Professional Documents
Culture Documents
ELEMENTE DE PATOLOGIE
A APARATULUI RESPIRATOR
ŞI RECUPERAREA PRIN
KINETOTERAPIE
0
CUPRINS.
INTRODUCERE
4. CHIRURGIE PULMONARĂ
4.1. DEFICITELE POSTOPERATORII
6. KINETOTERAPIA – METODOLOGIE
6.1. POSTURI RELAXANTE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI
6.1.1. POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN
DECUBIT
6.1.2. POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI
DIN
AŞEZAT
6.1.3. POSTURI DE RELARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN
ORTOSTATISM.
6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE
1
6.3. POSTURI ŞI REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASISTAT ŞI
INDEPENDENT
6.4. MODALITĂŢI DE TUSE ADECVATĂ SIMPTOMATOLOGIEI.
6.5. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTATĂ ŞI ÎNVĂŢAREA ŞI
UTILIZAREA UNEI RESPIRAŢII CORECTE
6.5.1. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE
6.5.2. REEDUCAREA RESPIRAŢIEI COSTALE
6.5.3. REEDUCAREA RESPIRAŢIEI DIAFRAGMATICE
6.5.4. REEDUCAREA RESPIRAŢIEI HEMIDIAFRAGMATICE
6.6. MODALITĂŢI DE CREŞTERE A CAPACITĂŢII DE EFORT A
PACIENŢILOR.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
2
INTRODUCERE.
Plămânul este, fără îndoială, organul despre care s-au acumulat în ultima
perioadă cele mai multe idei şi date novatoare de fiziologie şi fiziopatologie,
concomitent cu dezvoltarea unui arsenal tehnic de investigare, posibil azi de
manipulat doar de specialişti bine calificaţi. Nu este vorba doar de un ritm de progres
obişnuit în medicina modernă, ci de o preocupare direcţionată a corpului medical şi a
cercetătorilor spre o patologie care se contura şi lua amploare ca un corolar a însăşi
eforturilor umanităţii de a se moderniza, de a deveni tot mai civilizată, de a trăi mai
bine şi mai comod. Industrializarea, chimizarea şi urbanizarea întregii vieţi s-a făcut
şi continuă să se facă prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului,
în primul rând a aparatului respirator şi cardiovascular.
Statisticile din întreaga lume semnalează de mult schimbările survenite atât în
structura morbidităţii prin boli respiratorii, cât şi locul “fruntaş” ocupat de bolile
cronice respiratorii atât ca indice de prevalenţă, cât şi ca indice de gravitate.
Aparatul respirator este, după aparatul locomotor, a doua localizare de
suferinţă a omului; plămânul este după aparatul cardiovascular, a doua cauză de
pensionare de boală sub 50 de ani; este a treia, a patra cauză de mortalitate, cca. 40%
din insuficienţele cardiace au de fapt la bază cordul pulmonar; în sfârşit, plămânul
“costă” cel mai mult societăţile de asigurări pentru boală.
Se justifică aşadar, pe deplin interesul crescând pentru studiul funcţiei şi
patologiei respiratorii, ca şi pentru o nouă atitudine în ceea ce priveşte asistenţa
medicală a celor diagnosticaţi cu afecţiuni respiratorii. Astăzi nu se mai poate accepta
că o simplă prescripţie medicamentoasă, o reţetă, ca şi câteva recomandări terapeutice
făcute într-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului funcţional
cronic al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu,
o exacerbare temporară a fenomenelor clinice. Bolnavului cu infirmitate respiratorie
determinată de o afecţiune cronică îi este necesar un ansamblu de măsuri
complementare şi progresive, care să vizeze ameliorarea condiţiei clinice şi a
condiţiei fizice globale, a problemelor psihologice şi a consecinţelor socio-
economice. Toate acestea reprezintă de fapt asistenţa de recuperare.
