LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AA

Usia

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Ampah, Kalimantan Tengah

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Dayak/Indonesia

Status

: Menikah

MRS

: 24 Juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa hari Jumat tanggal 24 Juli 2015 jam 20.05 WITA dengan Ny.
D (Istri) dan autoanamnesa dengan pasien hari Jumat tanggal 24 Juli 2015
jam 20.10 WITA di IGD RSUD Ulin Banjarmasin.
A. KELUHAN UTAMA
Cemas.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis :
Sejak 8 bulan yang lalu, os menderita sakit kepala hebat. Istri os
mengatakan os sudah berulang kali berobat. Namun, tidak ada perbaikan
gejala. Os sempat berobat ke RS Buntok dan sempet membaik. Beberapa kali
berobat kembali tetapi tidak ada perbaikan. Sejak saat itu, istri os mengatakan
os sering memikirkan keadaan dirinya. Os menjadi cemas dengan keadaan nya
yang tidak membaik dan kian memburuk. Os merasa sudah maksimal dalam
melakukan pengobatan namun kurang membuahkan hasil. Selain itu os juga
tidak menggunakan waktu luang untuk bersantai dengan baik dan lebih sering
gelisah memikirkan keadaan os tersebut.
Autoanamnesis :
jjjjjjjjjjjjj

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah menderita keluhan serupa.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1 Riwayat prenatal
sde
2 Riwayat Infanticy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust Vs Mistrust
sde
3 Riwayat Early Childhood (1,5 - 3 tahun) Autonomy Vs Shame
and Doubt
sde
4. Riwayat pre school Age (3 6 tahun) Initiative Vs Guilt

sde
5. Riwayat School Age (6 12 tahun) Industry Vs Inferiority
Os sudah bersekolah di Sekolah Dasar, os mampu mengerjakan
pekerjaan rumah (PR) sendiri dari guru os tepat waktu.
6. Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Intimacy vs Isolation
Os sudah bersekolah di SMP dan lulus. Os tidak melanjutkan
sekolah ke bangku SMA karena masalah keterbatasan biaya.
7. Riwayat Young Adulthood (20-40 tahun) Intimacy vs Isolation
Os memiliki sifat yang sabar, os bukan orang yang pendiam
ataupun tertutup. Os merupakan pekerja keras dan sebagian uang
yang diterimanya selalu ditabung.
E. RIWAYAT KELUARGA
Os adalah anak keempat dari delapan bersaudara. Tidak terdapat riwayat
penyakit jiwa dalam keluarga.
Genogram:

Keterangan
Laki-laki

Perempuan :

Os

Meninggal :

F. RIWAYAT PEKERJAAN
Os bekerja sebagai supir. Os mengatakan
G. RIWAYAT PERNIKAHAN
Os menikah di usia sekitar
H. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Os tinggal bersama istri dan dua orang anaknya.
I. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Os menyangkal bahwa dirinya sakit.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Os datang ke IGD RSUD Ulin pada tanggal 24 Juli 2015. Os
berperawakan gemuk dengan tinggi sedang, memakai pakaian lengkap
dengan kemeja lengan pendek kotak kotak berwarna cokelat dan celana
panjang kain berwarna hijau lumut gelap, dan datang bersama istri dan
saudaranya. Os tampak rapi dan terawat. Selama wawancara, os terkadang
terlihat sedih.
2. Kesadaran
Jernih.
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Normoaktif.
4. Pembicaraan
Koheren

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif
6. KontakPsikis
Kontak (+) wajar (+) dapat dipertahankan (+)
B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN,

EKSPRESI

AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI

1. Afek(mood)

: Labil

2. Ekspresi afektif

: Euthym

3. Keserasian

: Appropriate

4. Reaksi emosionil

Stabilitas

Pengendalian emosi : dapat dikendalikan

Kesungguhan

Dalam dan dangkal : dangkal

Empati

: stabil

: sungguh-sungguh

: dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi

: Waktu

: baik

Tempat

: baik

Orang

: baik

3. Konsentrasi : baik
4. Dayaingat : Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik

Segera

: baik

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Os merupakan lulusan SMP.

Intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

A/V: (-/-)

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir :

a. Produktivitas :spontan
b. Kontinuitas

: relevan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (-)
b. Waham

: (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Dapat mengendalikan impuls
G. DAYA NILAI
a. Daya norma sosial : baik
b. Uji daya nilai

: baik

c. Penilaian realita

: baik

H. TILIKAN

T5

: Pasien

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda vital

: TD : 150/80 mmHg
N

: 59 x/menit

RR : 20 x/menit
T
Kepala

Mata

: 36,1oC

: palpebra sinistra tidak dapat diangkat (ptosis),

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
diplopia.

Telinga : sekret +/Hidung : sekret -/- epistaksis (-)

Mulut

: mukosa bibir lembab

Leher

: terdapat massa dibawah auricula dextra sebesar 6x4

cm, JVP tidak meningkat.

