili emocionalnog
stresa, kada se lui u veoj koliini, dok je pod normalnim uslovima njegov uticaj na metabolizam
glukoze od manjeg znaaja.
Pre svega, adrenalin stimulie glikogenolizu u jetri i miiima, to dovodi do poveanja koncen
tracije glukoze (iz jetrenog glikogena) i laktata (iz miia) u plazmi. Adrenalin takoe inhibira
glukoneogenezu i sekreciju insulina, a pojaava sekreciju glukagona, ali su ovi efekti manje izraeni
u poreenju sa ubrzanjem glikogenolize pod dejstvom ovog hormona. Slino glukagonu, i adrenalin
ostvaruje svoje dejstvo posredstvom cAMP kao "drugog glasnika".
Kod pacijenata sa feohromocitomom, tumorom sri nadbubrene lezde koji lui adrenalin i
noradrenalin, javlja se umerena hiperglikemija koja perzistira dok se ne istroe rezerve glikogena u
jetri.
2-13
Hormon rasta. Hormon rasta (somatotropni hormon) je polipeptidni hormon prednjeg renja hi
pofize. On stimulie glukoneogenezu, ubrzava lipolizu i antagonizuje dejstvo insulina na ulazak glu
koze u elije insulin-senzitivnih tkiva.
Ostali
hormoni koji
utiu
na
metabolizam
glukoze
Tiroksin ubrzava glikogenolizu u jetri, to dovodi do poveanja koncentracije glukoze u krvi i

potronje rezervi glikogena. Meutim, tiroksin istovremeno ubrzava metabolizam i cirkulaciju krvi, a
time i korienje glukoze, to delimino ponitava njegov hiperglikemijski efekat. Pod dejstvom ovog
hormona, takoe se ubrzava pranjenje eluca i apsorpcija heksoza u tankom crevu. Pacijenti sa
hiperfunkcijom tiroideje obino imaju blai poremeaj tolerancije glukoze, mada je koncentracija glu
koze u krvi natate najee normalna.
Somatostatin je polipeptid koji se najveim delom stvara u 5-elijama pankreasa i hipotalamusu.
Ovaj hormon istovremeno smanjuje sekreciju insulina i njegovih antagonista, hormona rasta i glukagona, ime modulira dejstvo ovih hormona.
Humani placentarni laktogen (HPL) je polipeptidni hormon sa anti-insulinskom aktivnou.
Smatra se daje upravo ovaj hormon odgovoran za pojavu dijabetine ketoacidoza kod nekih trudnica
koja nikad ranije nisu imale dijabetes, i kojima posle poroaja nije potrebna terapija insulinom.
Amilin je polipeptidni hormon koji se sastoji od 37 ostataka aminokiselina, a sekretuju ga p-elije
pankreasa zajedno sa insulinom. Kod osoba sa insulin-zavisnim diabetes mellitus-om postoji ne
dostatak amilina. Naprotiv, kod osoba sa rezistencijom na insulin i hipennsulinemijom, koncentracija
amilina u plazmi je poveana. Amilin antagonizuje efekat insulina da stimulie sintezu glikogena u
skeletnim miiima, verovatno na tak nain to, suprotno insulinu, dovodi do aktivacije glikogen fosforilaze i inhibicije glikogen sintaze. Ovaj hormon utie i na brzinu pranjenja eluca, tako da se ap
sorpcija glukoze produava, a skok koncentracije glukoze posle obroka ublaava.
REGULACIJA KONCENTRACIJE GLUKOZE U KRVI

Koncentracija glukoze u krvi i drugim telesnim tenostima odrava se kod zdravih osoba u rela
tivno uskom rasponu vrednosti, usprkos velikih razlika u raspoloivosti egzogene glukoze u perio
dima gladovanja, odnosno posle uzimanja hrane. Odravanje stalne koncentracije glukoze u krvi od
posebnog je znaaja za funkciju modanih elija, zbog toga to njihov metabolizam zavisi najveim
delom od glukoze, kojim se snabdevaju direktno iz krvi.
Nivo glukoze u krvi je rezultanta dva suprotna procesa: brzine ulaska glukoze u krv i brzine
njenog uklanjanja iz krvi.
Brzina ulaska glukoze u krv zavisi od brzine glikogenolize i glukoneogeneze u jetri, prevoenja
drugih ugljenih hidrata u glukozu, kao i brzine apsorpcije glukoze u gastrointestinalnom traktu (Ta
bela 2-2). Kod zdravog, normalno uhranjenog organizma, najvaniji izvor glukoze u postapsorptivnom periodu je jetreni glikogen. Naprotiv, posle obroka, brzina ulaska glukoze u krv uglavnom zavisi
od apsorpcije u tankom crevu. Deo apsorbovane glukoze preuzima jetra, dok ostatak ulazi u sistem
sku cirkulaciju. Udeo glukoze koja se zadrava u jetri zavisi od trenutnog kapaciteta jetre da sintetie
glikogen, kao i od brzine apsorpcije u gastrointestinalnom traktu. Tiroidni hormoni ubrzavaju ap
sorpciju, to poveava udeo glukoze koji prolazi iz portalnog u sistemski krvotok. Naprotiv, u stanjima
sa poveanim motilitetom creva apsorpcija je usporena, zbog brzog prolaska glukoze kroz gornji deo
tankog creva, gde se inae maksimalno apsorbuje.
2-14
Tabela 2-2. Faktori koji utiu na ravnoteu izmeu brzine ulaska glukoze u krv
i izlaska iz krvi
/. Brzina ulaska glukoze u krv

a) Brzina glikogenolize u jetri:
T
snienje koncentracije glikoze u krvi

adrenalin
tiroksin
miini rad
porast koncentracije glukoze u krvi

insulin
b) Ulazak glukoze u sistemski krvotok posle apsorpcije u

tankom crevu:
t
visok sadraj glikogena u jetri

ubrzana apsorpcija u tankom crevu (hormoni tiroideje)
nizak sadraj glikogena u jetri

spora apsorpcija (povean motilitet creva)
c) Glukoneogeneza:
glukokortikoidi
insulin
d) Sinteza glukoze iz drugih ugljenih hidrata
//. Brzina izlaska glukoze iz krvi:

t
ubrzano korienje glukoze u tkivima (porast koncentracije

glukoze u krvi; insulin)
usporeno korienje glukoze (snienje koncentracije glukoze u

krvi; glukokortikoidi)
Brzina izlaska glukoze iz krvi direktno zavisi od brzine njenog korienja u tkivima (za oksi
daciju, glikogenezu, lipogenezu i dr.), zbog toga to slobodna glukoza ne moe da se skladiti u eli
jama u znaajnijim koliinama. Pod fiziolokim uslovima, eliminacija glukoze zavisi od vie faktora:
porast koncentracije glukoze i insulin stimuliu ovaj proces, dok glukokortikoidi i hormon rasta uspo
ravaju korienje glukoze u tkivima, pa time i izlazak iz krvi.
Osnovni mehanizam regulacije. Procesi glikogenolize u jetri i korienja glukoze u tkivima,
osetljivi su na relativno male varijacije koncentracije glukoze u krvi. Kada koncentracija glukoze po
raste, ubrzava se giikogenoliza i korienje glukoze, usled ega se nivo glukoze sniava. Snienje
koncentracije glukoze u krvi ima suprotan efekat. Ravnotea izmeu stvaranja i korienja glukoze u
najveoj meri zavisi od odnosa insulin/glukagon.
Pod fiziolokim uslovima, mnogi faktori neprestano utiu na metabolizam ugljenih hidrata, do
vodei do promene koncentracije glukoze u krvi: apsorpcija glukoze u crevu, fizika i mentalna aktiv
nost, razna emocionalna stanja i dr. Glavni efekat veine takvih faktora jeste porast koncentracije
glukoze, koji zatim pokree niz, ranije pomenutih, regulatomih mehanizama:
smanjuje prelazak glukoze iz jetre u krv
ubrzava korienje glukoze u tkivima.
2-15
DIABETES MELLITUS
Klasifikacija
Diabetes mellitus (DM) i drugi poremeaji tolerancije glukoze, podeljeni su na nekoliko osnovnih
tipova (Tabela 2-3).
Tip I (insulin-zavisni diabetes mellitus). Diabetes mellitus ovog tipa je posledica nedovoljnog
luenja insulina (insulinopenije). U vreme postavljanja dijagnoze, pacijenti obino ve imaju izraene
znake bolesti, poveanu koncentraciju glukoze u krvi i druge metabolike poremeaje. Bez terapije
insulinom, poremeaj metabolizma se progresivno pogorava i dovodi do smrti. Davanjem insulina
moe da se postigne zadovoljavajua kontola koncentracije glukoze u krvi, ali se ipak kod mnogih
pacijenata vremenom javljaju hronine komplikacije, kao to su: retinopatija, oboljenja nerava (neuropatija), bubrega (nefropatija) i krvnih sudova (angiopatija). Tip I diabetes mellitusa se javlja kod oko
10% svih pacijenata obolelih od dijabetesa. Etiologija tipa I diabetes mellitusa nije sa sigurnou ut
vrena. Kod veine pacijenata, oboljenje je verovatno prouzrokovano destrukcijom (3-elija Langerhans-ovih ostrvaca u autoimunoj reakciji na virusnu infekciju. Prema ovoj hipotezi, antitela na pro
teine virusa ne mogu da razlikuju proteine (3-elija od virusnih proteina, pa dolazi do oteenja ovih
elija i pojave diabetesa.
Kod velikog broja dijabetiara tipa I utvreno je prisustvo antitela na (3-elije u toku prve dve
godine bolesti.
Tabela 2-3. Klasifikacija DM i drugih poremeaja tolerancije glukoze
Klinike klase
Diabetes mellitus
Tip I (insulin-zavisni DM)
Tip II (insulin-nezavisni DM)
Malnutricijski DM
Drugi tipovi DM povezani sa nekim stanjima i
sindromima
Poremeaj tolerancije glukoze
Klase statistiki poveanog rizika
Raniji poremeaj tolerancije glukoze
Potencijalni poremeaj tolerancije glukoze
Tip II (insulin-nezavisni diabetes mellitus). Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa, koncen

tracija insulina u plazmi moe da bude niska (retko), normalna ili poveana. Kod veine pacijenata,
nivo insulina je neto vei od normalnog, ali ipak nedovoljan da odri normalnu koncentraciju glukoze
u krvi. Prema tome, za razliku od tipa I, veina pacijenata sa tipom II diabetes mellitusa ima relativni
nedostatak aktivnosti insulina, odnosno rezistenciju na insulin. Ova rezistencija moe da bude rezul
tat smanjenog broja funkcionalnih insulinskih receptora, ili poremeaja nekog od procesa koji se
normalno odvijaju posle vezivanja insulina za receptore.
Insulin-nez,avisni DM je najei tip dijabetesa, sa zastupljenou od oko 80-90% od ukupnog
broja dijabetiara.
2-16
DM poze biti posledica odreenih stanja i sindroma, kao to je hronini pankreatitis sa insuficijencijom endokrine i egzokrine funkcije pankreasa, Cushing-ov sindrom (povien kortizol), akromegalija (povien hormon rasta), glukagonomi (tumori Langerhans-ovih ostrvaca pankreasa, koji
lue glukagon), feohromocitomi (povieni kateholamini), somatostatinomi (povien somatostatin),
primarni aldosteronizam, teka oboljenja jetre, ili nekih lekova i hemikalija, za koje je utvreno da
prouzrokuju hiperglikemiju. Nastanku DM moe da doprinese i fizioloko stanje, kao to je trudnoa
(gestacioni Diabetes mellitus). Kod obolelih ena postoji visok rizik morbiditeta fetusa. Rana dijag
noza gestacionog dijabetesa je veoma znaajna, jer se pravovremenom terapijom obino moe pos
tii da se trudnoa dovede do kraja bez veih komplikacija. Kod mnogih ena sa gestacionim DM,
kasnije u toku ivota se ponovo javlja dijabetes mellitus tipa II (30-60%), dok se kod drugih metaboli
zam ugljenih hidrata posle poroaja trajno normalizuje.
Poremeaj tolerancije glukoze. U ovu grupu spadaju osobe koje imaju izvestan poremeaj me
tabolizma glukoze (patoloki rezultati testa optereenja glukozom, v. kasnije u ovom poglavlju), ali ne
toliko izraen da bi sa sigurnou mogla da se postavi dijagnoza diabetes mellitusa. Kod ovih osoba
postoji povean rizik pojave simptoma pravog dijabetesa, kao i kardiovaskularnih bolesti, dok se mikrovaskularne komplikacije retko javljaju. Uestalost poremeaja tolerancije glukoze se kree oko 511%.
Raniji poremeaj tolerancije glukoze. Kod osoba kod kojih je ranije bio utvren poremeaj
koncentracije glukoze, posle ega se stanje normalizovalo, povean je rizik od pojave diabetes melli
tusa. U ovu grupu spadaju npr. gojazni pacijenti sa tipom II DM, koji su posle smanjenja telesne
teine imali normalne rezultate testa optereenja glukozom, ili ene sa gestacionim dijabetesom, kod
kojih se posle poroaja tolerancija glukoze normalizovala.
Potencijalni poremeaj tolerancije glukoze. Ova grupa obuhvata osobe bez ikakvih znakova
dijabetesa, ali sa poveanim teorijskim rizikom od pojave DM, kao to su npr. monozigotni blizanac
osobe sa tipom II dijabetesa, ili osoba ija su oba roditelja obolela od tipa II DM, zatim gojazne
osobe, kao i lanovi nekih etnikih grupa sa visokom uestalou diabetes mellitus-a.
Metabolike posledice nedostatka dejstva insulina

Jetra
Pankreas
Masno
tkivo
Miii
Proteini
Slika 2-5. Metabolike posledice nedostatka dejstva insulina.
2-17
Nedostatak dejstva insulina u diabetes mellitusu dovodi do velikih poremeaja metabolizma, ne

samo ugljenih hidrata, ve i proteina i masti (Slika 2-5). Ukratko, poremeaj metabolizma ugljenih
hidrata ukljuuje spreavanje ulaska glukoze u insulin-zavisne elije, aktivaciju glukoneogeneze i
glikogenolize. Usporava se katabolizam hilomikrona i VLDL estica (u nedostatku insulina nema
odgovarajue aktivacije lipoproteinske lipaze); poveava se produkcija i sekrecija VLDL-a iz jetre. U
nekontrolisanom DM dolazi do masovne lipolize triglicerida u masnom tkivu (nedostatak inhibicije
hormon-senzitivne lipaze), to dovodi do stvaranja velike koliine ketonskih tela. Ubrzan je kataboli
zam proteina, ime se oslobaaju glukogene aminokiseline, koje slue kao supstrat za glukoneogenezu.
Akutne komplikacije diabetes mellitusa

Najvanije akutne komplikacije dijabetesa su: ketoacidoza, hiperosmolama koma i laktatna acidoza.
Slobodne masne kiseline
Acetil-KoA
Acetoacetil-KoA
3-Hidroksi-3-metilglutaril-KoA(HMG-KoA)
Acetoacetat
Aceton
Acetil-KoA
Biosinteza holesterola
P-Hidroksibutirat
Slika 2-6. Stvaranje ketonskih tela. U stanjima u kojima brzina stvaranja acetil-koenzima A
vea od brzine razlaganja u ciklusu limunske kiseline (diabetes mellitus, gladovanje),
dolazi do nagomilavanja ketonskih tela.
Dijabetina ketoacidoza. Dijabetina ketoacidoza se javlja kod nekontrolisanog diabetes melli

tusa tipa I. Kao to se vidi na Slici 2-6, acetil-koenzim A se nalazi na mestu ukrtanja metabolizma
glukoze, proteina i masti. On moe da se ukljui u ciklus limunske kiseline, pri emu se oksiduje do
ugljen-dioksida i vode. Molekul acetil-koenzima A takoe moe da se kondenzuje sa drugim moleku
lom acetil-koenzima A, pri emu se stvara acetoacetil-koenzim A. U reakciji sa treim molekulom
acetil-koenzima A, nastaje p-hidroksi-p-metilglutaril-koenzim A (HMG-KoA), koji moe da poslui kao
prekurzor u biosintezi holesterola, ili moe da se metabolizuje do acetoacetata. Deo stvorenog ace-
2-18
Medicinska biokemija
toacetata redukuje se pod dejstvom enzima p-hidroksibutirat-dehidrogenaze do (3-hidroksibutirata.

Mali deo acetoacetata se u alveolama plua spontano dekarboksilie do acetona. Ketonska tela se
normalno metabolizuju u elijama mozga, bubrega i skeletnih miia.
Kod zdravih osoba normalno se stvara vrlo mala koliina ketonskih tela. Kod insulin-zavisnog
diabetes mellitusa, nedostatak insulina prouzrokuje gladovanje elija kod kojih transport glukoze kroz
elijsku membranu ne moe da tee bez prisustva insulina (npr. elije miia i masnog tkiva). Takve
elije reaguju na nedostatak insulina mobilizacijom masnih kiselina iz triglicerida, a katabolizam oslo
boenih masnih kiselina postaje glavni izvor energije. Ubrzani katabolizam masnih kiselina dovodi do
stvaranja velike koliine acetil-koenzima A. Znatan deo acetil-koenzima A se ukljuuje u ciklus limunske kiseline, kojim se oksiduje uz oslobaanje energije, a viak acetil-koenzima A postaje supstrat za
ketogenezu. Poveano stvaranje ketokiselina prouzrokuje snienje pH krvi (acidozu). Znatna koliina
ketonskih tela se eliminie putem bubrega (ketonurija), to je praeno gubitkom natrijuma i k'alijuma,
kao i retencijom vodonikovih jona. Pored poveanja koncentracije glukoze, snienja pH, ketonemije i
ketonurije, ostali karakteristini laboratorijski rezultati ukljuuju: znatno poveanje koncentracije ureje
u serumu, poveanje koncentracije kalijumovih jona (u poetku, usled redistribucije izmeu intracelularne i ekstracelularne tenosti; kasnije koncentracija opada usled gubitka kalijumovih jona urinom),
snienje neorganskog fosfata. Ista metabolika slika se javlja i kod gladovanja, samo u tom sluaju
umesto hiperglikemije postoji hipoglikemija.
Hiperosmolarna koma. Hiperosmolarna koma se javlja prvenstveno kao akutna komplikacija insulin-nezavisnog diabetes mellitusa. Karakterie se veoma visokim koncentracijama glukoze u krvi (u
pravilu iznad 45 mmol/L), visokom osmolalnou seruma (>350 mOsm/kg) i normalnim ili blago
snienim pH krvi, gubitkom elektrolita i vode. lako je koliina natrijumovih i kalijumovih jona u or
ganizmu sniena zbog gubitka urinom, koncentracija ovih elektrolita u plazmi moe da bude pove
ana, normalna ili sniena, u zavisnosti od odnosa izmeu koliine izgubljenih elektrolita i koliine
izgubljene ekstracelularne vode. Koncentracija ketonskih tela je normalna, to se objanjava razlii-A
tom osetljivou metabolizma glukoze i metabolizma masti na insulin: za inhibiciju lipolize dovoljna je
desetina insulina potrebnog da regulie metabolizam glukoze, lako kod dijabetesa tipa II postoji
rezistencija na insulin, dejstvo insulina je ipak dovoljno da sprei preteranu mobilizaciju masti.
Laktatna acidoza. Infekcije i oteenja kardiovaskularnog sistema kod dijabetiara dovode do
smanjene perfuzije perifernih tkiva arterijskom krvlju, usled ega se usporava oksidacija piruvata
aerobnim putevima metabolizma. Isto tako, u nedostatku insulina smanjuje se aktivnost enzimskog
kompleksa piruvat-dehidrogenaze, koji katalizuje konverziju piruvata u acetil-koenzim A, odnosno
ukljuivanje piruvata u ciklus limunske kiseline. Zbog toga se vea koliina piruvata redukuje do laktata pod dejstvom laktat-dehidrogenaze.
Hronine komplikacije
Dugotrajni dijabetes dovodi do poremeaja u mikrocirkulaciji i funkciji nerava, koji se kliniki
manifestuju kao nefropatija, retinopatija i neuropatija. Rizik od nastanka takvih komplikacija zavisi od
kretanja koncentracije glukoze u krvi: ako je u dugim vremenskim periodima koncentracija glukoze u
krvi izrazito poveana, vea je verovatnoa da e se komplikacije ranije pojaviti. Medjutim, takoe je
znaajna i genetska predispozicija pacijenata, pa e se zbog toga kod nekih pacijenata sa relativno
dobro kontrolisanom koncentracijom glukoze u krvi ipak pojaviti komplikacije, dok e drugi pacijenti
dobro podnositi hiperglikemiju koja traje i vie dekada.
Retinopatija. Retinopatija moe da bude posledica proliferacije malih krvnih sudova u retini. Isto
tako, kod dijabetiara esto dolazi do formiranja zamuenja u onom soivu (katarakte).
Neuropatija. Neuropatija je najea komplikacija dijabetesa, koja se manifestuje razliitim
znacima kao to su: bol, umrtvljenost, oseaj arenja u ekstremitetima, vrtoglavica i dvostruko vi
enje. Ovi simptomi su prouzrokovani smanjenom brzinom provoenja nervnih impulsa kod obolelih,
to je posledica degenerativnih promena na aksonima i demijelinizacije.
Angiopatija. Angiopatija u diabetes mellitusu je posledica oteenja bazalne membrane krvnih
sudova. Angiopatija poveava rizik od pojave koronarnih bolesti i modanog insulta, prouzrokuje retinopatiju i nefropatiju.
2-19
Nefropatija. Nefropatija je teka komplikacija i est uzrok smrtnosti meu dijabetiarima. Usled
zadebljanja bazalne membrane glomerula, kao i oteenja kapilara, progresivno se razvija insuficijencija bubrega. Jedan od prvih znakova ovog oboljenja je proteinurija, do koje dolazi usled pove
anja propustljivosti glomerula. Poetna oteenja glomerula, u preklinikoj, reverzibilnoj fazi, mogu
da se otkriju utvrivanjem pojave mikroalbuminurije (malog poveanja ekskrecije albumina urinom,
kod kojeg je reakcija koja se u laboratorijama obino koristi za dokazivanje proteina u urinu jo uvek
negativna). Uspostavljanjem bolje metabolike kontrole u ovoj fazi stanje moe da se popravi. Meu
tim, kada se pojavi makroalbuminurija (pozitivna reakcija za dokazivanje proteina u urinu), nefropatija
je ve ireverzibilna, i stanje pacijenta se postepeno pogorava.
Infekcije. Postoji velika sklonost dijabetiara prema infekciji, pojavi ulceracija i gangrene,
naroito na ekstremitetima.
Hiperlipoproteinemije i ateroskleroza. Kod pacijenata sa diabetes mellitusom javljaju se razli
iti tipovi hiperlipoproteinemija, koje mogu da budu prouzrokovane bilo poveanim stvaranjem VLDL,
LDL ili HDL, bilo smanjenom eliminacijom hilomikrona, LDL ili HDL. Koncentracije triglicerida i holesterola su esto poveane kod oba tipa dijabetesa. Kod insulin-zavisnog dijabetesa, usled nedostatka
insulina, sniena je aktivnost lipoproteinske lipaze, pa glavni uzrok poveanja nivoa triglicerida kod
ovih pacijenata lei u neadekvatnoj eliminaciji iz plazme. To je i uzrok jake hilomikronemije koja se
via u dijabetinoj ketoacidozi. Terapija insulinom normalizuje katabolizam hilomikrona i inhibira mo
bilizaciju masnih kiselina. Kod pacijenata sa diabetes mellitusom tipa II, esto su poveane koncen
tracije triglicerida i holesterola, kao posledica poveane sinteze u jetri. Viak triglicerida se sekretuje
u plazmu u formi VLDL. Meutim, ako je viak toliki da se zasiti kapacitet jetre da sekretuje VLDL,
dolazi do akumulacije triglicerida u hepatocitima. lako je poveanje nivoa triglicerida obino povez
ano sa poveanjem VLDL, esto dolazi i do poveanja nivoa drugih klasa lipoproteina (LDL). Sman
jenjem unosa ugljenih hidrata, kod pacijenata sa insulin-nezavisnim diabetes mellitusom, sniava se
nivo triglicerida i VLDL. Nivo ukupnog holesterola i LDL moe da se popravi ograniavanjem unosa
holesterola i zasienih masnih kiselina. Zbog aterogenih osobina VLDL i LDL, poveava se rizik po
jave ateroskleroze kod dijabetiara, lako je kod nekih pacijenata povean nivo ukupnog HDL, frakcija
nascentnog HDL koja titi od ateroskleroze obino je sniena, to jo vie doprinosi poveanju rizika
od nastanka ateroskleroze i pojave koronarnih bolesti. Lipidni status kod dijabetiara zavisi i od
mnogih drugih faktora, kao to su: gojaznost, rezistencija na insulin, ishrana, fizika aktivnost, ili
postojanje naslednih hiperlipoproteinemija kcd ovih pacijenata. Hiperlipoproteinemije nisu jedini uz
rok ateroskleroze u dijabetiara, ve kod njih moe da doe i do sinteze masti in situ, u arterijskom
zidu, naroito kod pacijenata sa dijabetesom tipa II, nezavisno od toga da li je koncentracija masti u
plazmi normalna ili ne.
Biohemijski osnov hroninih komplikacija dijabetesa
Neenzimska glikozilacija proteina. Proteini eritrocita, plazme, glomerula, nervnih elija i drugih
tkiva podleu procesu neenzimske glikozilacije. Brzina cvog procesa proporcionalna je koncentraciji
glukoze u ekstracelularnoj tenosti. Karbonilna grupa glukoze (ali i drugih eera: manoze, galaktoze, ksiloze, riboze, fruktoze, ili intermedijera njihovog metabolizma), reaguje sa slobodnim aminogrupama proteina (N-terminalna amino-grupa ili s-amino grupa ostataka lizina). U ranoj fazi glikozilaciije, najpre nastaje intermedijer tipa Schiff-ove baze, aldimin (Slika 2-7). Amadori-jevim premetanjem, aldimin ireverzibilno prelazi u stabilni ketoamin. Aldimin je labilna forma glikoziliranog proteina:
on se brzo stvara, ali lako hidrolizuje pri emu se oslobaa amino-grupa proteina i karbonilna grupa
eera. Naprotiv, reakcija u kojoj se stvara ketoamin je ireverzibilna. Kako proces dalje odmie, keto
amin se razlae dajui razne proizvode koji sadre karbonilnu grupu. Ovi reaktivni proizvodi dalje
reaguju sa slobodnim amino grupama i drugim bonim grupama ostataka aminokiselina u protein
skim molekulima. Pri tome nastaje kompleksna smesa proizvoda ove adicije, ukljuujui i agregate
koji se sastoje iz dva ili vie molekula proteina meusobno povezanih ukrtenim vezama (krajnji pro
izvodi poodmakle faze glikozilacije).
2-20
Ostatak lizina
(npr. ApoB LDL-a)
-CONHNH-,
CHO
H-C-OH
HO-C-H
H-i-OH
H-C-OH
CH,OH
-CONH-
-CONH-
(CH 2 ) 4
(CH2)4
N
II
CH
I
H-C-OH
HO-C-H
H-C-OH
I
H-C-OH
Amadorijevo
premetanje
N-H
H - C1- H
C=0
HO-C-H
H-<p-OH
H-C-OH
CH 2 OH
CH2OH
Aldimin
Ketoamin
Glukoza
Slika 2-7. Rana faza neenzimske glikozilacije proteina.
Promene u strukturi proteina do kojih dolazi u procesu glikozilacije, esto dovode do poremeaja
funkcije glikoziliranog proteina. Tako npr. glikozilacija a-kristalina, proteina koji se nalazi u onom
soivu, smanjuje njegovu rastvorljivost, to moe da bude povezano sa nastankom katarakte.
Glikozilacija kolagena bazalne membrane krvnih sudova prouzrokuje zadebljanje membrane slino
onom koje se javlja kod dijabetiara. Oteenje funkcije imunoglobulina G (IgG) neenzimskom
glikozilacijom povezano je sa uestalim infekcijama koje se javljaju u diabetes mellitusu. Poveanje
koncentracije LDL takoe moe da bude posledica glikozilacije lizil-ostataka apolipoproteina B, usled
koje se smanjuje njegov afinitet prema specifinim receptorima, a time i katabolizam LDL. Na osnovu
ovih injenica, pretpostavlja se da se postanak mnogih komplikacija dijabetesa moe objasniti po
javom glikozilacije raznih specifinih proteina u organizmu. Pored toga, odreivanje glikoziliranih pro
teina krvi, pre svega glikoziliranog hemoglobina (HbAic) ili glikoziliranih proteina plazme ("fruktozamin"), dragoceno je za praenje toka bolesti, jer daje uvid u proseno kretanje nivoa glukoze u krvi
u odreenom vremenskom periodu.
Akumulacija sorbitola. Kod pacijenata sa diabetes mellitusom, glukoza ulazi u one elije, kod
kojih transport glukoze nije zavisan od prisustva insulina (elije glomerula, nervne elije, elije onog
soiva). Pod dejstvom enzima aldoza-reduktaze, glukoza se redukuje do sorbitola, koji teko prolazi
kroz elijsku membranu. Uklanjanje sorbitola iz elije zavisi od dejstva sorbitol-dehidrogenaze, en
zima koji oksiduje sorbitol do fruktoze koja slobodno prolazi kroz membranu. Meutim, kada je kon
centracija glukoze visoka, koliina nastalog sorbitola prevazilazi kapacitet elije da konvertuje sorbitol
u fruktozu, pa dolazi do nagomilavanja sorbitola u eliji. Kako je sorbitol osmotski aktivna supstanca,
ovo dovodi do bubrenja elije i oteenja elijskih struktura. Ovo je osnov jedne od hipoteza kojima
se objanjava pojava hroninih komplikacija dijabetesa. Ispitivanja su pokazala da inhibitori aldozareduktaze mogu da poboljaju funkciju nervnih elija kod dijabetiara.
Funkcionalni testovi
Oralni test optereenja glukozom. Test za konanu dijagnozu diabetes mellitus-a je oralni test
optereenja glukozom (oralni glukoza-tolerans test, OGTT). Meutim, ovaj test nije uvek neophodan
za postavljanje dijagnoze. Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, nivo glukoze u plazmi
nate iznad 7,0 mmol/L, dobijen u dva navrata, dovoljan je za utvrivanje dijabetesa, dok se vrednost
ispod 6,0 mmol/L smatra normalnom. U sluaju vrednosti koje se nalaze izmeu ovih granica, ili ako
2-21
se u dva navrata dobiju nekonzistentni rezultati, potrebno je da se uradi test optereenja glukozom.
Test optereenja glukozom se izvodi ujutro, posle 10-16 sati gladovanja u toku noi (dozvoljeno je
uzimanje vode). Kod pacijenata koji su na dijeti sa niskim unosom ugljenih hidrata (manje od 125
g/dan), ovaj unos treba neto poveati najmanje tri dana pre testa. Za vreme testa, pacijent treba da
miruje i da ne pui. Najpre se uzme uzorak krvi za odreivanje glukoze natate, a zatim se oralno da
75 g glukoze rastvorene u 250-300 mL vode (deci se daje 1,75 g glukoze/kg telesne mase, a najvie
75 g). Zatim se uzima krv svakih 30 minuta u toku 2 sata od unoenja glukoze i u svakom uzorku se
odredi koncentracija glukoze. Slika 2-8 prikazuje tipine krive kretanja koncentracije glukoze kod
zdravih osoba i dijabetiara.
30
60
90
120
Vreme (min)
- Zdravi (srednja vrednost)
--- Zdravi(min)
A Zdravi (max)
--DM
Slika 2-8. Kretanje koncentracije glukoze u toku OGTT kod zdravih osoba i dijabetiara.
Kod zdravih osoba, dobija se koncentracija glukoze ispod 6 mmol/L pre davanja glukoze i manje
od 7,8 mmol/L 2 h posle davanja glukoze. Koncentracija glukoze u plazmi u uzorku uzetom posle 2
sata vea od 11,0 mmol/L potvruje dijagnozu diabetes mellitus-a. Vrednosti glukoze u plazmi iz
meu 7,8 i 11,0 mmol/L u uzorku uzetom posle 2 sata, ukazuje na poremeaj tolerancije glukoze.
Kada se jednom postavi dijagnoza dijabetesa, dalje izvoenje GTT nije od koristi za praenje
toka bolesti. Meutim, kod pacijenata sa promenjenom tolerancijom glukoze postoji povean rizik
pojave dijabetesa, pa test treba ponavljati u intervalima od 1-2 godine.
Intravenski test optereenja glukozom. Kod pacijenata sa nekim oboljenjima gastrointestinalnog trakta ne moe da se radi oralni test optereenja glukozom, jer bi poremeaj apsorpcije glukoze
uticao na rezultate testa. Zbog toga se u tim sluajevima primenjuje test optereenja glukozom datom intravenskim putem.
Test optereenja insulinom. Ovim testom se ispituje osetljivost organizma na insulin, kao i
sposobnost organizma da reaguje na hipoglikemiju izazvanu davanjem insulina. Kod zdravih osoba,
koncentracija glukoze u krvi pola sata posle davanja insulina pada otprilike na polovinu vrednosti pre
poetka testa.
2-22
Test optereenja tolbutamidom. Zahvaljujui osobini tolbutamida da stimulie sekreciju insu

lina, ovaj test moe da se primenjuje u dijagnostici diabetes mellitus-a, kao i hipoglikemije koja se
javlja kao posledica insulinoma. Kod zdravih osoba, koncentracija glukoze 20 minuta posle intravenskog davanja tolbutamida obino je nia od 75% vrednosti pre poetka testa. Kod dijabetiara se ne
postie toliko snienje nivoa glukoze. Naprotim, kod insulinoma (tumori koji sekretuju insulin), pod
dejstvom tolbutamida lui se velika koliina insulina, pa je pad koncentracije glukoze znatno iz
raeniji.
Test optereenja adrenalinom. Porast koncentracije glukoze u krvi posle davanja adrenalina
slui kao pokazatelj koliine i raspoloivosti glikogena u jetri.
HIPOGLIKEMIJA
Interpretacija niske vrednosti koncentracije glukoze u krvi nije mogua bez poznavanja klinikih
uslova pod kojima je takva vrednost dobijena, to se pre svega odnosi na starost osobe kao i na
okolnosti kod uzimanja krvi (da li je krv uzeta posle obroka ili u postapsorptivnom periodu).
Hipoglikemija kod novoroenadi i dece. Opte je prihvaeno da se koncentracije glukoze
nie od 1,67 mmol/L kod donesene novoroenadi, odnosno <1,11 mmol/L kod prevremeno roene
dece smatraju patolokim. U Tabeli 2-4. navedena su neka stanja kod kojih se javlja hipoglikemija u
novoroenadi i dece.
Tabela 2-4. Uzroci hipoglikemije kod novoroenadi i dece.

Prolazna hipoglikemija
Niska telesna teina na roenju, prevremeno roenje
Diabetes ili toksemija kod majke
Policiternija
Respiratorni "distres" sindrom
Trajna hipoglikemija
Defekt u stvaranju glukoze
Glikogenoze
Deficit enzima glukoneogeneze
Poremeaji sekrecije hormona antagonista insulina
Galaktozemija
Nasledna nepodnoljivost fruktoze
Endogeni hiperinsulinizam
Idiopatska hipoglikemija
Hipoglikemija kod odraslih. Ako se radi o hipoglikemiji kod odrasle osobe, postoje bitne razlike
u zavisnosti od toga da li se ona javlja natate, tj. u postapsorptivnom periodu, ili posle obroka. Po
java hipoglikemije posle obroka nije retka pojava, a moe da bude neurogenog porekla, da se javi
posle operativnih zahvata u gastrointestinalnom traktu kao posledica brzog pranjenja eluca, ili u
ranom diabetes mellitus-u usled poremeaja luenja insulina (povremeno preterano ili odloeno lu
enje insulina). Meutim, hipoglikemija u postapsorptivnom periodu kod odraslih je skoro uvek znak
nekog ozbiljnog oboljenja (Tabela 2-5).
2-25
Pentozurija
Pentozurija moe da se javi kao alimentarna pentozurija, kod zdravih osoba posle unoenja
veih koliina voa bogatog pentozama, pri emu se urinom ekskretuje L-arabinoza. Esencijalna
pentozurija je bezopasan nasledni poremeaj, bez poremeaja metabolizma drugih ugljenih hidrata.
U urinu se javlja L-ksiluloza, i to nezavisno od koliine unetih pentoza.
Laktozurija
Javlja se kod mnogih zdravih ena u periodu laktacije, kao i kod 80% trudnica i to preteno u
kasnijim mesecima trudnoe.
Galaktozurija
Alimentarna galaktozurija. Javlja se posle uzimanja veih koliina galaktoze kod pacijenata sa
oteenom funkcijom jetre.
Galaktozemija. Ozbiljan uroeni poremeaj u konverziji galaktoze u glukozu, koji kod obolele
dece dovodi do malnutricije, hepatomegalije, ciroze, katarakte, a esto i mentalne retardacije. Galak
tozurija se javlja posle unoenja mleka i mlenih proizvoda. Ako se dijagnoza postavi na vreme, izbegavanjem uzimanja mleka nestaju navedeni simptomi. Uzrok poremeaja je nedostatak enzima
galaktoza-1-fosfat-uridiltransferaze, koji uestvuje u pretvaranju galaktoze u glukozu. Galaktoza i
galaktoza-1-fosfat se nagomilavaju u tkivima i telesnim tenostima, to dovodi do karakteristinih
morfolokih pramena. Dolazi do oteenja tubula sa proteinurijom i aminoacidurijom.
Neto laki oblik galaktozemije prouzrokovan je nedostatkom galaktokinaze u elijama.
Maltozurija
Pojava maltoze u urinu je retka i nije praena nikakvim klinikim simptomima.
LAKTAT I PIRUVAT^
Laktat u krvi potie najveim delom iz miinog tkiva i eritrocita, a metabolizuje se u jetri. Za
vreme fizikog napora, nivo laktata moe da se povea i za vie od deset puta. Kako u ovom sluaju
paralelno raste i koncentracija piruvata, odnos laktat/piruvat ostaje normalan.
Kod raznih stanja praenih nedostatkom kiseonika u tkivima, usporena je aerobna oksidacija
piruvata. Umesto da se oksiduje do ugljen-dioksida i vode putem ciklusa limunske kiseline, piruvat se
redukuje do laktata, ija koncentracija u krvi zbog toga raste. Povean nivo laktata u krvi esto se
javlja u oku, sranoj dekompenzaciji, hematolokim oboljenjima, insuficijenciji plua. Izraena
mleno-kiselinska acidoza sa ekstremno visokim vrednostima laktata (i 25 puta veim od normalnih) i
poveanim odnosom laktat/piruvat, javlja se u ireverzibilnom stadijumu oka, dijabetinoj komi bez
ketoze, kao i u terminalnom stadijumu raznih oboljenja. Kako se laktat normalno metabolizuje u jetri,
njegova koncentracija u krvi moe da se povea i u sluaju smanjene perfuzije jetre.
Nivo laktata u cerebrospinalnoj tenosti normalne prati njegov nivo u krvi, a moe da se menja
nezavisno od koncentracije u krvi kod nekih oboljenja centralnog nervnog sistema, kao to su: intrakranijalno krvarenje, bakterijski meningitis, cerebrovaskulami insulti, epilepsija i dr.
GLIKOGENOZE
Glikogenoze su grupa uroenih poremeaja kod kojih dolazi do akumulacije glikogena ili srodnih
jedinjenja u raznim organima: jetri, bubrezima, srcu, miiima. Ova oboljenja su prouzrokovana defi-
2-26
cijencijom nekog od enzima koji uestvuje u sintezi ili razlaganju glikogena. U zavisnosti od vrste ma
terijala koji se nagomilava, mesta akumulacije i enzima ijim su deficitom prouzrokovane, glikogenoze se dele na sedam glavnih tipova (Tabela 2-7).
Tip I (von Gierke-ova bolest). Glikogen se nagomilava u jetri i bubrezima. Usled deficita glukoza-6-fosfataze, razlaganjem glikogena u jetri ne moe da se dobije slobodna glukoza. Koncen
tracija glukoza-6-fosfata u hepatocitima je visoka, to stimulie glikogenezu. Kako vrlo malo glukoze
iz jetre dospeva u krv, kod dece sa ovom boleu javlja se hipoglikemija. Kao izvor energije koriste
se uglavnom masti, to izaziva lipemiju, acidemiju i ketozu, kao i poveanje koncentracije holesterola
u tolikoj meri da se javljaju ksantomi. Dolazi do masne infiltracije jetre. Hipoglikemija inhibira sekreciju insulina, to dovodi do usporene sinteze proteina, pa dolazi do zastoja u rastu. Hipoglikemija
stimulie sekreciju adrenalina, koji ubrzava glikogenolizu u miiima. Proizvod glikogenolize u
miiima je mlena kiselina, koja izlazi iz miinih elija pa njena koncentracija u krvi raste. Postoji
kompeticija mlene i mokrane kiseline za ekskreciju putem bubrega, pa je ekskrecija mokrane
kiseline usporena, to dovodi do porasta koncentracije u krvi. Veina obolele dece umire, neki
preivljavaju do adolescencije, kada, iz neutvrenih razloga, moe da doe do velikog poboljanja.
Tip II (Pompe-ova bolest). Ovaj tip glikogenoze je posledica deficijencije lizozomalnog enzima
kisele maltaze (a-1,4-glukoziaze). Glikogen se nagomilava u skoro svim tkivima. Srce je znatno
uveano, a slabost miia veoma izraena. U veini sluajeva, bolest se zavrava fatalno do devetog
meseca ivota.
Tip III (granina dekstrinoza). Uzrok je deficijencija "enzima razgranjavanja" (koji hidrolizuje a1,6-glukozidne veze, tj. mesta ravanja u molekulu glikogena). Dejstvom fosforilaze glikogen se
katabolizuje do graninog dekstrina, koji dalje ne moe da se razlae, pa se nagomilava u jetri i
miiima. Klinike manifestacije su sline tipu I, ali blae.
Tip IV (amilopektinoza). Nedostaje "enzim grananja" koji u procesu glikogeneze katalizuje stva
ranje ravi, tj. formiranje oc-1,6-glukozidnih veza. Nagomilava se proizvod sa malo ravi i dugakim
spoljnim lancima - amilopektin, i to najvie u jetri. Dolazi do hepatomegalije i ciroze, kao i umerene
hipoglikemije. Bolest ima fatalan ishod najkasnije do etvrte godine ivota.
Tip V (McArdle-ova bolest). Postoji deficijencija fosforilaze u miiima. Javljaju se bolovi posle
umerenog fizikog napora, koji prestaju u toku mirovanja, kada miii koriste uglavnom masti kao
izvor energije.
Tip VI (Hers-ova bolest). Ovo je slabo definisana grupa oboljenja. Sadraj glikogena u jetri je
obino povean, a u nekim sluajevima je utvreno da je uzrok deficijencija fosforilaze u hepato
citima. Klinika slika podsea na blagi oblik glikogenoze tipa I.
Tabela 2-7. Klasifikacija glikogenoza
Tip
I
II
III
IV
V
VI
VII
Naziv
von Gierke-ova
bolest
Pompe-ova
bolest
granina
dekstrinoza
amilopektinoza
McArdle-ova
bolest
Hers-ova
bolest
-
Nagomilava
se:
Tkivo
Enzimski defekt
glikogen
jetra, bubrezi
glukoza 6-fosfataza
26%
glikogen
sva tkiva
(srce, miii)
lizozomalna kisela maltaza

(a-1,4-glukozidaza)
17%
granini
dekstrin
jetra, miii
"enzim razgranjavanja"
22%
amilopektin
jetra
"enzim grananja"
retka
glikogen
miii
glikogen fosforilaza
(miii)
retka
glikogen
jetra
glikogen fosforilaza (jetra)
31 %
glikogen
(umereno)
miii
fosfofruktokinaza
retka
Uestalost
2-27
Tip VII. Postoji umerena akumulacija glikogena u miiima. Deficijentan enzim je fosfofruktokinaza, pa se nagomilavaju glukoza-6-fosfat i fruktoza-6-fosfat, a koncentracija fruktoza-1,6-difosfata
je sniena. Simptomi su slini glikogenozi tipa V.
Poglavlje 3.
Proteini
Proteini su klasa biomolekula velike molekulske mase, koja se sastoji od aminokiselina

meusobno povezanih u linearni lanac peptidnim vezama. Svaka vrsta ivih organizama sadri veliki
broj proteina specifinih za pojedine organe ili tkiva, kao i za pojedine organizme u celini. Za razliku
od polisaharida i sloenih lipida, proteini su informacioni makromolekuli: sekvenca aminokiselina u
njihovoj strukturi genetski je odreena sekvencom nukleotida u strukturi DNK.
Svi proteini u sadre ugljenik, vodonik, kiseonik, azot i sumpor, a pojedini mogu da sadre i
fosfor, jod, gvoe, bakar, cink ili druge elemente. Prisustvo azota u strukturi svih proteina je
karakteristika po kojoj se oni bitno razlikuju od drugih klasa biomolekula, kao to su ugljeni hidrati i
lipidi. Prosean sadraj azota u suvoj teini proteina je priblino 16%.
VARENJE I APSORPCIJA PROTEINA

Egzogeni proteini uneti hranom hidrolizuju se u elucu i tankom crevu pod dejstvom peptidaza.
Peptidaze koje uestvuju u varenju proteina mogu da se podele u dve glavne grupe, zavisno od
lokalizacije peptidne veze koju hidrolizuju:
Endopeptidaze - hidrolizuju peptidnu vezu u unutranjosti popipeptidnog lanca,
Egzopeptidaze - deluju na krajevima polipeptidnog niza, a dele se na:
Karboksipeptidaze (odcepljuju C-terminalnu aminokiselinu) i
Aminopeptidaze (odcepljuju N-terminalnu aminokiselinu)
Peptidaze se lue u obliku neaktivnih proenzima, koji se u gastrointestinalnom traktu aktiviraju
parcijalnom hidrolizom, tj. odvajanjem peptida odreene duine iz molekula proenzima.
Varenje u elucu odvija se pod dejstvom pepsina, familije enzima koje spadaju u grupu karboksilproteaza (za njihovo dejstvo je neophodno prisustvo karboksilne grupe u aktivnom centru). Najvaniji
enzim ove grupe je pepsin A, koji se lui u formi neaktivnog proenzima, pepsinogena A. Aktivira se
najpre procesom autoaktivacije (pod dejstvom samih molekula pepsinogena u kiseloj sredini, pH <
5), a potom autokatalizom (pod dejstvom molekula aktivnog pepsina). Endopeptidaze pokazuju
3-2
odreenu grupnu specifinost prema mestu dejstva - tako pepsin hidrolizuje peptidne veze koje
grade aromatine aminokiseline (pre svega fenilalanin i tirozin) sa drugim aminokiselinama.
U egzokrinim elijama pankreasa stvaraju se endopeptidaze: tripsin, himotripsin i elastaza. Sva
tri enzima spadaju u serin-proteaze, jer je za njihovo dejstvo bitno prisustvo serina u aktivnom centru.
Sva tri se lue u obliku proenzima (tripsinogen, himotripsinogen i proelastaza). Tripsinogen se
konvertuje u aktivan tripsin pod dejstvom enteropeptidaze, enzima koje lue epitelne elije creva pod
dejstvom gastrointestinalnom hormona holecistokinina. Pored toga, tripsin deluje autokatalitiki na
tripsinogen, i katalitiki na himotripsinogen i proelastazu, koje konvertuje u odgovarajue aktivne
enzime. Tripsin hidrolizuje peptidnu vezu koju grade bazne aminokiseline (arginin i lizin) sa drugim
aminokiselinama; himotripsin na vezu aromatinih aminokiselina (tirozin, triptofan, fenilalanin),
metionina i leucina, a elastaza deluje na mestima gde se u polipeptidnom lancu nalaze ostaci
alanina, glicina i serina.
,
Pored navedenih endopeptidaza, pankreas lui i dve karboksipeptidaze: karboksipeptidazu A i B.
Oba enzima spadaju u cink-peptidaze, poto je za njihovo enzimsko dejstvo potreban cink u
aktivnom centru. Lue se u obliku prokarboksipeptidaza, a aktivacija tee pod dejstvom tripsina, koji
ima centralno mesto u procesu aktivacije pankreasnih enzima (Slika 3-1) Karboksipeptidaza A
odvaja C-terminalne ostatke valina, leucina, izoleucina i alanina, a karboksipeptidaza B deluje na Cterminalne ostatke arginina ili lizina.
Polipeptidi
Oligopeptidi
Aminokiseline
kretj?.
H**!*^'
Pankreasne
egzokrine elije
Intestinalne
endokrine elije
i Holecistokinin
*
Intestinalne
epitelne elije
Enteropeptidaza
Tripsinogen
Himotripsinogen
Proelastaza
Prokarboksipeptidaza
* Tripsin
Himotripsin
- Elastaza
Karboksipeptidaza
Slika 3-1. Aktivacija pankreasnih peptidaza koje uestvuju u varenju proteina

centralno mesto tripsina u procesu aktivacije
Varenje proteina se nastavlja u tankom crevu, gde na proizvode delimine hidrolize pod dejstvom
do sada pomenutih enzima, oligopeptide, deluju membranski enzimi mikrovila enterocita
(endopeptidaze, dipeptidaze i aminopeptidaze razliitih specifinosti). Udruenim dejstvom svih ovih
enzima, nastaju krajnji produkti varenja proteina, aminokiseline i dipeptidi. Ceo opisani proces
varenja proteina pojednostavljeno je prikazan na slici 3-2.
Z. Jeli-lvanovi: Proteini
3-3
Aminokiseline
Aminokiseline (40%)
Polipeptidi
Dipeptidi
Tripeptidi
Oligopeptidi (60%)
pepsin
tripsin
himotripsin
elastaza
karboksipeptidaza A i B
endopeptidaza
aminopeptidaza
dipeptidaza
eludani i pankreasni
enzimi
enzimi mikrovila
tankog creva
Slika 3-2. Varenje proteina: rezime

Aminokiseline i dipeptidi se apsorbuju iz lumena tankog creva pomou specifinih transportnih
sistema (slika 3-3). Postoji vie transportnih sistema za aminokiseline, koji se meusobno razlikuju
po specifinosti u odnosu na aminokiseline koje transportuju:
neutralne aminokiseline sa kratkim ili polarnim bonim lancem (Ser, Thr, Ala)
neutralne aminokiseline sa aromatinim ili hidrofobnim bonim lancem (fenilalanin, tirozin,
metionin, valin, leucin, izoleucin)
imtno-kiseline (prolin i hidroksiprolin),
(3-Aminokiseline ((3-alanin, taurin),
bazne aminokiseline (lizin, arginin) i cistin,
kisele aminokiseline (asparaginska i glutaminska kiselina).
Dipeptidi se u enterocitima hidrolizuju pod dejstvom elijskih dipeptidaza i tripeptidaza, pa se u
portalnoj cirkulaciji, od konanih proizvoda varenja proteina pojavljuju samo aminokiseline.
Aminokiseline
Na+
Aminokiseline
Dipeptidi
Tripeptidi
Dipeptidaze
Tripeptidaze
Lumen
Enterocit
Slika 3-3. Apsorpcija produkata varenja proteina
Kapilar
3-4
PREGLED METABOLIZMA PROTEINA

Uvid u status proteina u organizmu velikim delom se moe ispitati i prikazati praenjem sudbine
azota, karakteristinog sastojka proteinskih molekula.
Balans azota
Najvei deo azota koji se unese hranom potie iz proteina hrane, mada se u namirnicama nalazi
i mala koliina neproteinskih organskih supstanci koje sadre azot, kao i tragovi neorganskih soli
(nitrata i nitrita). U telesnim tenostima i tkivima nalaze se mnoge azotne materije. Proteini
sainjavaju proseno oko 20% vlane teine veine tkiva. U krvi se pored proteina nalaze i
neproteinske azotne supstance: ureja, kreatin, kreatinin, mokrana kiselina. Slobodne aminokiseline
se takoe nalaze u krvi, na putu od jednog organa do drugog gde e se razgraditi ili posluiti kao
supstrati biosintetskih reakcija.
Glavni put ekskrecije azota je eliminacija putem urina. Ureja je krajnji proizvod katabolizma
proteina i kvantitativno najznaajniji azotni sastojak urina. Ekskrecija ureje urinom direktno zavisi od
koliine proteina koja se unosi hranom. Aminokiseline se posle filtracije u glomerulima skoro potpuno
apsorbuju u tubulima, pa se u urinu nalaze samo u tragovima.
Kako se azot unosi putem hrane najveim delom u formi proteina, a kako je sa druge strane
najvei deo ekskretovanog azota takoe poreklom iz proteina, balans izmeu unetog i ekskretovanog
azota daje dobar uvid u status proteina u organizmu. Balans azota definie se kao razlika izmeu
koliine azota unete hranom i koliine koja se ekskretuje. Balans azota je pozitivan onda kada je
unos azota vei od ekskrecije, to je sluaj uvek kada se stvara novo tkivo: u periodu rasta, u
trudnoi, ili za vreme oporavka od razliitih stanja sa negativnim balansom azota. Kod negativnog
balansa azota, ekskrecija azota je vea od unosa. Ovo stanje, koje mora biti ogranienog trajanja,
javlja se kod nedovoljnog unoenja proteina hranom (gladovanje, bolesti digestivnog trakta), u
stanjima kod kojih postoji ubrzan katabolizam tkivnih proteina (febrilna stanja, infekcije, trauma i dr),
ili kada je na neki nain poveano gubljenje proteina iz organizma (laktacija uz neadekvatnu ishranu,
albuminurija, "protein-losing enteropatije"). Nedovoljno unoenje esencijalnih aminokiselina takoe
dovodi do negativnog azotnog balansa.
Obnavljanje proteina
Koncentracija svakog tipa proteina u eliji zavisi od ravnotee izmeu njegove sinteze i
razgradnje. Svi proteini u organizmu podleu konstantnom procesu obnavljanja, tj. degradacije i
resinteze, ime se postie vie efekata. Pre svega, relativno brze promene koncentracije glavnih
regulatomih enzima metabolikih puteva, peptidnih hormona ili molekula receptora omoguuju
metaboliku fleksibilnost elije. Obnavljanje proteina takoe titi eliju od mogueg nagomilavanja
abnormalnih proteina. Konano, procesi rasta i razvoja organizma zavise od pravovremene
degradacije, kao i od sinteze.
Brzine obnavljanja proteina znatno se razlikuju zavisno od funkcije proteina i vrste tkiva. Proteini
koji imaju strukturnu ulogu u pravilu imaju dug poluivot. Tako naprimer, neki proteini vezivnog tkiva
kao to je kolagen, esto imaju poluivot koji se izraava u godinama. Naprotiv, poluivoti
regulatomih enzima obino se izraavaju u minutima. Takoe, bre se obnavljaju proteini onih tkiva
koja su izloenija spoljanjim uticajima, to omoguuje elijama da se bre prilagode promenama
okoline: poluivot proteina jetre i intestinalne mukoze iznosi oko 10 dana, Proteini plazme 15, a
miia oko 180 dana. Aktivna resinteza se odvija ak i za vreme perioda gladovanja, a razlaganje i
za vreme perioda u kojem postoji azotna ravnotea. Tkivni proteini se razlazu pod dejstvom
intracelulamih proteaza, koje su lokalizovane u raznim delovima elije. To su citoplazmatini
proteolitiki enzimi kalpaini, koji se aktiviraju pod dejstvom Ca 2+ jona i lizozomalni katepsini. Danas
se smatra da se "obeleavanje" molekula proteina koji je odreen za degradaciju vri kovalentnim
vezivanjem nekoliko molekula ubikvitina, malog proteina koji se nalazi u citoplazmi i u jedru. Posle
3-5
aktivacije, ubikvitin se vezuje za e-amino grupe ostataka lizina proteina koji e se razgraditi, ali se ne
razgrauje zajedno sa proteinom ve se regenerie i po potrebi ukljuuje u novi ciklus degradacije
proteina.
Aminokiseline koje se oslobode degradacijom endogenih proteina, kao i aminokiseline poreklom
iz proteina hrane, ine metaboliki pool aminokiselina koji, zavisno od potreba organizma moe da
se usmeri ka katabolikim ili anabolikim putevima. Koncentracije slobodnih aminokiselina u elijama
su mnogostruko vee u poreenju sa koncentracijama u plazmi.
Uticaj hormona na metabolizam proteina

Metabolizam proteina regulisan je dejstvom nekih hormona, iji efekti mogu da budu anaboliki ili
kataboliki (Tabela 3-1). Dejstvo anabolikih hormona ubrzava se sinteza proteina, balans azota je
pozitivan, dolazi do snienja koncentracije slobodnih aminokiselina i ureje u plazmi, a ekskrecija
azota urinom je smanjena. Naprotiv, kataboliki hormoni dovode do negativnog balansa azota i
porasta nivoa ureje u plazmi i urinu.
Hormon rasta ima izrazit anaboliki efekat na metabolizam proteina. Njegov uticaj je
najznaajniji u periodu rasta i razvoja, a ostvaruje se stimulacijom transkripcije DNK u jedru i
translacije mRNK na ribozomima, kao i ubrzanjem transporta aminokiselina u elije.
Androgeni su takoe anaboliki hormoni: testosteron ima izrazit uticaj na biosintezu proteina,
dok je dejstvo androsterona mnogo slabije.
Glukokortikoidi inhibiraju anabolizam, a stimuliu katabolizam proteina u perifernim tkivima.
Efekat na sintezu proteina ostvaruju dejstvom na svim nivoma toka informacije od DNK, preko mRNK
do proteina a dovode i do usporavanja ulaska aminokiselina u elije perifernih tkiva. Ubrzana
razgradnja mRNK i proteina u perifernim tkivima obezbeuje dovoljno prekurzora glukoneogeneze,
koju ovi hormoni stimuliu. U elijama jetre, glukokortikoidi ubrzavaju sintezu odreenih proteina, pre
svega enzima koji uestvuju u glukoneogenezi.
Tabela 3-1. Uticaj nekih hormona na metabolizam proteina

Hormon
Hormon rasta
Androgeni
Dejstvo
Mehanizam
Stimulacija anabolizma
Ubrzana transkripcija DNK

Ubrzana translacija mRNK
Ubrzan ulazak aminokiselina
Stimulacija katabolizma
Glukokortikoidi
Inhibicija anabolizma
Insulin
Ubrzana razgradnja proteina

Inhibicija transkripcije DNK
Inhibicija translacije mRNK
Usporen ulazak aminokiselina
Ubrzana razgradnja mRNK
Ubrzana translacija mRNK
Ubrzan ulazak aminokiselina
Inhibicija katabolizma
Tiroksin
Glukagon
Inhibicija anabolizma
Usporena sinteza u jetri
3-6
Insulin ne utie samo na metabolizam ugljenih hidrata, ve i na metabolizam proteina i lipida.

Pored toga to ubrzava transport aminokiselina u elije, insulin deluje i direktno na ubrzanje sinteze
proteina tako to stimulie transkripciju DNK u jedru i translaciju mRNK na ribozomima. Katabolizam
proteina se pod dejstvom ovog hormona usporava. Insulin utie na biosintezu kljunih enzima tako
to ima sposobnost da regulie (stimulie ili inhibira) ekspresiju odreenih gena i na taj nain utie na
brzinu nekoliko metabolikih puteva. Tako npr., fizoloke koncentracije insulina imaju izrazito
inhibitorno dejstvo na transkripciju gena za enzim fosfoenolpiruvat-karboksikinazu, koji je glavni
regulatorni enzim glukoneogeneze. Inhibicijom glukoneogeneze, insulin "tedi" aminokiseline,
odnosno proteine. Sem sinteze intracelularnih enzima, insulin regulie i sintezu drugih specifinih
proteina sa razliitim funkcijama (strukturni proteini, proteini koji se sekretuju iz elija itd).
Tiroidni hormoni u fiziolokim dozama stimuliu sintezu proteina i znaajni su za rast i razvoj
organizma. Oni ostvaruju svoje dejstvo tako to ubrzavaju transkripciju DNK. Pod dejstvom ovih
hormona, ubrzava se i transkripcija gena za hormon rasta, koji se tada ubrzano sintetie. U veoma '
visokim, nefiziolokim koncentracijama, oni imaju kataboliki efekat na metabolizam proteina.
Glukagon je antagonist insulina ne samo u pogledu uloge koju ova dva hormona imaju u
homeostazi glukoze, ve i po svome dejstvu na metabolizam proteina: za razliku od insulina,
glukagon usporava ugraivanje aminokiselina u proteine.
PROTEINI TELESNIH TENOST!

U ljudskom genomu sadrano je nekoliko desetina hiljada strukturnih gena koji odreuju
strukturu istog broja razliitih vrsta proteina. Pomou savremenih analitikih metoda, u plazmi moe
da se identifikuje vie od 300 razliitih proteina. Neki od njih se nalaze u plazmi samo u odreenoj
fazi razvoja, ili pod odreenim fiziolokim i patolokim okolnostima. Mnogi proteini su strukturni
elementi elija ili tkiva, pa se mogu analizirati tek nakon oslobaanja iz odgovarajue strukture
nekom od metoda za solubilizaciju. Drugi se nalaze rastvoreni u intracelulamoj ili ekstracelularnoj
tenosti. Raznolikost proteina jo vie se poveava razliitim posttranslacionim modifikacijama, koje
utiu na funkciju proteina i njihovu podlonost degradaciji. Proteini nisu raznoliki samo po svom
sastavu i strukturi, ve i po funkciji, raspodeli u organizmu, kao i po koncentracijama u raznim
telesnim tenostima u zdravlju i bolestima. Za laboratorijska ispitivanja najpristupaniji su proteini
krvi, urina, cerebrospinalne tenosti, amnionske, peritonealne i pleuralne tenosti, salive i fecesa.
Proteini plazme
Proteini plazme imaju vie razliitih funkcija kao to su: nutritivna, transportna, zatitna, puferska,
uloga u odravanju koloidno-osmotskog pritiska, enzimska aktivnost ili inhibicija odreenih enzima.
Nutritivna funkcija. Razlaganjem proteina plazme mogu da se obezbede aminokiseline koje
mogu da poslue kao supstrat za sintezu novih proteina, za glukoneogenezu ili za oksidaciju do
ugljen-dioksida i vode pri emu se oslobaa energija.
Odravanje koloidno-osmotskog pritiska. Koloidno-osmotski pritisak proteina plazme
suprotstavlja se hidrostatskom pritisku krvi, koji bi u suprotnom doveo do izlaska vode iz
intravaskularnog prostora. Na taj nain se odrava stalna zapremina krvi u cirkulaciji. Koloidnoosmotski pritisak zavisi od broja proteinskih molekula, pa je utoliko vei ukoliko je sadraj proteina
vei a njegova relativna molekulska masa manja. Kako je albumin kvantitativno najzastupljeniji
protein u plazmi, a njegova molekulska masa je relativno mala, ovaj protein je glavni nosilac
koloidno-osmotskog pritiska plazme.
Tabela 3-2. Karakteristike najznaajnijih proteina plazme (Rl-referentni interval; Mr-relativna molekulska masa; t-1/2- poluivot)
Rl(g/L)
Mr
ti/2
0,20-0,40
54 000
12 h
35-50
66 000
15-19 d
ai-Globulinska regija
ctrAntitripsin
a^Kiseli glikoprotein
a r Lipoprotein (apolipoprotein A)
a r Fetoprotein
0,78-2,0
0,50-1,5
1,70-3,25
0,00003
55 000
40 000
200 000
69 000
4d
5d
a2-Globulinska regija
Haptoglobin
a2-Makroglobulin
Ceruloplazmin
0,30-2,15
1,25-4,10
0,20-0,50
85 000-1 000 000

800 000
160 000
2d
5d
4,5 d
Protein
Prealbumin
Albumin
ftrGlobulinska regija
Transferin
Hemopeksin
P-Lipoprotein (apolipoprotein B)
C4
p2-Globulinska regija
Fibrinogen
C3
p2-Mikroglobulin
A-Globulinska regija
IgG
IgA
IgM
C-reaktivni protein
Funkcija
Vezuje tiroksin; transportuje vitamin A
Onkotski pritisak; transport raznih metabolita i lekova;
rezervoar aminokiselina
Inhibitor proteaza
Funkcija nije sa sigurnou utvrena
Transport lipida
Protein fetalne plazme
Vezuje hemoglobin u plazmi
Inhibitor proteaza
Oksidazna aktivnost, transport bakra, antioksidans
-
2,0-3,5
0,50-1,15
0,60-1,55
0,10-0,40
77 000
57 000
~3 000 000
206 000
7d
2,0-4,0
0,70-1,5
0,001-0,002
340 000
180 000
11 000
2,5 d
Koagulacija krvi - prekurzor fibrina

Protein sistema komplementa
Laki lanac HLA
5,25-16,5
0,40-3,1
0,25-3,1
<0,008
160 000
170 000
900 000
-120 000
24 d
6d
5d
Humoralni imunitet
Povrinski imunitet
Humoralni imunitet (primarni odgovor)
Protektivni protein
Transport gvoa
Vezuje hem
Transport lipida
Tabela 3-2. Karakteristike najznaajnijih proteina plazme (Rl-referentni interval; Mr-relativna molekulska masa; ti/2- poluivot)
Protein
Rl(g/L)
Mr
ti/2
0,20-0,40
54 000
12 h
35-50
66 000
15-19 d
a-rGlobulinska regija
a r Antitripsin
a r Kiseli glikoprotein
a r Lipoprotein (apolipoprotein A)
c^-Fetoprotein
0,78-2,0
0,50-1,5
1,70-3,25
0,00003
55 000
40 000
200 000
69 000
4d
5d
a2-Globulinska regija
Haptoglobin
a2-Makroglobulin
Ceruloplazmin
0,30-2,15
1,25-4,10
0,20-0,50
85 000-1 000 000

800 000
160 000
2d
5d
4,5 d
PrGlobulinska regija
Transferin
Hemopeksin
(3-Lipoprotein (apolipoprotein B)
C4
2,0-3,5
0,50-1,15
0,60-1,55
0,10-0,40
77 000
57 000
~3 000 000
206 000
7d
2,0-4,0
0,70-1,5
0,001-0,002
340 000
180 000
11 000
2,5 d
Koagulacija krvi - prekurzor fibrina

Laki lanac HLA
5,25-16,5
0,40-3,1
0,25-3,1
<0,008
160 000
170 000
900 000
-120 000
24 d
6d
5d
Humoralni imunitet
Povrinski imunitet
Humoralni imunitet (primarni odgovor)
Protektivni protein
Prealbumin
Albumin
fc-Globulinska regija
Fibrinogen
C3
(32-Mikroglobulin
A-Globulinska regija
IgG
IgA
IgM
C-reaktivni protein
Funkcija
Vezuje tiroksin; transportuje vitamin A
Onkotski pritisak; transport raznih metabolita i lekova;
rezervoar aminokiselina
Inhibitor proteaza
Funkcija nije sa sigurnou utvrena
Transport lipida
Protein fetalne plazme
Vezuje hemoglobin u plazmi
Inhibitor proteaza
Oksidazna aktivnost, transport bakra, antioksidans
Transport gvoa
Vezuje hem
Transport lipida
3-8
Transport. Neki metaboliti, hormoni, lekovi i joni transportuju se putem krvi vezani za odreene
proteine plazme. Albumin uestvuje u transportu vie razliitih supstanci (masne kiseline, bilirubin,
neki lekovi i joni), za razliku od drugih proteina koji imaju specifine transportne funkcije (npr.
transferin transportuje gvoe). Pomou proteina plazme transportuju se hormoni (kortizol i tiroksin),
lipidi, liposolubilni vitamini, joni metala i lekovi.
Zatitna funkcija. Imunoglobulini su antitela koja obezbeuju odbranu organizma od infekcije.
Sistem komplementa se takoe sastoji od proteinskih komponenti. Veina faktora koagulacije su
proteinske prirode, kao i inhibitori koagulacije i komponente fibrinolitikog sistema. Proteini koji se
ubrzano sintetiu u inflamatomim reakcijama (proteini akutne faze, v. kasnije) takoe imaju odreene
protektivne funkcije u organizmu.
Puferi. Proteini igraju odreenu ulogu u odravanju pH krvi. Pri fiziolokom pH krvi oni su
negativno naelektrisani i mogu da vezuju vodonikov jon.
Enzimi i inhibitori. U plazmi je prisutan veliki broj razliitih enzima. Neki od njih vre svoju
osnovnu fizioloku funkciju u samoj plazmi, dok su drugi poreklom iz elija ili drugih telesnih tenosti.
Neki proteini plazme imaju sposobnost da inhibiraju aktivnost odreenih enzima (npr. ai-antitripsin,
ai-antihimotripsin).
Razdvajanjem proteina plazme elektroforezom n agaroznom gelu ili na celuloza-acetatu, dobija
se est frakcija: albuminska i pet globulinskih: a1? a 2 , pi, |32 i Y (Slika 3-4). Ako se umesto plazme
kao uzorak za analizu nanese serum, dobija se pet globulinskih frakcija, jer se na elektroferogramu
serumskih proteina ne vidi p2 -globulinska frakcija. U Tabeli 3-2. prikazane su osnovne karakteristike
najvanijih proteina plazme.
f
y
(3
a2
t Alh. .
ai
Albumin
Slika 3-5. Frakcije proteina seruma izdvojene elektroforezom na agaroznom gelu.
Uobiajeni uzroci snienja koncentracije bilo kojeg specifinog proteina u plazmi su:
(1) Smanjena sinteza, do koje dolazi bilo usled oteenja funkcije jetre da sintetie proteine, bilo
usled nedostatka supstrata za sintezu (nedovoljna koliina aminokiselina). Nedostatak
aminokiselina moe da bude posledica nedovoljnog unoenja proteina sa hranom ili poremeaja
u njihovom varenju i apsorpciji.
(2) Poveano gubljenje proteina putem bubrega (nefrotski sindrom), gastrointestinalnog trakta
("protein losing" enteropatije) ili preko koe (teki i obimni dermatiti ili opekotine). Najvee
koliine proteina se gube putem bubrega i gastrointestinalnog trakta.
Koncentracija svakog proteina zavisi i od koliine vode u plazmi, pa se kod hemokoncentracije
javlja relativna hiperproteinemija, a kod hemodilucije relativna hipoproteinemija. Koliine proteina u
plazmi su normalne, ali su njihove koncentracije poveane, odnosno sniene i to u istoj meri za sve
individualne proteine.
Pored navedenih optih poremeaja, u nekim stanjima se specifino sniava ili poveava
koncentracija samo jednog ili nekoliko odreenih proteina.
Prealbumin i RBP. Prealbumin i RBP (Retinol Binding Protein - protein koji vezuje retinol) se
sintetiu u hepatocitima, a elektroforetska pokretljivost im je vea od pokretljivosti albumina. Oba
proteina imaju kratak poluivot, pa je njihovo odreivanje u plazmi vrlo osetljiv pokazatelj malnutricije
proteinima ili smanjene sposobnosti jetre da sintetie proteine. U istu svrhu se mogu odreivati i
albumin ili transferin ija koncentracija u ovim stanjima takoe opada, ali je njihov poluivot dui, pa
3-9
je zato potrebno da protekne due vreme od pojave poremeaja do snienja koncentracije albumina i
transferina u plazmi.
Prealbumin i RBP su transportni proteini. Prealbumin vezuje tiroksin i trijodotironin. RBP, u
kompleksu sa prealbuminom u odnosu 1:1, transportuje retinol (vitamin A). Poto preda retinol
elijama na korienje, ovaj kompleks se razlae na svoje proteinske komponente. Glavni uzroci
poremeaja koncentracije prealbumina i RBP u serumu su:
Prealbumin
Poveanje
Snienje
RBP
Poveanje (urin)
Poveanje (serum)
Snienje
Hodgkin-ova bolest
Inflamatorne reakcije, maligne bolesti
Ciroza jetre, malnutricija proteinima
Tubularna proteinurija
Insuficijencija bubrega
Oboljenja jetre, malnutricija
proteinima
Nedostatak cinka (potreban za
sintezu)
Albumin. Albumin je kvantitativno najznaajniji protein plazme, koji sainjava 40-60% ukupnih
proteina. Sintetie se u jetri, a brzina sinteze zavisi od njegove koncentracije u plazmi: sniena
koncentracija ubrzava, a poveana inhibira sintezu. Normalno se u svim ekstravaskulamim
tenostima nalaze tragovi albumina. lako kroz glomerulami filter prolazi vrlo mala koliina albumina u
odnosu na njegovu visoku koncentraciju u plazmi, u toku 24 asa se profiltrira oko 3,6 g. Najvei deo
filtriranog albumina reapsorbuje se u proksimalnim tubulima, gde se razlae na aminokiseline, a u
finalni urin dospeva samo minimalna koliina ovog proteina. Poluivot albumina u plazmi je oko 1519 dana, a katabolizam se odvija u raznim tkivima pod dejstvom intracelulamih proteaza. Aminoki
seline koje se na taj nain oslobode mogu da poslue za sintezu drugih proteina.
Koloidno-osmotski (onkotski) pritisak plazme je jedan od vanih faktora koji utie na raspodelu
vode izmeu intra- i ekstravaskularnog prostora. Koncentracija albumina u plazmi ima presudan
uticaj na onkotski pritisak zbog visoke koncentracije ovog proteina i njegove relativno niske
molekulske mase (onkotski pritisak je koligativna osobina koja zavisi od broja estica u jedinici
zapremine). Ako se koncentracija albumina znatno snizi, voda iz intravaskulamog
izlazi u
intersticijalni prostor i dolazi do edema.
Albumin ima i vanu transportnu funkciju, jer ima sposobnost da vezuje vei broj liganada. Npr.,
albumin vezuje nepolama jedinjenja kao to su bilirubin i dugolanane masne kiseline. On
transportuje mnoge hormone: tiroksin, trijodotironin, kortizol i aldosteron, koji su u kompleksu sa
albuminom neaktivni, a po potrebi mogu da se brzo mobiliu. Albumin transportuje i mnoge lekove
(salicilate, fenilbutazon itd), kao i deo kalcijuma (oko 40% ukupne koliine koja se nalazi u plazmi).
Kako koncentracija albumina u plazmi zavisi od unoenja aminokiselina hranom, njeno
odreivanje se moe koristiti kao parametar kojim se procenjuje nutricioni status. Promene
koncentracije albumina utiu na odnos slobodnog (aktivnog) i vezanog (neaktivnog) oblika liganada
koje transportuje. Na taj nain, nivo albumina utie na metabolizam bilirubina, kalcijuma i masnih
kiselina, kao i na dejstvo hormona i lekova.
Poveanje koncentracije albumina se javlja samo kod dehidratacije, kao relativna
hiperalbuminemija. Naprotiv, snienje koncentracije albumina se moe javiti kod mnogih bolesti i
stanja (Tabela 3-3).
3-10
Predavanja iz medicinske biohemije

Tabela 3-3. Glavni uzroci hipoalbuminemije.
Poremeaj
Stanja
Poremeaj sinteze
Oboljenja jetre
Malnutricija
Malapsorpcija
Oteenje tkiva
Inflamacija
Nefrotski sindrom
Hronini glomerulonefritis
Nefropatija u Diabetes mellitus-u
Nefropatija kod Sistemskog eritemskog lupusa
"Protein losing" enteropatije
Teke opekotine
Ascites (izlazak iz intravaskularnog prostora u
peritonealnu tenost)
Ubrzan katabolizam
Gubitak proteina
Poremeaj
distribucije
Alfa r antitripsin. Alfai-antitripsin (AAT) je glikoprotein koji deluje kao inhibitor proteaza, a
sintetie se u jetri, lako deluje na mnoge proteaze (tripsin, himotripsin, renin, kalikrein), njegovo
glavno fizioloko dejstvo sastoji se u inhibiciji elastaze koja se oslobaa iz lizozoma polimorfonuklearnih leukocita. Kako je AAT protein relativno male molekulske mase, on prolazi kroz kapilarni zid u
tkivnu tenost, vezuje proteazu u inaktivan kompleks i zatim se vraa natrag u cirkulaciju. Proteaza
vezana za AAT moe da se prenese na a2-makroglobulin koji kao veliki molekul ne moe da proe
kroz kapilarni endotel. elije retikuloendotelnog sistema uklanjaju kompleks proteaza-a2-makroglobulin iz cirkulacije i katabolizuju ga do aminokiselina. Antielastazna aktivnost AAT je najznaajnija u
pluima, gde se udahnuta zrnca praine i bakterije moraju stalno uklanjati dejstvom polimorfonuklearnih leukocita. Pri fagocitozi stranih estica, dolazi do izlivanja lizozomalne elastaze iz leukocita.
Bez inhibitornog dejstva AAT, slobodna elastaza bi hidrolizovala elastin, znaajan strukturni protein
alveolarnog zida, koji daje alveolama elastinost neophodnu za njihovo normalno funkcionisanje.
AAT je genetski polimorfan protein, a normalan fenotip MM je najzastupljeniji u svim
populacijama. Neke od njegovih varijanti karakteriu se niskim koncentracijama AAT u serumu: kod
fenotipa Z vrednosti su drastino sniene, a umereno snienje se nalazi kod osoba sa MZ i kod nas
veoma retkim fenotipom S. Ako je nivo AAT u serumu nizak, bie sniena i njegova koncentracija u
pluima. Antielastazna zatita plua osoba sa tim fenotipovima je neadekvatna, pa dolazi do
propadanja elastina, destrukcije plunog parenhima i razvoja tekih emfizema. Isto tako, sekrecija Z
varijante AAT iz hepatocita u cirkulaciju je poremeena, pa se agregati ovog proteina nagomilavaju u
hepatocitima i mogu da izazovu teka oteenja jetre kod dece i odraslih. Sem uroene deficijencije
AAT, i drugi faktori mogu da prouzrokuju snienje ili poveanje koncentracije AAT u serumu:
Sniena koncentracija
Respiratorni distres sindrom novoroenadi

Gubljenje proteina
Uroena deficijencija
Poveana koncentracija
Inflamatorna reakcija
Estrogeni (trudnoa, preparati sa estrogenima)
Alfa-pkiseli glikoprotein. Za razliku od ostalih proteina plazme, alfal-kiseli glikoprotein (AAG)

ima vrlo nisku izoelektrinu taku (2,7-3,5). U svojoj strukturi, ovaj glikoprotein sadri veliku koliinu
ugljenih hidrata (oko 45%) i to heksoza, heksozamina i sijalinske kiseline. Fizioloka uloga ar
kiselog glikoproteina nije jo uvek sa sigurnou utvrena, ali se zna da on na neki nain uestvuje u
3-11
inflamatomoj reakciji, lako je plazmatski AAG kod zdravih osoba poreklom iskljuivo iz jetre, utvreno
je da i elije nekih tumora mogu da sintetiu ovaj protein. Odreivanje koncentracije AAG kod
pacijenata sa takvim tumorima moe da poslui za praenje razvoja bolesti i procenu efikasnosti
terapije. AAG vezuje lidokain i propranolol, lekove koji se esto koriste u terapiji infarkta miokarda.
Porast koncentracije AAG u plazmi posle infarkta oteava adekvatno doziranje ovih lekova: doza
data neposredno posle infarkta moe da bude nedovoljna posle porasta nivoa AAG.
Alfa^fetoprotein. Za vreme prvih 13 nedelja ivota fetusa, arfetoprotein (AFP) je glavni protein
fetalne plazme. Genetski i strukturno je srodan albuminu. Maksimalna koncentracija AFP se dostie
oko 30. nedelje. Kako se ubrzava sinteza albumina, postepeno opada koncentracija AFP, pa je
njegov sadraj u plazmi novoroeneta svega oko 50 mg/L. Posle 18 meseci starosti i dalje,
vrednosti su jo nie i normalno ne prelaze 2 ug/L. Odreivanje koncentracije ovog proteina u
amnionskoj tenosti i cirkulaciji majke znaajno je za dijagnostiku tekih uroenih malformacija
nervnog sistema (anencephalia i spina bifida), kod kojih se poveava koncentracija ovog proteina i u
amnionskoj tenosti i u serumu trudnice. AFP se odreuje i kao tumor-marker kod hepatocelularnih
karcinoma i karcinoma germinativnih elija. Spada u grupu onkofetalnih antigena - proteina koji se
normalno sintetiu u fetalnom periodu, a ija koncentracija raste u serumu pacijenata sa malignim
bolestima, kao rezultat reaktivacije gena prouzrokovane malignom transformacijom elija. Poveane
vrednosti AFP se takoe javljaju kod drugih bolesti jetre kao to su hepatitis ili ciroza, ali su
uobiajene vrednosti u ovim stanjima nie u poreenju sa koncentracijama koje se viaju kod
karcinoma.
Haptoglobin. Haptoglobin je glikoprotein koji se sintetie u jetri, a na elektroforegramu se
izdvaja u a2-globulinskoj frakciji. Molekul se sastoji od dva para polipeptidnih lanaca, a i p, povezanih
disulfidnim vezama, pa se struktura tetramera obeleava sa a2(32. Polipeptid a je genetski polimorfan
i javlja se u dve forme: a1 i a2. Kombinacijom ovih varijanti oc-lanaca sa (3-lancem, nastaju tri fenotipa
haptoglobina: HAP 1-1 (a12(32), HAP 2-1 (a1a2(32) i HAP 2-2 (a22p2). Fenotipovi koji sadre a2polipeptidni lanac (HAP 2-1 i HAP 2-2) imaju osobinu da stvaraju oligomerne forme sa veom
relativnom molekulskom masom od one koju ima odgovarajui tetramer. Haptoglobin je reaktant
akutne faze.
Glavna funkcija haptoglobina je vezivanje slobodnog hemoglobina u plazmi, pri emu svaki
molekul haptoglobina moe da vee dva molekula hemoglobina. Haptoglobin se vezuje za aglobinske lance hemoglobina A, F, S i C, dok methemoglobin, hem, ili neuobiajene forme
hemoglobina koje u svojoj strukturi nemaju a-globinski lanac ne mogu vezati.
Vezivanje
hemoglobina za haptoglobin je ireverzibilno, a nastali kompleks se za nekoliko minuta uklanja iz
plazme dejstvom elija retikuloendotelnog sistema. U elijama RES sistema kompleks se u toku
nekoliko sati katabolizuje do aminokiselina i gvoa. Na taj nain, haptoglobin spreava ekskreciju
hemoglobina putem urina a time i gubljenje gvoa sadranog u njegovoj strukturi. Ukupna koliina
haptoglobina koja se nalazi u cirkulaciji moe da vee oko 3 g hemoglobina. U toku samo jedne
akutne epizode intravaskularne hemolize na ovaj nain moe da se utroi sav haptoglobin plazme,
posle ega je potrebno oko nedelju dana da se u jetri sintetie koliina haptoglobina koja je dovoljna
da se koncentracija u plazmi vrati na normalu.
Alfa2-makroglobulin. Najvei protein plazme po svojoj molekulskoj masi (625 000 do preko 800
000), zadrava se u intravaskulamom prostoru. Po svojoj strukturi je glikoprotein sa oko 8% sadraja
ugljenih hidrata. Sintetie se u jetri i elijama relikuloendotelnog sistema, a poluivot u plazmi mu je
51/2 dana. Ima sposobnost vezivanja razliitih molekula i jona, od kojih su najvaniji enzimi
endopeptidaze: plazmin, pepsin, tripsin, himotripsin, katepsin D. Alfa2-makroglobulin (AMG)
ireverzibilno vezuje ove proteaze, ali pri tom ne inhibira u potpunosti njihovu enzimsku aktivnost.
Meutim, stvoreni kompleks AMG sa enzimom se veoma brzo uklanja iz plazme dejstvom elija
retikuloendotelnog sistema. Ima vanu ulogu u imunolokim i zapaljivim procesima, koja jo uvek nije
potpuno objanjena.
AMG nije protein akutne faze i njegovo odreivanje nema veliki kliniki znaaj. Njegova
koncentracija raste u nefrotskom sindromu: smatra se da poveanom sintezom AMG u jetri,
3-12
organizam pokuava da kompenzuje veliki gubitak albumina i pad onkotskog pritiska. Koncentracija
ovog proteina raste i pod uticajem estrogena (trudnoa, preparati koji sadre estrogene), a fizioloki
je via kod dece do 15 godina starosti. Poveane koncentracije AMG u plazmi nalaze se i kod nekih
bolesti jetre, diabetes mellitus-a, atopijskog dermatitisa, defekata neuralne tube i Down-ovog
sindroma.
Ceruloplazmin. Ceruloplazmin je a2-glikoprotein, iji se molekul sastoji od jednog polipeptidnog
lanca i 6 do 7 atoma bakra. Ne utie bitno na intenzitet a2-globulinske frakcije, sem u sluaju kada je
njegova koncentracija u plazmi izrazito poveana. Ceruloplazmin ima nekoliko funkcija. On pokazuje
enzimsku aktivnost "feroksidaze": katalizuje oksidaciju Fe(ll) u Fe(lll), to omoguuje vezivanje
gvoa za transferin. Oko 95% od ukupne koliine bakra koji cirkulie u plazmi sadrano je u
strukturi ceruloplazmina, koji slui kao stabilni pool bakra u netoksinom obliku. elije tkiva koja
koriste bakar vre endocitozu ceruloplazmina, koji potom mora da se razloi da bi se oslobodio bakar
i iskoristio za sintezu odreenih enzima. Ceruloplazmin deluje i kao antioksidans: on spreava
peroksidaciju lipida i stvaranje slobodnih radikala, pa se pretpostavlja da je to njegova uloga u
reakciji akutne faze.
Ceruloplazmin je kasni reaktant akutne faze, njegova koncentracija se poveava u
infekcijama, malignim bolestima, traumi, a posebno u bolestima retikuloendotelnog sistema, kao npr.
kod Hodgkin-ove bolesti. Takoe je povean kod infekcije ili opstrukcije unih puteva. Meutim,
odreivanje ceruloplazmina ima najvei kliniki znaaj u dijagnostici VVilson-ove bolesti, gde je
njegova koncentracija izrazito sniena. Meutim, oko 20% odraslih pacijenata sa Wilson-ovom
boleu imaju koncentraciju ceruloplazmina u serumu u granicama referentnih vrednosti, ali ne veu
od 0,3 g/L. Vrednosti ceruloplazmina su sniene i kod malnutricije, malapsorpcije, nefroze i tekih
oboljenja jetre, naroito primarne bilijame ciroze.
Transferin. Transferin je glikoprotein relativne molekulske mase 77000, koji se elektroforezom
izdvaja u (3-globulinskoj regiji. Postoji najmanje 20 genetskih varijanti transferina, ali ovaj
polimorfizam nije kliniki znaajan sa izuzetkom retkog naslednog poremeaja, atransferinemije.
Transferin ima sposobnost da vezuje vie razliitih katjona, ali je jedino vezivanje gvoa fizioloki
znaajno. Molekul transferina moe da vee dva Fe(lll) jona i anjon, koji je u fiziolokim uslovima
obino bikarbonat. Afinitet gvoa prema transferinu opada pri niim pH vrednostima. Transferin se
sintetie u jetri i u manjoj meri u elijama retikuloendotelnog sistema i nekim endokrinim lezdama.
Poluivot u plazmi mu je oko 7 dana. Koncentracija transferina u plazmi zavisi od raspoloivosti
gvoa: u nedostatku gvoa, koncentracija transferina u plazmi raste, ali posle uspene terapije
gvoem opada. Oko polovina ekstracelularnog transferina nalazi se u ekstravaskularnim
tenostima, kao to su limfa i cerebrospinalna tenost. Transferin utie na metabolizam gvoa u
eliji, naroito u elijama mukoze tankog creva. Transferin koji cirkulie u plazmi, vezuje gvoe
osloboeno katabolizmom hemoglobina ili apsorbovano iz digestivnog trakta i transportuje ga do
mesta skladitenja (jetra i retikuloendotelni sistem, gde se gvoe skladiti u obliku feritina i
hemosiderina) i do elija koje koriste gvoe za sintezu hemoglobina, mioglobina ili citohroma. elije
koje brzo proliferiu imaju povrinske receptore za kompleks transferin-gvoe. Posle vezivanja za
receptor, oslobaa se gvoe koje preuzima elija, dok se apotransferin oslobaa i vraa u plazmu
gde moe ponovo da vri svoju funkciju transportnog proteina. Pod normalnim uslovima, oko 1/3
transferina je zasiena gvoem, dok je preostala koliina slobodna.
Odreivanje koncentracije transferina je veoma korisno u diferencijalnoj dijagnostici anemija, kao
i u praenju terapije. Kod hipohromne anemije se nalaze poveane koncentracije transferina, to je
posledica ubrzane sinteze. Meutim, kako je koncentracija gvoa sniena, nii je i procenat
zasienja transferina gvoem. Naprotiv, ako je anemija prouzrokovana poremeajem u ugradnji
gvoa u eritrocite, koncentracija transferina je sniena ili normalna, ali je stepen zasienja visok.
Transferin je negativni reaktant akutne faze, pa se sniene koncentracije nalaze kod inflamatomih
procesa i malignih bolesti. Isto tako, nivo transferina je nespecifino snien i kod malnutricije,
hroninih oboljenja jetre, kao i kod stanja praenih gubitkom proteina, kao to je npr. nefrotski
sindrom. Nivo transferina raste pod uticajem estrogena - u trudnoi i za vreme uzimanja preparata
3-14
Mesto
vezivanja
antigena
Mesto
vezivanja
antigena
Regioni od
kojih zavisi
komplementarnost
"ooe
Slika 3-5. ematski prikaz strukture molekula humanog imunoglobulina G.
V oznaava varijabilni region, a C - konstantni region.
Jedan par identinih polipeptidnih lanaca ima oko dva puta veu molekulsku masu od drugog
para. Lanci vee molekulske teine oznaeni su kao teki (H) lanci (engl. heavy), dok su lanci manje
molekulske teine oznaeni kao laki (L) lanci (engl. light). Svaki polipeptidni lanac ima jedan
aminoterminalni - varijabilni region (V) i jedan karboksiterminalni - konstantni (C) region. Deo
molekula imunoglobulina koji vezuje antigen oblikuje vrlo mali broj aminokiselina V regiona H i L
lanaca. Ove su aminokiseline dovedene u bliski dodir presavijanjem V regiona. Ostale aktivnosti
imunoglobulina su vezane za konstantni C region tekih lanaca. Svi L lanci imaju molekulsku masu
od oko 23000, a mogu se svrstati u dva tipa: K i X. Ova podela izvrena je na osnovu viestrukih
strukturnih razlika u konstantnim regionima. Odnos izmeu zastupljenosti K i X lanaca u
imunoglobulinima razliit je u razliitim vrstama, a kod oveka je taj odnos 2:1. Dati molekul
imunoglobulina uvek sadri istovetne K ili X lance, a nikada meavinu oba tipa lanaca.
Postoji pet klasa H lanaca koji se meusobno razlikuju po strukturi konstantnih regiona, a
oznaeni su kao: y, a, \i, 8 i s. Klasa tekog lanca odreuje klasu imunoglobulina. Shodno tome,
postoje sledee klase imunoglobulina: IgG, IgA, IgM, IgD i IgE.
Veina H lanca je takoe podeljena na potklase na osnovu serolokih ili fiziko-hemijskih razlika
konstantnih regiona, na primer: y lanac ima etiri potklase koje kod oveka daju lgG1, lgG2, lgG3 i
lgG4. to se tie L lanaca, nema potklasa K lanca u odnosu na C region, ali zato kod oveka postoje
etiri posebna oblika X lanca (podtipovi).
Sposobnost vezivanja antigena nalazi se na Fab fragmentima - tj. na VH i VL domenima, dok je
veina sekundarnih biolokih aktivnosti imunoglobulina (npr. fiksacija komplementa) povezana sa Fc
fragmentima. Molekuli antitela su krajnje heterogeni to se moe i oekivati ako se ima u vidu njihova
izuzetna raznolikost u odnosu na vezivanje antigena kao i njihove razliite bioloke aktivnosti.
Ako se uporede koncentracije razliitih klasa imunoglobulina u plazmi, vidi se da su
najzastupljeniji IgG, zatim IgM, pa IgA (Tabela 3-2), dok se IgD i E nalaze u plazmi u vrlo niskim
3-15
koncentracijama. U toku fetalnog razvoja, najpre poinje da se sintetie IgM, Zatim IgG, pa IgA, koji
kod dece najkasnije dostie koncentraciju kakvu nalazimo kod odraslih osoba (Slika 3-6).
x>
>
"c
on
CL
5
7.5
Rojenj
Gesiaeija (mesed)
Starost (cjotne)
Slika 3-6. Nivo glavnih klasa imunoglobulina u fetalnoj cirkulaciji za vreme

gestacije i u toku prve godine ivota deteta. Isprekidanom linijom obeleen je
maternalni IgG koji dospeva u fetalnu cirkulaciju preko placente.
Snienje koncentracije imunoglobulina moe da bude primarno (retko) ili sekundarno (ee).
Primarna deficijencija nastaje usled nekog defekta u stvaranju antitela, a moe da bude:
generalizovana (sve klase imunoglobulina), ili
selektivna (pojedine klase ili kombinacije vie klasa).
Sekundarna deficijencija moe da bude posledica:
poremeaja stvaranja imunoglobulina (limfoidni maligniteti; toksine reakcije: insuficijencija

bubrega, diabetes mellitus; lekovi: fenitoin, penicilamin; prolazno zakanjenje poetka
sinteze Ig kod prevremeno roene dece)
gubitka imunoglobulina putem bubrega (nefrotski sindrom), gastrointestinalnog trakta

(protein-losing enteropatije), ili preko koe (teke opekotine).
Poveanje koncentracije imunoglobulina moe da bude poliklonskog ili monoklonskog tipa.

