II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kesehatan Lingkungan
1. Definisi Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan adalah suatu keseimbangan ekologi yang harus ada
antara manusia dan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari
manusia. (WHO, 2015).
Kesehatan lingkungan adalah suatu kondisi lingkungan yang mampu
menopang keseimbangan ekologis yang dinamis antara manusia dan
lingkungan untuk mendukung tercapainya realitas hidup manusia yang
sehat, sejahtera dan bahagia. (WHO, 2015)
Ilmu Kesehatan Lingkungan diberi batasan sebagai ilmu yang mempelajari
dinamika hubungan interaktif antara kelompok penduduk atau masyarakat
dengan segala macam perubahan komponen lingkungan hidup seperti
spesies kehidupan, bahan, zat atau kekuatan di sekitar manusia, yang
menimbulkan ancaman, atau berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan
masyarakat, serta mencari upaya-upaya pencegahan. (Umar Fahmi
Achmadi, 1991)
2. Ruang Lingkup Kesehatan Lingkungan
a. Perumahan
Syarat syarat rumah yang sehat (Harsanto, 2002) :
1) Bahan bangunan : lantai, dinding, atap genteng, kayu untuk tiang.
2)
Ventilasi : menjaga aliran udara tetap segar dan menjaga

keseimbangan O2 yang diperlukan penghuni rumah.

Ventilasi alamiah : dimana aliran udara didalam ruangan
tersebut terjadi secara alamiah melalui jendela, pintu, lubang
angin, dan sebagainya.

Ventilasi buatan : yaitu dengan mempergunakan alat alat

khusus untuk mengalirkan udara tersebut.Jika cahaya kurang
akan menjadi media yang baik untuk berkembang bibit

penyakit. Jika terlalu banyak dapat merusak mata.

Cahaya alamiah : yakni matahari. Cahaya ini sangat penting,
karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen didalam rumah,
misalnya TBC. Oleh karena itu, rumah yang sehat harus
mempunyai jalan masuk cahaya ( jendela ) luas sekurangkurangnya 15 % sampai 20 % dari luas lantai yang terdapat

didalam ruangan rumah.

Cahaya buatan : yaitu menggunakan sumber cahaya yang bukan
alamiah, seperti lampu minyak, listrik, api dan lain sebagainya.

3)Luas bangunan rumah : luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup
untuk penghuni didalamnya, artinya luas lantai bangunan
tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya. Hal ini
harus disesuaikan dengan kadar O2 dalam bangunan rumah
tersebut. Luas bangunan yang optimum adalah 2,5 3 m2 untuk
tiap orang.
4)Fasilitas fasilitas didalam rumah sehat
Rumah yang sehat harus mempunyai fasilitas fasilitas sebagai
berikut ;

penyediaan air bersih yang cukup

pembuangan tinja
pembuangan air limbah ( air bekas )
pembuangan sampah
fasilitas dapur
ruang berkumpul keluarga
gudang
kandang

b. Penyediaan Air Bersih

Syarat air minum yang sehat (Harsanto, 2002) :

Syarat fisik

: bening, tidak berasa, suhu di bawah udara di luarnya.

Syarat bakteriologis : bebas dari segala bakteri, terutama bakteri

patogen. Cara untuk mengetahui apakah air minum terkontaminasi
oleh bakteri patogen adalah dengan memeriksa sampel ( contoh ) air
tersebut. Dan bila dari pemeriksaan 100 cc air tersebut sudah

memenuhi syarat kesehatan.

Syarat kimia :

Flour ( 1 1,5 mg/l )

Chlor ( 250 mg/l )
Arsen ( 0,05 mg/l )
Tembaga ( 1 mg/l )
Besi ( 0,3 mg/l )
Zat organik ( 10 mg/l )
pH ( 6,5 9,0 mg/l )

c. Pembuangan kotoran manusia ( tinja )

Persyaratan dalam membuat jamban yang sehat, sebagai berikut :

tidak mengotori permukaan tanah disekeliling jamban tersebut

tidak mengotori air permukaan disekitarnya
tidak mengotori air tanah disekitarnya dan tidak menimbulkan bau
tidak dapat terjangkau oleh serangga terutama lalat dan kecoa
sederhana desain, mudah digunakan, dipelihara, dan murah dapat
ditterima oleh pemakainya

Hal-hal yang perlu diperhatikan agar persyaratan di atas terpenuhi, adalah:

sebaiknya jamban tertutup, terlindung dari panas dan hujan, serangga,

terlindung dari pandangan orang

bangunan jamban mempunyai lantai yang kuat, tempat berpijak yang

kuat
bangunan jamban ditempatkan pada lokasi yang tidak mengganggu

pandangan, dan tidak menimbulkan bau

disediakan alat pembersih, seperti air atau kertas pembersih

d. Pembuangan sampah
Sampah mempunyai prinsip sebagai berikut

Adanya sesuatu benda atau bahan padat

Adanya hubungan langsung / tidak langsung dengan kegiatan manusia

Cara pengolahan sampah :

Pengumpulan dan pengangkutan sampah

Pemusnahan dan pengelolaan sampah sampah di tanah, di bakar,
dijadikan pupuk

Menurut WHO ada 17 ruang lingkup kesehatan lingkungan :

Penyediaan Air Minum

Pengelolaan air Buangan dan pengendalian pencemaran
Pembuangan Sampah Padat
Pengendalian Vektor
Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia
Higiene makanan, termasuk higiene susu
Pengendalian pencemaran udara
Pengendalian radiasi
Kesehatan kerja
Pengendalian kebisingan
Perumahan dan pemukiman
Aspek kesling dan transportasi udara
Perencanaan daerah dan perkotaan
Pencegahan kecelakaan
Rekreasi umum dan pariwisata
Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan

epidemi/wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk.

Tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin lingkungan.

