BAB I

PENDAHULUAN

Pertumbuhan janin yang tidak sesuai bila janin berukuran terlalu besar
atau terlalu kecil menurut usianya. Bagian ini memperhatikan masalah yang
berkaitan dengan janin yang terlalu kecil menurut usia gestasionalnya.
Setiap tahun di Amerika Serikat terdapat kurang lebih 250.000 yang
dilahirkan dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. The National Institut
of Health memperkirakan bahwa kurang lebih 40.000 kasus merupakan bayi
aterm tetapi kemungkinan dengan retardasi pertumbuhan

(Frigoletto, 1986)

. Bayi-bayi

lainnya mencakup bayi preterm, bayi preterm yang juga mengalami retardasi
pertumbuhan sehingga risiko yang ditimbulkan menjadi lebih besar lagi.
Jumlah sebenarnya neonatus dengan retardasi pertumbuhan tidak
diketahui. Pada kenyataannya tidak sampai 25 tahun yang lalu ketika para dokter
mula-mula mengenali bahwa runting atau retardasi pertumbuhan janin merupakan
fenomena manusia disamping fenomena hewan. Pada tahun 1991, warkany dkk.
melaporkan nilai-nilai normal untuk berat badan, panjang badan serta lingkaran
kepala janin, dan retardasi pertumbuhan janin yang sudah dipastikan
diagnosisnya. Gruenwald (1963) melaporkan kurang lebih sepertiga dari bayibayi dengan berat lahir yang rendah merupakan bayi-bayi matur, dan bahwa
ukuran badan yang kecil dapat disebabkan oleh gawat janin kronis, yang
kemungkinan terjadi akibat insufisiensi plasenta. Setelah adanya laporan ini,
konsep tersebut dapat diterima hanya prosesnya berlangsung lambat.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.DEFINISI
Pertumbuhan janin terhambat ( PJT ) adalah janin dengan berat badan
kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut kurang atau sama
dengan 5 persentil atau FL/AC > 24. Hal ini disebabkan karena berkurangnya
perfusi plasenta, kelainan kromosom dan faktor lingkungan atau infeksi ( MAulik
D ). Penentuan PJT juga dapat ditentukan secara USG dimana biometri tidak
berkembang secara bermakna setelah 2 minggu.
2.2 PREVALENSI
Pada penelitian di 4 senter Fetomaternal di Indonesia tahun 2004-2005
didapatkan 571 KMK dalam 14.702 persalinan atau rata-rata 4,40 %. Paling
sedikit di RS.Dr. Soetomo Surabaya 2,08 % dan paling banyak di RS Dr. Sardjito
Yogyakarta 6,44 %.

2.3. Klasifikasi Janin Yang Kecil Menurut Usia Gestasional

Dengan membandingkan rincian antara usia gestasional dan berat lahir,
Lubchenco dkk. (1963) membuat kurva pertumbuhan janin. Battaglia dan
Lubchenco (1967) kemudian mengklasifikasikan bayi-bayi yang kecil menurut
usia gestasional sebagai bayi yang beratnya dibawah persentil ke-10 untuk usia
gestasional. Bayi-bayi diantara persentil ke-10 dan -90 diklasifikasikan sebagai
kelompok dengan berat sesuai menurut usia gestasional. Metode untuk
menentukan pertumbuhan janin yang normal dan abnormal secara sederhana
tetapi efektif ini, diikuti dengan pengenalan bahwa bayi-bayi yang kecil menurut
usia gestasionalnya entah bayi preterm atau aterm, mempunyai mortalitas
perinatal yang meningkat secara bermakna (Lubchenco dkk. 1972).
Suatu janin dapat berukuran kecil menurut usia gestasionalnya akibat sebab
genetik yang dapat ditentukan sebelumnya atau akibat dari suatu proses patologis
2

(retardasi pertumbuhan janin). Dengan menerima retardasi pertumbuhan janin

sebagai suatu realitas, kita dapat memahami bahwa keadaan ini bisa disebabkan
oleh berbagai macam penyakit dan keadaan. Pada kenyataannya, karena berbagai
etiologi yang beraneka ragam ini, pemecahan terhadap permasalahan retardasi
pertumbuhan janin tidak bisa dilakukan secara sederhana. Namun demikian,
berbagai kemajuan yang berarti telah dicapai dalam menentukan etiologi, teknik
skrining, diagnosis, penatalaksanaan dan pengawasan tindak lanjut terhadap
komplikasi ini. Perlu ditekankan lagi bahwa sebelum dibuat diagnosis dan disusun
penatalaksanaan terhadap retardasi pertumbuhan janin, usia gestasional harus
ditentukan dahulu secara akurat.
Retardasi pertumbuhan janin dibagi menjadi dua tipe klinis: tipe I atau tipe
simetris, dan tipe II atau tipe asimetris. Kedua tipe ini kemungkinan terjadi akibat
perbedaan saat mulai timbul dan lama kejadian yang menyebabkan pertumbuhan
tersebut mengalamai retardasi. Winck (1971) mengemukakan tiga fase
pertumbuhan seluler dalam plasenta

dan janin. Fase pertama terdiri dari 8

peningkatan jumlah sel (hiperplasia), fase kedua adalah peningkatan jumlah serta
ukuran sel (hiperplasia dan hipertrofi), dan fase ketiga hipertrofi lebih lanjut.
Tipe I, retardasi pertumbuhan yang simetris, kemungkinan terjadi akibat
cidera toksik yang sangat dini, yaitu pada saat pertumbuhan janin terutama berasal
dari hipoplasia. Cidera janin pada saat ini diperkirakan menimbulkan efek yang
mendalam. Efek ini terwujud dalam suatu keadaan klinis, karena bentuk retardasi
pertumbuhan yang simetris paling sering disebabkan kelainan struktur atau
kromosom atau infeksi kongenital dini seperti rubella

(Creasy, 1982; Knox, 1978).