Poveanje poliklonskih imunoglobulina predstavlja normalan odgovor organizma na infekciju.
Kod razliitih stanja dolazi do karakteristinog porasta odreenih klasa imunoglobulina:
Infekcije:
o
Kone, crevne, respiratorne i bubrene - predominira IgA
Virusne infekcije, malarija - predominira IgM
Hronine bakterijske infekcije - svi Ig
Intrauterine infekcije - povean IgM u krvi pupanika
Autoimune reakcije - predominira IgG
Oboljenja jetre:
Primarna bilijarna ciroza - izrazit porast IgM
Hronini aktivni hepatitis - povean IgG i ponekad IgM
Portalna ciroza - IgA i ponekad IgG
Alergijske reakcije - poveanje IgE.
3-16
U monoklonskim hiperimunoglobulinemijama (paraproteinemijama) nagomilavaju se paraproteini,

koji po svojoj strukturi mogu da budu:
Monomeri imunoglobulina
Fragmenti Ig
Laki lanci (Bence-Jones-ovi proteini) - ee
Teki lanci - retko
Polovine molekula Ig (jedan teki i jedan laki lanac) - retko
Uzroci nagomilavanja monoklonskih imunoglobulina su:
Multipli mijelom (u oko 60% sluajeva)
Druga stanja sa poveanim stvaranjem B limfocita u limfnim vorovima: limfomi, hronicna

limfocitna leukemija, Waldenstrom-ova makroglobulinemija ili bolest tekih lanaca (oko
15% sluajeva)
Benigna paraproteinemija (oko 25% sluajeva)
Izgled
elektroforegrama
proteina
seruma
kod
pacijenata
sa
poliklonskom
hiperimunoglobulinemijom
razlikuje
se
od
elektroforegrama
kod
monoklonske
hiperimunoglobulinemije (Slika 3-7). Dok se u prvom sluaju vidi difuzna y-globulinska regija
poveanog intenziteta, u drugom sluaju se uoava otra frakcija monoklonskog imunoglobulina
(molekuli identine strukture).
Slika 3-7. Izgled elektroferograma proteina seruma (odozgo na

dole): normalan nivo imunoglobulina, poliklonska
hiperimunoglobulinemija, monoklonska hiperimunoglobulinemija.
Proteini u urinu
U glomerulima dolazi do ultrafiltracije proteina plazme kroz glomerularnu membranu, pri emu se
najvei deo proteina zadrava u plazmi. Vrsta i koliina proteina koji prelaze u primarni filtrat zavise
od veliine molekula proteina i njegove koncentracije u plazmi. to je molekul manji, a njegova
koncentracija u plazmi vea, to e vea koliina proteina dospeti u filtrat. IgM (Mp = 900000) se zbog
toga praktino ne filtrira; albumin (Mp = 66000, visoka koncentracija u plazmi) prolazi u minimalnoj
koliini, od koje se najvei deo reapsorbuje i katabolizuje u tubulima; mali proteini (Mr 15000-40000)
prolaze kroz glomerularnu membranu i reapsorbuju se i razlazu u tubulima.
Normalno se urinom izlui od 20 do 150 mg/d, a tu koliinu ine prvenstveno albumin (oko 60%
filtrirane koliine) i Tamm-Horsfall-ov protein (uromukoid).
Pod pojmom proteinurija podrazumeva se poveana ekskrecija proteina urinom. Razlikujemo
sledea etiri osnovna tipa proteinurije:
1.
Glomerularna
2.
Tubulama
3.
Prerenalna
3-17
4. Postrenalna
Glomerularna proteinurija je posledica poveane permeabilnosti glomerulame membrane, a
koliina ekskretovanih proteina moe da bude veoma velika. Zavisno od stepena oteenja, razliku
jemo:
selektivnu proteinuriju (vei molekuli se zadravaju, u urinu se nalazi prvenstveno albumin)
neselektivnu proteinuriju (vee oteenje glomerulame membrane, koja postaje propustljiva

za sve proteine - u urinu se pored albumina nalaze i proteini velike molekulske mase, kao
npr IgG).
Glomerularna proteinurija se javlja:
Zbog oteenja permeabilnosti glomerula u sistemskim bolestima

Diabetes mellitus
Sistemski eritemski lupus
Multipli mijelom
Funkcionalna (benigna) proteinurija

o
Promena protoka krvi kroz bubrege
Vebanje, pireksija, izlaganje hladnoi, hipertenzija, arterioskleroza
Ortostatska proteinurija (obino prolazna, moe da se javi i u trudnoi)
Tubularna proteinurija javlja se zbog smanjena sposobnosti tubula da reapsorbuju proteine.

Proteini male molekulske mase se zbog toga u poveanoj koliini ekskretuju putem urina ([J2 mikroglobulin, a1-mikroglobulin, RBP, lizozim, a1-kiseli glikoprotein). Moe da bude akutna (npr. kod
opekotina, akutnog pankreatitisa, pod dejstvom nekih nefrotoksinih lekova) ili hronina (Fanconi-ev
sindrom, hronicni pijelonefritis, ciroza, sarkoidoza, lekovi, toksine materije). Ekskrecija proteina je u
pravilu manja od 1500 mg/d. isto tubularna proteinurija se rede javlja, a mnogo ee kao meovita
(glomerulamo-tubularna) proteinurija, kod koje gubitak proteina moe da bude znatno vei.
Prerenalna proteinurija nastaje onda kada se u plazmi pojavi neki protein koji prolazi kroz
glomerule. Npr. kod intravaskularne hemolize, hemoglobin se iz eritrocita oslobaa u plazmu, pa
dolazi do hemoglobinurije. Drugi primeri proteinurije ovog tipa su mioglobinurija ili Bence-Jones-ova
proteinurija.
Postrenalna proteinurija se javlja kod zapaljivih i malignih procesa u urinarnom traktu distalno
od bubrega.
Poglavlje 4.
Lipidi
NORMALAN METABOLIZAM LIPIDA

Uloga lipida u organizmu
Lipidi imaju vie funkcija u organizmu. (1) Lipidi predstavljaju najvei energetski depo u organiz
mu, pri emu u toj funkciji lipida prednjae trigliceridi. (2) Druga vana uloga lipida je da su strukturni
elementi elijske membrane. Fosfolipidi ine osnovu strukture lipidnog dvosloja u kome se nalaze jo
i glikolipidi i inkorporiran holesterol. Pored te strukturne funkcije u elijskoj membrani posebnu ulogu
imaju fosfolipidi i sfingolipidi u grai nervnih elija i prenosu nervnih impulsa. (3) Lipidi imaju ulogu
hormona poput steroidnih hormona i prostaglandina koji imaju ulogu lokalnih medijatora (Slika 4-1).
U lipide spadaju i liposolubilni vitamini poput: vitamina A, D, E i K. Holesterol slui za sintezu unih
kiselina koje su neophodne za varenje i apsorpciju lipida, a to je ujedno i put eliminacije vika holesterola.
LIPIDI
i
Energetski depo
Strukturni elementi I
Specijalne funkcije
Slika 4-1. Uloga lipida u humanom organizmu.
4-2
Sastav lipida u ishrani
Normalna ishrana ljudi podrazumeva sledei procentualni unos hranljivih materija: 40 % masti,
48 % ugljenih hidrata i 12 % proteina. Ovi odnosi ukazuju na veliki sadraj masti u normalnoj ishrani
pri emu je proseni unos masti 50 do 100 g dnevno. Lipidi uneti hranom su najveim delom trigliceridi (98-99 %) pri emu je najvei udeo masnih kiselina (92-95 %), a ostatak je glicerol. Preostali une
ti deo lipida sainjavaju: holesterol, fosfolipidi, digliceridi, monogliceridi, liposolubilni vitamini, steroidi,
terpeni. itd. U sastav triglicerida ulaze i zasiene i nezasiene masne kiseline. Putem hrane u vidu
triglicerida unose se i esencijalne masne kiseline koje organizam ne moe da sintetie, a koje su ne
ophodne za funkciju organizma i u koje spadaju: linolna, linolenska i arahidonska kiselina.
Varenje i apsorpcija lipida

Apsorpcija lipida se odvija u tri faze: (1) intraluminalna ili faza varenja u kojoj dolazi do hemijske i
fizike modifikacije unetih lipida pre apsorpcije; (2) celulama ili apsorptivna faza u kojoj svareni mate
rijal ulazi u intestinalne mukozne elije i u njima dolazi do remodifikacije svarenih lipida u postapsorptivnu formu; (3) transportna faza u kojoj se apsorbovani lipidi prenose iz mukoznih elija u druga tkiva
putem limfe ili krvi.
1. Intraluminalna faza ili faza varenja
Varenje masti zapoinje jo u elucu gde dolazi do mehanike emulzifikacije i delovanja ekstrahepatine lipaze. Lipaza u elucu je kiselo stabilna i smatra se da uglavnom potie iz lingvinalnih lezda (lingvinalna lipaza). Varenje lipida se u elucu odvija vrlo sporo jer lipidi jo uvek nisu u potpuno
sti emulgovani, a i enzim lipaza iskljuivo deluje na meusloju lipid-voda. Molekuli triglicerida sa ma
snim kiselinama kratke ili srednje duine lanaca (prisutne u mleku) razlazu se dejstvom eludane li
paze. Ovaj enzim je aktivan iskljuivo pri neutralnom pH tako da je vrlo ogranieno njeno delovanje u
elucu odraslih jer je pH nizak. Kod dece pH eluca je blizu neutralnog, a poto se ishrana prvens
tveno bazira na lipidima mleka, eludana lipaza ima znaajnu ulogu u varenju lipida. Kod odraslih
nema varenja lipida u ustima i elucu tako da oni uglavnom nepromenjeni dospevaju do tankog creva.
Masti se najveim delom vare u intestinumu delovanjem enzima, pankreasa (prevashodno lipazom) i intestinuma, kao i delovanjem unih soli. Lipidi su nerastvomi u vodi i njihovo razlaganje pre
vashodno triglicerida se deava na povrini lipidnih micela - zapravo na meusloju lipidnih micela i
vodenog sloja koji ga okruuje. Emulzifikacija poveava povrinu lipidnih kapi tako da enzimi deluju
efikasnije. Proces emulgovanja omoguen je sa dva komplementarna mehanizma: korienjem
emulgatorskih osobina unih soli i mehanikim pokretima creva u vidu peristaltike. une soli, deri
vati holesterola se lue putem ui i vre emulzifikaciju lipida iz hrane zahvaljujui tome to su to po
vrinski aktivne supstance koje grade micele sa lipidima veliine od 1 um. Ovi emulgatori intereaguju
sa lipidnim esticama i vodenim sadrajem duodenuma, stabiliu male estice i spreavaju njihovo
spajanje. Na ove estice sada deluju enzimi.
Trigliceridi, estri holesterola i fosfolipidi enzimski se hidrolizuju dejstvom uglavnom pankreasnih
enzima ija je sekrecija hormonski kontrolisana. Stimulans za luenje hormona je prisustvo hrane i to
su: holecistokinin-pankreozimin i sekretin.
Pankreozimin-holecistokinin
Prisustvo lipida i parcijalno razloenih proteina iz hrane stimulie elije jejunuma i donjeg duode
numa da lue mali peptidni hormon holecistokinin-pankreozimin. Ovaj hormon ima dvostruko
dejstvo: (a) na unu kesu - dovodi do kontrakcije i oslobaanja ui i (b) na acinarne elije pan
kreasa - oslobaa enzime. Ovaj hormon ima i druge funkcije, izmeu ostalog i to da dovodi do
usporavanja oslobaanja sadraja eluca u tanko crevo.
Sekretin je peptidni hormon koga lue elije intestinuma, kao odgovor na nizak pH. Sekretin de
luje na pankreas i uslovljava luenje velike koliine pankreasnog soka bogatog bikarbonatima ko
ji neutralie pH intestinalnog sadraja, tako da se postie optimalni pH za dejstvo enzima.
V. Spasojevi-Kalimanovska: Lipidi
4-3
Molekuli triacilglicerola (triglicerida) su suvie veliki da bi se efikasno preuzeli od strane mukoznih elija intestinalnih resica. Zato se ove velike molekule parcijalno razlazu. U lumenu creva trigliceridi se razlazu postepeno delovanjem pankreasne lipaze. Najpre nastaju 1,2-digliceridi, a daljim dejs
tvom ove lipaze 2-monogliceridi i masne kiseline. Samo mali procenat triglicerida se potpuno razlae
do slobodnih masnih kiselina i glicerola. Lipaza ne deluje na 2-monogliceride ve se najpre vri premetanje acil grupe sa poloaja 2 na 1 dejstvom izomeraze da bi na kraju opet delovala lipaza (Slika
4-2). Delovanjem lipaze stvara se 75% 2-monoglicerida, 5% 1-monoglicerida i 1,2-diglicerida i 20 %
glicerola i masnih kiselina.
Pankreasna triacilglicerol lipaza
Lipaza
Trigliceridi
Lipaza
> 1,2-diglicerid + MK
>
Izomeraza
2-monoglicerid
>
Lipaza
1-monoglicerid
>
1,2-diglicerid
2-monoglicerid + MK
1-monoglicerid
glicerol + MK
Slika 4-2. Hidroliza triacilglicerola u tankom crevu pankreasnom lipazom.

Pankreasna lipaza za svoju katalitiku aktivnost zahteva prisustvo kolipaze i unih kiselina. u
ne kiseline imaju znaajnu ulogu u solubilizaciji lipida jer su to amfipatina jedinjenja koja sadre hidrofobno steroidno jezgro i polarne karboksilne i hidroksilne grupe. Za katalitiku aktivnost pankreas
ne lipaze neophodno je prisustvo kolipaze, proteina koji gradi kompleks sa lipazom u odnosu 1:1.
Enzimska aktivnost lipaze znaajno se poveava na meusloju lipid-voda (interfascijalna aktivacija).
Solubilizaciju triacilglicerola omoguavaju prisutne une kiseline i fosfolipidi iz ui koji su isto tako
neophodni za dejstvo pankreasne lipaze. Aktivno mesto lipaze nalazi se blie N-terminalnom delu
proteina i ono je zaklonjeno jednim heliksom kao poklopcem. Vezivanje kolipaze za lipazu i prisustvo
micela formiranih od lipida i unih soli dovodi do konformacionih promena i eksponiranja aktivnog
centra. Stvoreni kompleks lipaza-kolipaza stabilie otvorenu konformaciju aktivnog centra enzima
Ove strukturne promene stvaraju hidrofobnu povrinu oko ulaza u aktivno mesto to je preduslov katalitikog dejstva lipaze.
Estri holesterola se hidrolizuju dejstvom pankreasne holesterol-esteraze na holesterol i masne
kiseline. Fosfolipidi se hidrolizuje dejstvom pankreasne fosfolipaze A2 koja hidrolizuje acil- ostatak na
C2 i nastaje lizofosfolipid koji isto tako ima ulogu emulgatora u procesu varenja (Slika 4-3).
fosfolipaza A1
| o
f
H
O
^-oi-C-R,
fl
2I
V-COCH
O
3,
3
H2-0-P-0-X
L\
fosfolipaza C
"*--OH
CH2-0--Rl
V
7
I
^ -^
*- H0CH
O
fosfolipaza A2
<j;H
fosfolipaza D
Fosfolipid
_ ] L
l
o"
Lizofosfolipid
Slika 4-3. Hidroliza fosfolipida fosfolipazom A2.

Fosfolipaza A2 kao i pankreasna lipaza katalizuje enzimsku reakciju na meusloju voda-lipid.
Mehanizam meuslojne aktivacije fosfolipaze je drugaiji od mehanizma lipaze jer ne dolazi do pro-
4-4
mene konformacije enzima. Fosfolipaza A2 sadri hidrofobni kanal koji omoguava direktan kontakt
supstrata fosfolipida u miceli i enzima. Mehanizam dejstva fosfolipaze ukljuuje i kalcijumove jone
koji su neophodni za stabilizaciju intermedijera u ovoj enzimskoj reakciji.
2. Faza apsorpcije lipida ili celulama faza
Meavina masnih kiselina, mono i diglicerida koji nastaju u toku varenja lipida apsorbuju se po
mou elija koje oblau tanko crevo (intestinalna mukoza) u procesu koji je olakan unim kiselina
ma. Micele formirane sa unim kiselinama preuzimaju nepolarne lipidne degradacione produkte i
tako omoguavaju njihov transport kroz vodeni nepromeani sloj koji oblae intestinalni zid (vidi Sliku
4-4). Vanost ovog procesa se vidi kod osoba sa opstrukcijom unih puteva. One apsorbuju vrlo
malo unetih lipida i pre ih eliminiu putem fecesa u hidrolizovanoj formi (steatoreja). une kiseline
ne pomau samo varenje ve su esencijalne i za apsorpciju svarenih lipida. une kiseline su potre
bne za efikasnu intestinalnu apsorpciju i liposolubilnih vitamina.
Slika 4-4. Apsorpcija lipida u crevima. (TG - trigliceridi; MG - monogliceridi; FL - fosfolipidi; MK masne kiseline; AK - aminokiseline; K - une kiseline; H - holesterol; HE - estri holesterola)
Unutar intestinalnih elija, masne kiseline stvaraju komplekse sa proteinom koji vezuje intestinalne masne kiseline (l-FABP fatty acid binding protein), citoplazmatinim proteinom, koji slui da po
vea efektivnu rastvorljivost ovih u vodi nerastvorljivih supstanci i isto tako da zatiti eliju od njiho
vog dejstva kao deterdenta (masne kiseline stvaraju sapune). Masne kiseline dugih lanaca slue za
resintezu triglicerida.
Postoje dva osnovna puta resinteze triglicerida u enterocitima (vidi Optu biohemiju):
a)
monogliceridni put
U ovoj biosintezi dolazi do acilacije monoglicerida apsorbovanih iz GIT.

b) a-glicerofosfatni put
4-5
Masne kiseline sa srednjim i kratkim lancima direktno prelaze u krvotok i vezuju se za albumin.
Ovako vezane masne kiseline dospevaju do jetre portalnim krvotokom. U enterocitima dolazi do for
miranja hilomikronskih estica koje se sastoje iz resintetisanih egzogenih triglicerida, holesterola i
odgovarajuih apolipoproteina (apo B-48, A-l, A-ll, C-l, C-ll, C-lll i male koliine apo E). Apolipoproteini se sintetiu u endoplazmatinom retikulumu, a u Goldijevom kompleksu se stvaraju hilomikroni.
3. Faza transporta
Hilomikroni reverznom pinocitozom iz enterocita prelaze u limfne sudove abdomena i potom
transportuju do sistemske cirkulacije gde se dalje odvija metabolizam ovih estica to e biti detaljno
opisano u poglavlju o lipoproteinima. Hilomikroni ostaju u cirkulaciji nekoliko sati posle obroka. Hilo
mikroni su dosta velike estice i prelamaju svetlost tako da plazma dobija mlean izgled.
Trigliceridi
Trigliceridi su glavni depo energije u organizmu i njihova primarna funkcija je da obezbede potre
bnu energiju. Visoka energetska vrednost triglicerida, pre svega u adipoznom tkivu, proistie iz sadr
aja masnih kiselina i osloboene energije njihovom oksidacijom. Trigliceridi su nerastvorni u vodi i u
plazmi se transportuju u vidu lipoproteinskih estica. Kao hidrofobne supstance trigliceridi su inkorpo
rirani u jezgro ovih estica.
Sinteza triglicerida odvija se u jetri, adipoznom tkivu i intestinumu. Prekurzori i metaboliki putevi
u ovim organima se delimino razlikuju. U intestinumu, tj. enterocitima resintetiu se egzogeni trigli
ceridi iz apsorbovanih monoglicerida koji potiu iz hrane i aktiviranih masnih kiselina. Trigliceridi u
plazmi mogu biti egzogeni i oni se resintetisani u enterocitima iz gastrointestinalnog trakta transportu
ju u limfu pa u cirkulaciju kao lipoproteinske estice hilomikroni. U plazmi se nalaze i endogeni tri
gliceridi sintetisani u jetri iz glicerola i masnih kiselina i inkorporirani u lipoproteinske estice VLDL.
Masne kiseline u endogenim trigliceridima potiu iz hrane ili su sintetisane u jetri i adipoznom tkivu.
Poreklo masnih kiselina u trigliceridima zavise od individualnog nutricionog statusa. Kod gladovanja
masne kiseline se preuzimaju iz adipoznog tkiva i prelaze u jetru, a u stanju posle obroka ugljeni hidrati se u jetri konvertuju u trigliceride. Veliina i gustina lipoproteinskih estica zavisi od sadraja tri
glicerida u njima i uglavnom je odraz unete hrane.
Katabolizam triglicerida i njihovo uklanjanje iz lipoproteinskih estica u cirkulaciji vezano je za
dejstvo enzima lipoproteinske lipaze (LPL) na endotelu krvnih sudova. Dejstvo druge lipaze koja se
nalazi u adipoznom tkivu zavisna je od energetskog bilansa u organizmu (Slika 4-5). U stanju ener
getskog vika masne kiseline preuzima adipozno tkivo i one se rekonvertuju u intracelulame triglice-
Deponovanje
Mobilizacija
c-r>1
Kapilari
Hilomikroni,
VLDL
Masne kiseline vezane
za albumin
Adrenalin
+ _ Noradrenalin
Slobodne
"v
y ^ Glukagon TSH,
masne kiseline *\
/
hormon rasta
HSL
Adipocit
Trigliceridi
Insulin
Slika 4-5. Mobilizacija i deponovanje triglicerida.
4-6
rie gde predstavljaju najvei depo energije. U sluaju gladovanja i nedostatka energije dolazi do
mobilizacije masnih kiselina iz adipoznog tkiva dejstvom hormon-senzitivne lipaze (HSLj ime se tki
vima obezbeuje potrebna energija oksidacijom masnih kiselina. Osloboene masne kiseline iz adi
poznog tkiva najvie se usmeravaju ka miinom tkivu koje ima i najvee zahteve za energijom. U
sluaju poveanih potreba za energijom i VLDL estice se vie usmeravaju ka miinom tkivu. Pro
ces deponovanja i mobilizacije masnih kiselina u adipoznom tkivu zavisi pre svega od aktivnosti lipa
ze u tom tkivu. Konverzija intracelularne lipaze iz aktivne u neaktivnu formu pod uticajem je nekoliko
hormona i zato se naziva hormon-senzitivna lipaza (HSL). Hormoni glukagon, adrenalin, noradrenalin, adrenokortikotropin, TSH i hormon rasta aktiviraju ovaj enzim, a insulin inhibira.
Holesterol
Holesterol je lipidna komponenta, steroidne strukture koja od svih lipidnih komponenti u medicini
ima najvei znaaj. Holesterol je neophodan za normalnu funkciju elije i itavog organizma sa jedne
strane, ali isto tako prekomerna akumulacija holesterola u organizmu je tetna. Holesterol je aterogena supstanca jer se on direktno taloi u elijama subendotelnog prostora koronarnih arterija, cerebrovaskularnih sudova i perifernih sudova i dovodi do aterosklerotskih pramena. Holesterol ima vie
funkcija u organizmu:
1. Ulazi u sastav plazma membrane elije i subcelularnih organela;
2. Prekurzor je u sintezi unih kiselina;
3. Prekurzor je svih steroidnih hormona (polnih hormona i hormona nadbubrenih lezda).
Normalan metabolizam holesterola podrazumeva da se u organizmu unosi i sintetie holesterola
koliko je organizmu potrebno. Brojni su regulatomi mehanizmi u odravanju potrebnog nivoa holeste
rola u organizmu, ali isto tako postoje i brojni faktori rizika za aterosklerozu koji dovode do akumula
cije holesterola i stvaranja aterosklerotskih plakova.
Organizam obezbeuje potreban holesterol na dva naina: unosom putem hrane i endogenom
sintezom. Ukupna koliina dnevno potrebnog holesterola 1 g. Odnos apsorbovanog i sintetisanog ho
lesterola varira, ali smatra se da se vie sintetie (60-80 %) u organizmu nego to se apsorbuje. Ko
liina apsorbovanog holesterola iz hrane varira i podlee samoregulaciji. Apsorpcija holesterola podlee individualnoj varijaciji tako da je i ishranom indukovana hiperholesterolemija dosta podlona va
rijaciji. Glavni put eliminacije holesterola je putem ui: kao holesterol ili u vidu unih kiselina, a po
tom fecesom. Nivo holesterola u organizmu se ne moe protumaiti jednostavnim procesom apsorp
cije, endogene sinteze i eliminacije putem ui. Mehanizmi odravanja nivoa holesterola u plazmi reflektuju procese sinteze lipoproteina nosilaca holesterola i efikasnost receptorskog puta metabolizma
ovih lipoproteina.
Holesterol se sintetie u svim tkivima u organizmu, ali najvie u jetri i intestinumu. Prekurzor u
sintezi holesterola je acetil-KoA. Sinteza holesterola se odvija u vie stupnjeva, a kao intermedijeri se
javljaju izoprenske jedinice (vidi Optu biohemiju). Glavni regulatomi enzim ovog biosintetskog pro
cesa je HMG-KoA-reduktaza. Brojni mehanizmi kratkorone i dugorone regulacije utiu na nivo i ak
tivnost ovog enzima. HMG-KoA-reduktaza podlee dejstvu brojnih hormona, hrane i kompetetivnoj
inhibiciji hipoholesterolemijskim lekovima. Holesterologeneza je regulisana mehanizmom povratne
sprege sa samim proizvodom te sinteze holesterolom.
Holesterol se u organizmu nalazi kao slobodan i esterifikovan. Dve treine holesterola u plazmi je
u esterifikovanom obliku. Holesterol je esterifikovan najee sa dugolananom linolenskom kiseli
nom. Estri holesterola u plazmi i u elijama podleu neprekidnim procesima hidrolize i reesterifikacije. Esterifikacija holesterola u eliji odvija se dejstvom enzima ACAT (acilholesterol-aciltransferaza) i
iz aktiviranih masnih kiselina u vidu acil-KoA. Intravaskularna esterifikacija holesterola odvija se dejs
tvom plazmatskog enzima LCAT (lecitin-holesterol-aciltransferaza) pomou acil- ostatka iz lecitina.
Ovaj enzim uglavnom esterifikuje holesterol u HDL esticama.
Holesterol se u plazmi trasportuje u sklopu lipoproteinskih estica, lako se nalazi u svim lipoproteinskim esticama glavni transport holesterola u plazmi odvija se putem LDL-a. LDL transportuje ho-
4-7
lesterol iz jetre na periferiju, a HDL uklanja holesterol sa periferije (i iz penastih elija) i transportuje
ga u jetru gde se metabolie u une kiseline i tako uklanja viak holesterola iz organizma. Holeste
rol se putem LDL-a transportuje do elija i putem LDL-receptora preuzima u eliju. Receptorski put je
kontrolisan i ne dolazi do prekomerne akumulacije. Alternativni put metabolizma lipoproteinskih es
tica i uklanjanje sa receptorima hvataima nije regulisan i vodi prekomernoj akumulaciji holesterola i
stvaranju penastih elija (videti metabolizam lipoproteinskih estica).
Poveana apsorpcija holesterola u gastrointestinalnom traktu praena je poveanom ekskrecijom
holesterola putem ui. Metabolizam holesterola u organizmu odvija se kroz sintezu steroidnog jez
gra, ali ne postoji kataboliki put koji raskida to steroidno jezgro. Sintetisan holesterol ili unet hranom
moe samo da se dalje metabolie u une kiseline i u tom obliku eliminie putem ui u gastrointestinalni trakt. une kiseline se vraaju najveim delom u jetru enterohepatinom cirkulacijom. Povra
tak unih kiselina u jetru iz creva inhibira regulatornu enzimsku reakciju konverzije holesterola u u
ne kiseline. Blokada recirkulacije unih kiselina u jetru uslovljava poveanu aktivnost ovog enzima i
stimulie se degradacija holesterola u une kiseline. Ovaj efekat se koristi i za teenje hiperholesterolemije, primenom odgovarajuih smola, koje vezuju une kiseline u lumenu creva i spreavaju po
vratak unih kiselina u jetru.
Metabolizam lipidnih komponenata triglicerida i holesterola moemo posmatrati odvojeno kao to
je to sada i opisano, ali obzirom da se one nalaze u plazmi u sklopu lipoproteiskih estica njihov
normalni metabolizam kao i poremeaji obino se prouavaju u sklopu lipoproteiskih estica.
Metabolizam lipi da u jetri

Jetra je centralni organ u metabolizmu svih biomolekula u humanom organizmu pa i lipidnih
komponenti. Metabolizam u jetri objedinjuje metabolizam glukoze, aminokiselina i lipida. U zavisnosti
od uzimanja hrane i energetskih potreba organizma dolazi do usmeravanja metabolizma u jetri ka
odravanju potrebnog nivoa glukoze u plazmi ili deponovanja vika energije u vidu glikogena i trigli
cerida. U toku gladovanja, jetra oslobaa glukozu i odrava njen nivo u krvi.
Metabolizam lipida u jetri posle obroka
Posle obroka dolazi do porasta nivoa glukoze, aminokiselina i slobodnih masnih kiselina u portalnoj veni. U jetri se odvijaju dva metabolika procesa vezana za lipide: (1) poveana sinteza masnih
kiselina i (2) poveana sinteza triglicerida.
Jetra je primarni organ de novo sinteze masnih kiselina koja se uglavnom odvija posle obroka.
Ova biosinteza zavisi od raspoloivosti supstrata (acetil-KoA i NADPH) i od aktivnosti enzima acetilKoA-karboksilaze. Ovaj enzim katalizuje prvu reakciju u biosintezi masnih kiselina, a to je sinteza
malonil-KoA iz acetil-KoA koja je i regulatorna reakcija ovog procesa. U hepatocitima dolazi do fosforilacije glukoze dejstvom glukokinaze i nastaje glukoza-6-fosfat (Slika 4-6). U zavisnosti od energet
skog stanja dalji metabolizam glukoza-6-fosfata se usmerava ka sintezi glikogena prethodnom kon
verzijom glukoza-6-fosfata u glukoza-1-fosfat, ime se deponuje viak energije. Glikogen se sintetie
sve dok se depoi u jetri ne popune. Glukoza-6-fosfat ulazi i u ciklus glikolize i ciklus limunske kiseline
ime se obezbeuje potrebna energija za sve procese u elijama jetre. Portalna hiperglikemija pove
ava nivo acetil-KoA koji ini osnovu za biosintezu masnih kiselina. Viak aminokiselina preko svojih
intermedijemih metabolita procesima dezaminacije poveava nivo acetil-KoA i piruvata, a viak acetil-KoA se usmerava ka biosintezi masnih kiselina. Sintetisane masne kiseline u eliji kao i apsorbovane masne kiseline kratkih lanaca iz portalnog krvotoka koje se procesima elongacije produavaju i
ulaze u "pool" (rezervu) masnih kiselina. Ovaj "pool" masnih kiselina slui kao osnova za biosintezu
triglicerida u elijama jetre.
Biosinteza triglicerida je favorizovana ukoliko su u viku prisutni acil-KoA koji potiu iz de novo
sinteze polazei od acetil-KoA ili potiu od hidrolize triglicerida iz ostataka hilomikrona dospelih u hepatocite putem krvi. Biosinteza triglicerida odvija se iz glicerola i masnih kiselina sa dva razliita me
tabolika puta u zavisnosti od porekla glicerol-3-fosfata: a) iz glicerol-3-fosfata nastalog fosforilacijom
4-8
glicerola sa glicerol-kinazom; b) iz intermedijera procesa glikolize. Procesima esterifikacije sa aktivi

ranim masnim kiselinama u vidu acil-KoA nastaju digliceridi, a potom i trigliceridi. U elijama jetre po
stoji "pool" triglicerida. Iz endogeno sintetisanih triglicerida, holesterola, fosfolipida i odgovarajuih
apolipoproteina formiraju se VLDL lipoproteinske estice ija se koliina poveava u sistemskoj cirku
laciji. Masne kiseline iz triglicerida VLDL estica se koriste kao izvor energije u mnogim tkivima, kao
to je srce, miii i bubreg. U sluaju poveanog stvaranja VLDL estica one transportuju pre svega
endogeno sintetisane trigliceride u masno tkivo gde se deponuju.
Sinteza triglicerida u jetri je poveana ukoliko je hrana bogata ugljenim hidratima. Ovo ima za
posledicu viak VLDL estica u cirkulaciji, to objanjava i uobiajenu prolaznu hipertrigliceridemiju
koja se javlja kod zdravih osoba koje hranom unose veliku koliinu prostih eera. U jetru dospeva i
deo egzogenih triglicerida putem hilomikronskih estica.
Hrana
Hepatocit
Glikogen
Glukoza
VLDL>%
* G-6-P
Trioza-3-P ->Glicerol
Amino.^
kiseline"
|NH 3 o . I 4
Piruvat
VLDLJ
Holesterol
J sistemsku
osfolipidi
Apolipoproteini cirkulaciju
Acetil-KoA
Oksalacetat
Ketonska tela
SMK
Albumin
CO2
energija
Vena
portalna
Hepatina
vena
Slika 4-6. Metabolizam lipida u jetri posle obroka.

Izvor masnih kiselina u jetri za sintezu triglicerida i dalje stvaranje VLDL estica su i masne kise
line osloboene iz masnog tkiva u posebnim metabolikim stanjima. Osloboene masne kiseline iz
masnog tkiva dospevaju u cirkulaciju i u jetru gde se inkorporiraju u trigliceride VLDL-a. U periodu
stresa i nekontrolisanog dijabeta slobodne masne kiseline su glavni prekurzori VLDL-a.
Na osnovu izloenih procesa proizilazi da je jetra kljuni organ u metabolizmu lipida. Jetra deponuje glukozu iz hrane u vidu glikogena i konvertuje viak u trigliceride VLDL estice.
Metabolizam lipida u jetri tokom gladovanja
U toku gladovanja koncentracija glukoze u krvi opada i nivo insulina se sniava. Kao odgovor na
nizak nivo glukoze, dolazi do glikogenolize u jetri i brze mobilizacije depoa glikogena. Pored ovoga
dolazi i do mobilizacije aminokiselina iz miia i masnih kiselina iz masnog tkiva. Ove molekule se
usmeravaju u jetru gde se odvija glukoneogeneza i ketogeneza (Slika 4-7). Glukoza-alaninski ciklus
usmerava metabolizam alanina u jetri u pravcu glukoneogeneze. Alanin je svakako glavni prekurzor
u procesu glukoneogeneze gde se ona dezaminacijom prevodi u piruvat, a potom nizom reakcija do
glukoza-6-fosfata. Jetra sadri enzim glukoza-6-fosfatazu koja defosforilacijom oslobaa glukozu ne
ophodnu za mnoga tkiva organizma, a pre svega tkivo mozga.
Slobodne masne kiseline iz masnog tkiva preuzima jetra i njihov katabolizam je glavni izvor
energije za hepatino tkivo u postapsorpcionom stanju. U jetri dolazi do sinteze i oslobaanja keton-
V.
Spasojevi-Kalimanovska:
Lipidi
4-9
skih tela (primarno 3-hidroksibutirata) i ona se koriste kao izvori energije u perifernim tkivima. Sinteza
ketonskih tela je poveana kada koncentracija osloboenog acetil-KoA iz masnih kiselina prevazilazi
oksidativni kapacitet ciklusa limunske kiseline. Ketonska tela u toku gladovanja slue kao znaajan
izvor energije, a posebno za tkivo mozga. Ovo ujedno umanjuje i potrebu za ugljenikovim atomima
aminokiselina u procesu glukoneogeneze, to znai manji gubitak proteina. Sinteza triglicerida u jetri
i koliina VLDL estica u cirkulaciji je smanjena u toku gladovanja.
Hepatocit
Glikogen
Glukoza
> G-6-P
Glukoza-6-fosfataza
*
t
Trioza-3-P>-Glicerol
Piru v a t
Amino
kiseline
iz miia
***>
Acetil-KoA
Oksalacetat
Pool
TG
4
Pool
MK
SMK
iz
~
adipocita
Vena
portalna
Glukoza
Holesterol...
Fosfolipidi >.
ApolipoproteinK \
<i
VLDlj
^Ketonska
q tela u peri
ferno tkivo
CO2
energija
Hepatina
vena
Slika 4-7. Metabolizam lipida u jetri tokom gladovanja.
Metabolizam lipida u adipoznom tkivu

Masno tkivo predstavlja glavni depo lipida u organizmu. Ukoliko se masne kiseline ne iskoriste za
dobijanje energije u odreenim perifernim tkivima, njihov viak predstavlja koncentrovani oblik ener
gije koji se deponuje u adipocitima. Poveani unos masti i ugljenih hidrata poveava koliinu lipoproteinskih estica VLDL-a i hilomikrona koje transportuju masne kiseline u vidu triglicerida do adipocita.
U adipocitima hidrolizom triglicerida oslobaaju se masne kiseline koje ine intracelulami "pool" slo
bodnih masnih kiselina, a glicerol se oslobaa u krvotok poto adipociti ne sadre glicerol-kinazu ko
ja bi refosforilisala glicerol. Glicerol-3-fosfat se dobija kao intermedijer u procesu glikolize. Heksokinaza fosforilie glukozu i nastaje glukoza-6-fosfat koji daje glicerol-3-fosfat neophodan za sintezu tri
glicerida.
Uloga masnog tkiva u metabolizmu lipida posle obroka
Metabolizam lipida u adipocitima posle obroka usmeren je ka: (1) poveanoj sintezi masnih kise
lina; (2) poveanoj biosintezi triglicerida i (3) smanjenoj hidrolizi triglicerida. Unos hrane stimulie lu
enje insulina iz pankreasa koji portalnim krvotokom dospeva u adipocit. Insulin utie na metaboli
zam ugljenih hidrata i lipida. Insulin omoguava ulazak glukoze u eliju masnog tkiva (Slika 4-8). U
adipocitima glukoza se fosforilie heksokinazom u glukoza-6-fosfat koja u procesu glikolize i CLK vo
di ka oslobaanju energije neophodne za sam adipocit. Veliki viak glukoze dovodi do poveanog
stvaranja i intermedijera glicerol-3-fosfata koji se koristi u sintezi triglicerida. Viak acetil-KoA se usmerava ka biosintezi masnih kiselina koje ulaze u "pool" slobodnih masnih kiselina u eliji ili slue za
esterifikaciju glicerol-3-fosfata tj. reesterifikaciju mono i diglicerida u sintezi triglicerida. De novo biosinteza masnih kiselina iz acetil-KoA u adipoznom tkivu nije tako veliki izvor masnih kiselina u ovom
tkivu izuzev nakon gladovanja. U adipocitima glukoza se metabolie i u fosfoglukonatnom putu koji
obezbeuje NADPH neophodne za sve biosintetske procese. Najvei deo masnih kiselina u adipoci-
4-10
tima potie od unetih masti putem hrane (u formi hilomikrona), a mnogo manje potie iz jetre dospelih u vidu VLDL-a.
lipoeif
Krvni sud
i......
^GlukozaG-6-P-
-Pentoza-P
Pentozni ant
Trioza-3-PPiruvat
Laktat
Acetil-KoA
SMK
AlbumJn
Slika 4-8. Metabolizam lipida u adipocitima posle obroka. Mesto dejstva insulina (*) i mesto dejstva
hormon-senzitivne lipaze (<>).
Posle obroka bogatog lipidima poveava se koncentracija hilomikrona ijom hidrolizom trigliceri
da se obezbeuju masne kiseline za adipocite. Ove egzogene masne kiseline se oslobaaju dejstvom ekstracelularne lipoproteinske lipaze, koja je vezana za endotel krvnih sudova adipoznog tkiva i
miia. Visok nivo masnih kiselina i glicerol-3-fosfata nastalog u metabolizmu glukoze, na ovaj nain
poveavaju deponovanje triglicerida u adipocitima.
Uporedo sa ovim procesima usmerenim ka deponovanju triglicerida, visok nivo glukoze i insulina
smanjuje katabolizam triglicerida. Visok nivo insulina dovodi do defosforilacije i inaktivacije hormonsenzitivne lipaze, tako da je degradacija triglicerida inhibirana.
Metabolizam lipida u adipoznom tkivu tokom gladovanja
U periodu gladovanja metabolizam lipida se usmerava ka: (1) poveanoj hidrolizi triglicerida; (2)
poveanom oslobaanju masnih kiselina i (3) smanjenom preuzimanju masnih kiselina.
Hidroliza triglicerida je pod dejstvom hormon-senzitivne lipaze, enzima koji je pod uticajem veeg
broja hormona (Slika 4-9). Poveano oslobaanje kateholamina stimulie hormon-senzitivnu lipazu
to poveava hidrolizu triglicerida.
Masne kiseline osloboene poveanom hidrolizom triglicerida, stvaraju "pool" masnih kiselina u
adipocitima iz kojih se one osloboaju u sistemsku cirkulaciju. U krvi se vezuju za albumin i transportuju do raznih tkiva gde slue kao izvor energije. Glicerol se takoe oslobaa hidrolizom triglicerida i
on se transportuje do jetre gde se koristi kao supstrat u procesu glukoneogeneze. U periodu glado
vanja zbog niskog insulina nema stimulacije lipoproteinske lipaze vezane za endotel krvnih sudova
masnog tkiva tako da nema dotoka masnih kiselina u adipozno tkivo tj. masne kiseline triglicerida cirkuliuih lipoproteina nisu dostupne za sintezu triglicerida adipoznog tkiva.
4-11
Adipocit
Glukoza-
>-Glukoza
>G-6-P
Trioza-3-P<.
Piruvat
4r
Laktat
Krvni sud
Acetil-KoA
Hormon senzitivna lipaza

(-) insulin
(+) glukagon, kateholamini,
tiroksin i hormon rasta
Slika 4-9. Metabolizam lipida u adipoznom tkivu tokom gladovanja. Ulazak glukoze u eliju je regulisan hormonski sa insulinom (*).
LIPOPROTEINI - STRUKTURA I METABOLIZAM

Struktura lipoproteinske estice
Obzirom da hidrofobni karakter lipida spreava njihov direktan transport u plazmi, oni se transportuju izmeu tkiva i organa u formi estica koje se oznaavaju kao lipoproteini (vidi Sliku 4-10).
Svaki lipoprotein sadri proteinsku komponentu koja se naziva apolipoprotein. Struktura lipoprotein
ske estice je u skladu sa funkcijom koju ona ima u plazmi, a to je da omogui transport lipidnih
komponenti u organizmu koje su nerastvome u plazmi. Svaka lipoproteinska estica sastoji se iz hidrofobnog jezgra i hidrofilnog omotaa. Hidrofobno jezgro lipoproteinske estice se sastoji od nepolarnih komponenti: estara holesterola i triglicerida. Hidrofilni omota sadri amfipatini fosfolipidni dvosloj, neesterifikovani holesterol sa polarnom hidroksilnom grupom u poloaju tri steroidnog jezgra i
apolipoproteine. Apolipoproteini su inkorporirani u taj omota, a novija saznanja ukazuju da apolipop
rotein u vidu polipeptidnog lanca obavija lipoproteinsku esticu.
Ovakva lipoproteinska estica u raznim fazama metabolizma lipida razmenjuje svoj sadraj, po
sebno iz jezgra, sa drugim esticama i kao rezultat toga imamo da se u plazmi istovremeno nalaze
vie razliitih lipoproteina. Razliiti sadraj lipida i apolipoproteina u estici uslovljava razliite fizikohemijske osobine ovih estica. Lipoproteinske estice se karakteriu veliinom, gustinom, flotacionom konstantom i elektroforetskom pokretljivou (vidi Tabelu 4-1). Primenom tehnike ultracentrifugiranja lipoproteini se prema svojoj gustini razdvajaju na 5 glavnih klasa i to su:
hilomikroni
lipoproteini vrlo male gustine (VLDL)
lipoproteini intermedijarne gustine (IDL)
lipoproteini male gustine (LDL) i
lipoproteini velike gustine (HDL)
4-12
Apoprotein
Fosfolipid
Slobodan
holesterol
Estar
holesterola
Trigiicerid
Slika 4-10. Struktura lipoproteinske estice.

Elektroforezom na agaru dobijaju se sledee frakcije u normalnoj plazmi: pre-(3 (VLDL), p (LDL) i
a (HDL) frakcija. Odnos lipida i proteina u lipoproteinima odreuje relativnu gustinu i to je vei procenat lipida u njima to im je gustina manja. Na osnovu Tabele 4-1 moemo zakljuiti da se gustina
estica poveava od hilomikrona ka HDL, a veliina se smanjuje tj. da su ove dve veliine u obrnu
tom odnosu. Razliite klase lipoproteina ne samo da imaju razliit odnos lipida i proteina nego im je i
sastav lipidne frakcije razliit.
Tabela 4-1. Sastav lipoproteinskih frakcija.
Parametar
Hilomikroni
VLDL
IDL
LDL
HDL
Gustina kg/L
<0,095
0,95-1,006
1,005-1,019
1,019-1,063
1,063-1,21
Dijametar nm
80-1200
30-80
23-53
18-25
5-12
Elek pokret
start
Pre-p
iroka (3
Holesterol
8-13
27
45
20
Fosfolipidi
6-15
25
25
30
Trigliceridi
87
44-60
30
10
2-5
Proteini
8-10
15
20
48
A-l B-48 C-ll E
A-l B-100 C-ll E
A-l B-100 C-ll E
B-100
A-IA-IIC E
1:100
1:9
1:6
1:4
1:1
Apoproteini
Proteini: lipidi
Hilomikroni su lipoproteini male gustine (<0,95), a vrlo velike estice koje se posle centrifugiranja izdvajaju iznad plazme u vidu mlenog prstena. Oni se sastoje uglavnom iz egzogenih triglicerida
(87 %) i njihova uloga u metabolizmu lipida je transport egzogenih triglicerida (vidi Tabelu 4-1). Pri
elektroforetskom razdvajanju ostaju na startu. Pored triglicerida koji su najvie zastupljeni, sadre i
manje koliine holesterola i fosfolipida, a od apolipoproteina apo B-48, A-l, C-ll i E.
4-13
VLDL - (very low densitv lipoproteins) - su lipoproteini vrlo male gustine koji imaju ulogu u
transportu endogeno sintetisanih triglicerida. To su estice vrlo male gustine, ali su relativno velike u
odnosu na ostale (manje su od hilomikrona). Pored velikog sadraja triglicerida i do 60 % sadre i
ostale lipidne komponente, a pre svega holesterol. Najvaniji apolipoprotein je apo B-100. VLDL es
tice imaju pre-B elektroforetsku pokretljivost.
IDL - (intermediate densitv lipoproteins) - su lipoproteini srednje gustine. Oni imaju podjed
nak sadraj holesterola i triglicerida.
LDL- (low densitv lipoproteins ) su lipoproteini male gustine koji uglavnom sadre holesterol u
vidu estara holesterola i to je ujedno i glavna funkcija LDL-a, a to je transport holesterola. Sadre
samo apolipoprotein B-100. Imaju (3 elektroforetsku pokretljivost.
HDL - (high densitv lipoproteins) su lipoproteini velike gustine. HDL sadri 50 % apolipoproteina i ima najveu gustinu (1,21). Glavni apolipoproteini HDL estice su apo A-l i apo A-ll. Ovi lipopro
teini su najmanji po veliini svega 5-12 nm. Od lipidnih komponenti sadre holesterol (20 %), fosfolipide (30 %) i trigliceride (2-5 %). Pri elektroforetskom razdvajanju najvie putuje anodno jer sadri
najvie proteina i razdvaja se kao a frakcija. Glavna uloga je protektivna jer on uklanja holesterol koji
je aterogen iz perifernog tkiva.
Apolipoproteini
Apolipoproteini su proteini koji imaju trostruku ulogu u metabolizmu lipida:
transportnu ulogu - omoguavaju transport lipidnih komponenti izmeu pojedinih tkiva u organi
zmu;
omoguavaju vezivanje lipoproteinskih estica za odgovarajue receptore jer slue kao ligandi i
na taj nain kontroliu koliinu lipida koja ulazi u eliju i kanaliu metabolizam lipoproteina;
slue kao efektori (aktivatori ili inhibitori) enzima koji sudeluju u metabolizmu lipoproteina.
Apolipoproteini omoguavaju transport hidrofobnih lipida kroz vodenu sredinu zahvaljujui konformaciji koja se oznaava kao amfibilni heliks, to znai da su na jednoj polovini povrine heliksa ra
sporeeni ostaci hidrofilnih, a na drugoj hidrofobnih aminokiselina. Apolipoproteini su u lipoproteinima smeteni na povrini estice tako da je prema vodenoj fazi, odnosno plazmi okrenuta hidrofilna
povrina, a prema apolarnom jezgru estice okrenuta je hidrofobna povrina proteinskog lanca.
Tabela 4-2. Apolipoproteini humane plazme, funkcija i veza sa kardiovaskularnom boleu (KVB).
Apolipoprotein
Apo A-l
Apo A-ll
Apo A-IV
Apo(a)
Apo B-48
Apo B-100
Apo C-l
Apo C-ll
Apo C-lll
ApoD
Apo E
ApoF
ApoH
ApoJ
Glavna funkcija
Strukturni za HDL, ligand za vezivanje HDL-a, kofaktor
LCAT
Strukturni za HDL, ligand za vezivanje HDL-a, kofaktor
LCAT-a, modulator aktivnosti LL i HTGL
Ligand za vezivanje HDL-a, aktivator LCAT-a
Strukturni za Lp(a), verovatno utie na fibrinolizu
Strukturni za hilomikrone
Strukturni za VLDL, IDL i LDL, ligand za LDL-receptor
Aktivator LCAT i LPL
Aktivator za LCAT i LPL
Inhibitor LPL. Modulator za preuzimanje lipoproteina boga
tih trigliceridima pomou receptora
Nepoznata
Ligand za LDL -receptore i za druge hepatine receptore
Nepoznata
Nepoznata
Protekcija membrane (?)
Veza sa KVB
Da
Ne
Ne
Da
Ne
Da
Ne
Ne
Ne
Ne
Fenotip, da
Ne
Ne
Ne
4-14
Do sada je opisano pet glavnih apolipoproteina koji se oznaavaju slovima A,B,C,D i E (ima ih
jo toliko), a svaki od ovih proteina ima manji ili vei broj podgrupa (vidi Tabelu 4-2). Glavne grupe
apolipoproteina i njihove podgrupe razlikuju se po strukturi, fiziko-hemijskim osobinama, funkciji i
zastupljenosti u pojedinim klasama lipoproteina. Svaki apolipoprotein ulazi u sastav jedne ili vie raz
liitih lipoproteinskih estica gde ima svoju specifinu ulogu stoje prikazano u Tabeli 4-2.
Lipoproteinske estice su dinamike i postoji stalna razmena apolipoproteina izmeu pojedinih
estica u metabolikim procesima. U svakom trenutku, humana plazma sadri nekoliko lipoproteina
koji su u dinamikoj ravnotei. Lipoproteini nisu metaboliki inertni; njihov metabolizam ukljuuje
brojne enzime poput lipoproteinske lipaze (LPL), hepatine triglicerid-lipaze (HTGL) i lecitinholesterol-aciltransferaze (LCAT). Ovde treba spomenuti i to da je razmena komponenata izmeu li
poproteinskih estica olakana sa holesterol-estar-transfernim proteinom (CETP).
Metabolizam lipoproteina
Metabolizam lipida se odvija u vie faza, a radi lakeg tumaenja moemo razdvojiti pre svega
egzogeni i endogeni put (vidu Sliku 4-11). Za metabolizam lipida moemo rei da se odvija i kroz
procese lipidne kaskade. Lipidi iz hrane se transportuju iz intestinuma u jetru egzogenim putem, a lipidi sintetisani u hepatocitima se transportuju iz jetre u periferno tkivo endogenim putem. Ova dva
puta se parcijalno preklapaju u stupnju hidrolize estica bogatih trigliceridima dejstvom enzima lipop
roteinske lipaze i hepatine lipaze. Dodatno jo HDL transportuje holesterol iz perifernih tkiva ponovo
u jetru. Ovaj deo metabolizma se naziva reverzni transport holesterola. U jetri se holesterol metabolie u une kiseline i izluuje iz organizma putem ui i fecesa iz gastrointestinalnog trakta. Finalna
ekstrahepatina tkivna koncentracija holesterola i verovatno stepen njegovog deponovanja u zidu kr
vnih sudova, rezultat je ravnotee izmeu ovih procesa.
Unos hranom
P
e
Reverzni transport
holesterola
0^~\
>o
vO Y
tKSKrecija
putem ui
r
i
f
e
r
n
"?
"
'
Egzogeni put
'
Endogeni put
+
i
k
Ekskrecija
Slika 4-11. Putevi metabolizma lipida u organizmu.
Egzogena faza metabolizma lipoproteina

Egzogena faza zapoinje u enterocitima stvaranjem hilomikrona iz lipidnih komponenti i apolipo
proteina koji se sintetiu u endoplazmatinom retikuiumu enterocita (vidi Sliku 4-12). Holesterol unet
hranom, uglavnom kao estar holesterola, se apsorbuje u intestinumu. Estri se hidrolizuju pomou holesterol-esteraze i oslobaa se slobodan holesterol i masne kiseline. Trigliceridi se hidrolizuju pomo-
4-15
u pankreasne i intestinalne lipaze i apsorbuju uglavnom kao slobodne masne kiseline i monogliceridi. Masne kiseline dugih lanaca posle apsorpcije uestvuju u reesterifikaciji holesterola i resintezi triglicerida u enterocitima, dok se masne kiseline kratkih lanaca vezuju za albumin i tako transportuju u
cirkulaciji. Resintetisani trigliceridi, holesterol i apoiipoproteini se spajaju i grade velike lipoproteinske
estice koje su poznate kao hilomikroni. Hilomikroni se sastoje najveim delom 90 % od triglicerida,
sekretuju se u limfu i ulaze u plazmu kroz torakalni krvni sud. Oni se normalno nalaze u plazmi u
postprandijalnom stanju samo, i ukoliko se nalaze u veoj koncentraciji daju mlean izgled plazmi.
Prisustvo hilomikrona reflektuje se na poveanu koncentraciju plazmatskih triglicerida. Porast hilomikrona je praen i odgovarajuim porastom plazmatskih triglicerida.
Slika 4-12.
Egzogena faza metabolizma lipoproteina.
Hilomikroni sadre apo B-48, koji je N-terminalna polovina veeg apo B-100 molekula, glavnog
apolipoproteina LDL estice. Treba naglasiti da se deo koji se vezuje za LDL-receptor nalazi u Cterminalnom kraju apo B-100 molekule, tako da se apo B-48 ne moe vezati za LDL-receptore. Nascentni hilomikroni isto tako sadre apo A-l, apo A-ll i apo A-IV. U plazmi hilomikroni prihvataju apo C
(C-l, C-ll i C-lll) i apo E iz HDL-a i VLDL-a u zamenu za estre holesterola i apo A. Apo C i apo E su
vani u narednim procesima jer kontroliu dalji metabolizam hilomikrona. Apo C-ll aktivira, a apo C-lll
inhibira lipoproteinsku lipazu (LPL), enzim koji se nalazi u vaskularnom endotelu ekstrahepatinog
tkiva. LPL hidrolizuje trigliceride hilomikrona na glicerol i slobodne masne kiseline, koje zatim preu
zimaju elije. Slobodne masne kiseline slue kao izvor energije za elije miia ili se vezuju za albu
min i dalje transportuju. Ova hidroliza triglicerida hilomikrona dovodi do znaajnog smanjenja veliine
hilomikrona koje iznosi ak 20 puta. Neke od komponenti na povrini, poput fosfolipida i apo A se
sada gube sa estice i ovo moe biti izvor za intravaskularno stvaranje HDL estica.
Na ovom stadijumu hilomikroni se transformiu u ostatke hilomikrona tkz. "remnant" estice. Os
taci hilomikrona sadre apo E koji ima sposobnost vezivanja za LDL-receptor ili (B-100:E receptor) i
receptore za ostatke hilomikrona. Apo E vodi ostatke hilomikrona prema jetri. Priblino 35 % hilomi
krona se uklanja pomou LDL-receptora. Receptor za remnant (ostatak) je u stvari LDL-receptor koji
se oznaava jo i kao B-100:E receptor jer se vezivanje za ovaj receptor moe vriti pomou dva
apolipoproteina: apo E i apo B-100. Apo C-l menja vezivanje apo E za receptore jetre i kroz ovo mo
e da se inhibira klirens estica bogatih trigliceridima. Vezivanjem ostataka hilomikrona za odgovara
jue receptore u hepatocitima i njihovom razgradnjom u istim zavrava se egzogena faza metaboliz
ma lipoproteina. Egzogeni metabolizam odgovara metabolizmu hilomikrona, tj. egzogenih triglicerida
4-16
i traje 4-6 sati. Poveanje hilomikrona i ostataka hilomikrona bogatih trigliceridima posle obroka (6-8
sati posle obroka) moe da pree kritinu granicu to dovodi do taloenja ovih estica odnosno nji
hovih sastojaka u zidu arterija. Postprandijalna lipemija moe dovesti do promene u LDL-u i HDL-u
ime se tumai aterogenost hilomikrona.
Endogena faza metabolizma lipoproteina

Endogena faza metabolizma lipoproteina zapoinje stvaranjem VLDL estica u hepatocitima jet
re. VLDL estice nastaju u jetri iz endogeno sintetisanih triglicerida, estara holesterola i apolipoproteina koji se sintetiu u endoplazmatinom retikulumu (apo B-100, apo E i apo C) i sekretuju se putem
Goldijevog aparata u cirkulaciju. VLDL estice se sastoje iz nekoliko subtipova razliitih veliina, koji
su iako svi manji od hilomikrona, jako bogati u trigliceridima i odraavaju energetsko stanje u organi
zmu. Svaka estica sadri po jedan molekul apo B-100. Nekoliko subtipova VLDL-a koje imaju razli
itu veliinu postoje istovremeno u plazmi. Uobiajeno je da VLDL, kao i hilomikroni razmenjuju svoje
komponente sa HDL-om. Estri holesterola, apo C (C-l, C-ll i C-lll) i apo E se prenose sa HDL na
VLDL u zamenu za trigliceride. VLDL estica obogaena apolipoproteinima C i E podlee hidrolizi
pomou lipoproteinske lipaze (vidi Sliku 4-13). Po daljoj analogiji sa hilomikronima, trigliceridi se hidrolizuju, oslobaaju se slobodne masne kiseline i nastaju manje estice koje se oznaavaju
Slika 4-13. Endogena faza metabolizma lipoproteina.
kao ostaci (remnanti) VLDL-a. Ovi ostaci VLDL-a po svojim fiziko-hemijskim osobinama pripadaju
klasi IDL estica. VLDL i ostaci VLDL-a imaju vei afinitet prema LDL-receptorima nego LDL, i mogu
biti preuzeti od strane jetre ili da ostanu u plazmi i dalje da se hidrolizuju i grade IDL i finalno LDL.
Vezivanje VLDL estica za LDL-receptore (B-100:E) je preko apo E iako ova estica sadri i apo B100, ali zbog veliine i sternih smetnji nije mogue vezivanje putem apo B-100. Hepatina trigliceridlipaza (HL) ukljuuje se na ovom stupnju i hidrolizuje trigliceride IDL estice, smanjujui njihovu veli
inu i prevodei ih u LDL estice. Deficijencija hepatine lipaze rezultira akumulacijom ostataka
VLDL-a u plazmi.
4-17
U bilo kom stupnju VLDL-LDL kaskade, lipoproteinske estice bogate trigliceridima se mogu
ukloniti iz plazme pomou jetre. Ostaci velikih VLDL se direktno metaboliu, dok ostaci malih VLDL
estica ulaze u IDL-LDL put. U sluaju nekog poremeaja na LDL-receptoru, manje VLDL estice se
direktno uklanjaju i vie se transformiu u LDL. Ovo rezultira poveanom koncentracijom LDL-a.
Metabolizam IDL estica i uloga apo E
IDL sadri dva apolipoproteina E i B-100, tako da se on ili vezuje za LDL-receptore ili transformie u LDL. Multiple subklase IDL-a postoje. Metabolizam IDL estica je odreen genetskim polimorfizmom apolipoproteina E. Postoje vie izoformi apo E (apo E2, apo E3 i apo E4) koje se meu
sobno razlikuju po svom afinitetu vezivanja za LDL-receptor. Apo E izoforme E2 i E4 su produkti raz
liitih alela na jednom lokusu i razlikuju se od apo E3 u aminokiselinskim ostacima na poziciji 112 i
158 u molekuli apo E. Izoforma E3 sadri cistein/arginin kombinaciju na ovom poloaju dok E4 sadri
arginin/arginin, a E2 cistein/cistein. Uobiajeni fenotip je E3/E3 koji se javlja u oko 60 % populacije.
Fenotip E2/E2 ima najmanji afinitet za LDL-receptor. Ovaj fenotip se javlja kod osoba sa familijarnom
disbetalipoproteinemijom i vezana je za hiperlipoproteinemije tipa III (vidi hiperlipoproteinemije).
Osobe sa ovim fenotipom imaju povean broj IDL estica, poremeen metabolizam ostataka hilormikrona i VLDL-a i visoke koncentracije triglicerida.
Ispitivanja su pokazala da su IDL estice aterogene i da povieno prisustvo ovih estica u plazmi
dovodi do stvaranja penastih elija. Pacijenti sa hiperlipoproteinemijom tipa III su sklone koronarnoj
bolesti. Pacijenti dijabetiari imaju isto tako poveane koncentracije IDL-a i odgovorni su za povea
nu uestalost koronarnih oboljenja kod dijabetiara.
Metabolizam LDL-a i apo B-100
IDL nastavlja sa gubljenjem triglicerida, apo C i apo E, verovatno kroz interakciju sa HDL-om i
delovanjem holesterol-estar-transfemog proteina (CETP). Ovo rezultira transformacijom IDL estice
u LDL. LDL estica je glavni nosilac holesterola u plazmi. LDL sadri neznatne koliine triglicerida i
slobodnog holesterola, dok estri holesterola predstavljaju glavnu komponentu ove estice. Apo B-100
je jedino prisutan apolipoprotein u LDL-u. Svaka estica LDL-a sadri po jedan molekul apo B-100.
Izmeu 75 i 80 % LDL-a se metabolie u jetri. LDL se metabolie uglavnom putem receptora. LDLreceptori reguliu koliinu LDL-a u plazmi tako to kontroliu njegov metabolizam. Koliina sintetisanog LDL-receptora i klirens LDL-a je obrnuto srazmema koliini intracelulamog slobodnog holestero
la. Kod normolipideminih osoba, oko polovine LDL-a se metabolie kroz sistem LDL-receptora. Sin
tezu LDL-receptora stimuliu hormoni tiroideje i estrogeni tako da u sluaju smanjenog luenja ovih
hormona dolazi do poremeaja u metabolizmu LDL estice.
Poto se 90 % plazmatskog apo B-100 nalazi u LDL-u, odreivanje apo B reflektuje u potpunosti
koncentraciju LDL-a. Poveana koncentracija apo B-100 je signal za povean broj LDL estica. Sma
tra se da je poveana koncentracija apo B najbolji marker poveanog rizika za razvoj ateroskleroze,
kao i poveanog rizika koronarne bolesti i infarkta miokarda.
Metabolizam LDL-a putem LDL-receptora
Metabolizam LDL-a se odvija najveim delom u jetri vezivanjem za LDL-receptore i daljom hidro
lizom u lizozomima. Osloboeni holesterol se metabolie u une kiseline i kao takav izluuje putem
ui. Drugi metaboliki put je receptorski put koji se odvija u perifernom tkivu miia i adipoznog tkiva
koji sadre LDL-receptore. Posebno je veliki broj ovih receptora u endokrinim lezdama gde se odvi
ja sinteza steroidnih hormona. Ovaj metaboliki put omoguava kontrolu unoenja i akumulacije ho
lesterola u elijama. Trei metaboliki put LDL-a je alternativni put koji se odvija u makrofagama retikuloendotelnog sistema. Alternativni put nije kontrolisan tako da dovodi do prekomeme akumulacije
estara holesterola i transformacije elija u penaste elije koje su vrlo bogate holesterolom i koje su
osnova u formiranju aterosklerotskih plakova (vidi Sliku 4-13). Alternativnom putu metabolizma podlee modifikovani LDL, koji je promenio svoje fiziko-hemijske osobine i koji je izgubio osobinu da se
4-18
preko apo B-100 vezuje za LDL-receptore. Ovaj modifikovani LDL se vezuje za "scavenger receptore" (receptore hvatae) na makrofagama. Za kontrolu holesterola u organizmu kao i leenje hiperholesterolemije od izuzetnog je znaaja receptorski put razgradnje LDL estica. Na Slici 4-14. prikazan
je metabolizam LDL-a putem receptora. Receptori LDL-a nalaze se na povrini elijske membrane u
specifinim jamicama koje su prosto obloene tim receptorima (tkz. coated pits). Vezivanjem LDL
estice putem apo B-100 za LDL-receptor u obloenim jamicama, dolazi do endocitoze LDL estica u
citopiazmu i nastaje endozom. Na taj endozom deluje lizozom i stvara se sekundarni lizozom. Dejstvom hidrolaza iz lizozoma razlae se LDL estica. Najpre se odvaja LDL estica od receptora i ovi
se receptori oslobaaju u citopiazmu. LDL-receptori recirkulacijom ponovo dolaze na povrinu elij
ske membrane i mogu se ponovo iskoristiti za metabolizam LDL-a. LDL estica se razlae na aminokiseline, masne kiseline i holesterol. Ovako osloboeni holesterol u eliji ima trostruku ulogu :
1. Utie na sintezu LDL-receptora, tj. ako su poveane koliine holesterola u eliji to onda
inhibira sintezu LDL-receptora na endoplazmatinom retikulumu;
2. Poveava aktivnost enzima ACAT (acil-KoA-aciltransferaza) koji esterifikuje slobodan holeste
rol u estar holesterola i dovodi do stvaranja kapi holesterola u eliji;
3. Inhibira HMG-KoA-reduktazu (hidroksimetil-glutaril-KoA-reduktazu), enzim koji ima kljunu
ulogu u biosintezi holesterola i koji mehanizmom povratne sprege regulie nivo sinteze holesterola.
Na ovom principu inae deluju i neki lekovi koji se koriste kod hiperholesterolemije. Hipoholesterolemini lekovi, inhibitori HMG-KoA-reduktaze su statini, za ije dejstvo se esto koristi termin "penicilin
za aterosklerozu".
.
Slika 4-14. Metabolizam LDL-a putem receptora u eliji.
Fenotipovi LDL subklasa

LDL estice koje su prisutne u plazmi su heterogene. Postoje etiri subklasa LDL-a, koje se mo
gu razdvojiti na osnovu gustine. LDL 1 je najvea estica po veliini, najmanja po gustini i frakcija ko
ja najvie pluta, dok su LDL 3 i LDL 4 male i guste. Predominacija LDL1 i LDL 2 u plazmi, se javlja
kod 75 % populacije, naziva se jo i uzorak A, dok kod onih kod kojih dominira LDL 3 su uzorak B.
Fenotipovi subklasa LDL-a su odreeni alelima i nasleivanje je autozomalno dominantno. Individue
sa uzorkom B karakteriu se isto tako i visokom koncentracijom triglicerida, viom koncentracijom
VLDL-a, poveanom koncentracijom IDL-a i niom koncentracijom HDL-a. Koncentracija apo Bje vi
a, a apo A-l nia kod osoba sa fenotipom B. Promene vezane za uzorak B su poznate kao aterogeni lipoproteinski fenotip (ALP).
4-19
Poremeaji u metabolizmu LDL-a dovode do odreenih dislipoproteinemija i oboljenja, a oni proistiu iz:
defekata u LDL-receptorima to ima za posledicu familijarnu hiperholesterolemiju;
defekta u primarnoj strukturi apo B-100 gde je aminokiselina glutamin zamenjena sa argininom
na poziciji 3500 i ovaj poremeaj se oznaava kao familijarna apo B-3500 hiperholesterolemija;
zbog poveane sinteze apo B ili sekrecije kao familijarna kombinovana hiperlipidemija.
Hiperapobetaliporoteinemija, bez obzira na koncentraciju holesterola u plazmi uvek nosi povean

rizik za aterosklerozu i koronarnu bolest, a odreivanje koncentracije apo B u plazmi je sigurno jedan
od najvanijih parametara u proceni ovog rizika.
Aterogenost LDL estica
Aterogeni potencijal LDL-a potie od njegovog svojstva da se akumulira u ekstracelularnom matriksu i u elijama koje su prisutne u intimi arterija. Dok se metaboliki proces ulaenja LDL-a u eliju
putem receptora dobro kontrolie pre svega regulacijom sinteze receptora, dotle proces koji se odvija
pomou receptora hvataa na makrofagama nije kontrolisan i rezultira prekomernim taloenjem ho
lesterola i transformacijom makrofaga u penaste elije. Nativni LDL se ne preuzima od strane makrofaga, ve je potrebna modifikacija LDL-a. Najpoznatija modifikacija je oksidacija LDL-a. Proces neenzimske glikozilacije LDL-a je isto tako kliniki vaan. Jo uvek ima malo dokaza da se oksidacija
LDL-a odvija u plazmi, iako je u njoj dokazano prisustvo autoantitela na ox-LDL. Oksidacija LDL-a se
prevashodno deava ekstravaskularno posle prolaska LDL-a kroz endotel u subendotelnom prostoru.
Ovu predpostavku potvruje i prisustvo oksidovanog LDL-a u aterosklerotskim plakovima.
Koronarna bolest se javlja vie kod pacijenata sa guim LDL esticama. Fenotip B isto tako vie
dominira kod dijabetiara i osoba sa hipertrigliceridemijom bez dijabetesa. Postoji hipoteza da male,
guste LDL estice lake prolaze kroz endotelnu barijeru. Ovo olakava njihovo deponovanje u intimi
arterija jer su male, guste LDL estice vie podlone oksidaciji.
Reverzni transport holesterola - Metabolizam HDL-a

HDL je najmanja i najgua lipoproteinska estica jer proteini ine 50 % ukupne mase HDL-a.
Postoje dve subklase HDL-a: HDL2 i HDL3. HDL2 je vea i sadri vie lipida, dok je HDL3 manja i
gua. Apo A (A-l i A-ll) je glavni apolipoprotein HDL-a, ali HDL isto tako sadri i druge apolipoproteine: apo C i apo E. Aproksimativno 60 % HDL-a sadri apo A-l i apo A-ll, a ostatak sadri samo apo
A-l.
Uloga HDL-a je transport holesterola iz perifernih tkiva u jetru i ovaj metaboliki put se naziva re
verzni transport holesterola (vidi Sliku 4-15). Mehanizam reverznog transporta holesterola nije u pot
punosti razjanjen. Postoje etiri faze u reverznom transportu holesterola:
I faza. Reverzni transport holesterola zapoinje vezivanjem HDL estica za apo A-l receptore na
perifernom tkivu. Jetra i intestinum sekretuju nascentni, diskoidalni HDL koji sadri apo A i apo E.
Neke diskoidalne forme sadre i apo C, a one su nastale iz VLDL-a i hilomikrona nakon hidrolize triglicerida. Slobodan holesterol osloboen iz perifernih elija biva preuzet od strane nascentnog HDLa. Nascentni HDL se vezuje putem apo A-l za odgovarajue receptore na perifernim elijama boga
tim holesterolom (izmeu ostalih i za penaste elije) i dolazi do transfera slobodnog intracelularnog
holesterola najpre do elijske membrane, a zatim i do HDL-a. Novija istraivanja pokazuju da u efluksu holesterola iz elije u ekstracelularni prostor i u preuzimanju od strane HDL-a vanu ulogu ima
ABC1 transporter (ATP-binding cassette protein 1).
II faza. U ovoj fazi dolazi do esterifikacije slobodnog holesterola vezanog za HDL u estre holeste
rola. Kada je slobodan holesterol prenet od perifernih elija ili plazme prema nascentnom HDL-u, na
njega deluje enzim lecitin-holesterol-aciltransferaza (LCAT) koji se vezuje za ove estice. Ovaj enzim
ima vanu ulogu u rastu i sazrevanju HDL-a. LCAT katalizuje stvaranje estara holestero-
4-20
Holesterol!
1
.r
, ,..
Periferne elije
Apo A-l receptor
Glicerol
3 VLDL 7,
Hil
, ostaci
Slika 4-15. Reverzni transport holesterola.
la iz slobodnog holesterola i acil- ostataka fosfolipida u HDL-u. Ovo dovodi do konverzije nascentnog
diskoidnog HDL-a, siromanog lipidima u veu formu HDL3. Apo A-l i apo A-ll su kofaktori LCAT-a.
Isto tako LCAT je inhibiran sa estrima holesterola. HDL3 estica koja je jo uvek diskoidna, ali sve
vea i vea obogauje se postepeno sa estrima holesterola iz periferije i menja svoj oblik u sfernu
HDL2a formu. Novo formirani estri holesterola se mogu ili transportovati do jetre ili preneti na estice
bogate trigliceridima, tako da postoje dva puta daljeg metabolizma estara holesterola: indirektni i di
rektni.
III faza. Indirektan transport estara holesterola u jetru vri se putem transfera na lipoproteine koji
su bogati trigliceridima. Transfer estara holesterola u zamenu za trigliceride, na VLDL i hilomikronske
ostatke vri se delovanjem holesterol-estar-transfemog proteina (CETP). Aktivnost CETP je visoka u
sluajevima gde je koncentracija HDL-a mala to je potvreno u dislipidemijama. Ovaj proces rezulti
ra u bogaenju HDL-a trigliceridima i stvaranju HDL2b- Proces preuzimanja HDL-a od strane jetre verovatno se odvija putem receptora koji imaju sposobnost vezivanja apo A, ali deo HDL-a zbog sadr
aja apo E u njemu mogu se preuzeti i od strane LDL-receptora.
IV faza. Direktan transport estara holesterola u jetru i razlaganje pomou hepatine lipaze. HDL2b
estica se transportuje do jetre i dejstvom hepatine lipaze dalje razlae. Hepatina lipaza se sintetie u hepatocitima i sekretuje u ekstracelulami matriks endotelijalnih elija koje oblau sinusoide jetre.
Hepatina lipaza deluje na HDL2b i to pre svega na trigliceride tako da nastaju: estri holesterola, gli
cerol, slobodne masne kiseline, apo A-l i diskoidni HDL3. Apo A-l odlazi na periferiju i ponovo se uk
ljuuje u reverzni transport holesterola.
Povezanost HDL-a sa aterosklerozom
Ispitivanja su pokazala da visoke koncentracije HDL-holesterola imaju kardioprotektivnu ulogu
dok su niske koncentracije vezane sa poveanim rizikom od ateroskleroze i kardiovaskularnih boles
ti. Protektivni efekat HDL-a je primarno vezan za HDL2 subfrakciju. HDL estica jedina od svih lipoproteinskih estica ima antiaterogena svojstva. Protektivna uloga HDL-a proistie iz svojstva ove es
tice da sakuplja holesterol iz perifernih elija i na osnovu njene antioksidativne zatite. Deponovanje
4-21
lipida u aortama je u obrnutom odnosu sa koncentracijom HDL-holesterola. HDL uklanja holesterol iz

makrofaga bogatih lipidima na taj nain to hvata osloboene lipide ili kroz receptorski posredovan
efiuks holesterola. Mehanizmi koji objanjavaju ulogu HDL-a u prevenciji stvaranja arterijskih plakova
jo uvek nisu razjanjeni. Najnovija otkria ukazuju da HDL titi i LDL estice od oksidacije jer poseduje antioksidacioni sistem zatite. U cilju procene protektivnog efekta HDL-a potrebno je odreivati
koncentraciju HDL-holesterola ili koncentraciju apo A-l. Kontraverzno je da li merenje apo A-l ima
vei diskriminacioni efekat za kardiovaskularni rizik od merenja HDL-holesterola. Postoje dokazi da
merenje subfrakcija HDL-a (HDL2 i HDL3) ima vei znaaj za utvrivanje kardiovaskularnog rizika od
merenja ukupnog HDL-holesterola. Postoji obrnuta korelacija izmeu HDL-holesterola i plazmatske
koncentracije triglicerida. Debljina, puenje kao dijabetes tipa II sniavaju HDL-holesterol dok fizika
aktivnost i umerena konzumacija alkohola poveavaju HDL-holesterol. Deficijencija apo A-ll ne do
vodi do prerane ateroskleroze dok je kod deficijencije apo A-l dokazana asocijacija sa poveanim ri
zikom od kardiovaskularnih bolesti. Poremeaj u aktivnosti enzima LCAT isto tako je vezan za pove
ani rizik.
Lipoprotein (a)
Pored apolipoproteina koji su ve opisani, postoji i apolipoprotein koji je oznaen kao (a). On ne
postoji samostalno u plazmi ve je vezan za apo B-100 pomou disulfidne veze i zajedno ine lipop
rotein (a) ili Lp(a). Struktura Lp(a) pokazuje homologiju sa plazminogenom jer imaju zajedniki proteazni deo. Sinteza Lp(a) se odigrava u jetri, gde se on vezuje za apo B-100. Metabolizam ovog prote
ina u plazmi nije u potpunosti razjanjen i on neuestvuje ni u jednoj fazi metabolizma lipoproteinskih
estica, lako se tana funkcija Lp(a) ne zna, utvreno je da je on nezavisni faktor rizika od ateroskle
roze. Homologija koja postoji izmeu Lp(a) i plazminogena, ukazuje na to da lipoprotein (a) povezuje
metabolizam lipida sa vaskularnom trombozom i fibrinolizom. Pri elektroforezi Lp(a) migrira kao prep lipoprotein. Lp(a) pokazuje polimorfizam i do sada je opisano 11 fenotipova i 19 genotipova. Razli
ke izmeu pojedinih izoformi uslovljava razliitu molekulsku masu apo (a) koja se kree od 300 000
do 800 000. Manje izoforme su vezane za vie koncentracije Lp(a).
Koncentracija Lp(a) je via kod pacijenata sa koronarnom boleu i dokazano je da je on nezavistan faktor rizika od ateroskleroze. Lp(a) koncentracija je vana za prognozu kardiovaskularnog ri
zika kod ena u svim starosnim dobima i kod mlaih mukaraca. Poseban znaaj ima odreivanje
koncentracije Lp(a) u osoba sa porodinom predispozicijom za rani rizik od koronarne bolesti. Ispiti
vanja su pokazala da se Lp(a) deponuje u intimi arterija i aterosklerotskim plakovima. Sposobnost
Lp(a) da se deponuje u ekstracelulamom matriksu, zajedno sa potencijalnom interferencijom sa fibrinolitikim mehanizmom, sugerira njegovu direktnu ulogu u aterogenezi.
Enzimi i receptori koji sudeluju u metabolizmu lipoproteina
Na osnovu dosada izloenih mehanizama metabolizma lipoproteina vidimo da je on kontrolisan
pre svega enzimima i receptorima. Regulacijom aktivnosti ovih enzima putem aktivatora i inhibitora,
kao i regulacijom sinteze enzima i receptora, metabolizam lipoproteina se usmerava u odreenom
pravcu. Posebnu ulogu ima hormonska regulacija aktivnosti i kocentracije enzima. Najvaniji enzimi i
receptori u metabolizmu lipoproteina su:
1. Lipoproteinska lipaza (LPL) je ekstracelulami enzim koji je vezan sa glikozaminoglikanheparin-sulfatom za endotelne elije kapilara i koji je prisutan u velikim koliinama u kapilarima
adipoznog tkiva i miia. LPL zahteva prisustvo apo C-ll za regulaciju njegove aktivnosti. Rezul
tat LPL aktivnosti je parcijalna hidroliza jezgra lipoproteinske estice tj. triglicerida kod estica
bogatih trigliceridima na monogliceride i masne kiseline. Masne kiseline preuzima tkivo i reesterifikuju se ili deponuju u adipozno tkivo ili slue kao izvor energije u miiima. Monogliceridi se da
lje sukcesivno hidrolizuju do glicerola i masnih kiselina.
2. Hepatina lipaza (HL) se sintetie u hepatocitima i deluje na povrini endotela hepatinih kapila
ra uklanjajui trigliceride iz HDL2 i HDL3. On isto tako moe da deluje na I DL i da oslobodi LDL.
3. Lecitin-holesterol-aciltransferaza (LCAT) se sintetie u jetri i oslobaa u cirkulaciju gde katalizuje esterifikaciju slobodnog holesterola na povrini guih HDL3 estica. Ovako stvoreni estri
4-22
holesterola se pomeraju u jezgro, i omoguavaju da HDL stekne vie slobodnog holesterola od

drugih lipoproteina i elijske membrane. Na ovaj nain HDL estice postaju vee i manje gustine,
i prelaze u klasu HDL2. Prouavanjem LCAT deficijentnih osoba zakljueno je da je LCAT esen
cijalan za normalno sazrevanje, interkonverziju i reorganizaciju svih lipoproteinskih klasa i uklju
en je u procese gde se holesterol vraa iz perifernog tkiva u jetru, tj. reverzni transport holes
terola.
4.
Holesterol-estar-transferni protein (CETP) Aktivnost CETP u reverznom transportu holestero

la je od centralne vanosti. Estri holesterola stvoreni sa LCAT-om inicijalno su lokalizovani u ok
viru hidrofobnog jezgra HDL-a, ali CETP olakava njihov transfer na VLDL i hilomikronske ostat
ke. Kao rezultat daljeg katabolizma VLDL-a, ovi estri holesterola se mogu pojaviti u LDL-u. Estri
holesterola produkovani dejstvom LCAT na HDL, se vraaju u jetru putem LDL-a i ostataka hilomikrona.
5.
elijski povrinski receptori imaju kljunu ulogu u metabolizmu lipoproteina. Lipoproteinski(receptori su vani u odravanju homeostaze lipoproteina i za elijski metabolizam lipoproteina. Po
stoji vei broj razliitih receptora, ali najvie izuavan je LDL-receptor (apo B-100:E). Ovaj receptor su prvo opisali naunici Brown i Goldstein.
ATEROSKLEROZA I METABOLIZAM LIPOPROTEINA

Ateroskleroza je dugotrajan, hronian patofizioloki proces koji se odvija u zidovima krvnih sudo
va i dovodi do taloenja holesterola i stvaranja aterosklerotskih plakova. Obzirom da se holesterol ta
loi u tim plakovima odavno se zna da je ateroskleroza posledica poremeaja u metabolizmu lipida.
Novija ispitivanja su ukazala da je ateroskleroza posledica ne samo poremeaja u metabolizmu lipida
ve i poremeaja u procesu hemostaze, kao i da je to inflamatorni proces jer je u subendotelnom
prostoru uoeno prisustvo brojnih medijatora inflamacije.
Proces ateroskleroze ne moe se objasniti samo sa stanovita ova tri patofizioloka procesa ve
je to kompleksan proces koji je pod uticajem brojnih faktora rizika. Faktori rizika za pojavu ateroskle
roze mogu se podeliti na promenljive (varijabilne) i nepromenljive (nevarijabilne) i oni su prikazani u
Tabeli 4-3.
Tabela 4-3. Faktori rizika za pojavu aterosklerozu.
Promenljivi
Nepromenljivi
Lipidni
Nelipidni
Holesterol t
Dijabet
Starost
Trigliceridi t
Hipertenzija
Pol
LDL-holesterol T
Puenje
Rasa
HDL-holesterol 4
Nepravilna ishrana
Genetske predispozicije
Alkohol
Gojaznost (BMI) kg/m2
Fizika neaktivnost
Trombogeni faktori
Na promenljive faktore rizika moemo uticati i smanjiti rizik za aterosklerozu, ali na nepromenljive
ne moemo deiovati, ali moramo biti svesni njihovog postojanja u tumaenju rizika. Poznato je da su
mukarci u periodu od 35 do 45. godine izloeni veem riziku od kardiovaskularnih bolesti u odnosu
na ene to se tumai pre svega nepovoljnijim lipidnim statusom. Promenljive faktore rizika moemo
podeliti na lipidne i nelipidne. Imajui u vidu sam proces ateroskleroze i ulogu holesterola u formira-
4-23
nju aterosklerotskog plaka u faktore rizika spadaju lipidni parametri koji se najee odreuju u biohemijskim laboratorijama, a to su: visok ukupan holesterol, jo bolji pokazatelj je visok LDL-holesterol
obzirom da je LDL estica najaterogenija jer je glavni nosilac holesterola u cirkulaciji. Potom trigliceridi koji su posredno aterogeni jer se razmenjuju izmeu lipoproteinskih estica i time doprinose po
veanoj aterogenosti LDL estice i smanjenoj protektivnoj ulozi HDL estice. Nizak HDL-holesterol je
vezan za povean rizik od ateroskleroze.
Ateroskleroza je dugotrajan proces koji se odvija u fazama, a histoloki se ateroskleroza odraa
va na endotel krvnih sudova gde dolazi do deponovanja holesterola. Na Slici 4-16. su prikazane
Prodor monocita kroz endotel
Stvaranje penastih elija
r**^
Jf
Stvaranje masnih pruga
Stvaranje ateroma sa fibroznom kapom
Slika 4-16. Faze u razvoju aterosklerotskog plaka.

faze u razvoju ateroskleroze. U ovom procesu sudeluje niz faktora koje produkuju elije endotela i
subendotelnog prostora, poput monocita i makrofaga. U poetnoj fazi zbog disfunkcije endotela dola
zi do prodora monocita u subendotelni prostor i njihove diferencijacije u makrofage. U sledeoj fazi
makrofage nekontrolisano preuzimaju holesterol prevashodno iz LDL estica i nastaju depoi lipida
koji daje penast izgled elijama. Daljom akumulacijom holesterola nastaju masne pruge jer se holes
terol akumulira ne samo u penastim elijama ve i ekstracelularno. U ovoj fazi ne dolazi do klinikih
simptoma. Makrofage lue razne faktore poput citokina, faktora rasta koji dovode do proliferacije eli
ja glatkih miia iz intime u mediju. elije glatkih miia produkuju ekstracelularni matriks-kolagen to
vodi ka stvaranju fibrozne kape i aterosklerotskog plaka.
Deponovanje lipida i stvaranje aterosklerotskog plaka postepeno suava lumen krvnog suda i ti
me oteava cirkulaciju. Na preseku vidimo da se aterosklerotski plak sastoji iz jezgra, sa penastim
elijama koje vremenom izumiru i ostaju naslage lipida koje ine lipidni bazen ili jezgro oko koga se
nalazi fibrozna kapa koju formiraju aktivirane elije glatkih miia prema lumenu krvnog suda (Slika
4-17). elije glatkih miia produkuju matriks i stvaraju fibroznu kapu razliite debljine koja utie na
stabilnost aterosklerotskog plaka. Ukoliko je omota debeo plak je stabilan u odnosu na plak sa tan
kom opnom koja lako moe da prsne, pogotovu na krajevima i da dovede do izlivanja sadraja plaka
u cirkulaciju i da inicira proces tromboze. U poetku smo rekli da je ateroskleroza dugotrajan proces.
Masne pruge se mogu uoiti jo u detinjstvu i njihova transformacija u kompletne lezije obino traje
etiri do pet dekada pre nego to se kliniki manifestuje bolest u vidu koronarne bolesti (angine pectoris, infarkta miokarda ili iznenadne smrti), cerebrovaskularnih oboljenja i perifernih vaskulamih obo
ljenja.
4-24
Intim
\-^'J
penasta elija
-"Aktivna" GMCintime
- Normal GM medie
Slika 4-17. Anatomija aterosklerotskog plaka.

Uloga oksidovanog LDL-a u procesu ateroskleroze
Poveana koncentracija plazmatskog LDL-holesterola predstavlja glavni faktor rizika za pojavu i
razvoj ateroskleroze. Klinike, epidemioloke i genetske studije nedvosmisleno ukazuju da LDL- es
tice dovode do ateroskleroze. Precizan mehanizam kojim LDL dovodi do ranog stvaranja masnih na
slaga jo je u fazi istraivanja. Preuzimanje holesterola pomou klasinog LDL-receptorskog puta ne
moe dovesti do znaajne akumulacije holesterola, zbog toga to je LDL-receptor regulisan mehani
zmom feedback inhibicije intracelularnim sadrajem holesterola. Sutina ateroskleroze lei u modifi
kaciji lipoproteinskih estica, zapravo u njihovim fiziko-hemijskim promenama koje menjaju funkciju
ovih estica odnosno njihov normalan metabolizam. U razvoju ateroskleroze najvanija je modifikaci
ja LDL-a kao nosioca najvee koliine holesterola u organizmu. Modifikacija LDL-a moe biti: a) hemijska - oksidativna modifikacija kao najvanija, zatim acetilacija i glikozilacija; b) fizika - agregacija. Modifikovane forme LDL-a se preuzimaju alternativnim putem (mehanizam "scavanger" receptora), to rezultira akumulacijom holesterola i stvaranjem penastih elija, poto "scavanger" receptori
nisu regulisani sa sadrajem holesterola u eliji. U aterosklerotskim lezijama dokazano je prisustvo
oksidovanog LDL-a.
Modifikacija LDL-a se deava u subendotelnom prostoru gde postoji mnogo vei broj tetnih
agenasa pre svega oksidanasa. LDL estica lako prelazi u subendotelni prostor u sluaju disfunkcije
endotela (Slika 4-18). Ovo stanje se javlja kod hipertenzije, u sluaju jako visokih vrednosti holestero
la u krvi pod uticajem genetskih faktora ili unosa hranom, kao i kod prisustva malih, gustih LDL esti
ca koje lake prolaze kroz endotelnu barijeru. Oksidativna modifikacija LDL estica najee se odvi
ja slobodnim radikalima koje oslobaaju prisutne elije endotela, monociti, makrofage, pa i elije gla
tkih miia. U subendotelnom prostoru imamo mnogo manje antioksidanasa za razliku od plazme ko
ja je dosta dobro puferovana antioksidansima. Oksidovani LDL je dokazan u subendotelnom prostoru
i on pokazuje odreene osobine. Oksidovani LDL pokazuje citotoksinost, hemostatinost i hemotaktinost u odnosu na elije endotela i ovo dovodi do oslobaanja mnogih citotoksinih faktora, aktivira
adhezione molekule koje omoguavaju adheziju monocita za endotel i njihov prodor kroz endotel u
subendotelni prostor. Dejstvom ovih faktora dolazi u subendotelnom prostoru do diferencijacije mo
nocita u makrofage. Modifikovani, oksidovani LDL se vezuje za receptore hvatae na makrofagama i
oni preuzimaju LDL estice u velikim koliinama. Akumulacija velikih koliina holesterola u makrofa
gama stvara penaste elije. Pored ovoga makrofage stvaraju odreene faktore inflamacije, ali i fakto
re proliferacije elija glatkih miia poput faktora rasta i citokina. Pod uticajem tih faktora elije glatkih
4-25
miia proliferiu iz medie u intimu i sintetiu ekstacelulami matriks (kolagen) koji stvara fibroznu ka
pu aterosklerotskog plaka.
Lipoprotein
Adhezioni molekuli
Hemotaktini faktori
MCP-1 CSFs
Monocit
Cirkulacija
Tkivni faktori
PAI-1
Endotelne
elije
Subendotelni
prostor
elije glatkih miia:

citokini i faktori rasta
Makrofaga
Slika 4-18. Efekti oksidovanih lipoproteina u procesu ateroskleroze.