Menurut PP RI No.3 tahun 2014 ruang lingkup kesling ada 8 yaitu :

Penyehatan Air dan Udara

Pengamanan Limbah padat/sampah
Pengamanan Limbah cair
Pengamanan limbah gas
Pengamanan radiasi
Pengamanan kebisingan
Pengamanan vektor penyakit
Penyehatan dan pengamanan lainnya : Misal Pasca bencana.
Angkutan umum : kendaraan darat, laut dan udara yang digunakan
untuk umum.

Lingkungan lainnya : misalnya yang bersifat khusus seperti lingkungan

yang berada dlm keadaan darurat, bencana perpindahan penduduk
secara besar2an, reaktor/tempat yang bersifat khusus.

3.

Klasifikasi Lingkungan
Klasifikasi Lingkungan
Secara umum menjadi :

Litosfer (lingkungan tanah/padatan)

Hidrosfer (lingkungan air
Atmosfer (lingkungan udara)

Menurut Wujudnya

Fisik
Biologi
Kimia

Menurut Permasalahannya

Makro
Meso
Mikro

Menurut Ruang

Eksternal
Internal

4. Sasaran kesehatan lingkungan (Pasal 22 ayat (2) UU 23/1992

a. Tempat umum : hotel, terminal, pasar, pertokoan, dan usaha-usaha
yang sejenis
b. Lingkungan pemukiman : rumah tinggal, asrama/yang sejenis
c. Lingkungan kerja : perkantoran, kawasan industri/yang sejenis.
5. Konsep hubungan interaksi antara Host Agent Environmental

a. Tiga komponen/faktor yang berperan dalam menimbulkan penyakit

Model Ecology (JHON GORDON).
Agent (Agen/penyebab) : adalah penyebab penyakit pada manusia
Host (tuan Rumah/Induk semang/penjamu/pejamu) adalah

manusia yang ditumpangi penyakit.

Lingkungan/environmental : Segala sesuatu yang berada di luar
kehidupan organisme Cth : Lingkungan Fisik, Kimia, Biologi.

b. Karakteristik 3 komponen/ faktor yang berperan dalam menimbulkan

penyakit
Fisik : Air, Udara, Tanah, Iklim, Geografis, Perumahan, Pangan,

Panas, radiasi.
Sosial : Status sosial, agama, adat istiadat, organisasi sosial politik,

dll.
Biologis : Mikroorganisme, serangga, binatang, tumbuh-tumbuhan.

c. Karakteristik Agent/penyebab penyakit

Agent penyakit dapat berupa agent hidup atau agent tidak hidup. Agent
penyakit dapat dikualifikasikan menjadi 5 kelompok, yaitu :
1) Agent biologis
Beberapa penyakit beserta penyebab spesifiknya
Jenis agent
Metazoa
Protozoa
Fungi
Bakteri
Rickettsia
Virus

Spesies agent
Ascaris lumbricoides
Plasmodium vivax
Candida albicans
Salmonella typhi
Rickettsia tsutsugamushi
Virus influenza
Tabel 1. Daftar Agent Biologis

Nama penyakit
Ascariasis
Malaria Quartana
Candidiasis
Typhus abdominalis
Scrub typhus
Influenza

2) Agent nutrien : protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, dan

air.
3) Agent fisik : suhu, kelembaban, kebisingan, radiasi, tekanan, panas.
4) Agent chemis/kimia : eksogen contoh ; alergen,gas, debu, endogen
contoh ; metabolit, hormon.
5) Agent mekanis : gesekan, pukulan, tumbukan, yang dapat
menimbulkan kerusakan jaringan.

10

d. Karakteristik Host/pejamu
Faktor manusia sangat kompleks dalam proses terjadinya penyakit dan
tergantung dari karakteristik yang dimiliki oleh masing masing
individu, yakni :

Umur : penyakit arterosklerosis pada usia lanjut, penyakit kanker

pada usia pertengahan

Seks : resiko kehamilan pada wanita, kanker prostat pada laki-laki
Ras : sickle cell anemia pada ras negro
Genetik : buta warna, hemofilia, diabetes, thalassemia
Pekerjaan : asbestosis, bysinosis.
Nutrisi : gizi kurang menyebabkan TBC, obesitas, diabetes
Status kekebalan : kekebalan terhadap penyakit virus yang tahan

lama dan seumur hidup.

Adat istiadat : kebiasaan makan ikan mentah menyebabkan cacing

hati.
Gaya hidup : merokok, minum alcohol
Psikis : stress menyebabkan hypertensi, ulkus peptikum, insomnia.

6. Faktor-Faktor Kesehatan Lingkungan

Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan lingkungan (Slamet, 1996):
a. Lingkungan Sehat
Lingkungan yang memiliki potensi dan daya dukung untuk
menciptakan masyarakat yang terbebas dari segala macam penyakit.
Faktor-faktor yang mempengaruhinya
:

Faktor Fisik
penting bagi masyarakat dalam memperhatikan dimana tempat
tinggal mereka akan di bangun. Jika suatu rumah dibangun di
pedesaan sudah tentu disesuaikan dengan kondisi di pedesaan itu.
Misalnya keadaan air yang bersih terhindar dari pencemaran akan
membawa dampak yang baik bagi kesehatan masyarakat di
pedesaan itu.

Faktor Sosial

11

Berupa tingkah laku, kepandaian, adat istiadat, dimana faktor

tersebut berperan dalam hubungan masyarakat dan lingkungannya.
Misalnya masyarakat yang tinggal dikawasan yang rawan gempa,
maka rumah yang mereka bangun dikawasan tersebut harus dibuat
dengan bahan-bahan yang ringan namun kokoh. Disamping itu
masyarakat juga berupaya untuk menciptakan lingkungan yang
sehat dengan usaha-usaha tertentu. Misalnya masyarakat membuat
bak penampungan sampah.