Dengan

demikian tipe retardasi pertumbuhan ini bersifat intrinsik, dan barangkali 20

persen dari kasus-kasus retardasi pertumbuhan janin merupakan jenis simetris.
Retardasi pertumbuhan yang asimetris, atau tipe II, paling sering terjadi
akibat efek yang merugikan dalam fase hipertrofi seluler yaitu fase yang terdapat
kemungkinan dalam kehamilan. Jadi, mayoritas janin dengan retardasi
pertumbuhan yang asimetris akan mempunyai jumlah sel yag sesuai tetapi

berukuran lebih kecil daripada normalnya. Cedera janin dini dalam kehamilan,
dan keadaan ini benar-benar terlihat secara klinis.
Penyebab retardasi pertumbuhan yang asimetris tidak dapat dijelaskan hanya
dengan pengurangan ukuran sel; keadaan iini kemungkinan pula merupakan
akibat dari penyelamatan sel-sel tertentu, misalnya sel-sel pada sistem saraf pusat.
Proses potologis yang paling sering mengakibatkan retardasi pertumbuhan
asimetris adalah penyakit internal yang bersifat ekstrinsik bagi janin. Penyakitpenyakit ini dapat mengubah ukuran janin dengan mengurangi aliran darah
uteroplasenta sebagaimana pada penyakit hipertensi, atau dengan membatasi
pengangkutan oksigen serta nutrien sebagaimana mungkin terjadi pada penyakit
sel sabit, atau dengan kurangnya ukuran plasenta pada keadaan infark. Kombinasi
semua kejadian tersebut dapat terlihat pada janin kembar ketika suplai darah dan
ukuran plasenta kedua-duanya berkurang setelah kehamilan mencapai stadium
lanjut akibat penggunaan bersama.
Semua pertumbuhan dalam aliran darah uteroplasenta dan pengankutan
oksigen serta nutrien berlangsung dalam suatu periode yang panjang, yang
kemungkinan janin untuk beradaptasi dengan mengarahkan kembali aliran
darahnya ke otak dan mengurangi aliran darah ke organ-organ viseral seperti hati
serta ginjal

(Cohn dkk., 1974; Reuss dkk.,

1982)

. Mekanisme kompensatorik ini dapat

menghasilkan pertumbuhan kepala yang normal atau penyelamatan otak, tetapi,

hati dan organ-organ viseral lainnya termasuk intestinum, suplai darahnya
berkurang sehingga terdapat hati dan lingkaran abdomen yang lebih kecil akibat
kurangnya simpanan glikogen dalam hati. Berkurangnya aliran darah intestinal
juga dapat menjadi faktor yang turut menyebabkan terjadinya enterokolitis
nekrotikans (Hackett dkk., 1987; Kleigman dan Fanaroff, 1984)
Kombinasi kedua tipe retardasi pertumbuhan janin ini mengkin pula terjadi.
Semua kejadian tersebut sering merupakan akiat dari kombinasi efek maternal dan
fetal disamping saat mula timbul dan lama cidera. Klasifikasi semacam itu secara
wajar kurang meyakinkan. Akhirnya, beberapa bentuk retardasi pertumbuhan

janin tidak dapat diterangkan penyebabnya dan diklasifikasikan sebagai kelompok

dengan etiologi yang tidak diketahui.
2.4 Sebab-sebab Klinis Janin Yang Kecil Menurut Usia Gestasional
Berikut ini klasifikasi etiologi dan uraian singkat mengenai sebagian
penyebab klinis yang diketahui untuk janin yang kecil menurut usia
gestasionalnya. Digunakan kategori retardasi pertumbuha janin semetris dan
asimetris seperti yang dijelaskan diatas, dan klasifikasi ini sama tidak
sempurnanya seperti klasifikasi lainnya. Lebih lanjut, daftar tersebut bisa tepat
atau lengkap, dan diperkirakan akan dianggap kuno dengan lebih baiknya
pemahaman terhadap etiologi multipel pada keadaan klinis ini.
Secara Konstitusional kecil
Simetris
Pertambahan berat maternal yang jelek. Pada wanita hamil dengan berar
badan rata-rata atau rendah, kurangnya pertambahan berat badan yang terhenti
setelah kehamilan 28 minggu, sering disertai dengan retardasi pertumbuhan janin
Namun demikian, apabila ibu mempunyai tunuh yang besar dan dalam keadaan
sehat, pertambahan berat maternal dibawah rata-rata tanpa penyakit maternal,
mungkin tidak disertai dengan retardasi pertumbuhan janin yang nyata.
Pembatasan pertambahan berat secara mencolok selama kehamilan tidak boleh
didorong. Selama paruh pertama kehamilan, kalori tampaknya perlu dibatasi
sampai kurang dari 1.500 kalori untuk menghambat ertumbuhan janin

(Lechtig dkk.,

1975).