Oksidativna modifikacija se odvija prooksidansima koji se stvaraju u subendotelnom prostoru i to
su:
metalni joni gvoa i bakra;
enzimi
lipoksigenaze (najvanija je 15-lipooksigenaza);
membranski enzimi - NADPH-oksidaza;
produkti dejstva mijeloperoksidaze;

reaktivne vrste kiseonika - slobodni radikali
superoksid-anjon;
reaktivne vrste azota.
Fizioloki taan mehanizam oksidacije LDL-a in vivo jo uvek nije tano ustanovljen. Mnoge stu
dije ukazuju da je superoksid-anjon jedan od glavnih agenasa koji dovodi do oksidacije LDL-a. Pos
tavlja se pitanje zato LDL estica lako podlee oksidativnoj modifikaciji. Svakako zbog sadraja lipida, ali promene se ne deavaju samo na lipidnoj komponenti LDL estice nego i na apoproteinima.
Najpre se odigravaju hemijske promene, zatim fizike i na kraju funkcionalne promene. Dejstvom oksidanasa dolazi do oksidacije polinezasienih masnih kiselina koje ulaze u sastav estara holesterola,
fosfolipida i prisutnih triglicerida, ali isto tako i do oksidacije samog holesterola. Lipidna peroksidacija
stvara lipidne perokside koji dovode do stvaranja tetnih aldehida (malondialdehida). Ovi aldehidi
hemijski modifikuju apolipoprotein B dovodei do njegove fragmentacije. Rezultat lipidne peroksidacije je pramena fizikih karakteristika LDL estice: gustine, naelektrisanja, a na kraju i funkcije LDL e
stice tj. sposobnost vezivanja za LDL-receptore putem apolipoproteina B. Smanjenje afiniteta za
LDL-receptore i poveanje afiniteta za receptore hvatae na makrofagama dovodi do stvaranja penastih elija.
Slobodni radikali nastaju u veini metabolikih procesa, ali organizam ima svoju antioksidacionu
zatitu. tetno dejstvo slobodnih radikala neutralie se antioksidansima. Plazma je dobro puferovana
u odnosu na slobodne radikale (pre svega zatitu prua albumin), pa zato LDL podlee mnogo lake
4-26
oksidativnoj modifikaciji u subendotelnom prostoru. Ali i u ovom prostoru postoji zatita od oksidanasa. Antioksidantna zatita postoji u samoj eliji i nju sainjava: glutation i enzimi poput superoksiddismutaze, katalaze i glutation-peroksidaze. Ekstracelularni antioksidansi su: a-tokoferol i karoteni
koji su prisutni u tkivima, ali ulaze kao lipofilne komponente i u samu LDL esticu. Hranom se isto ta
ko unose antioksidansi: vitamin C, likopen iz paradajza i polifenoli - flavonoidi. Flavonoidi su prisutni
u crvenom vinu, pa Francuzi svoj manji morbiditet od kardiovaskularnih bolesti objanjavaju svakod
nevnom umerenom konzumacijom vina. Antioksidacionu ulogu ima i HDL koji sadri enzim paraoksonazu koja uklanja perokside. U stvari u organizmu pa i subendotelnom prostoru postoji ravnotea
izmeu prooksidanasa i antioksidanasa i ako se ona narui dolazi do svih opisanih modifikacija lipoproteinskih estica.
POREMEAJI U METABOLIZMU LIPOPROTEINA

Klasifikacija dislipoproteinemija
Poremeaji u metabolizmu lipoproteina mogu se klasifikovati na vie naina. Klasina podela je
po Fredericksonu koji je hiperlipoproteinemije podelio na pet tipova (l-V) na osnovu toga koja je fra
kcija lipoproteina koja sadri apo B, poveana pri elektroforetskom razdvajanju plazme. Ova podela
je kasnije proirena uvoenjem dva podtipa u sklopu tipa II prema klasifikaciji Svetske zdravstvene
organizacije (VVorld Health Organization, VVHO). Drugi naziv ove klasifikacije je beta klasifikacija.
Klasifikacija Svetske zdravstvene organizacije je deskriptivna za odgovarajui fenotip, ali ne uka
zuje na pravi uzrok dislipoproteinemije tj. ne razlikuje primarnu od sekundarne hiperlipidemije. Klasi
fikacija na osnovu VVHO ne daje genetsku osnovu i mehanizam tog poremeaja. VVHO klasifikacija
se zasniva na poveanju samo lipoproteina koji sadre apo B, dok o poremeajima lipoproteina koji
sadre apo A nema objanjenja. Poremeaji u HDL-u nisu ukljueni, tako da ovo nije kompletan
pristup. Novija podela se zasniva na genetskoj klasifikaciji koja ujedno opisuje i mehanizam poreme
aja. U daljem tekstu navedene su i druge podele u dislipoproteinemijama koje se koriste:
primarne i sekundarne;
hiperlipoproteinemije i hipolipoproteinemije;
disbetalipoproteinemije i disalfalipoproteinemije;
poremeaji u egzogenom, endogenom metabolizmu ili u reverznom transportu holesterola.
Sve ove podele imaju prednost u odnosu na podelu po Fredericksonu, jer ukazuju na uzrok po
remeaja, ali se ova osnovna jo uvek iroko primenjuje, jer opisuje sve promene biohemijskih pa
rametara kod odreenog fenotipa. Hiperlipoproteinemije imaju vei znaaj od hipolipoproteinemija jer
su one praene poveanim rizikom od ateroskleroze i kardiovaskularnih poremeaja. U ovom tekstu
dislipoproteinemije su prikazane u zavisnosti od poremeaja u odreenoj lipoproteinskoj estici, a u
zagradi je uvek naznaen i fenotip po Fredericksonu.
Hiperlipoproteinemije
Poveanje hilomikrona
(Tip I)
Hiperhilomikronemija se karakterie sa visokim vrednostima triglicerida i moe se jednostavno

postaviti dijagnoza na osnovu mlenog prstena od hilomikrona koji se nalazi u uzorku plazme posle
gladovanja. Deficijencija enzima lipoproteinske lipaze ( LPL) je glavni uzrok poremeaja u klirensu
hilomikrona. LPL je odgovorna za inicijalnu hidrolizu triglicerida i njegova neaktivnost spreava ukla
njanje egzogenih triglicerida iz cirkulacije. Hiperhilomikronemija moe biti prouzrokovana i deficijencijom ili potpunim odsustvom apo C-ll, kofaktora LPL u hilomikronima koji je odgovoran za aktivaciju
4-27
ovog enzima. Odsustvo apo C-II je genetski defekt koji se nasleuje recesivno i moe se detektovati
odreivanjem koncentracije apo C-II u plazmi. Dijagnoza hiperhilomikronemije postavlja se na osno
vu odreivanja enzima LPL. Ovaj enzim se najpre mora osloboditi sa zida endotela krvnog suda da
vanjem heparina intravenozno.
Ukoliko se ovo oboljenje javi u mladosti to je primarni ili uroeni poremeaj. Ovaj tip se javlja i
kod starijih ljudi, obolelih od akutnog pankreatitisa, nekontrolisanog dijabetesa i hipotiroidizma. Se
kundarno hiperhilomikronemija se javlja kod imunolokih oboljenja kao to su disglobulinemija ili sis
temski lupus eritromatosus. Pravilna dijagnoza se u ovom sluaju moe postaviti na osnovu istorije
bolesti i fizikog pregleda. U Tabeli 4-4 date su osnovne biohemijske promene koje prate ovaj pore
meaj. Iz tabele vidimo da su trigliceridi vrlo visoki i da su prisutni hilomikroni koji pri elektroforetskom
razdvajanju ostaju na startu.
Tabela 4-4. Biohemijski profil u hiperhilomikronemiji.
Parametar
Tip 1 (hilomikroni T)
Holesterol
Nilit
Trigliceridi
TTT
LDL-holesterol
HDL-holesterol
Nilil
Apolipoproteini
B-48T A-IVt C-II t i
Izgled plazme
Mleni prsten
Elektroferogram
Aterogenost
Hilomikroni
T
Poveanje LDL-a ( Tip lia i tip llb)

Hiperlipoproteinemija tipa II je metaboliki poremeaj od najveeg klinikog interesa u poremea
jima metabolizma lipida. Primarna hiperlipoproteinemija II ili familijarna hiperholesterolemija karakterie se pojavom ateroskleroze vrlo rano i dolazi do ranog oboljevanja, pa ak i smrti. Familijarna hi
perholesterolemija se nasleuje autozomalno-dominantnim genom. Kod homozigota sa familijarnom
hiperholesterolemijom, vrednosti ukupnog holesterola i LDL-holesterola su vrlo visoke (vidi Tabelu 45) i pored dijetalne ishrane bez masti i holesterola. Smrt homozigotnih osoba koji se ne lece se javlja
ak pre tridesete godine.
Ispitivanja familijarne hiperholesterolemije pokazala su da kod ovih osoba postoji greka u meta
bolizmu LDL estica, pre nego viak sinteze. elije homozigotnih osoba pokazuju deficijenciju u bro
ju funkcionalnih LDL-receptora i rezistentne su na biohemijske procese u kojima sudeluje LDL, kao
stoje supresija aktivnosti HMG-KoA-reduktaze. Zbog nepreuzimanja LDL-a putem receptora, LDL se
znaajno poviava. Za razliku od ovog receptorskog puta, alternativni put koji ne zavisi od LDLreceptora normalno funkcionie. U makrofagama ne postoji mehanizam kontrole deponovanja holes
terola i on se taloi u velikim koliinama i vodi ka stvaranju penastih elija. Osobe koje su homozigoti
imaju velike naslage holesterola u makrofagama slezine, hepatinim Kupferovim elijama i histiocitima kostne sri. Na Slici 4-19 prikazan je metabolizam lipoproteina kod familijarne hiperholesterolemi
je gde moemo videti da se zbog nedostatka LDL-receptora, pre svega u elijama jetre, nagomilava
velika koliina LDL-holesterola u plazmi.
Familijarnu hiperholesterolemiju su najvie prouavali naunici Goldstein i Brovvn. Njihova istra
ivanja su se pre svega odnosila na receptorski put metabolizma LDL-holesterola zato su dobili i
Nobelovu nagradu. Prouavanja Goldsteina i Brown-a su pokazala da homozigotni pacijenti mogu da
se klasifikuju u dve klinike subgrupe prema aktivnosti LDL-receptora. Osobe sa nedetektabilnom
4-28
t 1 LDL-C
Genetski defekt
u sintezi
LDL-receptora
Normalan
,-0 x
metabolizam
f
Q0
VLDL
VLDL
J
IDL
Slobodne
masne
kiseline
Kapilar
0A 0n '
Slobodne
masne
kiseline
Lipoproteinska
lipaza
Lipoproteinska
lipaza
Slika 4-19. Metabolizam lipoproteinskih estica u normalnom metabolizmu (a) i primarnoj hiperholesterolemiji (b).
receptorskom LDL aktivnou (receptor negativne) imaju ranu pojavu kardiovaskularnih bolesti i vi
soku uestalost smrtnosti u odnosu na osobe homozigotne kod kojih postoji izvesna rezidualna akti
vnost (2-25 % od normalne) i to su (receptor defektne). Kod treeg tipa abnormalnosti, jedan recep
tor negativan alel se kombinuje sa normalno vezujuim receptorom, tako da je ovo sluaj da receptor
nema sposobnost da uvue vezani LDL. Svaka od ovih mutacija u LDL-receptorima oteuje sposo
bnost elije da preuzme i degradira LDL. Brown i Goldstein su opisali strukturu LDL-receptora, nje
govu sintezu i post-translacione modifikacije. Ovo omoguava detaljniju klasifikaciju abnormalnosti u
LDL-receptoru prema mestu gde dolazi do mutacije (Slika 4-20). Postoje etiri mesta gde moe doi
do mutacije: na mestu sinteze, transporta od endoplazmatinog retikuluma do Goldijevog komplek
sa, na mestu vezivanja receptora za elijsku membranu i za migraciju prema obloenim jamicama
(coated pits). Ovi defekti su klasifikovani kao 1, 2, 3 i 4. I u okviru ovih klasa opisane su mnoge mu
tacije tako da je izuzetno veliki broj tih mutacija (preko 150) koje dovode do familijarne hiperholesterolemije.
Endoplazmatski
retikulum
Goldijev
kompleks
***
Tip
mutacije
Sinteza
1
Transport sa
ER do Goldi
kompleksa
2
Vezivanje
LDL-estice
3
Uvlaenje
u jamice
4
Slika 4-20. Tipovi mutacija u familijarnoj hiperholesterolemiji.
4-29
U Tabeli 4-5 su date promene pojedinih lipidnih parametara kod ove hiperlipoproteinemije. Fami
lijarna hiperholesterolemija se karakterie pre svega jako visokim vrednostima LDL-holesterola, pa i
ukupnog holesterola i irokom p elektroforetskom trakom.
Klinike manifestacije primarne hiperholesterolemije se manifestuju vrlo rano aterosklerotskim
promenama na krvnim sudovima i velikim rizikom od kardiovaskularnih poremeaja, ali usled visokih
koncentracija holesterola u plazmi, dolazi do njegovog taloenja u potkonom tkivu i tetivama i stva
raju se specifine izrasline oko oiju ksantaleme i na zglobovima ksantomi.
Kada se uzima istorija bolesti, vano je ispitati postojanje neke druge bolesti ili uticaj faktora oko
line koji utiu na poveanje nivoa LDL-holesterola. Uzimanje detaljne medicinske, socijalne, dijetalne,
familijarne istorije kao i podataka o konzumiranju alkohola i puenja je neophodno za pravu dijagno
zu. Radi diferenciranja primarne od sekundarne hiperholesterolemije, potrebno je odrediti odgovara
jue biohemijske parametre za ispitivanje funkcije bubrega, jetre i endokrinih lezda, kako bi eliminisa)i sekundarnu dislipidemiju. Ako se ne otkrije primamo oboljenje nekog od ovih organa posle ovak
vih detaljnih ispitivanja jo uvek se ne moe pouzdano tvrditi da se radi o primarnoj hiperholesterolemiji ve treba sprovesti dijetu i razdvojiti poligenske osobe od monogenskih individua. Blago snie
ne holesterola 5-15 % u ukupnom holesterolu i u LDL-holesterolu se obino sree kod nasledne fa
milijarne hiperholesterolemije, dok kod bolesti izazvane ishranom ovaj procenat je mnogo vei. Pra
vilna dijagnoza ovog oboljenja zahteva i familijarna izuavanja.
Tabela 4-5. Biohemijski profil kod familijarne hiperholesterolemije.
Parametar
Tip Ha (LDL t )
Tip ilb (LDLT, VLDLt)
HotesteroJ
Triglceridi
LDL-tiolesterol
t
t
t
HDL-hotesterol
N ili i
Nilil
Apolipoproteini
B-100 t
B-100 T
Izgled plazme
Bistar
Bistar ili zamuen
P traka t
P i pre-p traka t
TTf
Elektroferogram
Aterogenost
U klasifikaciji po Fredriksonu postoje dva tipa ove hiperlipoproteinemije: tip lla sa normalnim
VLDL-om i trigliceridima i tip Ilb sa povienjem VLDL-om i trigliceridima. Tana dijagnoza Ilb zahteva
ispitivanje svih faktora koji utiu na nivo triglicerida. Obzirom da se trigliceridi normalno poveavaju
sa starou, vea je onda uestalost tipa Ilb kod starijih i debljih osoba. Kod osoba sa poveanim i
holesterolom i trigliceridima, potrebno je primeniti ultracentrifugiranje lipoproteina plazme i ispitivanje
fenotipa apo E radi diferencijacije tipa Ilb od tipa III.
Hiperholesterolemije tipa II se moe javiti i sekundarno kod nekih oboljenja. Uzroci povienih
vrednosti LDL-holesterola su: ishrana bogata mastima i zasienim masnim kiselinama, hipotiroidizam, hronina renalna oboljenja, nefrotski sindrom, disgamaglobulinemija, multipli mijelom, hepatina opstrukcija i druga hepatina oboljenja, porfirije, trudnoa, anoreksija, nervoza, dijabetes, lekovi:
estrogeni, androgeni, p blokatori, karbamazepin, progestini, itd.
Poveanje IDL
(Tip III)
Hiperlipoproteinemija tipa III se karakterie povienim vrednostima triglicerida i holesterola, kao i

abnormalnim lipoproteinom koji pliva sa VLDL frakcijom pri preparativnom ultracentrifugiranju. Ovaj
plivajui p lipoprotein ili p migrirajui VLDL obino se spaja sa normalnom pre-p trakom na elektroferogramu, tako da daje jednu iroku p traku specifinog izgleda. Za pravilnu dijagnozu tipa III, potre
bno je izvriti ultracentrifugiranje i merenje izdvojenih frakcija. Posle izolacije VLDL frakcije (d<1,006
4-30
g/dL) preparativnim ultracentrifugiranjem, treba odrediti sadraj holesterola i triglicerida u toj frakciji.
Na tip III treba posumnjati kada je odnos VLDL-holesterola/VLDL-triglicerida vei od 0,35 ili kada od
nos VLDL-holesterol/ukupni trigliceridi prelazi 0,25 (vidi Tabelu 4-6). Ovaj odnos je vaan u prelimi
narnoj diferencijaciji tipa III od tipa llb i tipa IV. Definitivna metoda za potvrdu hiperlipoproteinemije ti
pa III je fenotipizacija apolipoproteina E. Fenotip apo E 2/E 2 je potvrda dijagnoze ovog oboljenja.
Tabela 4-6. Biohemijski profil kod disbetalipoproteinemije.
Parametar
Tip III (IDL t )
Holesterol
Trigliceridi
LDL-holesterol
N ili i
HDL-holesterol
Nilii
Apolipoproteini
fenotip E2/E2
Izgled plazme
zamuen
Elektroferogram
Aterogenost
iroka p traka
VLDL-hol/VLDL-TG
>0,35
VLDL-hol/ TG
>0,25
Pacijenti sa hiperlipoproteinemijom tipa III tj. disbetalipoproteinemijom, imaju u plazmi poveane

dve vrste "remnant" estica: ostatke (remnante) hilomikrona i ostatke VLDL (IDL). Smatra se da se
oni poveavaju zbog parcijalno degradiranih hilomikrona i VLDL-a. Katabolizam ovih ostataka hilomikronskih estica i IDL-a se odvija pomou hepatinih receptora, uglavnom putem LDL-receptora za
koje se vezuju pomou apo E. Obe lipoproteinske estice koje se javljaju u tipu III bogate su u apo E,
koji je se naziva i argininom bogat apolipoprotein. Apolipoprotein E je genetski polimorfan protein, ko
ji ima tri izoforme E2, E3 i E4 oznaene redom prema rastuim izoelektrinim takama. Izoforme se
karakteriu razliitim afinitetom za receptore i to njihovo svojstvo usmerava metabolizam lipoproteinskih estica (vidi normalan metabolizam). Detaljnom analizom strukture izoformi apo E uoeno je da
u disbetalipoproteinemiji, hepatini LDL-receptori, koji obino imaju visok afinitet i specifinost za apo
E, ne vezuju i ne uklanjaju lipoproteine normalnim postupkom. Za normalno vezivanje ostataka hilo
mikrona i IDL-a za receptore, utvreno je da je neophodno prisustvo izoformi apo E3 ili apo E4. Izoforma E2 ima smanjen afinitet prema receptom. Kod samo 1 % populacije, naen je E2/E2 fenotip, i
ovaj fenotip je vezan za pojavu klinikih manifestacija disbetalipoproteinemije. Brojne studije su uka
zale da i heterozigotni fenotipovi E4/E2 i E3/E2 imaju dvaput veu verovatnou da imaju hipertrigliceridemiju nego individue sa fenotipom E 4/E4, E 4/E 3 i E 3/E 3.
Pacijenti sa disbetalipoproteinemijama imaju karakteristino niske nivoe LDL-a jer je pretvaranje
VLDL-a u LDL-a poremeeno tj. lipidna kaskada VLDL-LDL je blokirana. Hiperlipoproteinemija tipa III
je jo jedna lipoproteinska abnormalnost vezana za receptore u kojoj je normalna VLDL katabolika
kaskada koja vodi ka LDL-u, poremeena.
Pored izoforme E2 za koju je definitivno utvreno da je uzrok disbetalipoproteinemije, novija ispi
tivanja su utvrdila da i izoforma E4 ima kliniki znaaj. Izoforma E4 karakterie se veim afinitetom
za LDL-receptore, nishodnom regulacijom sinteze ovih receptora i poveanom koncentracijom LDLholesterola, a samim tim i faktorom rizika za koronarnu bolest. Apo E se sintetie i u ekstrahepatinom tkivu: mozgu, bubrezima, adrenalnim lezdama i slezini i moe biti prisutan u amiloidnim plakovima. Novija ispitivanja su ukazala da je izoforma E4 uestalija kod obolelih od Alchajmove bolesti.
Uestalost hiperlipoproteinemije tipa III se razlikuje zavisno od tehnike koja je primenjena i dijag
nostikih kriterijuma, ali se smatra da se klinika manifestacija javlja kod 1:10 000 individua. Neka
4-31
prouavanja ukazuju da 1 % populacije ima fenotip E 2/E2 koji je vezan za disbetalipoproteinemiju tj.
poveani nivo IDL-a. Nasleivanje je autozomalno recesivno.
Klinike manifestacije ove hiperlipoproteinemije zavise od mnogih faktora poput: starosti, pola,
debljine i prisustva neke druge bolesti. Populaciona ispitivanja su pokazala da je veina pacijenata
asimptomatski. Fizike promene se odnose uglavnom na pojavu lezija na koi, ksantome, itd. U tipu
III hiperlipoproteinemije javljaju se cerebralna i periferna vaskulama oboljenja, kao i kardiovaskular
ne bolesti. Tip III ili disbetalipoproteinemija se javlja i sekundarno kod hipotiroidizma, nekontrolisanog
diabetes mellitusa i sistemskog eritematoznog lupusa.
Unazad nekoliko godina analiza izoformi apo E je postala definitivni test za dijagnozu disbetalipoproteinemije, ali veina laboratorija ne moe da primeni tehniku izoelektrofokusiranja za prouava
nje izoformi apo E pa se jo uvek koriste alternativni parametri za dijagnozu ovog poremeaja (vidi
Tabelu 4-6).
Poveanje VLDL-a
(Tip IV)
Poveanje VLDL-a ili endogenih triglicerida obino se javlja sekundarno kod raznih oboljenja,
uzimanja lekova i odreene ishrane. Zbog velikog broja steenih hipertrigliceridemija vrlo je vana di
ferencijacija primarnog i sekundarnog tipa IV hiperlipoproteinemije. Najvanije je pravilno odrediti trigliceride posle 12 asovnog gladovanja, uobiajene ishrane i stabilne telesne teine. Uzroci sekun
darne hiperlipoproteinemije tipa IV su: alkoholizam, gojaznost, slabo kontrolisani dijabet, hipotiroidizam, nefrotski sindrom, uremija, trudnoa, itd.
Hiperlipoproteinemija tipa IV se karakterie poveanim vrednostima triglicerida i VLDLholesterola. Nivo plazmatskog holesterola je normalan ili blago povien (vidi Tabelu 4-7). LDLholesterol je normalan ili nizak i HDL-holesterol je obino nii nego kod normotrigliceridemijske popu
lacije. Hilomikroni nisu prisutni u plazmi osoba koje su gladovale. Elektroferogram pokazuje povea
no bojenje pre-p lipoproteina kao rezultat povienih VLDL vrednosti. Tana dijagnoza hiperlipoprotei
nemije tipa IV se ne moe postaviti na osnovu elektroforeze. Kod izvesnog broja osoba sa normalnim
trigliceridima povieni koncentracije Lp (a) mogu dovesti do intenzivnijeg bojenja zone pre-p lipopro
teina.
Tabela 4-7. Biohemijski profil hiperlipoproteinemije tipa IV.
Parametar
Tip IV (VLDL T)
Holesterol
Nilit
Trigliceridi
ttt
LDL-holesterol
N ili i
HDL-holesterol
Nilii
Apolipoproteini
C l l t , B100T
Izgled plazme
zamuen
Elektroferogram
Aterogenost
pre-p traka
Zasada taan uzrok primarne hipertrigliceridemije se ne zna, samo moe da se pretpostavi. Ne

ka prouavanja pokazuju da je poveana produkcija VLDL-a u jetri dominantan faktor u razvoju pri
marne hipertrigliceridemije, ali s druge strane postoje ispitivanja koja dokazuju da su poveane koli
ine VLDL estica, posledica smanjenog uklanjanja VLDL-a tj. snienog intravaskulamog katabolizma VLDL-a. Uzrok povienih vrednosti triglicerida i poremeenog metabolizma VLDL-a moe biti i vi
ak apolipoproteina C-lll, koji je inae inhibitor lipoproteinske i hepatine lipaze. Drugi razlog endo
gene hipertrigliceridemije je hiperinsulinemija. Pozitivna korelacija izmeu insulina i nivoa triglicerida,
moe biti uzrok, ali i ne mora. Mehanizam hipertrigliceridemije izazvane hiperinsulinemijom, obja-
4-32
njava se delovanjem insulina na promotorski region apo C-lll reguliueg gena koji stimulie sintezu
apo C-lll. Trei uzrok hipertrigliceridemije je sposobnost ugljenih hidrata da indukuju hipertrigliceridemiju. Ali i ovo je kontradiktorno, jer uticaj ugljenih hidrata je varijabilni pojann koji moe da utie na
pacijente sa hiperlipoproteinemijom tipa IV.
Poveanje VLDL-a i hilomikrona
(Tip V)
Hipertrigliceridemija je najei uzrok hiperlipoproteinemije. Veina pacijenata sa povienim trigliceridima ima IV tip hiperlipoproteinemije. Tip V ili kombinovana (endogeno-egzogena) hipertriglice
ridemija se rede javlja. Vrlo esto tip V je sekundarno oboljenje i pacijenti se obino nalaze izmeu IV
i V tipa hiperlipoproteinemije. Ova dva tipa pored znaajnog porasta u vrednostima VLDL-a imaju ili
hilomikrone (tip V) ili nemaju hilomikrone (tip IV). Precizno genetsko tumaenje primarne hiperlipop
roteinemije tipa V se ne zna, kao to se ne moe tano protumaiti ni familijarni tip IV. Tip V hiperli
poproteinemije je obino sekundarno oboljenje u odnosu na veliki broj oboljenja, uzimanje lekova i
nepravilnu ishranu. Postoje mnoge steene hiperlipoproteinemije tipa V, tako da se mora izvriti pre
cizna identifikacija svih sekundarnih uzroka. Uzroci su uzimanje alkohola, estrogena i uopte steroida. Radi diferencijalne dijagnoze mora se analizirati urin, glukoza, ispitati funkcija jetre, tiroideje i
bubreg. Vrlo esto kod pacijenata sa IV tipom, ako uzimaju alkohol, steroide, slabo reguliu dijabe
tes, javlja se V tip.
Promene u biohemijskim parametrima izraene su kroz poviene vrednosti triglicerida u VLDL
frakciji i hilomikronima (vidi tabelu 4-8). Hilomikroni se uoavaju kao mleni prsten iznad plazme uko
liko se plazma ostavi da stoji na + 4 C preko noi (friiderski test). Nekad je teko uoiti ovaj mleni
prsten iznad zamuene plazme, pa je potrebno uraditi elektroforezu. Zamuenost plazme je zbog
prisustva endogenih triglicerida, velike koliine VLDL estica. Holesterol je normalan ili blago povi
en. LDL-holesterol i HDL-holesterol su normalni. Kod nekih pacijenata uoena je redukcija u aktiv
nosti lipoproteinske lipaze.
Tabela 4-8. Biohemijski profil hiperlipoproteinemije tipa V.
Parametar
Tip V (VLDL ti hilomikroni)
Holesterol
Trigliceridi
ttt
LDL-holesterol
N ili i
HDL-holesterol
N ili i
Apolipoproteini
Izgled plazme
Elektroferogram
Aterogenost
C-ll t
B-48 t B-100T
zamuen sa mlenim prstenom

pre-P traka t i hilomikroni
t
Prisustvo hilomikrona i VLDL-a u plazmi nakon gladovanja ukazuje da je normalni mehanizam

uklanjanja lipoproteina bogatih trigliceridima poremeen. Obino je postheparinska aktivnost lipopro
teinske lipaze normalna, to omoguava razdvajanje od tipa I. Postoje tri hipoteze o uzrocima nas
tanka ove hiperlipoproteinemije:
1. Sinteza endogenih triglicerida i sekrecija VLDL-a su abnormalno poveane tako da dolazi do
saturacije metabolikih puteva razlaganja VLDL-a koji su zajedniki sa metabolizmom hilomikrona,
to prouzrokuje poveanje oba lipoproteina (i hilomikrona i VLDL-a);
2. Sinteza triglicerida je normalna, a poremeaj je u klirensu VLDL-a i hilomikrona. Ovaj mehani
zam je specifian za osobe sa deficijencijom apo C-ll kod kojih nedostatak aktivacije lipoproteinske
lipaze rezultira poremeajem u hidrolizi triglicerida i iz hilomikrona i iz VLDL-a.
4-33
3. Finalno, tip V moe biti posledica oba ova abnormaliteta ili pak vika apo O-lII koji inhibira hid
rolizu lipoproteina bogatih trigliceridima.
Familijarna kombinovana hiperlipidemija
(poveani LDL i VLDL lipoproteini)
Familijarna kombinovana hiperlipidemija se ranije klasifikovala kao tip llb ili tip IV, ali sada se sve
vie izdvaja kao specifina podgrupa. Kliniki je ova podgrupa najuestalija hiperlipoproteinemija i u
ovoj podgrupi je najvei broj pacijenata koji dozive infarkt miokarda (oko 30 %). Nasleuje se autozomalno dominantno.
Kliniki simptomi ove kombinovane hiperlipidemije javljaju se uglavnom kod odraslih. Biohemijski
profil ove hiperlipidemije dosta varira kod pojedinih osoba i karakterie se sa povienim LDL ili VLDL
esticama ili sa oba lipoproteina, a kod nekih pacijenata fenotip dosta varira i u zavisnosti od drugih
faktora: puenja, alkohola, telesne teine i fizike aktivnosti. Kao rezultat ovih poremeaja u lipoproteinima, pacijenti imaju pre svega povieni holesterol i apo B, a trigliceridi (iz VLDL-a) variraju tako
daje diferencijacija od sekundarne hiperlipoproteinemije oteana.
Osnovna karakteristika ove familijarne kombinovane hiperlipidemije je povean apo B, sa povi
enim ukupnim holesterolom i LDL-holesterolom. Vrlo esto su i trigliceridi povieni, a HDL-holesterol
snien. Primenom gradijent gel elektroforeze u okviru LDL frakcije, moe se uoiti vee prisustvo ma
lih, gustih LDL estica koje su aterogenije od normalnog LDL-a. Ovaj tip hiperlipoproteinemije nema
poviene vrednosti IDL i nije povezan sa razliitim izoformama apo E. Smatra se da je ova hiperlipo
proteinemija posledica vika hepatine produkcije lipoproteina. Kataboliki procesi vezani za VLDL i
klirens LDL-a su jako smanjeni. Ovakav poremeaj u sintezi i katabolizmu lipoproteina dovodi do iz
razito aterogenog profila lipida u plazmi i poveanog rizika pre svega od kardiovaskularnih bolesti.
Poveani HDL
(Hiperalfalipoproteinemije)
Familijarna hiperalfalipoproteinemija je relativno novo uoena genetska abnormalnost. Statistika

analiza familija koje dugo ive dokazale su da se ova hiperlipoproteinemija prenosi autozomalno do
minantno. Ovo stanje se moe otkriti ve kod dece. Do sada nije bilo epidemiolokih studija ove hi
perlipoproteinemije. Sekundarna hiperalfalipoproteinemija je detektovana kod terapije estrogenima i
uzimanja alkohola.
Dijagnoza ove hiperlipoproteinemije je oteana zato to nema klinikih pokazatelja ovog pore
meaja. Za sada nije pouzdano dokazana veza HDL-holesterola sa duinom ivota, pri emu dui i
vot podrazumeva produenje od 8 do 12 godina. Kod osoba sa poveanim HDL-om smanjena je
uestalost oboljevanja od infarkta i samim tim je smanjen mortalitet od kardiovaskularnih i cerebrovaskulamih bolesti. Ukoliko se kod dece uoi vii HDL-holesterol, prouavanjima u okviru familije
moe se postaviti dijagnoza ovog poremeaja. Ovaj sindrom se karakterie pre svega povienim
vrednostima HDL-holesterol, slabo povienim holesterolom i normalnim trigliceridima. U okviru HDL
frakcije vidljive su samo estice koje sadre apo A-l (LpA-l) koje su poveane i odgovorne su za za
titu od ateroskleroze. HDL estice koje sadre apo A-l i apo A-ll (LpA-l: A-ll) su znatno promenjene.
Taan mehanizam ove hiperlipoproteinemije se jo ne zna, ali pretpostavka je da je vezana za promene u klirensu lipoproteina bogatih trigliceridima i aktivnosti lipoproteinske lipaze, kao i poveane
sinteze apo A-l.
Hipolipoproteinemije
U poslednjih nekoliko godina hipolipoproteinemije su dobile u znaaju poto su do sada uglav
nom ispitivane hiperliproteinemije. Hipolipoproteinemije imaju kliniki znaaj jer dovode do abnor
malnosti u nekom od metabolikih puteva. Na primer poremeaj u metabolizmu hilomikrona dovodi
do promene u apsorpciji triglicerida, holesterola i liposolubilnih vitamina. Deficijencija u VLDL-u do
vodi do poremeaja u dostavljanju endogenih triglicerida iz jetre u periferne elije. Abnormalnosti u
HDL-holesterol ili u LCAT sistemu se odraavaju na uklanjanje holesterola iz perifernog tkiva i sma
njenu protektivnu ulogu HDL estica u aterosklerozi.
4-34
Redukovani LDL
(Hipobetalipoproteinemija)
Familijarna hipobetalipoproteinemija se nasleuje autozomalno-dominantno. Ranije je smatrano

da je ovaj poremeaj izuzetno redak, ali novija prouavanja su ukazala da je hipobetalipoproteinemi
ja uestalija. Obino se ovom poremeaju ne posveuje dovoljno panje, jer osobe sa niim ukupnim
holesterolom i LDL-holesterolom nemaju poveani rizik za aterosklerozu. Kao u sluaju povienog
HDL-holesterol, redukovana koncentracija LDL-holesterol je vezana za znaajan porast u duini ivo
ta i kod mukaraca i kod ena. Ova dugovenost je vezana i za snien morbiditet i mortalitet od kar
diovaskularnih bolesti kod ovih osoba. Smanjena uestalost infarkta miokarda i snieni LDLholesterol kod ovih osoba su u direktnoj korelaciji.
Ovo stanje se ne srne meati sa abetalipoproteinemijom tj. potpunim odsustvom apo B, to je
praeno malapsorpcijom masti i mentalnom retardacijom. U hipobetalipoproteinemijama, LDLholesterol iako nizak, se moe uvek detektovati, dok nivoi ostalih lipoproteina poput HDL mogu biti
niski, normalni ili poveani.
<
Prouavanja metabolizma LDL-a, preciznije apo B kod pacijenata sa hipobetalipoproteinemijom
ukazuju da ovi pacijenti sintetiu samo polovinu LDL-a, ali dalji kataboliki procesi ove estice ostaju
normalni. Poto je LDL proizvod razlaganja VLDL-a, pacijenti sa hipobetalipoproteinemijom isto tako
imaju niske vrednosti triglicerida to ukazuje na snienu produkciju VLDL-a. Ispitivanja pojedinih po
rodica pokazala su da postoje takve forme apo B koje rezultiraju ekstremno visokim klirensom LDL-a
u metabolizmu putem receptora.
Odsustvo LDL
(abetalipoproteinemija)
Abetalipoproteinemija je retko oboljenje, koje se karakterie potpunim odsustvom lipoproteina koji

sadre apo B. Nasleivanje je autozomalno recesivno. Abetalipoproteinemija se manifestuje potpu
nim odsustvom LDL-a sa vrlo niskim koncentracijama plazmatskog holesterola. Heterozigoti nemaju
klinike i biohemijske abnormalnosti, ali imaju sniene vrednosti LDL-a. U plazmi homozigotnih oso
ba nema hilomikrona, VLDL-a, LDL-a, a imunofluorescentna bojenja nisu dokazala prisustvo apo B u
intestinalnoj mukozi. Kao posledica odsustva apo B, vrednosti triglicerida, holesterola i fosfolipida su
niske. Ukupan plazmatski holesterol je vrlo nizak i sav taj holesterol je vezan za HDL frakciju. Nivo
HDL-holesterola je blago snien, a sastav lipida u HDL estici je abnormalan, sa poveanim slobod
nim u odnosu na esterifikovani holesterol i sfingomijelinom u odnosu na fosfatidilholin. Drugi apolipoproteini A-l, A-ll i C su normalno prisutni.
Taan mehanizam se sada zna i to je abnormalnost u sintezi ili sekreciji lipoproteina koji sadre
apo B. Rezultat je teka malapsorpcija lipida zbog poremeaja u stvaranju hilomikrona i restrikcija u
dostavi endogeno sintetisanog holesterola do perifernog tkiva putem LDL-a. Produkcija kortizola je
sniena kod abetalipoproteinskih osoba. Ove promene ukazuju da se poremeaj u metabolizmu ho
lesterola deava na nivou sinteze pre nego na preuzimanju holesterola putem receptora. Prouava
nja lipoproteina koji sadre apo E ukazuju da deo holesterola moe biti dostavljen perifernom tkivu i
pomou lipoproteina koji sadre apo E.
Kliniki simptomi ovog oboljenja dosta variraju i zavise od teine oboljenja. Malapsorpcija masti
iz hrane se javlja ve kod dece, a posledica je mala telesna teina. Kod pacijenata koji uzimaju nor
malnu hranu javlja se steatoreja. Retardacija u rastu se javlja, pre svega zbog nedostatka liposolubilnih vitamina. Malapsorpcija masti je praena i sa tekom malapsorpcijom vitamina rastvorljivih u ma
sti. Bez davanja vitamina E rastvorljivog u vodi, pacijenti boluju od progresivne degeneracije central
nog nervnog sistema. Ovo obino postaje vidljivo u prvoj dekadi ivota, sa ataksijom i slabou mii
a. Veina pacijenata ne moe da hoda do sredine dvadesetih godina. Druga abnormalnost vezana
za abetalipoproteinemiju je verovatno posledica nedostatka karotena i vitamina A koji se ne apsorbuju i javlja se nono slepilo, ali ovo se moe izbei davanjem formi vitamina koje su u vodi rastvorljive.
Protrombinsko vreme moe biti produeno kao rezultat loe apsorpcije vitamina K, ali abnormalno
krvarenje se uglavnom ne javlja.
4-35
Redukovani HDL (hipoalfalipoproteinemija)

Ispitivanja ukazuju da je kod osoba sa snienim HDL-om povean rizik od ateroskleroze. Uzroci
primame hipoalfalipoproteinemije su na nivou apo A-l, lecitin-holesterol-aciltransferaze, ABC1 tran
sportera i neki drugi nepoznati genetski faktori.
Poremeaj na nivou apo A-l mogu biti posledica kompletne deficijencije apo A-l ili promena u
strukturi ovog apolipoproteina kao posledica mutacija u genu zaVapo A-l. Genetska deficijencija apo
A-l posledica je delecije gena ili "nonsense" mutacije koje dovode do inhibicije sinteze apo A-l to re
zultira odsustvom plazmatskog HDL-a. Neke osobe sa deficijencijom apo A-l pokazuju simptome ra
ne koronarne bolesti. Strukturne mutacije apo A-l dovode do znaajnog snienja koncentracije HDLholesterola i apo A-l. Smanjenje nivoa apo A-l kod strukturnih promena ovog apolipoproteina rezultat
su brzog katabolizma apo A-l. Najpoznatija mutacija je apo A-lMMano koja dovodi do snienja apo A-l
za 40 % i HDL-holesterola za 67 %. Osobe sa strukturnim mutacija apolipoproteina su retko vezane
za povean rizik od aterosklerotskih promena.
Deficijencija enzima LCAT moe biti parcijalna ili potpuna deficijencija. Usled nedostatka enzima
LCAT dolazi do poremeaja u esterifikaciji holesterola u plazmi i kao posledica javlja se akumulacija
slobodnog holesterola u svim lipoproteinskim esticama. Lipoproteinske estice su abnormalne veli
ine, oblika ili sastava. HDL estice su uglavnom diskoidnog oblika ili jako male sferinog oblika. Na
elektroferogramu se vidi lipoprotein X. Parcijalna deficijencija dovodi do bolesti koju karakterie spe
cifian izgled ribljeg oka. Oba oblika deficijencije LCAT sniavaju nivo HDL-holesterola, apolipoprote
ina, sa varijacijama u koncentraciji triglicerida i sa promenama na ronjai (corneal opacities). Bez
obzira na nie vrednosti HDL-holesterola i apo A-l nema preranih aterosklerotskih promena. Potpuna
deficijencija LCAT se karakterie teim simptomima i promenama u funkciji bubrega sa proteinurijom.
Deficijencija LCAT dovodi do sledeih poremeaja u metabolizmu HDL-a: (1) relativnog odsustva
apo A-l i (2) brzog katabolizma HDL estica to dovodi do snienih vrednosti HDL-holesterola.
Odsustvo HDL-a (Tangierovo oboljenje, analfalipoproteinemija)
Poremeaj u metabolizmu HDL estice najee dovodi do Tangierovog oboljenja. Ovo retko autozomalno kodominantno oboljenje se karakterie akumulacijom estara holesterola u retikuloendotelnom sistemu i drugim tkivima. Novija istraivanja ukazuju da se preuzimanje holesterola iz perifernih
elija, pa i penastih elija vri olakanim transportom sa ABC1 transporterom. Tangierovo oboljenje
je posledica mutacija u ABC1 genu to ukazuje da je ovaj protein kljuan u transportu holesterola iz
elije na HDL esticu. Mutacije u ABC1 dovodi do defekta u efluksu holesterola iz makrofaga, sa br
zim katabolizmom HDL-a i poveanim klirensom apolipoproteina A-l. Oboljenje se karakterie pre
svega odsustvom HDL-a u plazmi. Dijagnoza se postavlja na osnovu niskih vrednosti HDLholesterola u plazmi odreenih konvencionalnim precipitacionim tehnikama i to potvrdi odsustvom a
lipoproteinske frakcije pri elektroforezi. Homozigotne osobe se otkrivaju pomou ekstremno niskih
vrednosti HDL-holesterola i apolipoproteina A-l i A-l I. Plazmatski ukupan i LDL-holesterol su obino
niski i blaga hipertrigliceridemija se javlja. Klinike manifestacije su dosta ozbiljne. Pacijenti se mogu
prepoznati po uveanim, uto-naranastim krajnicima. Akumulacija holesterola u retikuloendotelnom
sistemu rezultira hepatosplenomegalijom, a zbog deponovanja lipida dolazi i do periferne neuropatije, ali svakako najvanije promene su akumulacija holesterola u makrofagama, transformacija u penaste elije i povean rizik od aterosklerotskih promena.
Steene hiperlipoproteinemije
Steena ili sekundarna hiperlipidemija se javlja zbog poremeaja u metabolizmu lipoproteina, a
kao posledica:
odreenog patolokog stanja;
primene terapije odreenim lekovima;
egzogenih faktora (odreene socijalne ili steene navike).
4-36
Pravilno leenje primarnog oboljenja ili korekcija terapije drugim lekovima je dovoljno za korekci
ju hiperlipidemije. U nekim sluajevima, kao to je recimo oteenje bubrega, kada je simptomatsko
leenje, leenje ne utie na metabolizam lipida pa hiperlipidemija opstaje.
Poetna ispitivanja svakog hiperlipideminog pacijenta podrazumevaju iskljuivanje sekundarnih
uzroka. Forma u kojoj se iskazuje sekundarna hiperlipidemija zavisi od patolokog stanja i kako se
ono odraava na metabolizam lipoproteina.
Odreena patoloka stanja koja dovode do sekundarnih hiperlipidemija su metaboliki poreme
aji (dijabetes), oboljenja bubrega (nefrotski sindrom, hronina renalna insuficijencija, pacijenti na di
jalizi), bolesti jetre (akutni i hronini hepatitis, holestaza, primarna bilijarna ciroza), pankreatitis, en
dokrini poremeaji (hipotiroidizam) i disproteinemije (multipli mijelom, makroglobulinemija).
Mehanizmi nastanka sekundarnih hiperlipoproteinemija su specifini kod svake patologije. Dija
betes je usko povezan sa poremeajima u metabolizmu lipida. Postoje nekoliko mehanizama koji ob
janjavaju ovu povezanost. U dijabetesu je obino prisutna hipertrigliceridemija. U obe forme dijabe
tesa postoji nedostatak insulina, bilo da se radi o apsolutnom kao to je to sluaj kod insulin zavisnog
dijabeta ili o relativnom kod insulin nezavisnog dijabetesa. Insulin utie na dva kljuna enzima u me
tabolizmu triglicerida. Insulin aktivira lipoproteinsku lipazu i poveava brzinu klirensa lipoproteina bo
gatih trigliceridima u plazmi. Insulin ima suprotan efekat na hormon-senzitivnu lipazu adipoznog tki
va, redukujui brzinu kojom se oslobaaju slobodne masne kiseline jer ima inhibitomo dejstvo na
ovaj enzim. Zbog deficijencije insulina i redukovanog klirensa, povean influks slobodnih masnih ki
selina u jetru dovodi do poveane hepatike sinteze triglicerida i poveanja VLDL estica.
U insulinskoj rezistenciji koja se obino javlja kod insulin nezavisnog dijabetesa ili dijabetesa tipa
II, kao posledica poremeaja u regulaciji lipolize triglicerida u adipocitima i krvnim sudovima dolazi do
(Slika 4-21):
Kapilari
HSL-hormon senzitivna lipaza; LPL- lipoproteinska lipaza;

SMK- slobodne masne kiseline
Slika 4-21. Mehanizam dislipidemije kod rezistencije na insulin.
1) intenzivne lipolize triglicerida u adipoznom tkivu to uslovljava vrlo visoke vrednosti slobodnih
masnih kiselina koje se transportuju u jetru i iz kojih se sintetiu endogeni trigliceridi. Indukovana je i
sinteza apo B to poveava sadraj VLDL-a u krvi. Zbog smanjene aktivnosti lipoproteinske lipaze
smanjuje se razgradnja ovih endogenih triglicerida iz VLDL-a.
2) visoke koncentracije triglicerida u VLDL esticama uslovljavaju razmenu triglicerida sa estrima
holesterola iz LDL-a i HDL-a to utie na sniavanje HDL-holesterola i poveanje aterogenih malih
gustih LDL estica koje imaju veliku aterogenost jer lako prolaze u subendotelni prostor i podleu
modifikaciji.
4-37
U insulinskoj rezistenciji imamo aterogenu trijadu a to je visoki trigliceridi, nizak HDL-C i pove
ane male guste LDL estice.
Druga po znaaju steena hiperlipidemija se javlja kod hipotiroidizma. Ova hiperlipidemija je
posledica smanjenog efekta hormona tiroideje, obzirom da tiroidni hormoni stimuliu sintezu LDLreceptora u sluaju hipotiroidizma smanjena je sinteza LDL-receptora, smanjena je eliminacija LDL-a
receptorskim putem i kao posledica toga poveava se LDL-holesterol u krvi. Tiroidni hormoni utiu na
brojne faze u metabolizmu lipida, a pre svega holesterola tako to poveavaju obim sinteze kao i
eliminacije holesterola. Ako je stepen eliminacije vie izraen, ukupni efekat dejstva tiroidnih hormo
na je pad koncentracije ukupnog holesterola i LDL-holesterola. Tiroidni hormoni stimuliu sintezu
kljunog enzima u biosintezi holesterola, p-hidroksi-P-metil-glutaril-KoA-reduktazu, koji katalizuje
konverziju p-hidroksi-p-metil-glutaril-KoA u mevalonat. Pored ovoga tiroidni hormoni stimuliu kon
verziju mevalonske kiseline u holesterol. Vaniji efekat tiroidnih hormona je uticaj na sintezu LDLreceptora i na pojaanu eliminaciju holesterola putem ui i fecesa. Tiroidni hormoni utiu na sintezu
apo A-l i apo C-ll i tako utiu na nivo HDL-a, dok je njihov efekat na trigliceride neznatan. Tako u hipotiroidizmu, iako je smanjena sinteza holesterola, efekat usporene eliminacije je vie izraen te
imamo visoke koncentracije ukupnog holesterola.
Hiperlipidemija kod nefrotskog sindroma podrazumeva povean ukupan holesterol, ali i LDLholesterol i trigliceride. Povien VLDL i LDL u nefrotskom sindromu posledica su hepatine hiperpro
dukcije apo B-100 kao posledica poviene sinteze proteina u jetri. Usled masovnog gubitka proteina,
a prevashodno albumina u nefrotskom sindromu organizam reaguje poveanom sintezom proteina u
jetri, a samim tim i poveanom sintezom apolipoproteina, holesterola i triglicerida. Nivo porasta LDLa zavisi od stepena hipoalbuminurije, dok je porast VLDL-a verovatno rezultat redukovanog uklanja
nja. Aktivnost lipoproteinske lipaze je umanjena zbog gubitka albumina koji ne moe da vezuje slo
bodne masne kiseline i kao posledica toga imamo inhibiciju aktivnosti enzima. HDL se moe izgubiti
urinom, i shodno tome koliki je odnos sintetisanog u odnosu na gubitak, HDL moe biti nizak ili visok.
U uremiji dolazi do vrlo visokih vrednosti triglicerida jer je spor katabolizam lipoproteina bogatih trigliceridima jer je aktivnost lipoproteinske lipaze sniena. Dolazi do znaajne modifikacije LDL estice tj
do strukturnih i funkcionalnih promena usled dejstva uremijskih toksina (sijalinizacija, glikozilacija,
karbamilacija) i do poveanja njihove aterogenosti.
Prisustvo abnormalnih imunoglobulina koji se javljaju kod multiplog mijeloma, benigne monoklonalne gamapatije i lupusa mogu dovesti do poremeaja u metabolizmu lipoproteina. Kod ovih obolje
nja dolazi do vezivanja imunoglobulina za lipoproteine, enzime ili receptore i na taj nain dolazi do
abnormalnog metabolizma lipoproteina.
Uticaj lekova na pojavu hiperlipoproteinemije
Odreeni lekovi imaju neeljeno dejstvo (interferenciju) na metabolizam lipida i dovode uglavnom
do povienja LDL-holesterola i snienja HDL-holesterola. U ovu grupu lekova spadaju diuretici, pblokatori, ACE inhibitori, ciklosporin i fenobarbiton. Neeljeni efekat fenobarbitona na lipidne parame
tre posledica je indukcije hepatinih mikrozomalnih enzima.
Dejstvo estrogena
Efekat estrogena na metabolizam lipida treba posmatrati sa tri aspekta:
1.
Normalan metabolizam lipida u organizmu ene je pod znaajnim uticajem estrogena to se

moe videti i u nivou pre svega LDL-holesterola kod ena u odnosu na mukarce. Estrogeni
poveavaju hepatinu sekreciju VLDL, ali ujedno utiu i na dalji katabolizam ovih estica u
LDL i njihovo efikasno uklanjanje putem LDL-receptora (Slika 4-22). Estrogeni utiu na poja
anu sintezu LDL-receptora i efikasno uklanjanje LDL estica putem jetre. Pored stumulacije
sinteze LDL-receptora, estrogeni pojaavaju i izluivanje holesterola u vidu unih kiselina
putem ui. Efekat estrogena na metabolizam HDL estica ispoljava se kroz stimulaciju sin
teze ovih estica i na njihov povoljan efekat uklanjanja holesterola iz perifernog tkiva. Efekat
estrogena se ispoljava na lipidni status kod ena koje imaju zbog ovoga povoljniji lipidni sta
tus, manji rizik od ateroskleroze i od kardiovaskularnih bolesti pogotovu u reproduktivnom
4-38
periodu. ene imaju nii ukupni i LDL-holesterol, dok je HDL-holesterol vii u periodu do menopauze. U postmenopauzi zbog prestanka luenja estrogena, dolazi do rasta u vrednostima
LDL-holesterola i ukupnog holesterola, dok HDL-holesterol kod ena i po prestanku luenja
estrogena ostaje vii za 20 % u odnosu na mukarce.
Zu
(+)
Holesterol
^""""""N
une kiseline A F A
VLDL
TGt
T
Ka
Pilar
Lipoproteinska
lipaza
Slika 4-22. Mehanizam dejstva estrogena.

2. Terapija oralnim kontraceptivima
Efekat kontraceptivne terapije na lipidni status ene zavisi od oblika, odnosa estrogena i progestena u primenjenim preparatima. Efekat progestena je suprotan efektima estrogena tj oni
poveavaju LDL- i ukupan holesterol. Progesteni stimuliu sintezu lipoproteina u jetri, ali ne i
njihovu eliminaciju. Noviji kontraceptivni preparati nemaju nepovoljan efekat na lipidne para
metre.
3.
Hormonska supstituciona terapija.
Uticaj naina ivota na lipidni status

Odreene steene navike nepovoljno deluju na lipidni status i spadaju u varijabilne faktore rizika
za nastanak ateroskleroze. Epidemioloke studije su ukazale na nepovoljan efekat puenja i alkohola
na lipidni status. Ove navike pokazuju dozno zavisni efekat. Utvreno je da umerene doze alkohola
povoljno deluju na lipidni status i poveavaju HDL (zbog indukcije u sintezi apolipoproteina A). Sma
njena fizika aktivnost i gojaznost dovodi do sekundarne hiperlipidemije. Aterogena ishrana (visok
sadraj ivotinjske masti) u svakom sluaju nepovoljno deluju na lipidni status i poveani rizik od ate
roskleroze.
ODREIVANJE LIPIDNOG STATUSA

U klinikoj praksi lipidi i lipoproteini se odreuju u cilju:
postavljanja dijagnoze poremeaja lipida - dislipidemija;
utvrivanja rizika od kardiovaskularnog oboljenja;
utvrivanja terapije.
Koronama bolest je vodei uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim zemljama. Epidemioloke

studije su pokazale da postoji direktna veza izmeu poveane koncentracije holesterola u plazmi i
4-39
razvoja ateroskleroze. Nasuprot ovome utvreno je da postoji obrnut odnos izmeu visoke koncen
tracije HDL-holesterola i rizika za pojavu koronarne bolesti.
Najvei broj epidemiolokih podataka koji se odnose na vezu izmeu koncentracije lipida u pla
zmi i kardiovaskularnog rizika se zasnivaju na osnovnim merenjima lipidnog statusa poput odreiva
nja ukupnih triglicerida ili merenja ukupnog holesterola u plazmi, lako su ova merenja zadovoljavaju
a za epidemioloke studije, za tanu dijagnozu poremeaja lipida potrebna su mnogo tanija odre
ivanja lipida i lipoproteina, kako bi kliniar utvrdio subgrupu pacijenata koji su pri podjednakoj kon
centraciji holesterola ili triglicerida izloeni veem ili manjem riziku od kardiovaskularnih bolesti.
Postavljanje dijagnoze dislipidemije, poveanog rizika od ateroskleroze i mogunosti leenja hiperlipidemije podrazumevaju da se pravilno odredi lipidni status pacijenta. Postoji veliki broj metoda
za ispitivanja lipidnog statusa i one mogu biti biohemijske ili metode molekularne biologije za ispitiva
nja na nivou gena. Biohemijske metode obuhvataju kvantitativne metode odreivanja i metode razd
vajanja lipoproteinskih estica. Zbog multikomponentne strukture lipoproteina, rutinske laboratorijske
metode ne mogu da mere koncentraciju ovih estica. Umesto toga izabrana komponenta (lipidna ili
proteinska) se meri i koristi kao marker za koncentraciju odgovarajueg lipoproteina.
Biohemijska ispitivanja dislipoproteinemija zasnivaju se na kvantitativnom odreivanju:
lipidnih komponenti lipoproteinskih estica (holesterola i triglicerida)
apolipoproteina
U kliniko-biohemijskoj laboratoriji uglavnom se lipidni status ispituje na osnovu holesterola i tri

glicerida, mada je mnogo bolje, ukoliko je to mogue odrediti koncentraciju apolipoproteina. Apolipoproteini su bolji pokazatelji poremeaja jer ne podleu toliko varijacijama recimo zavisno od ishrane
kao to su tome podloni trigliceridi. Apolipoproteini kao proteini odraz su genetskih varijacija i vie
odraavaju specifian fenotip odreene osobe. Oni se mogu koristiti kao markeri koncentracije lipop
roteina u stanjima kada koncentracija apolipoproteina reflektuje broj lipoproteinskih estica. Na primer apo B-100 je dobar marker za VLDL, LDL i IDL koncentraciju. Ipak odreivanja apolipoproteina u
laboratorijama nije iroko primenljivo zbog sloenijih i skupljih metoda odreivanja ovih proteina.
U sklopu lipidnog statusa najee se vri odreivanje:
ukupnog holesterola
HDL-holesterola
LDL-holesterola
triglicerida
Ovo spada u osnovni nivo odreivanja i dovoljan je za dijagnozu postojanja dislipidemije i pove
anog rizika od ateroskleroze. Otkrivanje pravog uzroka dislipoproteinemije zahteva i druga ispitiva
nja:
odreivanje apo A-l, apo B, Lp(a);
kvantitativna elektroforeza lipoproteina;
ispitivanje polimorfizma apolipoproteina apo E, apo B-100, itd
odreivanje oksidovanog LDL-a, malih gustih LDL, itd
odreivanja aktivnosti enzima (LPL, LCAT, CETP, itd)
Lipidni status se mora pravilno odrediti kako bi izbegli sve faktore okoline ili socijalne navike koje
utiu na metabolizam lipida i dovode do sekundarnih hiperlipoproteinemija. Postoje odreena pravila
u ispitivanju lipidnog statusa kojih se pacijent, biohemiar i lekar moraju pridravati:
odreivanje triglicerida, LDL-holesterola i HDL-holesterola iskljuivo na tate posle 12 sati glado

vanja;
uobiajena ishrana bez promene telesne teine najmanje 2 nedelje pre uzimanja krvi;
bez intenzivnog vebanja najmanje 24 sati pre uzimanja krvi;
pre donoenja odluke o terapiji lipidni status ispitati najmanje u dva navrata u razmaku od 1 nedelja do 2 meseca.
4-39
razvoja ateroskleroze. Nasuprot ovome utvreno je da postoji obrnut odnos izmeu visoke koncen
tracije HDL-holesterola i rizika za pojavu koronarne bolesti.
Najvei broj epidemiolokih podataka koji se odnose na vezu izmeu koncentracije lipida u pla
zmi i kardiovaskularnog rizika se zasnivaju na osnovnim merenjima lipidnog statusa poput odreiva
nja ukupnih triglicerida ili merenja ukupnog holesterola u plazmi, lako su ova merenja zadovoljavaju
a za epidemioloke studije, za tanu dijagnozu poremeaja lipida potrebna su mnogo tanija odre
ivanja lipida i lipoproteina, kako bi kliniar utvrdio subgrupu pacijenata koji su pri podjednakoj kon
centraciji holesterola ili triglicerida izloeni veem ili manjem riziku od kardiovaskularnih bolesti.
Postavljanje dijagnoze dislipidemije, poveanog rizika od ateroskleroze i mogunosti leenja hiperlipidemije podrazumevaju da se pravilno odredi lipidni status pacijenta. Postoji veliki broj metoda
za ispitivanja lipidnog statusa i one mogu biti biohemijske ili metode molekularne biologije za ispitiva
nja na nivou gena. Biohemijske metode obuhvataju kvantitativne metode odreivanja i metode razd
vajanja lipoproteinskih estica. Zbog multikomponentne strukture lipoproteina, rutinske laboratorijske
metode ne mogu da mere koncentraciju ovih estica. Umesto toga izabrana komponenta (lipidna ili
proteinska) se meri i koristi kao marker za koncentraciju odgovarajueg lipoproteina.
Biohemijska ispitivanja dislipoproteinemija zasnivaju se na kvantitativnom odreivanju:
lipidnih komponenti lipoproteinskih estica (holesterola i triglicerida)
apolipoproteina
U kliniko-biohemijskoj laboratoriji uglavnom se lipidni status ispituje na osnovu holesterola i tri

glicerida, mada je mnogo bolje, ukoliko je to mogue odrediti koncentraciju apolipoproteina. Apolipoproteini su bolji pokazatelji poremeaja jer ne podleu toliko varijacijama recimo zavisno od ishrane
kao to su tome podloni trigliceridi. Apolipoproteini kao proteini odraz su genetskih varijacija i vie
odraavaju specifian fenotip odreene osobe. Oni se mogu koristiti kao markeri koncentracije lipop
roteina u stanjima kada koncentracija apolipoproteina reflektuje broj lipoproteinskih estica. Na primer apo B-100 je dobar marker za VLDL, LDL i IDL koncentraciju. Ipak odreivanja apolipoproteina u
laboratorijama nije iroko primenljivo zbog sloenijih i skupljih metoda odreivanja ovih proteina.
U sklopu lipidnog statusa najee se vri odreivanje:
ukupnog holesterola
HDL-holesterola
LDL-holesterola
triglicerida
Ovo spada u osnovni nivo odreivanja i dovoljan je za dijagnozu postojanja dislipidemije i pove
anog rizika od ateroskleroze. Otkrivanje pravog uzroka dislipoproteinemije zahteva i druga ispitiva
nja:
odreivanje apo A-l, apo B, Lp(a);
kvantitativna elektroforeza lipoproteina;
ispitivanje polimorfizma apolipoproteina apo E, apo B-100, itd
odreivanje oksidovanog LDL-a, malih gustih LDL, itd
odreivanja aktivnosti enzima (LPL, LCAT, CETP, itd)
Lipidni status se mora pravilno odrediti kako bi izbegli sve faktore okoline ili socijalne navike koje
utiu na metabolizam lipida i dovode do sekundarnih hiperlipoproteinemija. Postoje odreena pravila
u ispitivanju lipidnog statusa kojih se pacijent, biohemiar i lekar moraju pridravati:
odreivanje triglicerida, LDL-holesterola i HDL-holesterola iskljuivo na tate posle 12 sati glado

vanja;
uobiajena ishrana bez promene telesne teine najmanje 2 nedelje pre uzimanja krvi;
bez intenzivnog vebanja najmanje 24 sati pre uzimanja krvi;
pre donoenja odluke o terapiji lipidni status ispitati najmanje u dva navrata u razmaku od 1 nedelja do 2 meseca.
4-40
Specifinost tumaenja rezultata ispitivanja lipidnog statusa je to ne postoje referentne ili nor
malne vrednosti za lipidne parametre ve preporuene vrednosti. Referentne vrednosti se uglavnom
dobijaju odreivanjem ispitivanog parametra u odreenoj populaciji. Preporuene vrednosti su date
od strane odreenih nacionalnih odbora za lipide, a zasnivaju se na vrednostima lipidnih parametara
koje imaju najmanji rizik za pojavu kardiovaskularnih bolesti.
Preporuene vrednosti za lipidne parametre:
Holesterol:
Optimalan:
< 5,19mmol/l
Umeren rizik:
5,2-6,19 mmol/L
Visok rizik:
> 6,2 mmol/L
Trigliceridi:
Optimalni:
< 1,7 mmol/L
Granini:
1,70-2,25 mmol/L
Visoki:
2,26 - 5,64 mmol/L
Vrlo visoki:
> 5,65 mmol/L
LDL-holesterol:
Optimalan:
< 2,59 mmol/L
Granian:
2,6-3,34 mmol/L
Visok rizik:
3,35 -4,89 mmol/L
Vrlo visok rizik:
> 4,9 mmol/L
HDL-holesterol
Visok rizik:
< 0,9 mmol/L
Optimalan:
1,0-1,54 mmol/L
Nizak rizik:
> 1,55 mmol/L
Poglavlje 5.
Voda
FUNKCIJA I METABOLIZAM VODE

Osnovne bioloke funkcije vode proizilaze iz njenih fiziko-hemijskih osobina, tako da je voda:
- strukturni sastojak makromolekula,
- rastvara za niskomolekulska jedinjenja,
- supstrat, odnosno proizvod enzimskih reakcija i
- termoregulator.
1. Nukleinske kiseline, proteini, polisaharidi i mnogi kompleksni makromolekuli, zahvaljujui svo
joj hemijskoj strukturi imaju sposobnost da deponuju vodu u ureenom ("semikristalnom") stanju.
Stvaranje vodoninih mostova izmeu makromolekula i "ureene vode" omoguava hidratizovanje
makromolekula.
Mera za koliinu vode koju moe da vee jedan makromolekul je efektivni hidrodinamiki volu
men, ije su dimenzije mL vode/g supstance. Efektivni hidrodinamiki volumen veine proteina lei
izmeu 5 i 10 mL vode/g, mada mnogi proteini i polisaharidi imaju vrlo veliku sposobnost vezivanja
vode (miozin - 50 mL vode/g, hijaluronat -100 do 400 mL vode/g).
2. Voda je rastvara za mnoge supstance i u njoj se odigravaju brojne reakcije intermedijernog
metabolizma, transport supstrata i proizvoda elijskog metabolizma, kao i eliminacija proizvoda me
tabolizma u rastvornom obliku.
3. U mnogim reakcijama intermedijernog metabolizma uestvuje voda kao reaktant: hidrolaze i
hidrataze zahtevaju vodu kao kosupstrat, a u reakcijama koje katalizuju oksidaze i hidroksilaze, kao i
u reakcijama disanja nastaje voda kao proizvod reakcije ("oksidaciona voda").
4. Zbog tendencije molekula vode da se asociraju, za njeno isparavanje se troi velika koliina
toplote. To znai da se isparavanjem neznatnih koliina vode iz organizma (putem koe i plua) gubi
relativno velika koliina toplote, to predstavlja vaan mehanizam regulacije temperature tela.
Funkcionalna raspodela vode
Ukupna voda u organizmu ini proseno 65% telesne mase kod mukaraca, odnosno 55% mase
kod ena, a ova razlika je posledica razliite koliine masnog tkiva kod jednih i drugih. Poto je mr
ava masa u organizmu konstantna veliina, procentualni sadraj vode zavisi od koliine masti i mo
e da se kree od 50% telesne mase kod vrlo gojaznih osoba, do 70% mase kod vrlo mravih.
5-2
Deo telesne mase koji predstavlja vodu ne ostaje konstantan tokom ivota. Tokom intrauterinog
ivota i ranog detinjstva stalno se smanjuje sadraj vode i u treoj godini ivota dostie procenat koji
odgovara sadraju vode kod odraslih osoba. Tokom ivota smanjuje se ekstracelulama voda (izra
ena kao udeo od ukupne telesne mase), a poveava se intracelularna voda (izraena na isti nain).
Plazma ostaje konstantna i iznosi tokom celog ivota 4 - 5% od ukupne telesne mase.
Ukupna voda u organizmu ulazi u sastav tenosti unutar i izvan elija, kao i tenosti u gastrointestinalnom i renalnom traktu. Ukupna tenost u organizmu moe da se podeli u dva glavna prostora:
ekstracelularni i intracelularni. Ekstracelulama (ECT) ili vanelijska tenost obuhvata svu tenost iz
van elijske membrane i predstavlja medijum u kome se odvijaju sve metabolike izmene. Intracelu
larna (ICT) ili elijska tenost se nalazi unutar elijske membrane i u njoj se odvijaju sve hemijske re
akcije elijskog metabolizma.
Ekstracelulama tenost je fizioloki podeljena na fizioloku ekstracelularnu tenost i transcelularnu tenost, a fizioloka ekstracelulama tenost obuhvata intravaskularnu vodu (plazmu) i intersticijalnu tenost (IST), koja se nalazi izmeu elija (u kojoj elije "plivaju"). Kao deo intersticijalne tenosti
smatra se i tenost tzv. potencijalnih prostora (perikardijalni, peritonealni, pleuralni i sinovijalni) u ko
jima se normalno nalazi nekoliko mililitara viskozne, lepljive tenosti, ali u nekim situacijama u tim
prostorima moe da se zadri velika zapremina tenosti. Transcelularna tenost se nalazi u prosto
rima uz epitelnu membranu i njena zapremina i sastav zavise od elijske aktivnosti ove membrane. U
transcelulamu tenost spada ona vodica, cerebrospinalna tenost i voda unutar gastrointestinalnog,
genitourinamog i nazorespiratomog trakta.
Tabela 5-1. Raspodela vode u razliitim telesnim prostorima
procenat
tel. mase
procenat od
UT
zapremina kod
osobe od 70 kg
42 L
Ukupna tenost (UT)
60%
ECT
20%
33%
14 L
plazma
5%
8%
3,5 L
IST
15%
25%
10,5 L
ICT
40%
67%
28 L
Sastav vode u razliitim telesnim prostorima

Plazma je sastavljena od vode i makromolekula, tako da je koncentracija jona u plazmi manja od
koncentracije jona u vodenoj fazi plazme, jer su joni rastvoreni samo u vodi, a ne i u makromolekulima. Kako je sadraj vode u plazmi oko 93%, proizilazi da je koncentracija jona u plazmi 93% od kon
centracije tih jona u vodenoj fazi plazme.
Suma svih pozitivno nalektrisanih jona mora biti jednaka sumi svih negativno naelektrisanih jona
da bi se odrala elektrina neutralnost plazme. U laboratorijama nije mogue odrediti sve katjone i
anjone prisutne u plazmi, a oni koji se najee odreuju oznaavaju se kao merljivi katjoni (natrijum,
kalijum), odnosno merljivi anjoni (hloridi, bikarbonati). Suma merljivih katjona je vea od sume merljivih anjona i ta razlika je poznata kao anjonski gap ili anjonska praznina. Anjonski gap se izraunava
kao (Na+ + K+ - Cl" - HC03") ili kao (Na+ - Cl" - HC03"), poto je koncentracija kalijuma uglavnom kon
stantna i moe da se izuzme iz rauna. Vrednost anjonskog gapa normalno iznosi 15 mmol/L, odno
sno 12 mmol/L ako se ne uzima u obzir koncentracija kalijuma.
Intersticijalna tenost se od plazme razlikuje uglavnom po tome to gotovo uopte ne sadri pro
teine, lako bi bilo realno oekivati da u plazmi i intersticijalnoj tenosti bude jednaka koncentracija difuzibilnih estica, zbog Gibbs-Donnan-ove ravnotee u plazmi (u vodi) je koncentracija katjona neto
via nego u intersticijalnoj tenosti.
5-3
S. Spasi: Voda
Tabela 5-2. Raspodela elektrolita u razliitim telesnim tenostima
katjoni
plazma
(mEq/L)
153
IST (mEq/L)
ICT (mEq/L)
153
195
Na+
142
145
10
156
2+
2-3
3,2
Mg-
1-2
26
anjoni
153
153
195
Cl"
103
116
HC03"
28
31
proteini
17
55
fosfat
2,1
2.5
125
ostali
2,9
3,5
294,6
294,6
294,6
758,1
758,1
Ca
osmolalnost mOsm/kg)
teorijski osmotski pritisak (kPa)
Mala razlika u koncentraciji pojedinih sastojaka u ECT i IST posledica je prisustva proteinskih
molekula u plazmi. Proteini su makromolekuli, koji pri telesnom pH imaju vie negativnih naelektrisanja i za koje je zid kapilara nepropustljiva. Kako je kapilarna membrana propustljiva za druga jedinjenja i jone, prisustvo polianjonskih makromolekula sa jedne strane membrane uslovljava karakteristi
nu raspodelu jona sa obe strane membrane:
- koncentracija katjona je via, a koncentracija anjona nia u prostoru koji sadri makromolekule,
- suma koncentracija difuzibilnih jona je vea u prostoru koji sadri makromolekule,
- osmotski pritisak je vei u prostoru koji sadri makromolekule.
Intracelularna voda nije dostupna za direktnu analizu, a osnovna karakteristika joj je da se razli
kuju sadraji vode u pojedinim tipovima elija. U celini gledano, sadraj intracelularne vode je razliit
od ekstracelularne, bez obzira 0 kom tipu elija se radi. Glavni katjoni elijske tenosti su kalijum i
magnezijum, a glavni anjoni su proteini, organski fosfati i sulfati, dok su natrijum, hloridi i bikarbonat
uvek u niskim koncentracijama. Sastav elijske vode koji je prikazan u tabeli odnosi se na miine
elije.
Prelazak vode i supstanci koje su u njoj rastvorene iz IST u ICT i obrnuto zavisi od propustljivosti
elijske membrane i osmotskih i elektrohemijskih sila. elijska membrana je propustljiva za vodu ali
je selektivno propustljiva za supstance koje su u njoj rastvorljive; propustljivost za te supstance je ve
a ukoliko je vea njihova rastvorljivost u mastima. Osim toga, elijska membrana je vie propustljiva
za anjone nego za katjone.
Vrsta i koncentracija supstanci koje su rastvorene u ICT zavise od elijskog metabolizma, kod
koga su normalno kataboliki procesi u ravnotei sa anabolikim. Prisustvo nepropustljivih polianjon
skih molekula (proteini, organski fosfati i organski sulfati) u ICT dovodi do uspostavljanja GibbsDonnan-ove ravnotee. Zbog toga se uspostavlja osmotski gradijent izmeu IST i ICT, koji mora biti
savladan, pa se neke supstance zadravaju ekstracelulamo kako bi se uspostavila osmotska ravno
tea prema intracelularnom osmotskom pritisku. Ovo se ostvaruje uz pomo energetski zavisnog
transportnog sistema u elijskoj membrani, Na+-K+-ATP-aza pumpe, koja transportuje natrijum iz eli
je u zamenu za kalijum. Zbog ovakvog kretanja jona u IST se pojavljuje relativni viak jona za koje je
elijska membrana propustljiva, a ovo poveanje u difuzibilnim jonima u IST uspostavlja osmotski pri
tisak u IST koji je u ravnotei sa koloidno osmotskim pritiskom u elijama. Sve ovo zavisi od normal
nog elijskog metabolizma.
5-4
Odravanje raspodele vode izmeu telesnih prostora
Raspodela vode izmeu plazme, intersticijalnog i intracelularnog prostora zavisi od koliine i kon
centracije nedifuzibilnih estica i jona u ovim prostorima. Apsolutna zapremina intracelulame i ekstracelulame vode zavisi od koliine kalijuma i natrijuma u telu, a sadraj vode u ovim prostorima je
tako regulisan daje u njima osmolalna koncentracija 275-295 mosmol/kg. U ekstracelularnoj tenosti
oko 90% osmotske aktivnosti potie od jona natrijuma, hlorida i bikarbonata. Kako je koncentracija
polivalentnih anjona i drugih katjona relativno niska, koncentracija natrijuma je priblino jednaka sumi
koncentracija hlorida i bikarbonata i zapremina ekstracelularne tenosti je odreena koliinom natri
juma u telu. U intracelularnoj tenosti glavni katjon je kalijum ija se koncentracija odrava tako da je,
zajedno sa polivalentnim anjonima, organskim, fosfatima i proteinima osmolalnost intracelulame te
nosti jednaka ekstracelularnoj.
Razmena tenosti izmeu plazme i intersticijalnog prostora zavisi primarno od zapremine ekstra
celularne vode (sekundarno od koncentracije natrijuma) a odvija se u kapilarima. Prolazak vode i
elektrolita kroz zid kapilara zavisi od:
- hidrostatskog pritiska krvi u kapilarima,
- propustljivosti kapilara,
- razlike izmeu osmotskog pritiska plazme i intersticijalne tenosti,
- limfatine drenae i
- pritiska u tkivima.
Hidrostatski pritisak krvi u arterijskom delu kapilara je vei od pritiska u venskom, zbog ega do
lazi do izlaska vode u intersticijalni prostor. Kroz zid kapilara zajedno sa vodom prolaze i mali mole
kuli, ali ne i vei molekuli kao to su proteini koji se nalaze u obliku koloida. U nekim situacijama (uticaj bakterijskih toksina, delovanje otrova, hipoksija, alergijske reakcije) moe da se povea propustIjivost kapilarnog zida.
Zbog specifine propustljivosti kapilara intersticijalna tenost predstavlja ultrafiltrat plazme, a ka
ko je u obe tenosti koncentracija soli ista, njihovi osmotski pritisci se razlikuju samo za koloidnoosmotski pritisak koji potie od proteina plazme. Osmotski pritisak plazme (na 0C) iznosi 660 kPa, a
koloidno osmotski pritisak proteina 3,24 kPa. Za osmotski pritisak proteina plazme mnogo je vaniji
albumin, nego globulini i to iz dva razloga: a. molekulska masa albumina manja je nego masa globu
lina (vei broj molekula po gramu albumina nego po gramu globulina); b. izoelektrina taka albumi
na udaljenija je od normalnog pH krvi pa je albumin vie disosovan nego globulini.
Prolazak vode kroz zid kapilara regulisan je ravnoteom sila koje tee da isteraju vodu iz krvnih
sudova (filtracione sile) i sila koje tee da vrate vodu u kapilare (reapsorpcione sile) (slika 5-1). Naj
vanija filtraciona sila je hidrostatski pritisak u kapilarima (p p i), a mnogo slabija filtraciona sila je koloidno-osmotski pritisak IST (TI | S T), jer je koncentracija proteina u IST mala, i on iznosi 0,5 kPa. Druga
slaba filtraciona sila je negativni hidrostatski pritisak IST (PIST) koji iznosi -0,9 kPa.
Glavna reapsorpciona sila je koloidno osmotski pritisak proteina plazme (n pi) koji iznosi 3,7 kPa.
Neto efekat ove etiri sile moe da se izrazi Starling-ovom jednainom:
filtracioni pritisak = (p p, + n IST) - (TT p! + p ,ST)
filtracioni pritisak = (p p, - p ,ST) - (TI p) - n )ST )
ili
Kada je filtracioni pritisak pozitivan dolazi do prelaska vode iz plazme u IST, odnosno kada je fil
tracioni pritisak negativan voda se reapsorbuje iz IST i prelazi u plazmu. Kako su hidrostatki pritisak
IST i koloidno-osmotski pritisak IST vrlo mali, njihov uinak na vrednost filtracionog pritiska je nezna
tan, pa neto filtracioni pritisak zavisi od odnosa hidrostatskog i koloidno-osmotskog pritiska plazme.
Hidrostatski pritisak u arterijskom delu kapilara je 3,3 kPa, zbog ega je neto filtracioni pritisak poziti
van (3,3 + 0,9 - 3,7 + 0,5 = 1,0 kPa) i voda prelazi u intersticijalni prostor. Zbog izlaska vode iz kapila
ra smanjuje se hidrostatski pritisak plazme i u venskom delu iznosi svega 1,2 kPa, tako da je neto fil
tracioni pritisak negativan (1,2 + 0,9 - 3,7 + 0,5 = -1,1 kPa) i voda se vraa u kapilare.
Zapremina tenosti u elijama zavisi od osmolarnosti IST, jer je elijska membrana jako propustIjiva za vodu. Osmolarnost unutar elija mora biti jednaka osmolarnosti IST. Smanjenje osmolarnosti
5-5
S. Spasi: Voda
IST dovodi do prelaska vode u elijski prostor i time do poveanja zapremine elija, i obrnuto, pove
anje osmolamosti IST kao posledicu ima smanjenje zapremine elija.
kapilar
(P P i" PIST) ~ Kl
neto filtracioni
pritisak (+)
-7I
IST)
neto filtracioni
pritisak (-)
Slika 5-1. Razmena tenosti u mikrocirkulaciji
Osmolalnost telesnih tenosti

Osmolalnost je koligativna osobina rastvora koja zavisi od broja rastvorenih estica prisutnih u
rastvoru. U biolokim tenosti na osmolalnost utiu tri tipa estica: elektroliti, organski molekuli i koloidi. Kako se broj rastvorenih estica poveava, tako se sniavaju taka mrnjenja i pritisak pare a po
veavaju osmotski pritisak i taka kljuanja. Na koligativne osobine utie moiarna, a ne masena kon
centracija, tako da u biolokim tenostima ne- osmolalnost utiu mnogo vie koncentracija soli i niskomolekulskih jedinjenja (kao to su glukoza i ureja), nego albumin, koji je prisutan u velikoj koliini,
ali maloj molamoj koncentraciji (zbog velike molekulske mase). Tako moiarna koncentracija NaCI u
serumu, koga ima oko 9 g/L, iznosi oko 150 mmol/L, a albumin, koga ima oko 40 g II, iznosi samo
oko 0,6 mmol/L. Pored toga, na koligativne osobine utie i da li je supstanca jonizovana u rastvoru ili
ne, jer se jonizacijom poveava broj estica u rastvoru.
Osmotska koncentracija moe da se izraava kao osmolamost (ukupan broj rastvorenih estica u
jedinici zapremine rastvora) ili kao osmolalnost (ukupan broj rastvorenih estica u jedinici mase ras
tvora). Kako su tenosti humanog organizma razblaeni vodeni rastvori u njima su osmolamost i os
molalnost jednake.
REGULACIJA VODE
Unoenje vode
Izmeu unoenja i izluivanja vode postoji stalna dinamika ravnotea, koja je strogo kontrolisana kako bi se odrala osmolalnost plazme izmeu 285 i 298 mOsm/kg. Dnevni promet vode kod od
rasle osobe iznosi proseno 2500 mL, ali moe da se povea ili smanji, zavisno od uslova u kojima
se ovek nalazi ili od aktivnosti kojima se bavi (tabela 5-3).
U balansu vode je vana uloga mehanizma ei; oseaj ei se javlja kada se osmolalnost plaz
me povea za 2 do 3%, odnosno kada je osmolalnost plazme 290 do 295 mOsm/kg, mada se ova
vrednost individualno menja. Pored osmolalnosti plazme oseaj ei izaziva smanjenje zapremine
ECT i smanjenje krvnog pritiska. Na ove promene reaguju regulatomi centri koji se oznaavaju kao
osmoreceptori i baroreceptori. Osmoreceptori lee u nucleusu supraopticusu i paraventricularisu
prednjeg dela hipotalamusa, u blizini centra za e. Baroreceptori koji reaguju na smanjenje hidrostatskog pritiska nalaze se u levoj pretkomori srca, u inferior veni cava i plunoj veni, a receptori koji
reaguju na poveanje pritiska nalaze se u aorti i karotidnoj veni.
5-6
Osmoreceptori stimulisani su poveanjem ili smanjenjem osmolalnosti, pri emu u tome nemaju
ulogu glukoza i ureja. Poveanje osmolalnosti ECT, a time i IST izaziva smeuravanje osmoreceptora (poveanje osmolalnosti IST u kojoj plivaju sve elije izaziva izlazak vode iz njih), a smanjenje
osmolalnosti dovodi do suprotnog efekta, odnosno do bubrenja elija. Ravnotea izmeu unoenja i
izluivanja vode se postie kod 288 mOsm/kg. Egzaktni nivo osmolalnosti zavisi od: neosetljivog gu
bitka vode kroz kou i plua, unoenja vode putem hrane i napitaka i intenziteta metabolizma.
Tabela 5-3. Balans vode u razliitim uslovima
unoenje vode (mL/dan)

normalno
visoka spoljanja
temperatura
intenzivan rad
napici
1200
2200
3400
hrana
1000
1000
1150
oksidaciona voda
300
300
450
ukupno
2500
3500
5000
izluivanje vode (mL/dan)

urin
1400
1200
500
koa
400
400
400
plua
400
300
600
znoj
100
1400
3300
feces
200
200
200
ukupno
2500
3500
5000
perspiratio insensibilis
perspiratio sensibilis
Apsorpcija vode u digestivnom traktu

U digestivnom traktu izlui oko 7000 ml_ razliitih sokova (pljuvaka, eludani sok, pankreasni
sok, u, tenost u tankom crevu), ali sva ta koliina resorbuje i putem fecesa se izgubi samo oko
100-200 ml_. Zajedno sa vodom izluenom u digestivnom traktu resorbuje se i voda uneta piem i
hranom, to ukupno iznosi oko 9000 mL/dan, odnosno oko 400 mL/sat.
Voda se kroz membranu tankog creva prenosi prostom difuzijom, koja se pokorava zakonima
obine osmoze; kada je sadraj u crevu razreen voda prelazi u plazmu. Voda ima sposobnost da
prelazi i u suprotnom smeru, to se deava kada u duodenum stigne hiperosmotska tenost, ili kada
zbog brze digestije makromolekula sadraj u crevu postane hipertonian, tako da je sadraj u duodenumu uvek izotonian sa plazmom. Prolaskom himusa kroz tanko crevo apsorbuju se natrijum,
monosaharidi i aminokiseline, tako da sadraj u tankom crevu postaje hipotonian, a to za posledicu
ima brzu difuziju vode kroz zid tankog creva. Voda brzo difunduje zahvaljujui velikom prostoru iz
meu elija na mestima tzv. tesnih veza. Na ovaj nain se u tankom crevu apsorbuje gotovo 99%
vode. Mikrocirkulacija u tankom crevu moe da reapsorbuje 4-5 L tecnosti u toku dana i to kada je u
tankom crevu prisutna hrana, ali reapsorbuje vodu i kada u tankom crevu nema apsorpcije hranljivih
sastojaka.
Ostatak vode se apsorbuje u proksimalnom delu kolona, kao posledica apsorpcije natrijuma pod
uticajem aldosterona. U tom delu kolona postoji i sekrecija kalijuma zahvaljujui uticaju aldosterona.
Natrijum prelazi elije epitela kolona, iz njih u meuelijski prostor, zbog ega se poveava osmolalnost meucelijske tecnosti. Kako su tesne veze meu elijama epitela kolona mnogo tenje nego
5-7
S. Spasi: Voda
meu elijama epitela tankog creva, joni natrijuma ne mogu da se vraaju u lumen kolona, ve voda
prelazi u meuelijski prostor.
Izluivanje vode
Iz gore prikazane tabele se vidi da su putevi kojima se gubi voda razliiti, kao i da koliine
izluene vode zavise od uslova u kojima se organizam nalazi, lako koliine izgubljene vode mogu biti
u nekim situacijama vrlo velike, jedino mesto na kome organizam moe da regulie izluivanje vode
su bubrezi. Bubrezi imaju dve vrste nefrona, superficijalne i jukstamedularne, i ova anatomska
organizacija igra vanu ulogu u stvaranju urina, odnosno omoguava ili koncentrovanje ili
razblaivanje urina, zavisno od osmolalnosti plazme.
ITL
aktivno
******** at
rastvore
supstance
VOd2l
Slika 5-2. Izoosmotska reapsorpcija vode u proksimalnim tubuiima
U proksimalnim tubuiima se reapsorbuje oko 2/3 od 180 L glomerulamog filtrata, a reapsorpcija

se obavlja izoosmotski. Na taj proces utie vie inilaca:
- Voda prolazi kroz epitelne elije na osnovu osmotskog gradijenta koji postoji u intracelularnom
prostoru ili izmeu lumena tubula i intersticijalne tenosti.
- Osnovni inilac koji omoguava izoosmotsku reapsorpciju vode je izuzetno visoka osmotska
propustljivost proksimalnih tubula za vodu. Zbog tako visoke propustljivosti za vodu, dovoljna je sa
mo mala razlika u osmolalnosti (2 do 3 mOsm/kg) da bi voda poela da difunduje.
NaCt /
R,0
Slika 5-3. Reapsorpcija vode u bubrezima (koncentracioni mehanizam)
- Aktivnim transportom supstanci koje odreuju efektivnu osmolalnost (Na+, glukoza, aminokiseline, bikarbonat) smanjuje se njihova koncentracija u tubularnoj, a istovremeno poveava u intersticijalnoj tenosti, ime se uspostavlja osmotski gradijent.
5-8
- Na uspostavljanje osmotskog gradijenta naroito utiu glukoza, aminokiseline i bikarbonat, jer

ova jedinjenja imaju vii reflekcioni koeficijent od Na+, to znai da bre prolaze kroz elijsku mem
branu.
Zbog izoosmotske reapsorpcije u proksimalnom delu tubula, tubularna tenost na poetku silaz
nog dela Henleove petlje tenost ima istu osmoialnost kao plazma (280-290 mOsm/kg). Daljim prola
skom tenosti kroz Henleovu petlju reapsorbuje se jo oko 15% vode (25 L/dan), pa osmoialnost tubularne tenosti naglo raste i na kraju silaznog dela Henleove petlje tenost je hiperosmolama. U uz
laznom delu Henleove petlje nema reapsorpcije vode, ve samo reapsorpcije natrijuma, osmoialnost
se smanjuje za oko 100 mOsm/kg vode i u distalne tubule stie hipoosmolama tenost. U distalnim
tubulima i sabirnim cevicama reapsorbuje se natrijum pod uticajem aldosterona i voda pod uticajem
ADH (slika 5-3.). U ovom delu tubula osmoialnost tubulame tenosti zavisi od ADH; u prisustvu ADH
apsorbuju se velike koliine vode i izluuje se koncentrovan urin, odnosno u odsustvu ADH nema
apsorpcije vode i izluuje se razblaen urin.
Reapsorpcija vode pod uticajem antidiuretinog hormona
Glavna komponenta fizioloke regulacije izluivanja vode je antidiuretini hormon (ADH, vazopresin). ADH se sintetie u elijama supraoptikog i paraventrikularnog jezgra hipotalamusa kao prekursor velike molekulske mase (pre-pro-vazopresin, 164 AK), a zatim se sekretira u zadnji reanj hi
pofize u obliku neurosekretomih granula zajedno sa neurofizinom II (vezujui protein) i glikoproteinom. ADH je protein od 9 aminokiselina sa strukturom ciklinog heksapeptida i repom od 3
aminokiseline (slika 5-4). Brzo se metabolie u jetri i bubrezima, a poluivot mu je 15 do 20 min.
Slika 5-4. Struktura ADH
Glavni stimulans za luenje ADH je hiperosmolalnost ECT. Poto je glavna osmotska supstanca
u ECT Na+, efektivna osmoialnost primarno zavisi od koncentracije Na+ u plazmi. Na poveanje ili
smanjenje osmoialnost ECT reaguju osmoreceptori, to dovodi do stimulisanja, odnosno supresije
luenja ADH. Granina vrednost osmolalnosti kod koje reaguju osmoreceptori u odnosu na luenje
ADH je 280 do 290 mosm/kg, a ceo sistem je vrlo osetljiv na promenu osmolalnosti. Kada je osmo
ialnost ECT ispod granine vrednosti prestaje luenje ADH, a kada se povea za samo 1-2% reaguju
osmoreceptori i odmah poinje luenje ADH.
Treba naglasiti (a to se vidi i na slici 5-5.) da je osmotski prag za luenje ADH nii nego to je za
e, to znai da organizam reaguje na gubitak vode luenjem ADH i kada ovek jo uvek nema
oseaj ei.
Neosmotski faktori koji utiu na sekreciju ADH su: efektivna zapremina arterijske krvi, povraa
nje, bol, stres, hipoglikemija, trudnoa i brojni lekovi. Hemodinamski odgovor na ove pojave je stimulisanje baroreceptora, ali je osetljivost ovih receptora znaajno nia nego osetljivost osmoreceptora.
Da bi se stimulisali baroreceptori potrebno je da smanjenje u zapremini krvi bude toliko da se to od
razi na krvni pritisak, to iznosi oko 10% zapremine (slika 5-6.). Kada je prisutna hipovolemija, nema
S. Spasi: Voda
5-9
promene u osmotskoj regulaciji, ali je u toj situaciji smanjen prag, odnosno vrednost osmolalnosti ka
da poinje luenje ADH, pa ceo sistem postaje osetljiviji.
270
280
290
300
310
osmolalnost plazme (mOsm/kg)

Slika 5-5. osmotski prag za luenje ADH i pojavu oseaja ei
50-
izotono smanjenje zapremine ECV

o izovolemijsko poveanje
osmolalnosti ECV
40
O)
o.
30-
x"
Q
< 20n
E
N
J2
a 10
0 10
15
plazma, %
20
Slika 5-6. Osmotska i neosmotska regulacija sekrecije ADH
Posle stimulacije luenja, ADH se vezuje V2 receptore na bazolateralnoj membrani distalnih tubula i sabirnih cevica (slika 5-7). Ova interakcija dovodi do poveanja aktivnosti adenilat-ciklaze
(preko stimulatornog G proteina), koja katalizuje stvaranje ciklinog adenozin-3',5'-monofosfata
(cAMP) iz ATP, a cAMP aktivira protein kinazu A (PKA). Kao odgovor na ovaj proces fosforilacije, do
lazi do pomeranja citoplazmatinih vezikula koje nose proteinske kanale za vodu i vezivanja ovih ka
nala za luminalnu membranu, ime se poveava propustljivost ove membrane za vodu. Kada presta
ne delovanje ADH, kanali za vodu se recikliraju endocitozom.
Kanali za vodu na luminalnoj membrani oznaavaju se kao akvaporini-2 (AQP-2) i pripadaju grupi
proteinskih kanala koji se nazivaju akvaporini. Na bazolateralnoj membrani se takoe nalaze kanali
za vodu (akvaporin-3 i akvaporin-4) kroz koje voda izlazi iz elije, ali prolazak vode kroz ove kanale
ne zavisi od delovanja ADH, ve predstavlja pasivnu reapsorpciju u pravcu osmotskog gradijenta u
hipertonu sredinu medulamog intersticijuma.
5-10
AOf-3
vezikule za
recikliranje
ulazak u
vezikule
AQP-2
AOP-2
AQP-2
izlazak iz
vezikula
AVP
vezikule za
recikliranje
AQP4
lumina Irto
bazolaieralno
Slika 5-7. Intraceluiarno delovanje ADH
Akvaporini (vodeni kanali)

Akvaporini transportuju kroz elijske membrane vodu bez rastvorenih supstanci, pa se stoga
smatraju vodenim kanalima. Oni su otkriveni relativno skoro, ali na njihovo postojanje se sumnjalo i
ranije, jer je osmotska propustljivost nekih epitelnih elija bila tako velika, da nije mogla biti rezultat
proste difuzije. Kod sisara je do sada identifikovano est vrsta akvaporina, ali ima dokaza da postoje
i druge. Svi akvaporini imaju est segmenata koji su integralni deo membrane i pet petlji za povezi
vanje (obeleavaju se sa A do E), kao stoje to prikazano na slici 5-8. na primeru akvaporina-1, koji je
do sada najbolje prouen.
eksiracel ufamo
i rttracc lutamo
HOOC
Slika 5-8. Shematski prikaz strukture akvaporina-1 i njegove lokalizacije u membrani
S. Spasi: Voda
5-11
Funkcionalno vani domeni su petlje B i E ijim se ukrtanjem formira kanal prenika 0,3 nm,
kroz koji mogu da prou molekuli vode, ali ne i supstance koje su u njoj rastvorene. U ovom kanalu
se nalaze i naelektrisani ostaci koji omoguavaju prolazak malih naelektrisanih estica, kao to su
protoni, koji se u vodi nalaze u obliku H 3 0 + .
Akvaporini su vrlo iroko rasprostranjeni i imaju raznovrsne i specifine funkcije. Mutacije u akvaporin genima dovode do razliitih bolesti. Na primer, mutacija u akvaporin-2 genu ima kao posledicu nefrogeni diabetes insipidus, jer kod tih osoba nema efekta ADH. Drugi primer je nasledna kata
rakta, koja je posledica mutacije u akvaporin-0 genu.
POREMEAJI U METABOLIZMU VODE