Faktor Ekonomi
Berupa pekerjaan, pendapatan, kemiskinan dimana pada umumnya
apabila dilingkungan tersebut diduduki sebagian besar orang yang
tidak mampu maka secara tidak langsung mempengaruhi terhadap
kesehatan lingkungan tempat tinggalnya. Misalnya didaerah-daerah
pemukiman kumuh, karena kondisi keuangan mereka tidak
memungkinkan untuk menciptakan lingkungan yang sehat baik.

b. Lingkungan Tidak Sehat

Faktor-faktor yang mempengaruhinya

Faktor Fisik
Dilingkungan yang tidak sehat akan menimbulkan berbagai macam
bibit penyakit. Misalnya sumber air di suatu kawasan tertentu yang
tercemar oleh bahan-bahan kimia, maka masyarakat yang
menggunakan air tersebut untuk kehidupan sehari-hari, mereka

akan terserang penyakit dari pencemaran air tersebut.

Faktor Sosial
Apabila kondisi social disuatu masyarakat tidak diperhatikan maka
akan menimbulkan tatanan tempat tinggal yang tidak memenuhi
syarat lingkungan sehat dan masyarakatnya akan terserang
penyakit, misalnya seseorang yang tidak sehat dan dia ingin pergi
berobat, akan tetapi ia tidak sanggup karena jarak yang terlampau
jauh untuk mencapai tempat berobat tersebut.

Faktor Ekonomi

12

Masyarakat tidak mampu pada umumnya tidak melihat kualitas

dari

suatu

makanan

yang

mereka

konsumsi,

sehingga

mempengaruhi kesehatan mereka. Misalnya seseorang membelli

makanan dipinggir jalan yang kondisi lingkungannya tidak sehat
dan harganya yang murah.
Masalah-masalah Kesehatan Lingkungan di Indonesia (Notoatmodjo,
2003)
Air Bersih
Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila
telah dimasak. Air minum adalah air yang kualitasnya memenuhi
syarat kesehatan dan dapat langsung diminum.
Syarat-syarat Kualitas Air Bersih diantaranya adalah sebagai berikut :
Syarat Fisik : Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
Syarat Kimia : Kadar Besi : maksimum yang diperbolehkan 0,3

mg/l, Kesadahan (maks 500 mg/l)

Syarat Mikrobiologis : Koliform tinja/total koliform (maks 0 per
100 ml air)

Pembuangan Kotoran/Tinja
Metode pembuangan tinja yang baik yaitu dengan jamban dengan
syarat sebagai berikut :
Tanah permukaan tidak boleh terjadi kontaminasi
Tidak boleh terjadi kontaminasi pada air tanah yang mungkin
memasuki mata air atau sumur
Tidak boleh terkontaminasi air permukaan
Tinja tidak boleh terjangkau oleh lalat dan hewan lain
Tidak boleh terjadi penanganan tinja segar ; atau, bila memang
benar-benar diperlukan, harus dibatasi seminimal mungkin.
Jamban harus bebas dari bau atau kondisi yang tidak sedap
dipandang.
Metode pembuatan dan pengoperasian harus sederhana dan tidak
mahal.

Kesehatan Pemukiman
13

Secara umum rumah dapat dikatakan sehat apabila memenuhi kriteria

sebagai berikut :
Memenuhi kebutuhan fisiologis, yaitu : pencahayaan, penghawaan
dan ruang gerak yang cukup, terhindar dari kebisingan yang
mengganggu.
Memenuhi kebutuhan psikologis, yaitu : privacy yang cukup,
komunikasi yang sehat antar anggota keluarga dan penghuni
rumah
Memenuhi

persyaratan

pencegahan

penularan

penyakit

antarpenghuni rumah dengan penyediaan air bersih, pengelolaan

tinja dan limbah rumah tangga, bebas vektor penyakit dan tikus,
kepadatan hunian yang tidak berlebihan, cukup sinar matahari
pagi, terlindungnya makanan dan minuman dari pencemaran,
disamping pencahayaan dan penghawaan yang cukup.
Memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan baik
yang timbul karena keadaan luar maupun dalam rumah antara lain
persyaratan garis sempadan jalan, konstruksi yang tidak mudah
roboh, tidak mudah terbakar, dan tidak cenderung membuat
penghuninya jatuh tergelincir.

Pembuangan Sampah
Teknik pengelolaan sampah yang baik harus memperhatikan faktorfaktor/unsur :
Penimbulan sampah. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi
sampah adalah jumlah penduduk dan kepadatanya, tingkat
aktivitas, pola kehidupan/tk sosial ekonomi, letak geografis, iklim,

musim, dan kemajuan teknologi.

Penyimpanan sampah
Pengumpulan, pengolahan dan pemanfaatan kembali.
Pengangkutan
Pembuangan

Dengan mengetahui unsur-unsur pengelolaan sampah, kita dapat

mengetahui hubungan dan urgensinya masing-masing unsur tersebut
agar kita dapat memecahkan masalah-masalah ini secara efisien.

14

Serangga dan Binatang Pengganggu

Serangga sebagai reservoir (habitat dan suvival) bibit penyakit yang
kemudian disebut sebagai vektor misalnya : pinjal tikus untuk penyakit
pes/sampar, Nyamuk Anopheles sp untuk penyakit Malaria, Nyamuk
Aedes sp untuk Demam Berdarah Dengue (DBD), Nyamuk Culex sp
untuk Penyakit Kaki Gajah/Filariasis. Penanggulangan/pencegahan
dari penyakit tersebut diantaranya dengan merancang rumah/tempat
pengelolaan makanan dengan rat proff (rapat tikus), Kelambu yang
dicelupkan dengan pestisida untuk mencegah gigitan Nyamuk
Anopheles sp, Gerakan 3 M (menguras mengubur dan menutup)
tempat penampungan air untuk mencegah penyakit DBD, Penggunaan
kasa pada lubang angin di rumah atau dengan pestisida untuk
mencegah penyakit kaki gajah dan usaha-usaha sanitasi.
Binatang pengganggu yang dapat menularkan penyakit misalnya
anjing dapat menularkan penyakit rabies/anjing gila. Kecoa dan lalat
dapat menjadi perantara perpindahan bibit penyakit ke makanan
sehingga

menimbulakan

diare.