Thoraks

I : bentuk dan gerakan simetris

Pa : fremitus vokal simetris
Pr : Pulmo : sonor

Cor

: batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor

Abdomen

: S1S2 tunggal, bising (-)

I : datar
P : hepar/lien/massa tidak teraba
P : timpani
A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/Inferior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan N I XII

NI

: Penghidu tde

N II

: visus (/sde)
refleks pupil (+/+)

N III,IV,VI

:-

+ -

NV

+
Mata kanan

sde
Mata kiri

: Sensoris (+)
M.Temporalis (+/+)
M. Masseter (</+)

mengangkat alis (-/+)

Mengerutkan dahi (-/+)
Lipatan nasolabial (-)
Senyum (+)
N VII

: pendengaran (+/+)
Tinnitus (+/-)
Vertigo (-/-)

N IX.X

: Uvula deviasi (-)

Menelan (+)

N XI

: mengangkat bahu (+/+)

Menoleh (+/+)

N XII

: Lidah deviasi (+/-)

Disartria (-)
Afasia (-)

Gejala rangsang meningeal

: tidak ada

Gejala TIK meningkat

: Muntah (+)

Refleks Fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa
Pada bulan Oktober 2005, os menceraikan istrinya dengan dukungan
dari keluarga os yang memang tidak menyukai sikap dari istri os yang
boros. Satu minggu setelah kejadian tersebut, os sering autisme dan
isolasi diri kamar. Setelah satu minggu autisme, os terlihat giggling.
Os memiliki halusinasi visual sejak akhir bulan oktober 2005.
Februari 2012, os dinikahkan dengan seorang anak dari kerabat os,
Dari hasil pernikahannya,os mendapatkan seorang anak laki-laki.
Namun, os masih belum ada perubahan. Masih saja autisme dan
giggling. Sekarang hubungan os dengan istri mulai renggang lagi,
karena istri os mengeluh selama menikah, os bersikap yang tidak wajar
seperti sering giggling, dan terkadang diajak bicara tidak nyambung.
Rabu, 17 Juni os dibawa ke poli jiwa RSJ Sambang Lihum oleh
keluarga dengan alasan utama autisme dan giggling.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I

: Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

2. Aksis II

: none

3. Aksis III

: C00-D48 (Neoplasma)
G00-G99 (Penyakit susunan saraf)

4. Aksis IV

: Masalah Kesehatan

5. Aksis V

: GAF scale 70-61

10

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Kepala

Mata

: palpebra sinistra tidak dapat diangkat

(ptosis), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, diplopia.

Telinga

: sekret +/-

Leher

: terdapat massa dibawah auricula dextra

sebesar 6x4 cm, JVP tidak meningkat.

NI

: Penghidu tde
N II
N III,IV,VI

: visus (/sde)
refleks pupil (+/+)
:+ -

NV

N VII
N IX.X
N XI
N XII

+
sde
Mata kanan
Mata kiri
: Sensoris (+)
M.Temporalis (+/+)
M. Masseter (</+)
mengangkat alis (-/+)
Mengerutkan dahi (-/+)
Lipatan nasolabial (-)
Senyum (+)
: pendengaran (+/+)
Tinnitus (+/-)
Vertigo (-/-)
: Uvula deviasi (-)
Menelan (+)
: mengangkat bahu (+/+)
Menoleh (+/+)
: Lidah deviasi (+/-)
Disartria (-)

11

Afasia (-)
Gejala rangsang meningeal

: tidak ada

Gejala TIK meningkat

: Muntah (+)

Refleks Fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: Tidak ada

2. Psikologik
3. Sosial Keluarga
Tidak ada permasalahan keluarga.

VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit

: dubia ad malam

Perjalanan penyakit

: dubia ad malam

Ciri kepribadian

: dubia ad bonam

Stressor psikososial

: dubia ad malam

Usia saat menderita

: dubia ad malam

Pendidikan

: dubia ad malam

Ekonomi

: dubia ad malam

Lingkungan sosial

: dubia ad malam

Organobiologi

: dubia ad malam

Pengobatan psikiatrik

: dubia ad bonam

Kesimpulan

: dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

12

Psikofarmaka

: Clobazam 10 mg 2 x 1

Psikoterapi

: Support terhadap penderita dan keluarga (family therapy)

Religius

: Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian

X. DISKUSI

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari

PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.
2. Maramis WF, Albert AM. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi Kedua.
Surabaya : Airlangga University Press, 2009..
3. Yates WR. Anxiety Disorder. Medscape.com. Diakses tanggal 4 April
2013.
4. Damping C.V.,Nasrun M.W., Wijono R. Gambaran dan Karakteristik
Penggunaan Triheexifenidil pada Pasien yang Mendapat Terapi Antipsikotik. J
Indon Med Assoc 2013. 63; 1

13