Poremeaji u metabolizmu vode mogu da se ispolje kao dehidracija i hiperhidracija a posledica
su poremeene ravnotee izmeu unoenja i izluivanja vode i unoenja i izluivanja natrijuma.
Dehidracija
Dehidracija zbog gubitka vode
Dehidracija zbog gubitka vode karakterie se smanjenom ukupnom koliinom vode u organizmu
sa relativno normalnim sadrajem ukupnog natrijuma u organizmu. Kod ovog oblika dehidracije po
veana je koncentracija natrijuma u.plazmi, a time i osmolalnost plazme, kao posledica negativnog
balansa vode i normalnog balansa natrijuma. Zbog poveane osmolalnosti ECT dolazi do izlaska vo
de iz elija, pa je smanjena zapremina i ECT i ICT. Dehidracija zbog gubitka vode moe da nastane
zbog poremeaja u unoenju vode i poremeoja u izluivanju vode.
a. Dehidracija zbog poremeaja u unoenju vode javlja se iz sledeih razloga:
- nemogunost unoenja vode (zbog nedostatka vode za pie),
- adipsija (odsustvo ei), najee kao posledica neurolokih defekata u hipotalamusu i
- jatrogeni efekti, obino kada se kod davanja infuzija ne daje dovoljno tenosti.
b. Dehidracija zbog poremeaja u izluivanju vode moe biti izazvana pituitamim ili nefrogenim diabetes insipidusom. Pituitarni diabetes insipidus je sindrom koji nastaje zbog nemogunosti
neurohipofiznog sistema da sintetie ili oslobaa odgovarajue koliine ADH, a nefrogeni diabetes
insipidus je sindrom u kome su renalni tubuli potpuno neosetljivi na delovanje ADH. U oba sluaja
bubrezi nisu u mogunosti da zadravaju vodu i dolazi do njenog prekomemog gubitka.
Kod ovog tipa dehidracije postoje sledee promene u zapremini i raspodeli vode i sadraju i kon
centraciji natrijuma:
ukupna voda
ECT
ICT
ukupni Na
Na u plazmi
jiliN
Niti |
t (relativno)
Nadoknada izgubljene tenosti mora da se izvri hipotonim rastvorom jer se na taj nain uspos
tavlja osmotski gradijent izmeu ECT i ICT i voda prelazi u elije. Posle redistribucije vode, normalizuje se zapremina ECT i ICT, kao i koncentracija natrijuma u plazmi. Ako bi se izgubljena tenost
nadoknadila izotonim rastvorom, celokupna koliina bi se zadrala u ECT, jer nema osmotskog gra
dijenta koji bi omoguio prelazak vode u elije.
Dehidracija zbog gubitka vode i natrijuma
Dehidracija je najee posledica gubitka ne samo vode, nego i natrijuma. U tim sluajevima gu
bitak vode i natrijuma ne mora biti isti, odnosno balans vode moe biti negativniji, jednak ili manje
negativan nego balans natrijuma. Kada je gubitak vode vei nego gubitak natrijuma, odnosno balans
5-12
vode negativniji nego balans natrijuma, govorimo o hipematremijskoj, odnosno hiperosmolamoj dehidraciji; kada su gubici vode i natrijuma jednaki dehidracija je normonatremijska ili normoosmolarna,
a kada je gubitak vode manji nego gubitak natrijuma, odnosno balans vode manje negativan nego
balans natrijuma rezultat je hiponatremijska ili hipoosmolarna dehidracija.
Hipernatremijska ili hiperosmolarna dehidracija nastaje kod:
- pojaanog znojenja,
- osmotske diureze (kod dijabeta ili kod davanja manitola),
- davanja tubularnih diuretika,
- povraanja i
- dijareje.
Normonatremijska ili normoosmolarna dehidracija se javlja kada se kod predhodnog tipa dehidracije izgubljena voda nadoknadi rastvorom sa niskim sadrajem natrijuma, ali pri emu zapremina date tenosti nije dovoljna, pa i dalje postoji dehidracija. Meutim, ako se gubi izoosmotska tenost, onda nema redistribucije vode, ve je sav gubitak iz ECT.
Hiponatremijska ili hipoosmolarna dehidracija pojavljuje se kod bolesti bubrega u kojima se
gube soli, kao i kod insuficijencije kore nadbubrega (nedostatak aldosterona). Kod ovog oblika dehidracije smanjena je osmolalnost ECT, pa voda iz ovog prostora prelazi u elije. Zbog toga je gubitak
vode iz ECT mnogo vei nego gubitak iz ICT.
Pramena u zapremini i raspodeli vode i sadraju i koncentraciji natrijuma kod ova tri tipa dehidracijeje sledea:
ukupna voda
ECT
ICT
ukupni Na
Na u plazmi
1
1
1
1
1
11
N ili 4,
1
U
hipematremija
normonatremija
hiponatremija
Hiperhidracija
Hiperhidracija zbog vika vode
Hiperhidracija zbog vika vode nastaje ili zbog prekomemog unoenja vode (intoksikacija vodom)
ili zbog smanjenog izluivanja vode.
a. Intoksikacija vodom je retka i javlja se kod osoba koje nekontrolisano uzimaju vodu, a razlozi
su psihogene prirode (psihogena polidipsija). U tim sluajevima je premaen kapacitet bubrega za iz
luivanje urina i dolazi do zadravanja vode u organizmu. Zbog vika vode pojavljuje se diluciona hi
ponatremija i hipoosmolarnost, pa voda ulazi u elije.
Promena u zapremini i raspodeli vode i sadraju i koncentraciji natrijuma je sledea:
ukupna voda
ECT
ICT
ukupni Na
Na u plazmi
'
b. Smanjeno izluivanje vode se javlja zbog neodgovarajueg, odnosno poveanog luenja

ADH. Razlozi za poveano luenje ADH mogu biti razliiti:
- poremeaji centralnog nervnog sistema, koji kao posledicu imaju nedostatak odgovarajueg
stimulansa iz osmo- i baro receptora (poveani intrakranijalni pritisak, meningitis, encefalitis, povrede
lobanje, cerebrovaskulama tromboza, tumori mozga itd.);
5-13
S. Spasi: Voda
- uticaji tekova (morfin, barbiturati, karbamazepin itd.);

- kao odgovor hipotalamusa na "regionalnu hipovolemiju" koja se javlja u sluajevima kada je
smanjeno vraanje krvi u srce, ija je posledica neravnomema raspodela krvi unutar vaskulamog sis
tema. U tom sluaju baroreceptori reaguju kao da postoji smanjenje zapremine krvi i alju impuls hipotalamusu za luenje poveanih koliina ADH. Do ovakvog efekta dolazi kod astme, hroninih obstruktivnih bolesti plua, pneumonije, pneumotoraksa, zatajivanja desnog srca itd.
- autonomna sekrecija ADH iz razliitih, uglavnom tumorskih tkiva.
Hiperhidracija zbog vika vode i natrijuma
Ovaj oblik hiperhidracije nastaje zbog razliitih poremeaja ekstrakapilarnog krvotoka ili zbog za
dravanja natrijuma i vode u bubrezima.
a. Poremeaji ekstrakapilarnog krvotoka kao posledicu imaju stvaranje edema, a nastaju iz
sledeih razloga:
Hipoproteinemija se javlja zbog nedovoljne sinteze proteina (gladovanje ili bolesti jetre), velikog
gubitka proteina (nefrotski sindrom u kome se gubi i do 30 g albumina dnevno) ili zbog pojaanog katabolizma proteina. Kod ovog poremeaja nema promene u propustljivosti kapilara, ali je smanjen ko
loidno-osmotski pritisak plazme, pa dolazi do poremeaja u odnosu filtracionih i reapsorpcionih sila.
Voda izlazi iz krvnih sudova, poveava se zapremina IST, to kao posledicu ima poveanje hidrostatskog pritiska IST i dodatno izlaenje vode iz krvnih sudova.
Poveana propustljivost kapilara za proteine se javlja u alergijskim reakcijama, usled delovanja
nekih bakterijskih toksina, kod opekotina vodenom parom, u zapaljenskim reakcijama, kod celulitisa
itd. U tim sluajevima proteini iz plazme prelaze u IST, smanjuje se koloidno-osmotski pritisak plaz
me, a poveava koloidno-osmotski pritisak IST, voda iz krvnih sudova prelazi u intersticijalni prostor,
to sada izaziva poveanje hidrostatskog pritiska IST i dalje izlaenje vode iz krvnih sudova.
Poveanje kapilarnog pritiska (zbog poputanja srca i zastoja u venama, zbog venske tromboze
ili proirenja arteriola) dovodi do poveanja propustljivosti kapilara za proteine, u prvom redu zbog
anoksije i nagomilavanja metabolita, zbog ega dolazi do izlaska vode iz krvnih sudova. Istovreme
no je vraanje vode u venski deo kapilara smanjeno jer je povean hidrostatski pritisak na venskom
delu kapilara.
Zaepljenje limfotoka zbog tumora, posle operativnih zahvata u kojima se uklanja deo limfnih su
dova ili zbog prisustva parazita (filarijaza) onemoguava normalnu limfatinu drenau, pa voda pre
lazi u intersticijalni prostor i poveanje hidrostatskog pritiska IST.
Edemi su poremeaji u ravnotei vode u kojima dolazi do prelaska vode iz vaskulamog u ekstravaskularni prostor i mogu da se detektuju kada se zapremina IST povea za najmanje 10%. Zbog
smanjenja zapremine ECT smanjuje se minutni volumen srca i perfuzija bubrega, to kao posledicu
ima pokretanje sistema renin-angiotenzin-aldosteron i dodatno zadravanje vode i natrijuma u bub
rezima, ime se stanje pogorava.
b. Zadravanje vode i natrijuma se javlja kod nefrotskog sindroma, kongestivnih bolesti srca
(smanjen minutni volumen srca, smanjena perfuzija bubrega, sekundarni hiperaldosteronizam), ciro
ze jetre i primarnog hiperaldosteronizma. Ovaj oblik hiperhidracije moe biti sa normonatremijom i
normoosmolarnou, odnosno hiponatremijom i hipoosmolamou. Zapremina i raspodela vode i
sadraj i koncentracija natrijuma u ovom obliku hiperhidracije su sledei:
normonatremija
hiponatremija
ukupna voda
ECT
ICT
ukupni Na
Na u plazmi
T
T
T
T
t
T
5-14
POREMEAJI U OSMOLALNOST! TELESNIH TENOSTI

Hipoosmolalnost
Hipoosmolalnost seruma/plazme (<275 mOsm/kg) je po pravilu praena hiponatremijom, a naj
ee se javlja kada se izgubljena so i voda iz organizma nadoknade samo vodom. Kod insuficijencije bubrega moe da se desi da bubrezi nisu u stanju da izluuju hipotoni urin, ve se sa vodom gubi i
natrijum, to dovodi do hiponatremije i hipoosmolalnosti. Hipoosmolalnost moe da se javi i kod
smanjene funkcije nadbubrega (nedostatak aldosterona) ili kod sindroma neodgovarajueg luenja
ADH (prekomema reapsorpcija vode u tubulima).
Hiperosmolalnost
Hiperosmolalnost seruma/plazme (>300 mOsm/kg) je najee prouzrokovana gubitkom tenosti
i u veini sluajeva je prouzrokovana hipematremijom. Poveana koncentracija ureje moe da pove
a osmolalnost ak za 50-100 mOsm/kg, ali kako ureja slobodno prolazi kroz membrane, sa pove
anjem njene koncentracije poveava se osmolalnost i ECT i ICT. Hiperosmolalnost prouzrokovana
poveanjem koncentracije glukoze (kod dijabetesa) dovodi do tekih poremeaja balansa telesnih
tenosti. Osim toga, vano je napomenuti da i alkohol moe da izazove hiperosmolalnost zato to vr
lo sporo ulazi u elije (1 promil alkohola poveava osmolalnost za oko 22 mOsm/kg), tako da prisus
tvo alkohola u krvi i njegova priblina koncentracija mogu da se odrede merenjem osmolalnosti se
ruma.
Poglavlje 6.
Elektroliti
Natrijum
Natrijum je element koji je na estom mestu po zastupljenosti u prirodi. Kod zdravih odraslih oso
ba u organizmu se nalazi 55-60 mmol/kg telesne teine. Od te koliine oko 30% je vezano u kristal
noj strukturi kostiju i predstavlja neizmenljivu frakciju natrijuma u organizmu. Ostala koliina natrijuma
(oko 40 mmol/kg tel. teine) je rasporeena u razliitim delovima organizma i predstavlja izmenljivu
frakciju, odnosno natrijum koji moe da difunduje iz jednog telesnog prostora u drugi. Najvei deo
ove frakcije natrijuma (97-98%) nalazi se u ECT, a u ICT je preostalih 2-3%. U tabeli 6-1 prikazana je
raspodela natrijuma u raznim delovima ekstracelularnog prostora.
Tabela 6-1. Raspodela natrijuma u razliitim telesnim tenostima
telesni prostor
% ukupnog natrijuma
% izmenljivog
natrijuma
plazma
11
16
intersticijalna tenost
29
41
IST gustog vezivnog tkiva
12
17
intracelulama tenost
2,5
transcelularna tenost
2,5
izmenljivi deo kostiju
13
20
neizmenljivi deo kostiju
30
Mala razlika u koncentraciji natrijuma u plazmi i IST posledica je prisustva polianjonskih protein
skih molekula (sa vie negativnih naelektrisanja) u plazmi, koji ne mogu da prou kroz kapilarnu
membranu. Zbog toga se uspostavlja Gibbs-Donnan-ova ravnotea, odnosno polianjonski nedifuzibilni makromolekuli prisutni sa jedne strane membrane uslovljavaju karakteristinu raspodelu difuzibilnih jona sa obe strane membrane. Pri elektrohemijskoj ravnotei koncentracija difuzibilnih katjona
je neto via, a koncentracija difuzibilnih anjona neto nia u prostoru koji sadri polianjonske makromolekule, odnosno u plazmi.
6-2
Velika razlika u koncentraciji natrijuma u IST i ICT je rezultat aktivnog transporta natrijuma iz eli
je u zamenu za kalijum.
Od sadraja natrijuma u telu direktno zavisi zapremina ECT, tako da su poremeaju u ravnotei
natrijuma obavezno praeni i poremeajima u zapremini ECT. Organizam mora da odrava zapreminu ECT u okviru odreenih granica, jer je zapremina plazme direktno proporcionalna zapremini ECT,
a od toga zavisi brzina perfuzije tkiva. Zapremina ECT se odrava u okviru uskih granica i kada se
menja koliina natrijuma koja se unosi hranom, ali kada se naglo povea unoenje natrijuma, zapre
mina ECT moe da se povea i do 18%.
UNOENJE I IZLUIVANJE NATRIJUMA

Koliina natrijuma u organizmu rezultat je ravnotee izmeu unoenja i izluivanja natrijuma.
Unoenje natrijuma u organizam zavisi od navika u ishrani, odnosno od vrste i koliine hrane. Nor
malnom prosenom ishranom odrasla osoba unosi dnevno od 50 do 200 mmol natrijuma.
Apsorpcija natrijuma iz lumena intestinuma ostvaruje se uz pomo tri mehanizma:
1. Prolaskom natrijuma kroz kanale za natrijum zahvaljujui koncentracionom gradijentu, jer je u
lumenu creva koncentracija Na oko 140 mmol/L, a u citozolu enterocita samo oko 14 mmol/L. Izvesna koliina natrijuma (oko 10% od ukupne koliine koja se apsorbuje) proe paracelulamo kroz tesne
spojnice i to zajedno sa hloridnim jonom.
2. Uz pomo Na+/H+-antiportera; H+ u lumenu intestinuma reaguje sa bikarbonatom iz pankreasnog i unog soka, zbog ega se smanjuje pH intestinalne tenosti.
3. Uz pomo kotransportera zajedno sa glukozom, galaktozom, aminokiselinama i drugim molekulima.
Na bazolateralnoj membrani enterocita nalazi se Na+-K+-pumpa koja izbacuje natrijum u intersticijalnu tenost i tako odrava gradijent natrijuma. Kalijum koji ulazi u enterocit, vraa se skoro istov
remeno u intersticijalnu tenost kroz kanale za kalijum, to omoguava Na+-K+-pumpi da nesmetano
radi.
Mala koliina natrijuma apsorbuje se i u kolonu i to difuzijom kroz kanale za natrijum ili uz pomo
Na+/H+-antiportera; u kolonu nema kotransporta natrijuma sa drugim molekulima. Za kolon je takoe
karakteristino da je Na+-K+-pumpa koja izbacuje natrijum u intersticijalnu tenost osetljiva na aldosteron.
Iz organizma se natrijum gubi putem gastrointestinalnog trakta, koe i urina. Gastrointestinalnim
traktom, odnosno fecesom odrasle osobe izluuju vrlo malo natrijuma, svega 1 do 2 mmol/dan. Gastrointestinalni sekreti se izluuju u velikim zapreminama i sadre znaajne koncentracije natrijuma
(tabela 6-2), mnogo vee nego to sadri feces. Zbog toga se kod poremeaja reapsorpcije ovih sekreta, kao i kod dijareja mogu da izgube velike koliine ne samo natrijuma (do 100 mmol/dan), nego i
vode i drugih elektrolita.
Tabela 6-2. Raspodela elektrolita u razliitim sekretima
sekret
eludani sok
u
pankreasni sok
intestinum
I feces
koncentracija elektrolita (mmol/L)
zapremina
(mL/dan)
Na
2500
K+
Cl"
HC03"
8-120
1-30
8-100
0-20
700-1000
134-156
4-6
83-110
38
>1000
113-153
2-7
54-95
110
3000
72-120
3,5-7
69-127
30
100
<10
<10
<15
<15
s
S. Spasi: Elektroliti
6-3
Putem koe se natrijum normalno gubi znojem, ali kod oteenja koe zbog opekotina ili razliitih
lezija moe da se izgubi velika koliina natrijuma (zajedno sa vodom). Koliina natrijuma koja se gubi
znojem je vrlo promenljiva, jer zapremina znoja koja se dnevno izluuje zavisi od spoljanje tempera
ture, fizikog napora i telesne temperature. Znoj proseno sadri 50 mmol Na/L, tako da gubitak nat
rijuma moe biti do 250 mmol/dan (u ekstremnim uslovima kada se izlui 5 L znoja/dan), ili zanemarIjiv kada je zapremina znoja mala (kod niskih spoljanjih temperatura).
Glavni put kojim se gubi natrijum su bubrezi, ali su oni istovremeno i mesto regulacije natrijuma
da bi se odrala njegova stalna koncentracija. Natrijum se u glomerulima slobodno filtrira (dnevno se
izlui oko 25 mol Na u 180 L filtrata), a u tubulima aktivno reapsorbuje. Od celokupne koliine natri
juma filtriranog u glomerulima u proksimalnom delu tubula reapsorbuje se 60%, u Henleovoj petlji
25%, u distalnim tubulima 5-7% i u sabirnim cevicama 3-5%. Neto izluena koliina natrijuma iznosi
normalno 1% od natrijuma koji je filtriran u glomerulima, ali koliina natrijuma u urinu moe da se
menja u irokom rasponu zavisno od toga koliko se natrijuma unosi hranom, a sve u cilju da se odri
stalna koncentracija natrijuma u organizmu.
Sve elije tubula imaju na bazolateralnoj membrani Na+-K+-ATP-azu, koja omoguava izlazak na
trijuma iz elija tubula. Reapsorpcija natrijuma iz tubularne tenosti i prolazak natrijuma kroz luminalnu membranu odvija se razliitim mehanizmima u razliitim delovima tubula.
Reapsorpcija natrijuma u proksimalnim tubulima
Na+-K+-ATP-aza pumpa, koja se nalazi na bazolateralnoj membrani odrava nizak sadraj Na+ i
visok sadraj K+ u eliji. Ulazak Na+ kroz luminalnu membranu odvija se razliitim putevima, a najva
niji je put izmene Na+ i H+. Aktivnost Na+/H+-antiportera se poveava stimulacijom renalnog nerva,
kao i poveanjem koncentracije angiotenzina II u cirkulaciji (At II). Poveanje nivoa dopamina inhibira
aktivnost Na+/H+-izmenjivaa, a takoe i aktivnost Na+-K+-ATP-aza pumpe. Na+ i Cl" prelaze u intersticijalnu tenost i paracelularnim putem, a voda prolazi kroz kanale za vodu (slika 6-1.).
Slika 6-1. Celularni mehanizam i regulacija reapsorpcije natrijuma u proksimalnim tubulima

(At II - angiotenzin II; AtR - receptor za At II; DpR - receptor za dopamin)
Reapsorpcija natrijuma u Henleovoj petlji

Natrijum, hloridi i kalijum ulaze u eliju uz pomo Na+/K+/2CI"-simportera koju su osetljivi na bumetidin, a nalaze se na luminalnoj membrani. Kalijum se vraa nazad u lumen tubula kroz kanale za
6-4
kalijum, to omoguava kontinuiranu aktivnost transportera. S druge strane na bazolateralnoj mem

brani se nalaze kanali za hloride, kroz koje hloridi prelaze u intersticijum, a to zajedno sa vraanjem
kalijuma u lumen generie transepitelno naelektrisanje, koje je na strani okrenutoj ka lumenu pozitiv
no. Ovo naelektrisanje omoguava paracelularnu apsorpciju natrijuma.
Slika 6-2. Celularni mehanizam i regulacija reapsorpcije natrijuma u uzlaznom delu Henleove petlje
(V2 - receptor za ADH; PR - receptor za PGE2; C-P450 - citohrom P450)
ADH nema direktnog uticaja na reapsorpciju natrijuma, ali se njegov efekat ostvaruje posredno
preko cAMP, koji stimulie transporter. Prostaglandin E2 (PGE2) i metaboliti arahidonske kiseline [20HETE (20-hidroksi-eikozatetraenoina kiselina) i 20-COOH-AA (20-karboksi-arahidonska kiselina)]
inhibiraju Na+/K+/2Cr-simporter i time smanjuju transepitelni transport NaCI. PGE2 takoe inhibira
transport natrijuma stimulisan antidiuretinim hormonom, tako to inhibira adenilat-ciklazu (stimulaci
jom inhibitornog proteina G) (slika 6-2).
Reapsorpcija natrijuma u distalnim tubulima
Kao i u drugim delovima tubuli, i u ovom segmentu se niska koncentracija natrijuma u eliji odr
ava uz pomo Na+-K+-ATP-aza pumpe koja se nalazi na bazolateralnoj membrani. Natrijum ulazi u
eliju zajedno sa hloridima uz pomo Na+/CI"-simportera (osetljivog na tiazid) koji se nalazi na luminalnoj membrani. Aktivnost ovog transportera stimuliu aldosteron i angiotenzin II, a takoe i simpatiki nerv preko a-receptora. Distalni tubuli su nepropustljivi za vodu (slika 6-3.).
Reapsorpcija natrijuma u sabirnim cevicama
U kortikalnim cevicama natrijum ulazi u eliju kroz kanale za natrijum. Prelazak natrijuma iz lu
mena u eliju generie transepitelni elektrini gradijent, pa je luminalna strana membrane negativnija
u odnosu na intersticijum. Ovaj elektrini gradijent omoguava da kalijum izlazi iz elije kroz kanale
za kalijum.
Transport natrijuma u eliju stimulie aldosteron i to tako to poveava broj kanala za natrijum sa
luminalne strane i broj Na+-K+-ATP-aza pumpi sa bazolateralne strane. ADH stimulie reapsorpciju
vode, a posredno i reapsorpciju Na preko cAMP. PGE2 smanjuje reapsorpciju Na tako to inhibira
adenilat-ciklazu (slika 6-4.).
6-7
simpatikf
nerv
depolartzacija
membrane
skupljanje m
membrane <
MDNaCI
arterijski
pritisak
Slika 6-6. Sekrecioni mehanizam za renin
Renalni baroreceptori reaguju na perfuziju i signaliziraju da je dolo do promene pritiska. Grani
na vrednost krvnog pritiska u renalnim arterijama je oko 80 mmHg i kada je on iznad ove vrednosti
nema promene u luenju renina. Meutim, kada pritisak padne ispod ove vrednosti stimulie se lue
nje renina. Poto luenje renina zavisi od arterijskog pritiska, svako njegovo poveanje stimulie izlu
ivanje natrijuma, jer nema luenja renina.
Sekreciju renina takoe stimulie smanjenje koncentracije natrijuma i hlorida u maculi densi. Me
dijatori ovog procesa jo uvek nisu poznati, ali neka istraivanja pokazuju da je efekat natrijuma i hlo
rida mnogo vei nego to je onaj koje se postie mehanizmom baroreceptora.
Jukstaglomerularne elije su inervisane simpatikim neuronima i kada doe do njihove stimulaci
je pojaava se luenje renina. Neuralni efekat na sekreciju renina je posredovan lokalnim oslobaa
njem norepinefrina, koji deluje na p -adrenergike receptore. Oni aktiviraju adenilat-ciklazu, zbog e
ga se poveava koncentracija intracelualmog cAMP, a on inhibitomo deluje na oslobaanje kalcijuma. Luenje renina kao posledica stimulacije simpatikusa ima znaaja kod krvarenja, dugotrajnog
stajanja i intenzivnog vebanja, jer pomae da se u tim situacijama odri krvni pritisak.
Na oslobaanje kalcijuma inhibitomo deluju i prostaglandini E2 i fe. Na sekreciju renina inhibitomo
deluju angiotenzin II i atrijalni natriuretini peptid.
Hernija renin-angiotenzin sistema
Angiotenzinogen je glikoprotein koji se sintetie u jetri i na svom N-terminalnom delu ima ostatak
od 14 aminokiselina koji je vaan za dalji niz reakcija u kojima nastaje angiotenzin II (slika 6-7). Delovanjem renina na angiotenzinogen nastaje dekapeptid (epa se veza izmeu 10-te i 11-te aminokiseline) angiotenzin I. Na angiotenzin I deluje konvertirajui enzim koji odvaja dve aminokiseline i os
taje oktapeptid pod nazivom angiotenzin II. Konvertirajui enzim se nalazi na luminalnoj membrani
vaskularnog endotela. Angiotenzin II ima vrlo kratak poluivot (manje od jednog minuta) i u cirkulaciji
ga razlazu enzimi pod nazivom angiotenzinaze. Metaboliti angiotenzina II nemaju bioloku aktivnost.
Sistem renin-angiotenzin igra kljunu ulogu u regulaciji ravnotee tenosti i elektrolita, kao i arte
rijskog krvnog pritiska, jer angiotenzin II deluje na nekoliko mesta u organizmu:
1. na zonu glomerulozu u kori nadbubrega deluje tako to stimulie sintezu aldosterona;
6-8
2. u bubrezima izaziva vazokonstrikciju, poveava reapsorpciju natrijuma u proksimalnim tubulima i inhibira sekreciju renina;
angiotenzinogen
(oktapeptid)
peptidni fragmenti
Slika 6-7. Shematski prikaz hernije renin-angiotenzin sistema
3. u centralnom nervnom sistemu poveava krvni pritisak, stimulie centar za e i poveava se

kreciju antidiuretinog hormona i ACTH;
4. izaziva kontrakciju glatkih miia u arteriolama to izaziva poveanje krvnog pritiska, ali priti
sak poveava i delovanjem na mozak i autonomni nervni sistem.
Aldosteron
Aldosteron je hormon kore nadbubrega i ubraja se u grupu mineralokortikoida. Mineralokortikoidni efekat ima i deoksikortikosteron, takoe hormon kore nadbubrega, ali je oko 100 puta slabiji od aldosterona. Aldosteron deluje u distalnim tubulima na sledei nain: poveava reapsorpciju natrijuma,
poveava reapsorpciju vode, to je direktna posledica reapsorpcije natrijuma i poveava sekreciju
kalijuma. Ove efekte aldosteron ispoljava tako to se posle ulaska u eliju vezuje za receptore i, me
hanizmom koji jo uvek nije poznat poveava broj kanala za natrijum na luminalnoj membrani, odno
sno broj Na+-K+-ATP-aza pumpi na bazolateralnoj membrani. Zbog svega ovoga se poveava transepitelni transport natrijuma (i kalijuma).
Aldosteron deluje i na znojne i pljuvane ljezde, kao i na kolon gde ispoljava identian efekat
kao u distalnim tubulima. Prema tome, glavni neto efekat aldosterona je uvanje natrijuma, a samim
tim i vode.
U elije distalnih tubula pored aldosterona ulazi i kortizol (glukokortikoidni hormon) koji se vezuje
za odgovarajue receptore, ali moe da se vezuje i za receptore za mineralokorikoide. Afinitet kortizola i aldosterona za mineralokortikoidne receptore je jednak, uz napomenu da je koncentracija kortizola u cirkulaciji 100 do 1000 puta vea od koncentracije aldosterona. Meutim, u elijama distalnih
tubula postoji enzim 11(3-hidroksisteroid-dehidrogenaza (11p-HSD) koji brzo razlae kortizol, pa tako
ostaje samo efekat aldosterona. Kod nasledne deficijencije ovog enzima (bolest koja se naziva privi
dni viak mineralokortikoida - AME) ili kod inhibicije enzima (kada se uzima velika koliina slatkia
sa likviricijom) dolazi do hronine stimulacije transporta natrijuma u distatne tubule, to kao posledicu
ima hipertenziju.
Kontrola sekrecije aldosterona je multifaktorska i vrlo usko povezana sa drugim faktorima koji
uestvuju u regulaciji vode i elektrolita, ali i krvnog pritiska. Posmatrano u odnosu na glavne efekte
aldosterona, najznaajniji regulatori sekrecije aldosterona su:
6-9
- koncentracija jona kalijuma u ekstracelularnoj tenosti: vrlo malo poveanje koncentracije kalijuma u krvi snano stimulie sekreciju aldosterona.
- angiotenzin II: smanjenje renalnog protoka krvi (to je obino povezano sa smanjenjem zapremine krvi), aktivira sistem renin-angiotenzin, oslobaa se angiotenzin II, koji stimulie sekreciju al
dosterona.
Drugi faktori koji stimuliu sekreciju aldosterona su adrenokortikotropni hormon (kratkotrajna sti
mulacija) i deficit natrijuma. Faktori koji supresiraju sekreciju aldosterona su atrijalni natriureticni
hormon, visoka koncentracija natrijuma i deficit kalijuma.
Natriureticni faktor
Atrijalni natriureticni peptid (ANP) je hormon sagraen od 28 aminokiselina koji se sintetie u atrijalnim miocitima i sekretira se kao odgovor na poveani atrijalni pritisak, odnosno njegova sekrecija
se smanjuje kada se smanji atrijalni pritisak. Na shemi (slika 6-8) su prikazani putevi kojima se oslo
baa ANP i njegovo dejstvo direktnim i indirektnim mehanizmima na poveanje izluivanja natrijuma.
ANP poveava izluivanje natrijuma poveanjem brzine glomerularne filtracije i smanjenjem reapsorpcije natrijuma direktnim i indirektnim delovanjem na tubule. Direktan efekat ANP na tubule je taj to
smanjuje propustljivost za natrijuma, a indirektan efekat je inhibira stvaranje angiotenzina II i time se
kreciju aldosterona.
ANP igra vanu ulogu u izluivanju natrijuma u situacijama kada je zapremina ECT jako povea
na, to se deava kod tekih kongestivnih bolesti srca i na taj nain titi organizam od stvaranja veli
kih edema.
t zapremina ECT
1 t atrijalni pritisak
t oslobadjanje atrijalnog
natriuretinog peptida
i oslobadjanje
renma
TGFR
I angiotenzin II
i aldosteron
i tubularna
reapsorpcija Na
H T izluivanje Na
Slika 6-8. Mehanizam delovanja ANP kao odgovor na poveanje zapremine ECT
Azot-monoksid
Azot-monoksid (NO) se sintetie iz aminokiseline L-arginina u endotelu tubula uz delovanje NOsintaze. NO poveava izluivanje natrijuma poveanjem filtracije u glomerulima i inhibicijom reapsorpcije natrijuma u tubulima. Reapsorpciju natrijuma u tubulima NO inhibira tako to direktno smanjuje
transport natrijuma, a deluje i kao antagonist angiotenzinu II (slike 6-9). Neke studije su pokazale da
se sinteza NO poveava kada je unoenje soli veliko, tako da se uz njegovu pomo eliminie taj vi
ak natrijuma.
6-10
t zapremina ECT
t renalna sinteza NO
t oslobadjanje atrijalnog)
natriuretinog peptida
T renalni intersticijelni
hidrostatski pritisak
i tubularna
reapsorpcija Na
Slika 6-9. Delovanja NO kao odgovor na poveanje zapremine ECT
Balans natrijuma kod poveanog unoenja

Unoenje natrijuma u velikim koliinama izaziva homeostatski odgovor koji ima cilj da uskladi iz
luivanje sa takvim unosom. Meutim, izluivanje natrijuma u tim situacijama ne poinje odmah, ve
tek kada doe do malog poveanja njegove koncentracije u plazmi, a time i do poveanja zapremine
ECT. Malo poveanje zapremine ECT aktivira sisteme koji podstiu izluivenja, a suprimira sisteme
koji zadravaju natrijum. Pod normalnim uslovima, progresivno poveanje unoenja natrijuma sma
njuje sekreciju renina, stvaranje angiotenzina II i sekreciju aidosterona, a poveava stvaranje ANP i
NO, to sve uslovljava da se izluivanje natrijuma povea (slika 6-10).
t volumski receptori
baroreceptori
i anti-natriuretini
sistemi
angiotenzin
aldosteron
renalni simpatikus
t natriuretini sistemi
ANP
NO
arterijski pritisak
i reapsorpcija Na
T izluivanje Na
Slika 6-10. Odravanja balansa natrijuma kod poveanog unoenja natrijuma
6-11
POREMEAJI U BALANSU NATRIJUMA

Poremeaji u balansu natrijuma mogu da se ispolje kao viak ili nedostatak natrijuma u organiz
mu, to moe biti praeno i promenom koncentracije natrijuma u plazmi.
Nedostatak natrijuma u organizmu

Nedostatak natrijuma u organizmu se pojavljuje kada je unoenje natrijuma manje od izluivanja,
a to se deava iz razliitih razloga:
Poremeaji u gastrointestinalnom traktu, kao to su teke dijareje ili povraanja dovode do gu
bitka velikih koliina natrijuma, obzirom da je koncentracija natrijuma u sekretima (kao i njihova zapremina) koji se ovde lue velika. Ukoliko se u ovakvim sluajevima natrijum ne nadoknadi, bilo oralno
ili intravenski, dolazi do smanjenja ukupne koliine natrijuma u organizmu.
Gubitak natrijuma putem koe se poveava kada se povea koliina znoja koja se izluuje, a to
se deava kod izuzetnog fizikog napora, kada je spoljanja temperatura visoka ili u febrilnim stanji
ma, zatim kada se povea koncentracija natrijuma u znoju (kod cistine fibroze) ili kada se putem ko
e gubi velika koliina transudata (kod opekotina).
Hipoaldosteronizam izazvan bolestima nadbubrene ljezde ili poremeajima u sistemu kojim se
regulie luenje aldosterona, dovodi do smanjene reapsorpcije natrijuma u distalnim tubulima.
Osim toga, do poveanog izluivanja natrijuma dolazi i kod terapije diureticima, kod osmotske direze (diabetes mellitus) i kod nedovoljnog luenja ADH.
Viak natrijuma u organizmu

Koliina natrijuma u organizmu se poveava kada je unoenje natrijuma vee od njegovog izlui
vanja kao posledica poremeaja u mehanizmu za regulaciju natrijuma. Kako je natrijum prisutan u
ECT poveanje njegove koliine u organizmu obino je praeno i poveanjem volumena ECT, pose
bno IST, to kao posledicu ima nastajanje edema. Uzroci koji dovode do poveanja koliine natriju
ma u organizmu su sledei: insuficijencija srca, bolesti jetre, bolesti bubrega, hiperaldosteronizam i
trudnoa.
Insuficijencija srca kao posledicu ima poveanje koliine natrijuma u organizmu iz sledeeg raz
loga: zbog smanjenog minutnog volumena srca smanjuje se perfuzija bubrega, a time i filtracija natri
juma uz istovremeno poveanje reapsorpcije natrijuma u proksimalnim tubulima. Krajnji rezultat je
smanjeno izluivanje natrijuma. Oteano vraanje krvi iz vena (kao posledica slabosti srca) dovodi
do poveanja pritiska u venama i zadravanja vode u intersticijalnom prostoru, zbog ega se smanju
je efektivni volumen krvi, posebno u arterijskom delu. Hipovolemija stimulie luenje aldosterona i
ADH, koji dalje poveavaju retenciju natrijuma i vode, to sve dovodi do poveanja koliine natrijuma
u organizmu.
Bolesti jetre koje su praene venskom opstrukcijom kao posledicu imaju stvaranje velikih koliina
hepatine limfe, zbog ega se poveava portalno venski i sinusoidalni pritisak. Zbog poveanja priti
ska dolazi do izlivanja tenosti u peritonealni prostor (asciti), smanjuje se volumen arterijske krvi, a
hipovolemija izaziva zadravanje natrijuma i vode.
Bolesti bubrega kod kojih je smanjena glomerulama filtracija praene su smanjenim izluivanjem
natrijuma. Do ovakvih poremeaja dolazi kod bubrene ishemije, delovanja nefrotoksina, hronine
bubrene infekcije, glomerulonefritisa ili opstrukcije bubrenih puteva. Osim toga, kod nefrotskog
sindroma kod koga se gubi velika koliina albumina, dolazi do preraspodele vode izmeu vaskularnog i intersticijalnog prostora i poveanja zapremine IST. Zbog toga se smanjuje volumen arterijske
krvi i zadravanja natrijuma i vode.
6-12
Trudnoa je stanje kod koga dolazi do poveanja ukupne koliine natrijuma za 500 do 800 mmol.
Razlozi za ovu pojavu nisu sasvim poznati, ali je mogue da su posledica poremeaja u mehanizmu
za odravanje koncentracije natrijuma.
Poremeaji u koncentraciji natrijuma u plazmi

Promene u koliini natrijuma u organizmu ne moraju uvek biti praene i promenama u koncent
raciji natrijuma u plazmi, koje inae kada postoje mogu biti sniene (hiponatremija ili hiponatrijemija)
ili poviene (hipernatremija ili hipernatrijemija).
Hiponatremija
Pod hiponatremijom se smatra stanje u kome je koncentracija natrijuma u serumu <135 mmol/L.
Kada se ustanovi hiponatremija potrebno je prvo iskljuiti pseudohiponatremiju koja se javlja kod hiperlipidemije i hiperglobulinemije (velika koliina lipida odnosno proteina zauzima veliku zapreminu u
plazmi, tako da se natrijum razreuje). Hiponatremija moe da nastane ili zbog gubitka natrijuma ili
zbog razblaivanja natrijuma u organizmu.
a. Hiponatremija zbog gubitka natrijuma praena je ili normalnom zapreminom ECT ili dehidratacijom, kod koje je vei deficit natrijuma nego deficit vode. Natrijum moe da se gubi ekstrarenalnim putevima i to:
- poremeaji u gastrointestinalnom traktu (povraanje, dijareja, intestinalne opstrukcije),
- opekotine,
- krvavljenja.
Natrijum takoe moe da se gubi i bubrezima iz sledeih razloga:
- kod teke osmotske diureze ne reapsorbuju se anjoni (ketokiseline kod dijabetesa ili bikarbonat
kod alkaloze), zbog ega je poremeena reapsorpcija tenosti u tubulima, tako da se voda gubi u ve
im koliinama a sa njom i natrijum (i kalijum).
- kod hipoaldosteronizma (Adisonova bolest) je smanjena reapsorpcija natrijuma (uz smanjenu
sekreciju kalijuma). Blaa hiponatremija se sree kod adrenogenitalnog sindroma (enzimski defekti u
sintezi gluko- i mineralokortikoida) gde je gubitak natrijuma manje ili vie izraen.
- kod hronine insuficijencije bubrega kod koje je smanjen broj funkcionalno sposobnih nefrona,
tako da velika koliina razliitih supstanci (u prvom redu ureja) ostaje nereapsorbovana, to dovodi
do osmotske diureze, odnosno poveanog izluivanja natrijuma. Pored toga, oteeni bubrezi nisu u
stanju da reguliu izluivanje natrijuma.
- kod oteenja tubula je poremeena funkcija tubula, pa oni nisu u stanju da odgovore na aldosteron i dolazi do gubitka natrijuma. Takoe kod renalne tubularne acidoze nema izluivanja vodoninog i amonijum jona, ve se izluuju natrijum i kalijum.
- lekovi takoe mogu da dovedu do pojaanog renalnog gubitka natrijuma: diuretici (tiazidi, furosemid, spironalakton, amilorid, triamteren), litijumove soli (kod dugotrajne terapije), hlorpropamid, indometacin, paracetamol.
b. Hiponatremija zbog razblaivanja natrijuma u organizmu praena je najee hiperhidratacijom, a dijagnoza ne moe da se postavi samo na osnovu laboratorijskih nalaza, ve prvenstveno
na osnovu klinike slike. Uzroci zbog kojih nastaje ovaj tip hiponatremije su sledei:
- kod insuficijencije srca dolazi do smanjene perfuzije bubrega, to pokree sistem reninangiotenzin-aldosteron (senzori u bubrezima reaguju kao u sluaju hipovolemije) i dolazi do zadra
vanja vode i natrijuma. U ovom sluaju se najee zadrava vie vode nego natrijuma tako da je
krajnji rezultat diluciona hiponatremija, ali je ukupna koliina natrijuma u organizmu poveana.
- akutna ili hronina insuficijencija bubrega dovodi smanjenog klirensa vode, a time i do hiponat
remije.
- primena infuzija ili ishrana sondom
6-13
- hipoalbuminemija izaziva smanjenje onkotskog pritiska plazme i prelazak vode iz vazalnog u intersticijalni prostor, zbog ega baro-receptori stimuliu sekreciju aldosterona i ADH, a sve to dovodi
do zadravanja vode i natrijuma u tubulima (najee vie vode nego natrijuma). Hipoalbuminemija
se javlja kod hroninih bolesti jetre (smanjena sinteza) ili kod nefrotskog sindroma (povean gubitak).
- redak, ali karakteristian uzrok za nastajanje ovog tipa hiponatremije je sindrom neodgovaraju
eg luenja ADH (SIADH), kod koga dolazi do prekomernog zadravanja vode.
- lekovi takoe mogu da poveaju sekreciju ADH, i time dilucionu hiponatremiju: hipnotici/narkotici (morfin, barbiturati), hipoglikemici (hlorpropamid, tolbutamid), antineoplastici, antikonvulzanti (karbamazepin), klofibrat, izoprenalin, derivati nikotina.
Hipernatremija
Kod hipernatremije je koncentracija natrijuma > 145 mmol/l, a koncentracije iznad 155 mmol/L
ugroavaju ivot i mora odmah da se intervenie. Hipernatremija moe da nastane zbog nedostatka
vode, zbog vika natrijuma, zbog poremeene endokrine regulacije, kao posledica delovanja nekih
lekova ili iz nepoznatih razloga.
a. Hipernatremija zbog nedostatka vode javlja se u sluajevima kada se u organizam ne unosi
dovoljno vode ili se voda pojaano gubi, to odgovara stanju hipertone dehidratacije: smanjen je vo
lumen plazme, poveana koncentracija proteina u plazmi i povean hematokrit. Ovoj tip hipernatre
mije moe da nastane iz sledeih razloga:
- kod debilnih, stuporoznih ili komatoznih pacijenata koji ne unose dovoljne koliine vode, a tako
e i kod pacijenata koji nemaju oseaj ei (psihogeni razlozi).
- kod pacijenata koji gube velike koliine vode znojenjem: febrilna stanja, rad na visokoj spoljanjoj temperaturi, teak fiziki napor,
- kod pacijenata sa pituitarnim ili nefrogenim diabetes insipidusom gube se velike koliine vode
uz relativno mali gubitak natrijuma, tako da se razvija hipernatremija sa vrednostima natrijuma >160
mmol/L,
- kod pacijenata sa glomerularnom ili tubularnom acidozom,
- kod pacijenata sa osmotskom diurezom koji gube vie vode nego natrijuma,
- kod gastrointestinalnih gubljenja velikih koliina vode: gastroenteritis, dizenterija, kolitis, kolera,
dugotrajna povraanja.
b. Hipernatremija zbog vika natrijuma nastaja zbog poveanog unoenja ili smanjenog izlui
vanja natrijuma, to odgovara stanju hipertone hiperhidratacije: zapremina plazme je normalna ili po
veana, smanjena koncentracija proteina i smanjen hematokrit. Ovaj tip hipernatremije se retko jav
lja, obino kada se pacijentima sa smanjenom funkcijom bubrega daju u obliku infuzionih rastvora
velike koliine natrijumovih soli ili kod pacijenata sa tekom laktatnom acidozom.
c. Hipernatremija zbog poremeene endokrine regulacije javlja se u sledeim stanjima:
- kod hiperaldosteronizma, primarnog i sekundarnog,
- kod hroninih bolesti bubrega kod kojih su oteeni receptori za ADH u tubulima, pa se gubi ve
lika koliina vode (cistini bubreg, intersticijalni nefritis, terminalna faza bubrene insuficijencije).
d. Hipernatremija zbog delovanja lekova nastaje kod primene mineralokortikoida, anabolikih
steroida, androgena, holestiramina, kortikotropina, kortizola, zatim kod pacijenata kojima se daju ve
like koliine rastvora natrijum bikarbonata kao terapija dijabetine ketoacidoze.
e. Hipernatremija sa nepoznatim mehanizmom nastanka javlja se:
- kod akutnih i hroninih leukoza,
- kod plivaa na kratke staze kod kojih postoji izrazita laktatna acidoza (u ovim sluajevima hi
pernatremija ne moe da se objasni nijednim od poznatih mehanizama).
6-14
Kalijum
Organizam odraslog oveka sadri oko 50 mmol K/kg telesne teine i od te koliine oko 98% se
nalazi u elijama. Kalijum je glavni intracelulami katjon i odravanje njegove konstantne koncentraci
je je esencijalno za odravanje ivota elija. Koncentracija kalijuma u ICT iznosi 150 - 160 mmol/L, a
u ECT je 3,5 - 5 mmol/L. Sadraj kalijuma u organizmu zavisi od starosti, pola i miine mase, zato
to je najvei deo kalijuma lokalizovan u miiima.
Razlika izmeu koncentracije kalijuma u plazmi i intersticijalnoj tenosti je posledica GibbsDonnan-ove ravnotee (kako je objanjeno kod natrijuma), a razlika izmeu koncentracije kalijuma u
IST i ICT posledica je aktivnog transporta (natrijum izlazi iz elije aktivnim transportom, a kalijum ula
zi u elije). Koncentracija kalijuma u ECT zavisi od ukupnog sadraja kalijuma u organizmu, kao i od
relativne raspodele kalijuma izmeu ECT i ICT.
UNOENJE I IZLUIVANJE KALIJUMA

Ukupan sadraj kalijuma u organizmu zavisi od unoenja kalijuma i njegovog izluivanja, a kod
zdravih osoba se ravnotea postie tako to je koliina kalijuma koja se izlui jednaka koliini kaliju
ma koja se unosi. Koliina kalijuma koja se unosi hranom zavisi od navika u ishrani, a u proeku iz
nosi 50-100 mmol/dan.
Slika 6-11. Ekstrarenalna homeostaza kalijuma
6-15
Velike promene u koncentraciji kalijuma u ECT spreavaju se ekstrarenalnim mehanizmom u

kome uestvuju insulin i kateholamini (slika 6-11). Vezivanje insulina za receptore izaziva hiperpolarizaciju elijske membrane (1), kao i aktivaciju Na+-K+-ATP-aza pumpe (2). Oba ova procesa omogu
avaju ulazak kalijuma u eliju. Kateholamini stimuliu ulazak kalijuma u eliju tako to njihovo vezi
vanje za (32-receptore ubrzava sintezu cAMP, koji aktivira Na+-K+-ATP-aza pumpu (3). teofilin inhibira
degradaciju cAMP, ime se potencira efekat kateholamina, a to moe da dovede do hipokalemije.
Iz organizma se kalijum gubi gastrointestinalnim traktom, kroz kou i urinom. Gastrointestinalnim
traktom se normalno gubi manje od 5 mmol/dan, a koliina kalijuma koja se gubi znojem je manja od
koliine natrijuma. Glavni put izluivanja a i regulacije nivoa kalijuma su bubrezi. Meutim, odgovor
bubrega na promene u koliini kalijuma koji se unosi hranom nije trenutan, ve je potrebno nekoliko
sati ili ak nekoliko dana da se izluivanje uravnotei sa unoenjem. Kod unoenja velikih koliina
kalijuma, nagli porast koncentracije kalijuma u ECT spreava se tako to kalijum brzo ulazi u elije
jetre, skeletnih miia i adipoznog tkiva. U toku nekoliko sledeih sati kalijum postepeno izlazi iz ovih
depoa i izluuje se bubrezima. Nagli gubitak kalijuma, npr. posle uzimanja nekih diuretika moe da
dovede do smanjenja njegove koncentracije u ECT, a to se spreava premetanjem kalijuma iz tkivnih depoa u ECT.
Izluivanje kalijuma bubrezima
Bubrezi izluuju razliite koliine kalijuma, ali ako ima potrebe u stanju su da izlue vrlo velike ko
liine, tako da se kod zdravih ljudi retko sree znaajna hiperkalemija. S druge strane, bubrezi imaju
mnogo manju sposobnost da uvaju kalijum, pa hipokalemija moe da se javi ako je smanjeno uno
enje kalijuma.
filtriranje
600-700 mmol/d
ekskrecija urinom
* 00 mmol/d
Slika 6-12. Funkcija bubrega u homeostazi kalijuma (PT - proksimalni tubul, SHP - silazni deo
Henleove petlje, UHP - uzlazni deo Henleove petlje, DT - distalni tubul, SC - sabirna cevica)
Proces renalnog izluivanja kalijuma zapoinje potpunom filtracijom u glomerulima. Vie od polo
vine filtriranog kalijuma pasivno se reapsorbuje do kraja proksimalnih tubula i ovaj proces nije pose
bno regulisan. Koliina reapsorpbovanog kalijuma je uglavnom konstantna, to znai da proksimalni
tubuli ne uestvuju znaajno u regulaciji izluivanja kalijuma. Reapsorpcija kalijuma u proksimalnim
tubulima uglavnom je proporcionalna koliini reapsorbovanog natrijuma i vode.
6-16
Glavno mesto aktivne reapsorpcije kalijuma je uzlazni deo Henleove petlje, tako da do kraja distalnih tubula u tubulamoj tenosti ostane 10-15% od ukupne koliine filtriranog kalijuma. Zbog reap
sorpcije kalijuma u ovom delu tubula, poveava se koncentracija kalijuma u intersticijalnoj tenosti,
to favorizuje pasivnu sekreciju kalijuma u proksimalnim tubulima i silaznom delu Henleove petlje
(slika 6-12). U uzlaznom delu Henleove petlje kalijum se reapsorbuje uz pomo Na+/K+/2CI"simportera, a ovom procesu pogoduje niska intracelulama koncentracija natrijuma i hlorida. U isto
vreme, zbog pozitivnog naelektrisanja u lumenu tubula jedan deo kalijuma se reapsorpbuje paracelularnim putem. Kanali za kalijum na luminalnoj membrani omoguavaju recikliranje kalijuma u tubularnoj tenosti ime se obezbeuje supstrat za Na+/K+/2Cr-simportere (slika 6-13).
K+ *
_J
Slika 6-13. Reapsorpcija kalijuma u uzlaznom delu Henleove petlje
U sabirnim cevicama se kalijum sekretira, ali ako je koncentracija kalijuma u ECT sniena u
ovom delu tubula moe kalijum i da se reapsorbuje. Ova dva transportna mehanizma su locirana u
razliitim elijama. Zbog mogunosti i sekrecije i reapsorpcije, ovaj deo tubula je mesto gde se odre
uje ukupna koliina kalijuma koja e biti izluena putem bubrega.
3Na*
7"T
"3
( ATPaza)
Slika 6-14. Sekrecija kalijuma u glavnim elijama sabirnih cevica
Sekrecija kalijuma u glavnim elijama sabirnih cevica je aktivan proces koji je povezan sa reapsorpcijom natrijuma: sekrecija se odvija u dva stupnja: prvo kalijum ulazi u eliju kroz bazolateralnu
membranu uz pomo Na+-K+-ATP-aze, a zatim prelazi u lumen tubula pasivnom difuzijom kroz kana
le za kalijum na luminalnoj membrani i to zahvaljujui elektrohemijskom gradijentu koji postoji izmeu
elije i lumena tubula (slika 6-14). Jedan deo kalijuma moe da se vrati u krv kroz kanale na bazolateranoj membrani (ime se reciklira kalijum koji je uao u eliju kroz Na+-K+-pumpu), a koliko kalijuma
e ii u lumen tubula, odnosno nazad u krv zavisi od propustljivosti luminalne i bazolateralne mem
brane i elektrohemijskog gradijenta za kalijum. U normalnim uslovima je luminalna membrana vie
propustljiva za kalijum od bazolateralne membrane.
U uslovima kada je koliina kalijuma u organizmu smanjena, kalijum moe da se reapsorbuje u
sabirnim cevicama, a reapsorpcija se deava u interkaliranim elijama (pod normalnim uslovima re-
6-17
apsorpcije gotovo da i nema). Kalijum se iz lumena reapsorbuje uz pomo K+-H+-ATP-aze, ija je ak

tivnost regulisana, odnosno smanjena koliina kalijuma u organizmu aktivira pumpu ime se povea
va reapsorpcija kalijuma (slika 6-15). Aktivnost K+-H+-ATP-aza pumpe moe biti odgovorna za odra
vanje metabolike alkaloze u uslovima smanjene koliine kalijuma u organizmu.
Slika 6-15. Reapsorpcija kalijuma u interkaliranim elijama sabirnih cevica
REGULACIJA IZLUIVANJA KALIJUMA

Sekreciju kalijuma u distalnim tubulima i sabirnim cevicama, a time i ukupno izluivanje kalijuma
regulise nekoliko faktora: kalijum u hrani, koncentracija kalijuma u plazmi, aldosteron i brzina protoka
tenosti kroz tubule.
Kalijum u hrani. Koliina kalijuma koja se izlui urinom u ravnotei je sa koliinom kalijuma u
hrani. Kada se povea unoenje kalijuma, povea se i sekrecija u tubulima zbog poveanog prelaska
kalijuma u elije (uz pomo Na+-K+-ATP-aza pumpe), to je opet posledica promene u nivou aldosterona. S druge strane, kada se unoenje kalijuma smanji, smanjuje se i prelazak kalijuma u elije,
opet kao odgovor na promenu nivoa aldosterona.
Kalijum u plazmi. Kada se povea koncentracija kalijuma u plazmi, poveava se i sekrecija u
tubulima i ona dostie svoj maksimum kada je koncentracija u plazmi 6 mmol/L. Poto poveanje
koncentracije kalijuma u plazmi stimulie luenje aldosterona, poveana sekrecija u tubulima je jed
nim delom vezana za povean prelazak kalijuma u sekretome elije pod uticajem aldosterona. Pored
toga, poveana koncentracija kalijuma u plazmi smanjuje vraanje kalijuma iz sekretornih elija u krv,
to takoe poveava izluivanje kalijuma.
Hormoni. Najvaniji hormon koji regulise sekreciju kalijuma u tubulima i sabirnim cevicama je
aldosteron. Aldosteron stimulie sekreciju kalijuma tako to poveava prelazak kalijuma u elije uz
pomo Na+-K+-ATP-aza pumpe i poveava propustljivost luminalne membrane u sekretonim elija
ma. Pored toga, u ovom delu nefrona aldosteron stimulie reapsorpciju natrijuma zbog ega se po
veava razlika u transepitelnom potencijalu, to dodatno stimulie sekreciju kalijuma.
Brzina protoka kroz tubule. Kada se povea brzina protoka tenosti kroz tubule, povea se i
sekrecija kalijuma, jer se na taj nain odrava povoljan koncentracioni gradijent kalijuma izmeu lu
mena tubula i elija. Poto koliina kalijuma koja se sekretira zavisi od ovog gradijenta, brzi protok
tenosti spreava poveanje koncentracije kalijuma u tubulamoj tenosti, pa se koncentracioni gradi
jent odrava na povoljnom nivou.
POREMEAJI BALANSA KALIJUMA

Kao i kod natrijuma i kod kalijuma moe da bude poveana ili smanjena ukupna koliina kalijuma
organizmu, sa ili bez promene koncentracije kalijuma u plazmi.
6-18
Nedostatak kalijuma u organizmu

Kao i kod zadravanja kalijuma i gubljenje kalijuma iz organizma je posledica poremeene ravno
tee izmeu unete i izluene koliine kalijuma iz organizma, ali u suprotnom smeru.
a. Smanjeno unoenje kalijuma: nizak sadraj u hrani, u alkoholizmu, anorexia nervosa.
b. Povean gubitak gastrointestinalnim traktom: povraanje, dijareja, preterana upotreba laksativa, malapsorpcija.
c. Povean gubitak urinom: hiperaldosteronizam (primarni, hiperplazija kore nadbubrega ili
uzimanje kontraceptivnih pilula), adrenogenitalni sindrom, bolesti bubrega (renalna tubularna acidoza, Fanconi sindrom), primena diuretika (tipa tiazida, inhibitora karboanhidraze, etakrinska kiselina,
furosemid), alkaloza.
Viak kalijuma u organizmu

Do zadravanja kalijuma u organizmu dolazi kada se poremeti odnos izmeu koliine kalijuma
koja se unosi i izluuje iz organizma, a to se deava iz dva razloga:
a. Kod poveanog unoenja kalijuma, koje se javlja u sledeim situacijama: visok sadraj u
hrani, unoenje u obliku oralnih preparata, intravensko davanje preparata kalijuma, kalijum penicilin u
velikim dozama, transfuzija stare krvi.
b. Kod smanjenog izluivanja, a razlozi su: insuficijencija bubrega, hipoaldosteronizam, diuretici koji blokiraju sekreciju kalijuma u tubulima, primarni defekti u tubularnoj sekreciji.
Poremeaji koncentracije kalijuma u plazmi

Poremeaji u koncentraciji kalijuma u plazmi nastaju zbog poremeaja u ukupnoj koliini kalijuma
u organizmu ili zbog poremeaja u preraspodeli kalijuma izmeu ECT i ICT. Promene u koncentraciji
kalijuma u plazmi mogu da se ispolje kao smanjenje (hipokalemija ili hipokalijemija) ili poveanje (hiperkalemija ili hiperkalijemija).
Hipokalemija
Kada se dobije sniena vrednost kalijuma u plazmi (<3,5 mmol/L) prvo treba iskljuiti pseudohipokalemiju koja moe da se javi kod hiperlipidemije i hiperglobulinemije, kao i prolaznu hipokalemiju
koja je posledica stresa, a moe da se javi i posle obroka bogatog ugljenim hidratima ili posle fizikog
napora. Do stvarnog smanjenja koncentracije kalijuma u plazmi dolazi zbog smanjenog unoenja,
zbog gubitka kalijuma iz organizma ili zbog njegove preraspodele izmeu ECT i ICT.
a. Hipokalemija zbog gubitka gastrointestinalnim traktom javlja se kod dugotrajnih
povraanja, dijareja i fistula.
b. Hipokalemija zbog gubitka urinom javlja se kod osmotske diureze, gde se zajedno sa vo
dom gubi i kalijum i natrijum. Osim toga, kod poremeene tubulame sekrecije vodoninog jona, ako i
kod poremeene reapsorpcije bikarbonata u tubulima izluuju se poveane koliine kalijuma u urinu.
Urinom se kalijum izluuje u velikim koliinama i kod svih oblika hiperaldosteronizma. Na isti na
in kao u tubulima, aldosteron deluje i u tankom crevu, na pljuvane i znojne ljezde, pa se gubitak
kalijuma poveava.
Brojni diuretici takoe mogu da dovedu do teke hipokalemije.
c. Hipokalemija zbog prelaska kalijuma iz ECT u ICT deava se kod metabolike i respiratorne
alkaloze gde je koncentracija vodoninog jona u plazmi sniena, pa kalijumovi joni ulaze u elije u
zamenu za vodonine. Osim toga, na snienu koncentraciju vodonika bubrezi reaguju tako to poja
ano sekretiraju kalijum, to pojaava hipokalemiju.
6-19
Kod terapije insulinom u elije ulazi kalijum zajedno sa glukozom, tako da moe da doe do te
ke hipokalemije, ako se u terapiju ne uvede kalijum; u celini gledano kod ovog tipa hipokalemije mo
e biti povean ukupni kalijum u organizmu.
Hiperkalemija
Hiperkalemija (u plazmi >4,6 mmol/L, u serumu >5 mmol/L) dovodi do promena u potencijalu na
membrani miinih elija, kao i do ekstrasistola i treperenja komora srca. EKG je najbolji indikator intracelulane koncentracije kalijuma.
Hiperkalemija se javlja zbog poveanog unoenja, zbog smanjene eliminacije kalijuma iz organi
zma ili zbog poveanog izlaska kalijuma iz elija. Kada se utvrdi hiperkalemija treba prvo proveriti da
nije u pitanju pseudohiperkalemija.
a. Pseudohiperkalemija se javlja kod hemolizovanih uzoraka, zatim kod pacijenata koji imaju
leukocitozu (izlazak kalijuma iz leukocita i kada je podveska pri uzimanju krvi bila jako vrsta.
b. Hiperkalemija zbog poveanog unoenja kalijuma sree se kod pacijenata koji dugotrajno
uzimaju diuretike i izgubljeni kalijum nadoknauju preparatima kalijuma, ija doza nije dobro odree
na ili im je poremeena funkcija bubrega pa se kalijum ne gubi u onim koliinama koje se oekuju.
U ovu grupu hiperkalemija dolaze i one koje su prouzrokovane transfuzijom stare krvi u kojoj je
poveana koncentracija kalijuma, a ako pri tome pacijenti imaju poremeenu funkciju bubrega pa taj
viak kalijuma ne moe da se izlui, zavretak moe biti fatalan.
c. Hiperkalemija zbog preraspodele kalijuma izmeu ECT i ICT. U postoperativnim, post
traumatskim i stanjima posle opekotina moe doi do prelaska velikih koliina kalijuma iz elija u cir
kulaciju, to dovodi do hiperkalemije. Svaka acidoza, bilo respiratorna ili metabolika dovodi do izlas
ka kalijuma iz elija, zbog ega se njegova koncentracija u elijama smanjuje, a u plazmi poveava.
d. Hiperkalemija zbog smanjenog renalnog izluivanja. Teka bubrena insuficijencija sa ve
likim smanjenjem glomerularne filtracije dovodi do oligurije, to izaziva hiperkalemiju. Meutim, ovde
treba imati na umu da se hiperkalemija javlja tek kada se funkcija glomerula smanji na ispod 20% od
normalne, jer tubuli imaju veliki rezervni kapacitet za sekreciju kalijuma.
Nedostatak aldosterona i drugih mineralokortikoida dovodi do smanjene sekrecije kalijuma u tubulima, to kao posledicu ima hiperkalemiju.
e. Hiperkalemija zbog uticaja lekova. Mnogi diuretici, kao to su spironolakton, triamteren i
amilorid mogu kod nekih pacijenata da dovedu do hiperkalemije. Takoe neki miini relaksanti (sukcinildiholin) koji se koriste u anesteziji mogu da dovedu do hiperkalemije.
6-20
Hloridi
Hloridi su glavni anjon ECT i kao nosioci negativnog naelektrisanja zadueni su *za odravanje
elektroneutralnosti izmeu ECT i ICT. Kod zdravih odraslih osoba prosean sadraj hlorida je 33
mmol/kg telesne teine, od ega se 88% (oko 2 mol) nalazi u ECT, a 12% u elijama, pri emu erit
rociti imaju najvei, a miine elije najnii sadraj hlorida. U razliitim telesnim prostorima hloridi ra
sporeeni na sledei nain: plazma 14%, IST 27%, IST gustog vezivnog tkiva 17%, IST kostiju 15%,
transcelulama voda 5%, ICT 12%. Ovde treba naglasiti daje koncentracija hlorida u IST vea nego u
plazmi (za razliku od natrijuma i kalijuma), to je prouzrokovano Glbbs-Donnan-ovom ravnoteom.
Razlika izmeu koncentracije hlorida u IST i ICT posledica je razlike u elektrohemijskom potencijalu
na elijskoj membrani (unutranja strana membrane je negativnija od spoljanje).
Sadraj hlorida u organizmu je rezultat ravnotee izmeu unete i izluene koliine, a metaboli
zam hlorida je usko povezan sa metabolizmom natrijuma. Koliina hlorida koja se unosi hranom
uglavnom je ista kao i koliina natrijuma, a zavisi od navika u ishrani. Iz organizma se hloridi izluuju
gastrointestinalnim traktom, koom i urinom.
Kod zdravih osoba se gastrointestinalnim traktom izluuje vrlo malo hlorida, svega 1 do 2
mmol/dan. Meutim, kod tekih dijareja i dugotrajnih povraanja moe dnevno da se izgubi i vie od
100 mmol/L.
Prosean sadraj hlorida u znoju je 30 - 40 mmol/L, a smanjuje se pod uticajem aldosterona.
Koncentracija hlorida u znoju je poveana kod cistine fibroze. Pod normalnim uslovima znojem se
gubi malo hlorida, ali kod intenzivnog znojenja moe da se izgubi i preko 200 mmol/dan.
Glavni put gubitka hlorida iz organizma su bubrezi. Hloridi se filtriraju u glomerulima, a reapsorbuju se pasivno pratei natrijum. Od ukupne koliine hlorida koja je profiltrirana u glomerulima oko 60
- 65% se reapsorbuje u proksimalnim tubulima, 20 - 25% u Henleovoj petlji, oko 10 -15% u distalnim tubulima, tako da je neto izluna koliina oko 1%.
POREMEAJI BALANSA HLORIDA

Nedostatak hlorida u organizmu
Kao i kod poveanja sadraja hlorida, do smanjenja njegovog sadraja u organizmu dolazi kada
se poremeti ravnotea izmeu unoenja i izluivanja ovog jona. To se deava u svim sluajevima u
kojima postoji gubitak natrijuma, izuzev metabolike alkaloze u kojoj je smanjen sadraj hlorida bez
promene sadraja natrijuma. U metabolikoj alkalozi postoji viak bikarbonata uz normalan sadraj
natrijuma, to zahteva vee izluivanje hlorida, kako bi se odrala elektroneutralnost izmeu ECT i
ICT.
6-21
Viak hlorida u organizmu

Do poveanja sadraja hlorida u organizmu dolazi kada je koliina unetih hlorida vea od koliine
izluenih, to je posledica poremeaja u homeostatskom mehanizmu. U najveem broju sluajeva do
retencije hlorida dolazi u svim sluajevima u kojima postoji retencija natrijuma. Jedini izuzetak je me
tabolika acidoza u kojoj postoji retencija hlorida bez retencije natrijuma. Do ove pojavi dolazi zbog
toga to je koncentracija bikarbonata (drugi po vanosti anjon ECT) smanjena, pa da bi se odrala
elektroneutralnost izmeu ECT i ICT u tubulima se reapsorbuje vie natrijuma sa hloridom, nego sa
bikarbonatom.
Poremeaji u koncentraciji hlorida u plazmi

Kao i kod natrijuma, promena u sadraju hlorida u organizmu nije obavezno praena i promenom
u koncentraciji hlorida u plazmi. Stanje u kome je koncentracija hlorida u plazmi smanjena naziva se
hipohloremija, a kada je poveana oznaava se kao hiperhloremija.
Hipohloremija
Hipohloremija moe biti posledica nagomilavanja vode (diluciona) ili gubitka hlorida.
a. Diluciona hipohloremija se javlja zbog nagomilavanja vode u organizmu. Voda se u organi
zam unosi oralno, a pri tome se ne izluuje normalno. Ova pojava se sree u sledeim stanjima: kod
akutne ili hronine insuficijencije bubrega, kod insuficijencije srca ili kod akutne intermitentne porfirije
(u ovom sluaju nije poznat taan mehanizam.
b. Hipohloremija zbog gubitka hlorida se sree u sledeim patolokim stanjima: kod brojnih
gastrointestinalnih bolesti (ulcus, dugotrajne dijareje, kolitis, gastroenteritis itd), kod osmotske diureze, kod hiperaldosteronizma i Cushing-ovog sindroma, kod febrilnih stanja zbog izluivanja znoja.
c. Hipohloremija zbog uticaja lekova moe da se javi kod primene nekih diuretika (furosemid,
hidrohlortiazid), kortikosteroida ili preparata bromida.
Hiperhloremija
Hiperhloremija ide najee paralelno sa hipematremijom, a razlozi za njeno nastajanje mogu biti
sledei:
a. Hiperhloremija zbog nedovoljnog unoenja ili gubitka vode: kod debilnih, stuporoznih ili
komatoznih pacijenata, kod gubitka vode kroz kou (febrilna stanja), kod pituitarnog ili renalnog diabetes insipidusa, kod osmotske diureze.
b. Hiperhloremija zbog prekomernog unoenja ili nedovoljne eliminacije soli: kod davanja
infuzionih rastvora sa natrijum hloridom pacijentima koji imaju poremeenu funkciju bubrega, kod
hronine insuficijencije bubrega.
c. Hiperhloremija zbog poremeene endokrine regulacije: kod hiperaldosteronizma (primar
nog i sekundarnog), kod primarnog hiperparatiroidizma.
Poglavlje 7.
Acido-bazna regulacija
Vrlo vana funkcija organizma je odravanje konstantne koncentracije H+ jona, jer i najmanja
pramena u njegovoj koncentraciji moe da dovede do znatne promene u brzini metabolikih reakcija
u elijama. Pod normalnim uslovima pH arterijske krvi je proseno 7,4 (to odgovara koncentraciji H+
od 40 nmol/L) sa rasponom od 7,36 do 7,44 i sve vrednosti izvan ovog raspona smatraju se patolo
kim. Raspon pH koji je spojiv sa ivotom je 7,30 do 7,52, a vrednosti izvan ovog raspona potencijalno
ugroavaju ivot. Raspon pH od 7,30 do 7,52 odgovara rasponu koncentracija H+ od 50 do 30
nmol/L, odnosno 40 nmol/L 25%.
POREKLO KISELINA U ORGANIZMU

Ugljeni hidrati, masti i proteini metaboliu se u oksidativnim reakcija u kojima se stvaraju kiseline,
koje moraju da se neutraliu kako ne bi dolo do promene pH ekstracelulame tenosti. U anaerobnim uslovima (koji se sreu kod tekog fizikog napora ili oteanog disanja) ugljeni hidrati se metabo
liu do laktata i piruvata koji se akumuliraju. Kada se postigne normalna oksigenacija ove kiseline se
dalje metaboliu do krajnjeg proizvoda, ugljendioksida. Trigliceridi se razlazu do masnih kiselina, a
one dalje pod anaerobnim uslovima do ketonskih tela. Krajnji proizvod razgradnje masnih kiselina je
CO2, jer se ketonska tela takoe dalje oksidiu. Proteini se razlazu na aminokiseline, a one se dalje
metaboliu do C0 2 , a aminokiseline koje sadre sumpor (metionin i cistein) kao krajnji proizvod daju
soli sumporne kiseline. U metabolizmu nukleoproteina nastaje mokrana kiselina, a proizvod meta
bolizma organskih fosfata i fosfora su H+ i neorganski fosfat.
Kiseline koje se stvaraju u metabolikim procesima mogu da se podele na "neisparljive" i "isparIjive". U "neisparljive" se ubrajaju neorganske kiseline fosforna i sumporna i organske kiseline mlena, acetosiretna i beta-hidroksibuterna. Fizioloki vana "isparljiva" kiselina je ugljena kiselina, a
njena isparljivost dolazi otuda to disosuje na vodu i C0 2 , koji potom moe da se eliminie kao gas.
Kompletna reakciona ema ugljene kiseline moe da se prikae na sledei nain:
C 0 2 + H 2 0 <-> H 2 C0 3 <-> H+ + HCCV
Na jednom kraju ove reakcije je C 0 2 koji moe da se posmatra kao anhidrovani oblik H 2 C0 3 , a
na drugom je HCO3", koji predstavlja konjugovanu bazu H 2 C0 3 . Reakcija izmeu C 0 2 i vode moe
da se odvija i spontano, ali se u organizmu odvija uglavnom enzimski u prisustvu karboanhidraze.
U organizmu se kiseline stvaraju kontinuirano i za 24 sata se "proizvede" oko 20000 mmol/L H+
koji je poreklom iz "isparljivih" kiselina (u obliku ugljene kiseline) i oko 80 mmol/L H+ iz "neisparljivih"
kiselina. Vodonini jon se izluuje iz organizma putem plua i bubrega, a pre izluivanja se neutralizuje puferima koji su prisutni u cirkulaciji da bi se spreila promena pH ekstracelulame tenosti. Za-
7-2
hvaljujui tome koncentracija H+ u ekstrace lula moj tenosti se odrava u vrlo uskom opsegu od 35
do 45 nmol/L, u proeku 40 nmol/L, to odgovara pH vrednosti od 7,4.
ODRAVANJE KONSTANTNOG PH TELESNIH TENOSTI

Pod pojmom acido-bazna ravnotea podrazumeva se odravanje konstantnog pH telesnih teno
sti, to se postie vrlo efikasnim mehanizmima. Za odravanje konstantne koncentracije vodoninog
jona esencijalni su:
- fizioloki puferi koji neutraliu viak vodoninog jona,
- plua koja eliminiu C 0 2 i
- bubrezi koji izluuju vodonini jon i kontroliu nivo bikarbonata korienjem CO2 i vode.
Fizioloki puferi
Najvaniji fizioloki puferi su hemoglobinat/hemoglobin (pKa izmeu 5,4 i 9,4), proteinat/proteini
(pKa izmeu 5,4 i 9,4), bikarbonat/ugljena kiselina (pKa 6,12) i dibazni fosfat/monobazni fosfat (pKa
6,7). Ovi puferi nisu podjednako zastupljeni u svim telesnim tenostima; u plazmi se nalaze bikarbonatni pufer i proteini, u intersticijalnoj tenosti samo bikarbonat, a u eritrocitima svi navedeni puferi.
Bikarbonatni pufer. Ravnotea C0 2 , ugljene kiseline i bikarbonata moe da se prikae sledeom jednainom:
C 0 2 + H 2 0 ^ - > H 2 C0 3 <
Kz
> H + + HCO3"
gde su K1 i K2 konstante ravnotee za reakciju hidracije, odnosno disocijacije. Iz ove jednaine mo

emo da napiemo:
:
1
[H2CQ3]
[H20][CQ>]
=
2
[H+j[HCQ]
[H2CC^]
Iz jednaine za K1 moemo da izraunamo H 2 C0 3 ;

H 2 C0 3 = K l X [ H 2 0 ] x [ C 0 2 ]
i da zatim izvrimo zamenu u jednaini za K2:
K2
[H + ][HCQj
K 1 x[H 2 0]x[C0 2 ]
Ako poemo od toga da je [H 2 0] konstantna vrednost i ako konstante K1 i K2 kombinujemo u treu

konstantu K/, onda dobijamo izraz:
K
. _[H + ][HCCy
1
[COt,]
koji u obliku negativnog logaritma glasi:

pHFpK^+log
[HCCS]
[Cpzl
Kako je koliina rastvorenog gasa proporcionalna parcijalnom pritisku, a konstanta proporcionalnosti

je koeficijent rastvorljivosti a, onda veliinu [C0 2 ] moemo da zamenimo sa apC0 2 , pa e prethodni
izraz da glasi:
pH=pK1+logL
Zl1
apC02
S. Spasi: Acido-bazna regulacija
7-3
Ovaj izraz predstavlja Henderson-HasseIbalch-ovu jednainu koja je osnova za procenu homeostaze

vodoninog jona.
U normalnim uslovima koncentracija bikarbonata u plazmi je oko 24 mmol/L, pC0 2 je 40 mm Hg
a a je 0,03. Ako ove vrednosti zamenimo u Henderson-Hasselbalch-ovoj jednaini dobiemo:
pH = 6,1 + log
= 6,1 + log 20 = 6,1 +1,3 = 7,4
y
* 0,03x40
Uloga pufera je da odravaju pH oko vrednosti 7,4, a ako znamo da je pK=6,1, onda lako moe
mo da saznamo koji su uslovi potrebni za odravanje stalnog pH:
7,4 - 6,1 + log I " * '
[H2CQ,]
1,3 = log
[HCC5]
[H2CO,J
20-logl"*
1
^[H 2 CC^]
Iz jednaine se vidi da je za odravanje normalnog pH potrebno da odnos HC0 3 " i H 2 C0 3 bude

20:1 i organizam moe da koriguje svaku promenu u ovom odnosu kako bi pH ostao nepromenjen.
Bikarbonatni pufer je najvaniji puferski sistem u organizmu iz nekoliko razloga:
a. Bikarbonatni pufer je vrlo efikasan jer se promena u koncentraciji jedne komponente kompenzuje pramenom koncentracije druge komponente.
b. Drugi puferski sistemi su u ravnotei sa bikarbonatnim puferom.
c. Ugljendioksid vrlo lako difunduje kroz membranu, to znai da se efekat pufera brzo reflektuje
na intracelularni prostor.
Hemoglobin. Kompleksni puferski efekat proteina, pa time i hemoglobina zavisi od polarnih gru
pa aminokiselina, na ije pKa vrednosti utiu susedne grupe. Imidazolska grupa u hemoglobinu ve
zuje slobodan H+ tako da je sledea reakcija usmerena na desnu stranu:
HbK + H + = H b H + K +
Ova reakcija se odigrava u tkivima gde je velika koncentracija H+ a niska koncentracija 0 2 ) a i za
to to je deoksihemoglobin bolji pufer od oksihemoglobina. Puferski kapacitet hemoglobina se pove
ava i zbog toga to on deluje kooperativno sa bikarbonatnim puferom (kako e kasnije biti objanje
no).
Hemoglobin je bolji pufer pri pH 7,4 od veine proteina i zbog relativno velike koncentracije imidazolske grupe (pKa oko 7,3) u molekulu histidina, koji ulazi u sastav globina.
Znaajna koliina C 0 2 transportuje se kroz ekstracelularnu tenost vezana za aminogrupe prote
ina, pa i hemoglobina. Ugljendioksid se vezuje neenzimski za aminogrupu proteina kao karbamino
grupa:
0 2 C + H 2 N - protein -> 0 2 C - N - protein
Proteini. Proteini u plazmi su prisutni u manjoj molarnoj koncentraciji nego hemoglobin u eritroci
tima, tako da im je puferski kapacitet mnogo manji. Njihov puferski kapacitet u intersticijalnoj tenosti
jezanemarljiv jer ih u tom prostoru i nema, ali su zato mnogo znaajniji kao pufer u elijama u kojima
puferuju H+ pre nego to izae iz elije.
Proteini ostvaruju svoj puferski efekat preko prostetinih grupa koje vezuju H+, kao i preko ami
nokiselina lizina, histidina, arginina, glutamata i aspartata.
Fosfat. Mono- i dihidrogenfosfat obrazuju pufer ija je pKa oko 6,8 a izraen je sledeom Henderson-Hasselbalchovom jednainom:
7-4
^3
LH2PO-4]
Ekstracelularna koncentracija fosfata je samo oko 2 mmol/L, tako da fosfat i pored odgovarajue
pKa ima mali puferski kapacitet. Meutim, fosfat je vaan pufer u urinu jer mu se koncentracija pove
ava prolaskom kroz tubule (u distalnim tubulima je oko 20 mmol/L), a kao i hemoglobin u eritrociti
ma deluje zajedno sa bikarbonatnim puferom.
pH = 6,8 + tog
[ H P Q
Regulacija acido-bazne ravnotee respiratornim sistemom

Respiratorni sistem ima ulogu da odrava stalan pH tako to zadrava ili eliminie C0 2 , zavisno
od potreba organizma. Ovaj proces se odvija u sadejstvu sa bikarbonatnim puferom. Respiracija je
kontrolisana respiratornim centrom u hipotalamusu koji reaguje na promene u pH i odrava pC0 2 na
oko 5,3 kPa (40 mmHg), to odgovara oko 1,2 mmol C0 2 . Respiratorni sistem reaguje odmah na
pramenu pH krvi, ali se maksimalni efekat postie tek kada su stimulisani i periferni i centralni hemoreceptori, za ta je potrebno 3-6 sati.
Mehanizam izmene 0 2 i C 0 2 u tkivima i pluima
Kiseonik se transportuje do tkiva u dva oblika: reverzibilno vezan za hemoglobin u ertitrocitima
(Hb0 2 ) i u obliku rastvorenog gasa (d0 2 ) u tenosti eritrocita i plazme. Hemoglobin u eritrocitima nije
samo prenosilac kiseonika, ve predstavlja dinamiki puferski sistem koji sarauje sa bikarbonatnim
puferom eritrocita i plazme u toku otputanja i preuzimanja kiseonika.
Ugljendioksid difunduje slobodno iz plunih kapilara u alveolarni vazduh. Normalne alveole imaju
vrlo veliki kapacitet da eliminiu ugljendioksid, zahvaljujui tome to se alveolarni prostor stalno pra
zni ime se odrava koncentracioni gradijent izmeu krvi i alveola. Brzina eliminacije ugljendioksida
zavisi od brzine i dubine disanja.
elije tkiva u svom metabolizmu koriste kiseonik a stvaraju ugljendioksid i kisele organske metabolite biohemijskih supstrata. Ugljendioksid difunduje u krv zahvaljujui razlici u parcijalnim pritiscima
izmeu tkiva, intersticijalne tenosti i krvi. U krvi se ugljendioksid transportuje u nekoliko oblika:
- najvie i fizioloki najvanije u obliku bikarbonatnog jona (HCO3") u plazmi i eritrocitima
- kao karbaminohemoglobin u eritrocitima i malim delom kao karbaminoproteini u plazmi i
- kao rastvoreni gas (dC0 2 ) u tenosti eritrocita i plazme.
Ovi oblici nisu samo transportni, ve predstavljaju dinamiki sistem koji puferuje promene pH u
ekstracelularnoj tenosti i uestvuje u otputanju kiseonika i uklanjanju ugljendioksida u tkivnim eli
jama, odnosno uzimanju kiseonika i eliminaciji ugljendioksida na membrani alveola.
Uloga eritrocita i hemoglobina u respiratornoj regulaciji ABR
Eritrociti imaju veliki znaaj u odravanju konstantnog odnosa [C0 2 ] i [HC03~], a time i konstant
nog pH arterijske i venske krvi. Eritrociti stvaraju vrlo malo C0 2 jer u njima ne moe da se odvija aerobni metabolizam. Kada C 0 2 difunduje iz tkivnih elija u ekstracelulamu tenost, smanjuje se odnos
[HCO3"] i [C0 2 ], a time i pH ekstracelularne tenosti. Poveavanjem pC0 2 u venskoj krvi stvara se
koncentracioni gradijent izmeu plazme i eritrocita, tako da C 0 2 difunduje u eritrocite gde reaguje sa
voddm uz katalitiko delovanje karboanhidraze (CA). Hemoglobin (uglavnom u deoksi-obliku posle
otputanja kiseonika) puferuje H+ nastao u ovoj reakciji i stimulie dalje oslobaanje kiseonika. Po
veanje [C0 2 ] u elijama i eliminacija H+ pomou hemoglobina pomera reakciju na desnu stranu i
poveava se [HC03"] u eritrocitima. Zbog toga dolazi do difuzije [HCO3"] iz eritrocita u plazmu a to
dovodi do poveanja odnosno do normalizovanja odnosa [HC03"] i [C0 2 ], a time i pH plazme. Da bi
se odrala elektroneutralnost, negativno naelektrisani HC0 3 - zamenjuje se hloridnim jonom koji di
funduje iz plazme u eritrocite; ovaj proces se naziva hloridni "shift" (slika 7-1).
7-5
+
Ovaj proces se u suprotnom smeru odvija u pluima. Iz deoksihemoglobina oslobaa se H jer je

oksihemoglobin jaa kiselina, a postoji tendencija stvaranja ovog oblika hemoglobina poto kiseonik
+
difunduje iz alveolarnog prostora u kapilare (zbog razlike u parcijalnim pritiscima). Osloboeni H se
vezuje sa HC03" i nastaje ugljena kiselina koja se razlae na C 0 2 i H 2 0. Ugljendioksid difunduje u
ekstracelularnu tenost a zatim u alveolarni prostor zbog razlike u parcijalnim pritiscima i eliminie se
iz organizma.
tkivo
plazma
eritrociti
CO* (rastvoren)
C02
NHCOO"
COs
CA
HCQCl
<h
*Cr
H*
HbOj
02
Slika 7-1. Shematski prikaz transporta C0 2 iz tkiva u krv

Difuzija C 0 2 u alveolarni prostor stimulie reakciju izmeu vodoninog jona i bikarbonata, a gubi
tak vodoninog jona stimulie oksigenaciju hemoglobina. Utroeni bikarbonatni jon nadoknauje se
bikarbonatnim jonom iz plazme koji difunduje u eritrocite, a zbog nastalog elektrohemijskog gradijen
ta hloridni jon difunduje iz eritrocita u plazmu (slika 7-2).
alveole
plazma
eritrociti
CO (rastvoren)
coj
* * _ "
_ C O j % R-NHCOO
CO,
HCCV
X"
# HCO3*
Cl*
H*
HbOj
K*Hb + O*
o*
<h
Slika 7-2. Shematski prikaz transporta C 0 2 iz krvi u plua
7-6
Renalna regulacija acido-bazne ravnotee

Prosena vrednost pH glomerularnog filtrata je oko 7,4 (kao i plazme), a urina oko 6,0, sa nor
malnim rasponom od 4,8 - 7,8. Ovo smanjenje pH urina u odnosu na plazmu je posledica izluivanja
kiselina koje se stvaraju u metabolikim procesima. Bubrezi imaju sposobnost da u acidozi izluuju
viak kiseline i istovremeno uvaju bazu, odnosno u alkalozi izluuju viak baze i uvaju kiseline, ta
ko da pH urina moe da se kree od 4,5 do 8,2. Ova sposobnost bubrega da izluuju razliite kolii
ne kiselina ili baza je od esencijalnog znaaja za odravanje ne samo stalnog pH nego i stalne kon
centracije katjona i anjona.
Renalno izluivanje kiselina i uvanje baza ostvaruje se sledeim procesima:
1. reapsorpcijom filtriranog bikarbonata,
2. sintezom i izluivanjem NH 4 + jona, koji obezbeuje regeneraciju bikarbonata i
3. sekrecijom i puferovanjem H+ jona.
Reapsorpcija bikarbonata
Bikarbonat iz ekstracelulame tenosti moe da se izgubi iz organizma na jedan od sledeih nai
na:
1. Bikarbonat filtriran u glomerulima (normalna koncentracija u plazmi oko 24 mmol/L) ne mora
sav da se reapsorbuje; ako je koncentracija u plazmi vea od ove vrednosti reapsorpcija bikarbonata
nee biti potpuna i obrnuto, ako je koncentracija bikarbonata manja, onda e se reapsorbovati sav fil
trirani bikarbonat;
2. Bikarbonat u ekstracelulamoj tenosti moe da se utroi za puferovanje vodoninog jona koji
se stvara u metabolikim procesima;
3. Bikarbonat koji se sekretira u intestinumu ne mora da se potpuno reapsorbuje.
elij proksNualnih
tubula
lumen
krv
>
HC0 3 *H*
H^CT*- 7 ^ CO
Na*
M 7"
HCOg"
|CAH(3)
COg+HÔ
,x v NH4*-*~ giutajmin
_^
CI*
ATP
Slika 7-3. Reapsorpcija bikarbonata u proksimalnim tubulima

Glavna funkcija proksimalnih tubula u odravanju acido-bazne ravnotee je reapsorpcija bikarbo
nata. Luminalna elijska membrana je relativno nepropustljiva za jone, pa HC03" ne moe direktno
da se reapsorbuje, ali u tubularnim elijama moe da se obrazuje ekvivalentna koliina bikarbonata
onoj koja se profiltrira i da se vrati u ekstracelularnu tenost kroz bazolateralnu membranu koja je
propustljiva za jone. Kljuni enzim u ovom procesu je Na+-K+-ATP-aza na bazolateralnoj membrani,
koja obezbeuje nisku intracelularnu koncentraciju Na+ i negativnu razliku u potencijalu na luminalnoj
membrani (slika 7-3, reakcija 1). Zahvaljui ovome poveava se efikasnost Na+/H+-antiportera na lu-
7-7
minalnoj membrani koji omoguava reapsorpciju Na+ u zamenu za sekreciju H+ u lumen tubula (rea
kcija 2). Karboanhidraza izoenzim IV, koja je prisutna u etkastoj prevlaci katalizuje oslobaanje C0 2
iz filtriranog HC03~ (reakcija 3). Osloboeni C0 2 difunduje u eliju, reaguje sa vodom to katalizuje
karboanhidraza izoenzim II, a HC03~ koji nastaje u toj reakciji prelazi u intersticijalnu tenost, a zatim
u sistemsku cirkulaciju u zamenu za Cl" (reakcija 4); vodonini jon se sekretira u tubulamu tenost.
Poveanje parcijalnog pritiska C 0 2 u tubularnoj tenosti stimulie difuziju C 0 2 u elije, a poveanje
koncentracije C 0 2 u elije dalje podstie reakciju koju katalizuje karboanhidraza II.
Sekreciju H+ stimulie i H+-ATP-aza (reakcija 5), ali je njen znaaj mnogo vei u distalnim tubulima i sabirnim cevicama.
Jedan mmol filtriranog HC03" reaguje sa jednim mmol H+, a u isto vreme jedan mmol H+ zamenjuje se sa jednim mmol Na+ iz tubulame tenosti koji se vraa u ekstracelulamu tenost, a sa njim i
jedan mmol HC03~; dakle, u tubulamim elijama se stvara bikarbonat u istoj koliini koja je profiltrirana u glomerulima.
Reakcija u kojoj se stvara bikarbonat odvija se i u eritrocitima, ali izmeu njih i tubularnih elija
postoji kljuna razlika. Naime, vodonini jon koji na ovaj nain nastaje u eritrocitima zadrava se u
organizmu, a vodonini jon nastao u tubulocitima sekretira se u tubulamu tenost i izluuje urinom.
Sve dotle dok proces sekrecije vodonika neometano ide, bikarbonat e se kontinuirano stvarati u tu
bulocitima i reakcija ne ide u reverzibilnom smeru.
Proces "reapsorpcije" bikarbonata ne dovodi do promene koncentracije ni bikarbonata ni vodoni
ka u organizmu, jer se ciklino odvija. Nadoknaivanje bikarbonata u ekstracelularnoj tenosti koji je
utroen za pufersko delovanje obavlja se postoje sav filtrirani bikarbonat "reapsorbovan". Kada tubularna tenost doe u distalni deo u njoj nema vie bikarbonata, ali se poveava koncentracija fosfata
jer se reapsorbuje voda, uz dodatnu sekreciju fosfata iz distalnih tubulocita. Kako se smanjuje kon
centracija bikarbonata, poveava se kapacitet fosfatnog pufera ne samo zbog vee koncentracije
fosfata, nego i zbog smanjenog pH.
Sekretirani H+ sada reaguje sa monohidrogen fosfatom, a mehanizam koji katalizuje karboanhid
raza nastavlja da deluje i da vraa bikarbonat u plazmu. Neto efekat ovog procesa je da se za svaki
mmol H+ koji reaguje sa fosfatom u plazmu vrati mmol HC03".
Brzinu stvaranja HC03" u tubulocitima mogu da ubrzaju ili da uspore neki faktori. Stimulativno deluju sledei faktori:
1. Poveanje parcijalnog pritiska C0 2 u ekstracelularnoj tenosti ili luminalnoj tubularnoj tenosti.
C0 2 iz tubulocita moe da difunduje u ekstracelulamu tenost kao i u tubulamu tenost, zbog ega
se poveava koncentracija C0 2 u ovim tenostima, a to smanjuje koncentracioni gradijent. Smanjeni
koncentracioni gradijent usporava difuziju C0 2 , to dovodi do poveanja intracelulamog [C0 2 ] koji je
jedan od reaktanata u gore navedenoj reakciji.
2. Smanjenje koncentracije ekstracelularnog HC03". Bikarbonat ne moe da difunduje kroz luminalnu tubulamu membranu u tubulamu tenost, ali moe da difunduje u ekstracelulamu tenost u
pravcu koncentracionog gradijenta. Smanjenje koncentracije bikarbonata u ekstracelularnoj tenosti
poveava koncentracioni gradijent, pa bikarbonat difunduje iz elije, zbog ega se smanjuje njegova
kocentracija u tubulocitima, a to stimulativno deluje na reakciju koju katalizuje karboanhidraza.
3. Poveana brzina sekrecija H+ u tubularni lumen smanjuje koncentraciju H+ u elijama, to takoe deluje stimulativno na reakciju koju katalizuje karboanhidraza.
Brzinu stvaranja bikarbonata usporavaju:
1. Smanjenje parcijalnog pritiska C 0 2 u ekstracelularnoj tenosti,
2. Poveanje ekstracelularnog [HC03"] i
3. Smanjenje brzine sekrecije H+ u tubularni lumen.
Stvaranje amonijaka i izluivanje amonijum jona
Kada tkiva stvaraju velike koliine vodoninog jona, mehanizam koji katalizuje karboanhidraza
nije dovoljan da zameni sav bikarbonat koji se izgubi u puferskim procesima. U ovom sluaju reaguje
7-8
pufer koji ine amonijak i amonijum jon, a on deluje u saradnji sa sistemom karboanhidraze, da bi se
nadoknadio bikarbonat u plazmi.
glutamin
glutaminaza
glutamat
glutamat -dehidrogenaza
glutamat"+ N H 4
2-
2-ketoglutaraf" + NH 4
Amonijum jon se obrazuje u tubulamim elijama iz dve amino grupa glutamina, tokom dve reakci
je dezaminacije koje katalizuju glutaminaza i glutamat-dehidrogenaza. Neto efekat je stvaranje dva
mola amonijum jona i jednog mola 2-ketoglutarata iz mola glutamina. Stvaranje NH 4 + ima centralnu
ulogu u acido-baznoj regulaciji, a poveava se u metabolikoj acidozi i hipokalemiji. Nasuprot tome,
nedovoljna sinteza amonijum jona javlja se u hiperkalemiji, ili kada je smanjena renalna masa, to
kao posledicu ima smanjeno izluivanje kiselina. Sintetisani NH 4 + transportuje se u lumen tubula u
zamenu za Na+ uz pomo Na+/H+-antiportera (slika 7-3, reakcija 2a).
Oko 70% sekretiranog NH 4 + reapsorbuje se u debelom uzlaznom delu Henleove petlje; proces
ide aktivnim transportom uz pomo Na+/K+/2CI"-simportera u kome je K+ zamenjen sa NH 4 + (slika 74). Razlika u koncentraciji NH 4 + koja se pojavljuje du uzlaznog dela Henleove petlje stimulie sekreciju NH 4 + u sabirnim cevicama. Ova sekrecija ide tako to NH 4 + disosuje na NH 3 i H+, NH 3 difunduje
kroz membranu (H + se sekretira) i u lumenu tubula se vezuje za H+. Apsorpciju NH 4 + u uzlaznom de
lu Henleove petlje regulie nivo kalijuma u tubulamoj tenosti, jer se i K+ i NH 4 + reapsorbuju uz po
mo istog transportera. Ukoliko je nivo kalijuma u tubulamoj tenosti visok, reapsorpcija NH 4 + e biti
manja i obrnuto. Reapsorpcija NH 4 + se poveava u acidozi.
distalni
tubuf
tanki
silazni deo
Henieova
petlja
sabirna
cevica
Slika 7-4. Transport N H 4 + i N H 3 u tubulima
Sekrecija H +
Jake kiseline kao to su sumporna, hlorovodonina i fosforna potpuno su jonizovane pri pH urina
i izluuju se posle reakcije sa sekundarnim fosfatom ili sa amonijakom. Reakcijom vodoninog jona
sa sekundarnim fosfatom nastaje primarni fosfat, a ove dve soli ine pufer koji se protivi promeni pH.
Izluivanje anjona jakih kiselina praeno je izluivanjem jednakog broja katjona, kao to su Na+, K+ ili
NH 4 + , da bi se odrala elektrohemijska ravnotea. Neke kiseline, kao to su acetosiretna i betahidroksibuterna kiselina prisutne su u serumu u skoro potpuno jonizovanom obliku, ali su pri pH urina
velikim delom nedisosovane, to ne utie mnogo na promenu pH urina.
Reakcija vodoninog jona sa sekundarnim fosfatom zavisi od koliine fosfata koja se profiltrira u
glomerulima i od pH urina. Pod normalnim uslovima dnevno se izlui priblino 30 mmol/L H+ u obliku
7-9
primarnog fosfata. Kod unoenja veih koliina proteina hranom poveava se stvaranje fosfata, a ti
me i njihova filtracija, odnosno koncentracija u urinu. Ekskrecija fosfata urinom poveava se u acidozi, ime se obezbeuje vea koliina fosfatnog pufera za reakciju sa vodoninim jonom.
eli|e distalnih tubula
lumen
krv
Slika 7-5. Sekrecija H+ u glavnim elijama distalnih tubula i sabirnih cevica
lumen j
1Qe distafnih tubula
krv
M20+C02
>
| CA li (3)
H*
HCO3-
Slika 7-6. Sekrecija H+ u a-interkaliranim elijama distalnih tubula i sabirnih cevica