Tikus

dapat

menyebabkan

Leptospirosis dari kencing yang dikeluarkannya yang telah terinfeksi

bakteri penyebab.

Makanan dan Minuman

Sasaran higene sanitasi makanan dan minuman adalah restoran, rumah
makan, jasa boga dan makanan jajanan (diolah oleh pengrajin makanan
di tempat penjualan dan atau disajikan sebagai makanan siap santap
untuk dijual bagi umum selain yang disajikan jasa boga, rumah
makan/restoran, dan hotel).
Persyaratan hygiene

sanitasi makanan dan

minuman

tempat

pengelolaan makanan meliputi :

Persyaratan lokasi dan bangunan;

Persyaratan fasilitas sanitasi;
Persyaratan dapur, ruang makan dan gudang makanan;
Persyaratan bahan makanan dan makanan jadi;

15

 Persyaratan pengolahan makanan;

Persyaratan penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi;
Persyaratan peralatan yang digunakan.

Pencemaran Lingkungan
Pencemaran lingkungan diantaranya pencemaran air, pencemaran
tanah, pencemaran udara. Pencemaran udara dapat dibagi lagi menjadi
indoor air pollution dan out door air pollution. Indoor air pollution
merupakan problem perumahan/pemukiman serta gedung umum, bis
kereta api, dll. Masalah ini lebih berpotensi menjadi masalah kesehatan
yang sesungguhnya, mengingat manusia cenderung berada di dalam
ruangan ketimbang berada di jalanan. Diduga akibat pembakaran kayu
bakar, bahan bakar rumah tangga lainnya merupakan salah satu faktor
resiko timbulnya infeksi saluran pernafasan bagi anak balita. Mengenai
masalah out door pollution atau pencemaran udara di luar rumah,
berbagai analisis data menunjukkan bahwa ada kecenderungan
peningkatan. Beberapa penelitian menunjukkan adanya perbedaan
resiko dampak pencemaran pada beberapa kelompok resiko tinggi
penduduk kota dibanding pedesaan. Besar resiko relatif tersebut adalah
12,5 kali lebih besar. Keadaan ini, bagi jenis pencemar yang
akumulatif, tentu akan lebih buruk di masa mendatang. Pembakaran
hutan untuk dibuat lahan pertanian atau sekedar diambil kayunya
ternyata membawa dampak serius, misalnya infeksi saluran pernafasan
akut,

iritasi

pada

mata,

terganggunya

jadual

penerbangan,

terganggunya ekologi hutan.

Penyebab masalah kesehatan lingkungan di Indonesia

Pertambahan dan kepadatan penduduk.
Keanekaragaman sosial budaya dan adat istiadat dari sebagian besar

penduduk.
Belum memadainya pelaksanaan fungsi manajemen.

Dampak Lingkungan Tidak Sehat

Timbulnya berbagai penyakit

Menurunnya kualitas kesehatan masyarakat
16

Merusak estetika kota

Dalam jangka panjang dapat mempengaruhi arus investor ke daerah
Polusi adan sampah menyebabkan meningkatnya berbagai penyakit
infeksi saluran pencernaan, kolera, tifus, disentri dan lainnya.
Pembuangan sampah ke sungai akan mengakibatkan terhambatnya
proses air tanah di musim hujan tiba, sungai yang tercemari sampah

akan menyebabkan banjir

Terjadinya keseimbangan alam

Pengaruh Lingkungan Yang Tidak Sehat Terhadap Individu, Keluarga, dan

Masyarakat (Achmadi, 2011)
a. Pengaruh terhadap individu :
Apabila lingkungan bersih

berpengaruh

terhadap

individu

khususnya pada kualitas kerja(produktivitas)individu tersebut.

Sedangkan individu yang berada pada lingkungan yang tidak sehat
akan berada pada produktivitas kerja yang cendrung menurun.
Udara, air, makanan, sandang, papan dan seluruh kebutuhannya si
ambil dari lingkungan. Akan tetapi, berpengaruh terhadap individu
baik positif maupun negatif. Makanan sedikit atau berlebihan maka
kelainan nutrisi dan minuman yang mengandung racun.
Lingkungan sehat, gizi yang cukup yang ekonomis dapat
menghindari seseorang dari penyakit.
Lingkungan sebagai alat untuk pergaulan dan tempat lahir budaya.
Sarana penyesuaian diri.
b. Pengaruh terhadap keluarga :
Keluarga yang sehat biasanya berasal dari lingkungan rumah yang
sehat, maka kesehatan keluarga dapat meningkat. Rumah yang
cukup bersih dapat memberikan kenyamanan bagi penghuninya.
Rumah yang ventilasinya cukup, dapat menghindarkan keluarga
dari resiko terjadinya penyakit/gangguan saluran pernafassan.
Persentase kepemilikan rumah sehat yang cenderung meningkat
mengindisikan bahwa telah terjadi perubahan prilaku yang bisa
memperbaiki tingkat kesehatan lingkungan. Karena bagi mayoritas
masyarakat kita, rumah adalah tidak hanya tempat istirahat

17

melainkan tempat berkumpul anggota keluarga, tetangga bahkan

keluarga yang jauh. Dengan demikian dalam sebuah rumah yang
tidak sehat bisa menjadi tempat saling menularnya penyakit.
Menjadi indikasi negatif terhadap upaya meningkatkan kesehatan
lingkungan.
c. Pengaruh terhadap masyarakat :
Timbulnya penyakit terhadap masyarakat yang tidak sehat
bahkan epidemik.
Tindakan masyarakat membuang limbah sembarangan sehingga
berakibat terhadap kesehatan dan kelangsungan hidup.
Timbulnya bencana akibat perbuatan tangan jahil masyarakat
yang tidak terkontrol.
Lingkungan sehat akan membuat masyarakatnya terhindar dari
penyakit.
7. Penyakit Yang Ditimbulkan Oleh Lingkungan Yang Tidak Sehat
a. Kolera
Penyakit saluran cerna yang disalurkan lewat penggunaan air dalam
kehidupan sehari-hari.
b. Tifus perut
Penyakit saluran cerna yang ditularkan lewat penggunaan air dalam
kehidupan sehari-hari. penggunaan air yang tidak memenuhi syarat
kesehatan untuk kepentingan rumah tangga menyebabkan banyaknya
penderita penyakit perut menular.
c. Diare
Penyakit saluran cerna yang ditandai bercak-cak encer dengan atau
tanpa darah dan muntah-muntah.penyakit ini disebabkan oleh
kerusakan organik /fungsional saluran cerna.
d. Leptospitosis