Infeksi janin.
Iinfeksi virus, bakteri, protozoa dan spiroketa semuanya dapat disertai
dengan retardasi pertumbuhan janin. Tentunya, infeksi yang paling dikenal di
antara semua infeksi ini adalah inveksi yang disebabkan oleh virus rubella dan
sitomegalovirus. Hepatitis A dan B berkaitan dengan persalinan preterm tetapi
dapat pula menyebabkan retardasi pertumbuhan janin. Varisela dan influensa
jarang menimbulakn infeksi kongenital dan retardasi pertumbuhan Listeorisis,
5

tuiberkulosis dan sifilis pernah dilaporkan menyebabkan retardasi pertumbuhan

janin. Keadaan yang peradoksal terjadi pada kasus penyakit sifilis yaitu berat dan
ukuran plasenta hampir hampir selalu meningkat akibat edema dan inflamasi
perivaskuler. Infeksi protozoa yang paling sering disertai dengan retardasi
pertumbuhan janin adalah toksoplasmosis, namun penyakit malaria kongenital
dapat menimbulkan akibat yang sama (Varner dan Galask, 1984).
Malformasi kongetial.
Pada umumnya semakin berat malformasi, semakin besar pula
kemungkinan janin untuk berukuran kecil menurut usia gestosionalnya. Keadaan
ini terutama terlihat pada janin dengan kelainan kromosom atau dengan
malformasi kordiovaskuler yang serius. Sebagai contoh, janin anenselfalus
acapkali memperlihatkan retrdasi pertumbuhan, bahka setelah mempertimbangkan
keadaan tanpa otak dan kranium. Retardasi pertumbuhan dalam derajat ini tidak
terlihat pada bayi-bayi dengan spina bifida, namun bayi-bayi tersebut mempunyai
tubuh yang lebih kecil daripada kelompok kontrol (Wald dkk., 1980).
Kelainan kromosom.
Bentuk retardasi pertumbuhan janin yang paling berat akibat defek
kromosom adalah trisomi, khususnya pada kromosom 13 dan 18. Retardasi
pertumbuhan janin yang disebabkan oleh trisomi 21 kurang begitu berat. Yang
lebih sering lagi, trisomi 18 disertai dengan ret6ardasi pertumbuhan janin yang
berat dan simetris dini serta hidramnion. Trisomi 13 dan sindrom Turner (45, X
atau disgenesis gonad) juga berkaitan dengan retardasi pertumbuhan janin dalam
derajat tertentu. Barlow (1973) melaporkan bahwa kromosom X tambahan
berhubungan dengan penurunan minimal berat janin(Larsen dan Evans, 1984)
Kombinasi Simetris dan Asimetris

Obat-obat teratogenik.
Setiap obat yang menyebabkan cedera teragonik dapat menimbulkan
retardasi pertumbuhan janin
6

Tembakau mengganggu pertumbuhan janin melalui hubungan langsung

dengan jumlah batang rokok yang dihisap (Dougherty dan Jones, 1982 ).
Narkotika bekerja dengan menurunkan masukan makanan ibu dan jumlah
sel janin. Yang menarik, adanya kemungkinan bahwa heroin dapat mempercepat
mutasi paru janin (Glass dkk., 1971).
Alkohol bekerja melalui cara yang berhubungan langsung dengan dosis,
dan 2 hingga 3 perse bayi yang dilahirkan dari ibu peminum yang sedang, akan
menderita sindrom alkohol fetal, bahka meskipun ibu bayi tersebut bukan
pemabuk/alkoholik. Pada janin yang ibunya merupakan peminum yang sedang
(dua hingga tiga kali minum perhari) terdapat insiden sindrom alkohol fetal
sebesar 11%, dan pada janin yang ibunya peminum berat (lima kali minum atau
labih perhari), angka insiden tersebut mencapai 32% (Hanson., 1976).
Beberapa

preparat

antikonvulsan,

seperti

fenitoin

(Dilantin)

dan

trimetadion (Tridion), dapat menimbulkan sindrom yang spesifik serta khas yang
mencakup retardasi pertumbuhan janin (Hanson dkk., 1976)
Malnutrisi berat.
Janin kerapkali tumbuh normal sekalipun asupan kalori ibu menurun
dalam jumlah yang tercatat dengan baik ada pertumbuhan janin terjadi dalam
musim dingain tahun 1944 di Belanda ketika bala tentara Jerman membatasi
ransum makanan kurang lebih 600 kalori perhari bagi wanita hamil. Kelaparan
tersebut berlangsung selama 28 minggu dan terjadi penurunan rata-rata berat lahir
sebesar 250 gram untuk setiap janin. Meskipun hal ini merupakan penurunan
rata-rata yang kecil, angka mortalitas janin mengalami peningkatan yang
bermakna. (Stein dkk., 1975)
Asimetris
Penyakit vaskuler.
Penyakit vaskuler yang kronis, khususnya kalau disertai komplikasi lebih
lanjut dengan terjadinya preeklampsia, akan menimbulkan retardasi pertumbuhan.
7

Sebaliknya, hipertensi karena kehamilan tanpa penyakit vaskuler atau renal yang
mendasari, kecil kemungkinannya untuk disertai dengan retardasu pertumbuhan
janin .
Penyakit ginjal kronis.
Insufisiensi renal sering disertai dengan retardasi pertumbuhan janin

(Katz

dkk., 1980).