U proksimalnim tubulima sekretira se vodonini jon nastao u reakciji koju katalizuje karboanhid+
+
+
raza II. Ova sekrecija ide u zamenu za Na , a uz pomo Na /H -antiportera. Sekrecija vodonika je ak
tivan proces i moe da se odvija nasuprot koncentracionom gradijentu. Osim toga, luminalni elijski
zid je nepropustljiv za H+, tako da gradijent moe da se odrava. Sekretirani vodonini jon reaguje sa
sekundarnim fosfatom ili sa amonijakom, na isti nain kao u glomerulima profiltriran vodonini jon koji
potie od jakih kiselina. Reakcija vodoninog jona sa fosfatnim jonom kao posledicu ima neznatno
+
+
smanjenje pH urina, ime se stvara prostor za dalju sekreciju H i reapsorpciju novih koliina Na , to
Medicinska biohemija.
7-10
je vrlo vano jer postoji ogranienje u smanjenju pH urina. U proksimalnim tubulima pH moe da se
promeni za samo 1 pH jedinicu, a u distalnim jo za 2 pH jedinice.
Reapsorpcija preostalog filtriranog bikarbonata (oko 20%) i sekrecija H+ koji nastaje u ovom pro
cesu odvija se u distalnim tubulima i sabirnim cevicama. U distalnim tubulima i sabirnim cevicama
razlikujemo dve vrste elija: glavne i interkalirane elije, koje se dalje dele na a i (3. Glavne elije su
primarno odgovorne za reapsorpciju Na+ i vode i sekreciju K+, a ovi procesi su regulisani hormonski.
Niska koncentracija intracelularnog Na+ odrava se uz pomo Na+-K+-ATP-aza pumpe i Na+/H+antiportera na bazolateralnoj membrani (slika 7-5, reakcije 1 i 2). Ovi procesi stvaraju razliku u po
tencijalu unutar elije (od -5 do 30 mV) koja favorizuje sekreciju H+ uz pomo H+-K+-ATP-aze (reakci
ja 6).
U a-interkaliranim elijama odigrava se sekrecija H+ koja je regulisana H+-ATP-azom (slika 7-6,
reakcija 5) i H+-K+-ATP-azom (reakcija 6) na luminalnoj membrani. Vana karakteristika ovih elija je
mogunost ekspresije H+-ATP-aze, odnosno poveanja broja ovih pumpi u sluajevima teke sis
temske acidoze.
Kalijumov jon kompetira sa sekrecijom vodoninog jona, tako da svako poveanje koncentracije
K+ u ekstracelulamoj tenosti poveava sekreciju kalijuma u tubulima uz istovremeno smanjenje sekrecije H+ i vraanja natrijuma, to dovodi do smanjenja kiselosti urina i poveavanja kiselosti plaz
me, odnosno do acidoze. Suprotno ovome, kod smanjene koncentracije kalijuma u plazmi poveava
se sekrecija H + jona u tubulima, a posledica je smanjenje kiselosti plazme, odnosno alkaloza.
POREMEAJI ACIDO-BAZNE RAVNOTEE

Poto pH krvi zavisi od odnosa koncentracija HC03" i C0 2 , Henderson-Hasselbalch-ova jednaina moe da se napie u jednostavnijem obliku:
Bubrezi su odgovorni za odravanje koncentracije HC03~ i promene u njihovoj koncentraciji

kompenzuju relativno sporo (od nekoliko sati do nekoliko dana), za razliku od plua koja odravaju
stalan parcijalni pritisak C0 2 , ali na promene u pritisku ovog gasa reaguju relativno brzo (od nekoliko
minuta do nekoliko sati). Koncentracija HC03" se posmatra kao metabolika, a koncentracija C 0 2
kao respiratorna komponenta u odravanju stalnog pH, a kada se poremeti kontrola jedne od ove
dve komponente dolazi do promene u acido-baznom statusu.
Kada se govori samo o promeni pH krvi, postoje stanja koja se oznaavaju kao acidemija (pH
manji od 7,36) i alkalemija (pH vei od 7,44), Nasuprot njima, termini acidoza i alkaloza podrazumevaju fizioloke procese koji se deavaju kod pacijenata; dijagnoza acidoze i alkaloze ne moe da se
postavi samo na osnovu pH krvi, ve su (pored istorije bolesti) potrebne i vrednosti elektrolita u se
rumu, kao i drugi laboratorijski podaci. U odnosu na uzrok koji je doveo do poremeaja acido-bazne
ravnotee i acidoze i alkaloze se dele na metabolike i respiratorne. Metabolika i respiratorna aci
doza se posmatraju kao poremeaji nastali zbog nedostatka baze (HC03"), a metabolika i respira
torna alkaloza kao poremeaji nastali zbog vika baze.
Poremeaji nastali zbog nedostatka baze

1. Metabolika acidoza (primarni nedostatak bikarbonata)
Metaboliku acidozu izazivaju sledei procesi:
1. Poveano stvaranje ili smanjeno izluivanje metabolikih kiselina, to dovodi do troenja bi
karbonata za neutralizaciju ovih kiselina, uz istovremeno nedovoljan kapacitet tubula da regeneriu
bikarbonat.
7-11
2. Masivan ekstrarenalni gubitak bikarbonata i to brzinom koja prevazilazi kapacitet tubula za re

generaciju bikarbonata.
3. Poremeen tubularni mehanizam za regeneraciju bikarbonata.
a. Povean utroak bikarbonata za pufersko delovanje
Stvaranje intermedijarnih anjonskih metabolita praeno je stvaranjem ekvivalentne koliine H+,
to se normalno eliminie daljim metabolikim putevima, a viak vodoninog jona se puferuje bikarbonatom. Ako je stvaranje vodoninog jona suvie brzo i u velikoj koliini, premauje se kapacitet tu
bula za sekreciju vodonika i regeneraciju bikarbonata, to kao posledicu ima smanjenje koncentracije
bikarbonata u plazmi. Bikarbonat se nadoknauje drugim neorganskim (hlorid, sulfat, fosfat) ili or
ganskim anjonima. pH se delimino kompenzuje eliminacijom C0 2 , ali ekstracelularni puferski kapa
citet i dalje ostaje smanjen.
Najei uzroci koji dovode do prekomemog stvaranja vodoninog jona su dijabetina ketoacidoza i hipoksina laktatna acidoza kod odraslih i uroene greke metabolizma ugljenih hidrata, masnih
kiselina ili aminokiselina kod dece.
Ketoacidoza je posledica prekomemog stvaranja acetosiretne i beta-hidroksibuterne kiseline iz
vika acetil-CoA. Ovaj tip acidoze se sree kod dijabeta ili kod gladovanja zbog nedostatka glukoze u
elijama, pa acetil grupa iz acetil-CoA ne moe da se oksidie u ciklusu limunske kiseline.
Laktatna acidoza moe da nastane iz sledeih razloga:
1. Kod prekomemog stvaranja piruvata u anaerobnom metabolizmu, to se deava kod tekog
miinog napora kada se glikogen brzo razlae i glukoza brzo metabolie u procesu glikolize. U
ovom sluaju je brzina stvaranja piruvata vea od mogunosti da se on metabolie u procesima koji
zahtevaju kiseonik, tako da se piruvat prevodi u laktat. Laktat se kasnije prevodi u piruvat i dalje me
tabolie.
2. Kod nedovoljnog iskoriavanja piruvata to se sree kada je poremeen ciklus limunske kise
line (kao posledica delovanja nekih lekova, na pr. salicilata ili u stanju oka).
3. Kod poveanog prevoenja piruvata u laktat, na pr. kod alkoholiara.
b. Ekstrarenalni gubitak bikarbonata
Pankreasni i duodenalni sok sadre veliku koliinu bikarbonata i normalan gubitak bikarbonata iz
intestinalnog trakta nadoknauje se regeneracijom ovog anjona u tubulima ili elijama crevne mukoze. Kod tekih dijareja gube se velike koliine bikarbonata (zajedno sa vodom), a zbog smanjene zapremine ekstracelulame tenosti smanjuje se glomerularna filtracija, pa tubularni mehanizam ne mo
e punim kapacitetom da regenerie bikarbonat. S druge strane, ako se izgubljen natrijum nadokna
uje tenou sa niskim sadrajem natrijuma, i dalje se smanjuje koliina filtriranog natrijuma.
c. Renalna tubuiarna acidoza (RTA)
Renalne tubularne acidoze su poremeaji koji su posledica nesposobnosti renalnih tubula ili da
sekretiraju H+ ili da zadravaju HC03". Renalne tubularne acidoze se klasifikuju kao distalne (RTA tip
I), proksimalne (RTA tip II) i sekundarne koje su posledica nedostatka aldosterona ili rezistencije na
aldosteron (RTA tip IV).
Primarni poremeaj kod distalne RTA (tip I) je nesposobnost distalnih tubula da sekretiraju H+, a
prema uzroku koji je doveo do ovog poremeaja dele se u etiri podgrupe:
- Defekt ili potpuni nedostatak H+-ATP-aze koja omoguava sekreciju H+, zbog ega je pH urina
uvek vei od 5,5. Pored toga, smanjeno je izluivanje NH 4 + jer nema dovoljno H+ koji bi se u sabirnim
cevicama vezao sa NH3.
- Nedovoljan elektrini gradijent: sekrecija H+ u distalnim tubulima je praena reapsorpcijom Na+,
zbog ega je u lumenu negativno naelektrisanje. Svi oni faktori koji smanjuju gradijent natrijuma,
smanjuju i sekreciju vodonika, a to su teke dehidraciji ili lekovi kao to su amilorid i triamteren. Po-
7-12
to ovi faktori utiu i na sekreciju K+, kod ovog tipa RTA prisutna je i hiperkalemija. pH urina kod paci
jenata sa ovim poremeajima je uglavnom vei od 5,5.
- Poremeaj u propustljivosti tubularne membrane: ako se sekretirani H+ vraa u tubularne elije,
onda se ne odrava gradijent koji je neophodan za kontinuiranu sekreciju H+. Ovaj poremeaj se jav
lja kod osoba koje uzimaju amfotericin, jer on stvara kanale za vodu u lipidnoj membrani, kroz koje
moe da se vraa H+.
- Nedovoljna koliina NH3 koja je posledica nedovoljne sinteze ili poremeene reapsorpcije i tran
sporta NH 4 + odnosno NH3. Zbog ovog poremeaja premauje se kapacitet drugih pufera, u prvom
redu fosfatnog, pa je smanjeno puferovanje sekretiranog H+ i pH urina je kiseo.
Kod proksimalne RTA (tip II) primarni poremeaj je nesposobnost tubula da reapsorbuju HC03",
uz prateu smanjeno izluivanje amonijaka, a posledica je disfunkcije Na+/H+-antiportera ili Na+-K+ATP-aze. Ovaj tip acidoze se esto javlja kod Fanconi sindroma, kod koga u proksimalnim tubulima
nema reapsorpcije glukoze, kalcijuma, fosfata i drugih elektrolita, kao i organskih kiselina. Za ove
acidoze je karakteristino da je da je granina vrednost za reapsorpciju bikarbonata 15 mmol/L,
umesto 24 mmol/L koliko je kod zdravih osoba. Kada je nivo HC03" manji od 15 mmol/L, reapsorpcija
HC03" je potpuna i pH urina je manji od 5,5, a ako je nivo HC03" vei od 15 mmol/L, HCO3" se gube i
pH urina je vei od 5,5.
Renalna tubularna acidoza tip IV je specijalan oblik distalne RTA i karakterie je poremeaj u
sekreciji H+ i K+, to je posledica nedostatka aldosterona, rezistencije na aldosteron ili prisustva an
tagonista aldosterona, kakav je spironolakton. Molekularna osnova je verovatno nedostatak direktne
stimulacije H+-ATP-aze. Zbog izostajanja efekta aldosterona kod ovog tipa RTA poveana je aktiv
nost renina, a prisutna je hiponatremija, hiperkalemija i dehidracija.
Anjonski "gap" (praznina)
Najvaniji joni koji odreuju elektrolitni profil plazme su Na+, K+, Cl' i HC03", a razlika izmeu su
me katjona i sume anjona naziva se anjonski "gap" (praznina) (AG).
AG (mEq/L) = (Na + + K+) - (Ci" + HCO3")
Pozitivno naelektrisanje mora biti uvek izbalansirano prisustvom negativnog naelektrisanja, a po
red gore navedenih katjona i anjona koji se smatraju merljivim, u plazmi postoje i nemerljivi. Njihove
prosene koncentracije su sledee:
glavni katjoni(mEq/L)
Na
140
Cl'
100
HC03"
27
4,5
* proteini n"
15
1,5
* PO/
* S04""
*org.kiseline n"
ukupno
150
*Ca'
*Mg'
ukupno
glavni anjoni (mEq/L)
150
* nemerljivi joni
U plazmi su ukupni katjoni jednaki ukupnim anjonima:
Na+ + K+ + N k a t j = OT + HC0 3 ' + N a n j
"
gde su Nkatj - nemerljivi katjoni, a Nanj - nemerljivi anjoni.

Dakle, anjonski "gap" je jednak razlici izmeu nemerljivih anjona i nemerljivih katjona.
AG = (Na+ + K+) - (Cl" + HC03") = N a n j - N katj
7-13
Kako je vrednost K+ relativno konstantna, AG moe da se izrauna i bez kalijuma, odnosno prema iz
razu:
AG = Na+ - (Cl" + HC03")
Normalna vrednost AG je 16 mmol/L kada se za izraunavanje uzima vrednost K+, odnosno 12
mmol/L ako se AG rauna bez K+.
Najvanija primena anjonskog "gap"-a je u tome to se na osnovu njega metabolike acidoze
mogu podeliti u dve grupe: acidoze sa normalnim anjonskim gap-om i acidoze sa visokim anjonskim
gap-om.
Metabolike acidoze sa visokim anjonskim "gap"-om
Kod ovog tipa metabolikih acidoza poveani anjonski gap je rezultat poveanja koncentracije
nemerljivih anjona koji mogu biti endogenog ili egzogenog porekla. Endogeni nemerljivi anjoni su or
ganske kiseline: aminokiseline, piruvat, laktat i ketokiseline. Viak aminokiselina u serumu se javlja
kod nekih uroenih greaka metabolizma (defekt izoleucina ili "marple syrup urine disease") i to od
mah po roenju ili posle prvog hranjenja.
U acidoze sa visokim anjonskim gap-om spadaju laktatna acidoza (viak mlene kiseline), ketoacidoza (viak ketoakiselina), kao i acidoze koje su posledica unoenja paraldehida, metanola, etanola, etilen-glikola i salicilata.
Kod insuficijencije bubrega moe da postoji viak sulfata i fosfata, ako bubrezi nisu u stnju da iz
lue ove neorganske kiseline.
Metabolike acidoze sa normalnim anjonskim "gap"-om
Acidoze sa normalnim anjonskim gap-om nazivaju se jo i hiperhloremijskim acidozama, jer se
nedostatak bikarbonata kompenzuje vikom hlorida. Ove metabolike acidoze se javljaju kod tekih
dijareja (veliki gubitak bikarbonata), kod uzimanja inhibitora karboanhidraze (smanjena reapsorpcija
bikarbonata u tubulima), kod renalne tubulame acidoze razliitih tipova i kod primene metabolikih
ekvivalenata HCL, kao to su amonijum-hlorid, arginin-hidrohlorid, lizin-hidrohlorid itd.
Kompenzatorni mehanizmi u metabolikoj acidozi
Kod metabolike acidoze primarni poremeaj je smanjena koncentracija bikarbonata, pa je odnos
[HC03~]/[C02] manji od 20:1, odnosno pH je ispod 7,4. kako se koncentracija bikarbonata smanjuje,
tako pada pH.
ipH=â
PCQ,
Smanjenje pH stimulie centar za disanje koji izaziva hiperventilaciju iji je rezultat eliminacija
C0 2 . Smanjenjem koncentracije C 0 2 poveava se odnos [HC03"]/[C02], ali se ne vraa na vrednost
20:1, ve se manje ili vie pribliava ovom odnosu.
^pH =
^HCOj
IpCO,
Kao primer moe da se navede ono to se deava kod pacijenata u oku, kod koji se zbog stva
ranja mlene kiseline smanjuje koncentracija bikarbonata skoro na pola, odnosno 12 mmol/L. U po
etku je u tom stanju parcijalni pritisak C 0 2 normalan (40 mm Hg), odnos HC0 3 7C0 2 je 10:1, pa je
pH jednak:
pH= pK + log
= 6,1 + log = 6,1 + log 10 = 7,1

y
b
0,03 x 40
1,2
Kada se ukljue plua kao kompenzatorni mehanizam, parcijalni pritisak C 0 2 se smanjuje (30
mm Hg), to kao posledicu ima poveanje odnosa HC0 3 7C0 2 na 13,3:1 i zbog toga poveanje pH:
M
7-14
pH=
pK+ log
= 6,1 + log = 6,1 + log 13,3 = 7,3
H
a
0,03 x 30
0,9
Ovaj proces se naziva kompenzacija acidoze, a samo stanje kompenzovana acidoza (zato to i
dalje postoji primarni nedostatak bikarbonata, samo je manje ili vie kompenzovan pH).
U metabolikoj acidozi bubrezi intenzivno sekretiraju vodonini jon (i do 500 mmol/L), poveavaji
stvaranje amonijaka i reapsorpciju bikarbonata i u stanju su da potpuno kompenzuju pH.
2. Respiratorna acidoza (relativni nedostatak baze)
Poremeaji u kojima je smanjena eliminacija ugljendioksida dovode do poveanja parcijalnog pri
tiska C0 2 , zbog ega se odnos [HC03"]/[C02] smanjuje. U ovom sluaju postoji primarni viak C0 2 a
relativni nedostatak HC03". Razlozi za nastajanje ovih poremeaja mogu biti sledei:
a. Direktna depresija centra za disanje:
- delovanje lekova kao to su narkotici i barbiturati,
- traume CNS, tumori i degenerativne promene,
- infekcije CNS (encefalitis i meningitis),
- komatozna stanja (na pr. kod intrakranijalnih krvavljenja),
- primarna centrala hipoventilacija.
b. Uticaji na respiratorni sistem:
- hronine opstruktivne bolesti plua,
- fibroza plua,
- teki oblici statusa asthmaticusa,
- bolesti gornjih disajnih puteva (laringospazam, tumori),
- poremeen motilitet plua (pneumotoraks),
- deformiteti grudnog koa (skolioza),
- neuroloki poremeaji vezani za miie koji uestvuju u respiraciji.
Kompenzatorni mehanizmi u respiratornoj acidozi
Primarni poremeaj u respiratornoj acidozi moe da se izrazi jednainom:
lpH =
tpCQ>
Viak C0 2 u plazmi puferuje se hemoglobinom i proteinima. Smanjen pH stimulie centar za disanje

(ako poremeaj nije na nivou centra za disanje), ali ubrzana respiracija nema velikog efekta obzirom
da je poremeaj koji je izazvao acidozu na ovom nivou. Bubrezi reaguju na isti nain kao u metaboli
koj acidozi, odnosno sekretiraju vodonini jon i reapsorbuje bikarbonat. Kompenzacija se postie
tako to se zadravanjem bikarbonata poveava odnos [HC03"]/[C02] i pribliava vrednosti 20:1,
odnosno pH se pribliava normalnom. Kompenzatorni efekat bubrega u respiratornoj acidozi moe
da se prikae jednainom:
^
TpCQ>
Bubrezi svoj kompenzatorni efekat pokazuju tek posle 6-12 sati, a potpunu kompenzaciju pH postiu
za 2-3 dana.
7-15
Poremeaji zbog vika baze

1. Metabolika alkaloza (primarni viak baze)
Metaboliku alkalozu izazivaju sledei faktori:
1. Terapijska primena baznih soli u viku (natrijum citrat u krvi za transfuziju ili antacidna sreds
tva).
2. Intenzivan gubitak hlorovodonine kiseline iz eluca (dugotrajna povraanja, pilorina ili intestinalna opstrukcija).
3. Sniene vrednosti kalijuma (hiperaldosteronizam, primena adrenokortikalnih hormona ili
ACTH, smanjeno unoenje kalijuma). Sniene vrednosti kalijuma stimuliu sekreciju H+ i reapsorpciju
Na+, a takoe i sintezu amonijaka, da bi se vodonini jon izluivao kao NH 4 + . Poveana sekrecija vo
donika stimulie reapsorpciju bikarbonata, tako da sve to uslovljava alkalozu. S druge strane, hipokalemija uslovljava smanjeno luenje aldosterona, ime se smanjuje njegov stimulatorni efekat na se
kreciju H+.
4. Dugotrajna primena diuretika koji deluju na proksimalne tubule (inhibitori karboanhidraze) i na
uzlazni deo Henleove petlje. Svi ovi lekovi blokiraju reapsorpciju natrijuma to izaziva pojaanu se
kreciju aldosterona, a posledica je pojaana sekrecija i gubitak kalijuma.
5. Kod dugotrajne primene laksativa.
Kompenzatomi mehanizmi kod metabolike alkaloze
Poto je kod metabolike alkaloze primarno povean bikarbonat, odnos [HC0 3 "]/[C0 2 ] je vei od
20:1, a moe da se prikae jednainom:
PCQ>
Povean pH izaziva depresiju centra za disanje i time zadravanje ugljendioksida, ali i hipoksiju.
Poveanjem koncentracije C 0 2 smanjuje se odnos [HC0 3 "]/[C0 2 ], odnosno pH plazme.
t pH =
THCO
t pCO,
Meutim, ovaj kompenzatomi efekat nije potpun jer depresija disanja ne moe da ostvari u velikoj
meri. Glavni kompenzatomi efekat postiu bubrezi inhbicijom sekrecije vodonika, sinteze amonijaka i
reapsorpcije bikarbonata.
2. Respiratorna alkaloza (relativni viak bikarbonata)
Poveana brzina i dubina disanja mogu da izazovu smanjenje parcijalnog pritiska C0 2 , odnosno
njegove koncentracije u plazmi. Rezultat je povean odnos [HC03"]/[C02] i pH plazme. Kao i kod re
spiratorne acidoze i ovde razlozi za poveanu eliminaciju ugljendioksida mogu biti dvojaki:
a. Stimulacija centra za disanje
- uzbuenost, histerija,
- febrilna stanja,
- infekcije CNS,
- hipoksija (na pr. kod teke anemije),
-trudnoa u III trimestru (verovatnozbog poveanog progesterona),
- hipertiroidizam.
7-16
b. Uticaji na respiratorni sistem
- pneumonija,
- astma,
- pluna embolija,
- kongestivne bolesti srca.
Kompenzatorni mehanizmi u respiratornoj alkalozi
Kompenzacija respiratorne alkaloze ide u dve faze. Prvo puferi u eritrocitima i plazmi daju vodonini jon koji vezuje viak bikarbonata, a zatim potpunije reaguju bubrezi na isti nain kao kod meta
bolike alkaloze (smanjuju sekreciju vodonika, sintezu amonijaka i reapsorpciju bikarbonata). Pri
marni poremeaj u respiratornoj alkalozi moe da se izrazi jednainom:
TpH =
HCO5
IpCO,
a posle kompenzacije, jednaina dobija oblika.
tPH=VS
Ipco,
Poglavlje 8.
Enzimi
Svi enzimi prisutni u humanom organizmu sintetiu se u elijama i veina od njih svoju funkciju
obavlja u elijama u kojima su sintetisani. Neki enzimi se sekretiraju, uglavnom u neaktivnom obliku, i
posle aktivacije obavljaju svoju funkciju u ekstracelulamoj tenosti. U ove enzime spadaju proteaze i
druge hidrolaze koje se sekretiraju u gastrointestinalni trakt, od kojih neke (kao to su enzimi pankre
asa) mogu da se nau i u krvi. U sekretome enzime spadaju i enzimi koagulacije i fibrinolize, koji su
funkcionalno aktivni u plazmi.
Meutim, od dijagnostikog znaaja su uglavnom enzimi koji funkcioniu intracelulamo i u plazmi
se nalaze u vrlo niskoj aktivnosti, a merenjem promene njihove aktivnosti u plazmi moe da se odredi
mesto i priroda patoloke promene koja do toga dovodi. Zbog toga je vano da se znaju faktori koji
utiu na brzinu oslobaanja enzima iz elija u kojima se sintetiu, kao i brzina kojom se enzimi eliminiu iz cirkulacije, kako bi promena u njihovoj aktivnosti mogla korektno da se interpretira. Aktivnost
enzima u krvi je rezultat ravnotee u brzini kojom enzimi ulaze u cirkulaciju i brzine kojom se inaktiviraju ili uklanjaju iz cirkulacije.
O
Ulazak enzima u krv

Faktori koji utiu na ulazak enzima u krv mogu da se podele u dve glavne grupe: oni koji utiu na
brzinu kojom se enzimi oslobaaju iz elija i oni koji utiu na brzinu stvaranja enzima, bilo da pove
avaju sintezu enzima ili stimuliu proliferaciju elija koje sintetiu enzime.
Oslobaanje enzima iz elija. Enzimi ostaju unutar elije zahvaljujui elijskoj membrani koja je
nepropustljiva za tako velike molekule, a iji integritet zavisi od energetskih procesa unutar elije.
Kada doe do promena u tim procesima, naruava se integritet membrane i ona postaje propustljiva,
prvo za male molekule, a kasnije i za velike, kakvi su enzimi. Poto su enzimi prisutni u elijama u vr
lo visokim koncentracijama, koje su nekada i desetine hiljada puta vee od koncentracija u ekstrace
lulamoj tenosti, jasno je da i najmanja oteenja elija mogu da dovedu velike promene u aktivnosti
enzima u ekstracelulamoj tenosti ili plazmi. Zbog toga je promena aktivnosti enzima u ovim tenostima vrlo osetljiv indikator oteenja elija.
Brzina i intenzitet procesa kojim enzimi izlaze iz elija zavise od vie faktora. Jedan od faktora je
veliina molekula: manji molekuli prolaze kroz membranu bre, a vei sporije, tako da se manji mole
kuli pojavljuju u ekstracelulamoj tenosti ranije nego veliki molekuli.
Drugi faktor koji utie na pojavu enzima u krvi je brzina kojom oni prelaze iz intersticijalne tenosti
u krv, to nije isto u svim tkivima. Direktan transfer enzima iz intersticijalne tenosti u kapilare deava
8-2
se u dobro prokrvljenim tkivima, kao to je jetra, iji su kapilari vrlo propustljivi. U tkivima u kojima su
kapilari relativno nepropustljivi, kao to su skeletni miii, enzimi dospevaju u krv putem limfe.
Intracelulama lokalizacija enzima takoe utie na brzinu kojom e se oni pojaviti u krvi. NajosetIjiviji indikator oteenja elija su enzimi koji se nalaze u citozolu jer oni dospevaju u krv i kod najma
njeg oteenja. Enzimi koji se nalaze u subcelulamim strukturama oslobaaju se iz elija tek kada
doe do njihove destrukcije, tako da pojava ovih enzima u krvi ukazuje na tea oteenja elija, a
esto i na nekrozu elija.
Poveana produkcija enzima. U nekim situacijama moe doi do indukcije sinteze enzima,
zbog ega se njihova koliina u eliji poveava, a to dovodi do poveanog prelaska ovih enzima u
krv. Ova pojava moe biti normalna, kao to se deava u periodu intenzivnog rasta kada se povea
va broj i aktivnost osteoblasta koji sintetiu alkalnu fosfatazu, pa se u krvi poveava aktivnost ovog
enzima.
Kod nekih bolesti takoe dolazi do indukcije sinteze nekih enzima. To se deava na primer, kod
opstrukcije unih puteva koja stimulie sintezu alkalne fosfataze u jetri i njeno poveanje u krvi. I
neki drugi agensi, kao to su lekovi i alkohol mogu da stimuliu sintezu enzima; primer za to je pove
ana sinteza gama-glutamiltransferaze, ija se aktivnost poveava kod uzimanja barbiturata i fenitoina, kao i kod unoenja velikih koliina alkohola.
Proliferacija nekih elija moe za posledicu da ima poveanu sintezu enzima. Primer za to je po
veana sinteza kisele fosfataze u prostati u svim sluajevima kancera.
Smetnje u sekreciji enzima. Aktivnost enzima u krvi moe da se povea i zbog smetnji u otica
nju sekreta. Sekreti gastrointestinalnog trakta sadre veliki broj enzima i neto od tih enzima normal
no dospeva u krv. Meutim, kada doe do smetnji u odvodnim vodovima kojima se sekreti izlivaju,
vee koliine enzima prelaze u krv.
Eliminacija enzima iz krvi

Poto dospeju u krv enzimi se iz nje eliminiu na dva naina: izluivanjem putem urina ili degra
dacijom. Putem urina se eliminie samo nekoliko enzima koji imaju malu molekulsku masu i mogu da
prou kroz membranu glomerula, kao to su amilaza (45000), lizozim (18000) ili pepsin (39000). En
zimi velike molekulske mase prolaze kroz membranu glomerula samo kada ona u nekim patolokim
stanjima postane propustljiva za vee molekule i tada se u urinu pored enzima nalaze i drugi proteini.
U tim sluajevima u urinu moe da se nae ak i ceruloplazmin ija je molekulska masa 132000.
Glavni put eliminacije enzima iz krvi je degradacija u retikuloendotelnom sistemu i u manjoj meri,
u drugim elijama organizma. Mehanizam ovog procesa je endocitoza uz uestvovanje receptora;
proces poinje prepoznavanjem molekula, zatim sledi preuzimanje proteina uz pomo specifinih re
ceptora na povrini elije, fuzija sa lizozomom, razgradnja proteina i recikliranje receptora nazad na
povrinu elije. Polu-ivot enzima u plazmi varira od nekoliko sati do nekoliko dana, ali kod veine
enzima on se kree od 24 do 48 sati.
Enzimi se ne eliminiu putem ui, a aktivnost enzima u ui potie od enzima iz jetre i unih
puteva.
Specifinost enzima za pojedine organe (enzimska slika organa)

Neke enzimi su iroko rasprostranjeni u veini tkiva, a neki su vie specifini za pojedina tkiva ili
organe. Prema rasprostranjenosti u organizmu enzimi mogu da se podele u tri grupe:
Enzimi nespecifini za pojedine organe. U ovu grupu spadaju enzimi koji uestvuju u procesi
ma u kojima se stvara energija i to su enzimi glikolize, ciklusa limunske kiseline i respiratornog lanca.
Ovi metaboliki procesi se odvijaju na isti nain u svim organima, ali razliitim intenzitetom, pa enzimi
koji pripadaju ovim procesima nisu prisutni u svim organima u istim koliinama.
S. Spasi: Enzimi
8-3
Enzimi specifini za pojedine organe. Neki metaboliki procesi su specifini samo za pojedine
organe, pa se i enzimi koji uestvuju u ovim procesima nalaze samo u tim organima. Za takve enzi
me kaemo da su organski specifini enzimi.
Izoenzimi specifini za pojedine organe. Mnogi enzimi se javljaju u vie izoenzima koji su raz
liito rasporeeni po organima, pa tako i organski nespecifini enzimi mogu imati organski specifine
izoenzime.
Izbor enzima ija aktivnost moe da se odreuje u dijagnostike i prognostike svrhe zavisi od
brojnih faktora. Najvaniji faktor kod odabiranja enzima je njihova raspodela po organima i tkivima.
Za veinu organa i tkiva mogue je odabrati jedan broj organski specifinih enzima i izoenzima, kao i
organski nespecifinih enzima, koji predstavljaju njihovu enzimsku sliku i koji mogu da se koriste u
dijagnostici razliitih oboljenja tih organa, odnosno tkiva.
Pored raspodele u tkivima i organima, na odabir enzima utie vreme za koje se oni degradiraju u
krvi. Enzimi koji imaju kratak poluivot nisu od velike dijagnostike koristi, jer se za kratko vreme eliminiu.
Takoe treba naglasiti, da se rezultati koji se dobiju odreivanjem aktivnosti enzima u telesnim
tenostima uvek tumae zajedno sa drugim biohemijskim nalazima, kao i sa klinikom slikom bolesti.
Tabela 8-1. Raspodela po organima dijagnostiki vanih enzima

enzim
lokalizacija
dijagnostiki znaaj
aspartat-aminotransferaza
jetra, skeletni miii, srce, bubre

zi, eritrociti
Ml, parenhimske bolesti jetre, bo

lesti miia
alanin-aminotransferaza
jetra, skeletni miii, srce
parenhimske bolesti jetre
alkalna fosfataza
jetra, kosti, placenta, intestinalna

mukoza, bubrezi
bolesti kostiju, hepatobilijarne bo

lesti
kisela fosfataza
prostata, eritrociti
karcinom prostate
kreatin-kinaza
skeletni miii, mozak, srce, glat

Ml, bolesti miia
ki miii
glutamat-dehidrogenaza
jetra
parenhimske bolesti jetre
gama-glutamiltransferaza
jetra, bubrezi
hepatobilijarne bolesti, alkoholi

zam
amilaza
pljuvane ljezde, pankreas, ovabolesti pankreasa

rijumi
lipaza
pankreas
bolesti pankreasa
tripsin(ogen)
pankreas
bolesti pankreasa
holinesteraza
jetra
parenhimske bolesti jetre, trovanje

organofosfatima
5'-nukleotidaza
hepatobilijarni trakt
hepatobilijarne bolesti
laktat-dehidrogenaza
srce, jetra, skeletni miii, eritro Ml, parenhimske bolesti jetre, heciti, trombociti
moliza
aldolaza
skeletni miii, srce
bolesti miia
8-4
Aktivnosti enzima u bolestima razliitih organa

Bolesti srca. U sranom miiu nema specifinih enzima, ve se nalaze enzimi koji su prisutni i
u drugim organima. U infarktu miokarda ovi enzimi izlaze iz oteenog tkiva i vrlo brzo prelaze u cir
kulaciju, tako da je za infarkt miokarda karakteristian nagli porast aktivnosti vie enzima. Enzimi koji
se odreuju u infarktu miokarda su kreatin-kinaza (CK), karakteristian izoenzim kreatin-kinaze (CKMB), aspartat-aminotransferaza (AST) i laktat-dehidrogenaza (LDH).
--CK
-OCKMB
-*-AST
-*-LDH
0 0,25 0,5
Slika 8-1. Aktivnosti enzima u infarktu miokarda

Aktivnost CK i AST se poveavaju ve 5-6 sati posle infarkta, maksimalna aktivnost se dostie
posle 24 sata, a vraa se na normalu posle 3-5 dana. Aktivnost LDH se takoe poveava posle infar
kta, ali neto sporije nego aktivnost CK i AST, maksimum dostie posle 2-3 dana a vraa se na nor
malu posle 6-8 dana. Za ove enzime je karakteristino takoe da im se aktivnost ne poveava u is
tom relativnom odnosu prema normalnim vrednostima. Najvie se poveava aktivnost CK i to 20 do
40 puta u odnosu na normalu, AST oko 10 puta, a LDH raste 5 do 6 puta.
Bolesti jetre. Najvea primena enzima u dijagnostici je upravo kod bolesti jetre i unih puteva,
to je i normalno jer se u jetri nalazi veliki broj razliitih enzima. Enzimi koji se koriste u dijagnostici
bolesti jetre mogu da se podele u tri grupe:
1. Enzimi koji se sintetiu u jetri i lue u cirkulaciju gde obavljaju svoju fizioloku funkciju. U ovu
grupu enzima spadaju faktori koagulacije i holinesteraza. U bolestima jetre u kojima se smanjuje nje
na sintetska funkcija smanjuje se sinteza proteina, pa time i ovih enzima, to dovodi do smanjenja
njihove aktivnosti u krvi.
2. Enzimi koji kod oteenja hepatocita izlaze u cirkulaciju, pa poveanje njihove aktivnosti u krvi
ukazuje na postojanje bolesti. Ovi enzimi se nazivaju indikatorskim enzimima i tu spadaju: aspartataminotransferaza (AST), alanin-aminotransferaza (ALT), laktat-dehidrogenaza (LDH), sorbitoldehidrogenaza (SDH), glutamat-dehidrogenaza (GLDH), izocitrat-dehidrogenaza (ICDH), gamaglutamiltransferaza (GGT), alkalna fosfataza itd. Brzina kojom se ovi enzimi pojavljuju u krvi, kao i in
tenzitet porasta njihove aktivnosti zavise od vrste i stepena oteenja hepatocita.
3. Enzimi unih puteva koji se u krvi pojavljuju kod lezije epitela ili kod opstrukcije unih puteva.
U ove enzime spadaju gama-glutamiltransferaza (GGT), leucin-aminopeptidaza (LAP) i alkalna fosfa
taza.
Bolesti pankreasa. Za pankreas su specifini enzimi amilaza i lipaza. Lipaza je specifini en
zim za pankreas, dok se amilaza nalazi i u pljuvanim ljezdama. Kod bolesti pankreasa, posebno
kod akutnog pankreatita poveava se aktivnost ovih enzima u krvi, ali se poveava i aktivnost amilaze u urinu. Pored ovih enzima, poveavaju se aktivnosti aminotransferaza i gama-
S. Spasi: Enzimi
8-5
glutamiltransferaze, koje su poreklom iz oteenog pankreasa ili iz jetre kao posledica sekundarnog
oteenja.
Bolesti kostiju. U kostima se nalazi alkalna fosfataza, koja moe biti poviena u periodu rasta,
to predstavlja fizioloko poveanje, ali se takoe poveava i kod razliitih bolesti kostiju. Kako se al
kalna fosfataza nalazi i u drugim organima (jetri, bubregu, placenti, crevima) za dijagnostiku bolesti
kostiju neophodno je da se odredi izoenzim alkalne fosfataze koji je specifian za kosti. Ako to nije
mogue odreuju se pored alkalne fosfataze i enzimi koji potiu iz jetre, jer je u praksi najee pot
rebno da se ustanovi da li alkalna fosfataza potie iz kostiju ili iz jetre.
Bolesti miia. Skeletni miii sadre veliku koliinu kreatin-kinaze, aspartat-aminotransferaze,
aldolaze i laktat-dehidrogenaze i aktivnost ovih enzima poveava se u razliitim bolestima miia.
Posebno je znaajno odreivanje aktivnosti enzima kod miine distrofije, naroito kod tipa Duchenne. Skeletni miii i srani mii imaju slinu enzimsku sliku, ali se razlikuju brzina i intenzitet porasta
aktivnosti ovih enzima.
Bolesti prostate. Za prostatu je specifian jedan izoenzim kisele fosfataze koji se naziva
prostatina kisela fosfataza, koja se od ostalih kiselih fosfataza razlikuje po tome to se potpuno
inhibira L-tartaratom. Kisela fosfataza se nalazi u eritrocitima, trombocitima i drugim tkivima, ali ni u
jednom od njih nema izoenzima koji je osetljiv na L-tartarat.
Aminotransferaze
U aminotransferaze (koje su ranije oznaavane kao transaminaze) spadaju enzimi koji katalizuju
interkonverziju aminokiselina i 2-oksokiselina prenoenjem amino grupa. U ovim reakcijama iz oksokiselina nastaju nove aminokiseline zbog ega aminotransferaze imaju vanu ulogu u metabolizmu
proteina. U svim reakcijama transaminacije kao akceptor/donor amino grupe slui par 2oksoglutarat/L-glutamat, a specifinost pojedinih aminotransferaza odreuje aminokiselina koja slui
kao drugi donor amino grupe.
Piridoksalr5'-fosfat (P-5'-P) i njegov amino-analog piridoksamin-5'-fosfat deluju kao koenzimi u
reakcijama transaminacije; piridoksal-fosfat predstavlja pravu prostetinu grupu jer je vezan za apoenzim. Mehanizam reakcije transaminacije u kojoj je piridoksal-fosfat koenzim je sledei: aldehidna
grupa iz koenzima reaguje sa amino grupom iz aminokiseline (specifina aminokiselina za enzim) pri
emu nastaje ifova baza izmeu piridoksal-fosfata vezanog za enzim i aminokiseline. ifova baza
disosuje, dolazi do premetanja dvostrukih veza i nastaje intermedijemo jedinjenje koje se u prisus
tvu vode raspada na oksokiselinu i piridoksamin-fosfat. Piridoksamin-fosfat potom reaguje sa drugom
oksokiselinom, koja sada ima ulogu akceptora amino grupe u reakciji koja je reverzna u odnosu na
prethodnu. Na kraju se dobija nova aminokiselina a kompleks piridoksal-fosfat-enzim se regenerie.
U organizmu se nalazi vie aminotransferaza koje prenose aminogrupe sa razliitih aminokiseli
na, ali su najrasprostranjenije i kliniki najvanije dve: aspartat-aminotransferaza (AST, ili kako je ra
nije nazivana glutamat-oksalacetat-transaminaza, GOT) i alanin-aminotransferaza (ALT, ili ranije glutamat-piruvat-transaminaza, GPT).
Aspartat-aminotransferaza
Aspartat-aminotransferaza, AST (L-aspartat-2-oksoglutarat-aminotransferaza, EC 2.6.1.1.) katalizuje reverzibilnu reakciju transminacije izmeu L-asparaginske kiseline i 2-oksoglutame kiseline, u
kojoj nastaju oksal-siretna kiselina i glutaminska kiselina:
L-aspartat+ 2-oksoglutaart
<
AST
>
oksalacetl + L-glutamat
8-6
Najvea aktivnost AST je prisutna u jetri, vrlo visoka je u sranom i skeletnim miiima, kao i u
bubrezima, relativno je niska u mozgu, pluima, pankreasu, a nema je u kostima. Nalazi se takoe i
u telesnim tenostima. U elijama je AST lokalizovan u citoplazmi (rastvorljivi izoenzim AST-1) i u mitohondrijama (izoenzim AST-2). Ova dva izoenzima se razlikuju po elektroforetskoj pokretljivosti,
osetljivosti prema pH i temperaturi. Elektroforezom u fosfatnom puferu pri pH 7,5 citoplazmatski izo
enzim putuje anodno i bre, a mitohondrijalni putuje katodno i sporije. Citoplazmatski izoenzim ima
pH optimum oko 9, a mitohondrijalni oko 5,8; mitohondrijalni izoenzim je termolabilniji od citoplazmatskog.
AST je od velikog znaaja za dijagnozu, prognozu i rano otkrivanje bolesti jetre, ali obavezno u
kombinaciji sa drugim enzimima jetre, kao to su ALT, holinesteraza, alkalna fosfataza, laktatdehidrogenaza, leucin-aminopeptidaza i dr. Takoe je od znaaja za dijagnozu i prognozu infarkta
miokarda i to u kombinaciji sa kreatin-kinazom.
A. Poviene vrednosti AST u serumu
Poviene vrednosti AST u serumu sreu se kod sledeih bolesti:
Bolesti jetre
1. Kod akutnog virusnog hepatita dolazi do izrazitog poveanja aktivnosti AST, ak i pre nego to
ikterus postane vidljiv. Maksimalne vrednosti se ispoljavaju izmeu prve i druge nedelje bolesti i mo
gu da budu 20 do 30 puta vee od gornje granice referentnog intervala. Ako je tok bolesti bez kom
plikacija, vrednosti AST se vraaju u referentni opseg za 4 do 8 nedelja.
2. Kod hroninih bolesti jetre, kao to su hronini agresivni hepatitis, hronini perzistirajui hepati
tis i ciroza jetre vrednosti AST se neznatno poveavaju.
3. Kod infiltrativnih bolesti jetre, kakve su metastaze, leukoze, limfomi i dr., esto se zapaa ma
sivno poveanje aktivnosti AST u serumu.
4. Kod akutne mononukleoze je takoe poveana aktivnost AST u serumu, a maksimalna vrednost se dostie krajem druge nedelje.
Bolesti pankreasa. Akutni pankreatit po pravilu dovodi do masivnog poveanja aktivnosti AST.
Bolesti miokarda. Kod infarkta miokarda se obavezno poveava aktivnost AST a maksimalna
vrednost se dostie izmeu 16 i 48 sati od poetka bolesti i obino je 5 -10 puta vea od gornje gra
nice referentnog intervala. Poveanje aktivnost AST u ovim sluajevima je u korelaciji sa veliinom
tkiva koje je zahvaeno boleu: ako je poveanje AST 10 puta vee od gornje granice referentnih
vrednosti prognoza nije povoljna, a ako je poveanje 15 puta vee, onda je kod tog pacijenta prog
noza vrlo loa. Ako nema komplikacija ili ponovnog infarkta, aktivnost AST se vraa na normalu pos
le 3 do 6 dana.
Bolesti miia. Progresivna miina distrofija, dermatomiozitis i mioglobinurija razliitog porekla
dovode do znaajnog poveanja aktivnosti AST u serumu. Ovo poveanje aktivnosti je naroito veli
ko kod male dece.
Ostale bolesti. Aktivnost AST se poveava kod stanja oka svih vrsta, infarkta plua, embolije
plua, stanja posle velikih operativnih zahvata i dr.
Uticaji lekova. Lekovi iz razliitih terapijskih grupa i vrlo razliitih hemijskih struktura mogu da
deluju hepatotoksino i da zbog toga dovedu do poveanja aktivnosti AST u serumu.
B. Sniene vrednosti AST u serumu
Sniene vrednosti AST nemaju nikakav nozoloki znaaj i mogu da se jave kod trudnica, ureminih pacijenata i nedostatka vitamina B6. Ako je u potanju nedostatak vitamina B6 vrednosti AST se
vraaju na normalu posle kratkotrajne terapije ovim vitaminom.
8-7
S. Spasi: Enzimi
Alanin-aminotransferaza
Alanin-aminotransferaza, ALT (L-alanin-2-oksoglutarat-aminotransferaza, EC 2.6.1.2.) katalizuje

reverzibilnu reakciju transaminacije izmeu L-alanina i 2-oksoglutarne kiseline u kojoj nastaju pirogroana kiselina i glutaminska kiselina:
L-alanin+ 2-oksoglutaart
<
AST
>
piruvat+ L-glutamat
U eliji se ALT nalazi najveim delom u citozolu, a mnogo manje u mitohondrijama, ali u istom
obliku. Nalazi se, kao i AST u svim organima: najvie u jetri, a zatim u sranom i skelektnim miii
ma, bubrezima, manje u pankreasu, eritrocitima i drugim tkivima. U jetri se nalazi manja aktivnost
ALT nego AST, ali se ALT ipak smatra jetrenim enzimom jer ga u jetri ima mnogo vie nego u drugim
tkivima. Poto se nalazi prvenstveno u citozolu, pojavljuje se u krvi i kod manjih oteenja elije.
Alanin-aminotransferaza je od velikog znaaja za dijagnozu, prognozu i rano prepoznavanje bo
lesti jetre. Za ove svrhe se ALT kombinuje sa drugim enzimima jetre, kao to su AST, holinesteraza,
laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, glutamat dehidrogenaza, leucin-aminopeptidaza. Kako je
ALT relativno specifian enzim, naroito je korisno njegovo odreivanje kod akutnih bolesti jetre, a
kod hroninih bolesti jetre dijagnostiki znaaj ima odnos aktivnosti ALT prema aktivnosti ostalih en
zima jetre.
~~
A. Poviene vrednosti ALT u serumu
Poviena aktivnost ALT u serumu sree se kod sledeih bolesti:
Bolesti jetre
1. Kod akutnog virusnog hepatita dolazi do poveanja aktivnost ALT u serumu ak i pre ispoljavanja klinikih znakova bolesti, a karakteristino je da je poveanje ALT vee nego poveanje AST,
tako da je odnos AST/ALT < 0,7. Kod toka bolesti bez komplikacija aktivnost ALT poinje da pada
posle druge nedelje i vraa se na normalu za 6 - 8 nedelja.
Kada je u poetnoj fazi bolesti odnos AST/ALT > 0,9 to znai da je dolo do dubokog razaranja
elija i izlaska AST iz mitohondrija, to predstavlja lo prognostiki znak.
2. Kod hroninog agresivnog hepatitisa, hroninog perzistirajueg hepatitisa i ciroze jetre pove
anje ALT je neznatno ili ga ak uopte i nema. Kod ovih bolesti po pravilu je poveanje AST vee
od poveanja ALT.
3. Kod holestatskih bolesti, naroito kod holelitijaze, nema promene u aktivnosti ALT (kao ni u ak
tivnosti AST) sve dok ne doe do sekundarnog oteenja parenhima jetre. Kod akutnih opstrukcija
unih puteva dolazi do masivnog poveanja aktivnosti obe transaminaze, ali je poveanje ALT vee
od poveanja AST.
4. Kod infiltrativnih bolesti jetre, kao to su primarni i sekundarni karcinomi, odnosno metastaze,
leukoze limfomi i druge bolesti promene u aktivnosti ALT su razliite, ali uglavnom su poveanja ne
znatna.
5. Kod akutne mononukleoze poveanje aktivnosti ALT, kao i AST je veoma veliko.
Bolesti srca. Poveanje aktivnosti ALT kod bolesti srca je mnogo manje u odnosu na AST, pod
uslovom da nema zastoja u funkciji jetre zbog insuficijencije srca.
Uticaji lekova. Mnogi lekovi dovode do poveanja aktivnosti ALT u serumu, ali najvaniji toksini
agens koji ko ne malog broja osoba dovodi do poveanja aktivnosti ovog enzima je alkohol.
B. Sniene vrednosti ALT u serumu
Sniene aktivnosti ALT sreu se u trudnoi, kod deficita vitamina B6, kao i u poslednjim stadijumima bolesti jetre kada su sniene aktivnosti i AST. Meutim, sniene vrednosti ALT nemaju dijag
nostiki znaaj.
8-8
Alkalna fosfataza
Alkalna fosfataza (ALP, EC 3.1.3.1.) pripada grupi enzima koji u alkalnoj sredini hidrolizuju monoestre fosfatne kiseline, pri emu se oslobaaju razliiti alkoholi ili derivati fenola, zavisno od sups
trata koji uestvuje u reakciji. Alkalna fosfataza ima malu supstratnu specifinost i deluje na veliki broj
razliitih prirodnih i sintetskih estara fosfatne kiseline, mada nisu poznati prirodni supstrati na koje
enzim deluje u humanom organizmu. injenica da osobe sa uroenim nedostatkom ovog enzima iz
luuju velike koliine etanolamin-fosfata ukazuje na to da je ovaj estar (ili moda fosfatidiletanolamin)
jedan od fiziolokih supstrata.
Optimalni pH za alkalnu fosfatazu je oko 10, zavisno od izoenzimskog sastava i reakcione sredi
ne. Enzim je metalo protein jer u svom sastavu ima cink, a u aktivnom centru ostatak serina. Cink je
funkcionalno nerazdvojiv od enzima, ali je za punu enzimsku aktivnost potreban i jon magnezijuma.
Odgovarajui odnos Mg 2+ /Zn 2+ je neophodan da bi se postigla optimalna aktivnost. Pored toga, promene u koncentraciji jona magnezijuma i supstrata izazivaju promene u pH optimumu. Sam molekul
enzima sadri u sebi velike koliine glikoproteina.
Alkalna fosfataza se nalazi u gotovo svim organima, a naroito visoka aktivnost je prisutna u elijskim membranama organa koji imaju apsorptivnu ili ekskretomu funkciju. Pored membranskog obli
ka postoji i mikrozomalni oblik ALP, a razlika izmeu njih se bazira na genetskim faktorima i posttranslacionoj modifikaciji. Kad se govori o genetskim faktorima poznato je da postoje tri lokusa za
ALP: jedan za jetreno-kotanu-bubrenu, drugi za intestinalnu i trei za placentamu ALP. Ova tri ob
lika enzima se izmeu sebe razlikuju prema osetljivosti na razliite inhibitore. Post-translaciona modi
fikacija prouzrokuje razlike u jetreno-kotano-bubrenoj ALP, koje se ogledaju u razliitoj koliini ug
ljenih hidrata, posebno sijalinske kiseline u molekulu enzima. Zbog ovih razlika enzimi iz ova tri orga
na se razlikuju po elektroforetskoj pokretljivosti i temperaturnoj stabilnosti. Kotani enzim je termolabilan, za razliku od jetrenog i bubrenog enzima koji su termostabilni.
Jetreno-kotano-bubrene varijante ALP nalaze se u endotelu, etkastoj prevlaci tankog creva ibubrenih tubula, u mikrovilima, u unim kanaliima i u osteoblastima. Kotana ALP ima ulogu u"
sintezi i kalcifikaciji kostiju, dok je fizioloka uloga jetrene i bubrene ALP prilino nejasna.
Intestinalna ALP uestvuje u transportu masnih kiselina, kalcijuma i fosfata kroz elijsku mem
branu enterocita i potom putem limfe dospeva u krv, gde se vezuje za membranu eritrocita. Veziva
nje za membranu eritrocita je intenzivno kod krvnih grupa A i AB, a neznatno kod krvnih grupa B i O.
Placentama ALP se razlikuje od drugih oblika ALP po tome to pokazuje izuzetnu stabilnost
prema visokim temperaturama. Posle zagrevanja na 65C u toku 5 min placentama ALP ostaje i da
lje aktivna, za razliku od ostalih oblika enzima koji se inaktiviraju. Aktivnost placentarne ALP se po
veava kod trudnica izmeu 16-te i 20-te nedelje trudnoe i ostaje poviena sve do poroaja. Na
normalu se vraa 4-7 dana posle poroaja.
Aktivnost alkalne fosfataze u plazmi i serumu se odreuje vrlo esto, ali znaaj rezultata za dija
gnozu i prognozu bolesti nije naroito veliki. Kada se dobije poviena aktivnost ALP u serumu nije
mogue odgovoriti na pitanje da li je ona kotanog ili jetrenog porekla dok se ne uradi elektroforetsko
razdvajanje, a isto tako samo na osnovu poviene vrednosti ALP ne moe da se ustanovi da li se ra
di o intra- ili posthepatinom poremeaju. Takoe nema kvantitativne zavisnosti izmeu aktivnosti
ALP i veliine kotanog tkiva koje je zahvaeno malignim procesom.
A. Poviene vrednosti ALP u serumu
Poviene vrednosti ALP sreu se kod sledeih bolesti:
Bolesti kostiju. Kod svih procesa razgradnje i obnavljanja kostiju poveana je aktivnost ALP,
a to se dokazuje elektroforetskim razdvajanje pri emu se dobija povean kotani izoenzim. Ova po
java se sree kod sledeih bolesti:
- Metastaze na kostima, kao i osteogeni sarkom kada su vrednosti ALP vee 5 do 30 puta u od
nosu na gornju granicu referentnih vrednosti;
- Rahitis zbog nedostatka vitamina D;
S. Spasi: Enzimi
8-9
- Primarni i sekundarni hiperparatiroidizam;

- Frakture i osteomalacija su praene neznatnim poveanjem aktivnosti ALP;
- Osteoporoza, osteomijelit i mijelom dovode retko do poveanja ALP.
Hepatobilijarni procesi. Intra- i ekstrahepatini holestatski procesi uvek dovode do poveanja
aktivnosti ALP u serumu, esto i pre nego to su poveane vrednosti transaminaza. Elektroforetskim
razdvajanjem se dobija povean jetreni izoenzim, a esto se pojavljuje i nova frakcija koja se kree
brzo ka anodi i oznaava se kao "brzi jetreni" izoenzim. Razlozi za pojavu ove frakcije nisu sasvim
jasni i verovatno je da se ne radi o novom izoenzimu, nego o asocijaciji membranskog enzima sa lipidnim materijalom, kao i fragmentima membrane elija unih puteva i hepatocita. Prisustvo "brze
jetrene" ALP uvek je dokaz postojanja opstruktivne bolesti jetre.
Druge bolesti jetre, kao to su hepatomi, granulomi, metastaze u jetri, ciroza jetre i infektivna
mononukleoza dovode do masivnih poveanja aktivnosti ALP u serumu. Kod virusnog hepatita je po
veanje aktivnosti ALP neznatno i vrlo brzo se vraa na normalu.
B. Sniene vrednosti ALP u serumu
Nasledno smanjenje aktivnosti ALP (autozomalno recesivno nasleivanje) praeno je izuzetno
niskim vrednostima ALP u serumu i zbog toga promenama na kostima koje se dokazuju radioloki i
histoloki. Pored toga, kod ovih osoba su este spontane frakture, hiperkalcemija i nefrokalcinoza,
kao i visoke koncentracije pirofosfata i fosforiletanolamina u plazmi i urinu.
>
Kisela fosfataza
Kisela fosfataza (KF, EC 3.1.3.2.) pripada grupi enzima koji razlazu monoestre fosfatne kiseline
do neorganskog fosfata i alkohola, odnosno fenola. Maksimum aktivnosti ovog enzima je u kiseloj
sredini izmeu pH 4 i pH 6.
Kisela fosfataza se nalazi u skoro svim organima i telesnim tenostima, kao i u eritrocitima, leukocitima i trombocitima, a najvia aktivnost je prisutna u prostati. Kisela fosfataza ima vie izoenzima, koji se razdvajaju elektroforetski, a poreklom su iz prostate, trombocita, eritrocita, kostiju i dr. Ovi
izoenzimi se izmeu sebe razlikuju i po osetljivosti prema inhibitorima kao to su etanol, formaldehid,
L-tartarat, gvoe, bakar i fluorid, a dijagnostiki je najznaajnija inhibicija sa L-tartaratom na koji je
osetljiv prostatini izoenzim. Osim toga, izoenzimi kisele fosfataze se razlikuju i prema pH optimumu.
Kisela fosfataza ne pokazuje veliku supstratnu specifinost i moe da deluje na brojne alifatine i
fenolne estre fosfatne kiseline. Pojedini izoenzimi KF pokazuju razliitu specifinost prema supstra
tima. Danas se kao supstrati za odreivanje aktivnosti KF najee koriste 4-nitrofenil-fosfat, 1-naftilfosfat i timolftalein-fosfat.
Odreivanje aktivnosti kisele fosfataze u prvom redu se koristi za dijagnozu i terapijsku kontrolu
karcinoma prostate. Ako je aktivnost prostatine kisele fosfataze poviena, sa sigurnou se moe
tvrditi da se radi o karcinomu prostate, moda i sa metastazama, ak i u sluajevima kada se palpacijom ne pipa tumor.
Aktivnost kisele fosfataze je poviena i kod nekih kotanih bolesti i to istovremeno sa alkalnom
fosfatazom.
A. Poviene vrednosti kisele fosfataze u serumu
Poviene aktivnosti kisele fosfataze u serumu sreu se kod mnogih bolesti:
Maligne bolesti prostate. Kod veine pacijenata postoji korelacija izmeu stadijuma bolesti i po
veanja aktivnosti kisele fosfataze: u stadijum A aktivnost KF je poveana kod oko 15% pacijenata, a
u stadijumu D bolesti aktivnost enzima je poveana kod oko 80% pacijenata. U ovim sluajevima je
od dijagnostikog znaaja aktivnost prostatine kisele fosfataze.
8-10
Bolesti kostiju. Kod nekih bolesti kostiju se poveava aktivnost ukupne KF, ali nema promene u
aktivnosti prostatinog izoenzima. Ove promene se uoavaju kod dece i mladih koji rastu, ali i kod
hiperparatiroidizma, Paget-ove bolesti i mijeloma. Kod nekih malignih procesa na kostima, naroito
kod karcinoma dojke, zajedno sa kiselom fosfatazom poveava se i aktivnost alkalne fosfataze.
Trom boem bolijske bolesti. Kako u trombocitima postoji znaajna aktivnost kisele fosfataze,
kod nekih tromboembolijskih bolesti (kao to su tromboza, arterijska embolija, tromboflebit), kao i po
sle infarkta miokarda dolazi do masivnog poveanja aktivnosti KF.
Aktivnost kisele fosfataze je poveana i kod nekih mijeloproliferativnih bolesti (akutna i hronina
limfatina i mijeloidna leukemija), kao i kod hemolitinih stanja.
B. Sniene vrednosti kisele fosfataze u serumu
Nisu poznata fizioloka ili patofizioloka stanja kod kojih je sniena aktivnost kisele fosfataze.
Ako se dobije takav rezultat treba proveriti da nije u pitanju greka kod uzimanja i pripreme uzorka,
jer postoje brojni faktori uticaja.
Gama-glutamJItransferaza (GGT)
Gama-glutamiltransferaza (GGT, EC 2.3.2.2) je enzim elijskih membrana koji katalizuje prenos
y-glutamil ostatka sa glutationa ili drugog Y-glutamil-peptida na neki oligopeptid ili na aminokiselinu,
pri emu nastaje y-glutamil-dipeptid i cisteinilglicin. GGT katalizuje i autotranspeptidaciju u kojoj se yglutamil ostatak prenosi sa jednog molekula na isti takav molekul, pa nastaje y-glutamil-y-glutamilpeptid.
GGT je integralni deo mnogih elijskih membrana kod kojih kontrolie asimilaciju aminokiselina.
Ima vanu ulogu u resorpciji aminokiselina iz telesnih tenosti (npr. iz glomerularnog filtrata), kao i u
prenoenju aminokiselina iz ekstracelularne tenosti u elije. Poto je sastavni deo membrane nalazi
se u mnogim tkivima, ali u razliitim aktivnostima. Najviu aktivnost imaju elije bubrenih tubula, a
zatim pankreas, u kome je aktivnost samo 10%, i jetra u kojoj je aktivnost 4% u poreenju sa bubre
zima. U drugim organima se GGT nalazi samo u tragovima, a u nekima ga uopte nema (plua, glat
ka i popreno-prugasta muskulatura). U telesnim tenostima je najvea aktivnost u ui, zatim u uri
nu, pankreasnom soku i plodovoj vodi, a u krvi je relativno niska.
Kako je GGT membranski enzim, pod odreenim okolnostima (kao to je destrukcija elija ili inflamacija) moe da pree u krvi i tada se aktivnost poveava, lako je aktivnost u bubrezima najvea,
nema poveanja aktivnosti GGT u serumu kod razliitih bolesti, ve je poveana aktivnost enzima u
serumu uvek poreklom iz jetre.
A. Poviene vrednosti GGT u serumu
Poviene vrednosti GGT sreu se kod sledeih bolesti:
Bolesti jetre.
- Holestatska stanja dovode po pravilu do velikog poveanja aktivnosti u serumu, a to je praeno
poveanjem aktivnosti i drugih enzima specifinih'za holestazu, kao to su alkalna fosfataza i leucinaminopeptidaza (LAP).
- Kod ciroze jetre, naroito kod one koja je izazvana alkoholom, poveanje aktivnosti GGT je vrlo
masivno.
- Kod akutnog virusnog hepatitis nema znaaja odreivanje aktivnosti GGT, ali je vano za pra
enje hroninog perzistirajueg hepatitisa.
- Od znaaja je odreivanje GGT kao markera metastaza u jetri koje su posledica drugih primar
nih tumora, jer u tim sluajevima daje manji broj lano negativnih rezultata nego alkalna fosfataza,
ALT ili nukleotidaza.
S. Spasi: Enzimi
8-13
Mijeloidne i limfatine leukoze. Kod akutnih oblika ovih bolesti aktivnost LDH je poveana, dok
je kod hroninih oblika aktivnost u okvirima normalnih vrednosti, ako nema dodatne hemolitine
komponente bolesti.
Bolesti jetre. Kod akutnog virusnog hepatita poveanje aktivnosti LDH je masivno, dok je samo
neznatno kod opstruktivnih procesa i ciroze.
Infarkt miokarda. Posle infarkta miokarda aktivnost LDH se sporo poveava i dostie maksimum
posle 1-2 dana, a poveanje vrednosti iznosi 2-4 puta u odnosu na referentne vrednosti. Vrednosti se
vraaju na normalu posle 7-20 dana, odnosno poto su se vrednosti CK i AST ve normalizovale.
Kod infarkta miokarda se poveava izoenzim LDH-I, tako da je odreivanje njegove aktivnosti od di
jagnostikog znaaja.
Alfa-amilaza
Alfa-amilaza
glikozidne veze,
taka glukoze. Iz
dnja do maltoze
(EC 3.2.1.1) razgrauje polimerne ugljene hidrate tako to hidrolizuje 1>4aposle ega nastaju heksa-, hepta- i okta-saharidi, kao i dekstrini sa vie od 12 osta
ovih meuproizvoda relativno brzo nastaju maltotetroze i maltotrioze, a dalja razgra
i glukoze ide sporo.
Poznata su dva izoenzima amilaze i to pankreasni (P tip) i salivami (S tip). Ova dva izoenzima
imaju slinu molekulsku masu i sline katalitike osobine, a razlikuju se po mestu delovanja. Amilaza
se filtrira u glomerulima i jednim delom se reapsorbuje u tubulima, a P tip se bre pojavljuje u urinu
nego S tip.
Iz nepoznatih razloga kod nekih pacijenata se pojavljuje visokomolekulami kompleks enzimski
aktivne amilaze, a ova pojava se naziva makroamilazemija. Ovaj kompleks pored amilaze sadri
uglavnom IgA, ali takoe i IgG. makroamilazemija moe da bude praena i poveanom aktivnou
amilaze, ali i ne mora.
A. Poviene vrednosti amilaze
Bolesti pankreasa. Kod akutnog pankreatitisa dolazi do poveanja aktivnosti amilaze (pankreasnog izoenzima) ve nekoliko sati posle pojave abdominalnog bola. Ovo poveanje aktivnosti je vrlo
veliko i iznosi oko 10 puta u odnosu na referentne vrednosti. Poveane vrednosti amilaze se u urinu
pojavljuje neto kasnije, ali se i due odravaju, za razliku od aktivnosti u serumu koje se vraaju na
normalu ve posle nekoliko dana.
Bolesti salivarnih ljezda. Kod akutnog parotitisa se poveava aktivnost amilaze i to skoro is
kljuivo samo S tipa. I druge inflamatome bolesti salivarnih ljezda, kao i operativni zahvati u njihovoj
blizini dovode do poveanja aktivnosti amilaze S tipa u serumu.
Bolesti bubrega. Kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega po pravilu je poveana akti
vnost amilaze u serumu, dok je u urinu normalna ili ak smanjena (zbog smanjenog izluivanja).
Poglavlje 9.
Kalcijum, fosfat i magnezijum
Kalcijum
Kalcijum je dvovalentni katjon koji u fiziologiji kimenjaka ima strukturnu i metaboliku ulogu.
Strukturna uloga se sastoji u njegovom ueu u izgradnji skeleta, a metabolike funkcije su mu
brojne. Odrasla osoba ima oko 1 kg kalcijuma u organizmu, od ega najvie u kostima (99%), a pre
ostala koliina je rasporeena u ekstracelulamoj tenosti i mekim tkivima.
U ekstracelulamoj tenosti se nalazi ukupno oko 25 mmol kalcijuma, a od toga 7,5 mmol je u krvi.
Koncentracija kalcijuma u plazmi se odrava u uskim granicama koje iznose od 2,20 do 2,60 mmol/L;
kalcijum u plazmi je raspodeljen na tri osnovne frakcije: vezan za proteine, jonizovan i kompleksno
vezan za anjone. Deo kalcijuma (40%) koji je vezan za proteine je nedifuzibilan, to znai da ne pro
lazi kroz membranu krvnih kapilara. Najvei deo kalcijuma koji je vezan za proteine vezan je za albumin, a samo oko 20% je kompleksno vezano za globuline. Zbog toga se kod svih poremeaja u
kojima je snien albumin, smanjuje i ukupan kalcijum i to uglavnom na raun frakcije koja je vezana
za proteine. U proeku 10 g albumina vezuje oko 0,2 mmol kalcijuma, tako da se kod pacijenata koji
imaju hipoalbuminemiju moraju korigovati vrednosti ukupnog kalcijuma
Ostatak kalcijuma koji nije vezan za albumin predstavlja difuzibilni kalcijum i od toga je oko 10%
kompleksno vezano za razliite anjone (bikarbonat, fosfat, sulfat, citrat, laktat), a oko 50% je u jonizovanom obliku koji je fizioloki aktivan. Jonizovani kalcijum je vaan za rad srca, nervnog sistema i
formiranje kostiju. Promena koncentracije jonizovanog kalcijuma uglavnom utie na promenu kon
centracije ukupnog kalcijuma, ali u odreenim patolokim stanjima dolazi do preraspodele izmeu
pojedinih frakcija kalcijuma. Poto je fizioloki aktivan samo jonizovani kalcijum vano je da se nje
gova koncentracija odrava u odreenom opsegu. Opseg normalnih koncentracija jonizovanog kalci
juma kod odraslih je od 1,16 do 1,32 mmol/L.
Intracelulami kalcijum
Kalcijum je ukljuen u brojne intracelulame procese: miinu kontrakciju, provoenje nervnog im
pulsa, sekreciju hormona, metabolizam glikogena i elijsku deobu. Kalcijum ima ulogu prvog i dru
gog glasnika unutar elije, to znai da prenosi informacije u vidu elektrinih i hemijskih poruka sa
(,
9-2
elijske membrane u unutranjost elije ili unutar same elije. Kalcijum ima prednost u odnosu na
druge katjone ili anjone (Na+, K+, Mg 2 + i Cl") u prenoenju informacija zbog toga to se vrsto i speci
fino vezuje za proteinske molekule. Koncentracija kalcijuma u eliji je od 10'4 mmol/L do 10~3 mmol/L
(oko 10000 puta je manja od koncentracije u ekstracelularnoj tenosti), a od toga se 90 do 99% na
lazi u mitohondrijama, endoplazmatinom i sarkoplazmatinom retikulumu, koji predstavljaju depoe
kalcijuma. Koncentracija kalcijuma u citozolu precizno je kontrolisana transportom kroz plazma
membranu, kao i kroz mitohondrijalnu i mikrozomalne membrane. U tim procesima ulogu imaju voltano-zavisni kanali, receptor-zavisni kanali i depo-zavisni kanali, kao i aktivni transport kalcijuma
kroz plazma membranu pomou Ca2+-adenozin trifosfataze (Ca2+-ATP-aze) i Na+/Ca2+-antiport sis
tema. Unutar elije kalcijum se, prema potrebi, odlae u depoe ili oslobaa iz njih
Receptor za kalcijumove jone u elijama je protein kalmodulin, a u popreno-prugastim miinim
elijama ulogu receptora ima jo i protein troponin C. Kada se koncentracija kalcijuma unutar elije
povisi, viak se vezuje za kalmodulin (ima 4 mesta za vezivanje kalcijuma), nagradi se aktivni kom
pleks Ca2+-kalmodulin koji se vezuje za razliite proteine i tako deluje na njih. Efekti kalcijumovog jona e zavisiti od vrste elija i one se razlikuju prema proteinu na koji aktivni kompleks deluje. lako su
ciljni proteini kompleksa Ca2+-kalmodulin brojni, moe se rei da se najvei broj efekata ostvaruje po
sredstvom Ca2+-kalmodulin-zavisnih protein-kinaza koje fosforiliu proteine i na taj nain im menjaju
aktivnost. Tako se fosforilacijom proteina miozina u miiima izaziva njihova kontrakcija. U nervnim
elijama aktivirana protein-kinaza izaziva sekreciju kateholamina. Veoma je znaajno delovanje akti
vnog kompleksa na aktivaciju Ca2+-ATP-aze u plazma membrani elija koja izbacuje viak kalcijuma
iz elije.
Ekstracelularni kalcijum
Kalcijum izvan elije ima nekoliko vanih uloga: izvor je za intracelulami kalcijum, obezbeuje
kalcijum za mineralizaciju kostiju, uestvuje u koagulaciji i obezbeuje potencijal plazma membrane.
Ekstracelularna koncentracija kalcijuma utie na prag za akcioni potencijal nervnih elija. Sniena
koncentracija kalcijuma poveava neuro-miinu ekscitabilnost, a niska koncentracija kalcijuma ima
suprotno dejstvo.
Najvea koliina kalcijuma je u kostima i ini ih veoma otpornim na pritisak (po svojstvima su sli
ne mermeru). Kosti su izgraene od vrstog organskog matriksa (30%) koji je ojaan naslagama
neorganskih soli (70%), iji taan sastav nije poznat, ali se zna da su sline hidroksiapatitu
[Cai0(PO4)6(OH)2]. U kostima se nalaze i drugi neorganski joni: Mg 2 + , Na+, K+ i karbonati, ali oni ne
grade sopstvene kristale ve se vezuju za hidroksiapatit. Kristali hidroksiapatita se vrsto vezuju za
svaki segment kolagenog vlakna koji ini organski matriks i na taj nain spreava raslojavanje kosti
ju. Takoe se segmenti susednih kolagenih vlakana meusobno preklapaju, a sa njima i kristali hid
roksiapatita (podsea na raspored cigli u zidu) to sve doprinosi vrstini kostiju. U kostima se nalazi i
tzv. izmenljivi kalcijum koji ini od 0,4 do 1% ukupnog kalcijuma u kostima. Smatra se da je ovaj kal
cijum u obliku soli koje se lako mobiliu (CaHP04) i predstavlja puferski sistem koji spreava promene koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti.
METABOLIZAM KALCIJUMA
Odravanje homeostaze kalcijuma je vrlo kompleksan proces u koji su ukljuene kosti, intestinalna apsorpcija kalcijuma unetog hranom i renasno izluivanje. Paratiroidne lezde u kojima se stvara
paratiroidni hormon i jetra koja uestvuje u metabolizmu vitamina D, takoe su integralni deo odra
vanja balansa kalcijuma.
Na slici 9-1 prikazana je homeostaza kalcijuma pod idealnim uslovima kada se koncentracija kal
cijuma u organizmu ne poveava niti smanjuje. Homeostaza moe biti naruena npr. pri intenzivnom
rastu dece, kada je apsorpcija kalcijuma pozitivna u odnosu na izluivanje urinom, a razlika se koristi
za rast kostiju. U trudnoi i tokom laktacije apsorpcija kalcijuma je manja od izluivanja urinom i gubi
tka majinim mlekom, a razlika se obezbeuje razgradnjom kostiju majke.
A. Topi: Kalcijum, fosfat i magnezijum
9-3
Koncentracija jonizovanog kalcijuma bitno zavisi od acido-bazne ravnotee u organizmu. Proteini

plazme imaju negativno naelektrisane grupe koje mogu vezati vodonikove i kalcijumove jone. U res
piratornoj i metabolikoj acidozi, proteini vie vezuju vodonikove jone, a manje, jone kalcijuma i po
veava se koncentracija jonizovanog kalcijuma u plazmi. Suprotno, u metabolikoj i respiratornoj alkalozi vie se jona kalcijuma vezuje za proteine i smanjuje se koncentracija jonizovanog kalcijuma u
plazmi.
I Meka tkiva i
intraceiularni
kacljum
Kalcijum Iz
hrane
*20""
0,3
8,3
Creva
Ekstracelulama tenost
i plazma
250
II
s
fc
Kosti
246
Bubreg
Urin
Slika 9-1. Promet kalcijuma u organizmu (prosean sadraj kod odrasle osobe u mmol/24h)
Apsorpcija kalcijuma u intestinumu
Potrebe za kalcijumom zavise od starosti i pola, kao i da li je ena trudna ili u fazi laktacije. Pre
poruuje se da odrasle osobe unose od 800 do 1200 mg/dan (20 - 30 mmol/dan). lako se nivo kalci
juma u serumu odrava u normalnom opsegu zahvaljujui resorpciji kostiju, jedini nain da organi
zam nadoknadi izgubljeni kalcijum je unoenje kalcijuma hranom.
Kalcijum iz hrane se apsorbuje u duodenumu, jejunumu i ileumu i svaki od ovih segmenata ima
vrlo visok apsorpcioni kapacitet za kalcijum, ali relativna apsorpcija kalcijuma zavisi od duine sva
kog od ovih segmenata, kao i vremena koje hrana provede u njima. Na apsorpciju kalcijuma u intes
tinumu utie i prisustvo drugih sastojaka hrane; povoljno utie prisustvo hidroksi-kiselina (mlena,
vinska, limunska), odgovarajua koliina fosfata, proteini, laktoza i vitamin D, a nepovoljno utiu na
apsorpciju (jer smanjuju rastvorljivost kalcijuma) oksalat, fitinska kiselina, viak neorganskog fosfata,
viak masnih kiselina i nedostatak vitamina D. Starenjem opada apsorpcija kalcijuma, a poveava se
tokom trudnoe i laktacije.
U intestinumu kalcijum ne samo da se apsorbuje nego se i sekretira, posebno su u i pankreasni sekret bogati kalcijumom. Od oko 25 mmol kalcijuma unetog hranom u intestinumu se apsorbuje
oko 10 mmol, a sekretira oko 5 mmol, tako da je neto apsorpcija oko 5 mmol. Ako je nedovoljno uno
enje kalcijuma, moe se desiti da sekrecija kalcijuma premai apsorpciju i u tom sluaju kaemo da
je neto apsorpcija kalcijuma negativna. Kod zdravih osoba je neto apsorpcija pozitivna kada je dnev
ni unos kalcijuma vei od 5 mmol.
Apsorpcija kalcijuma kroz intestinalni epitel odvija se na dva naina: paracelulamim i transcelularnim putem. Apsorpcija paracelulamim putem je pasivna i deava se kada je koncentracija kalciju
ma u lumenu vrlo visoka. Ovaj put apsorpcije nema zasienja i njime se apsorbuje od polovine do
dve treine ukupno apsorbovanog kalcijuma. Na paracelulamu apsorpciju moe indirektno da utie
1,25-dihidroksi-vitamin D3 [1,25(OH)2D3, kalcitriol] zato to on moe da menja strukturu intercelularnih tesnih spojnica, aktiviranjem protein-kinaze C, pa one postaju propustljive za kalcijum.
9-4
Meutim, 1,25(OH)2D3 primarno kontrolie aktivnu apsorpciju kalcijuma (slika 9-2). Kalcijum iz
lumena ulazi u apikalni deo mikrovila uz pomo transportera za kalcijum ili kroz kalcijumove kanale, a
3
kretanje omoguava koncentracioni gradijent. Postoje koncentracija u lumenu intestinuma 10 mol,
6
a intracelularna 10" mol, veliki koncentracioni gradijent favorizuje pasivno kretanje kalcijuma. Kalci
jum se brzo i reverzibilno vezuje za kalmodulin-aktin-miozin-l kompleks i tako vezan se putem mikrovezikularnog transporta kree do bazolateralne membrane. Jonizovani kalcijum se kree kroz eliju
slobodnom difuzijom. Kada se kalmodulin kompleks zasiti kalcijumom, koncentracioni gradijent koji
omoguava ulazak kalcijuma u mikrovile, sada ne olakava, ve usporava apsorpciju kalcijuma. Pod
uticajem kalcitriola epitelne elije intestinuma poveavaju sintezu proteina kalbindina (kalcijum vezu
jui protein) za koji se vezuje kalcijum, ime se rastereuje kompleks kalcijum-kalmodulin. koji moe
da preuzima kalcijum iz regiona mikrovila. Posle disocijacije kompleksa kalcijum-kalbindin, oslobo
2+
+
2+
eni kalcijum se iz elije eliminie ili uz pomo Ca -ATP-aze ili Na /Ca -antiportera. Kalcitriol moe
2+
da poveava i sintezu Ca -ATP-aze i time ubrzava eliminaciju kalcijuma iz elije.
lumen
Slika 9-2. Apsorpcija kalcijuma kroz epitel intestinuma

Reapsorpcija i izluivanje kalcijuma u bubrezima
Bubrezi su takoe vaan organ za ouvanje ravnotee kalcijuma. Putem bubrega se izlui ista
koliina koja se u crevima apsorbovala. U glomerulima se filtrira difuzibilni kalcijum (jonizovani i kom
pleksno vezani), a reapsorbuje se gotovo celokupna koliina filtriranog kalcijuma (98%). U proksimalnim tubulima se reapsorbuje najvei deo filtriranog kalcijuma, 70%, i to najveim delom (80%)
pasivnim, paracelularnim mehanizmom, dok se preostala koliina reapsorbuje aktivnim transcelularnim mehanizmom.
U proksimalnim tubulima reapsorpcija kalcijuma prati reapsorpciju natrijuma i vode. Reapsorpcijom vode dolazi do poveanja koncentracije kalcijuma u lumenu, to favorizuje paracelularnu reap
sorpciju kalcijuma. Koliina reapsorbovanog kalcijuma u proksimalnim tubulima je identina koliini
reapsorbovanog natrijuma (67%) to je dokaz o povezanosti ova dva mehanizma. Kada se menja
reapsorpcija natrijuma u proksimalnim tubulima (bilo da je poveanje zapremine tenosti ili koncentrisanje) istovremeno se menja i reapsorpcija kalcijuma u istom odnosu.
9-5
U tankom delu Henleove petlje nema reapsorpcije kalcijuma, a u medularnom debelom delu pet
lje reapsorbuje se mala koliina kalcijuma uglavnom pod uticajem kalcitonina. U kortikalnom delu uz
laznog debelog dela Henleove petlje reapsorbuje se oko 20% filtriranog kalcijuma, takoe pratei reapsorpciju natrijuma. U normalnim uslovima u ovom delu nefrona kalcijum se reapsorbuje paracelularno pod uticajem pozitivnog potencijala u lumenu koji nastaje kao posledica funkcionisanja
Na+/K+/2Crkotransportera (Slika 9-3). Diuretici, kao to je furosemid, inhibiraju Na+/K+/2CI"kotransportere, ime se smanjuje pozitivni potencijal lumena i na taj nain inhibira reapsorpcija kalci
juma, to se koristi u leenju hiperkalcemije.
Lumen
Ca2+, Mg*i
Ca2*
6 P*-G
PLA^
CaSR
P-450^
A.
-20-HETE
Ca^.Mg2;
Slika 9-3. Mehanizam reapsorpcije kalcijuma u uzlaznom debelom delu Henleove petlje
Kortikalni uzlazni debeli deo Henleove petlje znaajno odrava homeostazu kalcijuma smanje
njem ili poveanjem njegove reapsorpcije u sluaju hiperkalcemije ili hipokalcemije. Hiperkalcemija
aktivira kalcijum osetljive receptore (Slika 9-3.) na elijama kortikalnog uzlaznog dela Henleove petlje
i putem G proteina aktiviraju se: fosfatidilinozitolni signalni put i fosfolipaza A2. Fosfatidilinozitolni put
aktivira enzimski sistem P-450, koji poveava sintezu 20-hidroksieikozatetraenoine kiseline (20HETE) iz arahidonske kiseline koja je osloboena delovanjem fosfolipaze A2. Jedinjenje 20-HETE,
inhibira hormonski stimulisanu sintezu cAMP-a (npr. vazopresin), zaustavlja reapsorpciju natrijuma
putem Na+/K+/2CI" kotransporta i inhibira izlazak K+ putem kalijumovih kanala. Sve ove promene
smanjuju elektrohemijski gradijent kojim se kalcijum i magnezijum paracelularno reapsorbuju pasiv
nim putem u ovom delu nefrona. Krajnji efekat aktiviranih kalcijum osetljivih receptora jeste smanje
nje reapsorpcije kalcijuma u hiperkalcemiji. U hipokalcijemiji ovi receptori su neaktivni i svi procesi se
deavaju suprotno, tako da je na kraju poveana reapsorpcija kalcijuma.
Distalni tubuli su glavno mesto reapsorpcije kalcijuma pod uticajem hormona PTH i 1,25(OH)2D3.
Na poetku distalnih tubula reapsorbuje se oko 10% filtriranog kalcijuma, a na samom kraju distalnih
tubula, pre sabirnih cevica reapsorbuje se od 3 - 10% i na kraju urinom se izlui oko 2% filtriranog
kalcijuma.
Aktivna transcelularna reapsorpcija kalcijuma u distalnim tubulima odvija se tako da se pod utica
jem paratiroidnog hormona aktivira adenilat-ciklaza uz stvaranje cAMP, koji stimulie ulazak kalciju
ma kroz apikalne kanale osetljive na dihidropiridin (DHP, blokator kalcijumovih kanala; preparati za
leenje hipertenzije i angine pektoris). cAMP poveava aktivnost Na+/Ca2+-antiportera i Ca2+-ATPaze na bazolateralnoj membrani, ime se poveava izlazak slobodnog kalcijuma iz elije. Kalcitriol
preko svojih receptora stimulie transkripciju kalbindina koji stimulie ulazak kalcijuma kroz kanale na
apikalnoj strani (osetljive na tiazid i dihidropiridin), zatim poveava brzinu kojom se kalcijum kree
kroz eliju ka bazolateralnoj membrani i stimulie aktivnost Ca2+-ATP-aze na bazolateralnoj mem
brani (Slika 9-4).
9-6
Slika 9-4. Mehanizam reapsorpcije kalcijuma u distalnim tubulima
Uloga kostiju u odravanju balansa kalcijuma

Izmeu kostiju i ekstracelualrne tenosti postoji aktivna izmena kalcijuma, pri emu je koliina
kalcijuma koja ue u kosti jednaka koliini koja iz kostiju izae, tako da kotana masa ostaje konstan
tna. Ovaj proces je posledica remodeliranja kostiju i neka istraivanja su pokazala da se kod zdravih
odraslih osoba za jednu godinu remodeiira oko 5% celokupnog skeleta. Precizan mehanizam i faktori
koji utiu na ovu izmenu nisu poznati, ali koliina kalcijuma koja je ukljuena u ove izmene govori da
ovaj proces igra vanu ulogu u odravanju homeostaze kalcijuma.
REGULACIJA METABOLIZMA KALCIJUMA

Veoma niska koncentracija kalcijuma u eliji odrava se pomou transportnih sistema na plazma
membrani, kao na membranama endoplazmatskog retikuluma, sarkoplazmatinog retikuluma (za br
zu i preciznu promenu koncentracije jona) i mitohondrija (za dugoronu regulaciju i otklanjanje velikih
oscilacija u koncentraciji kalcijuma).
Koncentracije kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj tenosti utiu meusobno jedna na drugu
zbog toga to grade soli. Normalno je odnos izmeu kalcijuma i fosfata 1:60, a kada pree 1:70 pos
toji opasnost od taloenja kalcijum fosfata u mekim tkivima. Precipitacija u vaskularnom tkivu je veliki
rizik za pojavu arteroskleroze.
Veliki gubitak kalcijuma (gastrointestinalnim traktom) ili prekomerna apsorpcije (unoenje velikih
koliina kalcijuma ili poveana aktivnost kalcitriola) mogu da budu uzrok promene koncentracije kalci
juma u ekstracelularnoj tenosti. Nekoliko mehanizama ine prvu liniju odbrane koja spreava hiperkalcemiju ili hipokalcemiju i aktiviraju se pre nego to se ukljui hormonska regulacija.
Prvi mehanizam je puferski sistem izmenljivog kalcijuma u kostima. Ovaj sistem ine izmenljive
soli kalcijuma u kostima (0,5-1% od ukupnih soli kalcijuma u kostima), meu kojima je najvaniji kal
cijum hidrogen fosfat (CaHP04), kao i slina jedinjenja koja su slabo vezana u kostima i mogu se re
verzibilno izmenjivati sa jonima kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj tenosti. Poveana koncentraci
ja kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti izaziva deponovanje izmenljivih soli, a sniena koncentracija
kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti dovodi do oslobaanja ovih soli iz kostiju. S obzirom da su ove
soli u obliku malih amorfnih kristala, imaju veliku dodirnu povrinu sa kostnom tenou pa ovaj pu-
9-7
ferski sistem za oko 70 minuta ukloni polovinu vika kalcijuma koji se pojavi u ekstracelularnoj tenosti.
Drugi mehanizam za odravanje stalne koncentracije jona kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti
su mitohondrije koje sadre prilinu koliinu izmenljivih soli kalcijuma.
Glavni regulatori metabolizma kalcijuma (i istovremeno metabolizma fosfata) u ekstraelijskoj te
nosti su paratiroidni hormon i 1,25(OH)2-vitamin D3, a uloga kalcitonina nije jasno definisana.
Promenu koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti detektuju kalcijum osetljivi receptori
koji su G-zavisni receptori. Osnovna uloga ovih receptora je odravanje homeostaze kalcijuma reagovanjem na minimalne promene (< 2%) koncentracije ekstracelularnog jona kalcijuma (Ca 0 2 + ). Ovi
receptori se nalaze na elijama koje su direktno ili indirektno ukljuene u homeostazu kalcijuma: paratiroidne elije, bubrene elije (uzlazni debeli deo Henleove petlje), C-elije tiroidne ljezde (kalcitonin), kotane elije kao i elije gastrointestinalnog trakta. Novija istraivanja pokazuju prisustvo
ovih receptora i u tkivima koja nisu direktno ukljuena u metabolizam neorganskih jona: mozak, ono
tkivo, eludac i pankreas, to ukazuje na njihovu ulogu u lokalnoj kontroli homeostaze jona u ovim
tkivima.
Paratiroidni hormon
Paratiroidni hormon (parathormon, PTH) je polipeptidni hormon sastavljen od 84 aminokiseline,
molekulske mase 9500. Sintetiu ga glavne elije paratiroidne lezde. Sinteza poinje u ribozomima
kao pre-pro-parathormon od 115 aminokiselina (Slika 9-5), a zatim se u granuliranom endoplazmatskom retikulumu od njega odvaja pro-parathormon od 90 aminokiselina koji se transportuje do Goldijevog kompleksa. Daljim odvajanjem 6 aminokiselina nastaje polipeptid od 84 aminokiseline koji je
bioloki aktivan i kao takav se deponuje u sekretornim granulama u citoplazmi iz kojih se oslobaa
prema potrebi. Transkripciju gena za PTH inhibiraju vitamin D, kalcitonin i hiperkalcemija, a stimuliu
hipokalcemija, glukokortikoidi i estrogeni. Bioloka aktivnost PTH potie od 34 ostatka aminokiselina
na N-terminalnom kraju, dok je C-terminalni kraj neaktivan. Intaktni PTH se metabolie u jetri i bub
rezima tako to se razlae na N-terminalni fragment od 34 aminokiseline, koji je i dalje bioloki akti
van i nekoliko C-terminalnih fragmenata koji su neaktivni.
Glavni regulator sekrecije PTH je koncentracija jonizovanog kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti.
Sinteza i sekrecija PTH su pod vrlo preciznom "feedback" kontrolom i to tako to niska koncentracija
kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti stimulie (ve za nekoliko minuta), a visoka inhibira sekreciju
PTH. Ovakva kontrola sekrecije PTH se ostvaruje putem kalcijum osetljivih receptora. U hiperkalcemiji poveava se vezivanje Ca 2+ za receptor koji se nalazi na paratiroidnoj eliji (Ca 0 2+ je prvi glasnik).
Aktivira se G protein koji prenosi informaciju pomou fosfatidilinozitolskog signalnog puta i oslobaa
njem iz intracelularnih depoa poveava se koncentracija kalcijuma (Ca 2+ je drugi glasnik). Ova pra
mena dovodi do smanjene translacije za PTH, smanjenja sekrecije PTH i poveanja degradacije
PTH u paratiroidnim elijama (Slika 9-5).
lako PTH regulie i koncentraciju fosfata u plazmi, fosfat ne kontrolie direktno sekreciju PTH.
Meutim, hiperfosfatemija indirektno stimulie sekreciju PTH jer izaziva prelazak i kalcijuma i fosfata
u kosti, smanjuje resorpciju kostiju i poveava stvaranje nedisosovanog kalcij um-fosfata u plazmi. U
ovom sluaju je smanjena koncentracija kalcijuma u plazmi stimulans za luenje PTH. Pored koncen
tracije jonizovanog kalcijuma na sekreciju PTH utiu 1,25(OH)2D3 (Slika 9-5.), adrenergini agonisti,
prostaglandini i magnezijum.
Glavna funkcija PTH je regulacija koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti. PTH se ve
zuje za ciljna tkiva preko receptora na povrini elije; receptori za PTH su slini receptorima za kalci
tonin i imaju sedam transmembranskih domena, od kojih su ekstracelulami zadueni za vezivanje
hormona, a intracelularni domeni uestvuju u regulaciji intracelularne signalizacije. Glavna ciljna tkiva
za PTH su kosti i bubrezi, u kojima vezivanje za receptore stimulie adenilat-ciklazu (sintezu cikli
nog AMP) i fosfolipazu C (sintezu inozitol trifosfata), to kao posledicu ima mobilizaciju intracelularnog kalcijuma.
Medicinska
9-8
biohemija
harati roicfna elija

efijska membrana
/
KL.Z>
, Ca2*- osettjfvl
receptori
G protein
1,25(OH)4>;t
V Degradacija
PTHSetoretome
granute
\
*
Granulirani enoplazrnatir
retikulurn
Golditjav aparat
Slika 9-5. Sinteza, sekrecija i degradacija PTH u paratiroidnoj eliji
Delovanje PTH na kosti