18

Penyakit yang disebabkan lewat tampungan air hujan yang telah

tercemar kemih tikus.
e. Malaria dan DBD
Penyakit yang disebabkan oleh nyamuk yang berkembang di wadah
penyimpanan air, sedangkan penderita disalurkan melalui gigitan
nyamuk tersebut.

f. TBC
Penyakit yang berkembang pada pemukiman yang padat dengan
pertukaran udara yang buruk.
g. Penyakit yang disebabkan oleh virus yang terdapat di udara. Infeksi
cacar timbul apabila ada kontak langsung dengan penderita/pakaian
penderita.
h. Influenza
Penyakit yang penularannya disebabkan oleh udara masyarakat
B. Sanitasi
Sanitasi merupakan salah satu komponen dari kesehatan lingkungan, yaitu
perilaku yang disengaja untuk membudayakan hidup bersih untuk
mencegah manusia bersentuhan langsung dengan kotoran dan bahan
buangan berbahaya lainnya, dengan harapan dapat menjaga dan
meningkatkan kesehatan manusia (Kepmenkes, 2003).
Dalam penerapannya di masyarakat, sanitasi meliputi penyediaan air,
pengelolaan limbah, pengelolaan sampah, kontrol vektor, pencegahan dan
pengontrolan pencemaran tanah, sanitasi makanan, serta pencemaran udara
(Notoadmodji 2003).
Kesehatan lingkungan di Indonesia masih memprihatinkan. Belum
optimalnya sanitasi di Indonesia ini ditandai dengan masih tingginya
angka kejadian penyakit infeksi dan penyakit menular di masyarakat. Pada
19

saat negara lain pola penyakit sudah bergeser menjadi penyakit

degeneratif, Indonesia masih direpotkan oleh kasus demam berdarah,
Diare, Kusta, serta Hepatitis A yang seakan tidak ada habisnya.
Kondisi sanitasi di Indonesia memang tertinggal cukup jauh dari negaranegara tetangga. Dengan Vietnam saja Indonesia hampir disalip, apalagi
dibandingkan dengan Malaysia atau Singapura yang memiliki komitmen
tinggi terhadap kesehatan lingkungan di negaranya. Jakarta hanya
menduduki posisi nomor dua dari bawah setelah Vientianne (Laos) dalam
pencapaian cakupan sanitasinya.
Sanitasi sangat menentukan keberhasilan dari paradigma pembangunan
kesehatan lingkungan lima tahun ke depan yang lebih menekankan pada
aspek pencegahan (preventif) daripada aspek pengobatan (kuratif). Dengan
adanya upaya preventif yang baik, angka kejadian penyakit yang terkait
dengan kondisi lingkungan dapat dicegah. Selain itu anggaran yang
diperlukan untuk preventif juga relatif lebih terjangkau dari pada
melakukan upaya kuratifSaat ini, banyak sekali permasalahan lingkungan
yang harus dihadapi dan sangat mengganggu terhadap tercapainya
kesehatan lingkungan. Sekitar hanya Rp 200,00/orang/tahun yang
disediakan pemerintah dalam 30 tahun terakhir untuk mengatasi masalah
ini, padahal kebutuhan ideal per orang setiap tahunnya adalah Rp
47.000,00 (Achmadi 1991).
Sungguh satu nilai yang jauh berbeda, padahal kesehatan lingkungan bisa
berakibat positif terhadap kondisi elemen-elemen hayati dan non hayati
dalam ekosistem itu sendiri. Bila lingkungan tidak sehat maka sakitlah
elemennya, tapi sebaliknya jika lingkungan sehat maka sehat pulalah
ekosistem

tersebut.

mengakibatkan

Perilaku

perubahan

kurang

baik

ekosistem

dan

dari

manusia,

timbulnya

telah

sejumlah

permasalahan sanitasi. (Slamet, 1996).

Pertama, kebocoran septic tank. Saat ini sekitar 70 persen air tanah di
daerah perkotaan sudah tercemar berat bakteri tinja, padahal separuh

20

penduduk perkotaan masih menggunakan air tanah. Banyak hal yang

mengakibatkan kebocoran atau bahkan rembesan limbah septic tank,
padatnya perumahan bisa mempercepat terjadinya kondisi ini, kondisi
yang perlu diantisipasi dampaknya sejak dini (Susenas, 2014).
Bappenas menyatakan, saat ini standar nasional tentang konstruksi septic
tank sudah ada, tetapi dalam implementasinya kurang ditunjang oleh
aturan-aturan lainnya, seperti belum adanya aturan yang membatasi jumlah
septic tank per satuan luas kawasan. Demikian pula dengan aturan yang
mewajibkan penyedotan tinja secara rutin dan pihak yang merasa
berkepentingan memeriksa isi septic tank, belum ada. Selain itu, masih ada
anggapan dari masyarakat bahwa bagus dan tidaknya septic tank hanya
dirasakan oleh pemiliknya saja (Notoatmodjo, 2003).
Kedua, MCK yang tidak berfungsi secara optimal baik karena usang, salah
konstruksi, tidak terawat, tidak ada air, maupun masyarakat yang belum
siap menerima keberadaannya sesuai fungsinya. Ketiga, saluran air yang
tersumbat. Seharusnya fungsi saluran tersebut adalah mengalirkan air
hujan, tetapi dalam pelaksanaannya dipakai menampung air kakus dan
sampah sehingga jadi sarang penyakit. Keempat, melakukan aktivitas
harian di sungai yang tercemar terjadi akibat terbatasnya akses masyarakat
terhadap sarana MCK dan air bersih (Notoatmodjo, 2003).
Kelima, pembuatan jamban yang asal-asalan, 35 persen jamban di
kawasan perkotaan tidak ada air, tidak ada atap atau tidak tersambung ke
septic tank. Keenam, influein industri di kawasan pemukiman sebagian
besar dialirkan ke sungai tanpa proses pengelolaan terlebih dahulu.
Ketujuh, buang air besar sembarangan. Lebih dari 12 persen penduduk
perkotaan Indonesia sama sekali tidak memiliki akses ke sarana jamban.
Artinya, belasan juta penduduk perkotaan Indonesia masih membuang
tinja langsung di kebun, selokan, ataupun sungai. Kedelapan, pembuangan
liar lumpur tinja. Pada kenyataannya, saat ini banyak truk tinja membuang
langsung muatannya ke sungai, alasannya tidak ada IPLT, IPLT tidak
berfungsi atau petugasnya malas (Notoatmodjo, 2003).