Hipoksia kronis.
Janin dari ibu yang tinggalditempat yang tinggi biasanya memiliki berat
yang lebih rendah dari pada berat janin yang dilahirkan ibu yangtinggal didaratan
rendah. Janin dari ibu dengan penyakit jantung sianotik kerapkali mengalami
retardasi pertumbuhan.
Anemia maternal.
Meskipun anemia maternal mempunyai kaitan dengan patogenesis
retardasi pertumbuhan janin menurut pengalaman kami, keadaan ini hanya sering
terjadi pada janin yang dilahirkan oleh ibu yang menderita sel sabit atau anemia
kongenital lainnya yang menyertai penyakit ibu yang serius.
Abnormalitas plasenta dan tali pusat.
Solusio plasenta fokal yang kronis, infark yang luas atau korioangioma,
kemungkinan akan menyebabkan retardasi pertumbuhan janin. Plasenta
sirkumvalata atau plasenta previa dapat mengganggu pertumbuhan, namun
biasanya tidak mempunyai ukuran yang secara mencolok lebih kecil dari pada
ukuran normalnya. Insersio marginal tali pusat khususnya insisio velamentosa,
besar kemungkinannya disertai dengan retardasi pertumbuhan janin.
Janin multipel.
Kehamilan kembar dengan dua janin atau lebih memiliki kemungkinan
yang lebih besar untuk dipersulit dengan retardasi komplikasi pertumbuhan pada
satu atau kedua janin bila dibandingkan dengan retardasi pertumbuhan janin
8

 Kehamilan postterm.
Meskipun mayoritas janin postterm kemungkinan akan terus bertambah
beratnya, namun semakin lama kehamilan berlansung sehingga melampaui usia
aterm semakin besar kemungkinan janin untuk mengalami kekurangan nutrisi dan
gangguan kronis. Pada saat ini janin bukan hanya tidak bertambah berat, tetapi
juga dapat mengalami penurunan berat yang sebenarnya.
Kehamilan ekstrauterin.
Sering janin yang tidak tumbuh didalam uterus mengalami retardasi
pertumbuhan.

2.5 Skrining Dan Diagnosis Retardasi Pertumbuhan Janin

2.5.1 Identifikasi Postpartum
Identifikasi lewat riwayat adanya salah satu faktor di atas, disamping
riwayat janin dengan retardasi pertumbuhan atau dengan kematian fetal atau
neonatal yang sebelumnya, harus membuat dokter kebidanan waspada terhadap
kemungkinan retardasi pertumbuhan selama kehamilan yang sekarang. Penentuan
usia gestasional yang dini serta teliti dan pengukuran tinggi fundus uteri secara
cermat di sepanjang masa kehamilan, harus dilakukan untuk mengenali sebagian
besar kasus pertumbuhan janin yang abnormal; namun demikian, diagnosis pasti
baru dapat dibuat setelah bayi dilahirkan. Walaupun demikian, retardasi
pertumbuhan janin dengan derajat ringan, acap kali terlewatkan jika kita hanya
memperhatikan berat neonatus saja (Glabraith dkk., 1979).
Sejumlah teknik pemeriksaan telah dikembangkan untuk mengenali
bentuk-bentuk retardasi pertumbuhan janin yang tidak begitu jelas. Mayoritas
teknik pemeriksaan ini digunakan untuk mengenali bentuk-bentuk pertumbuhan
yang tidak sesuai, seperti makrosomia dan retardasi pertumbuhan janin asimetris.
Teknik ini biasanya dikerjakan berdasarkan rasio berat yang terlalu besar atau
kecil, ketebalan kulit yang diukur pada berbagai tempat, atau ukuran lingkaran
9

dada atau bagian tengah lengan yang dibandingkan dengan panjang badan atau
lingkaran kepala atau dada. Keuntungan pemakaian rasio semacam ini adalah
bahwa setiap janin dijadikan nilai standartnya sendiri, yaitu gemuk atau kurus
berdasarkan panjang badan atau lingkaran kepala atau dadanya sendiri.
Indeks ponderal paling sering dipakai untuk mengenali bentuk-bentuk
pertumbuhan janin yang tidak sesuai

semacam itu. Indeks tersebut dihitung

dengan menggunakan rumus :

Indeks ponderal =

berat ( g )
x 100
( panjang dalam cm) 3

Teknik tersebut dapat digunakan untuk mengenali janin makrosomia

maupun janin dengan retardasi pertumbuhan asimetris, namun tidak bisa dipakai
untuk mengenali bayi yang secara konstitusional berukuran kecil menurut usia
gestasionalnya atau bayi dengan retardasi pertumbuhan yang simetris.
Rasio lingkar bagian-bagian lengan : lingkar kepala iksipitofrontal (MAC/HAC
ratio atau midarm circumference : occipitofrontal head circumference) dinyatakan
oleh sebagian pakar sebagai metode antropometrik yang lebih sensitif dan
mungkin pula lebih spesifik untuk mengenali janin yang makrosomia dan bukan
hanya secara konstitusional berukuran besar. Pernyataan yang sama juga dibuat
bagi janin yang kecil menurut usia gestasional. Secara khas bayi yang secara
konstitusional berukuran kecil menurut usia gestasional mempunyai rasio yang
normal, sementara rasio ini memperlihatkan nilai rendah yang abnormal pada bayi
yang mengalami retardasi pertumbuhan dengan mula timbul yang terjadi
kemudian,

dan

dengan

demikian

menghadapi

risiko

untuk

timbulnya

hipoglikemia. (Georgieff dkk., 1986 )