Parathormon deluje na sve tri vrste elija u kostima: osteocite, osteoblaste (odgovorne za formi
ranje kostiju) i osteoklaste (odgovorne za resorpciju kostiju), a ukupni efekat PTH na kosti jeste nji
hova resorpcija i oslobaanje i kalcijuma i fosfata u ekstraelijsku tenost. U grai kostiju postoji osteocitni membranski sistem koji ine meusobno povezani osteoblasti i osteociti, a prostire se preko
svih kostnih povrina. Ovaj sistem odvaja kost od ekstraelijske tenosti, a u prostoru izmeu mem
brane osteocita i kosti nalazi se kostna tenost. Membrane i osteocita i osteoblasta imaju receptore
za vezivanje PTH-a i smatra se da on snano aktivira pumpu za kalcijum. Kada se pod uticajem
PTH-a ova pumpa za kalcijum aktivira, joni kalcijuma se "ispumpavaju" iz kostne tenosti i prelaze u
ekstracelulamu tenost; zbog toga opada koncentracija kalcijuma u kostnoj tenosti, odnosno dolazi
do apsorpcije kalcijuma iz kosti. Kada je pumpa inhibirana, koncentracija kalcijuma u kostnoj tenosti
raste i ponovo dolazi do taloenja kalcijumovih soli u matriks kosti.
Sporiji mehanizam delovanja PTH na kosti je aktivacija osteoklasta, pri emu se oslobaaju kalci
jum i fosfat u ekstraelijsku tenost, to moe trajati nedeljama i mesecima. Membrana osteoklasta
ne sadri receptore za PTH, a smatra se da se hormonsko dejstvo na osteoklaste ispoljava preko parakrinih signala sa osteocita i osteoblaste.
Delovanje PTH na bubrege
PTH deluje na bubrege na dva osnovna naina: stimulie reapsorpciju kalcijuma i inhibira reapsorpciju fosfata.
Primarni efekat PTH u bubrezima jeste poveanje reapsorpcije kalcijuma u distalnim tubulima, a
ovaj hipokalcurijski efekat se dopunjava sa efektom PTH na kosti, to sve zajedno dovodi do pove
anja koncentracije kalcijuma u plazmi. Receptori za PTH i kalcitriol su smeteni na bazolateralnoj
strani elija distalnih tubula, a vezivanje PTH za receptore deluje tako to stimulie ulazak kalcijuma
kroz dihidropiridin-zavisne kanale na luminalnoj strani membrane tubulocita i izlazak kalcijuma uz
pomo Na+/Ca2+-antiportera i Ca2+-ATP-aze na bazolateralnoj membrani.
Drugi efekat PTH na bubrege je inhibicija reapsorpcije fosfata u tubulima tako to vezivanje PTH
za receptore kao krajnju posledicu ima inhibiciju Na+/fosfat-kotransporta u proksimalnim tubulima.
9-9
Rezultat ove inhibicije je poveano izluivanje fosfata (fosfaturija) i smanjenje koncentracije fosfata u
plazmi. Efekat PTH na izluivanje fosfata je znaajan za regulaciju koncentracije kalcijuma, tako to
spreava vezivanje fosfata za kalcijum u ekstraelijskoj tenosti.
Pored toga to smanjuje reapsorpciju fosfata, PTH smanjuje i reapsorpciju bikarbonata, natrijuma, kalijuma, vode i aminokiselina u proksimalnim tubulima.
1,25(OH)2-holekaiciferol [1,25(OH)2 -vitamin D3]

lako se naziv vitamin D3 uobiajeno koristi, on nije adekvatan iz dva razloga: prvo, ovo jedinjenje
nije esencijalno zbog toga to hrana nije jedini njegov izvor i drugo, vitamin D3 ima sva svojstva hor
mona jer se sintetie u jednom organu, a svoje delovanje ispoljava na drugim organima. Takoe,
njegovu sintezu kontroliu direktno ili indirektno produkti na koje deluje (koncentracija kalcijuma i fos
fata).
U koi se normalno stvara 7-dehidroholesterol, koji se pod uticajem telesne toplote i UV zraenja
prevodi u holekaiciferol ili vitamin D3. Vitamin D3 se nalazi u mnogim prirodnim proizvodima (riblje
ulje je vrlo bogato vitaminom D3), a moe da se dodaje nekim namirnicama u obliku ergokalciferola
(vitamin D2). Kalciferoli imaju slian metabolizam, rastvorljivi su u mastima i deponuju se u masnom
tkivu, a nemaju bioloku aktivnost. Vitamin D3 se transportuje do jetre vezan na proteine i to najveim
delom na vitamin D vezujui protein, zatim na alfa-globulin i vrlo malo vezan na albumin. U jetri se vi
tamin D3 hidroksiluje u poloaju 25 uz pomo enzima vitamin D3-25-hidroksilaze.
Najvei deo cirkulirajueg 25(OH)D3 metabolie se u jetri preko intermedijera 23,25(OH)2D3 i
25,26(OH)2D3 u neaktivne metabolite koji se izluuju putem ui. Mali deo 25(OH)D3 podlee daljoj
hidroksilaciji u elijama proksimalnih tubula i u toj reakciji nastaju 1,25(OH)2D3 (kalcitriol) ili
24,25(OH)2D3 (sekalciferol). 1,25(OH)2D3 je glavni aktivni metabolit vitamina D; koncentracija
24,25(OH)2D3 je oko 10 puta vea od koncentracije 1,25(OH)2D3, ali jo uvek nije poznato kakva je
njegova fizioloka uloga (slika 9-6).
Nasuprot 25-hidroksilaciji u jetri koja nema ogranienje, 1a-hidroksilacija u bubrezima je strogo
regulisana, a stimuliu je nizak nivo fosfata i 1,25(OH)2D3, odnosno visok nivo PTH u plazmi. Visok
nivo fosfata i 1,25(OH)2D3, odnosno nizak nivo PTH smanjuju aktivnost 1a-hidroksilaze, a stimuliu
aktivnost 24-hidroksilaze, pa se poveava koncentracija 24,25(OH)2D3. Direktno ili indirektno na sin
tezu 1,25(OH)2D3 stimulativno deluju estrogeni, progesteron, testosteron, hormon rasta i prolaktin.
1,25(OH)2D3 ostvaruje svoj hormonski efekat vezivanjem za receptore, koji su po strukturi slini
receptorima za steroidne i tiroidne hormone, a nalaze se na jedru ciljnih elija i prenose informacije o
transkripciji gena za sintezu razliitih peptida. Afinitet kalcitriola za ove receptore je oko 1000 puta
vei nego afinitet 25(OH)D3. Meutim, kako je koncentracija ovog metabolita mnogo vea nego kon
centracija 1,25(OH)2D3, mogue je da i 25(OH)D3 ima izvestan bioloki efekat.
U gastrointestinalnom traktu 1,25(OH)2D3 primarno deluje na tanko crevo gde pomae apsorpciju
kalcijuma, tako to indukuje sintezu proteina za vezivanje kalcijuma - kalbindina (Slika 9-2.). Nakon
toga kalcijum izlazi iz elije kroz bazolateralnu membranu uz pomo Ca2+ATP-aze. Pretpostavlja se
da kalbindin ima ulogu intracelulamog atla za transport kalcijuma od lumena creva u krv ili da ima
ulogu pufera, kako bi se odrao koncentracioni gradijent izmeu lumena creva i enterocita.
U intestinumu 1,25(OH)2D3 stimulie i apsorpciju fosfata, ali je ovaj efekat nezavisan od stimulatornog efekta na apsorpciju kalcijuma.
1,25(OH)2D3 deluje na bubrege isto kao i na intestinum, odnosno stimulie reapsorpciju kalcijuma
i fosfata. Reapsorpcija kalcijuma u bubrezima pod kontrolom 1,25(OH)2D3 je udruena sa delovanjem PTH, ali za razliku od PTH koji inhibira reapsorpciju fosfata u bubrezima, 1,25(OH)2D3 je pove
ava.
PTH i 1,25(OH)2D3 u kostima pokazuju sinergistiko delovanje tako to stimuliu aktivnosti osteoklasta i resorpciju kostiju. Na prvi pogled ovo delovanje 1,25(OH)2D3 na kosti moe biti paradoksal
no, s obzirom da je njegova osnovna uloga u mineralizaciji kostiju. Zapravo, s jedne strane,
1,25(OH)2D3 utie na resorpciju starih" kostiju, kada se oslobaaju kalcijum i fosfat u ekstracelular-
9-10
nu tenost, a olakava nastajanje novih" kostiju to se zajedniki oznaava kao remodeliranje kosti
ju.
^w/"""
Z-hidroksiholesterol
koa
. 1 UV zraci
vitamirt D.,
25-hiroksHaza
2S-hicfroksi-vitamin Cu
l^lfa-hidroksilaza^ff-
1
3^|bubr;eztj
\.-
bubrezi, iritestimim.
druga tkiva
24hidrok$ilazaNs
' "OH
-y
S-hirokst-vitamin 0$
OH-"'v^''\,
OH
| razliiti tkivni enzimi
OH
24 3- hid rdks i- vita min D3

OH" ^ ^ '
hidt&ksilovani i konju govani

polarni metab eliti
Slika 9-6. Metabolizam vitamina D3
1,25(OH)2D3l takoe deluje na paratiroidne elije i regulie koncentraciju PTH, vezujui se za receptore na jedru (Slika 9-5). Poveanje koncentracije 1,25(OH)2D3 smanjuje transkripciju gena za
pre-pro PTH i inhibira proliferaciju paratiroidnih elija, a krajnji efekat je smanjenje koncentracije
PTH.
Kalcitonin
lako je mehanizam delovanja kalcitonina potpuno poznat, ne zna se kakav je njegov fizioloki
znaaj, poto je efekat kalcitonina prolaznog karaktera. U prilog tome govori i to to se zna da hronini nedostatak (kod pacijenata kojima je hirurki uklonjena tiroideja) ili viak kalcitonina ne izazivaju
znaajne promene u metabolizmu kalcijuma i kostiju uopte.
Kalcitonin je polipeptid od 32 aminokiseline, molekulske mase 3400. Sintetie se i sekretuje u parafolikularnim ili C-elijama tiroidne ljezde, koje se nalaze u intersticijumskom tkivu tiroideje. Prvo se
sintetie pre-pro-kalcitonin, zatim se odvaja signalni peptid pro-kalcitonin i na kraju se odvaja jo jed
na peptidna sekvenca; preostali peptid predstavlja hormon kalcitonin, koji se deponuje u sekretornim
granulama i po potrebi oslobaa.
9-11
Delovanje kalcitonina u odnosu na PTH se slikovito objanjava kao odraz u ogledalu". Kalcitonin
deluje tako to smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi direktnim delovanjem na osteoklaste koji
na svojoj povrini imaju receptore za kalcitonin. Vezivanje kalcitonina za receptore izaziva kontrakciju
osteoklasta i akutno smanjenje resorpcije osteoklastine kosti. Kalcitonin takoe deluje i na bubrege
gde smanjuje reapsorpciju kalcijuma.
Delovanje drugih hormona na metabolizam kalcijuma

Osim tri hormona koji direktno kontroliu metabolizam kalcijuma (PTH, 1,25(OH)2D3 i kalcitonin),
veliki broj drugih hormona utie na njegov metabolizam, kako u normalnim uslovima tako i u odree
nim patolokim stanjima.
Deficijencija estrogena u menopauzi izaziva poveanje prometa kalcijuma iz kostiju i poveano
izluivanje bubrezima. Ovi procesi dovode do redukcije kotane mase koja je u poetku reverzibilna
(prevencija osteoporoze estrogenskom terapijom). Mehanizam kojim estrogen deluje na kosti nije
poznat, ali su otkriveni estrogenski receptori na kotanim elijama. Takoe je otkriveno da deficijenci
ja testosterona izaziva osteoporozu kod mukaraca.
Glukokortikoidi mogu izazvati ozbiljnu osteoporozu. Ovi hormoni deluju na vie naina: smanjuju
aktivnost osteoblasta, redukuju intestinalnu apsorpciju kalcijuma, poveavaju gubitak kalcijuma uri
nom, a pretpostavlja se i da poveavaju resorpciju kostiju. Kod dece, koja u terapijske svrhe dobijaju
velike koliine glukokortikoida, zapaa se znaajno smanjenje rasta.
Tiroidni hormoni su snani stimulatori resorpcije kostiju. U tireotoksikozi se javlja smanjenje gustine kostiju i hiperkalcemija.
POREMEAJI U KONCENTRACIJI KALCIJUMA U PLAZMI

Koncentracija kalcijuma u plazmi je odreena ravnoteom izmeu apsorpcije u tankom crevu i iz
luivanja putem bubrega i intestinalnog trakta, kao i izmenom kalcijuma izmeu ekstracelulame tenosti i tkiva, ukljuujui i kosti. Rezultat ovih dinamikih procesa je vrlo precizno regulisana koncen
tracija jonskog kalcijuma u plazmi.
4,0teka hiperkalcemija
| 3,5E
umerena hiperkalcemija
E 3,0blaga hiperkalcemija
2,53 2,0-
normokalcemija
blaga hipokalcemija
teka hipokalcemija
Slika 9-7. Normalni i patoloki rasponi kalcijuma u serumu
Hiperkalcemija
Hiperkalcemija su stanja poveane koncentracije kalcijuma u serumu iznad 2,6 mmol/L, a uglav
nom nastaju kada prelazak kalcijuma iz kostiju i intestinuma u ekstracelulamu tenost prevazilazi iz
luivanje putem bubrega.
9-12
Hiperkalcemija direktno inhibira i sintezu PTH i njegovu sekreciji. Sniena koncentracija PTH i
hiperkalcemija smanjuju aktivnost 1-a-hidroksilaze u proksimalnim tubulima to smanjuje sintezu
1,25-dihidroksi-vitamina D3. Kao odgovor na hiperkalcemiju C-elije tiroidne lezde pojaano sintetiu kalcitonin. Niska koncentracije PTH i poveana koncentracija kalcitonina inhibiraju osteoklaste to
smanjuje resorpciju kostiju. Smanjene koncentracije PTH i 1,25(OH)2D3 smanjuju reapsorpciju kalcijuma u distalnim tubulima i ovaj efekat prevazilazi efekat kalcitonina koji poveava reapsorpciju kalcijuma u medularnom tankom uzlaznom delu Henleove petlje. Krajnji efekat je poveanje izluivanja
kalcijuma bubrezima. Smanjena koncentracija 1,25(OH)2D3, smanjuje intestinalnu apsorpciju kalcijuma iz hrane. Cilj svih ovih pramena jeste normalizovanje koncentracije kalcijuma u plazmi.
Uzroci hiperkalcemije mogu biti sledei:
- Prekomerno unoenje kalcijuma: oralno unoenje soli kalcijuma zajedno sa meovitom hra
nom ne dovodi do poveanja kalcijuma u serumu. Meutim, kada se unose velike koliine kalcijuma
(> 5g/dan) u obliku alkalnih antacida uz istovremeno unoenje veih koliina mleka dolazi do merljivog poveanja kalcijuma u serumu (ovo stanje se naziva mleno-alkalni sindrom). Kod ovih pacijena
ta je aktivnost alkalne fosfataze normalna, a koncentracija neorganskog fosfata je neto poviena.
- Prekomema mobilizacija kalcijuma iz kostiju najee je uzrokovana neoplazmama koje deluju
na osteoklaste: karcinom dojke i bronhija sa metastazama na kostima, karcinom bubrega sa i bez
metastaza na kostima, akutne mijeloidne i limfatine leukoze, mijelofibroze, mijelomi itd.
- Poremeaji u endokrinoj regulaciji i to u prvom redu primami i sekundarni hiperparatiroidizam, tireotoksikoze, hipoaldosteronizam i hipervitaminoza D.
- Dugotrajna imobilizacija esto dovodi do hiperkalcemije, a razlog je osteoporoza koja se javlja
u imobilizovanom delu skeleta. Ovo je naroito esta pojava kod dece izmeu 9 i 14 godina koja in
tenzivno rastu.
- Uticaji lekova: diuretici (furosemid, hidrohlortiazid, hlortalidon), fenitoin i barbiturati.
Hipokalcemija
Hipokalcemija je snienje koncentracija kalcijuma u serumu ispod 2,2 mmol/L. Hipokalcemija stimulie i sintezu i sekreciju PTH, koji poveava aktivnost 1-a-hidroksilaze u proksimalnim tubulima,
to za posledicu ima poveanje sinteze 1,25(OH)2D3. PTH poveava resorpciju kostiju (aktivira oste
oklaste), a PTH i 1,25(OH)2D3 zajedniki poveavaju reapsorpciju kalcijuma u distalnim tubulima. Po
red toga, 1,25(OH)2D3 poveava intestinalnu apsorpciju kalcijuma. Svi ovi mehanizmi imaju za cilj
uspostavljanje normalne koncentracija kalcijuma u serumu.
Hipokalcemija se javlja iz sledeih razloga:
- Smanjeno unoenje kalcijuma: u graviditetu (vrednosti kalcijuma se smanjuju za oko 10% i
esto mogu da budu ispod donje granice referentnog intervala) i kod malapsorpcija svih vrsta, kada
je smanjena apsorpcija kalcijuma u intestinumu.
- Teke hipoalbuminemije: kod ciroze jetre i nefrotskog sindroma smanjuje se ukupna koncen
tracija kalcijuma, ali je koncentracija jonskog kalcijuma normalna.
- Poremeaji u endokrinoj regulaciji: kod hipoparatiroidizma, kod prekomerne sinteze kalcito
nina (kod tumora) i kod nedostatka vitamina D (smanjena endogena sinteza i nedovoljno izlaganje
suncu, smanjeno unoenje, izmenjen metabolizam u jetri zbog bolesti jetre i primene antikonvulzanata).
- Renalne disfunkcije: kod insuficijencije bubrega zbog nedostatka 1,25(OH)2D3.
- Akutna hipokalcemija se javlja kod razliitih stanja u kojima se u cirkulaciju oslobaaju supstance koje vezuju kalcijum. To su slobodne masne kiseline kod akutnog pankreatitisa, intracelularni
fosfat osloboen pri akutnoj destrukciji prugastih miia (rabdomioliza) ili sindromu tumora sa lizom
elija. Infuzija fosfata ili citrata (tokom transfuzije), radiografski kontrasti sa helatorom EDTA takoe
dovode do hipokalcemije.
9-13
Neoganski fosfat
Humani organizam sadri oko 20 mol (620 g) fosfora,od ega je oko 85% smeteno u skeletu i
zubima (uglavnom u obliku hidroksiapatita), oko 14% u elijama mekih tkiva i samo oko 1% u ekstracelulamoj tenosti. Zavisno od vrste elija sadraj fosfora u njima moe da varira od 300 do 1300
mmol/kg. Od fosfora koji se nalazi u elijama najvea koliina je kovalentno vezana u organskim jedinjenjima (fosfoproteini, fosfolipidi itd.). U serumu je oko 85% fosfora u obliku neorganskih soli, a
ostatak je nekovalentno vezan na proteine plazme i ne moe da prolazi kroz krvne kapilare. Neorganski fosfat u plazmi je uglavnom u obliku HP042~ i H 2 P0 4 ", iji je odnos 4:1 pri pH 7,4. U urinu od
nos HP0 4 2 ": H2P04~ varira od 1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 9,0. Ukupna koncentracija neorganskog
fosfata u plazmi i urinu ne zavise od promena pH krvi ili urina ve samo dolazi do preraspodele mono
i divalentnog hidrogenfosfata.
Intracelularni fosfat
Fosfor je neophodan element za metabolizam elije. Organofosfatne komponente kao to su
adenozin-trifosfat, kreatin-fosfat i difosfoglicerat, NADPH, predstavljaju depoe energije u elijama za
hvaljujui visokoenergetskim fosfatnim vezama. U mitohondrijama, fosfor je vezan za proteine neop
hodne za transport elektrona oksidativnom fosforilacijom. Intracelulama fosfatna jedinjenja kao to su
ciklini adenozin-monofosfat i inozitol-trifosfat imaju uloge sekundarnih glasnika. Takoe fosfor ulazi
u sastav vanih jedinjenja kao to su fosfolipidi elijske membrane i membrana organela, nukleinske
kiseline, kofaktori enzima i glikolitikih intermedijera. Veoma je vana fosforilacija i defosforilacija
mnogih enzima kojom se usmeravaju metaboliki procesi.
lako je koncentracija organski vezanog fosfata u eliji mnogo vea od koncentracije neorganski
vezanog, i ovaj oblik fosfata ima vanu ulogu u energetskom metabolizmu, jer uestvuje u brojnim
procesima, kao to su ulazak glukoze u eliju, sinteza laktata i utie na nivo ATP-a, nivo 2,3difosfoglicerata itd. Neorganski i organski vezani fosfat u citoplazmi su u ravnotei. Ako se troi or
ganski vezani fosfat, primer je razgradnja kreatin-fosfata u miiima, onda e se poveati koncentra
cija citoplazmatskih neorganskih fosfata. Suprotno, ako se povea koncentracija glikolitikih interme
dijera (organski fosfati) smanjie se koncentracija citoplazmatskih fosfata.
Ekstracelularni fosfat
Koncentracije neorganskog fosfata intra- i ekstracelulamo su sline (1-3 mmol/L), ali nisu u jed
nostavnoj ravnotei. Fosfati aktivnim transportom ulaze u eliju nasuprot negativnom potencijalu
membrane i na taj nain se odrava koncentracija fosfata u citoplazmi. Dugotrajna hipofosfatemija e
izazvati nedostatak fosfata u eliji i suprotno, obimni izlazak fosfata iz elije e poveati koncentraciju
ekstracelularnog fosfata.
METABOLIZAM FOSFATA
Homeostazu fosfata odravaju unoenje hranom i intestinalna apsorpcija, izluivanje bubrezima,
deponovanje u kostima, kao i raspodela izmeu intracelulamog i ekstracelularnog prostora (Slika 98).
9-14
Apsorpcija fosfata u intestinumu
Fosfat se nalazi u velikom broju namirnica i ishrana koja sadri sve druge potrebne sastojke, obi
no ima i dovoljno fosfata. Pored toga, organizam poseduje dobar mehanizam adaptacije na unoe
nje male koliine fosfata, tako da je teko rei koja minimalna koliina fosfata mora dnevno da se
unosi. U proeku se hranom dnevno unosi 1400 mg fosfata, fecesom se izlui 490 mg, a urinom 910
mg. U gastrointestinalnim sokovima se izlui oko 210 mg, a od toga se ponovo apsorbuje oko dve
treine.
Apsorpcija fosfata je najefikasnija u duodenumu i jejunumu, mada se u ileumu apsorbuje najvea
koliina s obzirom na njegovu duinu..U jejunumu i ileumu apsorpcija ide pasivnim mehanizmom, a u
jejunumu postoji i aktivna apsorpcija koju stimuiie 1,25(OH)2D3. Kada se koliina fosfata u hrani
smanji na polovinu od prosene koliine, poveava se sinteza 1,25(OH)2D3, kako bi se apsorbovalo
to vie fosfata. Pasivna apsorpcija se poveava sa poveanjem koliina fosfata u hrani, a smanjuje
se ako se hranom unosi mnogo kalcijuma jer se grade nerastvorni kompleksi.
Fosfati Iz I
\ Znoj f
L_J
45
^
~"
Creva
s......
II
^=Z
1,0
I Ekstracelufarna
| tenosl j pla2ma j
160
. rj" ~"7
[Kos^
7=1
135
19
Slika 9-8. Promet fosfata u organizmu (prosean sadraj u mmol/24h kod odrasle osobe)
Reapsorpcija i izluivanje fosfata bubrezima
Najvei deo fosfata se filtrira iz plazme. Oko 75% se reapsorbuje u proksimalnim tubulima, 5 20% se reapsorbuje u distalnim tubulima i/ili sabirnom kanalu, a preostala koliina se izluuje urinom.
Koliina koja se izlui urinom kree se od 0,2% - 20%. Izluivanje fosfata urinom je skoro jednaka ko
liini apsorbovanih fosfata i na ovaj nain se odrava neto ravnotea.
Reapsorpcija fosfata u proksimalnim tubulima ide uz pomo Na+/Prsimportera koji se nalazi
na luminalnoj strani membrane, a ovaj transporter funkcionie zahvaljujui gradijentu natrijuma. Gra
dijent natrijuma se odrava uz pomo Na+-K+-ATP-aze koja se nalazi na bazolateralnoj membrani
(Slika 9-9). Reapsorpciju u proksimalnim tubulima smanjuju visok sadraj fosfata u hrani, paratiroidni
hormon, glukokortikoidi, hronina metabolika acidoza i akutna respiratorna acidoza, hiperkalcemija i
neki diuretici, a poveavaju je nizak sadraj fosfata u hrani, 1,25(OH)2D3l hormon rasta, insulin, tiroidni hormon, hronina metabolika alkaloza i visok sadraj kalcijuma u hrani.
REGULACIJA FOSFATA
U regulaciji fosfata uestvuju 1,25(OH)2D3 i paratiroidni hormon. 1,25(OH)2D3 prvenstveno deluje
na apsorpciju fosfata u intestinumu, a zatim i na reapsorpciju u tubulima. Oba mehanizma vrlo brzo
9-15
deluju kao odgovor na smanjenu koliinu fosfata, a nezavisna su od delovanja PTH. Signal nije promenjena koliina fosfata u plazmi, nego intracelulama koncentracija fosfata, tako da se sinteza
1,25(OH)2D3 smanjuje kada se povea intracelulama koncentracija fosfata, bez obzira to se jo
uvek nije promenila koncentracija fosfata u plazmi.
Krv
?An
Gtukoneogeneza GHkoliza
Oksidativna fosforilac tja
~65rnV
-5fnV
Slika 9-9. Mehanizam reapsorpcije fosfata u proksimalnim tubulima

Paratiroidni hormon smanjuje reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima, tako to inhibira
Na /Prkotransport, a posledica je poveano izluivanje fosfata. Ova inhibicija se ostvaruje tako to
se PTH vezuje za receptore na bazolateralnoj membrani tubulocita, to stimulie sintezu Gs proteina
koji aktivira adenilat-ciklazu, a ona katalizuje sintezu cAMP-a. Preko sistema protein-kinaza fosforilie se protein koji inhibira kotransport natrijuma i fosfata na luminalnoj strani tubulocita, a krajnji efekatje poveano izluivanje fosfata, ali i cAMP (Slika 9-10). Poveana koncentracija cAMP je marker
za poveanu aktivnost PTH.
+
Lumen
Krv
L.
f \
+.#.. Fosfori!acija
&<<
^r-4 HPO/*
f
ATP.. \'>
JAC;
I
Protein
cAMP^
I
klnaza
PTH
Slika 9-10. Mehanizam delovanja PTH na reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima
POREMEAJI U KONCENTRACIJI FOSFATA U PLAZMI

Koncentracija fosfora u plazmi koja se rutinski odreuje u laboratorijama je neorganska frakcija
koju ine slobodan fosfor i nekovalentno vezan za proteine, a izraava se kao koncentracija fosfata.
Raspon normalnih koncentracija fosfata u serumu je od 0,8 do 1,44 mmol/L. Koncentracija fosfata u
Medicinska Mohemija
9-16
plazmi zavisi od starosti i najvia je u ranom detinjstvu, kada je rast intenzivan, a ostaje via i tokom
adolescentnog doba. Kod dece je koncentracija fosfata za oko 50% via nego kod odraslih, zbog delovanja hormona rasta koji poveava reapsorpciju fosfata u tubulima. Sa starou se koncentracija
fosfata neznatno smanjuje. Nivo fosfata, pokazuje dnevne i sezonske varijacije, najnii je pre podne,
a najvii posle podne i uvee. Koncentracija fosfata se poveava posle obroka, a zatim se postepeno
smanjuje kako fosfat ulazi u elije ili se izluuje. Takoe je primeena i sezonska varijacija, leti je
koncentracija fosfata najvia, a zimi najnia.
Hiperfosfatemija
Hiperfosfatemija je stanje poveane koncentracija fosfata u plazmi iznad 1,45 mmdl/L, a uzroci
mogu biti sledei:
- Prekomerno unoenje ili apsorpcija fosfata: hrana ne sadri veliku koliinu fosfata, tako
postprandijalno ne dolazi do poveanja koncentracije fosfata, ali intravenski rastvori sa visokim sadr
ajem fosfata, kravlje mleko za nedonoad sa visokim sadrajem fosfata ili fosfatne klizme mogu da
dovedu do hiperfosfatemije;
- Prekomerna mobilizacija fosfata iz kostiju kod neoplazmi koje deluju na osteoklaste;
- Endogeni porast kod poremeaja addo-bazne ravnotee (laktatna acidoza, ketoacidoza, respi
ratorna acidoza, hronina respiratorna alkaloza) ili u sluajevima kada postoji masivna elijska smrt
(sindrom lie tumora, rabdomioliza, maligna hiperpiretksija, toplotni udar) kada dolazi izlaska fosfeta iz elija;
- Smanjeno izluivanje bubrezima koje moe biti fizioloko zbog poveane reapsofpcije, to $e
deava kod dece u periodu intenzivnog rasta, u periodu laktacijekod teenja deficita vitamina D3, itii
patoloko kod smanjene koncentracije (ili rezistencije) PTH, intoksikacije vitaminom D*, tirectoksikoze i akromegalije;
- Uticaj lekova: diuretici (furosemid i hidrohlortiazid), anaboliki steroidi, progesteron, anrogeni,
fenitoin, bifosfonati;
- Pseudohiperfosfatemija kod hipertrigliceridemije i in vitro hemolize.
Hipofosfatemija
Hipofosfatemija je stanje sniene koncentracije fosfata u plazmi ispod 0,87 mmol/L, a javlja se iz
sledeih razloga:
- Smanjeno unoenje ili poremeena apsorpcija fosfata: kod gladovanja, malapsorpcija svih
vrsta, uzimanja antacida sa Al i Mg, kod akutnog i hroninog alkoholizma, steatoreje, hronine dijare
je;
- Endokrini poremeaji: primarni i sekundarni hipoparatiroidizam, nedostatak vitamina D;
- Renalne disfunkcije: nefrolitijaza, osmotska diureza, Fanconi sindrom;
- Preraspodela fosfata izmeu ekstracelularne i intracelularne tenosti: kod poveanog lu
enja insulina, u stanjima posle tekih opekotina, kod ekstremnog fizikog napora (prelazak fosfata u
elije u kojima se obnavlja kreatin-fosfat). Kad postoji hiperventilacija (respiratorna alkaloza, dijabetina ketoacidoza, u stanjima straha i bola) smanjuje se ugljen dioksid u krvi i elijama, to dovodi do
sniavanja koncentracije vodonikovih jona u eliji. Smanjenje koncentracije vodonikovih jona u eliji
aktivira glikolitiki enzim fosfofrukto-kinazu koji katalizuje fosforilaciju glukoze, a to kao posledicu ima
prelazak fosfata iz krvi u elije, odnosno hipofosfatemiju.
9-17
Magnezijum
U organizmu odrasle osobe magnezijum se nalazi u koliini od oko 20 - 28 g. Od toga se najvei
deo nalazi u kostima (oko 55%), a ostatak je u miiima (27%), mekom tkivu (19,2%), eritrocitima
(0,5%) i plazmi (0,3%). Magnezijum u kostima je adsorbovan na povrinu kristala hidroksiapatita, a
samo jedna treina od te koliine magnezijuma je izmenljiva frakcija i stoji na raspolaganju za mobili
zaciju kada je potrebno.
Od celokupne koliine magnezijuma 95% nalazi se u elijama i, kao i kalijum, predstavlja tipian
elijski katjon. Koncentracija intracelularnog magnezijuma je od 5 do 20 mmol, u zavisnosti od vrste
tkiva, a od te koliine samo 1-3 % magnezijuma je u obliku slobodnog jona. Najvie magnezijuma
imaju elije skeletnih miia i sranog miia. Intracelulami magnezijum je kofaktor u oko 300 enzimskih reakcija, ukljuujui energetski metabolizam i sintezu proteina i nukleinskih kiselina, regulator
je jonskih kanala, vaan je intracelulami signalni molekul i modulator oksidativne fosforilacije, uklju
en je u formiranje nervnog impulsa, miinu kontrakciju, transport kalijuma i kalcijuma.
Koncentracija magnezijuma u plazmi je od 0,7 do 1,5 mmol/L, ali ona ne odraava stvarni status
magnezijuma u organizmu, pa odreivanje magnezijuma u plazmi nema veliki kliniki znaaj. Oko
60% magnezijuma iz plazme se nalazi u jonizovanom obliku, oko 15% je u obliku kompleksa (sa fos
fatom, citratom i bikarbonatom) a ostatak je vezan za proteine. Raspodela magnezijuma izmeu ovih
frakcija, kao i kod kalcijuma, zavisi cd koncentracije proteina i pH. Ekstracelularni magnezijum je pre
svega izvor za intracelulami magnezijum.
METABOLIZAM MAGNEZIJUMA
Homeostazu magnezijuma odravaju tri sistema: bubrezi, gastrointestinalni trakt i kosti. Bubrezi
su glavni regulatori koncentracije magnezijuma u organizmu.
Magnezijum
iz hrane
12
Creva
6,2
Eksiraceluteroa
teSnost I plazma
0,1
0,1
Kosti
100
Feces
7,3
Slika 9-11. Promet magnezijuma u organizmu (prosean sadraj u mmol/24h kod odrasle osobe)
9-18
Magnezijum je iroko rasprostranjen element u hrani, posebno u hlorofilu, tako da je zeleno povr
e glavni izvor ovog elementa za oveka. Dnevno odrasla osoba unese oko 300 mg hranom. (Slika
9-11). Vaan izvor su i mineralne vode (tvrde vode") koje mogu imati do 5 mmol/L vie iskoristljivog
magnezijuma nego iz biljaka
Apsorpcija magnezijuma u crevima
Neto apsorpcija magnezijuma zavisi od apsorpcije u pojedinim segmentima intestinuma, odnosno
od njihove duine i vremena koje hrana provede u njima. Duodenum i jejunum imaju visok kapacitet
apsorpcije za magnezijum, ali su relativno kratki i hrana vrlo brzo prolazi, tako da se najvei deo ma
gnezijuma apsorbuje u ileumu. Vitamin D blago poveava apsorpciju magnezijuma, ali je ovaj efekat
indirektna posledica poveane resorpcije kalcijuma pod uticajem ovog vitamina.
Magnezijum se u intestinumu apsorbuje paracelularnim i transcelulamim mehanizmom. Paracelularna apsorpcija (kroz uske kanale izmeu enterocita) dolazi do izraaja posle obroka kada je u lu
menu intestinuma visoka koncentracija magnezijuma, to utie na promenu morfologije tesnih spoj
nica i one postaju propustljive za magnezijuma. Transcelulami transport je energetski zavisan zato
to ne postoji znaajan hemijski gradijent izmeu lumena creva i sadraja u enterocitu, ali je prisutan
elektrohemijski gradijent kojim se magnezijum izbacuje iz elije. Pretpostavlja se da se ovaj proces
odvija u dve faze: prva faza je ulazak magnezijuma sa apikalne strane enterocita pasivnim transpor
tom ili olakanom difuzijom a druga faza je aktivni transport do bazolateralne strane kroz eliju kao i
izbacivanje iz elije. Izvesna koliina magnezijuma se apsorbuje i putem debelog creva, a dokaz je
hipermagnezemija koja se javlja davanjem magnezijumovih klizmi.
Renalno izluivanje magnezijuma
Homeostaza magnezijuma se odrava ravnoteom izmeu intestinalne apsorpcije i renalnog iz
luivanja. Kada se koncentracija magnezijuma u plazmi smanji, smanjuje se i koliina magnezijuma
koja se filtrira u glomerulima, ime se smanjuje renalno izluivanje.U glomerulima se filtriraju frakcije
jonizovanog i kompleksno vezanog magnezijum i od te koliine se u tubulima reapsorpbuje 90% 95%. U proksimalnim tubulima se reapsorbuje samo oko 20%, a u debelom uzlaznom delu Henleove
petlje oko 65%. Mala koliina se apsorbuje u distalnim tubulima, ali nema podataka koliko magnezi
juma stigne u sabirne cevice, i da li u ovom delu nefrona postoji sekrecija. Kada je koncentracija
magnezijuma u organizmu normalna urinom se izlui oko 5% profiltriranog magnezijuma, a kada je
magnezijum u krvi snien urinom se izlui samo 1% magnezijuma profiltriranog u glomerulima. Sup
rotno, kod prekomernog unoenja magnezijuma izluivanje se poveava.
U proksimalnim tubulima se magnezijum reapsorbuje paracelularno pasivnim mehanizmom, a
kako je magnezijum veliki hidratisani atom, tee prolazi izmeu elija nego natrijum. Zbog toga se u
proksimalnim tubulima natrijum reapsorbuje u mnogo veem procentu (50-60%) nego magnezijum.
Mehanizam reapsorpcije u debelom uzlaznom delu Henleove petlje se odvija uglavnom paracelu
larno i to Mg-voltanim protokom, a transcelulami transport se odvija samo u sluaju metabolikih
potreba elije. Formiranje pozitivnog elektrohemijskog gradijenta sa luminalne strane tubulocita koji
je potreban za reapsorpciju magnezijuma, odvija se na siedei nain (Slika 9-12):
- Na+/K+-pumpa na bazo late ral noj membrani smanjuje intracelularni natrijum, pa se formira nega
tivni elektrini potencijal sa unutranje strane membrane (1);
- Intracelularni kalijum se izbacuje iz elije elektroneutralnim K+/cr-kotransporterom na bazolateralnoj membrani (2), a takoe i hloridi (3);
- Na+/2CI7K+-kotransporter na luminalnoj membrani (osetljiv na furosemid) aktivira se pomou
unutranjeg negativnog potencijala i smanjenom koncentracijom natrijuma u eliji (4);
- Kalijumov jon se vraa nazad u lumen kroz luminalni provodni kanal (5)
- Paracelularnim putem, kroz tesne spojnice koje su propustljive za katjone, prelaze iz lumena
2Na+, a u lumen se vraa 1CI", to takoe poveava elektrini gradijent (6);
- Zahvaljujui elektrinom gradijentu koji je ovaj nain stvoren (koraci 1, 2 i 6) magnezijum se re
apsorbuje pasivno kroz uske spojnice (7).
Poglavlje 10.
Gvoe
METABOLIZAM I REGULACIJA GVOA

Gvoe je jedan od najrasprostranjenijih elemenata u zemlji, ali se u elijama humanog organiz
ma nalazi u tragovima i predstavlja najvaniji mikroelement, koji je ukljuen u mnoge metabo-like
procese. Njegova osnovna funkcija je da u sklopu hemoglobina sudeluje u transportu kiseonika do
tkiva. Ovaj transport se zasniva na sposobnosti kompleksno vezanog gvoa da reverzibilno vezuje
molekularni kiseonik. Druga vana uloga gvoa je u elijskim oksidacionim mehanizmima tj. siste
mu citohroma.
Homeostaza gvoa u organizmu je bitan uslov za zdravlje ljudi, jer i nedostatak i preoptereenje
imaju niz ozbiljnih posledica. Nedostatak gvoa je danas prisutan kao preovlaujui nutricioni prob
lem, koji pogaa oko 500 miliona ljudi u svetu.
U normalnim uslovima iz hrane se apsorbuje malo gvoa, koliine koje se izluuju putem urina
su neznatne, dok se istovremeno veliki deo ukupnog gvoa u telu neprekidno preraspodeljuje u ra
zne delove tela pomou nekoliko metabolikih krugova.
Dnevne potrebe za gvoem iznose proseno 1,7 mg na dan i zavise od pola, uzrasta i fiziolo
kog statusa. Sadraj gvoa u ljudskom organizmu je 50 mg po kilogramu telesne mase kod muka
raca i 40 mg po kilogramu telesne mase kod ena. Ova razlika je uslovljena manjom koliinom rezer
vnog gvoa, niom koncentracijom hemoglobina u krvi ena i manjim vaskularnim volumenom u
odnosu na mukarce.
Najvei deo, oko 85% gvoa u telu je sadrano u funkcionalnim komponentama, u formi cirkuliueg hemoglobina (oko 30 mg/kg telesne mase) i mioglobina (oko 5 mg/kg telesne mase). Glavne
posledice deficijencije gvoa su uzrokovane troenjem ovih funkcionalnih komponenti.
Veoma mala koliina telesnog gvoa (0-2%) je dostupna u cirkulaciji za trenutno korienje od
strane eritrocita i ograniena je transportom odgovarajuim proteinom. Deo koji nije odmah potreban
se skladiti u retikuloendotelnom sistemu jetre, slezine i kostne sri u vidu proteinskih kompleksa, feritina i hemosiderina. Ovaj deponovani deo smanjuje potencijalnu toksinost vika gvoa i slui kao
rezerva iz koje gvoe, izgubljeno kroz funkcionalne delove, biva nadoknaeno. Deponovani i funk
cionalni delovi su povezani pomou malih transportnih oblika, najvie u formi transferina.
Gvoe u organizmu moe biti prisutno u dva oblika: kao Fe (II) - redukovana i Fe (III) - oksidovana forma, to je osnova mnogih metabolikih funkcija, posebno hemenzima ukljuenih u transport
ne sisteme elektrona, kao to su citohromi a, b i c. Ostali enzimi koji zahtevaju gvoe su: citohrom
P-450, NADH-dehidrogenaza, ksantin-oksidaza i katalaza. Gvoe koje nije deo hema je esencijalno
10-2
za funkciju ribonukleotid-reduktaze, kljunog enzima u sintezi DNK, a samim tim za elijsku diferenci
jaciju i za Krebsov ciklus.
Gvoe je mikroelemenat koji se unosi u minimalnim koliinama i koga organizam strogo uva.
Postoji stalna reciklizacija gvoa iz eritrocita, tako da su minimalne potrebe za unosom, ali su i gu
bici mali. Postoje sloeni mehanizmi koji kontroliu svaku fazu u metabolizmu gvoa i svaki protein,
tj. parametar vezan za gvoe.
Procena statusa gvoa ima za cilj klinika razmatranja nedostatka i vika gvoa, uz pomo,
danas standardizovanih ispitivanja. Ove analize su poslednjih godina doivele progresivna usavra
vanja u toj meri da obezbeuju preciznu procenu statusa gvoa.
Apsorpcija gvoa
Koliina gvoa u organizmu je primarno kontrolisana regulacijom procesa apsorpcije. Po ovome
se gvoe razlikuje od svih drugih elektrolita, ija koliina u organizmu zavisi od izluivanja, a ne od
apsorpcije.
Putem ishrane, i to uglavnom, preko mesa, itarica i povra se dnevno unese oko 10-20 mg gvo
a, od ega se apsorbuje samo 5-10%. Unos od 1 mg dnevno je dovoljan za mukarce i ene u postmenopauzalnom dobu. ene u reproduktivnom periodu zahtevaju i do 2 mg gvoa po danu, zbog
krvavljenja u svakom menstrualnom ciklusu. Poveane dnevne potrebe za gvoem od 3 ili 4 mg kod
trudnica i dojilja postoje zbog troenja gvoa za rast fetusa tokom trudnoe, krvavljenja u toku poro
aja ili zbog laktacije, ime se troi proseno 900 mg gvoa. U takvim sluajevima, u kojima su pot
rebe vee ili depoi smanjeni, proces apsorpcije je povean.
Apsorpcija gvoa se moe podeliti u tri osnovna koraka (vidi sliku 10-1):
luminalna faza, u kojoj gvoe sa ili bez hema postaje pristupano za apsorpciju;
apsorpcija i procesi u elijama duodenalne mukoze;
transfer dela gvoa u cirkulaciju.
Brzina apsorpcije je kontrolisana sloenim fiziolokim faktorima, a zavisi i od sadraja hrane i pri
rode gastrointestinalnog izluivanja. Apsorpcija se odvija u gornjem delu duodenuma i tankog creva
kao aktivan proces, a u izuzetnim sluajevima apsorpcija gvoa je mogua i u drugim delovima cre
va. Apsorpcija gvoa se odvija razliitim mehanizmima u zavisnosti od oblika u kome se nalazi u
hrani. Gvoe se u hrani nalazi kao hemsko (inkorporirano u protoporfirinsko jezgro) ili kao nehemsko u vidu feri ili fero jedinjenja.
Apsorpcija nehemskog gvoa
Najvei deo gvoa u hrani je u obliku Fe(lll). Ovaj oblik gvoa je rastvorljiv u kiseloj sredini e
luca, ali postaje nerastvorljiv u alkalnijoj sredini duodenuma. Crevna mukoza izluuje glikoprotein
gastroferin (Mm 260 000) koji podstie resorpciju dvovalentnog gvoa u duodenum. Jedan molekul
gastroferina moe kompleksno da vee oko 280 atoma gvoa. Apsorpcija neorganskog gvoa je
jedino mogua ako je ono u Fe(ll) obliku, postoje to rastvorljivi oblik, koji se moe stvoriti u gastrointestinalnom lumenu i elijama intestinalne mukoze tokom apsorpcije. Nedavno je otkrivena ferireduktaza u duodenalnom etkastom pokrovu. To je u stvari hem-NADH-reduktaza koja uestvuje u
formiranju Fe(ll).
Apsorpcija hemskog gvoa
Hemsko gvoe, koje potie uglavnom iz mesa, se apsorbuje drugaije. Posle izdvajanja iz okruujueg polipeptidnog lanca (dejstvom proteaza), hem se apsorbuje intaktan od strane mukoznih e
lija, gde se porfirinski prsten otvora i gvoe oslobaa.
Apsorpcija male koliine gvoa se moe dogoditi i izmeu mukoznih elija. Ovaj proces nije regulisan, ali moe biti znaajan u uslovima gde je crevna permeabilnost poveana, kao u sluaju al
koholizma ili pri poveanom unosu gvoa putem hrane. U transcelulamim prostorima hem, i neorgansko gvoe pokazuje razliite mehanizme apsorpcije. Prvi mehanizam je prisutan u svim intestinalnim elijama, a drugi je ogranien na duodenum.
V. Spasojevi-Kalimanovska: Gvoe
10-3
Proces apsorpcije neorganskog gvoa je nedovoljno razjanjen, ali se zna da je energetski za

visan, kapacitetom ogranien proces, olakan proteinima nosaima koji su locirani u etkastom po
krovu duodenalnih enterocita i posredovan pomou koncentracionog gradijenta preko elijske mem
brane. Ovaj proces limitira brzinu apsorpcije gvoa i visoko je osetljiv na promene u telesnim potre
bama za gvoem. Znai balans gvoa se regulie promenom u apsorpciji, jer je gubitak gvoa
kontinuiran i neregulisan.
Transportni sistem mukoznih elija ima visoku, ali ne i apsolutnu specifinost za gvoe. Man
gan, kobalt, hrom, cink mogu da se vezuju za isti transportni sistem i kompetetivno inhibiraju resorpciju gvoa. Posle ulaska u mukozne elije gvoe moe da pree direktno u krv, uz pomo tran
sportnog sistema koji je energetski zavistan (vidi Sliku 10-1). U elijama mukoze stvara se prolazni
(labilni) "pool" gvoa iz koga se ono usmerava u cirkulaciju (1), u mitohondrije, gde ulazi u sastav citihroma (2), ili u rezervni oblik gvoa, feritin (3). Koliina gvoa koja se usmerava u cirkulaciju ili u
rezervni depo zavisi od potreba organizma. Gvoe koje neposredno ne pree u krv vezuje se u eliji
za apoferitin. Apoferitin je protein koji ima sposobnost da vezuje gvoe i tako optereen gvoem
naziva se feritin.
Lumen creva
Fe(ll)
Fe(lll)
Transport u plazmu - Tf (transferin)

Fe u citozolu
C
-Transport u mitohondrije za sintezu

enzima koji sadre gvoe
Transport do apoferitina - F (feritin)
Slika 10-1. Apsorpcija gvoa u lumenu GIT.

Na brzinu apsorpcije gvoa deluju sledee dve grupe faktora:
1. Fizioloki regulatorni mehanizmi i
2. Lokalni faktori u gastrointestinalnom traktu
1. Fizioloki regulatorni mehanizmi
a) Postojei telesni depoi gvoa
U sluaju deficita gvoa u organizmu apsorpcija se poveava, a smanjuje ako postoji povean
nivo gvoa. Kada su potrebe za gvoem poveane, elije creva mogu preuzimati i znatno vie od
5-10% gvoa, koje eventualno odlazi u cirkulaciju. Smatra se da feritin i transferin, koji su prisutni u
apsorpcionim elijama intestinalne mukoze, reguliu obim apsorpcije. Kada je visok nivo deponovanog telesnog gvoa, zasienje feritina u mukoznom epitelu je veliko, dok je transferinski sadraj ni
zak. Gvoe koje ulazi u elije mukoze vezuje se za feritin i gubi eksfolijacijom mukoznih elija u intestinalni lumen. Ovaj mehanizam smanjuje apsorpciju gvoa, kada je depo ve prepunjen. Kada
postoji nedostatak gvoa, u mukoznim elijama opada apoferitinski, a raste transferinski sadraj pa
je apsorpcija gvoa ubrzana. Kada jednom ue u enterocit, gvoe se alje direktno u krv (energet
ski zavisnim procesom) ili se inkorporira u feritin za rezervu. Deponovano gvoe moe se nadalje
10-4
mobilisati ako je neophodno, ali se najvei deo ovog gvoa gubi eksfolijacijom mukoznih elija. No
ve elije zauzimaju njihovo mesto i ciklus poinje ponovo.
b) Brzina eritropoeze
U sluaju kada je poveana eritroidna aktivnost kostne sri poveava sa brzina apsorpcije, ak i
ako postoje dovoljne ili poveane koliine gvoa (npr. kod talasemije).
2. Lokalni faktori u gastrointestinalnom traktu
a) Hemijski oblik gvoa
Gvoe se mnogo lake apsorbuje u fero obliku nego u feri obliku. Sekrecija hlorovodonine ki
seline u elucu u kombinaciji sa redukujuim agensima, kao to je askorbinska kiselina, rastvara nehemsko gvoe. Resorpcija gvoa je znatno oteana posle resekcije eluca, bilo zbog odstranjiva
nja mesta za sekreciju kiseline, bilo zbog fizikog odstranjivanja mesta preko kojih se vri resorpcija.
I svi drugi uslovi u kojima postoji nedostatak sekrecije kiseline (kao npr. pri atrofinom gastritisu), ili
stanja u kojima je smanjena povrina za apsorpciju (crevne kolike), mogu smanjiti apsorbovanje
gvoa. Duodenalni sadraj bogat bikarbonatima dovodi do stvaranja nerastvorljivih feri-hidroksi
kompleksa, tako da je pri pankreasnoj insuficijenciji apsorpcija gvoa poveana.
c) Formiranje kompleksa
Sastojci hrane mogu da pomognu odravanje rastvorljivosti neorganskog gvoa, kao npr. aminokiseline i vitamin C, ili da inhibiraju apsorpciju formirajui nerastvorne komplekse, to ine tanini (iz
aja), fosfati (iz jaja, sira i mleka) i oksalati i fitati (iz biljaka).
Transport gvoa
Posle izlaska iz mukozne elije gvoe prelazi u krv, gde se skoro 100 % vezuje za apotransferin, a dobijeni kompleks gvoe-apotransferin naziva se transferin (sinonim siderofilin). Samo vrlo
mali deo gvoa vezuje se za druge molekule u plazmi. Pre vezivanja za apotransferin gvoe se
oksiduje u trovalentno uz pomo ceruloplazmina (fero-oksidaza I). Transferin ima molekulsku masu
od oko 78 000, elektroforetski se izdvaja kao p r globulin i vezuje 2 atoma gvoa po jednom moleku
lu (odgovara 125 mg Fe/100 g proteina). Transferin sadri jedan polipeptidni lanac sa promenljivim
brojem ugljovodoninih bonih lanaca koji ine ak 6% molekulske mase. On ima dva mesta za vezi
vanje gvoa, po jedno na svakom terminalnom kraju molekula. Transferin se sintetie u jetri u koli
ini obrnuto proporcionalnoj telesnom statusu gvoa (poveana sinteza pri deficijenciji i smanjena u
optereenju). U sluaju ozbiljnog oboljenja jetre, kada je smanjena njena sposobnost za sintezu,
koncentracija transferina moe biti redukovana bez obzira na telesni status gvoa. U cirkulaciji su
pronaeni aferi, mono i diferine forme transferina, a transferinski receptor u humanom organizmu
ima najvei afinitet za diferi oblik. Koncentracija transferina u plazmi kod odraslih osoba iznosi 2,42,8 g/L. Ukupna koliina transferina u organizmu iznosi 7-15 g i ravnomerno je raspodeljena na pla
zmu i ekstracelularni prostor. Normalno je samo jedna treina vezujuih mesta transferina zauzeta sa
gvoem, pa serumski transferin ima znatan rezervni kapacitet vezivanja gvoa. Ukupan kapacitet
vezivanja gvoa je mera maksimalne koncentracije gvoa koju serumski proteini, prvenstveno
transferin mogu da veu i varira u zavisnosti od metabolizma gvoa.
Ograniena raspoloivost veeg dela gvoa iz hrane je dovela do razvoja visoko efikasnog sis
tema za uvanje telesnog gvoa pomou unutranjeg recikliranja. Mehanizam za kontrolisanje tran
sfera gvoa iz enterocita u cirkulaciju nije potpuno objanjen. Zna se, ipak, da je ovaj proces tran
sferin nezavisan, jer i osobe sa kongenitalnom atransferinemijom mogu u veoj koliini apsorbovati
gvoe iz hrane. Glavni efekat ovog kontrolnog mehanizma je odravanje adekvatne koliine gvoa
u cirkulaciji, prema potrebama organizma (Slika 10-2). Predaja gvoa deponovanog u feritinu kao
Fe (III), u plazmi ukljuuje najpre redukciju u Fe (II) da bi se on mogao osloboditi iz feritina. Zatim se
Fe (II) oksiduje do Fe (III) da bi mogao da se vee u transferin.
Gvoe se pomou transferina prenosi iz tri glavna donorska tkiva: retikuloendotelnog, parenhimskih elija jetre i kostne sri do tkiva koja ga preuzimaju, zahvaljujuu prisustvu specifinih transferinskih receptora. Dnevni promet gvoa je otprilike 30 mg, od ega se oko 85% iskoristi za
V. Spasojevi-Kalimanovska: Hemoglobin
11-23
3. Eritrocitoza
Zamena aminokiselina u molekulu hemoglobina dovodi do visokog afiniteta hemoglobina za kiseonik i do hipoksije u tkivu. Hipoksija uslovljava eritropoetinu stimulaciju. Eritrocitozu izazivaju sledei hemoglobini: Hb Chesapeake, Rainier and Ypsilanti.
4. Hipohromne anemije
Anemija srpastih elija

Anemija srpastih elija, kod homozigota je posledica strukturalno abnormalnog hemoglobina i je
dno od najuestalijih genetskih oboljenja sa rasprostranjenou od esdeset miliona nosioca ovog
gena i sa sto hiljada novoroenih godinje koji nose ovaj gen. Ovo je prvo oboljenje za koje je pozna
ta molekularna osnova. Pauling i Itano su jo pre pola veka utvrdili da se radi o zameni jedne aminokiseline i definisali odgovarajuu gensku mutaciju. Srpasti hemoglobin polimerizuje pri dezoksigenaciji pri emu nastaje srpasti oblik eritrocita, po emu ova bolest nosi ime. Rezultujua mikrovaskularna okluzija i skraeni ivotni vek eritrocita utiu na pojavu klinikog sindroma koji ukljuuje anemiju,
vazookluzivne krize, oteenje organa i osetljivost na infekcije zbog smanjene funkcije slezine.
Bolest srpastih elija je recesivno oboljenje koje se javlja kao homozigotna forma kod osoba koje
su nasledile dva mutantna gena (od svakog roditelja po jedan) koji kodiraju sintezu (3-lanaca globinske molekule. (Mutantni gen je oznaen kao (3S, a rezultirajui hemoglobin je a2(3s2 i HbS). Prisustvo
bolesti se ne uoava u detinjstvu sve dok se dovoljno HbF ne zameni sa HbS, pa se onda ispolji efekat srpastih elija. Bebe sadre uglavnom HbF koji nema (3-lance kod kojih postoji mutacija. Zamena
baznog para (CAG- CTG) na estom kodonu gena (3-globinskog lanca odreuje supstituciju glutamata sa valinom, to rezultira stvaranjem strukturne varijante HbS. Najvei broj osoba sa HbS je afri
kog porekla sa manjim brojem obolelih u Mediteranu, Saudijskoj Arabiji i Indiji, ali su migracije popu
lacija uslovile globalnu rasprostranjenost ovog oboljenja. Mutacija koja je dovela do ovog poremea
ja, nezavisno se pojavila na pet razliitih geografskih regiona, a kao uzrok ovoga je i selektivna pred
nost nosilaca gena srpaste anemije u odnosu na malariju izazvanu sa Plasmodium falciparum. Ovaj
mikroorganizam provodi deo svog ivotnog ciklusa u eritrocitima. Obzirom da elije heterozigota kao
i homozigota imaju krai ivotni vek nego normalno, parazit ne moe da kompletira svoj razvoj. Ova
injenica ukazuje na selektivnu prednost heterozigota u preivljavanju u regionima gde je malarija
glavni uzrok smrtnosti.
Pored homozigotnih oblika anemije srpastih eritrocita (HbSS), postoji nekoliko drugih abnormal
nosti (3-lanaca koji dovode do srpastog oboljenja. U okviru heterozigota najvaniji je HbSC, srpasti
Hb - (3+ talasemija i srpasti Hb - talasemija (3. Najtee klinike simptome imaju HbSS i S(3talasemija, sa veim stepenom anemije (Hb priblino 60-80 g/L) i mnogo eim krizama.
Molekul HbS sadri dva normalna a-lanca i dva mutantna (3-lanca ((3S) u kojima je glutamat na
poziciji 6 zamenjen valinom. U toku elektroforeze, pri alkalnom pH 8,6, HbS migrira sporije prema
anodi u odnosu na HbA. Ova promenjena mobilnost HbS posledica je odsustva negativnog naelektrisanja glutamatnog ostatka u oba (3-lanca, tako da je HbS manje negativan od hemoglobina HbA.
Elektroforeza hemoglobina dobijenog iz liziranih eritrocita se rutinski koristi za dijagnozu bolesti srpa
stih elija i prisustva HbS u tragovima kod heterozigota.
Supstitucija naeleKinsanog glutamata sa jednom nepolarnom aminokiselinom, valinom dovodi do
smanjenja rastvorljivosti HbS u njegovom dezoksi obliku. Molekuli stvaraju agregate i vlakna koja deformiu eliju eritrocita u srpast oblik. Ovakve srpaste elije redovno blokiraju cirkulaciju krvi u kapilarima manjeg promera. Posledica ovoga je nedostatak u snabdevanju kiseonikom to dovodi do lo
kalne anoksije, a to proizvodi bol, ak i smrt (infarkt) elija. Postoje i neke druge retke varijante he
moglobina koje dovode do ovog stvaranja srpastih elija.
Proces stvaranja srpastih elija se poveava sa poveanim prisustvom bilo kog parametra koji
poveava proporciju HbS u dezoksi obliku (tj. koja smanjuje afinitet HbS za kiseonikom). U ove pa
rametre spada snien pritisak kiseonika na povienoj nadmorskoj visini ili prilikom letenja, povean
ugljendioksid, smanjen pH i poveana koncentracija 2,3-DFG u eritrocitima.
11-24
Molekularna osnova anemije srpastih elija
Lanci HbS su stabilizovani pomou intermolekularnih kontakata koji ukljuuju Val (36 i neke druge
aminokiseline na globinskim lancima. Elektronskom mikroskopijom je utvreno da polimerizovani
lanci dezoksi-HbS imaju eliptian oblik. Sastoje se od 14 heksagonalno postavljenih i heliksno uvije
nih niti molekula dezoksihemoglobina koji se vezuju u paralelnim parovima. Strukturni odnos izmeu
HbS molekula u parovima paralelnih niti je ustanovljen analizom strukture kristala dezoksi-HbS po
mou X-zraka. Struktura kristala dezoksi-HbS sastoji se od duplih filamenata i nekoliko razliitih in
termolekularnih kontakata kao stoje prikazano na Slici 11-17.
Slika 11-17. Polimerizacija HbS.
Zapaanje da dezoksi-HbA ne gradi agregate u nitima, ak ni pri vrlo visokim koncentracijama

proteina, dokaz je da je veza koju stvara Val 6 (3 esencijalna za stvaranje tih niti. Samo jedan od dva
Val 6 3 po molekulu hemoglobina je u kontaktu sa oblinjim molekulom. U ovom kontaktu, dodirna
strana sa valinom ulazi u hidrofobnu povrinu depa (3-subjedinice drugog molekula koji se prilagoava. Ovaj dep ne postoji u oksihemoglobinu i on se ispoljava samo nakon oslobaanja kiseonika u
tkivnim kapilarima. Drugi kontakti obuhvataju ostatke koji se nalaze u HbA, ukljuujui Asp 73 (3lanca i Glu 23 a-lanca.
Polimerizacija HbS u eritrocitima ili u rastvoru ima neobian vremenski tok. Sniavanje p 0 2 i /ili
poveanje temperature u rastvoru e stvoriti uslove za polimerizaciju HbS. Po postizanju uslova po-
11-25
limerizacije postoji period odlaganja koji varira (od mili sekundi do jednog dana) u zavisnosti od uslova. Tek posle perioda odlaganja, prvi put se pojavljuju niti i onda se zavrava polimerizacija za otpri
like polovinu vremena koliko je trajalo vreme odlaganja.
Stvaranje polimera je praeno sa nekoliko pramena na membrani eritrocita i ona postaje manje
sposobna da se savija i vie je fragilna (Slika 11-18). Ove promene su uslovljene ne samo interakci
jom srpastog hemoglobina i membrane ve i oksidativnim oteenjem fosfolipida membrane pomou
slobodnih radikala, za koje je dokazano da se poveavaju u ovim elijama. Ove promene u membra
nama su u poetku reverzibilne, ali posle postaju sve vie ireverzibilne i na kraju kulminiraju stvara
njem srpastih elija. Poremeena je i katjonska homestaza, uz gubitak kalijuma koji prevazilazi natrijum, to rezultira gubitkom elijske vode i poveanom koncentracijom intracelularnog hemoglobina.
Rastvor
HbS
Vlakno
HbS
P6
Triplet kodon
T
GAG
- * p 6 G l u ->Val - H b S
CO
Vazookluzija
Slika 11-18. Polimerizacija HbS, stvaranje srpastih eritrocita i okluzija krvnih sudova.
Polimerizacija HbS i propratne promene elijske membrane dovode do znaajnog smanjenja
sposobnosti elija da prolaze kroz mikrovaskularnu cirkulaciju, to ima za posledicu smanjenu dosta
vu kiseonika i dalji proces ciklinog stvaranja srpastih elija. Postoje dokazi i poveane adhezije erit
rocita za vaskularni endotel, koji e poveati dezoksigenaciju i dovesti do opstrukcije protoka eritro
cita kroz mikrovaskularne sudove.
Kliniki simptomi se izraavaju kroz hronine i akutne pojave. Veina simptoma je posledica efe
kta vaskularne okluzije, obzirom da se anemija dobro tolerie. Bolest srpastih elija je multisistemska
bolest. Akutne epizode ili krize mogu imati nekoliko formi ukljuujui bolne, povremene, aplastine i
hemolitike krize. Najkarakteristinija je bolna ili vazookluzivna kriza, koja moe biti izazvana infekci
jom, dehidratacijom i pri izlaganju hladnoi, iako se esto ne moe da se identifikuje pravi uzrok. Va
zookluzija, koja se ispoljava u kostima dovodi do avaskularne nekroze u kostnoj sri sa propratnom
inflamacijom i poveanim intramedularnim pritiskom. Uoljiva je i pojava bolnog znojenja ruku i sto
pala u ranom detinjstvu. Kod starije dece i odraslih, promene su na dugim kostima i kimenom stubu.
Zbog gubitka funkcije slezine, pacijenti sa srpastom anemijom su izloeni poveanom riziku od
bakterijske infekcije, pa je pneumokokna sepsa uglavnom glavni uzrok ranog mortaliteta. Glavni uz
rok smrtnosti kod starijih je akutni sindrom u grudima koji je rezultat kombinovane infekcije, infarkta i
masne embolije u pluima. Ovi simptomi zahtevaju brzo reagovanje: oksigenaciju, hidrataciju, intra
venozno davanje antibiotika i transfuzija krvi u cilju smanjenja nivoa HbS do 30 %.
Slog, kao posledica okluzije velikih cerebralnih sudova, zahvata 8 % pacijenata i deava se pri
marno u kolskom dobu. Dugotrajne transfuzije redukuju ansu za slog, ali nose rizik od hemosideroze tako da se gvoe mora helatizovati.
11-26
Hronino oteenje organa zbog anemije srpastih elija se izraava na nekoliko nivoa:
oteenja usled ishemije utie na kosti i zglobove i dovode do progresivne destrukcije koja u
sluaju avaskularne nekroze dovode do tekih posledica;
hronina oboljenja plua dovode do stalnih epizoda infekcije i opstrukcije;
u sluaju hroninih hemolitikih stanja usled intenzivnog metabolizma hemoglobina stvaraju

se uni kamenci;
retinalna vazookluzija vodi ka proliferitivnoj retinopatiji.
Methemoglobinemija
Do pojave methemoglobinemije dolazi zbog poveanog prisustva methemoglobina, koji u hemu
sadri gvoe u feri obliku. Methemoglobinemija moe biti nasledna ili steena. Nasledna methemo
globinemija se javlja usled deficijencije methemoglobin reduktaze ili zbog strukturnih M varijanti he
moglobina. Fizioloki hemoglobin je kao to je ranije opisano, zatien od oksidacije na dva naina:
(1) poloajem hema u depu globinske strukture molekula hemoglobina i (2) redukcionim enzimskim
mehanizmom zatite eritrocita (vidi mehanizme zatite eritrocita). Steena methemoglobinemija je
posledica dejstva raznih lekova i hemikalija (ili njihovih metabolita) koji su sposobni da oksidiu he
moglobin u tom obimu da to prevazilazi redukcioni kapacitet eritrocita.
Strukturne varijante koje dovode do methemoglobinemije se oznaavaju kao hemoglobini M
(HbM). Oni se karakteriu supstitucijom aminokiselina u predelu vezivanja hema na a- ili (3-lancu
hemoglobina. Ove supstitucije i strukturne promene globina dovode do stvaranja novih intraglobinskih veza, stabilizacije feri oblika gvoa u hemu, ali i promene afiniteta HbM za kiseonik. Kod struk
turnih M varijanti dolazi do supstitucije aminokiselinskih ostataka histidina sa tirozinom. Ova supstitu
cija obuhvata zamenu proksimalnih ili distalnih histidina u a- ili p-subjedinicama. Aminokiselina tirozin, zahvaljujui svom fenolatnom jonu formira vrst kompleks sa atomom gvoa i doprinosi veoj
stabilizaciji methemoglobina. Stabilizacija feri atoma u methemoglobinu ima za posledicu stabilizaciju
T-oblika, spreava se prelaz T-forme u R-formu, smanjenje afiniteta prema kiseoniku, odsustvo Bohrovog efekta i nedostatak efekta kooperativnosti.
M hemoglobini kao i druge varijante hemoglobina pokazuje recesivno nasleivanje, ali za razliku
od ostalih hemoglobinopatija ne dovodi do hemolitike anemije. Homozigotna forma je inkompatibilna
sa ivotom. U sluaju heterozigota samo jedan par globinskih lanaca je podloan promenama (a ili (3)
i nivo methemoglobina ne prelazi 25-30 %. Ako su a-lanci ukljueni, cijanoza se javlja ve pri roe
nju, dok su (3-lanci odgovorni za cijanozu u kasnijim mesecima poto se ovi lanci kasnije sintetiu.
Pacijenti sa naslednom methemoglobinemijom imaju eritrocitozu i karakteristinu sivu cijanotinu bo
ju jo od roenja. Klinike manifestacije methemoglobinemije zavise od koncentracije methemoglobi
na, pa tako:
methemoglobin u koncentraciji od 10-20 % dovodi do cijanoze;
30-40 % methemoglobina dovodi do glavobolje i oteanog disanja;
preko 70 % methemoglobina moe biti fatalno;
kod nekih pacijenata sa deficijencijom methemoglobin-reduktaze moe doi i do mentalne retar

dacije i smrti.
11-27
Talasemije
Talasemije su nasledna hemolitika oboljenja u kojima postoji neravnotea u sintezi globinskih
lanaca. Talasemije su svakako najuestalije autozomalno recesivno oboljenje ljudi sa otprilike 100
000 homozigota roenih godinje irom sveta. Talasemije su dobile ime od grke reci "talas" to oz
naava more. Naziv je prvi put upotrebljen za anemije karakteristine za podruje Mediterana, lako
su taiasemijske anemije zabeleene u svim etnikim grupama i na svim geografskim lokacijama, ta
lasemijski sindromi su bolesti Mediterana i ekvitorijalnih zona Azije i Afrike. Talasemijski pojas se
protee du obala Sredozemnog mora, preko Arapskog poluostrva, Turske, Irana, Indije i jugoistone
Azije. Frekvencija talaseminih gena u ovom pojasu je od 2,5 do 15 %.
Najuestalije i kliniki najvanije forme su a- i p-talasemije i strukturna varijanta hemoglobina E
koja lii na talasemiju. Manje uobiajene forme su 5-p-talasemije, a veoma retke v-5-p-talasemije.
Zabeleene su i kombinacije razliitih strukturnih varijanti hemoglobina sa talasemijama. U okviru talasemijskih poremeaja izuava se i nasledno prisustvo poveanog fetalnog hemoglobina.
Normalno sinteza a- i p-globinskih lanaca je koordinisana tako da svaki a-lanac ima svoj pglobinski lanac u paru. Ovo vodi ka sintezi a2p2 ili HbA. U talasemiji sinteza a- ili p-lanca je defektna.
Osnovna podela talasemija je izvrena prema tome da li je sinteza globinskih lanaca potpuno odsut
na (a- i p-talasemije) ili je ipak zadran izvestan nivo sinteze (a+- i p+-talasemije). U sluaju atalasemija ovo je jo komplikovanije jer je dupla ekspresija a-gena. Zbog toga a-talasemija je vana
kada su tri ili etiri a-globinska lanca izgubljena. Klinike posledice talasemija u homozigotima su uz
rokovane neuravnoteom sintezom globinskih lanaca to rezultira odsustvom ili redukovanom kolii
nom a- ili p-lanaca. Heterozigoti ne pokazuju klinike manifestacije. Rezultat defektne sinteze hemo
globina u talasemiji je da su eritrociti karakteristino hipohromni i mikrocitni. Ovo se odraava na redukovane vrednosti eritrocitnih indeksa MCH (srednja vrednost koncentracije hemoglobina u eritroci
tu) i na MCV (srednju vrednost elijskog volumena).
Karakteristika talasemijskih sindroma je njihova izraena fenotipska heterogenost. U toku poslednje decenije vrena su obimna genetska ispitivanje uzroka talasemija i otkrivene su brojne genet
ske mutacije.
Molekularni mehanizmi talasemija su posledica mutacija koje dovode do:
smanjene transkripcije iRNK (transkripcioni mutanti);
greaka u procesu translacije iRNK;
poremeaja u funkciji iRNK;
varijacija u posttranskripcionim modifikacijama iRNK (isecanju introna na iRNK, poliadenilaciji i

stvaranju 5'-kape na iRNK);
ekstremne nestabilnosti p-globinskog lanca kod p+-talasemija.
P-Talasemije
p-talasemije su klasifikovane kao p-, p+- i p++-talasemije u zavisnosti od stepena deficijencije
sinteze p-lanaca. U p-talasemiji sinteza p-lanaca je potpuno odsutna i ne moe da se dokae prisus
tvo HbA. U p+-talasemiji postoji slaba sinteza p-lanaca, a u p++-talasemiji sinteza ovih lanaca je umereno redukovana. Koliina HbA u p+- i p++-talasemiji varira u zavisnosti od sluaja. Prema klinikoj
slici talasemije se dele na: talasemiju major (Cooleveva anemija), intermedijarnu, minor i minimu.
Prema genetiarima, talasemija se deli na homozigotnu, kada se gen za talasemiju nasledi cd oba
heterozigotna roditelja, i na heterozigotnu talasemiju, kada u bolesnika postoji samo jedan gen za
bolest. Obino samo homozigoti ispoljavaju kl.niku sliku talasemije major (vidi Sliku 11-19).
Po definiciji, taiasemijske mutacije imaju za posledicu kvantitativno smanjenje sinteze jednog ili
vie globinskih lanaca. U sluaju p-talasemije, deficit u sintezi p-lanaca se reflektuje na smanjenje
produkcije HbA i kao posledica toga eritrociti su znaajno hipohromni. lako postoji kompenzacija u
odreenom stepenu, poveanjem sinteze HbF i HbA2, ovaj proces nije uvek komplementan i poseb-
11-28
no u sluaju p-talasemije, anemija je jako izraena. Drugi faktor u patofiziologiji p-talasemije, posledica je neravnotee izmeu sinteze a- i ne a-lanaca u eritroidnim elijama ovih pacijenata. Ovaj vi
ak slobodnih a-lanaca je visoko nestabilan i doprinosi kompleksu serija oksidativnih procesa, to na
kraju dovodi do oteenja eritrocitne membrane. Ove promene uzrokuju skraenje ivotnog veka erit
rocita, pojavu hemolize i jo izraeniju anemiju.
Svaka kopija hromozoma
11 sadri po jedan gen
za (3-globinski lanac
-I
TI..B.-r-
Normalno
-I
[
B
p
-h
p - Talasemija
mlnor
I]
-C;;_T
-{
B.....r-
p - Talasemija
major
Normalni gen
Mutirani gen
Slika 11-19. p-talasemije: vrste (3-talasemija i nasleivanje.
Pokazalo se da su eritrociti osoba sa talasemijom osetljiviji na oksidativne procese, zato to ove

elije sadre viak slobodnih globinskih lanaca, visoke koncentracije gvoa (van hema), odnosno
niske koncentracije hemoglobina. Viak slobodnih a-globinskih subjedinica kod pacijenata sa ptalasemijom brzo podleu oksidaciji i formiranju methemoglobina, procesom koji dovodi do stvaranja
superoksid-anjona i nekiseoninih radikala. Kiseonini radikali uzrokuju razliite destruktivne prome
ne, ukljuujui stvaranje vika methemoglobina, produkciju reverzibilnih i ireverzibilnih hemihroma,
peroksidaciju membranskih lipida i oksidativno oteenje globina i membranskih proteina. Efekti na
elijskoj membrani uzrokuju poremeaj u izmeni katjona, to bitno doprinosi smanjenju ivotnog veka
eritrocita kod ovih pacijenata. Lipidna peroksidacija eritrocitne membrane, takoe je faktor doprinosa
hemolitikim procesima kod pacijenata sa (3-talasemijom. Ona dovodi i do poveanja rigidnosti mem
brane, smanjenje savitljivosti eritrocita, to spreava njihov protok kroz slezinu. Teka anemija ovih
pacijenata zajedno sa uznapredovanom hemolizom, uzrokuje intenzivnu eritropoetinom posredovanu
eritropoezu. Kostna sr se veoma proiruje, ispunjavajui kostne upljine. Ovo poveanje mase eritropoetinog tkiva moe dovesti do deformiteta na kostima koje su specifine za talasemiju. Na du
gakim kostima se istanjuje pokosnica koja je podlona patolokim frakturama. Naroito su deformisane kosti lobanje uz pojavu ispupenja svoda i dolazi do maksilame hipertrofije to licu daje mongo
loidni izgled. Ekstramedulamo, ukljuujui jetru i slezinu, moe, takoe doi do bujanja hematopoeznog tkiva. Uveana i tvrda slezina u p-talasemiji major uslovljena je jednim delom ognjitima ekstramedularne hematopoeze, a drugim delom je posledica poveane razgradnje eritrocita u slezini.
Usled pojaane hemolize, a naroito kod pacijenata koji su na terapiji transfuzijama, javlja se hemosideroza. Hemoliza dovodi i do pojave utice, a i holelitijaza je esta dodatna komplikacija. Hipersplenizam dovodi do leukocitopenije i trombocitopenije ime je poveana sklonost ka infekcijama i kr
varenjima, stoje est uzrok smrti ovih bolesnika.
Pored poremeaja sinteze polipeptidnih globinskih lanaca u talasemijama postoji i poremeaj sin
teze hema. Smanjena sinteza hema je posledica negativne povratne sprege usled nagomilavanja
hema neiskorienog za sintezu hemoglobina. Poremeena sinteza hema dovodi do taloenja veih
koliina gvoa u mitohondrijama eritroblasta, to dovodi do smanjenog metabolizma u tim elijama.
Zbog neefektivne eritropoeze, poveane apsorpcije gvoa i zbog estih transfuzija krvi gvoe se
nagomilava u parenhimu mnogih organa i u retikuloendotelnim elijama.
11-29
Klinika slika homozigotne p-talasemije (Cooleyeve anemije) se javlja ubrzo posle roenja i biva
sve tea: oteano je disanje, dolazi do povienja temperature zbog hipermetabolikog stanja i sklo
nosti prema infekcijama. Usporen je rast, dolazi do zastoja u duevnom i polnom razvoju. Hipoksija
tkiva, hipertrofija hematopoeznog tkiva i endokrini poremeaji uzrok su zastoja u razvoju i fizikog
propadanja. Vrlo este transfuzije uzrokuju hemosiderozu. Primarno mesto ispoljavanja toksinosti
gvoa su srce, jetra i endokrini sistem. Depoi gvoa se javljaju u miokardu i mogu dovesti do sra
ne insuficijencije i smrti. Pacijenti sa (3-talasemijom ve u petoj godini ivota imaju znaajnu hepatinu fibrozu, a u drugoj dekadi ivota mnogi od ovih pacijenata imaju ispoljenu cirozu jetre. Ciroza jetre
vodi do fatalnog ishoda kod relativno malog broja pacijenata. Endokrina disfunkcija ovih pacijenata
esto postaje primetna u njihovom preadolescentnom dobu, sa odloenim napredovanjem. Naroito
je karakteristino odsustvo naglog rasta u pubertetu. Poremeaji su na nivou tiroidne, paratiroidne i
nadbubrene lezde, ali bez veih klinikih simptoma.
Bolesnici kod kojih je Cooleveva anemija izazvana homozigotnou p+-globinskog gena imaju
kliniki oblik talasemije intermedije i tok bolesli je znatno sporiji, jer nisu potrebne tako este transfu
zije. Kod heterozigotnog oblika p-talasemije, uglavnom, ne postoje vidljivi kliniki znaci, sem u toku
stresnih stanja, kao to su trudnoa i infekcije.
Pacijenti sa p-talasemijom major, koji imaju teku anemiju su zavisni od periodinih transfuzija
krvi i to je jedini vid terapije. Razlozi za ovu terapiju transfuzijom krvi su dvojaki: prvi cilj je da se koriguje anemija, a drugi da se suprimira neefektivna eritropoeza i samim tim ublae posledice irenja
kostne sri i uveanja jetre i slezine. Adekvatnom terapijom veina pacijenata da (3-talasemijom ma
jor je bez simptoma anemije i moe da vodi normalan ivot. Meutim, sa nastavkom terapije, hronina akumulacija gvoa postaje znaajna sekundarna komplikacija, iako se adekvatno ne sanira, verovatno, dovodi do hemohromatoze, znaajnog oteenja tkiva, i endokrine disfunkcije i fatalnog is
hoda u ranom dobu. Da bi se izbegli neeljeni efekti mora se istovremeno vriti helatizacija gvoa
sa deferoksaminom. Ovakvom terapijom se poveava eliminacija helatizovanog gvoa urinom.
Hematoloke promene u krvi kod svih znaajnih formi talasemije su pre svega mikrocitoza. Oso
be sa homozigotnom ili tekom kombinacijom heterozigotnih formi imaju izmenjene eritrocite sa izra
enom hipohromijom i snienim vrednostima MCH I MCV. U razmazu periferne krvi postoji veliki broj
izmenjenih eritrocita (leptocita, anulocita, ciljnih elija, itd). Procenat retikulocita znatno prelazi nor
malne vrednosti. U krvi je prisutan vei ili manji broj eritroblasta, acidofilnih, polihromatofilnih, a najvi
e bazofilnih. Zbog pojaane eritropoeze javlja se deficit folne kiseline.
Slika hemoglobina u krvi odraava kompenzatorne promene udruene sa smanjenom sintezom
(3-lanaca. Pacijenti sa homozigotnom p-talasemijom koji nisu primali transfuzije krvi nee imati HbA.
HbF je karakteristino povean, ali nije ravnomerno rasporeen u svim eritrocitima. Kod onih sa bla
im p-talasemijskim sindromom, bie prisutan povieni nivo HbF sa promenljivim procentom HbA2.
Povieni nivo HbA2 predstavlja primaran dijagnostiki nalaz ovog stanja i ono odraava poveanu
sintezu 5-globinskih lanaca kao odgovor organizma na smanjenu sintezu (3-lanaca. Slino ovom me
hanizmu poveane sinteze drugih lanaca i nivoi HbF su blago poveani. Povean HbA2 je vaan di
jagnostiki marker za diferencijaciju heterozigota (3-talasemije od a-talasemija gde je HbA2 normalan
ili nizak. Relativna lakoa potvrivanja dijagnoze heterozigotne forme p-talasemije, ini identifikaciju
genetskih nosioca talasemije pouzdanom.
Kod blagih formi heterozigotne p-talasemije, dolazi samo do suptilnih promena morfologije eritro
cita. Postoje znaci srednje hipohromne anemije. Kod nekih bolesnika postoji izraena anemija, dok
je kod drugih tei oblik slian homozigotnom obliku talasemije. Inkluzije a-lanaca se mogu nai samo
u malom broju eritroblasta. Dolazi do poveanja HbA2, kao i HbF. Kod deficita gvoa vrednosti HbA
se smanjuju, ali nakon popravke deficita ponovo poveavaju.
Od biohemijskih promena u talasemiji major postoji poveanje bilirubina u serumu. U poetku se
poveava slobodni bilirubin zbog hemolize, a kasnije se poveava konjugovani bilirubin zbog otee
nja parenhima jetre kao i zbog opstruktivne utice to je esto kod p-talasemije. Uglavnom su biohemijske promene posledica funkcionalnog oteenja jetre i pankreasa kod homozigotne ptalasemije.
11-30
a-Talasemije
Patofizioloki efekti a-talasemija reflektuju stepen oteenja u produkciji a-gena. Sa razvojem
novih shvatanja bazinog molekularnog defekta u a-talasemiji, postalo je jasno da je veina sluaje
va posledica delecije koja ukljuuje jedan ili oba a-gena (Slika 11-20). Veina a-talasemijskih sin
droma se poprilino dobro uklapa u jedan od etiri karakteristina klinika fenotipa, koji se karakteriu odsustvom funkcije jednog, dva, tri ili sva etiri a-globinska gena. U odsustvu jednog gena, osobe
sa (-, a,/a, a) genotipom su tihi nosioci a-talasemijskog fenotipa. Odsustvo dva gena, odnosno osobe
sa genotipom (-, -/a, a) ili (-,a/-, a) oboljevaju od talasemije minor. Odsustvo tri gena (genotip -,-/-, a)
dovodi do HbH bolesti, a ako su odsutna sva etiri gena uzrokuje hidrops fetusa.
H
al
rl
a2
rI
a2
al
tl
a2
r-:
-TrilaZII'[
tt2
|-
Normalne osobe
L___DUL ___iI
q2
al
Osobe nosioci matiranog gena

h^
~i
i
.iI
a2 1 V
a- talasemije- heterozigot
H
al
rI
a2
h
Pokazuju neke
blage klinike simptome
-L_._aJL.__jL.__a2__.r-^
a- talasemije -heterozigot
-[___tti___-I
ol
i.__ai___]L___a2___r
Hemoglobin H
teki kliniki simptomi
V-
-[___al___]_.
ct
i-
-L___OJL____.___c&_
Hidrops fetusa
(Smrt pri rodjenju)
Slika 11-20. a-Talasemije: vrste talasemije, nasleivanje i kliniki simptomi.