21

Membaiknya sanitasi suatu kota, berarti juga mengurangi penyakit-penyakit

akibat buruknya sanitasi di masyarakat yang disebabkan oleh bakteri
patogen, jamur, maupun cacing parasit. Meluasnya penyakit seperti flu
burung juga disebabkan oleh buruknya sanitasi. Padahal jelas, hasil riset
Bappenas menyatakan, sanitasi yang baik mampu mengurangi biaya
kesehatan 6 - 19 persen, bahkan mengurangi biaya pengobatan sekitar 2 - 5
persen (Susenas, 2014).
Selain pemerintah, masyarakat juga memiliki peran yang sangat penting
untuk menciptakan lingkungan yang sehat. Saat ini masih banyak masyarakat
yang belum sadar akan pentingnya sanitasi. Salah seorang praktisi kesehatan
lingkungan menyatakan bahwa di pelosok desa masih ditemui masyarakat
yang lebih memilih untuk buang air besar (BAB) di sawah daripada
membangun WC untuk menjaga kesehatan diri dan lingkungan sekitarnya.
1. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
STBM adalah sebuah pendekatan dalam pembangunan sanitasi pedesaan. Pendekatan
ini `berawal di beberapa komunitas di Bangladesh dan saat ini sudah diadopsi secara
massal di negara tersebut. Bahkan India, di satu negara bagiannya yaitu Provinsi
Maharasthra telah mengadopsi pendekatan STBM ke dalam program pemerintah
secara massal yang disebut dengan programTotal Sanitation Campaign (TSC).
Beberapa negara lainseperti Cambodja, Afrika, Nepal, dan Mongolia telahmenerapkan
dalam porsi yang lebih kecil (PP RI, 2014)
Gerakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat tidak meminta atau menyuruh masyarakat
untuk membuat sarana sanitasi tetapi hanya mengubah perilaku sanitasi mereka.
Namun pada tahap selanjutnya ketika masyarakat sudah mau merubah kebiasaan BAB
nya, sarana sanitasi menjadi suatu hal yang tidak terpisahkan dari kegiatan
sehari-hari.Sanitation Ladder atau tangga sanitasi merupakan tahap
perkembangan sarana sanitasi yang digunakan masyarakat,dari sarana yang sangat
sederhana sampai sarana sanitasi yang sangat layak dilihat dari aspek
kesehatan, keamanandan kenyamanan bagi penggunanya (Kepmenkes, 2008).

22

2. Prinsip-prinsip STBM
Sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) dalam pelaksanaanyaprogram ini
mempunyai beberapa prinsip utama, yaitu (Permenkes, 2014):
a. Tidak adanya subsidi yang diberikan kepada masyarakat, tidakterkecuali
untuk kelompok miskin untuk penyediaan fasilitassanitasi dasar.
b. Meningkatkan ketersediaan sarana sanitasi yang sesuaidengan kemampuan dan
kebutuhan masyarakat sasaran
c. Menciptakan prilaku masyarakat yang higienis dan saniteruntuk
mendukung terciptanya sanitasi total.
d. Masyarakat sebagai pemimpin dan seluruh masyarakatterlibat dalam analisa
permasalahan,

perencanaan,

pelaksanaanserta

pemanfaatan

dan

pemeliharaan.
e. Melibatkan masyarakat dalam kegiatan pemantauan danevaluasi
Pilar STBM :
Stop Buang air besar Sembarangan (SBS)
Suatu kondisi ketika setiap individu dalam komunitas tidak buang air
besar sembarangan. Perilaku SBS diikuti dengan pemanfaatan sarana
sanitasi yang saniter berupa jamban sehat. Saniter merupakan kondisi
fasilitas sanitasi yang memenuhi standar dan persyaratan kesehatan yaitu
(Permenkes, 2014):
a. tidak mengakibatkan terjadinya penyebaran langsung bahan-bahan
yang berbahaya bagi manusia akibat pembuangan kotoran
manusia; dan
b. dapat mencegah vektor pembawa untuk menyebar penyakit pada
pemakai dan lingkungan sekitarnya.
Contoh perubahan perilaku SBS : Jamban sehat efektif untuk memutus
mata rantai penularan penyakit. Jamban sehat harus dibangun, dimiliki,
dan digunakan oleh keluarga dengan penempatan (di dalam rumah atau di
luar rumah) yang mudah dijangkau oleh penghuni rumah.
Standar dan persyaratan kesehatan bangunan jamban terdiri dari :
a. Bangunan atas jamban (dinding dan/atau atap)