2.5.2 Identifikasi Antepartum
Tantangan tetap dihadapi terutama oleh dokter kebidanan untuk mengenali
janin yang pertumbuhannya tidak sesuai di dalam uterus. Sebagian teknik yang
telah banyak digunakan dan bermanfaat, dijelaskan di bawah ini.
Tinggi Fundus Uteri
10

Pada tahun 1977 Westin mempublikasikan hasil pengukuran tinggi fundussimfisis dari 100 wanita Swedia yang normal. Dengan menggunakan peta ini, ia
dapat meramalkan 75 persen neonatus yang berada lebih dari satu standar deviasi
di bawah berat rata-rata menurut usia gestasional, dan 65 persen neonatus yang
berada satu standar deviasi di atas berat rata-rata menurut usia gestasional.
Pengukuran tinggi fundus uteri secara serial yang dilakukan dengan
cermat di sepanjang masa kehamilan merupakan metode skrining yang sederhana,
aman, murah dan cukup akurat, yang bisa digunakan untuk mendeteksi banyak
janin kecil menurut usia gestasional. Permasalahan utamanya adalah nilai
prediktif positif palsu yang tinggi dan ketidak mampuan untuk membedakan
antara bayi dengan retardasi pertumbuhan simetris dan yang tidak simetris
(asimetris). Namun demikian hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada
kehamilan multipel, hidramnion, ataupun untuk janin dengan letak lintang.
Pengukuran Ultrasonik
Evaluasi dan pengukuran dengan menggunakan alat sonar untuk skrining,
diagnosis dan penatalaksanaan pada pertumbuhan janin yang tidak sesuai,
merupakan tindakan yang tidak bisa ditinggalkan. Beberapa teknik dapat
digunakan dan sekali lagi perlu ditekankan bahwa informasi mengenai usia
gestasional yang akurat merupakan masalah yang amat penting.
Perkiraan terhadap volume total intrauterin mencakup janin dan cairan
amnion, yang keduanya sering menurun bersamaan dengan terjadinya retardasi
pertumbuhan janin. Gohari dkk. (1977) melaporkan bahwa penurunan volume
total intrauteri sangat berguna dalam mendiagnosis retardasi pertumbuhan janin.
Angka positif palsu yang berlebihan dan penggunaan sonografi real-time yang
kini semakin tersebar luas, telah menyebabkan ditinggalkannya cara pengukuran
ini yang diperoleh dengan menggunakan alat scanner statistik. (Grossman dkk., 1982)
Karena adanya kaitan antara oligohidramnion dan retardasi pertumbuhan
janin, Manning dkk. (1981) mengemukakan bahwa perkiraan kualitatif terhadap
volume cairan amnion dapat digunakan untuk mengenali retardasi pertumbuhan
11

janin. Mereka mendefinisikan hasil abnormal dengan kantong cairan yang

ukurannya kurang dari 1 cm. Hasil ini memiliki korelasi yang erat dengan
retardasi pertumbuhan janin.
Berbagai rumus yang berbeda berdasarkan hasil pengukuran diameter
janin, sirkumferensia, dan daerah-daerah dari semua bagian tubuh telah digunakan
untuk menghitung berat janin pada berbagai tahap kehamilan. Rumus tersebut
amat kompleks dan tabel yang diciptakan untuk berat janin sangat mengagumkan
Penggunaan sehari-hari dan pengandalan teknik-teknik yang disampaikan ini
belum ditentukan dengan tegas, tetapi teknik-teknik tersebut tampaknya
memberikan nilai prediktif yang lebih tinggi dari pada yang diberikan oleh banyak
metode lainnya (Benson dkk., 1986).
2.5.3 Evaluasi Metode Ultrasonik
Benson dkk. (1986) secara kritis menganalisis suatu seri yang luas dari
kriteria ultrasonik yang dipublikasikan bagi identifikasi retardasi pertumbuhan
janin untuk memastikan nilai prediktif yang positif dan yang negatif.
Teknik-teknik yang dipakai untuk mengenali berat janin yang rendah,
diperkirakan dapat mendeteksi 88 persen dari semua janin dengan retardasi
pertumbuhan ; meskipun demikian, 12 persen (spesifisitas 88 persen) dari semua
janin normal akan tercakup ke dalam kelompok yang abnormal. Karena
spesifisitas ini dan karena beberapa janin sungguh-sungguh mengalami retardasi
pertumbuhan, maka di antara janin-janin yang diperkirakan berukuran kecil
menurut usia gestasional, hanya 45 persen yang akan benar-benar kecil.
Dua metode dengan nilai prediktif di atas 50 persen, hanyalah perkiraan
volume cairan amnion dan rasio lingkar kepala / lingkar abdomen. Namun
demikian, pengukuran volume cairan amnion tidak begitu praktis pemakaiannya
karena teknik ini hanya mendeteksi 24 persen (sensitivitas) kasus dengan retardasi
pertumbuhan janin yang benar-benar terdapat. Nilai prediktif rasio lingkar kepala /
lingkar abdomen yang besarnya 62 persen, tampak merupakan alat klinis yang
terbaik dengan sensitivitas sebesar 82 persen.
12