Odsustvo jednog gena naziva se i a-talasemija-2 (heterozigotna a-talasemija). Ako su dva gena
delirana sa istog hromozoma (tj.cis) onda se za osobe koje su heterozigoti za ovo stanje kae da
imaju a-talasemiju-1. Slinu kliniku i hematoloku manifestaciju imaju osobe sa homozigotnom atalasemijom-2. Hidrops fetusa predstavlja homozigotnu a-talasemiju-1.
Kod svih oblika a-talasemija poremeeno je stvaranje hemoglobina u kom se nalaze a-lanci, a to
su: HbA, HbA2 i HbF. Neuravnoteena sinteza globinskih lanaca sa nedostatkom a-lanaca u odnosu
na ne a-lance je slika zajednika za sve oblike a-talasemija. Neukombinovane p- i v-subjedinice, ka
da su prisutne u znaajnom viku u eritrocitima, sposobne su da formiraju polustabilne homotetramere hemoglobinske molekule. Kada su ove hemoglobinske molekule izloene dejstvu peroksida i slo
bodnih kiseoninih radikala, prolaze kroz niz oksidacionih procesa, iji su krajnji produkti ireverzibilni
hemihromi, nalik na one opisane kod (3-talasemijskih eritrocita. (3- i Y-hemihromi se na slian nain
precipitiraju u eritrocitima, to uzrokuje oteenje elijske membrane, a to dovodi do smanjenja ivo
tnog veka eritrocita. Hemolitiki procesi, zajedno sa slabim sadrajem hemoglobina u eritrocitima usled smanjene sinteze normalnog hemoglobina, prouzrokuju mikrocitozu, tj. krvnu sliku koja karakterie ove poremeaje
Tihi nosilac a-talasemijskog fenotipa, obino nije udruen ni sa jednim ispoljenim klinikim ili
hematolokim poremeajem. Morfologija eritrocita kod obolelih osoba sa ovim sindromom je karakte
ristino normalna, kao i struktura njihovih hemoglobina. Moe biti prisutna blaga mikrocitoza, ali MCV
je gotovo uvek u normalnom opsegu.
Fenotip uslovljen gubitkom dva a-gena je udruen sa krvnom slikom koja je veoma slina onoj
kod heterozigotne p-talasemije. Blaga anemija sa znaajnom mikrocitozom i promenjenom morfologi-
11-31
jom eritrocita su najei nalazi. Po roenju ova forma ct-talasemija karakterie se prisustvom Y4 tetramera u znaajnoj koliini (obino 4-7 %), koji se oznaava kao Hb Barts. Ovaj homotetramer, koji
je znaajno stabilniji od HbH (p4) se brzo otkriva rutinskom elektroforezom hemoglobina. Meutim, u
prvih nekoliko nedelja nakon roenja, Hb Barts iezava, i odvaja se od retkih elija koje mogu imati
inkluzije HbH. Hemoglobinska struktura kod ovih individua je sasvim normalna.
HbH bolest, koja nastaje usled odsustva tri a-gena, je srednje teak oblik talasemije, sa klinikom
i krvnom slikom, koja je u osnovj, slina onoj kod prethodno opisanih pacijenata. Pacijenti sa HbH
boleu imaju veoma ozbiljne klinike simptome anemije, hepatosplenomegalije, zaostalim rastom i
generalnom slabou. Mnogi od ovih pacijenata, takoe pate od hroninih infekcija i malnutricije, koje
znaajno doprinose ozbiljnosti njihovih hematolokih poremeaja. U odsustvu ovih komplikacija, HbH
bolest se ispoljava umereno tekom anemijom, upadljivom mikrocitozom sa morfoloki izmenjenim
eritrocitima i blagom hroninom hemolizom. Akutne infekcije, dejstvo lekova ili hemikalija mogu prou
zrokovati akutne hemolitike epizode, sa naglim padom nivoa hemoglobina, Stanje se potpuno ispo
ljava odmah po roenju i novoroenad ima 20-30 % Hb Barts u svojim eritrocitima. Za vreme prve
godine ivota, kad HbA zamenjuje HbF, kod ove dece, veina ili svi Hb Barts nestaju i bivaju zamenjeni sa HbH.
Kliniki najtei a-talasemijski fenotip, koji nastaje usled totalnog odsustva sinteze a-globinskih la
naca, je hidrops fetusa. Kako svi normalno prisutni postnatalni hemoglobini (HbA, HbA2 i HbF) sadr
e a-lance, nijedan od ovih hemoglobina ne moe se sintetisati u eritrocitima fetusa sa ovim poreme
ajem. Veliku frakciju njihovih hemoglobina, obino vie od 80 % sainjavaju homotetrameri (3- i ylanaca. Znaajna slinost hemoglobina p4 i Y4 je da imaju veoma visok afinitet prema kiseoniku, toliko
veliki da pod normalnim fiziolokim uslovima ne oslobaaju kiseonik, i stoga su nesposobni da obav
ljaju ulogu prenosioca kiseonika in vivo. Fetusi sa ovim poremeajem koji su preiveli intrautereni i
vot, blizu isteka punog termina imali su solidnu koliini Hb Portland (2 Y2), koji normalno nisu prisutni
posle prvog trimestra. Pokazalo se da Hb Portland ima normalne funkcionalne sposobnosti, veoma
sline sa HbA i smatra se da prisustvo ovog hemoglobina omoguava ovim fetusima da preive peri
od gestacije.
Genotip hidrops fetusa udruen sa ct-talasemijskim delecionom mutacijom kojom su delirani (,globinski geni daje fenotip koji nije najbolje izuen s obzirom na ranu smrt fetusa u gestaciji. Veina
fetusa sa ovim oblikom a-talasemije, ak i oni koji su imali znaajne koliine Hb Portland, je mrtvoro
ena. Neki su roeni ivi, ali su imali general'zovane edeme, masivnu hepatosplenomegaliju i insuficijenciju srca. Samo je mali broj ovih novoroenadi preiveo vie od nekoliko sati, bez obzira na in
tenzivnu negu, ukljuujui i brojne transfuzije.
Nasledno prisustvo poveanog fetalnog hemoglobina

sistance of fetal hemoglobin)
(HPFH-Heredity per-
Nasledno prisustvo fetalnog Hb (HPFH) je benigno stanje koje se karakterie kontinuiranom sin
tezom HbF. Ovo je forma 5-p-talasemija zbog prisutne sinteze Y-lanaca to kompenzuje deficijentne
5- i p-lance. HPFH se javlja u homozigotnoj i heterozigotnoj formi i u asocijaciji je sa varijantom planaca hemoglobina. Moe se klasifikovati prema raspodeli u eritrocitima na pancelulame i heterocelularne forme. U prvoj grupi je uniformna raspodela u eritrocitima dok je u drugoj heterozigotni oblik.
Prema geografskoj i drugim karakteristikama podeljena je na nekoliko tipova: grki, afriki, britanski,
vajcarski, itd. Afriki tip se sree i kod Amerikih Crnaca i karakterie se odsutnou sinteze 6- i planaca. HbF ima pancelularnu distribuciju. U veini sluajeva YG - i yA -lanci se sintetiu u abnormal
nim odnosima. Blaga eritrocitoza kao odgovor na visok afinitet HbF za kiseonik je vezana za blagu
mikrocitozu i retikulocitozu. Elektroforetska analiza ukazuje da je prisutan HbF 100 % i da se u pod
jednakim odnosima nalaze Y - i YA -lanci. Odnos a/ne a-lanci odgovara neravnotei u sintezi lanaca
koji se javlja kod talasemija.
11-32
Dijagnostika hemoglobinopatija
Dijagnostika hemoglobinopatija zasniva se na hematolokim i biohemijskim analizama. Pored
snienog nivoa hemoglobina, koji moe oznaavati niz oboljenja, postoje jo tri hematoloka parame
tra ije vrednosti imaju veliki znaaj za diferencijalnu dijagnostiku talasemijskih sindroma. To su:
MCV, MCH i MCHC. Za pravilnu dijagnostiku neophodna je i krvna slika sa morfologijom eritrocita.
Elektroforeza hemoglobina je veoma korisna metoda za izuavanje talasemijskih sindroma. U zadnje
vreme genetske analize daju jasnu i nedvosmislenu potvrdu da je pacijent nosilac mutacije u genima
za globinske lance hemoglobina.
Poglavlje 12
Ispitivanje funkcije bubrega
Bubrezi obavljaju vrlo kompleksne funkcije, u prvom redu zahvaljujui tome to kroz njih proe
etvrtina zapremine krvi koju srce ispumpa u sistemsku cirkulaciju. Osnovne funkcije bubrega su ekskretoma, regulatorna i endokrina.
EKSKRETORNA FUNKCIJA BUBREGA

Ekskretorna funkcija bubrega omoguava eliminaciju neeljenih krajnjih proizvoda metabolizma,
kao i vika neorganskih supstanci koje se unose hranom. U krajnje proizvode metabolizma koji se iz
luuju bubrezima spadaju neproteinska azotna jedinjenja kao to su ureja, kreatinin i mokrana kise
lina, a zatim i brojne organske kiseline ukljuujui i aminokiseline. Sadraj hrane je vrlo raznovrstan a
u hrani se esto nalaze u viku natrijum, kalijum, hloridi, kalcijum, fosfati, magnezijum, sulfati i bikarbonati. Sposobnost bubrega da izluuju viak unetih supstanci vidi se na primeru natrijuma: koncen
tracija natrijuma u organizmu je konstantna, bez obzira da li se hranom unosi 1 ili 150 mmol.
Mehanizmi ekskrecije vika elektrolita, azotnih jedinjenja i organskih kiselina su slini mada nisu
identini, a brzina ekskrecije zavisi od njihove koncentracije u plazmi i brzine filtracije kroz glomerule.
Koliina ovih supstanci koje se izlue urinom zavisi od kapaciteta tubula za reapsorpciju i obino je
manja od koliine koja se profiltrira u glomerulima, izuzev za one supstance koje se dodatno sekretiraju u tubulima.
Kroz membranu u glomerulima vrlo lako prolaze supstance iji je prenik manji od 1,8 nm (voda,
joni, glukoza itd.), a neto tee supstance sa prenikom od 1,8 do 4,2 nm. Supstance sa prenikom
veim od 4,2 nm ne mogu da prou glomerularnu membranu. Kanali u glomerulima su negativno naelektrisani to omoguava da lako prolaze pozitivno naelektrisani molekuli, tako da se pozitivno naelektrisani molekuli sa prenikom 3 nm lake filtriraju nego negativno naelektrisani molekuli iste velii
ne. Imunoloke i inflamatome bolesti koje oteuju glomerularnu membranu smanjuju negativno naelektrisanje, pa negativno naelektrisani molekuli lake prolaze, tako da se kod mnogih glomerularnih
oteenja u urinu mogu da nau proteini.
Odreivanje brzine glomerularne filtracije
Brzina glomerularne filtracije predstavlja zapreminu glomerulamog filtrata koja se stvori u jednom
minutu. Kod zdravih osoba brzina glomerularne filtracije je konstantna i iznosi oko 180 L dnevno ili
125 mL/min, a u mnogim bolestima se smanjuje ime se smanjuje sposobnost bubrega da reguliu
zapreminu i sastav telesnih tenosti. Stepen oteenja bubrega procenjuje se merenjem brzine glo
merularne filtracije. U praksi se brzina glomerularne filtracije meri odreivanjem klirensa razliitih en-
Medicinska biohem\\a
12-2
dogenih i egzogenih supstanci, a najee se u tu svrhu koriste klirens kreatinina i klirens inulina. Po
jam klirensa je uveden jo 1921. godine, a oznaava zapreminu plazme koja se u jedinici vremena
potpuno "oisti" (od engleske reci "clear") od neke supstance i obino se izraava u mL/s.
Klirens kreatinina
Kreatinin je jedinjenje ija je sinteza, kao i difuzija u telesne tenosti konstantna, a konstantna je i
koncentracija u plazmi. Izluuje se tako to se u glomerulima potpuno filtrira, a vrlo malo u tubulima
dodatno sekretira. Zbog tih osobina predstavlja dobar parametar za procenu glomerulame filtracije.
Na odreivanje, a time i na interpretaciju klirensa kreatinina utie dobrim delom i to to se za odrei
vanje kreatinina uglavnom koriste nespecifine metode zasnovane na reakciji sa alkalnim pikratom.
U ovim metodama interferiraju nekreatininski hromogeni, koji se nalaze samo u serumu, a ne i u
urinu, pa time utiu samo na rezultat za serum. Uticaj hromogena je manji to je koncentracija kreati
nina via.
Klirens kreatinina moe da se odredi sakupljanjem urina u toku 4, 12 ili 24 sata. Za to vreme pa
cijent treba da uzima dovoljnu koliinu vode (da bi se obezbedio protok urina od 2 mL/min), ali ne aj,
kafu ili lekove. Poto je koncentracija kreatinina u plazmi konstantna, nema znaaja vreme kada se
uzima krv, ali se preporuuje da to bude u sredini vremenskog perioda u kome se sakuplja urin. Kre
atinin se odredi i u serumu i u urinu, a klirens se izraunava prema izrazu:
klirenskreatininamL / s = x
Krs
A
gdeje:
Kru - koncentracija kreatinina u urinu
Krs - koncentracija kreatinina u serumu u istim jedinicama kao u urinu
Vu - zapremina urina u ml_
1,73 - standardna povrina tela u m2
A - povrina tela pacijenta u m2
Klirens kreatinina zavisi od povrine tela, tako da se standardna povrina tela od 1,73 m2 mora
da koriguje povrinom tela pacijenta, koja se izraunava iz teine i visine prema sledeoj formuli:
A = j ' 4 2 5 xv - 7 2 5 x71,84
gde je: A - povrina tela u cm 2 , T - teina u kg, V - visina u cm
Ova formula moe da se napie u sledeem obliku koji je jednostavniji za izraunavanje:
log P = 0,425 log T + 725 log V - 2,144
gde je: P povrina tela u m 2 .
Klirens inulina
Inulin je idealna supstanca za odreivanje brzine glomerulame filtracije iz sledeih razloga:
1. Inulin je polimer fruktoze koji ima sfernu strukturu i molekulsku masu 5000. Inulin se u glome
rulima slobodno filtrira jer nema naelektrisanje i ne vezuje se za proteine plazme. Kako je egzogena
supstanca u organizmu se ne sintetie, ali se i ne razgrauje.
2. Inulin se u tubulima ne reapsorpbuje niti se sekretira
3. Inulin nije toksian i ne menja bubrenu funkciju
4. Klirens inulina je nezavisan od volumena finalnog urina, jer se njegova koncentracija u urinu
smanjuje proporcionalno porastu volumena urina.
Pod stabilnim uslovima brzina kojom inulin prolazi glomerulamu membranu jednaka je brzini ko
jom inulin stie u finalni urin, tako da se merenjem koncentracije inulina u urinu moe da proceni br
zina glomerulame filtracije. Nedostatak odreivanja klirensa inulina je to konstantna koncentracija u
serumu pacijenta odrava putem infuzije
S. Spasi: Ispitivanje funkcije bubrega
12-3
REGULATORNA FUNKCIJA BUBREGA

Regulatorna funkcija bubrega ima glavnu ulogu u homeostazi vode, elektrolita i vodoninog jona,
a ostvaruje se razliitim mehanizmima reapsorpcije i sekrecije koji se odvijaju u tubulima. Ovi meha
nizmi su pod kontrolom kompleksnih sistema ekstrarenalnih i intrarenalnih humoralnih faktora.
Reapsorpcija u tubulima
Zdravi proksimalni tubuli reapsorbuju oko 70% filtrirane vode, Na+, Cl", K+, kao i veina filtrirane
glukoze, peptida i aminokiselina. Reapsorpcija Cl" je pasivna i sledi aktivnu reapsorpciju Na+ da bi se
odrala elektroneutralnost. Reapsorpcija vode je pasivna kao rezultat osmotskih sila koje se stvaraju
reapsorpcijom NaCI, a ekstremno visoka propustljivost proksimalnih tubula za vodu je esencijalna za
skoro izoosomotsku reapsorpciju u ovom delu tubula. Svi reapsorpcioni procesi su povezani sa funk
cijom Na+-K+-pumpe, a aktivna reapsorpcija rastvorenih supstanci ini da je tubularna tenost malo
razblaenija, a intersticijalna tenost malo koncentrovanija u odnosu na tubulocite.
Veliki broj supstanci se reapsorbuju u prcksimalnim tubulima zajedno sa Na+ uz pomo specifi
nih simportera. Glukoza je tipian primer za ovu reapsorpciju jer luminalna membrana sadri Na+,
glukoza-kotransporter (SGLT2), a bazolateralnu membranu glukoza prolazi olakanom difuzijom.
Genetski defekt u ovom proteinu razlog je za pojavu renalne glukozurije, kao to je genetski defekt u
slinom intestinalnom proteinu (SGLT1) razlog za pojavu malapsorpcije glukoze i galaktoze. Reap
sorpcija Na + je takoe povezana sa sekrecijom H+ iz tubulocita uz pomo Na+/H+-antiportera, a vanu
ulogu u tom procesu ima Na+-K+-pumpa na bazolateralnoj membrani koja izbacuje Na+ u intersticijalnu tenost i krv. Sekrecija H+ u gornjem delu proksimalnih tubula povezana je sa reapsorpcijom bikarbonata.
U drugoj polovini proksimalnih tubula Na+ se reapsorbuje zajedno sa Cl" i to prolaskom kroz
membranu ili paracelulamim putem. U ovom delu tubula tubularna tenost sadri visoku koncentraci
ju Cl" i malo organskih molekula, a prelazak Cl" iz tubulame tenosti u krv dovodi do toga da je tubu
larna tenost pozitivno naelektrisana u odnosu na krv. Natrijum prolazi luminalnu membranu uz po
mo Na+/H+- i Na+/Cr-antiportera, a H+ koji prelazi u tubularnu tenost vezuje se anjonima.
U debelom uzlaznom delu Henleove petlje odrava se niska koncentracija Na+ u eliji uz po
mo Na+,K+-pumpe, to omoguava dalju elektroneutralnu reapsorpciju 1 Na+, 1 K+ i 2CI" uz pomo
Na+/K+/CI"-simportera. Kanali za Cl" nalaze se na bazolateralnoj membrani, tako da Cl" moe da pre
e u intertsicijalnu tenost, a kanali za K+ se nalaze na svim membranama i K+ moe da krui. Ovaj
deo Henleove petlje je nepropustljiv za vodu.
U poetnom delu distalnih tubula reapsorpbuje se NaCI, ali ne i voda, dok zadnji deo distalnih
tubula funkcionie slino sabirnim cevicama. Na+ i Cl" se reapsorpbuju uz pomo Na+/CI~simportera, a iz elije Na+ izlazi uz pomo Na+/K+-pumpe, a Cl" difuzijom kroz kanale za Cl". Diuretici
tipa tiazida inhibiraju Na+/CI~-simporter. U ovaj deo tubula stie samo mali deo filtrata iz glomerula jer
je najvei deo ve reapsorbovan.
Zadnji deo distalnih tubula sagraen je od dva tipa elija, slino kao i sabirne cevice. Glavne e
lije reapsorbuju Na+ i sekretiraju K+, a Na+/K+-pumpa na bazolateralnoj membrani izbacuje Na+ i uba
cuje K+ u glavne elije. Ove elije imaju specijalne jonske kanale na luminalnoj membrani koji su
propustljivi za Na+, ali i za K+. Prolazak Na+ kroz ove kanale depolarizuje luminalnu membranu (-70
mV) i ini da lumen postane elektronegativniji (-12 mV) u poreenju sa intersticijalnom tenou.
Zbog toga K+ vrlo brzo difunduje u tubularnu tenost, a sekrecija K+ je povezana sa reapsorpcijom
Na+. Koliina Na+ koja se reapsorpbuje u distalnim tubulima je mnogo manja od koliine koja je reapsorbovana u proksimalnim tubulima, ali moe da se povea pod uticajem aldosterona. Aldosteron je
mineralokortikoid koji omoguava reapsorpciju Na+ (pa i Cl") i sekreciju K+ (i H+) u glavnim elijama.
Aldosteron ulazi iz krvi i vezuje se za receptore, a kompleks aldosteron-receptor stimulie sintezu
bazolateralne Na+/K+-pumpe i luminalnih kanala za Na+. Aldosteron je osnovni kontrolni mehanizam
za koncentraciju K+ u ekstracelulamoj tenosti, a sekrecija K+ poinje kada je koncentracija K+ u ECT
vea od normalne. Aldosteron takoe stimulie reapsorpciju Na+ (i GI-) i sekreciju K+ (i H+) u znojnim
i salivarnim elijama na isti nain kao u distalnim tubulima.
Medicinska biohem\'\a
12-4
Interkalirane elije sekretiraju H+ kroz luminalnu membranu i reapsorbuju K+, a sekrecija H+ uz

pomo H+-pumpe precizno je odreena koncentracijom H+ u ECT.
U sabirnim cevicama takoe postoje glavne i interkalirane elije. Luminalna membrana glavnih
elija moe biti propustljiva ili nepropustljiva za vodu, u zavisnosti od prisustva antidiuretinog hor
mona (ADH). ADH poveava propustljivost luminalne membrane zavodu stvaranjem kanala za vodu
(akvaporina), a bazolateralna membrana sadri druge vrste akvaporina koji su propustljivi za vodu
bez obzira da li je prisutan ADH ili ne. Mutacija u genima za akvaporine uzrok je nastanka nefrogenog diabetes insipidusa.
Sekrecija u tubulima
U proksimalnim tubulima se sekretiraju razliite endogene supstance i lekovi. Ova jedinjenja izla
ze iz peritubulamih kapilara i prelaze u tubulocite uz pomo simportera na bazolateralnoj membrani.
Molekuli se transportuju nasuprot koncentracionom i hemijskom gradijentu, a energija za ovaj proces
obezbeuje se uz pomo Na+/K+-pumpe na bazolateralnoj membrani. Unutar tubulocita molekuli se
akumuliraju sve dok ne budu u mogunosti da prou kroz luminalnu membranu. U tubulamu tenost
se transportuju uz pomo antiportera, a veina supstanci koje se sekretiraju na ovaj nain kompetiraju za antiportere na luminalnoj membrani i jedna drugoj ometaju sekreciju.
U endogene supstance koje se sekretiraju u proksimalnim tubulima spadaju adrenalin, une so
li, cAMP, kreatinin, dopamin, hipurat, noradrenalin, organske kiseline, oksalat, prostaglandini, steroidi
i urat. Lekovi koji se sekretiraju u ovom delu tubula su acetazolamin, amilorid, atropin, bumetanid,
hlortiazid, cimetidin, furosemid, hidrohlortiazid, morfin, nitrofurantoin, p-aminohipurna kiselina (PAH),
penicilin, fenol crveno, probenecid, sulfonamidi i acetilsalicilna kiselina. Sve ove supstance imaju raz
liit ali vrlo visok afinitet za organski kiselo-bazni sekretomi sistem u proksimalnim tubulima koji po
kazuje kinetiku zasienja. Organski katjoni se sekretiraju slino kao i organski anjoni.
Testovi za ispitivanje funkcije proksimalnih i distalnih tubula
Za ispitivanje funkcije proksimalnih tubula koriste se sledei testovi:
1. Oko 3 g albumina prolazi dnevno kroz membranu glomerula, a najvei deo se reapsorpbuje
pinocitozom kroz etkastu prevlaku proksimalnih tubula; normalno se izlui manje od 150 mg/dan.
Unutar elije albumin se razlae do aminokiselina, koje zatim prolaze kroz bazolateralnu membranu
mehanizmom olakane difuzije. Ukoliko je proces reapsorpcije poremeen u urinu e se pojaviti vie
albumina i ta koliina moe da se kree od 1 do 3 g/dan. Pojava i drugih proteina male molekulske
mase, kao stoje p2-mikroglobulin takoe je znak poremeene reapsorpcije u tubulima.
2. Generalizovana aminoacidurija, odnosno izluivanje velikih koliina razliitih aminokiselina (ko
je su kao i glukoza supstance sa pragom) znak je poremeene rapsorpcije u proksimalnim tubulima.
3. Glukozurija u odsustvu hiperglikemije ukazuje na poremeaj reapsorpcije u proksimalnim tubu
lima, poto se sva glukoza normalno reapsorpbuje pre nego to glomerulami filtrat doe do kraja
proksimalnih tubula.
3. Hipokalemija praena normalnim ili poveanim izluivanjem K+, znak je poremeene reapsorp
cije u proksimalnim tubulima.
4. Odreivanje klirensa p-aminohipume kiseline (PAH) koristi se merenje sekretornog kapaciteta
proksimalnih tubula. Pacijentu se i.v. infuzijom aplicira PAH da se postigne koncentracija od 50
mg/100 ml_, jer se tom koncentracijom postie maksimalna sekrecija PAH, koja iznosi 80
mg/min/1,73 m2. Koliina PAH koja se odredi u urinu predstavlja rezultat filtracije u glomerulima i sekrecije u tubulima, pa je potrebno odrediti brzinu glomerularne filtracije (uz pomo klirensa kreatinina). Razlika izmeu ulkupne koliine ekskretovane PAH i koliine koja je profiltrirana u glomerulima
predstavlja koliinu koja je sekretovana u proksimalnim tubulima.
Za ispitivanje funkcije distalnih tubula koriste se sledei testovi:
12-5
1. Sposobnost bubrega za koncentrovanje urina procenjuje se preko osmolalnosti jutarnjeg urina.

Kada je osomolalnost plazme izmeu 275 i 290 mOsm/kg, onda je osmolalnost jutarnjeg urina iznad
600 mOsm/kg, to govori da je ouvana sposobnost bubrega za koncentrisanje urina.
Za razlikovanje hipotalamusnih i renalnih uzroka koji mogu da dovedu do poremeaja sposobno
sti bubrega za koncentrisanje ili diluciju urina rade se funkcionalni testovi. Test koncentrisanja urina
izvodi se tako to pacijent odreeno vreme ( 1 6 - 2 4 sata) ne unosi tenost, a zatim se meri osmolal
nost urina. Kod zdrave osobe osmolalnost e biti vrlo visoka (oko 900 mOsm/kg) to znai da je bub
reg sposoban da uva vodu, odnosno koliina ADH koja se lui je dovoljna. Kod pacijenata koji imaju
potpuni nedostatak ADH osmolalnost urina ne prelazi 300 mOsm/kg, a kod pacijenata sa parcijalnim
nedostatkom ADH osomolalnost je izmeu 300 i 800 mOsm/kg. Ako se dobiju patoloke vrednosti
testa, prelazi se na drugi stepen, odnosno davanje ADH, ime se razlikuje pituitami od nefrogenog
uzroka patolokog rezultata testa. Ako je razlog nedovoljno luenje ADH, posle davanja ADH paci
jenti e izluivati urin visoke osmolalnosti, to znai da je nesposobnost bubrega da koncentriu urin
pituitarnog porekla. Ukoliko je problem na nivou renalnih receptora za ADH i posle davanja hormona
pacijenti e izluivati urin male osmolalnosti.
Pored testa koncentrisanja, u nekim sluajevima se izvodi i test dilucije kod koga se pacijent u vr
lo kratkom vremenu optereti sa 1 - 1,5 L vode i kod zdrave osobe se u toku tri sata izlui najmanje
polovina ove koliine, a u uzorcima urina koji se tom prilikom dobiju (najmanje u jednom) osmolalnost
treba da bude manja od 80 mOsm/kg. Ovaj test nije od velikog znaaja za procenu funkcionalnih o
teenja bubrega jer mnogi razlozi mogu da dovedu do smanjenog izluivanja vode.
2. Nesposobnost bubrega da izluuju urin iji je pH < 5,3 ukazuje na distalnu renalnu tubularnu
acidozu (poremeena reapsorpcija bikarbonata). Dijagnoza ove bolesti se potvruje izvoenjem testa
acidifikacije urina, kod koga se pacijentu daje amonijum hlorid u dozi od 100 mg/kg telesne teine i
meri se pH urina u toku 8 sati. Kod zdrave osobe pH urina mora pasti ispod 5,5, najmanje u poslednjem uzorku. Kod osoba sa distalnom RTA posle davanja amonijum-hlorida pH urina nee biti ispod
6,5, a pH krvi e biti manji od 7,35 i bazni eksces e biti negativan, a koncentracija bikarbonata ispod
21 mmol/L
ENDOKRINA FUNKCIJA BUBREGA

Bubrezi mogu da se posmatraju kao endokrini organ jer se u njima sintetiu, aktiviraju i degradi
raju hormoni. U svojoj primarnoj endokrinoj funkciji bubrezi sintetiu eritropoetin, renin i prostaglandini. Bubrezi su primarno odgovorni za sintezu 1,25(OH)2D3 iz 25(OH)2D3. U bubrezima se neki hor
moni degradiraju, npr. insulin i aldosteron.
PREGLED URINA
Sastav finalnog urina zavisi od sposobnosti bubrega da zadre i reapsorbuju supstance koje su
esencijalne za bazni metabolizam i homeostazu, kao i da izlue viak supstanci unetih hranom zaje
dno sa krajnjim proizvodima metabolikih i endokrinih procesa. Kod prosenog unoenja proteina
zdrav ovek dnevno izlui oko 10 g azota, od ega najvei deo otpada na ureju. Ostatak azota potie
iz mokrane kiseline, kreatinina, aminokiselina, amonijaka, glikoproteina, proteina u tragu, enzima i
purina. Izluivanje natrijuma i hlorida je u direktnoj vezi sa koliinom ove soli u hrani, tako da se u to
ku dana urinom moe da izlui od 5 do 20 g natrijum hlorida. Kalijuma se izlui oko 70 mmol za dan.
Od ostalih jona u urinu ima sulfata i fosfata, koji su najveim delom odgovorni za kiselost urina. Sul
fati se izluuju u neorganskom obliku (iz metabolizma istina i metionina), organskom obliku (konjugati steroida i fenola) i u obliku supstanci koje sadre sumpor (sulfidi, cistein i merkaptan). Izluivanje
fosfata je promenljivo i zavisi od koliine nukleinskih kiselina u hrani, kao i od drugih organskih i neorganskih fosfata.
12-6
Pored azotnih jedinjenja i soli urin sadri malu koliinu eera (uglavnom pentoza), intermedijarnih metabolita (oksalat, citrat, piruvat), slobodnih masnih kiselina, hormona, vitamina, metala u tragu,
porfirina u tragu itd.
Ispitivanje urina moe da se posmatra sa dve glavne take gledita:
1. Dijagnoza i praenje bolesti bubrega i urinarnog trakta i
2. Detekcija metabolikih i sistemskih bolesti koje nisu u direktnoj vezi sa bubrezima.
U urinu moe da se izvodi kvalitativna i kvantitativna analiza, uz pomo fizikih, hemijskih i mikros
kopskih postupaka. Prvi uslov da bi analiza urina (bilo kvalitativna ili kvantitativna) bila uspena je
pravilno sakupljanje urina.
Izgled urina
Normalan urin je bistar, svetio do tamno ute boje koja uglavnom potie od pigmenta urohroma i
malih koliina urobilina i uroeritrina. Izluivanje urohroma je proporcionalno brzini metabolikih reak
cija i poveava se u toku groznice, tireotoksikoze i gladovanja. Sasvim svetao urin kod zdravih osoba
znak je da se unosi mnogo tenosti, dok se kod smanjenog unoenja tenosti izluuje urin tamne bo
je. Meutim, sama boja urina ne mora da bude u direktnoj korelaciji sa njegovom koncentracijom.
Primera radi, dijabetiari izluuju urin sasvim svetle boje zbog velike koliine vode, ali i velike relativ
ne gustine zbog prisutne glukoze.
Kada se urin ohladi sa telesne na sobnu temperaturu u njemu moe da se formira precipitat, tako
da je zamuen urin najee normalan. U alkalnom urinu se obrazuje precipitat od fosfata (ponekad
i od karbonata), koji se rastvara zakieljavanjem urina. U kiselom urinu taloi se urat (talog moe biti
beo ili svetio ruiast), a rastvara se zagrevanjem na 60C. Kod zdravih osoba zamuenje urina mo
e da potie i od mucina iz urinarnog ili genitalnog trakta.
U patolokim sluajevima leukociti mogu da prouzrokuju zamuenje slino onome koje obrazuju
fosfati, ali se ono ne gubi dodavanjem kiseline. U ovom sluaju leukociti se jasno vide mikroskopskim
ispitivanjem. Bakterije takoe mogu da prouzrokuju ravnomernu opalescenciju koja se ne gubi ni
zakieljavanjem, ni filtriranjem, a osim toga takav urin ima neprijatan miris zbog pretvaranja ureje u
amonijak. I eritrociti mogu da budu uzrok turbiditeta boje dima, koji ne moe da se eliminie dodat
kom kiseline ili zagrevanjem, a prisustvo eritrocita se u tom sluaju potvruje mikroskopski.
Boja urina
Kada urin ima neuobiajenu boju, potrebno je prvo proveriti hranu koju je pacijent uneo, jer se
mnoge vetake boje za bojenje namirnica izluuju urinom, kao i lekove koje je uzeo. U patolokim
sluajevima najee se pojavljuje crvena boja urina. Kod hematurije urin ima zamuen izgled boje
dima ili je crvene, odnosno smee boje. Kod hemoglobinurije urin je bistar, a boja je svetio ili tamno
crvena, odnosno smea, zavisno od koliine hemoglobina. Methemoglobin daje urinu tamno smeu
boju i pojavljuje se u kiselom urinu posle dueg stajanja. Od mioglobina u urinu potie crvenosmea boja.
uto-smea ili zeleno-smea boja je najee poreklom od unih pigmenata, uglavnom bilirubina, koji se stajanjem oksiduje u zeleni biliverdin. Mukanjem urina koji sadri bilirubin obrazuje se
tamno uta pena, za razliku od normalnog urina tamne boje, kod koga je pena uvek bela. Urin koji
sadri urobilin ima tamnu boju, slinu normalnom koncentrovanom urinu i mukanjem ne daje oboje
nu penu.
Miris urina
Normalan urin ima aromatian miris nedefinisanog porekla. Kada u urinu ima bakterija stajanjem
dolazi do razlaganja ureje i drugih sastojaka urina, pa miris postaje neprijatan. Miris urina mogu da
promene i neki sastojci hrane, kao i neki lekovi.
12-7
Zapremina urina
Prosena zapremina urina koja se tokom dana izlui kod zdravih odraslih osoba je 1200 do 1500
ml_, ali se normalnim smatra raspon od 600 do 2000 ml_. Nou se izlui oko 400 ml_ i odnos zapremine nonog prema zapremini dnevnog urina je 2:1 do 3:1. Mala deca izluuju tri do etiri puta vie
urina po kg telesne teine nego odrasle osobe.
Izluivanje manje od 500 ml_ urina dnevno naziva se oligurija, a potpuni prestanak izluivanja
urina je anurija. Izluivanje urina u zapreminama veim od 2000 mL je poliurija. Nokturija je izlui
vanje urina u toku noi sa zapreminom veom od 500 mL i relativnom gustinom manjom od 1,018.
Svako poveano unoenje vode u organizam izaziva poliuriju, a sree se u nekim neurotinim
stanjima, kod uzimanja nekih farmakoloki aktivnih supstanci (kofein, alkohol, diuretici), kao i kod dibetes mellitus-a i diabetes insipidus-a. U ova dva poslednja sluaja mehanizam nastajanja poliurije je
potpuno razliit. Kod diabetes insipidus-a se izluuju velike zapremine urina male relativne gustine
(jer nema delovanja antidiuretinog hormona), a kod diabetes mellitus-a urin ima veliku relativnu gus
tinu jer se izluuje glukoza.
Poliurija se sree i u nekim hroninim progresivnim bolestima bubrega u kojima tubuli imaju sma
njenu mo da koncentriu urin.
Oligurija kod koje je urin relativne gustine oko 1,030, sree se kod dehidracije, koja moe da bu
de posledica produenog povraanja, dijareje, intenzivnog znojenja ili smanjenog unoenja vode. U
stanju oka je smanjen krvni pritisak, zbog ega je smanjena perfuzija bubrega, time i filtracija u glomerulima, a to sve dovodi do oligurije. I akutni glomerulonefritis moe da bude razlog za pojavu olig u rije.
pH urina
Proizvodi metabolikih reakcija su neisparljive kiseline (sumporna, fosforna, hlorovodonina,
mlena, limunska, male koliine ketonskih tela) koje se izluuju u obliku natrijumovih soli. U tubulima
se natrijumov jon izmenjuje sa vodoninim jonom i urin postaje kiseo. Prosean pH urina zdravih
osoba je 6,0, a moe da se kree od 4,6 do 8,0, zavisno od hrane koja se unosi. Kada se hranom
unosi dosta proteina urin je kiseliji (zbog vee koliine fosfata i sulfata), a kod preteno vegetarijan
ske ishrane urin ima pH preko 6,0.
U poremeajima acido-bazne ravnotee menja se pH urina kao posledica kompenzatornog me
hanizma bubrega.
Odreivanje pH i kiselosti urina mora uvek da se izvodi u potpuno sveem urinu, jer se stajanjem
gubi ugljen-dioksid i razlae ureja do amonijaka, zbog ega se smanjuje kiselost. Obino je dovoljno
da se pH odredi uz pomo indikatorskog papira, i u tu svrhu se koristi papir za podruje 5 - 9, sa mo
gunou odreivanja pH vrednosti sa razlikama od 0,5 pH. Kod pacijenata sa poremeajima acidobazne ravnotee esto je potrebno odrediti pH precizno uz pomo pH-metra. pH-metar se badari sa
fosfatnim puferima poznatih pH (5,6 , 7,0 i 8,0) a zatim se izmeri pH urina.
Relativna gustina urina
Zapremina urina i koncentracija sastojaka u njemu zavise od sposobnosti bubrega da odravaju
homeostazu telesnih tenosti i elektrolita. Koncentracija sastojaka urina zavisi od koliine vode i soli
koja se unosi u organizam, od stanja tubulamih elija i od uticaja antidiuretinog hormona na reapsorpciju vode u distalnim tubulima.
Zdrave osobe na prosenoj ishrani i sa prosenim unoenjem vode izluuju urin ija je relativna
gustina od 1,016 do 1,022 u toku 24 sata. Uzorak urina uzet posle noi u toku koje se ne unosi tenost ima relativnu gustinu oko 1,022, a posle 24-asovnog perioda bez vode oko 1,026. Ako sluajni
uzorak urina ima relativnu gustinu 1,023 ili vie smatra se da je koncentraciona sposobnost bubrega
normalna. Najmanja relativna gustina sluajnog uzorka urina je 1,003.
Relativna gustina urina meri se urinometrom, koji predstavlja hidrometar adaptiran za merenje
na sobnoj temperaturi. Kako temperatura utie na relativnu gustinu, uzorak urina mora da bude do-
12-8
veden na sobnu temperaturu. Ukoliko to nije sluaj potrebno je uraditi korekciju i to tako to se vrednost relativne gustine umanjuje za 0,001 za svaka 3C ispod 20C, odnosno poveava za 0,001 za
svaka 3C iznad 20C.
Korekcija relativne gustine mora da se uradi i u odnosu na sadraj proteina i glukoze i to tako to
se relativna gustina umanjuje za 0,003 za svaki g/100 ml_ bilo proteina bilo glukoze. Ovu korekciju je
neophodno uraditi kod ispitivanja koncentracione i dilucione sposobnosti tubula.
Relativna gustina moe da se meri i refraktometrom, za koji je potrebno samo nekoliko kapi uri
na. Refraktivni indeks predstavlja odnos brzine svetlosti u vazduhu i brzine u rastvoru i on se pove
ava sa poveanjem koncentracije rastvorenih supstanci. Merenje relativne gustine urina refraktometrijski zasniva se na tome da se uporeuje refraktivni indeks rastvaraa (u ovom sluaju vode) i ras
tvora, lako se refraktometrom meri refraktivni indeks rastvora, skala za oitavanje na instrumentu kalibrisana je u jedinicama relativne gustine.
Vrednosti relativne gustine urina izmerene refraktometrom nie su za oko 0,002 od onih koje se
izmere urinometrom.
Osmolalnost
Zdrave osobe na prosenoj ishrani i sa prosenim unoenjem vode izluuju urin ija je osmolal
nost 500 do 850 mOsm/kg vode. Time to izluuju urin koji je dva do tri puta koncentrovaniji nego
plazma (prosena osmolalnost plazme je 285 mOsm/kg) bubrezi odravaju homeostazu telesnih tenosti i elektrolita. Normalni bubrezi su sposobni da stvaraju urin osmolalnosti 800 do 1400 mOsm/kg
vode u stanju dehidratacije, odnosno 40 do 80 mOsm/kg vode kod velikog izluivanja vode.
Osmolalnost rastvora zavisi od broja (a ne od prirode i mase) rastvorenih estica i moe biti od
reena uz pomo osmometra merenjem snienja take mrnjenja. Metoda se zasniva na injenici da
rastvor koji ima 1 mol neelektrolita u 1 kg vode sniava taku mrnjenja za 1,858C i njegova osmo
lalnost se definie kao 1 osm/kg vode.
Proteini u urinu
Normalan urin sadri neznatne koliine proteina i to uglavnom onih sa malom molekulskom ma
som koji prolaze kroz membranu u glomerulima. Najvei deo tih proteina se reapsorbuje u tubulima,
tako da finalni urin sadri manje od 100 mg/L, to ne moe da se dokae uobiajenim testovima za
dokazivanje proteina. Pozitivna reakcija na proteine znak je da se u urinu nalazi vea koliina protei
na nego to je normalno, to je najee posledica poveane propustljivosti glomerula. Od stepena
oteenja zavisi koji e proteini prelaziti u urin. Pojava proteina u urinu naziva se proteinurija
eeri u urinu
Glukoza nije normalno prisutna u urinu, jer se u tubulima potpuno reapsorbuje. Granica do koje je
reapsorpcija potpuna naziva se bubreni prag i za glukozu iznosi 9 - 1 0 mmol/L. Pojava glukoze u
urinu naziva se glukozurija i ona je znak poveane koncentracije glukoze u krvi.
U urinu mogu da se nau i drugi eeri. Kod ena u vreme dojenja u urinu moe biti prisutna laktoza,
a posle uzimanja veih koliina voa urin moe sadrati fruktozu i neke pentoze. Fruktoza i galaktoza
mogu da se izluuju urinom kao posledica enzimskog defekta u jetri.
Ketonska tela u urinu
Ketonska tela (acetosiretna kiselina, beta-hidroksibuterna kiselina i aceton) nastaju betaoksidacijom masnih kiselina i prisutni su u normalnom urinu samo u tragovima. Poveane koncentra
cije se sreu kod eerne bolesti, kod gladovanja ili kada se izbace ugljeni hidrati iz ishrane. Pojava
ketonskih tela u urinu naziva se ketonurija.
12-9
Urobilinogen u urinu
Urobilinogen se normalno izluuje urinom u malim koliinama. Poveane koliine urobilinogena u
urinu sreu se kod bolesti jetre, kada ona nije u stanju da eliminie urobilinogen koji enterohepatinom cirkulacijom dolazi iz creva, kao i kod hemoliticne utice. Dokazivanje urobilinogena u urinu ima
znaaja za diferencijalnu dijagnozu utica.
Bilirubin u urinu
Bilirubin se izluuje urinom samo u patolokim stanjima i to kao glukuronid. To se deava kod ops
trukcije unih puteva, kada je oteano ili onemogueno izluivanje putem ui, ili kod hemoliticne
utice, kada se stvaraju velike koliine bilirubina. Pojava bilirubina u urinu naziva se bilirubinurija.
Krv u urinu
Kod zdravih osoba u urinu nije prisutna krv. U nekim patolokim stanjima urinom moe da se iz
luuje puna krv i ta se pojava naziva hematurija, a ona moe biti vidljiva golim okom (makrohematurija) ili samo mikroskopom (mikrohematurija). Meutim, postoje i stanja kada se urinom izluuje samo
hemoglobin i ta se pojava naziva hemoglobinurija. Hematuriju prati uvek hemoglobinurija.
Nitriti u urinu
U sveem urinu normalno nema nitrita. Kada urin stoji na sobnoj temperaturi u njemu se razm
noavaju bakterije, koje mogu da redukuju nitrate do nitrita. Pojava nitrita u sasvim sveem urinu
uvek je znak infekcije urogenitalnog trakta (koli-bacilima, stafilokokama itd.).
ANALIZA SEDIMENTA URINA

Sediment urina sadri sve nerastvorljive materije (uobliene elemente) koji se sakupljaju u urinu
u procesu glomerularne filtracije i tokom prolaska tenosti kroz tubule i uriname puteve. elije koje
se nalaze u urinu potiu:
1. od deskvamacije i eksfolijacije epitelnih elija gornjih i donjih delova urinamog trakta,
2. od elija iz cirkulacije (eritrociti i leukociti).
Druga vrsta uoblienih elemenata koji se sreu u urinu su cilindri, koji nastaju u bubrenim tubulima i sabirnim cevicama. Organizmi (bakterije, gljivice, paraziti) i neoplastine elije su strani ele
menti za urinami sistem i njihova ispravna identifikacija moe biti vana za dijagnozu nekih bolesti
urinarnog sistema.
Za analizu sedimenta urina obino se koristi prvi jutarnji, ili neki drugi sluajni uzorak urina. Urin
se analizira sve, jer stajanjem dolazi do lie prisutnih elije, a ako nije mogua analiza u toku prvog
sata, urin se obavezno uva u friideru.
Eritrociti
Hematurija je prisustvo abnormalnog broja eritrocita u urinu, iji uzrok moe da bude: oteenje
glomerula, tumori koji su otetili urinami trakt u bilo kom njegovom delu, kamenci u urinarnom traktu,
renalni infarkt, akutna tubularna nekroza, infekcija gornjih ili donjih delova urinarnog trakta, trauma
bubrega, nefrotoksini i fiziki stres. Eritrociti mogu da dospeju u urin i iz menstrualne krvi ili kao posledica traume mokrane beike posle kateterizacije.
Teorijski u urinu ne bi trebalo da bude eritrocita, ali i kod sasvim zdravih osoba moe da se nae po
neki. Meutim, ako se u svakom mikroskopskom polju nae jedan ili vie eritrocita, a iskljuena je
kontaminacija, verovatno se radi o patolokom uzorku. Rezultati se u izvetaju daju kao najmanji i
najvei broj (5-10 eritrocita), a kada je broj vei od 60 u izvetaju se pie "masa eritrocita".
12-10
Eritrociti mogu biti normalnog izgleda, smeurani (ako je urin koncentrovan) ili nabubreli (ako je
urin razblaen i tada u njima ostane samo opna i slobodan hemoglobin). Nekada je ovako promenjene eritrocite teko razlikovati od leukocita.
Leukociti
Piurija je prisustvo abnormalnog broja leukocita u urinu, iji uzrok moe da bute infekcija ili gor
njih ili donjih delova urinamog trakta, kao i akutni glomerulonefritis. leukociti koji su obino prisutni u
urinu su granulociti. U urin mogu da dospeju leukociti ako postoji vaginalna ili cervikalna infekcija kod
ena, ili infekcija spoljanjih uretralnih delova kod mukaraca. Ako se u svakom mikroskopskom polju
vidi jedan ili vie leukocita, uzorak je verovatno patoloki. Leukociti imaju jedro i granuliranu citoplazmu.
Epitelne elije
Renalne tubularne elije su obino vee od granulocita, imaju veliko okruglo ili ovalno jedro i
normalno se u urinu nalaze u malom broju. Meutim, njihov broj se poveava kod nefrotskog sindro
ma, kao i kod procesa koji dovode do degeneracije tubula. U sluajevima kada postoji lipidurija ove
elije sadre endogene masti, kad su tako ispunjene brojnim masnim kapljicama oznaavaju se kao
"masne kapi" ili "masna tela" u urinu.
Tranzitne epitelne elije koje su poreklom iz renalnog pelvisa, uretre ili mokrane beike maju
manje jedro u odnosu na veliinu elije nego elije renalnog tubularnog epitela.
Skvamozne epitelne elije koje su poreklom sa koe mogu da dospeju u urin iz spoljanje uretre.
Njihovo prisustvo je dokaz daje uzorak kontaminiran sa konom florom.
Cilindri
Cilindri se stvaraju samo u distalnim tubulima (DCT) ili sabirnim cevicama, dok to nije sluaj sa
proksimalnim tubulima (PCT) i Henleovom petljom. Hijalini cilindri su sastavljeni prvenstveno od mukoproteina (Tamm-Horsfall protein) koga sekretiraju tubularne elije. Oteenje glomerula moe da
dovede do poveanja propustljivosti glomerula za proteine, to dovodi do proteinurije, a matriks ili
"lepak" koji povezuje uriname cilindre je Tamm-Horsfall protein, mada mogu da budu inkorporirani i
albumin i neki globulini.
Eritrociti mogu da se slepe meusobno i da obrazuju eritrocitne cilindre. Ovi cilindri ukazuju na
glomerulonefritis sa proputanjem eritrocita kroz glomerule, ili na teko oteenje tubula. Leukocitni
cilindri su tipini za akutni pijelonefritis, ali mogu da budu prisutni i kod glomerulonefritisa. Njihovo
prisustvo ukazuje na inflamaciju bubrega, jer oni stvaraju iskljuivo u bubrezima.
Faktori koji favorizuju stvaranje proteinskih cilindara su mala brzina protoka tenosti kroz tubule,
visoka koncentracija soli i nizak pH, odnosno sve ono to izaziva denaturaciju i precipitaciju proteina,
posebno Tamm-Horsfall proteina. Proteinski, odnosno hijalini cilindri su dugaki i tanki jer se formira
ju na prelasku Henleove petlje u distalni tubul i nazivaju se jo i cilindroidi. Ovi cilindri mogu da se
nau i kod zdravih osoba.
Kada elijski cilindri ostanu neko vreme u nefronu pre nego to preu u mokranu beiku, elije
mogu da se degeneriu i da postanu grubo granulirani cilindri, kasnije fino granulirani cilindri i na kra
ju votani cilindri. Granulirani i votani cilindri su poreklom iz cilindara nastalih od renalnih tubularnih
elija, to se deava kod oteenih i proirenih tubula, odnosno u krajnjim stadijumima hroninih re
nalnih bolesti.
Takozvani teleskopski urinarni sediment je onaj u kome su eritrociti, leukociti, ovalne masne kapi
i sve vrste cilindara zastupljeni u manje vie jednakom odnosu. Uzroci koji mogu da dovedu do teleskopskog sedimenta su: 1. lupus nephritis, 2. maligna hipertenzija, 3. dijabetina skleroza glomerula i
4. brzi progresivni glomerulonefritis.
U krajnjem stadijumu renalnih bolesti bilo kog porekla, urinarni sediment je vrlo siromaan poto
mali broj preostalih nefrona stvara vrlo razblaeni urin.
12-11
Bakterije su uobiajeno prisutne u urinu ? poreklom su iz normalne mikrobioloke flore vagine ili
spoljanjih delova uretre, a i zbog njihove ekstremne sposobnosti da se brzo umnoavaju stajanjem
urina na sobnoj temperaturi. Dakle, mikrobioloki organizmi naeni u veini paljivo sakupljenih uzo
raka urina treba da se posmatraju u svetlu klinikih simptoma. Dokazana bakteriurija kod sumnje na
infekciju urinamog trakta zahteva urinarnu kulturu.
Gljivice mogu biti posledica kontaminacije ili prave gljivine infekcije. Njih je nekad teko razliko
vati od eritrocita i amorfnih kristala, ali se razlikuju uglavnom po tome to imaju tendenciju da pupe.
Najee prisutna gljivica je Candida, koja moe da bude lokalizovana u beici, uretri ili vagini.
Kristali koji se najee sreu kod zdravih osoba su kalcijum-oksalat, trifosfat i amorfni fosfati.
Neuobiajeni kristali su: kristali istina u urinu novoroenadi sa kongenitalnom cistinurijom ili tekim
bolestima jetre, kristali tirozina kod kongenitalne tirozinoze ili znaajno poremeene funkcije jetre ili
kristali leucina kod pacijenata sa tekim bolestima jetre ili sindromom "marple syrup urine disease".
MOKRANI KAMENCI
Kamenci su depoziti hemijskih supstanci u vrstom obliku koji se pojavljuju u svim delovima uri
namog trakta. Na njihovo stvaranje utie vie razliitih inioca:
1. metaboliki poremeaji (cistinurija i giht)
2. endokrinopatije (hiperparatiroidizam)
3. opstrukcija urinamih puteva
4. infekcije
5. mukozna metaplazija (pojavljuje se u nedostatku vit. A)
6. neuobiajene situacije, kao to je stanje dehidratacije, uzimanje mnogo hrane ili lekova, hemoterapija itd.
7. izohidrurija (istovremeni gubitak i kiselih i baznih jedinjenja)
Mnogi kamenci imaju jasno definisano jezgro oko koga se taloe hemijska jedinjenja. Kao jezgro
mogu da poslue bakterije, epitelne elije, fibrin, koagulumi krvi itd., a uveavanje kamenaca zavisi
od pH urina i rastvorljivosti svake supstance.
Priblino 30 - 40% kamenaca ima "ist" sastav, dok ostali sadre najmanje dva glavna konstituenta vana za postavljanje dijagnoze i odreivanje terapije. Kalcijum je glavni katjon naen u kamen
cima a sa njim su vezani oksalat, fosfat i karbonat. Zajedno sa kalcijum oksalatom moe da se nae
apatit i mokrana kiselina, ako je urin kiseo, a magnezijum amonijum fosfat u alkalnom urinu. Cistin,
ksantin i fibrin su redi sastojci urinarnih kamenaca.
U toku formiranja kamenaca u njih mogu da se inkorporiraju i druge supstance: teki metali, fluoridi, aminokiseline, albumin, mukopolisaharidi i mukoproteini.
Kamenci su razliite veliine, izgleda i boje, ali samo fizike karakteristike kamenaca nisu dovolj
ne za identifikaciju njihovog sastava. Kamenci od kalcijum-oksalata su jako tvrdi, najee tamne bo
je i ima ih od malih i glatkih do velikih sa hrapavom povrinom. Kamenci od kalcijum-karbonata su
takoe tvrdi, obino mali i okrugli sa bojom koja ide od bele do sive. Uratni kamenci su mali, okrugli,
glatki i ute do smee boje. Fosfatni kamenci su glatki ili hrapavi, blede boje, a cistinski i ksantinski
kamenci su votanog izgleda i blede boje.
12-12
Ureja
Krajnji proizvod metabolizma aminokiselina i proteina kod sisara je ureja. Kod zdravih osoba se
dnevno sintetie oko 0,5 - 0,7 mol ureje (30 - 40 g), a sinteza u prvom redu zavisi od koliine proteina
koja se unosi hranom, kao i od endogenog katabolizma proteina (1 g azota iz ureje odgovara 6,25 g
proteina). Kod unoenja veih koliina proteina nivo ureje u krvi moe da se tri puta povea. To je
mogue stoga to se enzimi koji uestvuju u ciklusu ureje nalaze u viku i njihova aktivnost moe da
se adaptira na vrlo veliku koliina proteina u hrani (dnevno moe da se sintetie do 1,5 mol ureje).
Sintezu ureje stimulie i optereenje svake vrste (teak miini rad, stresne situacije itd.), kao i hor
moni koji pojaavaju katabolizam proteina (glukokortikoidi i tiroksin). Androgeni i hormon rasta imaju
anaboliki efekat, pa prema tome smanjuju sintezu ureje. Biosinteza ureje po svom kvantitetu pre
mauje biosintezu svih ostalih supstanci u organizmu.
Sinteza ureje se odvija u jetri, najveim delom u mitohondrijama, u seriji reakcija koje se oznaa
vaju kao ciklus ureje. Ciklus ureje je endergonski proces (AG = +59 kJ/mol) i zavisi od metabolikih
procesa u kojima se obezbeuje energija.
GIT
KRV
JETRA
proteini
proteini iz hrane
It
aminokiseline
aminokiseline
sinteza
aminokiselina
CO,
\y
NH,
skelet uglj.
hidra ta
NH3
razgradnja
(C0 2> H 2 0)
bakterijska
ureaza
ureja
- NH 3
razgradnja
aminokiselina
ureja
-*
BUBREZI
izluivanje ureje
Slika 12-1. Sinteza i promet ureje
Ureja je glavni proizvod detoksikacije amonijaka, koji za sisare predstavlja elijski otrov. U ekstracelulamoj tenosti, iji je pH 7,4, odnos amonijaka i amonijum jona je 1:70, tako da se od ukupne
koliine amonijaka samo oko 1,5% nalazi kao rastvoreni gas. Amonijum jon nastaje najveim delom
u intermedijarnom metabolizmu posle razgradnje aminokiselina i drugih azotnih metabolita. Znaajne
12-13
koliine amonijum jona nastaju i u lumenu creva razgradnjom azotnih jedinjenja pod uticajem bakteri
ja i ovaj amonijum jon portalnim krvotokom dolazi u jetru.
U mnogim tkivima se amonijak eliminie vezivanjem na ketokiseline, pri emu nastaju aminokiseline, uglavnom glutamat, aspartat i alanin, kao i amidiranjem glutamata u glutamin. Najvaniji put eli
minacije amonijaka je sinteza ureje u ciklusu ureje koji se odigrava u jetri. Iz jetre ureja prelazi u krv,
a iz nje u sve ekstra- i intracelularne tenosti jer je ureja slobodno difuzibilan molekul koji prolazi kroz
sve membrane propustljive za vodu.
Ureja se izluuje u prvom redu putem urina, neto malo znojem, a putem fecesa samo u neznat
nim koliinama. Ureja se u organizmu raspodeljuje na isti nain kao i voda jer prolazi kroz sve mem
brane koje su propustljive za vodu, a njena koncentracija u vodenoj fazi ekstra- i intracelularne te
nosti je gotovo ista. Treba napomenuti da ureja difunduje iz krvi u lumen creva, gde se razgrauje na
amonijak i ugljendioksid pod uticajem ureaze iz bakterija, a amonijak ponovo dolazi u jetru u ciklus
ureje. Na ovaj nain se razgradi i do 40% od ukupne koliine ureje. Zbog ove razgradnje u digestivnom traktu koliina izluene ureje je manje od koliine koja se svakodnevno stvara.
U glomerulima se ureja filtrira a u tubulima, uglavnom proksimalnim, reapsorbuje i to pasivnom
difuzijom zajedno sa vodom. Reapsorbuje se 40 - 80% profiltrirane ureje, zavisno od brzine protoka
tubularne tenosti. U bubrezima sisara nema aktivne reapsorpcije niti sekrecije ureje. Ureja ini
polovinu suve mase urina, a na nju otpada 80 do 90% ukupnog azota u urinu.
Koncentracija ureje u krvi zdravih osoba se menja u irokom rasponu jer, kao to je napred ree
no zavisi od:
- koliine proteina koja se unosi hranom,
- metabolikog statusa, odnosno obima katabolizma proteina i
- izluivanja putem urina.
Poremeaji u koncentraciji ureje

Poveanje koncentracije ureje u krvi oznaava se kao azotemija. Azotemija se prema poreklu
najee deli na na prerenalnu, renalnu i postrenalnu. Prerenalna azotemija moe da se podeli u dve
glavne kategorije. Prva je posledica neodgovarajue perfuzije bubrega, pa prema tome smanjene
glomerularne filtracije uz istovremenu normalnu bubrenu funkciju. Sree se kod dehidratacije (diareja, povraanje, opekotine, dijabetes), oka, hipovolemije i kongestivnih bolesti srca (srce nije u stanju
da pumpa dovoljne koliine krvi u bubrege).
Druga kategorija prerenalnih azotemija je vezana za pojaan katabolizam proteina, a javlja se
kod intestinalnih krvavljenja, intravazalne hemolize, stresa, nekroze tkiva, terapije glukokortikoidima
itd. U ovu grupu spadaj egzogena azotemija, kada se zbog pojaanog unoenja proteina, uglavnom
putem infuzija i transfuzija, stvaraju velike koliine ureje.
Renalna azotemija nastaje zbog smanjene glomerularne filtracije, kada dolazi do zadravanja
ureje u krvi, a prisutna je u veini akutnih i hroninih bolesti bubrega. Koncentracija ureje u krvi se
poveava kada se glomerularna filtracija smanji na polovinu.
Postrenalna azotemija je posledica opstrukcije urinarnog trakta, zbog ega dolazi do reapsorpcije
ureje nazad u cirkulaciju. Do opstrukcije dolazi zbog prisustva tumora, kamena ili nagomilanih cilin
dara.
Znaajno sniene koncentracije ureje u krvi sreu se u malom broju sluajeva. Uglavnom su pos
ledica smanjenog unoenja proteina, pojaane sinteze proteina (u kasnoj trudnoi ili ranom detinjstvu), kao i kod unoenja velikih koliina tenosti (piem ili intravenski), kada se u tubulima reapsorbuju male koliine ureje zbog poveane brzine protoka urina. Teke bolesti jetre takoe uslovljavaju
smanjenu sintezu ureje. U svakom sluaju sniene koncentracije ureje u krvi nemaju veliki dijagnos
tiki znaaj, jer za prepoznavanje tih stanja stoje na raspolaganju mnogo bolji parametri.
Uopte uzev odreivanje ureje u krvi je nespecifian i neosetljiv parametar za ocenu glomerular
ne funkcije, jer koncentracija ureje ne odraava bubrenu funkciju. Razlog za to je, kao to je napred
12-14
reeno) promenljiva sinteza ureje zavisna od endogene metabolike situacije, kao i od egzogenog
priliva proteina. Koncentracija ureje moe da se koristi za izraunavanje koeficijenta ureja/kreatinin,
koji kod zdravih osoba iznosi oko 60 (raunato kao mol/mol). Ova se vrednost znaajno poveava
kod prerenalne oligurije, kod pojaanog katabolizma proteina, kod pojaanog unoenja proteina, kao
i kod izrazite dehidratacije, zbog toga to se u tim stanjima koncentracija ureje mnogo bre poveava
nego koncentracija kreatinina. Nasuprot ovome, vrednost ovog koeficijenta se sniava kod poliurije,
smanjenog unoenja proteina, kao i stanja u kojima su metaboliki procesi okrenuti u pravcu anabolizma. Takoe je snien i kod hroninih bolesti bubrega, jer se tada koncentracija kreatinina bre po
veava nego koncentracija ureje.
12-15
Kreatin i kreatinin
Kreatin ima vanu ulogu u metabolizmu miia jer obezbeuje visoko-energetsku fosfatnu grupu
kroz sintezu kreatin-fosfata. Sinteza kreatina poinje reakcijom izmeu glicina i arginina koju katalizuje jedna amidotransferaza i u kojoj nastaje gvanidinoacetat. Reakcija je regulisana mehanizmom po
vratne sprege, odnosno inhibiraju je poveane koncentracije kreatinina i obrnuto. Gvanidinoacetat se
stvara u bubrezima, mukozi tankog creva, pankreasu i delimino u jetri. Gvanidinoacetat odlazi u jet
ru gde se metilira (metil grupu daje S-adenozil-metionin) i nastaje kreatin, koji se putem krvi distribui
ra po elom organizmu, a najvie u miine elije. Sadraj kreatina u organizmu je proporcionalan
miinoj masi, ali ne i telesnoj teini.
Iz kreatin-fosfata oslobaa se kreatin kod svake miine kontrakcije, a vei deo ovog kreatina se
ponovo fosforilie. Ostatak se spontano ciklizacijom, pri emu se izdvaja molekul vode, pretvara u
kreatinin. Kreatinin je metaboliki proizvod koji mora da se izlui, a njegova koliina zavisi od miine
mase, ali ne i od ishrane. Formiranje kreatinina je spontano i dnevno se oko 2% kreatina pretvori u
kreatinin.
Koncentracija kreatina u krvi je via kod ena (45 do 76 umol/l) nego kod mukaraca (15 do
umol/l) i podlona je promenama, za razliku od koncentracije kreatinina u krvi koja predstavlja stabil
niji parametar. Kako je koncentracija kreatinina funkcija miine mase, kod mukaraca su vrednosti
vee nego kod ena, a one osim toga zavise i od metode kojom su odreene. Referentne vrednosti
odreene enzimskom metodom ili reakcijom sa alkalnim pikratom posle adsorpcije na Lloyd-ov reagens iznose: kod ena 50 - 80 umol/l a kod mukaraca 55 - 95 umol/l. Nespechinijim metodama ko
jima se odreuju tzv. nekreatininski hromogeni, dobijaju se za 20 do 30 umol/l vee vrednosti.
CH,
CH,
C=NH
+ ATP
kreatinkinaza
NH,
kreatin
H2C0 =
"N.
C = NH
0=P=0
spontana,
neenzimska
ciklizacija
o
kreatin-fosfat
CH,
H,0 +
H2C
0 = C
spontano
*C=NH
Ny'
H
kreatinin
Slika 12-2. Sinteza kreatinina

Kreatin se u glomerulima filtrira, a u proksimalnim tubulima gotovo potpuno reapsorbuje. Dnevno
se izlui kod mukaraca manje od 0,3 mmol, a kod ena manje od 0,76 mmol. Kreatinin se u glome-
12-16
rulima takoe filtrira, ali se u tubulima ne reapsorbuje. Male ali znaajne koliine kreatinina se izluu
ju takoe aktivnom tubularnom sekrecijom, koja se poveava kada se povea koncentracija kreatini
na u serumu, lako se smatra da je izluivanje kreatinina konstantna veliina, ipak postoji intraindividualna varijacija u njegovom izluivanju, koja moe da ide do 10%. Znaajno poveanje izluivanja
kreatinina moe da izazove jak fiziki napor ili velika koliina mesa u hrani. Normalno se kod ena iz
luuje 5 do 16 mmol/dan, a kod mukaraca 7-18 mmol/dan kreatinina.
Poremeaji u koncentraciji kreatina i kreatinina
Koncentracija kreatina u serumu, kao i njegovo izluivanje putem urina znaajno se poveavaju
kod nekroze miinog tkiva ili atrofije miia, to se sree kod razliitih trauma, progresivne miine
distrofije, poliomielitisa, nasledne amiotonije, dermatomiozitisa i gladovanja. Sinteza kreatina se po
veava i kod uzimanja metiltestosterona, zatim kod dijabetine ketoacidoze i hipertiroidizma.
Koncentracije kreatinina u plazmi se poveavaju iz dva razloga: zbog smanjene filtracije u glomerulima i zbog poveanog oslobaanja iz miia. Glomerulamu filtraciju smanjuju razliite akutne i hronine bolesti bubrega, kao i kasniji stadijumi dijabetesa. Kreatinin se poveava u krvi i kada se zbog
hipovolemije ili insuficijencije srca smanjuje perfuzija bubrega.
Poveano oslobaanje kreatinina iz miia javlja se posle traume ili u toku degenerativnih proce
sa, kao stoje npr. miina distrofija.
Mnogi lekovi deluju nefrotoksino, to se odraava na koncentraciju kreatinina koja se poveava
posle uzimanja ovih lekova. U te lekove spadaju soli litijuma, ive i talijuma, mnogi analgetici/antiflogistici (aminopirin, indometacin, fenacetin, fenilbutazon), aminoglikozidi (amikacin, gentamicin, kanamicin, tobramicin, streptomicin), drugi antibiotici (eritromicin, rifampin, tetraciklin i vankomicin), diuretici (naroito oni tipa tiazida i furosemid) i neki citostatici.
Sniene vrednosti kreatinina nemaju dijagnostiki znaaj i obino se registruju kao prolazna po
java. U prvom i drugom trimestru trudnoe esto se zapaaju sniene vrednosti kreatinina.
Zbog toga to je stvaranje i izluivanje kreatinina relativno konstantno, odreivanje njegove kon
centracije u serumu slui kao osetljiv parametar za dijagnostikovanje smanjene glomerularne filtraci
je. Meutim, treba takoe naglasiti da samo odreivanje koncentracije kreatinina u serumu ima ne
dovoljnu dijagnostiku osetljivost i specifinost. To je stoga to nije mogue sasvim tano odrediti
koncentraciju kreatinina koja predstavlja granicu izmeu normalne i smanjene glomerularne filtracije.
Na primer, ako se kao ta granica uzme vrednost 125 umol/l, onda je sigurno da je kod svih viih vre
dnosti od ove smanjena glomerularna filtracija, ali se isto tako poveava i broj lano negativnih rezul
tata, jer i kod nekih vrednosti manjih od 125 umol/l moe biti smanjena glomerularna filtracija. Isto ta
ko, ako se kao granina vrednost uzme koncentracija manja od 125 umol/l, smanjuje se broj lano
negativnih rezultata, ali se poveava broj lano pozitivnih, jer kod nekih koncentracija veih od grani
ne vrednosti ne mora da bude smanjena glomerularna filtracija. Ovo sve smanjuje dijagnostiku
osetljivost i specifinost.
12-17
Mokrana kiselina
Kod oveka je mokrana kiselina glavni proizvod katabolizma purinskih nukleozida, adenozina i
gvanozina, a stvara se iz ksantina pod uticajem ksantin-oksidaze. Kod niih sisara se mokrana kise
lina dalje oksiduje u prisustvu urikaze u alantoin, koji prema tome predstavlja krajnji ekskretomi proi
zvod katabolizma purina. Prosean sadraj mokrane kiseline u organizmu odraslih mukaraca je
izmeu 5,1 i 9,5 mmol (860 - 1600 mg), a kod ena izmeu 3,3 i 4,2 mmol (550 - 700 mg). Sadraj
mokrane kiseline zavisi od unoenja purina hranom, obima endogene sinteze purina, regulacije siteze purina i razgradnje nukleinskih kiselina u tkivima.
Dnevno se hranom unese oko 400 mg, a sintetie se oko 600 mg. Sinteza mokrane kiseline je
najintenzivnija u jetri, jer ona ima najviu aktivnost ksantin-oksidaze, a zatim u intestinalnoj mukozi,
dok ostala tkiva imaju neznatnu aktivnost ovog enzima. Dnevno se oko 60% mokrane kiseline prisu
tne u organizmu izmeni kroz proces sinteze i izluivanja.
IMP
AMP
P-5
i adenozin
XMP
P-5'-N
AD
>~7
NH,
P-5'-N ^ P j
P-5'-N
ksantozin
* i nozi n i
PNP
riboza-1-P
'-N PNP
riboza-1-P
GMP
gvanozin
P,-
PNP
riboza-1-P
! hipoksantin
gvanin
XO
ksantin
XO
mokrana kiselina
Slika 12-3. Sinteza mokrane kiseline
Sinteza purina poinje od riboza-5-fosfata i ATP, a zavrava se stvaranjem inozin-monofosfata, iz

koga dalje nastaju adenozin-monofosfat i gvanozin-monofosfat. Reakcija u kojoj nastaje 5fosforibozilamin je reverzibilna i inhibira je poveanje koncentracije AMP, IMP, GMP.
Katabolizam purinskih nukleotida poinje odvajanjem fosfata vezanog za ribozu (u prisustvu purin
5'-nukleotidaze), a zatim uklanjanjem ostatka riboze (reakciju katalizuje purin-nukleozid-fosforilaza),
pri emu nastaju hipoksantin i gvanin. Oba ova jedinjenja prelaze u ksantin, a ovaj u mokranu kise
linu.
12-18
Glavne purinske baze, adenin, hipoksantin i gvanin mogu ponovo da se iskoriste prevoenjem u
odgovarajue nukleotid-monofosfate ("salvage" put). Adenin se prevodi u AMP uz pomo adeninfosforibozil-transferaze, a hipoksantin i gvanin u IMP i GMP uz pomo hipoksantin-gvaninfosforibozil-transferaze. Kod nedostatka ovih enzima dolazi do poveanja koncentracije mokrane ki
seline u krvi, jer se sva koliina purinskih baza prevodi u mokranu kiselinu.
hipoksantin
PRPP-v
PRPP-^
PRPP-^
HGPRT
P p
adenin
gvanin
APRT
HGPRT
PP,
pps
IMP
GMP
AMP
Slika 12-4. "Salvage" put iskoriavanja purinskih baza
Promet mokrane kiseline u organizmu moe ematski da se prikae na sledei nain:

ponovno korienje
de novo sinteza
razgradnja
endogenih purina
razgradnja
egzogenih purina
mokrana kiselina
u plazmi
unoenje
purina
"*"
deponovanje u
tkivima
ekskrecija
bubrezi (2/3)
GIT (1/3)
Mokrana kiselina se zbog jonizacije na azotovom atomu u poloaju 9 ponaa kao slaba kiselina:
OH
H
taklim
H*
urat
U plazmi, koja ima pH 7,4 jonizovano je oko 98% mokrane kiseline, a mononatrijumova so je
bolje rastvorljiva od slobodne kiseline. Kod koncentracije natrijuma od 140 mmol/l i pri temperaturi od
12-19
37C maksimum rastvorljivosti mononatrijum-urata je 520 umol/L, a injenica je da se soli mokrane

kiseline ne taloe u serumu i kada su koncentracije mnoge vee. Razlog za to je verovatno vezivanje
urata za proteine plazme.
Mokrana kiselina se izluuje najveim delom putem urina (vie od dve treine), a ostatak putem
digestivnog trakta, u kome se pod uticajem bakterija razgrauje do alantoina i dalje do niih proizvo
da. Izluivanje putem urina je kompleksan proces i ukljuuje etiri stepena:
- potpunu filtraciju u glomerulima,
- reapsorpciju (98 -100%) u proksimalnim tubulima,
- aktivnu sekreciju (oko 50%) u lumen proksimalnih tubula i
- ponovnu reapsorpciju u distalnim tubulima.
Krajnji neto efekat izluivanja mokrane kiseline je 6 - 12%. Ovaj proces ematski moe da se
prikae na sledei nain.
KRV
50%
GLOMERUL
ultrafiltrat
100%
mokr.kiseline
reapsorpcija
98-100%
PROKSIMALNI
TUBUL
sekrecija
50%
reapsorpcija
40-44 %
izluivanje u
finalnom urinu
6-12%
Poremeaji u koncentraciji mokrane kiseline

Poveane vrednosti mokrane kiseline (hiperurikemija)
Hiperurikemija je stanje kod koga je koncentracija mokrane kiseline kod mukaraca vea od
0,42 mmol/L, odnosno kod ena vea od 0,36 mmol/L. Zbog slabe rastvorljivosti mokrane kiseline,
svako poveanje njene koncentracije u krvi i telesnim tenostima dovodi do taloenja slobodne mo
krane kiseline ili njenih soli u zglobovima (uriki artritis, giht) i bubrezima (uriki bubreg), ili do obra
zovanja konkremenata u bubrezima ili mokranim putevima. Kada je koncentracija mokrane kiseline
u krvi izmedju 0,42 i 0,48 mmol/L do njenog taloenja dolazi kod priblino 20% pacijenata, a kada je
koncentracija vea od 0,54 mmol/L, taloenje se javlja kod 80-100% pacijenata.
Kod urikog artritisa urati se taloe u tenosti u zglobovima, ali i u mekim tkivima koja okruuju
zglobove. Talog urata moe da se javi i u drugim mekim tkivima, prouzrokujui intenzivan inflamatoran odgovor.
Renalna bolest kao posledica hiperurikemije moe da ima nekoliko oblika:
- urika nefropatija sa taloenjem urata u renalnom parenhimu;
12-20
Medicinska biohem)\a
- akutno intratubularno taloenje kristala urata;

- urika nefrolitijaza (urolitijaza).
Uzroci za pojavu hiperurikemije su poveana biosinteza mokrane kiseline ili smanjeno izluiva
nje mokrane kiseline putem bubrega. Oba ova uzroka mogu biti primarnog (genetiki uslovljenog) ili
sekundarnog porekla kao posledica niza drugih bolesti.
1. Primarna hiperurikemija
"Pool" mokrane kiseline kod zdravog oveka iznosi manje od 1 g, a kod primarnih hiperurikemija
poveava se na 15 - 25 g. Do primarnog poveanja sinteze, odnosno smanjenog izluivanja mokra
ne kiseline dovode razliiti patogenetski mehanizmi.
a. Esencijalna hiperurikemija je posledica poveane sinteze (kod 10 -20% pacijenata) ili smanje
no izluivanje (kod 80 - 90% pacijenata) mokrane kiseline. Poveana sinteza mokrane kiseline
moe da bude posledica i prekomerne aktivnosti jetrene ksantin-oksidaze, do koje dolazi iz neobja
njivih razloga. Kod pacijenata sa poveanom produkcijom mokrane kiseline izluivanje putem urina
je uglavnom normalno, a kod pacijenata kod kojih je hiperurikemija posledica smanjenog izluivanja,
klirens mokrane kiseline je < 6 mL/min (normalno je 6 - 11 mL/min) uz dnevno izluivanje < 3,6
mmol/24 sata. Patogeneza smanjenog izluivanja mokrane kiseline preko bubrega jo nije razjanje
na, jer je sam proces izluivanja vrlo kompleksan (sastoji se iz filtracije, reapsorpcije i tubularne sekrecije).
b. Poveana aktivnost 5-fosforibozil-pirofosfat-sintetaze dovodi do poveanog utroka riboza-5fosfata, koji je prekursor za sintezu nukleotida, to na kraju ima kao posledicu stvaranje prekomernih
koliina mokrane kiseline. Poveana aktivnost moe da bude posledica toga to je enzim neosetljiv
na inhibiciju mehanizmom povratne sprege (vikom ADP i GDP), zbog toga to ima poveanu mak
simalnu brzinu reakcije ili ima povean afinitet za riboza-5-fosfat.
c. Poveana aktivnost fosforibozil-pirofosfat-amidotransferaze koja je posledica smanjene osetljivosti enzima na viak IMP, AMP i GMP, odnosno na mehanizam povratne sprege.
d. Potpuni ili delimini nedostatak enzima hipoksantin-gvanin-fosforibozil-transferaze (HGPRT),
koja je glavni enzim u "salvage" putu za ponovnu sintezu nukleotida. Ovaj se nedostatak oznaava
kao Lesch-Nyhan sindrom i karakterie se mentalnom retardacijom, abnormalnom miinom pokretIjivou, kao i problemima u ponaanju (agresivno ponaanje). Neuroloki simptomi ovog oboljenja
objanjavaju se time to mozak ima smanjenu sposobnost za sintezu purina de novo, pa mu je "sal
vage" put vaan izvor nukleotida; nedostatak enzima HGPRT direktno smanjuje koliinu purinskih
nukleotida koje mozak zahteva.
Zbog nedostatka ovog enzima smanjuje se intracelularna koncentracija GMP i XMP, a kako ova
jedinjenja kontroliu sintezu purina mehanizmom negativne povratne sprege dolazi do poveanja
obima sinteze purina. S druge strane, kod "salvage" puta se troi PRPP, to u ovom sluaju izostaje i
koncentracija PRPP se poveava; kako je PRPP stimulator sinteze purina i iz ovog razloga dolazi do
poveanja sinteze purina. I na kraju, zbog poremeaja u "salvage" putu nagomilava se hipoksantin,
koji se prevodi u ksantin, a ovaj u mokranu kiselinu, to takoe doprinosi poveanju njene koncen
tracije.
e. Nedostatak enzima adenin-fosforibozil-transferaze (APRT) koja katalizuje prevoenje adenina
u AMP u "salvage" putu. Mehanizam koji dovodi do hiperurikemije je isti kao i kod nedostatka
HGPRT.
f. Nedostatak adenozin-dezaminaze koja u razgradnji purina katalizuje prevoenje adenozina u
inozin; u odsustvu ovog enzima dezoksiadenozin se fosforilie u dATP, ije se koliine viestruko
poveavaju. Visoke koncentracije dATP inhibiraju ribonukleotid-reduktazu, zbog ega se smanjuje
produkcija dezoksinukleozid-trifosfata (dNTP) koji su potrebni za sintezu lanaca DNK u toku replikacije, pa je krajnji efekat inhibicija sinteze DNK. Koncentracije dATP su naroito visoke u limfocitima,
tako da nemogunost limfocita da sintetiu DNK ozbiljno remeti imuni odgovor organizma. Kod paci
jenata sa ovim poremeajima razvija se teka imunodeficijencija i bolest se letalno zavrava ve u
detinjstvu, ako se ne preduzmo specijalne zatitne mere.
12-21
g. Poveana aktivnost purin-5-nukleotidaze (P-5-N) zbog ega se poveava koncentracija inozina

i gvanozina, pa time i mokrane kiseline. Bolest se takoe ispoljava kao imnodeficijencija, ali u manje
tekom obliku nego u prethodnom sluaju.
h. Nedostatak glukoza-6-fosfataze (glikogenoza tip I) dovodi do nagomilavanja glukoza-6-fosfata
u jetri, stimulie se pentozofosfatni ciklus, zbog ega se stvara velika koliina riboza-5-fosfata, a to,
kao i u prethodnom primeru ima kao posledicu prekomemo stvaranje nukleotida. S druge strane, kod
nedostatka glukoza-6-fosfataze stimulie se oksidacija masnih kiselina (zbog prateeg nedostatka
glukoze u cirkulaciji) to kao posledicu ima poveanu sintezu laktata, piruvata i ketonskih tela. Ove
kiseline ometaju sekreciju mokrane kiseline u tubulima, to dodatno poveava koncentraciju mokra
ne kiseline u krvi.
2. Sekundarna hiperurikemija
Uzroci za nastajanje sekundarnih hiperurikemija mogu biti sledei:
Poveana sinteza mokrane kiseline
1. Hemoblastoze: hronina mijeloidna leukemija, policitemija, osteomijeloskleroza i hronina hemolitina anemija. Kod ovih bolesti dolazi do poveane razgradnje nukleinskih kiselina kao posledica
primene citostatika, koji izazivaju akutno masivno razaranje elija. Kod limfatine i mijeloidne leuke
mije koncentracija mokrane kiseline moe da bude iznad 1,2 mmol/L.
2. Psorijaza
3. Poveano unoenje purina - ivotne namirnice koje sadre veliku koliinu purina (iznutrice,
meso divljai, sardine u ulju) znaajno poveavaju koncentraciju mokrane kiselinu u krvi. Unoe
njem hrane sa malim sadrajem purina koncentracija mokrane kiseline smanjuje se na 180 - 210
umol/L
Smanjeno renalno izluivanje mokrane kiseline
1. Hronine bolesti bubrega - najei razlog za hiperurikemiju u bolestima bubrega je poreme
ene tubulama sekrecija mokrane kiseline.
2. Acidoza (laktatna, ketoacidoza) - mlena kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokranom ki
selinom za transportni sistem za izluivanje mokrane kiseline u tubulima, zbog ega se prvo izluuju
navedene kiseline, a tek potom mokrana kiselina.
3. Poveana koncentracija alkohola u krvi - kod alkoholiara se poveava koncentracija laktata
to ometa izluivanje mokrane kiseline
4. Uticaj lekova: diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina, tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid) - ovi lekovi inhibiraju renalno izluivanje mokrane kiseline.
5. Trovanja (olovo, berilijum)
Sniene vrednosti mokrane kiseline (hipourikemija)
Hipourikemija je stanje u kome je koncentracija mokrane kiseline ispod 120 umol/L i mnogo je
manje uestala pojava od hiperurikemije. Hipourikemija se najee sree kod pacijenata koji uzima
ju urikozurine (probenecid) ili urikostatine lekove (alopurinol). Do hipourikemije mogu da dovedu i
drugi lekovi kao to su dikumarol, kortikosteroidi, estrogeni, fenilbutazon, salicilat itd.
Hipourikemija moe da nastane i kao posledica vrlo retkog nedostatka ksantin-oksidaze i kod ta
kvih pacijenata se urinom izluuju hipoksantin i ksantin. Kod tekih bolesti jetre, kod kojih se smanju
je aktivnost ksantin oksidaze, a i sinteza purina, takoe dolazi di hipourikemije. Kod svih poremeaja
u tubularnoj reapsorpciji, bilo da su nasledni (Fanconi sindrom ili Wilson-ova bolest) ili posledica bo
lesti, znatno se smanjuje reapsorpcija mokrane kiseline, a zbog togase smanjuje i njena koncentra
cija u krvi.
Poglavlje 13.
Isp itivanje funkcije jetre
Jetra sadri sloene parenhimske elije-hepatocite, koji mogu da obavljaju brojne, vrlo razliite
funkcije neophodne za odravanje ivota. U hepatocitima se obavljaju procesi: sinteze, metabolizma,
deponovanja i eliminacije endogenih i egzogenih supstanci. Hepatociti imaju sposobnost da velikim
kapacitetom odgovore na poveane metabolike zahteve organizma. Oni mogu da primaju, prerauju i
uvaju brojne supstance koje se apsorbuju iz digestivnog trakta (aminokiseline, ugljeni hidrati, masne
kiseline, holesterol, vitamini, itd), kao i da eliminiu njihove metabolite kada se za to ukae potreba.
Hepatociti imaju specifinu, sloenu strukturu koja je u skladu sa brojnim funkcijama koje jetra obavlja.
Subcelulama struktura hepatocita sadri:
veliki broj mitohondrija koji su generatori energije zahvaljujui procesima oksidativne fosforilacije i (3-oksidacije masnih kiselina koji se obavljaju u njima;
lizozome koji sadre proteolitike enzime;
endoplazmatini retikulum i to: glatki ER gde se odvijaju procesi konjugacije bilirubina, meta
bolizma lekova i sinteza holesterola i zrnasti ER gde se odvija sinteza proteina;
Goldi kompleks gde se odvija sinteza lipoproteinske estice VLDL-a, glikozilacija proteina i
sekrecija albumina.
Jetra je glavni organ u veini metabolikih procesa. U njoj se ukrtaju brojni kataboliki i anaboliki
procesi ugljenih hidrata, lipida i azotnih jedinjenja. Metaboliki procesi vezani za ugljene hidrate su
usmereni ka odravanju koncentracije glukoze u krvi. U jetri se odvija proces glukoneogeneze, glikogeneze, glikogenolize i deponovanja glikogena. Glavne lipidne komponente u organizmu holesterol,
masne kiseline i trigliceridi se sintetiu u jetri. U jetri se sintetiu i fosfolipidi, odvija se ketogeneza, sintetie se i razgrauje veina lipoproteinskih estica. Jetra je svakako najvaniji organ u metabolizmu
holesterola jer se tu ne samo sintetie endogeni holesterol nego se i on dalje metabolie u une kise
line i izluuje putem ui. Sinteza unih kiselina omoguava izluivanje vika holesterola, emulzifikaciju i varenje masti u gastrointestinalnom traktu. Jetra je mesto sinteze mnogih proteina plazme (albumin, a- i p-globulini, faktori koagulacije, transportni proteini, enzimi), koji pored toga to obezbeuju
proteinski "pool" plazme, utiu i na homeostazu drugih supstanci (kalcijuma, magnezijuma, lekovi),
odravaju onkotski pritisak, itd. U jetri se odvija metabolizam aminokiselina i vri detoksikacija amoni
jaka procesom sinteze uree. Jetra je glavno mesto za katabolizam mnogih hormona (pre svega steroidnih i polipeptidnih) i ona direktno utie na odravanje nivoa hormona u plazmi. Jetra je glavni organ
za metaboliku konverziju, odnosno detoksikaciju mnogih endogenih i egzogenih supstanci poput le
kova i ksenobiotika. Jetra je depo ne samo glikogena, ve i vitamina (A,D,E, B12) i gvoa.
Za praenje ovako sloene funkcije jetre postoje mnogi testovi koji se koriste ve dugi niz godina u
cilju otkrivanja, utvrivanja tipa i mesta oteenja, praenja toka bolesti i postavljanja prognoze. Normal-
13-2
no je da samo jedan test ne moe da zadovolji sve ove kriterijume, tako da se obino koristi vie razliitih
ispitivanja. Retko kada rezultati biohemijskih testova obezbeuju preciznu dijagnozu, ve obino uka
zuju na opti patofizioloki proces, zajedniki za mnoge poremeaje funkcije jetre. No ipak, biohemijski
testovi se esto upotrebljavaju pri uspostavljanju dijagnoze jer su: neinvazivni, iroko primenljivi, jeftini
i odreuju drugu vrstu testa koju treba primeniti da bi se uspostavila dijagnoza.
Jetra je organ koji ima znaajnu funkcionalnu rezervu tako da svako oteenje jetre ne mora uvek
uticati na njenu funkciju. U ovom sluaju obini testovi za ispitivanje funkcije jetre (odreivanje bilirubina ili albumina u plazmi) ne pokazuju oteenje jetre. Mnogo bolji indikatori oteenja jetre su testovi
odreivanja aktivnosti enzima jetre u plazmi. Sam termin testovi funkcije jetre koji je iroko rasprostra
njen u praksi, nije potpuno adekvatan jer oni ne obezbeuju kvantitativnu procenu funkcije jetre. Pravi
testovi za ispitivanje funkcije jetre, koji treba da obezbede kvantitativnu procenu funkcionalne aktivnos
ti elija jetre postoje, ali se jo uvek retko koriste u rutinskoj klinikoj praksi.
Za ispitivanje funkcije jetre postoje etiri grupe testova:
1. Testovi koji se zasnivaju na odreivanju supstanci koje se sintetiu u jetri:
- albumin, faktori koagulacije i drugi proteini plazme, aktivnost holinesteraze, lipidi i urea;
2. Testovi koji se zasnivaju na odreivanju supstanci koje se metaboliu u jetri
- lekovi, ksenobiotici, amonijak, bilirubin, holesterol i trigliceridi.
3. Testovi koji se zasnivaju na odreivanju supstanci koje se oslobaaju iz oteenog tkiva jetre:
a) endogene supstance koje se oslobaaju iz oteenih hepatocita, npr. enzimi (ALT i AST);
b) endogene supstance ija se sinteza poveava ili se oslobaaju iz kanikulamih membrana, epitela une kese i endotela centralne ili peritonealne vene (aktivnost alkalne fosfataze, Y-9 , u t a m iltransferaze, 5'-nukleotidaze).
4. Testovi kojima se odreuju supstance koje se izluuju putem jetre kao to su:
a) endogeni metaboliti - une kiseline, bilirubin i amonijak;
b) egzogene supstance - bromsulfoftalein, indocijanin zeleno, kofein, aminopirin, lidokain.
Od svih funkcionalnih testova danas se najvie koriste testovi za ispitivanje ekskretorne funkcije jet
re. U tom cilju najee se odreuju koncentracije endogenih supstanci: bilirubina i unih kiselina u se
rumu.
U cilju ispitivanja sintetske funkcije jetre odreuje se koncentracija sledeih proteina u serumu: al
bumina, ai-antitripsina, fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobina, transferina i proteina koagulacije, ija
koncentracija moe biti smanjena kao posledica poremeaja u funkciji jetre. U sluaju oteenja i inflamacije poveava se sinteza proteina akutne faze: haptoglobina, a r antitripsina, orozomukoida, cerulo
plazmina, C-reaktivnog proteina i komponenti komplementa.
Metabolika funkcija jetre ispituje se na osnovu odreivanja amonijaka i galaktoze koji se metabolizuju u jetri. Razne toksine i organizmu strane supstance konjuguju se u jetri sa glukuronskom, sumpor
nom kiselinom ili glicinom i time se prevode u netoksine i bolje rastvorljive supstance koje se zatim izlu
uju iz tela. Na taj nain jetra vri detoksikaciju, iako taj izraz nije sasvim dobar jer se mnoga jedinjenja
koja se stvaraju u organizmu, a nisu toksina (kao na primer bilirubin i neki hormoni) takoe konjuguju i
izluuju kao glukuronidi ili sulfati. Da bi se ispitala funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji, predloeno je
vie metoda, a sve se temelje na tome da se pacijent optereti nekom supstancom koja se u jetri konjuguje, a potom se ispituje koliko se glukuronida ili sulfata posle toga nalazi u krvi ili izluuje putem urina. Od
svih tih testova najvie se koristi test sinteze hipurne kiseline nastale konjugacijom benzoata sa glicinom.
Ovaj test se ranije vie koristio, kao i ostali testovi optereenja, a danas se manje koristi, jer se dijagnos
tika oboljenja jetre sve vie zasniva na primeni testova za odreivanje aktivnosti enzima.
U dijagnostici oboljenja jetre poseban znaaj ima odreivanje aktivnosti enzima specifinih za jetru.
U tom cilju odreuje se enzimski profil koji je specifian za pojedina oboljenja jetre (vidi poglavlje 4).
13-3
V. Spasojevi-Kalimanovska: Ispitivanje funkcije jetre
ISPITIVANJE EKSKRETORNE FUNKCIJE JETRE

Organski anjoni endogenog i egzogenog porekla uklanjaju se iz sinusoidalne krvi tako to se izlu
uju u u. Praenje ove ekskretorne funkcije jetre moe biti od klinikog znaaja, a ostvaruje se od
reivanjem koncentracije nekih endogenih supstanci u plazmi, poput bilirubina i unih kiselina, ili pra
enjem klirensa egzogenih supstanci, najee nekih boja kao to su indocijanin zeleno ili bromosulfoftalein.
Bilirubin
Bilirubin nastaje iz hemoglobina procesom razgradnje ostarelih eritrocita. Normalni vek eritrocita je
120 dana, a po isteku ovog vremena ostareli eritrociti se eliminiu iz krvotoka pomou retikuioendotelnog
sistema fagocitnih elija slezine, jetre i kostne sri. U fagocitnim elijama hemoglobin i ostali hemoproteini kataboliu se do bilirubina pomou itavog niza enzimskih reakcija. Oko 85% stvorenog bilirubina je
iz hema osloboenog iz ostarelih eritrocita. Ostalih 15% bilirubina nastaje iz hema osloboenog iz ra
zorenih prekursora eritrocita u kostnoj sri ili iz drugih hemoproteina (mioglobin, citohromi, peroksidaze) koji treba da se eliminiu iz organizma. U elijama retikuioendotelnog sistema (RES) poinje sinte
za bilirubina. Dnevno se stvori 250 do 300 mg bilirubina.
U prvom stupnju razgradnje hemoproteina, koja se odvija u elijama RES-a, dolazi do odvajanja
hema od proteinskog dela. Proteinski deo molekula prelazi u plazmu gde ulazi u sastav proteina plaz
me i aminokiselinske rezerve. Nakon odvajanja globinskog dela hemoglobina u sledeoj fazi se otvara
protoporfirinski prsten i nastaje zeleni pigment biliverdin. Sinteza biliverdina se odvija u glatkom endoM
V
Mikrozomalna
hemoksigenaza
H H
H H
Bilirubin
Slika 13-1. Metabolizam bilirubina: razgradnja hema, otvaranje protoporfirinskog jezgra dejstvom mikrozomalne hemoksigenaze i sinteza biliverdina. Redukcija biliverdina dejstvom biliverdin-reduktaze u bili
rubin.
13-4
plazmatinom retikulumu gde se uz pomo enzima mikrozomalne hemoksidaze vri otvaranje protoporfirinskog prstena na mestu ct-metenskog mosta. Kao produkt ove reakcije osim biliverdina, nastaje i
jedan molekul gvoa koji prelazi iz plazme u rezervno gvoe, i jedan molekul ugljen monoksida koji
se izbacuje preko plua. Nakon toga, biliverdin prelazi u citozol gde se uz pomo NADPH-zavisnog
enzima biliverdin-reduktaze vri parcijalna redukcija y-metenskog mosta biliverdina do bilirubina (Slika
13-1).
Ovako osloboeni bilirubin prelazi u krv, vezuje se za albumin i u tom obliku se transportuje do jetre.
Ovaj transportni oblik bilirubina naziva se nekonjugovani ili slobodan bilirubin. U normalnom serumu
40 g/L albumina vezuje oko 600 umol bilirubina. Veza se ostvaruje izmeu hidroksilnih grupa bilirubina i
primarnih amino grupa albumina, koje uglavnom potiu iz lizina. Anjonski lekovi (npr. salicilati) se kompetetivno vezuju za proteine i time umanjuju kapacitet plazme za transport bilirubina.
Cirkulacija
Albumirvbilirubin (Jtt
Albumin
H A
rrv
u
<JOTWMI^^
Glukuroniltransferaza I
=*=*
Zu
Bilirubinmonoglukuronid
+ UDP-Glukuronat
Bilirubindiglukuronid
Slika 13-2. Metabolizam bilirubina u jetri.

Karakteristike ovog bilirubina su nerastvorljivost u vodi i toksinost. Bilirubin se ne izluuje putem bubre
ga poto ne prolazi kroz glomerulamu membranu. Ukoliko je njegovo stvaranje poveano (kao stoje slu
aj kod hemolitikih oboljenja), akumulira se u tkivima koja su bogata mastima (npr. potkono tkivo i mo
zak).
Nekonjugovani bilirubin se brzo eliminie iz krvi i prelazi u jetru. Pre ulaska u jetru, biulirubin se oslo
baa kompleksa sa albuminom i na membrani hepatocita preuzima ga membranski proteinski nosa, ko
ji ga aktivnim transportom kroz sinusoidalnu membranu dovodi do citozola. U citozolu bilirubin se rever
zibilno vezuje za dva proteina koji se nazivaju ligandin ili Y protein i Z protein. Ligandin ima osobinu
da lako vezuje i druge anjonske boje (bromsulfaftalein, indocijan zeleno, itd.). Ligandin, koji ini oko 5%
proteina citozola humanih hepatocita, vezuje bilirubin ee nego Z protein. Ovi proteini transportuju bi
lirubin do glatkog endoplazmatinog retikuluma gde se odvija proces konjugacije bilirubina (Slika 13-2).
U hepatocitima, bilirubin se brzo konjuguje sa glukuronskom kiselinom i gradi bilirubin-mono- i diglukuro-
13-5
nide koji se zatim izluuju u u. Donor glukuronske kiseline je uridin-difosfoglukuronska kiselina, a ovaj
proces katalizuje mikrozomalni enzim UDP-glukuronil-transferaza. Konjugovani bilimbin je rastvorljiv u
vodi i netoksian; oko 90% bilirubina se nalazi u vidu diglukuronida, a samo 10% u vidu monoglukuronida. Ekskrecija konjugovanog bilirubina u une kanikule je aktivan proces i odvija se nasuprot koncen
tracionog gradijenta. Izluena u prelazi u uni mehur gde se lageruje i koncentrie sve dok prisustvo
hrane u duodenumu ne stimulie kontrakciju unog mehura. Konjugovanog bilirubina normalno ima ma
lo u plazmi, dok se ne pojavi oteenje elija jetre koje utie na normalan transport bilirubina iz hepatocita u u, usled ega dolazi do pojave konjugovanog bilirubina u plazmi. Pojava konjugovanog bilirubina
u plazmi je indikator oteenja elija jetre. Dnevno se sintetie oko 250 do 300 mg bilirubina, a kapaci
tet jetre za njegovu konjugaciju je preko 1500 mg na dan. Tako visoka funkcionalna rezerva je jedan
od razloga zato koncentracija bilirubina u plazmi nije tako osetljiv indikator oboljenja jetre. Kada se
povea koncentracija bilirubina u plazmi poveava se i njegovo izluivanje putem urina.
U tankom crevu enzimi ariaerobnih crevnih bakterija dekonjuguju glukuronide bilirubina i redukuju bilirubin do urobilinogena (Slika 13-3). Grupu urobilinogena sainjavaju tri bezbojna jedinjenja koja imaju
tetrapirolsko jezgro, a meusobno se razlikuju po stepenu hidrogenacije vinil- ostataka i dva pirolova prs
tena. Urobilinogeni koji sadre 6, 8 ili 12 atoma vodonika vie od bilirubina nazivaju se sterkobilinogen,
mezobilinogen i urobilinogen. Oni se izluuju urinom i fecesom i reaguju sa Ehrlichovim reagensom i
grade obojene derivate. 20% urobilinogena reapsorbuje se iz creva u krvotok i portalnom cirkulacijom
prelazi u jetru i reekskretuje ponovo u u (enterohepatina cirkulacija urobilinogena). Mala koliina
Jetra
Bilirubin
diglukuronid
Tanko
crevo
$-glukoronidaza
Nekonjugovani
bilirubin
Redukcija
intestinalnim
anaerobnim
f bakterijama
Urobilinogeni
Debelo
crevo
Spontana
oksidacija
Sterkobilin i
urobilinogeni
Ekskrecija
fecesom
Ekskrecija
urinom
Slika 13-3. Metabolizam bilirubina u crevima.

urobilinogena (2-5%) ulazi u cirkulaciju, a poto su rastvomi u vodi izluuju se urinom. U donjem delu
creva tri urobilinogena se spontano oksiduju na srednjem metilenskom mostu i grade uto-crvene une
13-6
pigmente: sterkobilin, mezobilin i urobilin. Ovi pigmenti su odgovorni za boju fecesa. Kod oteenja jetre
bez holestaze ili kod hiperprodukcije unih pigmenata kao kod hemolize, urobilinogen je povean i u
urinu i u plazmi. Ako se crevna flora uniti antibioticima smanjuje se prevoenje bilirubina u urobilinogen
usled ega se nalaze niske koncentracije urobilinogena u fecesu i urinu.
Struktura bilirubina
Osnovna osobina bilirubina koja je odavno poznata je da je on nerastvoran u vodi, a rastvoran u
nepolarnim rastvaraima. Na osnovu tetrapirolske strukture i prisustva dva propionil ostatka koji dopri
nose polarnosti molekule, realno je oekivati da je bilirubin rastvoran u vodi. Novijim ispitivanjima Xkristalografijom utvrena je tana struktura b:!irubina koja objanjava fiziko-hemijske osobine ove
supstance. Ispitivanja su pokazala da struktura bilirubina nije linearna ve uvijena (vidi Sliku 13-4).
Tanije postoje dva vana svojstva ove strukture:
"Z-Z" trans konformacija dvogube veze izmeu ugljenikovih atoma 4-5 i 15-16;
Uvijenost strukture - postoje vodonine veze izmeu karboksilne grupe propionske kiseline i ato
ma azota pirolovih prstenova.
Rigidna forma kristalnog bilirubina je takva da su prstenovi A i B u jednoj ravni, a C i D u drugoj

pod uglom od 98.
E-E (cis) struktura
CH2
Me
CH
Me
C02H
C02H
CH2
CH2
CH2
CH2
CH2
Me
Me
CH
Rigidna Z-Z (trans) struktura
Slika 13-4. Strukture bilirubina: rigidna konformacija Z-Z i otvorena E-E.

