Professional Documents
Culture Documents
PENYAJIAN KASUS
1.1. Identitas
Identitas Pasien
Nama
: An. O
Umur
: 2 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
Suku bangsa
: Melayu
No. RM
: 803836
Tanggal Masuk
: 22 September 2013
1.2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu angkat pasien pada
tanggal 28 September 2013.
Keluhan Utama
Wajah dan perut bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami bengkak
pada kelopak mata, kemudian diikuti bengkak pada wajah dan perut. Sedangkan
kedua tangan dan tungkai tidak membengkak. Bengkak pada kelopak mata timbul
terutama saat bangun pagi dan berkurang ketika siang hari. 2 bulan yang lalu
pasien pernah di rawat di Rumah Sakit (RS) Singkawang selama 23 hari dan di
diagnosis adanya gangguan pada ginjal. Selama di rawat di RS ibu pasien
mengatakan tidak ada perbaikan pada pasien, perut pasien semakin membengkak.
Buang air kecil (BAK) jarang dan berwarna kuning pekat, BAK merah dan nyeri
disangkal. Selain itu ibu pasien juga mengatakan pasien memiliki keluhan batuk
berdahak 1 minggu sebelum dibawa ke RSDS, sesak napas disangkal, demam
disangkal. Akhirnya pasien dirujuk ke RSDS dikarenakan tidak ada perbaikan
1
pada pasien dan perut masih bengkak. Pasien dirawat selama 1 minggu di RSDS,
bengkak di perut mulai berkurang dan kelopak mata dan wajah sudah tidak
bengkak. Berat badan pasien yang awalnya 19,5 kg sudah turun menjadi 10 kg,
sehingga pasien pun diizinkan untuk pulang dan rawat jalan. 3 hari setelah keluar
dari RSDS pasien datang kembali dengan keluhan kelopak mata dan perut
kembali bengkak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat penyakit terdahulu pada pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pada pasien.
Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat kehamilan ibu kandung pasien.
Riwayat Kelahiran
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat kelahiran pasien.
Riwayat Makanan
Saat ini pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk pauk, ikan dan sayur, serta
kadang ditambah dengan susu formula.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien sering diajarkan mengucapkan beberapa kalimat, tetapi saat ini pasien
hanya bisa mengucapkan beberapa kata seperti mama, makan. Pada usia ini
pasien hanya bisa berdiri tetapi belum bisa berjalan kecuali di bantu.
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi pada pasien.
1.3.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Sadar
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
: 80/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 92 kali/menit, regular
Frekuensi nafas
: 24 kali/menit, reguler
Suhu tubuh
: 36,6 C
Status Antropometri :
Berat badan
: 12 kg
Tinggi badan
: 70 cm
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Dada
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Perkusi
Limfonodi
Pemeriksaan
Warna
Keadaan
2.
pH
Protein
Glukosa
Leukosit
Keton
Hasil
Interpretasi
Makroskopis
Kuning
Normal
Keruh
Tidak normal
Kimia
5,0
Normal
+++
Proteinuria
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Nilai Normal
Kuning
Jernih
4,5 - 8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Bilirubin
Berat jenis
Darah
Nitrit
Silinder
Leukosit
3. Eritrosit
Epitel skuamosa
Kristal
Bakteri
Kesan : proteinuria dan hematuria
Normal
Normal
Negatif
Normal
1.025
Normal
+++
Hematuria
Negatif
Normal
Sedimen mikroskopis
Negatif
Normal
0-1
Normal
Penuh
Hematuria
1-2
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Normal
Normal 1
1.003 - 1.035
Negatif
Negatif
Negatif
0-5/LBP
0-2/LBP
< 10/LPK
Negatif
Negatif
Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin
Albumin
Hasil
16,7
0,7
2,1
Interpretasi
Normal
Normal
Menurun
Nilai Normal
10 50 mg/dl
0,6 1,3 mg/dl
3,4 4,8 gr/dl
4.
Kolesterol total
679
Meningkat
Pemeriksaan
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Hasil
Interpretasi
Nilai Normal
13,5
9,6
31,9
1078
Normal
Menurun
Menurun
Meningkat
4 14 K/uL
11 17 g/dl
35 55 %
150 - 400 K/uL
No
.
1.
2.
3.
4.
Pemeriksaan
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Hasil
Interpretasi
Nilai Normal
13,9
9,6
31,3
883
Normal
Menurun
Menurun
Meningkat
4 14 K/uL
11 17 g/dl
35 55 %
150 - 400 K/uL
4. USG abdomen
Kesan : meteorismus
1.5. Catatan Kemajuan
Hari
Perawatan
23/9/13
24/9/13
25/9/13
26/9/13
27/9/13
28/9/13
29/9/13
<<
+
++
<<<
+
++
112
24
37,2
90/60
11
54
++
98
24
36,6
80/60
10,5
54
++
102
24
36,5
80/50
10
53
-
<
+
<<
+
<<<
+
Demam
Batuk
Sesak
BAB
BAK
+
+
++
N
RR
T
TD
Berat Badan
Lingkar Perut
Produksi Urine
92
28
35,8
100/60
12
56
++
Edema Palpebra
Ascites
+++
+
Subyektif
+
+
<
+
+
+
++
++
++
Obyektif
102
104
100
28
28
32
36,7
36,8
36,4
90/55
90/60
100/60
12
11
11
56
55
55
++
++
++
Pemeriksaan Fisik
+++
++
+
+
+
+
Edema Eksteremitas
SN
IVFD
Transfuse albumin 20%
RL kvo
100 cc
Aspar K 2 x 1/2
Prednisone 3 x 10-5-5
Spironolakton 1x25 mg
Ranitidine 2 x 12,5 mg
Furosemide 2 x 15mg
Cefotaxime 3x250 mg
Diagnosa
SN
SN
SN
Penatalaksanaan
RL kvo RL kvo RL kvo
SN
SN
SN
RL kvo
RL kvo
BLPL
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
1.6. Resume
Pasien anak, laki-laki, 2 tahun dengan bengkak pada kelopak mata, wajah
dan perut, batuk berdahak serta BAK jarang. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan edema palpebra, rhonki, ascites. Hasil laboratorium urinalisis
menunjukkan hematuria dan proteinuria. Hasil laboratorium kimia darah
menunjukkan hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia, darah rutin
menunjukkan anemia dan trombositopenia.
1.7. Diagnosis
1. Diagnosis kerja
2. Diagnosis banding
: - Sindrom nefrotik
- Bronkitis
: - Sindrom nefritik
1.9. Tatalaksana
Non-Medikamentosa
-
Istirahat
Medikamentosa
-
36 mg/hr)
Cefotaxime 2 x 300 mg (dosis : 50 mg/kgBB/hr dalam 2 dosis = 50 x 12 =
600 mg/hr)
Transfusi albumin 20 g
Perhitungan albumin : defisit albumin x BB x 0,8 = 2,1 x 12 x 0,8 = 20,16
Prednisone 2 x 10 mg (dosis : 2 mg/kgBB/hr dalam 2 dosis = 2 x 10
mg/hr) untuk 4 minggu
1.10. PROGNOSIS
Quo Ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo Ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo Ad sanactionam
: Dubia ad malam