23

Bangunan atas jamban harus berfungsi untuk melindungi pemakai

dari gangguan cuaca dan gangguan lainnya.
b. Bangunan tengah jamban Terdapat 2 (dua) bagian bangunan
tengah jamban, yaitu:
Lubang tempat pembuangan kotoran (tinja dan urine) yang saniter
dilengkapi oleh konstruksi leher angsa. Pada konstruksi sederhana
(semi saniter), lubang dapat dibuat tanpa konstruksi leher angsa,
tetapi harus diberi tutup.
Lantai Jamban terbuat dari bahan kedap air, tidak licin, dan
mempunyai saluran untuk pembuangan air bekas ke Sistem
Pembuangan Air Limbah (SPAL).
c. Bangunan Bawah
Merupakan bangunan penampungan, pengolah, dan pengurai
kotoran/tinja yang berfungsi mencegah terjadinya pencemaran
atau kontaminasi dari tinja melalui vektor pembawa penyakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.
Terdapat 2 (dua) macam bentuk bangunan bawah jamban, yaitu:
a. Tangki Septik, adalah suatu bak kedap air yang berfungsi sebagai
penampungan limbah kotoran manusia (tinja dan urine). Bagian
padat dari kotoran manusia akan tertinggal dalam tangki septik,
sedangkan bagian cairnya akan keluar dari tangki septik dan
diresapkan melalui bidang/sumur resapan. Jika tidak
b. Cubluk, merupakan lubang galian yang akan menampung limbah
padat dan cair dari jamban yang masuk setiap harinya dan akan
meresapkan cairan limbah tersebut ke dalam tanah dengan tidak
mencemari air tanah, sedangkan bagian padat dari limbah tersebut
akan diuraikan secara biologis. Bentuk cubluk dapat dibuat bundar
atau segi empat, dindingnya harus aman dari longsoran, jika
diperlukan dinding cubluk diperkuat dengan pasangan bata, batu
kali, buis beton, anyaman bambu, penguat kayu, dan
3. Jamban Keluarga Sehat

24

a. Definisi
Jamban adalah suatu ruangan yang mempunyai fasilitas pembuangan
kotoran manusia yang terdiri atas tempat jongkok atau tempat duduk
dengan leher angsa atau tanpa leher angsa (cemplung) yang dilengkapi
dengan unit penampungan kotoran dan air untuk membersihkannya
(Soeparman, 2001).
Jamban keluarga adalah suatu bangunan yang dipergunakan untuk
membuang tinja atau kotoran manusia atau najis bagi suatu keluarga yang
lazim disebut kakus atau WC. Syarat jamban yang sehat sesuai kaidahkaidah kesehatan adalah sebagai berikut (Soeparman, 2001):

Tidak mencemari sumber air minum

Tidak berbau tinja dan tidak bebas dijamah oleh serangga maupun

tikus.
Air kotoran tidak mencemari tanah sekitar olehnya itu lantai sedikitnya
berukuran 1 X 1 meter dan dibuat cukup landai, miring kearah lobang

jongkok.
Mudah dibersihkan dan aman penggunaannnya.
Dilengkapi dengan dinding dan penutup
Cukup penerangan dan sirkulasi udara.
Luas ruangan yang cukup
Tersedia air dan alat pembersih.

Pemanfaatan

jamban

keluarga

sangat

dipengaruhi

oleh

tingkat

pengetahuan dan kebiasaan masyarakat. Tujuan program JAGA (jamban

keluarga) yaitu tidak membuang tinja ditempat terbuka melaingkan
membangun jamban untuk diri sendiri dan keluarga. Penggunaan jamban
yang baik adalah kotoran yang masuk hendaknya disiram dengan air yang
cukup, hal ini selalu dikerjakan sehabis buang tinja sehingga kotoran tidak
tampak lagi. Secara periodic Bowl, leher angsa dan lantai jamban
digunakan dan dipelihara dengan baik, sedangkan pada jamban cemplung
lubang harus selalu ditutup jika jamban tidak digunakan lagi, agar tidak
kemasukan benda-benda lain (Soeparman, 2001).

25

Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam menentukan jarak jamban

dan sumber air bersih adalah sebagai berikut :

Kondisi daerah, datar atau miring

Tinggi rendahnya permukaan air

Arah aliran air tanah
Sifat, macam dan struktur tanah

Pemeliharaan jamban keluarga sehat yang baik adalah lantai jamban

hendaknya selalu bersih dan tidak ada genangan air, bersihkan jamban
secara teratur sehingga ruang jamban selalu dalam keadaan bersih,
didalam jamban tidak ada kotoran terlihat, tidak ada serangga(kecoa, lalat)
dan tikus berkeliaran, tersedia alat pembersih dan bila ada kerusakan
segera diperbaiki (Soeparman, 2001).
Pembuangan tinja yang tidak memenuhi syarat sangat berpengaruh pada
penyebaran penyakit berbasis lingkungan, sehingga untuk memutuskan
rantai penularan ini harus dilakukan rekayasa pada akses ini. Agar usaha
tersebut berhasil, akses masyarakat pada jamban (sehat) harus mencapai
100% pada seluruh komunitas. Keadaan ini kemudian lebih dikenal
dengan istilah Open Defecation Free (ODF). Suatu Masyarakat Disebut
ODF jika (Permenkes, 2014):
Semua masyarakat telah BAB (Buang Air Besar) hanya di jamban
yang sehat dan membuang tinja/ kotoran bayi hanya ke jamban yang

sehat (termasuk di sekolah)

Tidak terlihat tinja manusia di lingkungan sekitar
Ada penerapan sanksi, peraturan atau upaya lain oleh masyarakat

untuk mencegah kejadian BAB di sembarang tempat

Ada mekanisme monitoring umum yang dibuat masyarakat untuk

mencapai 100% KK mempunyai jamban sehat

Ada upaya atau strategi yang jelas untuk dapat mencapai Total Sanitasi

Suatu komunitas yang sudah mencapai status Bebas dari Buang Air Besar
Sembarangan, pada tahap pasca ODFdiharapkan akan mencapai tahap yang
disebut Sanitasi Total. Sanitasi Total akan dicapai jika semua masyarakat di
suatu komunitas (Permenkes, 2014):
Mempunyai akses dan menggunakan jamban sehat

26

Mencuci tangan pakai sabun dan benar saat sebelum makan, setelah
BAB, sebelum memegang bayi, setelah menceboki anak dan sebelum

menyiapkan makanan
Mengelola dan menyimpan air minum dan makanan yang aman
Mengelola limbah rumah tangga (cair dan padat).

b. Jenis Jamban Keluarga

Jamban cemplung Adalah jamban yang penampungannya berupa

lubang

yang

berfungsi

menyimpan

dan

meresapkan

cairan

kotoran/tinja ke dalam tanah dan mengendapkan kotoran ke dasar

lubang. Untuk jamban cemplung diharuskan ada penutup agar tidak
berbau.