Kada se bilirubin izloi svetlosti Z-Z (trans) konfiguracija prelazi u E-E (cis) konformaciju, kao i u
neke druge (4E-15Z i 4Z-15E). E-E konformacija spreava stvaranje vodoninih veza i on postaje vie
rastvorljiv u vodi jer su karboksilne grupe propionil ostataka osloboeni. Dodatak nekih hemikalija po
put: kofeina, metanola, etanola ili 6 mol/L uree dovodi do raskidanja internih vodoninih veza u mole
kuli bilirubina to omoguava i njegovu reakciju sa diazotovanom sulfanilnom kiselinom u Van der
Berghovoj reakciji. Za razliku od slobodnog bilirubina, bilirubin diglukuronid je rastvorljiv u vodi i direk-
13-7
tno reaguje sa diazo reagensom. Zbog prisustva glomaznih ostataka glukuronske kiseline nije mogue
stvaranje internih vodoninih veza u molekuli konjugovanog bilirubina.
Poremeaji u metabolizmu bilirubina - hiperbilirubinemija

Hiperbilirubinemija, utica ili ikterus je posledica poveanih koncentracija konjugovanog, neko
njugovanog ili oba oblika bilirubina u plazmi. U serumu se odreuje koncentracija ukupnog bilirubina i
konjugovanog ili direktnog bilirubina. Koncentracija nekonjugovanog bilirubina odreuje se iz razlike
ukupnog i konjugovanog bilirubina. Referentne vrednosti za ukupan bilirubin u serumu su do 17,1
umol/L, a za direktan ili konjugovani bilirubin do 4,3 umol/L Pored odreivanja u serumu, metaboliti se
dokazuju u urinu i fecesu. Uzroci utice su mnogobrojni, te postoje i razne klasifikacije utica:
1. Klasifikacija prema etiologiji bolesti na: hemolitiku, toksinu, infektivnu i opstrukcionu;
2. Klasifikacija prema anatomskom mestu nastanka utice na: prehepatine (povean nekonjugovani bilirubin), hepatine i posthepatine utice (povean konjugovani bilirubin);
3. Klasifikacija prema patofiziolokom mehanizmu na: retencione (retencija nekonjugovanog bili
rubina) i regurgitacione (koje dovode do poveanja konjugovanog bilirubina);
4. Dananja klasifikacija utica, koja se zasniva na prirodi unog pigmenta na nekonjugovane i
konjugovane utice.
Nekonjugovane utice
Nekonjugovane utice se karakteriu poveanim vrednostima nekonjugovanog bilirubina u seru
mu, a prema anatomskom mestu nastanka utica dele se na prehepatine i hepatine.
Prehepatina nekonjugovana utica je posledica pojaane razgradnje eritrocita, odnosno he
moglobina to dovodi do pojaanog stvaranja bilirubina, a samim tim i do pojaane konjugacije. Pre
hepatina ili hemolitika utica posledica je intenzivne hemolize koja se javlja kod:
kongenitalnih abnormalnosti eritrocita kao to su: sferocitoza, abnormalni hemoglobini (HbS) i kod
enzimskih defekata (deficijencija glukozo-6-fosfat-dehidrogenaze);
reakcije antigen-antitelo (steena hemolitika anemija, kod inkompatibilne transfuzije krvi, itd.);
^^mimmmj^
Hepatocit
Cirkulacija
Cirkulacija
Slika 13-5. a) Normalan metabolizam bilirubina sa prelaskom nekonjugovanog bilirubina u hepatocit

(tamna strelica) i mikrozomalnom konjugacijom i ekskrecijom konjugovanog bilirubina (isprekidana stre
lica); b) Hemolitika utica kod koje je poveano stvaranje bilirubina praeno eksrecijom konjugovanog
bilirubina i poveanjem nekonjugovanog bilirubina u plazmi (zbog premaenog kapaciteta jetre za konjugaciju).
13-8
dejstva nekih lekova (metil-dope), hemikalija (arsina) i mikroorganizama (Plazmodiuma) na nor

malne eritrocite krvi;
neefektivne eritropoeze u sluaju perniciozne anemije i talasemije minor.
Prehepatina nekonjugovana utica karakterie se pre svega porastom nekonjugovanog bilirubina

u plazmi (Slika 13-5). Usled poveane koncentracije nekonjugovanog bilirubina, jetra konjuguje i tu
poveanu koliinu bilirubina poto poseduje visok kapacitet za konjugaciju, ali zato dolazi do povea
ne produkcije urobilinogena i porasta njegove koncentracije u urinu i fecesu. Kako koncentracija he
moglobina poinje da opada kao posledica hemolitikih procesa, kostna sr pokuava da to nadoknadi
poveanim oslobaanjem eritrocita u krv. Maksimalan porast koji kostna sr moe da obezbedi je oko
osam puta vii od normalnog oslobaanja i odgovara nivou bilirubina od 75 umol/L Ukoliko se hemoliza nastavi, hiperaktivnost kostne sri ne moe da kompenzuje hemolizu tako da dolazi do pada kon
centracije hemoglobina i rasta koncentracije bilirubina i preko 75 jumol/L.
Koncentracija bilirubina moe da poraste preko 75 (imol/L i u sluaju hemolize u kombinaciji sa
obolelom jetrom, kada jetra ne moe da izbacuje tu poveanu koliinu bilirubina. Tada je bitno odrediti
udeo nekonjugovanog i konjugovanog bilirubina u povienoj koncentraciji ukupnog bilirubina, radi ut
vrivanja hemolize kod pacijenata kod kojih se zna da imaju bolesnu jetru.
Kod prehepatine konjugovane hiperbilirubinemije biohemijski nalaz je sledei:
koncentracija nekonjugovanog bilirubina je poviena;
koncentracija konjugovanog bilirubina je normalna ili poviena;
bilirubina nema u urinu;
koncentracija urobilinogena u fecesu i urinu je poviena.
Hepatina nekonjugovana hiperbilirubinemija se javlja kod;

a) neonatalne ili fizioloke utice;
b) poremeenog transporta bilirubina u hepatocitima (Gilbert-ova bolest);
c) nedostatka hepatine UDP-glukuronil-tranferaze (Crigler-Najjar-ov sindrom).
Sve bebe imaju u serumu nekonjugovani bilirubin u koncentraciji veoj nego kod odraslih i otprilike
50% beba imaju uticu u toku prvih pet dana ivota. Ukupna koncentracija bilirubina raste i do 70
umol/L Uzrok poviene koncentracije nekonjugovanog bilirubina u ovom sluaju je poveana produk
cija bilirubina usled hemolize eritrocita zbog razgradnje fetalnog hemoglobina i usled nerazvijenosti
odreenih stupnjeva u metabolizmu i ekskreciji bilirubina. Ovo poveanje koncentracije bilirubina kod
novoroenadi je bez nekog trajnog oteenja jetre, a posledica je pre svega nedostatka enzima glukuronil-transferaze. U serumu se nalazi uglavnom nekonjugovani bilirubin postoje koliina nastalog bi
lirubina vea od kapaciteta konjugacije i ekskrecije bilirubina (vidi Sliku 13-6).
Gilbert-ov sindrom je posledica poremeenog transporta bilirubina kroz elijsku membranu hepatocita i praen je poveanjem nekonjugovanog bilirubina u plazmi. Crigler-Najjar-ov sindrom je retko,
nasledno oboljenje., koje nastaje usled nedostatka (tip 1) ili smanjenja (tip 2) aktivnosti hepatine bilirubin-UDP-glukuronil-transferaze.
Ova tri nasledna poremeaja u metabolizmu i ekskreciji bilirubina moemo meusobno da razliku
jemo po koncentracijama ukupnog bilirubina. Crigler-Najjar-ov sindrom - tip 1, uslovljava koncentraciju
ukupnog bilirubina u intervalu (342-855 (imol/L), Crigler-Najjar-ov sindrom - tip 2, uslovljava koncen
traciju ukupnog bilirubina ispod 342 ^mol/L, a Gilbertov sindrom prouzrokuje koncentraciju ukupnog
bilirubina ispod 51 |umol/L U sva tri sluaja najvei deo ukupnog bilirubina u plazmi, ini nekonjugova
ni bilirubin dok je koncentracija konjugovanog bilirubina jako smanjena.
Kod hepatine nekonjugovane hiperbilirubinemije biohemijski nalaz je sledei:
koncentracija nekonjugovanog bilirubina je poviena;
koncentracija konjugovanog bilirubina je normalna ili sniena;
bilirubina u urinu nema;
koncentracija urobilinogena u urinu i fecesu je normalna.
13-11
une kiseline
Odreivanje koncentracije unih kiselina polako potiskuje druge funkcionalne testove u dijagnostici
oboljenja jetre jer je svaka promena u koncentraciji unih kiselina vrlo osetljiv indikator funkcije jetre.
Procesima sinteze unih kiselina, konjugacije i sekrecije, jetra odrava ravnoteu u koncentraciji holes
terola, obezbeuje povrinski aktivne molekule koji olakavaju ekskreciju holesterola i intestinalno vare
nje i apsorpciju lipida. Usavravanjem metoda za odreivanje unih kiselina (npr. radioimuno i enzimimuno odreivanje), koje su dovoljno osetljive i tane za odreivanje unih kiselina u raznim telesnim tenostima, dovelo je do boljeg razumevanja metabolizma i funkcije unih kiselina.
Sinteza unih kiselina
Sinteza unih kiselina se odvija u jetri gde one nastaju iz holesterola. U cilju spreavanja akumula
cije holesterola i razvoja ateroskleroze, on se transformie u polarna jedinjenja, une kiseline koje se
zatim izluuju u u. Ova transformacija holesterola, kao i sposobnost unih kiselina da solubilizuju
preostali holesterol u ui, glavni su mehanizmi eliminacije holesterola. Mehanizam transformacije holes
terola u une kiseline odvija se u vie etapa, pri emu dolazi do sledeih promena na steroidnom jezgru
holesterola (vidi Sliku 13-8):
Holesterol
7a -hidroksiholesterol
7a-Hidroksi-5-holesten-3-on
21
CHg
22
18T20
CH 3 l
m
*3l
13
14
/17\
1
H
151
26
T T5 3
in* |
CH 3
27
5p-Holestan-3a, 7a, 12a-triol
7a, 12a-Dihidroksi4-holesten-3-on
7a-Hidroksi-4-holesten-3-on
HO
c u i * -> f -to oc * * i
&p-Hoiestan-J, 7,12, Zb-tetrol
3a,7a,12a-Trihidroksi
3x,7a,12a-Trihidroksi 5p5p-holestan-26-onska kiselina holanska kiselina (Holna kiselina]
COOH
Slika 13-8. ematski prikaz metabolizma holesterola u primarne une kiseline: holnu i henodezoksiholnu kiselinu.
13-12
A.
Reakcija hidroksilacije u na C7 u a poloaju koju katalizuje enzim holesterol-7-a-hidroksilaza. Ovo
je regulatorni enzim u procesu biosinteze unih kiselina, a inhibitor ovog enzima je holna kiselina.
A.
Oksidacija 3-p hidroksilne grupe u 3-on grupu.
B.
Izomerizacija 5-enske strukture.
C.
Reakcija hidroksilacije na C12 u a poloaju
D.
Zasienje dvogube veze na poziciji 5-6 i redukcija 3-on grupe.
E.
Hidroksilacija bonog lanca na poziciji C24.
F.
Oksidacija hidroksilne grupe na C24 u karboksilnu grupu (holestanonska kiselina)
G.
Transformacija bonog lanca holesterola tako da se gube tri C atoma, pa nastaje molekul sa 24
atoma;
Ovim procesom transformacije u jetri iz holesterola nastaju primarne une kiseline: holna i henodezoksiholna kiselina. Ove dve une kiseline meusobno se razlikuju po tome to henodezoksiholna kise
lina, za razliku od holne kiseline, ne sadri OH grupu na poloaju C12.
Druga faza u metabolizmu unih kiselina je konjugacija karboksilne grupe aminokiselinama pre sekrecije u une kanalie. Konjugacija se vri pomou aminokiselina: taurina ili glicina, to znatno pove
ava polaritet unih kiselina, a time i rastvorljivost u vodi. Ovim postupkom nastaju etiri primarne une
kiseline: holiltaurin, hoiilglicin, henodezoksiholiltaurin i henodezoksiholilglicin (Slika 13-9). U lumenu creva une kiseline se nalaze u jonizovanom obliku jer je njihova pKa vrednost nia od pH vrednosti u lu
menu creva.
Tauroholna kiselina
CONHCH2CH2S03"H+
Holna kiselina
HO
COOH
HO
[NH2CH2CH2SO3H]
+ Taurin
+ Glicin
(NH2CH2COOH]
Glikoholna kiselina
CONHCH2COO-H'
HO
Slika 13-9. Konjugacija primarnih unih kiselina.
Trea faza u metabolizmu unih kiselina odvija se u tankom i debelom crevu pri emu primarne u
ne kiseline se najpre dekonjuguju, a zatim dejstvom enzima 7-a-dehidroksilaze, koja potie iz crevne
bakterijske flore, prelaze u sekundarne une kiseline: dezoksiholnu i litoholnu (Slika 13-10). Posle reapsorpcije, sekundarne une kiseline se konjuguju u jetri sa glicinom i taurinom i zajedno sa primarnim
unim kiselinama izluuju u u. Normalno u ui se nalazi oko 38% konjugata holne kiseline, 34% henodezoksiholne kiseline, 28% dezoksiholne kiseline i 1-2% konjugata litoholne kiseline.
U organizmu oveka postoji "pool" unih kiselina koji se odrava zahvaljujui enterohepatinoj cir
kulaciji unih kiselina (Slika 13-11). une kiseline kao polarni organski anjoni u toku svog aktivnog
transporta u une kanale obezbeuju osmotski protok vode i to je glavni faktor koji regulie stvaranje i
izluivanje ui. Transport ovih organskih anjona takoe utie na sekreciju preostalih komponenata ui,
a pre svega bilirubina, holesterola i fosfolipida. Za sekreciju holesterola i fosfolipida neophodno je prisus-
13-13
tvo unih kiselina, jer one solubilizuju holesterol i fosfolipide u vodenom rastvoru. Sposobnost unih ki
selina da solubilizuju lipide ui potie od njihove amfolitike prirode, tj. one sadre i polarne i nepolarne
grupe u svojoj molekuli. Takve molekule okruuju lipidni sloj, smanjuju povrinski napon i deluju kao
emulgatori. U vodenim rastvorima une kiseline se agregiraju i grade male polimolekularne agregate
zvane micele (~ 5nm u dijametru) koje su sposobne da inkorporiraju holesterol i fosfolipide.
CONH- giic'm
Bakterijska
Transormacija
OOOH (7a-dehidroksilacija)
Bakterijska
dekonjugacija
(taurin)
HO-
^
"OH
Gliko-(Tauro)-ho!at
HO'
^
^
OH
Holna kiselina
CONHglicin
(taurin)
H0
^
^
-on
Gliko-(Tauro)-henodezoksiholat
HO"
COOH
HO'
COOH
Dezoksiholna kiselina
COOH
OH
Henodezoksiholna kiselina
Litoholna kiselina
Slika 13-10. Sinteza sekundarnih unih kiselina.
U serumu, une kiseline su vezane za albumin, a manjim delom i za globuline, i njihova koncentra
cija je uglavnom jako niska, izuzev u portalnoj veni. Referentne vrednosti zavise od metode odreivanja,
a enzimskom metodom naene su vrednosti od 2,5 do 6,8 umol/L U poslednje vreme unim kiselina
ma se pridaje sve vei dijagnostiki znaaj i to vie odreivanju koncentracije ukupnih unih kiselina
nego pojedinanim.
Holesterol
Jetra
Sekundarne
** une
r
kiseline
>
Primarne
une
.kiseline
Crevo
Fekalna ekstrakcija:
unih kiselina i soli
Slika 13-11. Enterohepatina cirkulacija unih kiselina.
Poremeaji metabolizma unih kiselina

Odreivanje koncentracije unih kiselina u serumu ima kliniki znaaj kod veeg broja oboljenja
hepatobilijarnog trakta koja dovode do poremeaja u sintezi unih kiselina, abnormalnosti u transportu
13-14
unih kiselina u uni mehur, poremeaja enterohepatine cirkulacije unih kiselina, loe apsorpcije
unih kiselina i poremeaja u metabolizmu unih kiselina (kod parenhimalnih oboljenja jetre). Koncen
tracija ukupnih unih kiselina u serumu poveava se kod oteenja jetre, naroito kod ciroze jetre. Naj
vie vrednosti unih kiselina dobijene su kod opstrukcione utice, pa je ovo odreivanje usvojeno za di
ferencijalnu dijagnostiku utice. U urinu normalno nema unih kiselina, aii se javljaju pri opstrukcionoj
utici, a ponekad i kod hepatocelularne utice.
1. Poremeaji sinteze unih kiselina
Poremeaji sinteze unih kiselina se dele na uroene i steene poremeaje.
Uroeni poremeaji. Specifini defekti u sintezi unih kiselina smatraju se inicijalnim faktorom
za razvoj raznih holestatskih poremeaja, pogotovo neonatalnih. Uroene greke u metabolizmu u
nih kiselina obino su posledica deficijencije enzima ili poremeaja u transportu unih kiselina. Ovi
poremeaji dovode do smanjene produkcije normalnih unih kiselina koje podstiu izluivanje ui i
poveanog stvaranja primitivnih unih kiselina, koje imaju hepatotoksino dejstvo.
Steeni poremeaji. Teka hepatina oboljenja kao to su hepatitis i ciroza praena su poreme
ajem u sintezi unih kiselina. Kod hepatitisa se u oteenim elijama jetre odvija promenjena sinteza
unih kiselina dok je kod pacijenata sa cirozom jetre ustanovljena smanjena sinteza holne i dezoksiholne kiseline, usled promenjene funkcije jetre i gubitka elijske mase jetre. Ciroza jetre je u dobroj ko
relaciji sa niskim kapacitetom za sintezu holne kiseline, tako da se merenjem niskog nivoa holne kise
line moe ustanoviti stepen oteenja jetre.
2. Poremeaji u transportu unih kiselina u uni mehur
Usporeno pranjenje une kese ili mehanika opstrukcija une kese ili irokih unih kanala,
spreava izlivanje unih kiselina u intestinum. Usled toga dolazi do retencije unih kiselina u hepatocitima, a zatim i njihove regurgitacije u plazmu. Zbog toga su, na primer, kod opstrukcione utice
koncentracije unih kiselina vrlo visoke u krvi i detektuje se prisustvo unih kiselina u urinu, koje se
inae ne nalaze u urinu zdravih osoba.
3. Poremeaji enterohepatine cirkulacije
Oko 95% unih kiselina koje se sekretuju u jednom ciklusu se reapsorbuju u intestinumu i pono
vo dospevaju u jetru. Zbog toga poremeaj u enterohepatinoj cirkulaciji dovodi do naglog smanjenja
jetrene sekrecije ui. Kompenzatorni mehanizam koji se tada ukljuuje je poveana sinteza unih ki
selina, koja moe samo delimino da ublai poremeaj. Aktivni transportni mehanizam ileuma za ap
sorpciju unih kiselina ima najvei znaaj za enterohepatinu cirkulaciju. Zato su resekcija, inflamacija ili biopsija ileuma povezane sa poremeajima u metabolizmu unih kiselina. Kod ovih stanja sma
njuje se koliina unih kiselina koja dospeva u jetru, usled toga poveava se sinteza unih kiselina u
hepatocitima iz holesterola, to sniava koncentraciju holesterola u plazmi. Merenjem koncentracije
unih kiselina u post-prandijalnom periodu, moe se ustanoviti prisustvo poremeaja u apsorpciji u
nih kiselina u ileumu ukoliko ne doe do oekivanog porasta koncentracije unih kiselina.
4. Poremeaji u metabolizmu unih kiselina kod holestaze
Holestaza predstavlja poremeaj u ekskretornoj funkciji jetre koji uslovljava smanjen protok ui.
Moe nastati kao posledica ekstrahepatinih ili hepatinih poremeaja.
Uzroci smanjene sekrecije ui su:
hepatiki funkcionalni poremeaji;
mehanika opstrukcija protoka ui.
Kod holestaze bez obzira koji je uzrok, bilijarna ekskrecija je smanjena, une kiseline se akumuli
raju u jetri, une kiseline prelaze u plazmu i periferna tkiva tako da se detektuje njihova poviena
koncentracija u krvi.
13-15
5. Poremeaji u metabolizmu unih kiselina kod hepatocelularnih oboljenja

Ranije je bilo reci o smanjenoj sekreciji unih kiselina kod hepatocelularnih oboljenja kaato su
hepatitis i ciroza. Porast koncentracije unih kiselina u plazmi posledica je:
regurgitacije unih kiselina iz hepatocita u krv kod holestaze;
porto-sistemskog santa usled: fibroze, ishemije ili opstrukcije hepatinog tkiva.
Kod ovih poremeaja dolazi do naglog skoka koncentracije unih kiselina u post-prandijalnom
periodu, to se koristi kao veoma osetljiv pokazatelj ovih oboljenja.
Odreivanja unih kiselina u serumu i njihova primena u dijagnostici moe se izvriti na dva na
ina:
a) Odreivanje koncentracije unih kiselina nakon perioda gladovanja
Poviena koncentracija unih kiselina nakon perioda gladovanja ukazuje na oteeno preuzima
nje unih kiselina od strane jetre iz portalne krvi ili na oteenu sekreciju ui ili na portalno sistemski
ant. Ovaj test se moe koristiti kao veoma osetljiv endogeni klirens test.
b) Odreivanje koncentracije unih kiselina u serumu nakon obroka
Merenje koncentracije unih kiselina dva asa nakon obroka je osetljiviji test funkcije jetre od merenja koncentracije unih kiselina nakon gladovanja. Praenje koncentracije unih kiselina, bilo na
kon endogene stimulacije kontrakcije ui (hranom), bilo egzogenom upotrebom unih kiselina u ka
psulama, predstavlja klirens test koji ima veliki znaaj za uspostavljanje dijagnoze. U sluaju da je po
remeen mehanizam aktivnog transporta unih kiselina iz jejunumu, nee doi do naglog skoka kon
centracije unih kiselina prilikom primene ovog testa i najvei deo unih kiselina iz duodenuma bie
eliminisano fecesom. Kod hepatocelularnih oboljenja, kao to su hepatitis i ciroza, dolazi do izuzetno
naglog skoka koncentracije unih kiselina primenom ovog testa, usled porto-sistemskog santa ili
smanjene mogunosti preuzimanja unih kiselina iz portalnog krvotoka od strane oteenih hepatoci
ta.
Kvantitativno
ispitivanje
funkcije jetre
Za ispitivanje ekskretome funkcije jetre upotrebljavaju se, pored odreivanja bilirubina i unih kiseli
na i neki specifini testovi koji se zasnivaju na osobini jetre da iz cirkulacije eliminie strane supstance
kada se one iniciraju u cirkulaciju. Za kvantitativno ispitivanje funkcije jetre najvie se koriste sintetske
anjonske boje i u novije vreme farmakokinetiko ispitivanje pojedinih lekova.
Hepatini klirens test je analogan sa esto korienim odreivanjem renalnog klirensa, koji je po
kazatelj renalne funkcije. Klirens test jetre nije potpuno standardizovan, poto njegovi rezultati zavise
od protoka krvi kroz jetru i od stepena ekstrakcije ispitivane supstance od strane hepatocita. Poto ova
dva parametra podleu interindividualnoj i intraindividualnoj varijabilnosti i kod zdravih ljudi, to oteava
odreivanje referentnih intervala testa i poreenje rezultata. Meutim, ovim testom se ipak mogu dobiti
korisni podaci o eliminacionoj i detoksikacionoj funkciji jetre, pogotovo ako se ovaj test kombinuje sa
jo nekim testom. Utvreno je da se mnogi liposolubilni ksenobiotici preuzimaju i metaboliu putem jet
re, kao na primer sintetske boje. Nakon toga, one se izluuju u u, ili kao intaktni molekuli ili kao konjugati ili u oba oblika. Ova funkcija jetre ispituje se na jednostavan nain sa jedinjenjima koja se lako
mogu identifikovati zbog promene boje. Jetra veoma brzo preuzima molekule boje iz cirkulacije aktiv
nim transportom, polako ih ekskretuje u u. Eliminacija ovih boja iz krvotoka, zavisi najvie od proto
ka krvi kroz jetru, prohodnosti bilijamog stabla i funkcionisanja parenhima jetre (masa jetre, aktivnog
transporta u elije jetre, konjugacija, izluivanja u une kanalie). Takve obojene supstance su metilensko plavo, indigo karmin, kongo crveno, azobilirubin S, Rose-bengal, indocijanin i bromsulfonftalein.
Bromsulfonftaleinski test
Od svih navedenih jedinjenja bromsulfonftalein (bromsufftalein, tetrabromsulfonftalein, BSP) se naj
vie koristi jer je kliniki dovoljno osetljiv, brzo se izluuje kroz jetru i ima boju koja je dovoljno jakog in
tenziteta. RSP je acidobazni indikator koji jetra uklanja iz cirkulacije, konjuguje sa glutationom i izluuje
13-16
istim mehanizmom kao i une boje. BSP je u kiseloj sredini bezbojan, a dodatkom baze u uzorak seru
ma prelazi u crveni hinoidni oblik. Nastala crvena boja je proporcionalna koncentraciji BSP-a i meri se na
580 nm.
Posle intravenozne injekcije, BSP se u krvi vezuje za albumin i (3-lipoproteine, a prilikom ulaska u
jetru oslobaa se iz tog kompleksa sa proteinima. Ukoliko je funkcija jetre normalna BSP se brzo eliminie iz cirkulacije i posle 45 minuta svega 5% boje zaostaje u krvi. BSP iz krvi ulazi u Kupferove e
lije jetre i onda u poligonalne elije jetre, dok se u elijama retikuloendotelnog sistema blokira mini
malno boje. Poligonalne elije jetrenog parenhima primaju BSP i eliminiu ga putem ui u une kanalie. Preko ui BSP prelazi u creva, a zatim se tu reapsorbuje u portalni krvotok i tako enterohepatinom cirkulacijom vraa u jetru i ponovo izluuje.
U sluaju hroninih oboljenja jetre i ciroze, retencija BSP-a je zbog smanjene funkcionalne sposo
bnosti jetre poveana. Na eliminaciju BSP-a iz krvotoka utie vie faktora: protok krvi kroz jetru, masa
jetre, akt'van transport u elije jetre, konjugacija sa glutationom, izluivanje u une kanalie i elimina
cija sa ui. Upravo zato to je to kompleksan proces koji obuhvata vie funkcija jetre (ekskretomu,
detoksikacionu i konjugacionu), BSP je vrlo osetljiv test tako da se i malo slabljenje neke od ovih funk
cija izraava retencijom BSP-a u krvi.
Zbog sluajeva fatalnog ishoda usled reakcije preosetljivosti na BSP, prestalo se sa upotrebom
ovog testa. Umesto BSP-a moe se koristiti indocijanin zeleno (ICG) koje ne pokazuje takav efekat.
Najee se ICG klirens test koristi za odreivanje protoka krvi kroz jetru i za predvianje klirensa lekova Koje kirakterie efekat prvog prolaza kroz jetru.
Metabolizam ksenobiotika u jetri i klirens testovi
Usavravanjem odreivanja klirensa lekova omoguena je upotreba nekih lekova kao markera ekskretorne funkcije jetre. U cilju ispitivanja ekskretorne funkcije jetre najvie se koriste sledei lekovi:
kofein, lidokain, aminopirin, antipirin, itd.
1. Kofein
Kofein se smatra farmakoloki relativno sigurnim u dozi izmeu 3-5 mg/kg telesne mase. Nakon
oralne upotrebe kofeina vri se njegova brza i potpuna apsorpcija u gastrointestinalnom traktu. Apsorbovani kofein se zatim N-demetiluje pomou sistema hepatinih oksidaza (mikrozomalne-oksidaze), a
nakon toga se njegovi metaboliti ekskretuju urinom. Zbog toga, merenjem klirensa kofeina moe se
pratiti mikrozomalna aktivnost jetre. Krv (ili saliva) koji se uzimaju pre i nakon upotrebe kofeina se ana
liziraju reverzno-faznom HPLC metodom. Produeni period eliminacije kofeina se zapaa kod pacije
nata sa obolelom jetrom. Kofein klirens test omoguava dinamiko praenje funkcije jetre.
2. Lidokain
Lidokain se deetiluje pomou citohroma P450 hepatocita i nastaje metabolit monoetil-glicin-eksilidid
(MEGX). Brzina porasta koncentracije MEGX-a u serumu reflektuje brzinu metabolizma i klirensa lidokaina u jetri. Kod ciroze smanjuje se maksimalni klirens lidokaina. Merenjem MEGX-a nakon injekcije
lidokaina dobijamo prognostike informacije o metabolikoj funkciji jetre. Odreivanje lidokaina i
MEGX-a omoguava kvantitativnu procenu funkcije jetre. Ovaj test se obino primenjuje u kombinaciji
sa drugim testovima radi ispitivanja poremeaja funkcije jetre.
3. Aminopirinski test
Ovaj test se zasniva na merenju koliine radioaktivnog 14 C- obeleenog aminopirina, koja je u in
direktnoj vezi sa funkcionalnom mikrozomalnom masom hepatocita. Aminopirin ima mali ekstrakcioni
hepatiki koeficijent (0,25), vezuje se za proteine u malom procentu i metabolizuje se najveim delom
u jetri. Zbog tih osobina aminopirina ovaj test bi mogao predstavljati idealan test, ali on nije pogodan
za iroku upotrebu jer poseduje specifine zahteve u pogledu upotrebe i merenja 14C-atoma. Test se
izvodi tako to se pacijentu da 14C-metil obeleeni aminopirin oralno, a zatim se prati koncentracija le
ka u krvi nakon odreenog vremena (obino nakon 30 minuta ili 2 asa) i izraava kao procenat ukup
nog leka koji se ekskretovao. Kao standard koristi se 1 4 C0 2 koji se primenjuje inhalaciono i sprovede
se isti postupak. Test je efikasan pri odreivanju kratkorone prognoze alkoholnog hepatitisa i parace-
Sinteza proteina plazme se odvija u granuliranom endoplazmatinom retikulumu hepatocita, oda

kle bivaju sekretovani u sinusoide jetre i nakon toga dalje transportovani krvlju u sistemsku cirkulaciju.
Koncentracija proteina u plazmi je odraz ravnotee izmeu dostupnosti dovoljne koliine prekursora
proteina-aminokiselina i brzine sinteze, oslobaanja, distribucije i eliminacije proteina. Proteini se naj
vie koriste za ispitivanje sintetske funkcije jetre, ali u tom cilju se mogu odreivati i lipidne komponen
te poput nekih lipoproteina, holesterola i triglicerida i azotnih jedinjenja poput uree, odnosno amonija
ka.
U akutnim bolestima jetre vrlo malo se promeni koncentracija ukupnih proteina plazme ili protein
ski profil, dok su kod hroninih bolesti te promene uoljivije: smanjuje se koncentracija albumina, a po
veava koncentracija vglobulina. Kod tekih poremeaja funkcije jetre dolazi do smanjenja sinteze
mnogih proteina (albumina, ai-antitripsina, fibrinogena, ceruloplazmina, haptoglobina, transferina, fak
tora koagulacije, holinesteraze), to kao posledicu ima smanjenje koncentracije ovih proteina u plazmi.
Na povredu ili inflamaciju jetra odgovara poveanjem sinteze nekih proteina, tzv. reaktanata akutne
faze (arantitripsina, ch-kiselog glikoproteina, C-reaktivnog proteina, ceruloplazmina). Nivo ovih protei
na se menja zavisno od vrste i teine bolesti, kao i od duine njenog trajanja.
Albumin
Albumin je globulami protein koji se sintetie samo u jetri, brzinom od 12 g/dan. Od ukupne kolii
ne albumina u organizmu, 60 % je ekstravaskularno, a 40 % intravaskulamo rasporeeno. Albumin
ima vane funkcije u organizmu i to:
vezuje, solubilizuje i transportuje nepolame komponente plazme - bilirubin, masne kiseline, hor
mone (tiroksin, trijodtironin, kortizol, aldosteron), kalcijum, lekove (varfarin, fenilbutazon, salicilate);
regulie onkotski pritisak zbog visokog procenta zastupljenosti u plazmi i zbog male molekulske
mase.
Poremeaj sintetske funkcije jetre dovodi do smanjene sinteze albumina to se onda posredno od
raava i na funkcije albumina u organizmu. Hipoalbuminemija ima veliki dijagnostiki znaaj, ali nije vi
soko specifian indikator smanjene sintetske funkcije jetre, jer nastaje usled ne samo smanjene sinte
ze u jetri, nego i zbog nedovoljnog unosa proteina ili smanjene apsorpcije aminokiselina (kod gastroenteropatija), kao i zbog poveanog gubitka proteina bubregom (nefrotski sindrom), gastrointestinalnim traktom i koom (opekotine).
Hipoalbuminemija ima za posledicu niz tekih poremeaja u organizmu jer dovodi do poremeaja
koncentracije hormona, endogenih supstanci i lekova u plazmi, nastanka edema i ascita usled pada
onkotskog pritiska.
U sluaju da se mogu iskljuiti svi ekstrahepatini uzroci hipoalbuminemije, smanjena koncentraci
ja albumina u plazmi predstavlja znak smanjene sintetske funkcije jetre. ak iako brzina sinteze opa
da, koncentracija albumina moe ostati nepromenjena usled kompenzacije hipoalbuminemije smanje
njem brzine razgradnje albumina.
13-18
Zbog svog dugog poluivota (20 dana), koncentracija albumina u plazmi nije dobar indikator kod
akutnih oboljenja jetre. Meutim, kod hroninih poremeaja jetre, koncentracija albumina opada dovo
ljnom brzinom tako da je ona u ovom sluaju glavni indikator poremeaja i glavni prognostiki faktor
oboljenja. Koncentracija albumina u plazmi opada i u sluaju neadekvatne apsorpcije proteina koja
esto moe da nastane kao posledica uznapredovanog oboljenja jetre ili ponekad kao posledica kon
zumacije alkohola.
Hepatociti sintetiu specifine proteine a r antitripsin (odsutan u deficijenciji), ceruloplazmin (redukovan u VVilsonovom oboljenju), transferin i feritin (zasieni gvoem i povieni u hemohromatozi). Od
reivanje ovih proteina ima mali znaaj u ispitivanju poremeaja funkcije jetre, ali njihovo odreivanje
se koristi u dijagnozi specifinih stanja poput deficijencije ch-antitripsina, VVilsonovog oboljenja, hemohromatoze, itd. Ovi plazmatski proteini, kao i neki drugi, nespecifino se poveavaju u toku inflamacije
i spadaju u pozitivne reaktante akutne faze.
Plazmatski imunoglobulini su poveani u veini hroninih oboljenja jetre. Koncentracija imunoglobulina u akutnom hepatitisu pokazuje blagi porast dok su u hroninom aktivnom hepatitisu znaajno
povieni. U pojedinim oboljenjima jetre postoji specifian porast imunoglobulina tako da je IgM povien
u primarnoj bilijarnoj cirozi, IgA u bolestima jetre kod alkoholiara i IgG u hroninom aktivnom hepatiti
su.
U dijagnostici oboljenja jetre a pogotovu u dijagnostici virusnog hepatitisa poseban znaaj imaju
detekcija antigena i antitela.
Faktori koagulacije
Jetra je mesto sinteze svih faktora koagulacije tako da u sluaju poremeene sintetske funkcije je
tre dolazi do poremeaja procesa koagulacije. U cilju ispitivanja poremeaja koagulacije odreuje se
protrombinsko vreme. Protrombinsko vreme (PT) je test koji se iroko koristi u hematologiji i hepatologiji. Protrombinsko vreme predstavlja vreme potrebno za prelazak protrombina u trombin u prisustvu
tromboplastina, kalcijuma, fibrinogena i drugih faktora koagulacije (V,VII,X). U procesu koagulacije,
trombin omoguava prelazak fibrinogena u fibrin. Protrombin i faktori VII, IX, X zahtevaju prisustvo vi
tamina K za svoju aktivaciju. Vitamin K je vaan za post-translacionu modifikaciju ovih faktora koagu
lacije (karboksilacija proteina) ime se vri njihova funkcionalna aktivacija. Zbog velike funkcionalne
rezerve jetre, poremeaji u hemostazi ne prate sva oboljenja jetre.
Vana upotreba testova koagulacije kod bolesti jetre je provera ispravnosti procesa koagulacije
pre izvoenja biopsije jetre. Tu se pre svega misli na odreivanje PT i broja trombocita. Dva su razlo
ga zbog kojih oboljenja jetre dovode do produenog protrombinskog vremena:
1. Jetra moe biti toliko oteena da ne moe da sintetie faktore koagulacije;
2. U sluaju poremeene funkcije jetre moe doi do deficijencije vitamina K koji je neophodan za
sintezu ovih faktora koagulacije. Poto je vitamin K liposolubilan, do njegove deficijencije dolazi usled
smanjene apsorpcije lipida kod opstruktivne utice gde je poremeena ekskrecija unih kiselina. U
tom sluaju, nakon parenteralne primene vitamina K, protrombinsko vreme se vraa na normalu nakon
18 asova. Ukoliko nakon parenteralne primene vitamina K ne doe do normalizovanja protrombin
skog vremena, znai da se radi o velikom oteenju parenhima jetre ili o dugom periodu postojanja
bolesti. Pored toga, protrombinsko vreme predstavlja dobar prognostiki indikator bolesti jetre. On
nema visoku specifinost za oboljenja jetre, ali ukoliko je pomou drugih specifinijih indikatora utvr
eno prisustvo bolesti jetre, praenjem PT-a moe se najpre videti poetak oporavka jetre. Isto tako
produavanje PT-a ukazuje na pogoranje stanja jetre. Produeno protrombinsko vreme se javlja kod:
opstrukcione utice;
akutnog infektivnog ili toksinog hepatitisa (PT normalno ili malo produeno);
fulminantnog hepatitisa (infektivne ili toksine etiologije) koji je praen ozbiljnim hemoragijskim
poremeajima i masovnim krvarenjem.
U tumaenju rezultata protrombinskog vremena, mora se imati u vidu da primena antikoagulantne

terapije produava protrombinsko vreme.
13-19
Pseudoholinesteraza
Odreivanje nivoa aktivnosti pseudoholinestaraze u serumu, enzima koga sintetiu hepatociti, ko
risti se za merenje sintetske funkcije jetre. Poto ovaj test ne daje konzistentne rezultate, ne koristi se
esto, osim u sluajevima diferencijalne dijagnoze utice i pri praenju pojedinih bolesti jetre.
Nizak nivo aktivnosti pseudoholinesteraze nije specifian indikator, jer se javlja kod mnogih obo
ljenja jetre kao to su: virusni hepatitis, ciroze., tumori, kao i sekundarnih oboljenja jetre koja su posledica smanjene funkcije srca. Kod oporavka od akutnog virusnog hepatitisa, nizak nivo holinesteraze
se polako vraa na normalu tako da se u ovom sluaju to koristi kao prognostiki indikator. Meutim,
praenje snienog nivoa aktivnosti pseudoholinesteraze kod hroninih bolesti jetre ili kod ciroze, ima
mali prognostiki znaaj. Kod pacijenata sa ekstrahepatinom opstrukcijom, nivo aktivnosti pseudoho
linesteraze je normalan.
Lipoproteini
Jetra je glavno mesto sinteze i metabolizma lipoproteina plazme. U akutnom oteenju elija jetre
nivoi enzima koji se sintetiu u jetri kao to su lecitin-holesterol-acil-transferaza i hepatina trigliceridlipaza, su snieni. Pacijenti sa akutnim oboljenjima jetre imaju poviene vrednosti triglicerida u plazmi
zbog snienja hepatine triglicerid-lipaze, smanjen procenat holesterol-estara i abnormalne lipoproteinske elektroforetske trake. U akutnom virusnom ili alkoholiarskom hepatitisu karakteristino je od
sustvo a i pre-(3 trake, dok je p traka iroka i intenzivna. Kod pacijenata sa intra- ili ekstrahepatinom
holestazom belei se poveanje nivoa holesterola i fosfolipida. Pored toga, kod pacijenata sa opstruktivnom uticom javlja se i abnormalni protein Lp-X.
Holesterol
Endogeni holesterol se najvie sintetie u jetri. Sintetisani holesterol se inkorpoprira u lipoproteinske estice, metabolie u une kiseline ili izluuje putem ui. Holesterol se u plazmi nalazi kao slo
bodan i mnogo vie u esterifikovanom obliku. Intravaskulama esterifikacija holesterola vri se pomou
enzima lecitin-holesterol-aciltransferaze (LCATj. Obzirom da se enzim LCAT sintetie u jetri u sluaju
nekih poremeaja funkcije jetre dolazi do smanjene sinteze enzima LCAT i smanjene esterifikacije ho
lesterola u plazmi. Posledica ovoga je smanjen nivo esterifikovanog u odnosu na slobodan holesterol.
Kod hroninih bolesti jetre usled oteenja hepatocita, dolazi do smanjene sinteze holesterola i sma
njenja njegove koncentracije u plazmi. Kod bilijarne opstrukcije dolazi do porasta koncentracije holes
terola usled njegovog smanjenog izluivanja putem ui.
Trigliceridi
Porast koncentracije triglicerida je relativno nespecifian, jer taj porast mogu izazvati: hepatitis,
ekstrahepatina bilijarna opstrukcija, ciroza, ali i mnoga ekstrahepatina oboljenja (akutni pankreatitis,
infarkt miokarda, bubrene bolesti, diabetes mellitus). Koncentracija slobodnih masnih kiselina je takoo nespecifian indikator. Niska koncentracija se javlja kod hroninog hepatitisa, hronine insuficijencije bubrega i cistine fibroze. Porast koncentracije slobodnih masnih kiselina javlja se kod Reyovog sindroma, hepatine encefalopatije, hroninog hepatitisa, ali i kod ekstrahepatinih oboljenja
(akutna renalna insuficijencija, hipertirodizam).
Urea
Sinteza uree se odvija u jetri u Krebs-Hanseleit-ov ciklusu uree. Ciklus uree se odvija najpre u mi
tohondrijama, pa u citoplazmi i opet u mitohondrijama heDatocita. Urea je glavni proizvod detoksikacije
amonijaka, koji je za elije sisara toksian. Amonijak je krajnji proizvod metabolizma aminokiselina i
proteina, pa zbog toga brzina sinteze uree zavisi od unosa proteina i katabolizma proteina u organiz
mu. Iz jetre, urea prelazi u krv, zatim u sve ekstra- i intracelularne tenosti poto urea slobodno difunduje kroz sve elijske membrane zbog svoje nepolamosti i male molekulske mase. Urea se izluuje
najvie preko bubrega, malo preko znoja i neznatno preko fecesa. Oko 40% sintetisane uree se izlui
u lumen creva gde se pod uticajem ureaze razgrauje do amonijaka i ugljendioksida. Amonijak se za-
13-20
tim ponovo resorbuje i ukljuuje u ciklus uree. Poremeaji koncentracije uree usled sniene sinteze ja
vlja se kod nekih bolesti jetre. U tim bolestima dolazi do snienja koncentracije uree u krvi i urinu bez
obzira na primenu proteinske ishrane. Osim toga kod njih je nivo prekursora uree u plazmi (amonijaka
i aminokiseline) povien, a smanjena aktivnost enzima ciklusa uree. Kod pacijenata sa cirozom jetre
postoji ogranienje u prevoenju amonijaka u ureu, tj. moe se izmeriti maksimum brzine sinteze uree.
Kod osoba sa zdravom jetrom ne postoji gornja granica za brzinu sinteze uree. Meutim, kod pacije
nata sa cirozom jetre ta gornja granica se brzo ostvaruje.
Precipitacione i flokulacione probe (Labilitetne metode)

Plazma je vrlo sloena bioloka tenost, koja pored ostalih sastojaka zadri proteine i lipide, ali je bi
stra uprkos njihovoj visokoj koncentraciji. Ovo se moe objasniti formiranjem vrlo stabilnih kompleksa !ipida i proteina. Kod mnogih oboljenja se menja odnos lipida i proteina i smanjuje se njihova stabilnost u
rastvoru. U takvim uslovima relativno jednostavni hemijski agensi precipitrraju proteine.
Labilitetne probe predstavljaju reakcije na serumske proteine i zasnivaju se na otkrivanju njihove
smanjene koloidne stabilnosti pod patolokim uslovima. Ove reakcije su nespecifine u odnosu na etiologiju bolesti i pojedini organ. One pokazuju promene u sastavu proteina i lipoproteina seruma ili plazme
i danas se koriste pri dijagnozi oboljenja jetre, mada originalno nisu planirane za oboljenja jetre. Poto se
najvei broj proteina sintetie u jetri, moe se pretpostaviti da se patoloki rezultati prvenstveno sreu
kod oboljenja jetre. Druga grupa bolesti, kod kojih se pojavljuju patoloki rezultati labilitetnih testova, su
hronine infekcije praene poveanjem y-globulina.
Najvanije labilitetne metode su: brzina sedimentacije eritrocita, Weltman-ov koagulacioni niz,
McLagan-ova timol proba, sublimat test, Takata reakcija, kadmijum-sulfat reakcija i cefalin-holesterol re
akcija.
MacLagan-ova timol proba
Kada se serum zdravih osoba izmea sa zasienim puferovanim rastvorom timola u odnosu 1:60,
on e se neznatno zamutiti. Ukoliko se na isti nain izmea patoloki serum, recimo od osoba koje bo
luju od hepatitisa, nastae znatno zamuenje. Intenzitet ovako nastalog zamuenja uporeuje se od
oka ili fotometrijski sa zamuenjem proizvoljno odabranog standarda. Mehanizam timol reakcije nije
protumaen. Neki smatraju da je pozitivan ishod uslovljen poveanim sadrajem v-globulina, dok to
drugi pripisuju porastu lipoproteina, odnosno porastu p-globulinske frakcije. Ovaj test omoguava da
se otkrije poremeena funkcija jetre, a pogotovu ako je poremeaj posledica hepatitisa. Flokulacione
probe imaju sve manji znaaj u ispitivanju funkcije jetre jer se prednost daje savremenim metodama
dijagnostike i novim biohemijskim markerima.
ISPITIVANJE METABOLIKE FUNKCIJE JETRE

Jetra ima centralnu ulogu u metabolikim i regulatomim putevima. U ispitivanju metabolike funk
cije jetre od posebnog znaaja su procesi u organelama hepatocita gde se odvija:
metabolizam lekova tj. aktivacija i detoksikacija lekova;
metabolizam egzogenih i endogenih supstanci i njihovih metabolita (npr. galaktoze i amonijaka).
Kao posledica viestrukog metabolikog poremeaja, koji je nastao usled nasledne deficijencije
specifinog enzima, moe doi do primarnog ili sekundarnog oteenja jetre. Praenjem koncentracija
supstanci koje se metabolizuju u jetri ili njihovih metabolita, mogue je proceniti metaboliku funkciju
jetre. Najbolji indikator metabolike funkcije jetre predstavlja odreivanje koncentracije amonijaka u kr
vi.
13-21
Amonijak
Amonijum jon se oslobaa u metabolikim procesima iz aminokiselina i drugih jedinjenja koja sa
dre azot. Amonijak je baza rastvorljiva u lipidima i zbog toga lako prolazi kroz elijske membrane, za
razliku od amonijum jona za koji membrane nisu propustljive. pK vrednost sistema amonijak/amonijum
jon iznosi 9,25, zbog ega se u krvi (iji je pH oko 7,4) nalazi oko 99 % amonijum jona, odnosno 70
puta vie amonijum jona nego molekula amonijaka.
Miii stvaraju velike koliine amonijaka, naroito pri fizikom optereenju. Posebno velike koliine
amonijaka stvaraju se u lumenu creva zbog bakterijske razgradnje jedinjenja koja sadre azot; ovaj
amonijak se najveim delom resorbuje i portalnim krvotokom dolazi u jetru. Urea koja se sintetie u jet
ri lako difunduje u sve telesne prostore, pa tako dospeva i u lumen creva gde se i ona razlae pod uticajem bakterija, a amonijak nastao u tom procesu ponovo dospeva u jetru.
Iz proteina, aminokiselina, uree i drugih azotnih jedinjenja, amonijak se oslobaa dejstvom proteaza, amino-oksidaza i ureaza bakterija. Koncentracija amonijaka u portalnoj plazmi je obino 5-10 pu
ta vea nego u sistemskoj cirkulaciji. Pri normalnoj cirkulaciji, najvei deo amonijaka iz portalne cirku
lacije biva preuzet od strane hepatocita gde se matabolizuje do uree, u Krebs-Hanseleit-ovom ciklusu
uree (vidi Optu biohemije).
Slika 13-13. Metabolizam amonijaka u organizmu. Stvaranje amonijaka u crevima i eliminacija amonijaka u
vidu uee i glutamina (Glu - glutamat i Gln - glutamin).
Amonijak se u veini tkiva eliminie vezivanjem za keto kiseline, odnosno a-ketoglutarat, oksalacetat i piruvat, pri emu nastaju aminokiseline: glutamat, aspartat i alanin, a daljom amidacijom glutamata nastaje glutamin. Stvoreni glutamin prelazi u cirkulaciju i dospeva u jetru gde se odvija najvaniji
proces u kome se eliminie amonijak, a to je sinteza uree.
13-22
Urea i glutamin su najvanija jedinjenja u obliku kojih se putem bubrega izluuje amonijak iz orga
nizma. Urea se slobodno izluuje urinom. Glutamin se u tubulocitima dejstvom glutaminaze razlae na
amonijum jon i glutamat. Stvoreni glutamat oksidativnom dezaminacijom sa glutamat-dehidrogenazom
prelazi u a-ketoglutarat i oslobaa se jo jedan amonijum jon. a-Ketog luta rat se ukljuuje u proces
glukoneogeneze. Amonijum jon u tubulocitima prelazi u amonijak koji lako difunduje u lumen tubula
gde vezuje jon vodonika i na taj nain, osim to se eliminie, uestvuje i u puferovanju urina (Slika 1313).
Hiperamonemija
Hiperamonemija je stanje kod koga je u arterijskoj krvi koncentracija amonijum jona vea od 50
umol/L Intoksikacija amonijakom se u prvom redu odraava na CNS; amonijana encefalopatija se
karakterie motorikim nemirom, grevima, somnolencijom i na kraju nastupa smrt zbog inhibicije di
sanja. Do intoksikacije amonijakom dolazi kod tekih poremeaja jetre ili kod genetskih enzimskih de
fekata u nekom od stupnjeva u ciklusu uree.
Hiperamonemija kod poremeaja funkcije jetre
Kod tekih oteenja parenhima jetre ili kod poremeaja u cirkulaciji u jetri (anastomoze kojima se
zaobilazi jetra) dolazi do merljivog poveanja koncentracije amonijaka. Najei uzrok sekundarne hiperamonemije su: hepatina koma koja je posledica virusnog hepatitisa ili tekih trovanja organskim
rastvaraima, ciroza jetre u terminalnoj fazi, ciroza jetre praena hipokaleminom alkalozom, poreme
ena portalna cirkulacija usled ega dolazi do razvoja kolaterala kojima se zaobilazi jetra i operacije
posle kojih ostaju bone kolaterale kojima se zaobilazi jetra.
Ove bolesti jetre izazivaju usporavanje normalnog metabolizma amonijaka, porast koncentracije
amonijaka u krvi, povean prelazak amonijaka u mozak to uslovljava razvoj hepatine encefalopatije.
Hepatina encefalopatija
Amonijak ulazi u mozak pasivnom difuzijom zahvaljujui svojoj nepolarnosti i maloj molekulskoj
masi, daleko bre nego amonijum jon. Brzina njegovog prelaska u mozak zavisi od koncentracije
amonijaka u krvi i od pH krvi, kao to je ve reeno. Dijagnoza hepatine encefalopatije se vri na os
novu karakteristinih pikova na EEG-u i merenjem koncentracije amonijaka u krvi. Koncentracija amo
nijaka je u ovom sluaju uvek poveana, ali slabo korelie sa stepenom razvoja encefalopatije. Zbog
toga se merenje koncentracije amonijaka u krvi koristi u sluaju kada se ne zna uzrok kome. Mnogo
vei dijagnostiki znaaj ima merenje glutamina u cerebrospinalnoj tenosti, koje nam pomae pri raz
likovanju hepatine od septine encefalopatije. Naravno, ovaj metod nije u irokoj upotrebi.
Hepatina encefalopatija se moe javiti kod:
pacijenata sa cirozom, gde moe biti ubrzana epizodama gastrointestinalnih krvarenja jer se
onda poveava produkcija amonijaka dejstvom intestinalnih bakterija na proteine;
pacijenata sa cirozom u kombinaciji sa oteanom portalnom cirkulacijom od intestinuma do jet

re, to uslovljava razvoj kolaterala koje krv odvode mimo jetre u sistemsku cirkulaciju;
velikih proteinskih obroka;
infekcije;
disbalansa elektrolita i acido-bazne ravnotee;
smanjenog izluivanja urina usled ega raste koncentracija uree u krvi, to uslovljava povea
no izluivanje uree u intestinum, gde se prevodi u amonijak i dovodi do poveanja koncentra
cije amonijaka u krvi.
13-23
Hiperamonemija kod uroenih enzimskih defekata u ciklusu uree

Ovi defekti mogu biti razliiti zavisno od toga koji stupanj u ciklusu uree je pogoen (Tabela 13-1).
Usled nedostatka nekog od pet enzima koji sudeluju u biosintezi uree dolazi do poremeaja u ovoj
sintezi. Uroene genetske deficijencije su dosta retke jer je mali broj pacijenata kod kojih je opisan
ovaj poremeaj. Najea je hiperamonemija tipa II koja je posledica deficijencije ornitintranskarbamoilaze.
Tabela 13-1. Nasledni poremeaji ciklusa uree.
Tip
Hiperamonemija I
Hiperamonemija II
Citrulinemija
Arginino-sukcinaturija
Hiperargininemija
Enzimski defekt
Karbamoilfosfat-sintetaza
Ornitin-transkarbamoilaza
Arginino-sukcinat-sintetaza
Arginino-sukcinat-lijaza
Arginaza
Hiperamonemija se moe javiti i kod nekih drugih oboljenja. Rey-ov sidrom je akutna i esto smr
tonosna encefalopatija koja se javlja kod dece, obino kod virusnih infekcija, a praena je vrlo velikim
poveanjem amonijaka u plazmi. Do poveanja amonijaka u plazmi dolazi i kod dugotrajne primene
valproata.
Test tolerancije amonijaka se sastoji u merenju koncentracije amonijaka u plazmi pre i posle
uzimanja standardne doze amonijum-hlorida, radi procene stepena u kome portalna krv zaobilazi jetru.
Ukoliko doe do naglog porasta koncentracije amonijaka nakon uzimanja amonijum-hlorida, moe se
smatrati da portalna krv velikim delom zaobilazi jetru tako da ne moe da se detoksikuje amonijum jon
u ciklusu uree u hepatocitima.
Poglavlje 14.
Ispitivanje funkcije gastrointestinalnog trakta
Gastrointestinalni trakt (GIT) ne treba posmatrati kao inertni miini tubus kroz koji se unosi hra
na u organizam, ve kao sloeni neuroendokrini organ. GIT moemo smatrati glavnim endokrinim
organom, ali i glavnim ciljnim organom za mnoge hormone koji se izluuju lokalno ili tu dospevaju sa
drugih mesta. Gastrointestinalne hormone izluuju endokrine elije rasporeene du mukoze GIT i
one su tako brojne da je GIT najvei endokrini organ. GIT je pod neuroendokrinom regulacijom koja
se ostvaruje delovanjem brojnih gastrointestinalnih hormona. Izluivanje ovih hormona se odvija nervnom ili lokalnom stimulacijom tj prisustvom hrane. Hormoni deluju na pojedine regione gastrointesti
nalnog trakta i reguliu procese varenja i apsorpcije. Gastrointestinalni hormoni imaju razliite funkci
je: reguliu pokretljivost GIT, stimuliu luenje odreenih sastojaka sokova (HCI ili bikarbonata) i
brojnih enzima koji utiu na varenje. U gastrointestinalne hormone spadaju: gastrin, sekretin, holecistokinin (CCK), GIP (gastrini inhibitorni polipeptid) VIP (vazoaktivni intestinalni polipeptid), somatostatin, bombesin, glukagon, itd.
U GIT traktu se odvijaju sloeni procesi varenja i apsorpcije hrane pod uticajem brojnih enzima
koji vode poreklo iz: eluca (pepsinogen i pepsin), pankreasa (proteolitiki enzimi: tripsin, himotripsin,
karboksipeptidaze, nukleaze: DNK i RNK nukleaze; lipolitiki enzimi: lipaza, fosfolipaza, holesterolesteraza, kao i amilaza); jejunuma (aminopeptidaze, oligo- i disaharidaze). Poremeaji u funkciji ovih
organa odraavaju se na varenje i apsorpciju svih hranljivih materija, pa i na njihov dalji metabolizam.
Procena funkcije GIT zasniva se na ispitivanju poremeaja na nivou pojedinih njegovih delova:
eluca, pankreasa i creva. Najei su poremeaji u egzokrinoj funkciji pankreasa pa je i najvei broj
biohemijskih i funkcionalnih ispitivanja vezan za pankreas i njegov uticaj na varenje lipida i proteina,
kao i njihovu kasniju apsorpciju u crevima. Ispitivanja poremeaja funkcije GIT mogu se sprovesti na
osnovu promene odreenih biohemijskih parametara u krvi, urinu ili fecesu. Drugi tip ispitivanja podrazumeva analizu eludanog ili duodenalnog sadraja nakon intubacije bolesnika i davanja hormon
ske stimulacije. Posebnu grupu funkcionalnih testova predstavljaju testovi poput PABA itd. gde se
pacijentu daje odreeno jedinjenje koje se rpzlae dejstvom odgovarajuih enzima iz gastrointesti
nalnog trakta, a zatim se apsorbovane supstance putem krvi transportuju u jetru, metaboliu i izluu
ju urinom. U urinu se vri odreivanje razloene supstance.
ISPITIVANJE FUNKCIJE ELUCA

U cilju ispitivanja funkcije eluca koristi se ispitivanje eludanog soka tj. sadraja eluca posle
gladovanja od 12 sati. Biohemijska ispitivanja sadraja eludanog soka obuhvataju vie fizikohemijskih ispitivanja. Uzorak eludanog soka se dobija intubacijom pacijenta i aspiracijom sadraja
14-2
eluca kroz odgovarajuu gastrinu sondu. Uzorak eludane soka se dobija nakon stimulacije se
krecije u elucu koja se sprovodi na vie naina:
Davanjem odreene hrane (tosta sa vodom ili ajem), kofeina ili alkohola. Stepen stimulacije
sekrecije eludanog soka u ovom sluaju je dosta mali.
Primena histaloga (3 p-aminoetilpirazoldihidrohlorid) i derivata histamina. Ovaj tip stimulacije

moe imati dosta sporednih efekata zbog neeljenih dejstava histamina i zbog toga treba dobro
pripremiti pacijenta i dati mu antihistaminik.
Davanjem gastrina ili pentagastrina. Gastrin je prirodni hormonski stimulans luenja hlorovodonine kiseline i najefikasnije deluje na njeno luenje. Moe se gastrin zameniti pentagastrinom
koji je sintetiki stimulans, polipeptid koji ima terminalnu sekvencu etiri aminokiselina identinu
sa gastrinom i te aminokiseline su odgovorne za fizioloko dejstvo gastrina. Stimulacija pentaga
strinom se najvie koristi jer je efekat stimulacije veliki, a nema sporednih dejstava.
Davanje insulina dovodi do hipoglikemije to stimulie oslobaanje gastrina koji prouzrokuje sekreciju hlorovodonine kiseline.
eludani sok se sakuplja nakon pravilne pripreme pacijenta. U dobijenom uzorku eludanog
soka vre se sledea fiziko-hemijska ispitivanja:
1. Odreivanje zapremine
Normalna zapremina eludanog soka iznosi od 20 do 100 ml (obino 50 ml). Zapremina preko
100 ml je abnormalna i ona moe biti posledica oteanog pranjenja sadraja eluca zbog opstrukci
je pilorusa, poveane sekrecije u sluaju Zoilinger-Ellisonovog sindroma ili zbog vraanja sadraja iz
duodenuma i u tom sluaju se dokazuje u u eludanom soku.
2. Miris
Miris eludanog soka je specifian, a jai miris ukazuje na fermentaciju i putrefikaciju.
3. Konsistencija
eludani sok je obino tean, a moe biti viskozan usled vika mukusa.
4. Boja
eludani sok je bez boje, ali moe biti ut ili utozelen zbog prisustva ui. Ovakva boja soka se
javlja kod 25 % normalnih osoba, a i kod pacijenata posle gastroktomije. Prisustvo ui dokazuje se
reakcijom specifinom za bilirubin tkz. iktotestom. Crvena ili braon boja se javlja usled prisustva krvi
to se isto tako moe dokazati odgovarajuim testom.
5. Slobodna hlorovodonina kiselina
Koncentracija hlorovodonine kiseline (HC!) koju lue parijetalne elije je oko 155 mmol/L, a pH
je 0,9. Finalna koncentracija vodonikovih jona u eludanom soku zbog meanja sa ostalim sastoj
cima eluca (mukozom, salivom, unetom hranom) je oko 40 mmol/L i pH 1,5-3,5. Kod nekih osoba
kao to su mlae ili starije moe se javiti nedostatak luenja HCI. Kod ovih osoba potrebna je stimu
lacija parijetalnih elija da bi se procenila sposobnost luenja HCI. Ahlorhidrija oznaava stanje pot
punog odsustva HCI i posle stimulacije pentagastrinom.
6. Ukupan aciditet
Pojam ukupnog aciditeta eludanog soka obuhvata sve jone vodonika koji vode poreklo od slo
bodne hlorovodonine kiseline, organskih kiselina (mlena i buterna) i mukoproteina. Laktata i butirata normalno nema u eludanom soku, a nastaju nakon dueg zadravanja hrane (vie od 6 sati) u
elucu dejstvom bakterija. Ukupan aciditet iznosi od 10 do 50 mmol/L.
7. Enzimi
U eludanom soku se moe odrediti aktivnost sledeih enzima: pepsina, gastrine lipaze i salivarne amilaze.
8. Mukus
Mukus produkuju epitelne i glavne elije eluca, a uglavnom se sastoji od mukopolisaharida i
proteina. Normalno ga ima minimalno, a poveane koliine se javljaju kod karcinoma, gastritisa ili
mehanike iritacije.
V. Spasojevi-Kalimanovska: Ispitivanje funkcije GIT
14-3
9. Krv
Pojava krvi u eludanom soku pokazatelj je patolokog stanja kao to je karcinom eluca, peptiki ulkus ili gastritis. Boja prisutne krvi zavisi od pH vrednosti eluca. Pri niskoj vrednosti pH prisutan
je kiseli hematin, braonkaste boje, zrnastog oblika u vidu zrna kafe. Prisustvo svee crvene krvi posledica je skore traume (sa sondom), ali se javlja i kod ulkusa i karcinoma eluca.
10. Hrana
Normalno sonda ne sadri hranu, tako da prisustvo hrane ukazuje na smanjenu pokretljivost e
luca ili opstrukciju pilorusa.
11. Unutranji faktor
Unutranji faktor je mukoprotein koga lue elije fundusa. Unutranji faktor je neophodan u ap
sorpciji vitamina B12. Njegov nedostatak onemoguava apsorpciju ovog vitamina i odraava se na ra
zvoj eritrocita. Ovaj glikoprotein se moe dokazati u eludanom soku, ali njegov nedostatak se do
kazuje specifinim ilingovim testom.
12. U eludanom soku se mogu dokazati i elije eluca (parijetalne, glavne i mukozne elije) kao i
regurgitac.one tenosti poput ui, pankreasnog ili duodenalnog soka.
Bolesti u kojima je vano ispitivanje eludanog soka su: gastrini ulkus, pilorusna opstrukcija,
karcinom eluca i Zollinger-Ellisonov sindrom.
ISPITIVANJE EGZOKRINE FUNKCIJE PANKREASA

Egzokrina funkcija pankreasa je od presudnog znaaja u varenju svih sastojaka hrane. Svaki po
remeaj u egzokrinoj funkciji pankreasa odraava se i na procese varenja i apsorpcije hrane u GIT.
Direktni testovi
Osnovna egzokrina uloga pankreasa je produkcija i sekrecija pankreasnog soka bogatog enzi
mima i bikarbonatima. Normalni pankreasni sok je bezbojan i bez mirisa. pH pankreasnog soka je
8,0 do 8,3, gustina 1,007 do 1,042. Ukupna zapremina izluenog pankreasnog soka u toku 24 sata
se kree od 800 do 3000 ml_. U cilju ispitivanja egzokrine funkcije pankreasa mogu se primeniti di
rektni i indirektni testovi. U direktne testove spada analiza sadraja duodenalnog soka. Radi sakup
ljanja duodenalnog soka potrebna je intubacija pacijenta i sakupljanje sadraja duodenuma u vidu tri
porcije u odreenim vremenskim intervalima od po 10 minuta. Duodenalni sok se sakuplja obino
nakon stimulacije luenja pankreasa hranom ili hormonima. Egzokrina funkcija pankreasa se procenjuje odreivanjem zapremine duodenalnog soka, sadraja bikarbonata i aktivnosti enzima. Od en
zima ispituje se pre svega tripsin, a potom i amilaza i lipaza. U zavisnosti od primenjene stimulacije
luenja pankreasnog soka postoji vie testova:
1. Sekretinski test
Sekretinski test se zasniva na merenju zapremine duodenalne sonde i koncentracije bikarbonata
u njoj. Egzokrina funkcija pankreasa u ovom testu ispituje se intravenskim davanjem hormona sekretina koji pre svega stimulie luenje bikarbonata i vode. Tumaenje sekretinskog testa vri se na os
novu merenja volumena svake porcije duodenalnog soka. Ukoliko je egzokrina funkcija pankreasa
sauvana, sekretin normalno poveava zapreminu za 1,5 mL/kg u toku 30 minuta, a najvea dostig
nuta vrednost bikarbonata je 90 mmol/L. Patoloke vrednosti sekretinskog testa se dobijaju kod ops
trukcije pankreasnog kanala, hroninog pankreatitisa gde je sadraj bikarbonata nizak i kod tumora
pankreasa gde je snien protok tenosti. U ovom testu odreivanje aktivnosti enzima nema dijagnos
tiki znaaj.
2. Holecistokinin-pankreozimin stimulirajui test
Holecistokinin-pankreozimin stimulirajui test zasniva se samo na merenju aktivnosti enzima koje
lui pankreas. Holecistokinin izluuje intestinalna mukoza, a fizioloki stimulans za luenje ovog
hormona je prisustvo proteina, lipida i njihovih produkata. U sluaju stimulirajueg testa intravenski
14-4
se aplikuje ovaj hormon i nakon toga prati njegov efekat na sekreciju enzima varenja iz acinarnih e
lija. Ovaj test se moe izvoditi u kombinaciji sa sekretinskim testom i na taj nain pratiti kompletna
funkcija pankreasa i njegova sposobnost luenja i bikarbonata i enzima.
3. Lundhovtest
Pacijentu se daje standardan obrok i posle toga u duodenalnom soku odreuje tripsin. Standar
dni obrok se sastoji iz tano propisane koliine proteina, lipida i glukoze.
Pored ovih testova stimulacije za ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa u direktne testove
spada i odreivanje enzima tripsina i himotripsina u fecesu. Pankreas sekretuje dva proteolitika
enzima tripsin i himotripsin koji svoje dejstvo ispoljavaju u duodenumu. Ovi enzimi se delimino raz
lazu u intestinalnom traktu, ali dobrim delom se izluuju putem fecesa. Odreivanjem aktivnosti ovih
enzima u fecesu moe se pratiti egzokrina funkcija pankreasa i ovaj test je naao pre svega primenu
u dijagnozi insuficijencije pankreasa (npr. kod cistine fibroze) i kod opstrukcije pankreasnog kanala.
Odreivanje aktivnosti himotripsina u fecesu se vie primenjuje od tripsina jer je ovaj enzim stabilniji
u fecesu, pokazuje veu osetljivost i bolji je pokazatelj pankreasne funkcije.
Indirektni testovi
Ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa primenom testova stimulacije i analizom duodenalnog
soka su dobri pokazatelji ove funkcije, ali ipak su to invazivni testovi koji podrazumevaju intubaciju
pacijenta to je neprijatno za pacijenta. Zbog ovoga se sve vie koriste indirektni testovi gde se funk
cija pankreasa procenjuje na osnovu dejstva pankreasnih enzima na varenje odreenih supstanci. U
tom cilju pacijentu se oralno daje supstrat koji se hidrolizuje dejstvom specifinog pankreasnog en
zima. U ovoj reakciji oslobaa se proizvod koji se apsorbuje u GIT, a zatim jednostavno odreuje u
krvi ili urinu.
1. PABAtest
Pacijentu se oralno daje peptid N-benzoil-L-tirozil-p-aminobenzojeva kiselina (BTP) ili bentiromid
na koga deluje himotripsin. Hidrolitikim razlaganjem oslobaa se p-aminobenojeva kiselina (PABA)
koja se apsorbuje u intestinumu i dalje metabolie u jetri do odgovarajueg glukuronida i potom iz
luuje urinom. U urinu se paraminobenzojeva kiselina odreuje specifinom bojenom reakcijom.
Koncentracija PABA u urinu odraz je egzokrine funkcije pankreasa. Sniena koncentracija PABA u
urinu dobija se u sluaju insuficijencije pankreasa i smanjenog luenja himotripsina.
2. Fluorescein-diularatni test (FDL)
Fluorescein-diularat se oralno daje pacijentu i on je supstrat za pankreasni enzim holesterolester-hidrolazu. Hidrolizom ovog supstrata oslobaa se fluorescein, koji se apsorbuje i izluuje urinom.
Odreivanje koncentracije izluenog fluoresceina je vrlo jednostavan postupak. Patoloke vrednosti
ovog testa dobijaju se kod pacijenata sa tekim oblikom hroninog pankreatitisa, cistine fibroze i
kod pacijenata sa totalnom pankreaktomijom.
3. Izotopski testovi varenja masti
Opti princip ovih testova je oralno davanje triglicerida radioaktivno obeleenim izotopima i pra
enje poremeaja u varenju ili apsorpciji triglicerida. Testovi omoguavaju praenje poremeaja u
egzokrinoj funkciji pankreasa, ali i poremeaja procesa apsorpcije u crevima. Poremeaj funkcije
pankreasa odraava se na smanjenu sekreciju enzima lipaze koja sudeluje u procesima hidrolize tri
glicerida i to se moe detektovati na osnovu poveane koliine izotopa u fecesu i smanjene koliine u
serumu ili izdahnutom vazduhu. Merenje izotopa u izdisaju se koristi u sluaju isparljivih produkata
metabolizma lipida <kao to je C0 2 . Teoretski mogue je primenom ovih testova diferencirati intestinalnu malapsorpciju i pankreasnu maldigestiju.
^
^
Pacijentu se daje 14C-triglicerid (tripalmitat) ili sama masna kiselina 14C-palmitinska kiselina i prati
se pojava izotopa u fecesu ili serumu posle izvesnog vremena. Apsorpcija 14C je redukovana kod
steatoreje, tako da je koliina izotopa poveana u fecesu, a smanjena u serumu.
V. Spasojevi-Kalimanovska: Ispitivanje funkcije GIT
14-5
Test izdisaja
Za pacijenta je svakako najjednostavniji test izdisaja jer se prisustvo steatoreje dokazuje na os
novu abnormalnih niskih vrednosti 1 4 C0 2 u izdahnutom vazduhu posle oralnog davanja 14 Ctriglicerida. Test se izvodi u dve faze jer se najpre pacijentu daje esterifikovana 14C masna kiselina, a
zatim se u izdahnutom vazduhu odreuje 1 4 C0 2 . Normalne vrednosti ukazuju da pacijent ima nor
malno varenje i apsorpciju neutralnih masti. Ukoliko se dobiju niske vrednosti test se ponavlja, ali se
pacijentu daje ekvimolarna koliina 14C-slobodna masna kiselina. Ukoliko se i u drugoj fazi dobiju ni
ske vrednosti 1 4 C 0 2 radi se o poremeajima u crevima. Normalne vrednosti ukazuju da je apsorptivna funkcija u crevima ouvana, a nemogunost metabolisanja triglicerida posledica je poremeene
funkcije pankreasa i sekrecije pankreasnog enzima lipaze.
Masti u stolici (vidi sledei podnaslov)
Pored testova za ispitivanje egzokrine funkcije pankreasa u cilju dijagnoze oboljenja pankreasa
odreuje se vei broj biohemijskih parametara u serumu, urinu i fecesu. U cilju dijagnoze akutnog i
hroninog pankreatitisa, insuficijencije pankreasa, cistine fibroze, karcinoma pankreasa itd., u se
rumu se odreuju enzimi amilaza, izoenzimi amilaze, lipaza, fosfolipaza, tripsin i tripsinogen (vidi po
glavlje Enzimi).
ISPITIVANJE FUNKCIJE VARENJA I APSORPCIJE U GASTROINTESTINALNOM TRAKTU

U duodenumu, jejunumu i ostalim delovima creva odvijaju se dva fizioloka procesa: varenje i
apsorpcija svih hranljivih materija. Proces varenja je zavistan od egzokrine funkcije pankreasa i lue
nja odgovarajuih enzima, tako da se i poremeaji procesa varenja ispituju zapravo testovima za is
pitivanje poremeaja egzokrine funkcije pankreasa. Ponekad se istim testom moe odrediti da li je
poremeaj na nivou varenja ili na nivou apsorpcije.
1. Masti u stolici
Pod pojmom ukupni lipidi u fecesu spadaju sve lipidne komponente koje nisu apsorbovane iz
creva i u njih spadaju mono-, di- i trigliceridi, masne kiseline, soli masnih kiselina, fosfolipidi, glikolipidi i estri holesterola. Lipidi u fecesu su neapsorbovane masti unete hranom, ali deo tih lipida potie iz
intestinalnih bakterija i epitelnih elija intestinalne mukoze. Odreivanje lipida u fecesu ima viestruki
znaaj jer omoguava: (a) ispitivanje poremeaja balansa metabolizma lipida; (b) dijagnozu poreme
aja apsorpcije kao posledice pankreasnih oboljenja ili intestinalnih oboljenja; (c) definitivnu dijagno
zu steatoreje.
Lipidi u fecesu se mogu dokazati bojenom reakcijom i na osnovu izgleda i mirisa fecesa, ili kvan
titativnim odreivanjem lipida u fecesu. Odreivanje lipida u fecesu zahteva sakupljanje i uvanje fe
cesa 72 sata to je neprijatno za pacijenta i zahteva specijalne uslove u laboratoriji. Za rutinsko do
kazivanje steatoreje primenjuje se mikroskopski pregled fecesa na masne kapi sa Sudan III. Da bi se
izbeglo sakupljanje fecesa 72 sati, primenjuje se i test sa 14C obeleenim trigliceridima i merenje 1 4 C0 2 u izdahnutom vazduhu. U fecesu se pored masti dokazuje i prisustvo nesvarenih miinih
vlakana, kao i prisustvo krvi u sluaju krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
2. Test apsorpcije D-ksiloze
D-ksiloza je pentoza koje normalno nema u krvi. Ukoliko se primeni oralno, ona se pasivno apsorbuje u proksimalnom delu tankog creva (oko 60 %) i potom izluuje urinom. Koliina D-ksiloze u
krvi i urinu je srazmerna apsorptivnoj sposobnosti crevne mukoze. Niska apsorptivnost D-ksiloze se
javlja u sluaju malapsorpcije, celijanog oboljenja, Kronove bolesti, tropskog spru-a, radijacionog
enteritisa, dehidratacije, povraanja, itd. Lani rezultati se dobijaju u sluaju poremeaja bubrene
funkcije i zbog toga se uporedo odreuje D-ksiloza u urinu i u krvi.
U sluaju malapsorpcije ovaj test apsorpcije D-ksiloze omoguava diferenciranje insuficijencije
pankreasa od poremeaja apsorpcije u jejunumu. U sluaju poremeaja apsorpcije, 80 % pacijenata
pokazuje niske vrednosti ovog testa.
Poglavlje 15.
Uticaj lekova na rezultate biokemijskih
analiza
S obzirom na sve iru primenu i sve vei znaaj razliitih kliniko-hemijskih analiza, mora se voditi
rauna o brojnim faktorima koji mogu da utiu na tanost laboratorijskih odreivanja. Interpretacija
laboratorijskih rezultata dobijenih spektrofotometrijskim, fluorimetrijskum ili drugim metodama moe biti
oteana ili ak pogrena zavisno od:
analitikih faktora kao to su konzervisanje uzorka, nekvalitetna oprema, neispravnost reagenasa,

istoa hemikalija itd. Najvei broj ovih nedostataka moe da se otkrije i ukloni pravilnom kontrolom
kvaliteta.
fiziolokih i spoljnih faktora. Na primer, dobro su poznate varijacije koje zavise od pola, starosti ili
fizikog vebanja, mada se mora voditi rauna i o uticaju spoljnih faktora kao to su klimatski uslovi,
navike u ishrani i uzimanje lekova.
Prisustvo lekova u telesnim tenostima moe da dovede do pogrene interpretacije rezultata

laboratorijskih testova na dva naina: analitikim uticajem, tj. metodolokom, in vitro interferencijom sa
kliniko-hemijskom metodom, ili farmakolokim uticajem, tj. biolokim, in vivo efektima.
ANALITIKI (IN VITRO) UTICAJI LEKOVA

Do analitikog uticaja dolazi u sluaju kada lek svojim fiziko-hemijskim osobinama utie na rezultat
metode kojom se odreuje koncentracija odreenog konstituenta telesne tenosti. Ovakvi uticaji ine
samo oko petinu efekata prikazanih u obimnom pregledu Young-a i saradnika.
In vitro uticaji mogu da budu posledica nekih fizikih osobina, npr. boje ili fluorescencije lekova, a
cesto se javljaju kada se reakcija izvodi u kiselim ili baznim rastvorima. Analitiki efekti se javljaju i usled
hemijskih osobina lekova kojima oni deluju na hemijske reakcije prilikom izvoenja raznih laboratorijskih
analiza i menjaju njihove rezultate. Npr. metildopa, koji se koristi za leenje hipertenzije poveava
rezultate odreivanja kateholamina u urinu, poto uestvuje u hemijskoj reakciji i daje fluorescenciju
slinu onoj koja potie od noradrenalir.a.
Znaajna je injenica da lek koji utie na rezultate neke metode, ne mora da utie i na druge metode
koje se koriste za odreivanje koncentracije istog sastojka biolokog materijala. Zbog toga je poznavanje
analitikih uticaja veoma vano prilikom izbora referentnih metoda (treba birati najspecifinije metode
koje su najmanje podlone in vitro interferencijama), kao i u sluaju svih ostalih metoda koje se
primenjuju u kliniko-hemijskim laboratorijama, a izvode se bilo runo, bilo pomou kliniko-hemijskih
analizatora.
15-2
Tabela 15-1. Analitike interferencije nekih nesteroidnih antiinflamatornih lekova sa

odreivanjem nekih sastojaka seruma.
Lek
Interferencija
Acetilsalicilna
kiselina
poveana glukoza (ABTS)

poveana mokrana kiselina (urikaza)
snieni ukupni proteini (biuretska metoda)
snien holesterol (Liebermann-Burchard-ova reakci
ja)
Aminofenazon
sniena glukoza (ABTS)

Diklofenak
poveana gluKoza (ABTS)

poveana mokrana kiselina (urikaza)
snieno gvoe (Ramsav)
Indometacin
poveana glukoza (ABTS; GDH)

Analitiki efekti lekova mogu da se znatno smanje uvoenjem savremenijih, specifinijih metoda.
Tako je analiza joda vezanog za proteine (PBI) zamenjena odreivanjima hormona tiroideje, na koja ne
utie uzimanje joda. Uvode se i nove metode za mnoga rutinska odreivanja u klinikoj hemiji. Glukoza,
holesterol, ureja, mokrana kiselina i dr. sada se odreuju enzimskim tehnikama koje su specifinije od
starijih kolorimetrijskih metoda.
Tabela 15-2. Analitike interferencije acetilsalicilne kiseline, tetraciklina i
sulfonamida kod ispitivanja urina
Lek
Interferencija
Acetilsalicilna
kiselina
pozitivna reakcija na glukozu (redukcione metode)

pozitivna reakcija na bilirubin (Fouchet)
pozitivna reakcija na fenilketone (FeCI3)
poveana acetosiretna kiselina (Gerhardt)
poveana hipurna kiselina
poveani kateholamini (fluorescencija)
poveana homogentizinska kiselina
poveani proteini (Folin)
poveana mokrana kiselina (redukcione metode)
sniena glukoza (GOD metoda)
sniena 5-HIAA (fluorimetrijski)
snien estriol (ometa enzimsku reakciju)
Sulfonamidi
pozitivna reakcija na proteine (sulfosalicilna kiselina)

povean urobilinogen (Ehrlich)
poveani proteini (Folin)
pramena boje urina
Tetraciklini
negativna reakcija na glukozu (neke test-trake)

pozitivna reakcija na glukozu (metode sa Cu2+-jonima)
poveani kateholamini (fluorescencija)
povean urobilinogen (Ehrlich)
sniena glukoza (GOD metoda)
Z. Jeli-lvanovi: Uticaj lekova na rezultate biohemijskih analiza
15-3
Male razlike u postupcima mogu da budu veoma vane za stepen interferencije leka, npr.
askorbinska kiselina i metildopa ne utiu podjednako na sve metode za odreivanje kreatinina, iako se
one zasnivaju na istom principu.
Rezultati ispitivanja uticaja nesteroidnih antiinflamatomih lekova na rezultate kliniko-biohemijskih
metoda, koje je dobila grupa naih autora, mogu da poslue kao primer in vitro interferencije lekova.
Rezultati su pokazali da vee doze nekih od ovih lekovitih supstanci utiu na odreivanje glukoze,
proteina, holesterola, mokrane, kiseline, bilirubina i gvoa (Tabela 15-1).
In vitro interferencije lekova u pravilu su vie izraene kod ispitivanja urina nego kod metoda za
analizu krvi (Tabela 15-2). Ponekad se interferencija ksenobiotika primeuje i makroskopski, kao stoje
sluaj npr. kod supstanci koje menjaju boju urina (BSP, PSP, antibiotici, aminopirin, difenilhidantoin,
antrahinoni, fenacetin, riboflavin i dr).
FARMAKOLOKI (IN VIVO) EFEKTI

Svojim farmakolokim dejstvom na organizam, lekovi mogu da promene stvarnu koncentraciju nekih
konstituenata telesnih tenosti. Ova promena moe da bude eljena - npr. alopurinol, inhibitor ksantinoksidaze koristi se da bi se smanjila koncentracija mokrane kiseline u plazmi pacijenata obolelih od
gihta. Meutim, mora se oekivati da e unoenje bilo kojeg agensa u organizam, koji predstavlja sistem
u dinamikoj ravnotei, sem eljenog efekta izazvati i druge promene. Lekovi takoe mogu da deluju
toksino na pojedine organe, najee na jetru ili bubrege, to se odraava na rezultate testova koji se
koriste za ispitivanje funkcije tih odraga.
In vivo efekti lekova mogu da budu: uobiajeni, tj. da se javljaju kod svih osoba koje primaju
odreenu terapiju, ili retki, ako se javljaju samo kod nekih pacijenata kao posledica idiosinkrazije.
Uobiajeni efekti
Ovakvi efekti se esto sreu pri terapiji hormonima, koji utiu na metabolizam i dovode do znatne
promene u koncentraciji pojedinih proteina plazme. Prilikom upotrebe oralnih kontraceptiva, smanjuje se
koncentracija haptoglobina, a1-kiselog glikooroteina i albumina, a poveava sadraj lipoproteina,
transferina, plazminogena, a1-antitripsina i ceruloplazmina. Osim toga dolazi i do naroito velikog porasta
specifinog globulina koji vezuje tiroksin u serumu. Posledica toga je poveanje ukupnog tiroksina i
nezasienog globulina u serumu, dok koncentracija slobodnog tiroksina ostaje nepromenjena.
Poznavanje ovog efekta neophodno je pri tumaenju rezultata testova za ispitivanje funkcije tireoideje.
Oralna kontraceptivna sredstva utiu i na metabolizam lipida. Stariji preparati su izazivali poveanje
koncentracije triglicerida, holesterola i lipoproteina u serumu. Ovi efekti su znatno umanjeni pojavom
novijih preparata sa manjim sadrajem hormona. Isto tako, pri primeni novijih kontraceptivnih preparata
ne smanjuje se brzina eliminacije glukoze, to se deavalo prilikom upotrebe starijih preparata.
esti su i drugi primeri sporednih efekata lekova, kao stoje npr. hiperkalcemija koja se javlja u toku
terapije tiazidima. Poveanje aktivnosti amilaze u serumu i urinu posle uzimanja morfina ili kodeina moe
takoe da dovede do pogrene interpretacije laboratorijskih rezultata. Kod terapije fenitoinom, redovno se
dobija poveana aktivnost Y-glutamil transferaze.
Mnogi lekovi utiu na promenu mokrane kiseline u serumu: znaajno poveanje izazivaju diuretici,
tiazidi, furosemid i acetazolamid. Neki lekovi utiu i na metabolizam glukoze: tako je npr. primeen
dijabetogeni efekt hlorpromazina, hlortalidona i hidrohlorotiazida.
Retki efekti
Sintetski 19-norsteroidi koji ulaze u sastav nekih oralnih kontraceptivnih preparata, ponekad mogu da
izazovu ikterus. Uestalost ovog efekta je 1 od 10 000 pacijenata, a jo je reda kod primene novijih
preparata. Zapaeno je i poveanje alkalne fosfataze i transaminaza u serumu.
15-4
Poznato je da vie od 200 razliitih lekova moe da dovede do porasta aktivnosti serumskih
transaminaza. Steroidni anabolici sa alkil-grupom na C-17 poloaju mogu da izazovu holestazu sa
poveanjem aktivnosti alkalne fosfataze u serumu. Veina psihofarmaka moe kod nekih pacijenata da
izazove holestazu uz poveanje alkalne fosfataze i bilirubina. Poznati su i drugi lekovi koji mogu da budu
hepatotoksini: metildopa, nitrofurantoin, rifampicin, i sulfonamidi. Oteenje jetre koja se javljaju usled
dejstva lekova skoro uvek su reverzibilna i gube se nakon prekida terapije.
Literatura
1. Barth JH, Butler G i Hammond P. Biochemical Investigation in Laboratory Medicine. ACB Venture Publications, London, 2001.
2. Baynes J i Dominiczak MH. Medical Btochemistry. Mosby, London, 1999.
3. Burtis CA i Ashvvood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1999.
4. Champe PC i Harvey RA. Lippincott's llustrated Revievvs: Biochemistry. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1994.
5. Coffee C. Metabolism. Fence Creek Publishing, Madison, Connecticut, 1998.
6. Covelli I, Spandrio L, Zatti M, Lechi C i Nani E. Medicina di laboratorio. Edizioni Sorbona, Milano,
1993.
7. Devlin TM. Textbook of Biochemistry. Wiley-Liss, Nevv York, 1997.
8. Frayn KN. Metabolic Regulation: a Human Perspective, Portland Press, London, 1997.
9. Greiling H i Gressner AM. Lehrbuch der klinischen Chemie und Patobiochemie. Schattauer,
Stuttgart, 1995.
10. Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. W. B. Saunders, Philadelphia, 1996.
11. Jacobs DS, Oxley DK i DeMott WR. Laboratory Test Handbook. Lexi-Comp, Ine, Hudson, OH,
USA, 2001.
12. Kaplan LA i Pesce AJ. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, Correlation. Mosby, St Louis, 1996.
13. Keller H. Klinisch-chemische Labordiagnostik fur Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1991.
14. LoefflerG i Petrides PE. Biochemie und Pathobiochemie, Springer Verlag, Berlin, 1997.
15. Marshall WJ i Bangert SK. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects. Churchill Livingstone, NewYork, 1995.
16. McKee T i McKee JR. Biochemistry: an Introduction. W. C. Brovvn Publishers, Boston, 1996.
17. Porth C. Pathophysiology: Concepts of/Itered Health States. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994.
18. Rifai N, Russell VVamick G i Dominiczak MH. Handbook of Lipoprotein Testing. AACC Publish
ers, VVashington, 2000.
19. Spasi S, Jeli-lvanovi Z, Spasojevi-Kalimanovska V. Opta biohemija. Beograd, 2002.
20. Voet D i Voet JG. Biochemistry. J. Wiley and Sons, Nevv York, 1995.
21. VVallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. Lippincott VVilliams and VVilkins, Philadelphia, 2000.
22. Walmsley RN i White GH. A Guide to Diagnostic Clinical Chemistry, Blackvvell Scientific Publica
tions, Melboume, 1988.
CIP - KaTanoni3aqMja y ny6nMKau.Mjti

HapoflHa 6n6jiMOTeKa Cp6nje, BeorpaA
577.1
CnACMT>, C/iaBHua
Medicinska biohemija / Slavica Spasi, Zorana Jeli-lvanovi,
Vesna Spasojevi-Kalimanovska. - Beograd
autori, 2003 (Beograd : Foto Futura). 1 knj. (razl. pag.): graf. prikazi; 24 cm.
Tira 400. -Bibliografija.
ISBN 86-903797-1-1
1. Jenufi-MBaHOBun, 3opaina
2. CnacojeBMn-KanuMaHOBCKa, BecHa
a) MeAUMMHCKa 6noxeMMja
COBISS.SR-ID 104674316
svetozar markovic beograd
III 6609
300122166
COBISS e
Proizvodi varenja Iipida

uneti hranom
MK
> K
Hilomikron
Limfa
0 -i
Micela
M K kratkih
lanaca
_^
Vodeni sloj
->
"
+ Krv
Enterocit
Lumen creva
ISBN 86-903797-1-1

Medicinska Biohemija Udzbenik

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicinska Biohemija Udzbenik

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Slavica Spasi

Odlukom Nauno-nastavnog vea Farmaceutskog fakulteta od 10. 1. 2003. godine odobreno

Uticaj fiziolokih faktora

Poglavlje 2. Ugljeni hidrati (autor: Zorana Jeli-lvanovi)

Uloga jetre u metabolizmu ugljenih hidrata

Uloga miia u metabolizmu ugljenih hidrata

Povezanost metabolizma ugljenih hidrata sa metabolizmom lipida i proteina

Uticaj hormona na metabolizam ugljenih hidrata

Regulacija koncentracije glukoze u krvi

Poglavlje 3. Proteini (autor: Zorana Jeli-lvanovi)

Pregled metabolizma proteina

Poglavlje 4. Lipidi (autor. Vesna Spasojevi-Kalimanovska)

Varenje i apsorpcija lipida

Metabolizam lipida u jetri

Metabolizam lipida u adipoznom tkivu

Struktura lipoproteinskih estica

Ateroskleroza i metabolizam lipoproteina

Poremeaji u metabolizmu lipoproteina

Odreivanje lipidnog statusa

Poglavlje 5. Voda (autor: Slavica Spasi)

Funkcionalna raspodela vode

Sastav vode u razliitim telesnim prostorima

Odravanje raspodele vode izmeu telesnih prostora

Osmolalnost telesnih tenosti

Apsorpcija vode u digestivnom traktu

Reapsorpcija vode pod uticajem antidiuretinog hormona

Akvaporini (vodeni kanali)

Poremeaji u metabolizmu vode

Poremeaji u osmolalnosti telesnih tenosti

Poglavlje 6. Elektroliti (autor: Slavica Spasi)

Unoenje i izluivanje natrijuma

Balans natrijuma kod poveanog unoenja

Poremeaji u balansu natrijuma

Nedostatak natrijuma u organizmu

Viak natrijuma u organizmu

Poremeaji u koncentraciji natrijuma u plazmi

Unoenje i izluivanje kalijuma

Regulacija ekskrecije kalijuma

Poremeaji balansa kalijuma

Viak kalijuma u organizmu

Poremeaji u koncentraciji kalijuma u plazmi

Poglavlje 7. Acido-bazna regulacija (autor: Slavica Spasi)

Odravanje konstantnog pH telesnih tenosti

Regulacija acido-bazne ravnotee respiratornim sistemom

Renalna regulacija acido-bazne ravnotee

Poremeaji acido-bazne ravnotee

1. Metabolika acidoza (pnmarni nedostatak bikarbonata)

2. Respiratorna acidoza (relativni nedostatak baze)

Poremeaji zbog vika baze

1. Metabolika alkaloza (primarni viak baze)

2. Respiratorna alkaloza (relativni viak bikarbonata)

Poglavlje 8. Enzimi (autor. Slavica Spasi)

Eliminacija enzima iz krvi

Specifinost enzima za pojedine organe (enzimska slika organa)

Aktivnosti enzima u bolestima razliitih organa

Poglavlje 9. Kalcijum, fosfat i magnezijum (autor: Aleksandra Topi)

Apsorpcija kalcijuma u intestinumu

Reapsorpcija i izluivanje kalcijuma u bubrezima

Regulacija metabolizma kalcijuma

Poremeaji u koncentraciji kalcijuma u plazmi

Apsorpcija fosfata u intestinumu

Reapsorpcija i izluivanje fosfata bubrezima

Poremeaji u koncentraciji fosfata u plazmi