Harapan yang menjanjikan dari suatu perkiraan yang akurat mengenai

retardasi pertumbuhan janin dengan menggunakan sonografi, belum pernah
tercapai. Meskipun nilai prediktif ini rendah, sebagian pakar pernah mengklaim
bahwa nilai prediktif sebesar 92 sampai 99 persen membuktikan nilai tes ini
karena dokter kebidanan dapat secara aman menyimpulkan kalau risiko retardasi
pertumbuhan janin itu kecil. Namun demikian, prevalensi retardasi pertumbuhan
janin dalam populasi umum adalah 10 persen atau kurang.
2.5.4 Perbandingan Tinggi Fundus Uteri Dan Pengukuran Ultrasonik
Pearce dan Campbell (1983) membandingkan hasil pengukuran fundus
uteri secara serial dengan pengukuran tunggal sirkumferensia abdomen pada
trimester ketiga, dan melaporkan bahwa kedua

metode tersebut mempunyai

sensitivitas yang hampir sama yaitu 85 persen serta angka positif palsu sebesar 55
persen. Cnattinguis dkk. (1985) membandingkan hasil pengukuran fundus uteri
secara serial terhadap hasil dua kali pengukuran diameter biparietal yang
diperoleh secara terpisah, yakni pengukuran pertama dilakukan antara 16 hingga
21 minggu, dan pengukuran kedua paling sedikit 10 minggu setelah pengukuran
pertama. Mereka melaporkan bahwa pengukuran tinggi fundus uteri memberikan
hasil lebih akurat daripada pengukuran ultrasonik untuk menegakkan diagnosis
retardasi pertumbuhan janin. Untuk setiap diagnosis yang benar diperoleh lewat
pengukuran tinggi fundus uteri, terdapat tiga positif palsu (nilai prediktif 25
persen). Namun demikian, untuk setiap diagnosis yang benar dengan
menggunakan diameter beparietal, terdapat 10 positif palsu (nilai prediktif 9
persen).
2.6 Penatalaksanaan Retardasi Pertumbuhan Janin
Skrining klinik dengan menggunakan usia gestasional yang diperoleh
secara cermat dan pengukuran serial tinggi fundus uteri akan mendeteksi banyak
janin berukuran kecil menurut usia gestasional. Pengukuran serial ultrasonik yang
dilakukan dengan teliti pada kelompok berisiko kronis, diabetes atau dengan
penyakit ginjal atau penyakit jaringan ikat akan mengidentifikasi bahkan lebih
banyak lagi janin yang berisiko. Sekalipun dengan pemeriksaan skrining yang
13

intensif, tidak semua janin yang dapat diidentifikasi. Namun demikian, begitu kita
mencurigai kemungkinan janin yang kecil menurut usia gestasional, berbagai
upaya yang intensif perlu dilakukan untuk menentukan apakah terdapat retardasi
pertumbuhan dan bila terdapat, bagaimana jenis retardasi pertimbuhan tersebut
serta etiologinya. Dokter juga harus memastikan, kalau mungkin, persalinan bayi
yang selanjutnya, dapat bertahan hidup dan tumbuh secara normal. Akhirnya,
semua ini harus bisa dilaksanakan dengan beban yang sekecil mungkin bagi
pasien, baik dari segi biaya maupun segi resiko fisik terhadap dirinya serta
janinnya.
2.6.1 Retardasi Pertumbuhan Pada Kehamilan Yang Dekat Aterm
Persalinan segera mungkin memberikan hasil akhir terbaik bagi janin yang
dicurigai dengan retardasi pertumbuhan pada kehamilan aterm atau mendekati
aterm. Disini, sebagaimana penatalaksanaa janin yang jauh aterm, perlu
diidentifikasi tipe retardasi pertumbuhan apakah simetris ataukah asimetris, dan
perawatan antepartum serta postpartum diberikan seperti dijelaskan .
2.6.2 Retardasi Pertumbuhan Pada Kehamilan Yang Jauh Dari Aterm
Retardasi Pertumbuhan Yang Simetris
Jika janin mengalami retardasi pertumbuhan yang simetris, penelitian yang
rinci harus dilakukan untuk menemukan anomali janin dan harus dipertimbangkan
untuk mengambil darah umbulikus bagi pemeriksaan karyotipe, khususnya jika
dicurigai adanya anomali kromosomm. Darah vena umbulikalis dapat diperoleh
dengan pengambilan sampel darah umbilikus secara perkutan yang diarahkan
melalui teknik utrasonik. Meskipun sebagian ahli menganjurkan agar skrining
dilakukan untuk toksoplasmosis, rubela, sitomegalovirus, virus herpes dan unsurunsur virus lainnya (Pearce dan Campbell, 1985)
Retardasi Pertumbuhan Janin Yang Asimstris
Setelah diagnosis ditegakkan, ibu harus masuk rumah sakit dan pemeriksaan
surveilans janin, seperti dijelaskan diatas, mulai dilaksanakan.karena sejumlah
janin dengan retardasi pertumbuhan yang asimetris terjadi akiat kelainan pada
14