Jamban Leher Angsa ( Angsa Trine) Jamban leher angsa adalah jamban
leher lubang closet berbentuk lengkungan, dengan demikian akan terisi air
gunanya sebagai sumbat sehingga dapat mencegah bau busuk serta masuknya
binatang-binatang

kecil.

Jamban

berbentuk

leher

angsa

yang

penampungannya berupa tangki septik kedap air yang berfungsi

sebagai wadah proses penguraian/dekomposisi kotoran manusia yang
dilengkapi dengan resapannya.
c. Pengaruh Tinja Terhadap Sumber Air Bersih Dan Air Minum
Pembuangan tinja yang tidak pada tempatnya seringkali berhubungan
dengan kurangnya penyediaan air bersih, kondisi-kondisi seperti ini
akan berakibat terhadap kesehatan. Disamping itu pula menimbulkan
pencemaran lingkungan dan bau busuk serta estetika.
Air yang telah tercemar mudah sekali menjadi media berkembangnya
berbagai macam penyakit. Air secara fisik merupakan media peralatan
dalam

menularkan

organisme

penyakit,

air

minum

sehingga

mengakibatkan infeksi. Organisme berada di air karena air tercemar

oleh kotoran penderita.
d. Penyakit Yang Ditularkan Melalui Tinja

27

Pembuangan tinja manusia yang tidak memenuhi syarat kesehatan

seringkali berhubungan dengan kurangnya penyediaan air bersih dan
fasilitas kesehatan lainya. Jamban dapat memberikan pengaruh langsung
atau tidak langsung terhadap status kesehatan penduduk. Pengaruh
langsung, misalnya dapat mengurangi insiden penyakit tertentu,
sedangkan pengaruh yang tidak langsung berkaitan dengan komponen
sanitasi lingkungan.
Pembuangan tinja disembarang tempat dapat menimbulkan penularan
berbagai penyakit. Adapun penyakit-penyakit yang ditularkan melalui
tinja antara laian : Amoebiasis, Cholera, Stigellosis, Poliomyelitis, dan
Typuhus.
e. Transmisi Penyakit Dari Tinja
Manusia adalah reservoir dari penyakit-penyakit yang penularannya
melalui tinja dan merupakan salah satu penyebab kematian dan cacat, hal
ini dapat dikendalikan dengan memperbaiki kondisi lingkungan fisik
yaitu dengan jalan perkembangan tinja yang saniter.
Transmisi penyakit dari orang sakit atau carier ke manusia sehat melalui
satu mata rantai tertentu seperti berikut (Permenkes, 2014)::

Agent penyakit
Reservoir atau sumber infeksi dari agent penyebab
Cara transmisi dari reservoir kepenjamu yang potensial
Cara masuk ke penjamu baru
Penjamu yang rentan
Jika salah satu dari keenam faktor tersebut tidak ada mengakibatkan
penyebaran penyakit menjadi tidak mungkin.

Pemutusan mata rantai penularan penyakit dari tinja dengan rintangan

sanitasi dapat dilakukan melalui penanganan tinja yang memenuhi aturan
kesehatan atau dengan kata lain memanfaatkan jamban keluarga, sehingga
tinja tidak mengotori tanah permukaan tidak mengotori air permukaan,
tidak mengotori air dalam tanah, dan kotoran tidak dihinggapi vektor
lainnya (Soeparman, 2001).

28

C. Puskesmas
1. Pengertian
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
suatu wilayah kerja (Permenkes, 2014).

2. Tujuan
Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas
adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional
yakni meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tingal di wilayah kerja puskesmas agar
terwujud

derajat

kesehatanyang

setinggi-tingginya

dalam

rangka

mewujudkan Indonesia Sehat (Permenkes, 2014).

3. Fungsi
a. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas
selalu
berupaya
menggerakkan
dan

memantau

penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat

dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta
mendukung pembangunan kesehatan. Disamping itu puskesmas aktif
memantau dan melaporkandampak kesehatan dari penyelenggaraan
setiap program di wilayah kerjanya(Permenkes, 2014).
b. Pusat pemberdayaan masyarakat
Puskesmas selalu berupaya agar

perorangan

terutama

pemuka

masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki

kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan
masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan
kepentingan kesehatan termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut
menerapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program
kesehatan.pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat.
c. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.

29

Pelayanan kesehatan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung

jawab puskesmas meliputi :
1)

Pelayanan

kesehatan

perorangan
Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat
pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan
kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan
dan pencegahan penyakit.
2) Pelayanan kesehatan masyarakat
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat
publik dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit
dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut
antara lain adalah promosi kesehatan, pemberantasan penyakit,
penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan
keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta
program kesehatan masyarakat lainnya(Permenkes, 2014).
4. Upaya penyelenggaraan kesehatan
Upaya kesehatan puskesmas dikelompokkan

menjadi

dua

yakni

(Permenkes, 2014) :
1. Upaya kesehatan wajib
Upaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta mempunyai
daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
2. Upaya kesehatan pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas.
5. Klasifikasi pengawasan kesehatan lingkungan pada puskesmas
1
2
3
4
5

Sarana air bersih

Jumlah jamban yang sehat dan jenis jamban yang digunakan
Jumlah pemakaian tempat sampah
SPAL
PJB DBD

30