CODIGO:

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PP-PA-04
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TERAPIA RESPIRATORIA

Fecha de emisin:

Fecha ltimo cambio:

Versin:

01-Octubre-2014

01-Octubre-2014

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA RESPIRATORIA

Los riesgos de la terapia respiratoria son mnimos y normalmente leves. Estos riesgos
estn relacionados primordialmente con la administracin de medicamentos, que en caso
de ser necesario y previa orden mdica, se manejan por va inhalatoria.
Los riesgos ms frecuentes de la administracin de alguno de estos medicamentos
inhalados son alergia no conocida y efectos secundarios como:
-Ligero temblor
-Cefalea
-Taquicardia temporal
-Molestias digestivas
-Resequedad bucal
-Nuseas
Una vez leda y comprendida la anterior informacin, por favor registre de su puo y letra
si autoriza o no la prestacin del servicio
Yo ____________________________________________________mayor de edad
identificado con C.C. N _____________________ de ___________________, en mi
condicin de usuario o como responsable del usuario
___________________________________ identificado con C.C T.I. R.C. N
_____________________ manifiesto que comprendo y acepto que durante el
procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan
requerir una extensin del procedimiento original o la realizacin de otro procedimiento no
mencionado arriba. Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido
ledo y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias
oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han
sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Comprendiendo estas limitaciones,
doy mi consentimiento y autorizacin
FIRMA DEL PACIENTE:___________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________________
CC. O HUELLA: _______________________________________________

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PP-PA-04
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TERAPIA RESPIRATORIA

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FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE:

___________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE:
_________________________________
CC. O HUELLA: _______________________________________________________

RELACIN CON EL PACIENTE: _____________________________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD:

_____________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL:
______________________________________________

CC: __________________________

N DEL REGISTRO: ______________________

EL PACIENTE NO PUEDE FIRMAR POR:
____________________________________________________________________