perfusi uteroplasenta, banyak dokter yang memilih untuk memantau kehamilan ini
dengan alat velosimetri Doppler .
Perarce dan Campbell (1985) mengemukakan bahwa alasan lain yang
menjelaskan hasil pemeriksaan Doppler yang normal adalah bahwa janin yang
kecil menurut usia gestasional dengan bentuk gelombang velositasaorta janin dan
uterus arkuata yang normal, kemungkinan bukan merupakan janin yang secara
konstitusional berukuran kecil. Jika hasil observasi ini dikonfirmasikan, janin
yang seara konstitusional bertubuh kecil dapat dipisahkan dengan janin yang
mengalami retardasi pertumbuhan dan dengan pemeriksaan surveilans yang
intensif bagi janin yang secara konstitusional berukuran kecil bisa ditiadakan.
Pada kebanyakan kasus retardasi pertumbuhan janin dengan usia
kehamilan yang jauh dari aterm, tidak ada terapi spesifik yang akan memperbaiki
keadaan tersebut. Keadaan yang merupakan pengecualian mungkin nutrisi ibu
yang tidak memadai, perokok berat, penggunaan obat-obat jalanan, dan mungkin
pula alkoholisme kronis. Idealnya, pemakaian tembakau, obat-obat yang terlarang
dan konsumsi alkohol dapat dihentikan dan kemudian ibu mendapatkan diet yang
memadai sehingga memberikan pengaruh yang menguntungkan pertumbuhan
janin. Kehidupan tanpa aktivitas fisik yang berat, sehingga mendekati tirah baring
sepanjang waktu, juga secara menguntungkan akan mempengaruhi pertumbuhan
janin dan sekaligus mungkin juga menurunkan risiko persalinan preterm.
Umumnya persalinan janin yang jelas mengalami retardasi pertumbuhan
dalam keadaan seperti dijelaskan dibawah ini dan,bukan keterlambatan, dengan
kemunduran lebih lanjtu keadaan janin, akan memberikan peluang yang paling
besar untuk keberhasilan hidup janin tersebut. Pada saat mencapai kehailan
dengan retradasi pertumbuhan yang berat, biasanya janin sudah cukup matur
untuk dapat bertambah hidup jika (1) persalinan segera dilakukan dari pada
membiarkan resiko timbulnya gangguan lebih lanjut, (2) pemantauan yang ketat
dilakukan selama persalinan diselesaikan dengan seksio sesarea, dan (3)
perawatan neonatal yang baik segera dimulai setelah persalinan janin.

15

Adanya penyakit maternal yang bertambah parah akibat kehamilannya dan

dengan demikian mengancam kesehatan ibu disamping kesehatan janin, tentunya
harus mempengaruhi keputusan untuk melahirkan janin dengan retardasi
pertumbuhan yang berat. Hampir setiap penyakit maternal tergolong ke dalam
kategori ini kalau ditandai dengan pernyakit vaskuler, kelainan ginjal atau
keduanya, dan demikian pula bila terdapat preeklamsia. Dengan persalinan segera,
tindakkan penyelamatan ibu dan janin kemungkinan memberikan hasil yang lebih
baik bila dibandingkan dengan penundaan persalinan yang seharusnya tidak
dilakukan meskipun rasio L/S dipandang menunjukan keadaan immatur. Pada saat
yang sama, dengan persalinan segera, kemunduran keadaan ibu kemungkinan bisa
dihentikan.
2.6.3 Persalinan Dan Kelahiran
Sepanjang persalinan, baik spontan maupun yang diinduksi, janin yang
dicurigai denga retardasi pertumbuhan harus dipantau sangat ketat untuk
mendeteksi kemungkinan terjadinya kegawatan, termasuk kelainan frekuensi
denyut jantung janin dan adanya mekonium dalam jumlah yang nyata di dalam
cairan amnio. Kemungkinan terjadinya gawat janin yang berat selama persalinan
akan mengalami peningkatan yang cukup besar. Retardasi pertumbuhan janin
umumnya merupakan akibat dari fungsi plasenta yang tidak memadai sebagai
konsekuensi perfusi maternal yang salah atau kan ablasio plasenta yang masih
berfungsi, atau kedua-duanya.
Semua keadaan ini mungkin semakin bertambah parah dengan
berlangsungnya persalinan yang sulit. Yang penting, berkurangnya cairan amnion
merupakan predisposisi terjadi kompresi tali pusat dan segala ancaman
bahayanya. Karena itu, segala sesuatu yang diperlukan untuk seksio sesarea
darurat harus tersedia. Lebih lanjut kita sudah dapat mengantisipasi bahwa bayi
yang dilahirkan dalam keadaan ini akan memerlukan tenaga ahli yang membantu
terlaksananya pernapasan dengan berhasil. Janin akan menghadapi risiko hipoksia
dan aspirasi mekonium kedalam paru sehingga memperburuk peluang untuk
berhasilnya ventilasi. Segera setelah kepala bayi dilahirkan dari vagina, atau dari
16

uterus pada seksio sesarea, dokter kebidanan harus secepatnya melakukan aspirasi
pada mulut, faring dan hidung bayi.
2.6.4 Perkembangan Selanjutnya Janin Dengan Retardasi Pertumbuhan
Pertumbuhan selanjutnya dari setiap neonatus yang pertumbuhannya
mengalami retardasi, tidak dapat diramalkan hanya berdasarkan pada hasil
pengukuran antropometrik yang dilakukan saat lahir. Umumnya retardasi
pertumbuhan yang simetris atau menyeluruh dan sudah berlangsung lama di
dalam uterus akan diikuti oleh pertumbuhan yang lambat sesudah kelahiran,
sementara janin dengan retardasi pertumbuhan yang asimetris lebih cenderung
untuk mengejar ketinggalannya sesudah dilahirkan. Secara khusus, bayi yang
beratnya kurang dapat diperkirakan akan tumbuh normal, tetapi jika panjang
badannya juga terganggu, bayi tersebut akan tetap kecil. Akhirnya, jenis kelamin
bayi dan ukuran tubuh orangtua mempunyai peranan yang penting di dalam
menentukan ukuran somatik ( Quennan, 1985)
Kemampuan neurologi dan intelektual selanjutnya pada bayi dengan
retardasi pertumbuhan in utero, tidak dapat diramalkan secara tepat. Kendati
demikian, Fancourt dkk. (1976) menemukan bahwa anak-anak dengan gambaran
sonografik yang membuktikan kelambatan pertumbuhan kepala yang mulai terjadi
sebelum trimester ketiga, akan mengalami kelambatan dalam perkembangan
neurologi dan intelektualnya pula. Namun demikian, keseluruhan hasil akhir tidak
sedemikian suramnya, dan Vohr dkk (1979) melaporkan bahwa bayi-bayi preterm
yang berukuran kecil untuk usia gastasionalnya mempunyai hasil akhir yang sama
pada kehamilan 18 hingga 24 minggu bila dibandingkan dengan bayi-bayi yang
berukuran kecil untuk usia gastasionalnya, juga mendukung pandangan yang
menyatakan bahwa hasil akhir jangka panjang yang menggembirakan masih dapat
diharapkan. Akhirnya, hasil akhir yang baik terlihat untuk perkembangan kognitif
dan neurologi tetapi tidak untuk pertumbuhan somatik dalam pengertian bayi kecil
tanpa asfiksia menurut usia gestasionalnya (Westwood dkk, 1983)

DAFTAR PUSTAKA
17

Frigoletto F:Diagnostic Ultrasound imaging in Pregnancy. US Department of

Health and Human Services, Public Health Service, National Institute of
Health Publication No 84667, 1986
Lubchenco Lo, Searls DT, Brazie JV: Neonatal mortality rate: Relationship to
birth weight and gestational age. Jantung Pediatr 81:814, 1972
Creasy RK: Intrauterine growth retardation related to research and clinical
application. Presented at the 10th World Conggress of Gynecology and
Obstetrics. San Francisco, 1982
Knox GE: Influence of infection on fetal growth and development. JReprod Med
21:352, 1978
Cohn FE, Sacks EJ, Heyman MA, Rudolph AM: Cardiovascular responsess to
hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 120:817,
1974
Reuss ML, Parer JT, Harris JL, Krueger TL:Hemodynamic efefct of alpha
adrenergic blockade during hypoxia in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol
142:410, 1982
Hackett GA, Campbell S, Gamsu H, Cohen-Overbeek T, Pearce JMF: Doppler
studies in the growth retarded fetus and prediction of neonatal necrotizing
enterocolitis, hemorrhage and neonatal morbidity. Br Med J 294:15, 1987
Kleigman RM, Fenaroff AA: Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 310:1093,
1984
Lechtig A,Delgado H, Lasky RE, Yarbrough C, Klein Re, Habicht JP, Behar
M:Maternal nutrition and fetal growth in developing societies. Am J Dis
Child 129: 434, 1975
Varner WM, Galask RP: Infectious causes. In Lin C-C and Evans MI (eds):
Intrauterine growth retardation. New York , Mcgraw-Hill, 1984.
18

Hanson JW,Myrianthopoulas NC, Harvey MAS, Straith DW: Risks to the

offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis
on the fetal hydantoin syndrome. Jobstet Gynecol 89:662, 1976
Larsen JW Jr, Evans MI: Genetic causes.In Lin C-c Evans MI(eds): Intrauterine
Growth Retardation. New York, Mcgraw-Hill,1984, p. 10
Dougherty CR, Jones AD: The Determinant of birth weight. Am Jobstet
Gynecol144:190,1982.
Glass L, Rajegowda BK, Evans HE: Absence of respiratory Distress syndrome in
premature infants of heroin-addicted mother. Lancet 3:685, 1971
Stein Z,Susser M, Saenger G, Marolla F: Famine and Human Development: The
Dutch hunger Winter of 1944-1945. New York, Oxford University Press,
1975
Galbraith RS, Karchmar RJ, Piercy WN: The clinical prediction of intrauterine
growth retardation. Am Jobstet Gynecol 133:281, 1979
Georgiff

MK,

Sasnow

SR,

Mammel

MC,

Pereire

GR:

Mid-arm

circumference/head circumference ratios of identification of symptomatic

LGA, AGA, and SGA newborn infants. Jpediatr 109:316, 1986
Grossman M, Flynn JJ, Aufrichtig D, Handler CR: Piftalls in determination of
total intrauterine volume. JCU 10:17, 1982
Benson CB, Doubilet PM, Saltzman DH: Intrauterine Growth Retardation:
Predictive value of U.S. criteria for antenatal diagnosis. Radiology
160:415, 1986
Woo JSK, Liang ST,Lo RLS: Significance of absent or reverse and diatolic flow
in Doppler umbilical artery waveform. Jultrasuond Med 6:291, 1987.

19

Westwood M, Kramer MS, Munz D, Lovett JM, Watters GV: Growth and
Development of full-term nonasphyxiated small-for-gestational age
newborn:Follow-up trhough adolescence. Pediatrics 71:476, 1983

20