Asistenţa de recuperare a infirmului respirator cade în primul rând în sarcina
specialităţii de pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din reţeaua
sanatoriilor de tuberculoză a creat o bază de spitalizare şi pentru bronhopulmonarul
cronic netuberculos, ca şi pentru sindroamele posttuberculoase. În acelaşi timp,
pentru dispensarizarea tuberculozei se creează treptat şi evidenţa deficienţilor
respiratori nebacilari.
Medicina internă continuă în fapt să acopere marea majoritate a internărilor şi
tratamentelor puseelor acute a bronhopulmonarilor cronici, neputând însă să le
realizeze programe de recuperare medicală.
Chirurgia toracică, neurologia, ortopedia, reumatologia sunt specialităţi care
interferează cu deficitul respirator prin disfuncţia ventilatorie restrictivă instalată în
diverse boli care ţin de domeniul lor. În marea majoritate a cazurilor însă, aceste
3
specialităţi nu au şi nici nu pot să organizeze un sistem eficient de asistenţă
recuperatorie pentru aceşti bolnavi.
În sfârşit, medicina muncii, bolile profesionale şi expertiza capacităţii de
muncă sunt de asemenea strâns legate de bolnavul respirator fie pe linie de profilaxie,
de diagnostic şi terapie, fie de expertizare şi recuperare socio-profesională.
Recuperarea medicală înseamnă în primul rând diagnostc spunea M. Knapp.
Înainte de a alcătui un program de recuperare trebuie să se precizeze diagnosticul
complet, de formă şi stadiu de boală, să se precizeze bilanţul funcţional care apoi să
fie urmărit secvenţial. Apoi se vor stabili metodele şi metodologia fizicală de
recuperare care reprezintă “o terapie funcţională”, care se adresează cu precizie unor
anumite verigi fiziopatologice ale bolii.
Într-o astfel de asistenţă, poate mai mult decât în altele, nu se pot concepe
şabloane, nu atât sub raportul metodelor, a căror variaţie nu este prea mare, ci în ceea
ce priveşte metodologia aplicată. Totul este individualizat.
4
1. DISFUNCŢIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ (DVO).
5
1.1.1. MECANISME POTENŢIAL REVERSIBILE
7
2. Procesul fibrotic bronhic şi peribronhic.
Ca urmare a stărilor inflamatorii repetate şi prelungite, în căile aeriene mici se
dezvoltă procese fibroase murale şi (sau) perimurale, care determină obstrucţii,
strangulări, cudări de conducte. Aceste “bronşiolite” fibroase pot fi cauzate de infecţii
bacteriene sau virotice dar şi de iritaţia fumului de ţigară. Procesele fibrotice în
asociere cu leziunile inflamatorii acute, ca şi cu dopurile de secreţie formează
substratul “bolii obstructive a căilor mici”.
3. Atrofia peretelui bronhic.
Procesul de atrofie cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronhic,
mai ales în bronhiile mijlocii. Astfel, s-au pus în evidenţă atrofii ale membranei
bazale, cartilajului, muşchiului neted, glandelor etc. Această atrofie face ca bronhia să
devină uşor colapsabilă, facilitându-se obstrucţia dinamică expiratorie. Procesele
atrofice explică sindroamele obstructive care nu se justificau nici prin leziuni de tip
emfizematos şi nici de bronşită cronic. Se pare, de asemenea, că astfel de leziuni
atrofice, ale pereţilor căilor distale mai ales, ar fi absolut necesare pentru a explica
obstrucţia din emfizem, căci simpla distrugere septală nu ar fi suficientă pentru
sindromul obstructiv.
4. Pierderea de căi aeriene.
În emfizemul pulmonar panacinar şi centriacinar se produc şi distrugeri ale
bronhiolei, mai ales în cazurile evoluate. Acelaşi proces distructiv se produce şi în
procesele supurative. Distrugerea de căi aeriene este de fapt un grad mai avansat al
procesului de atrofie discutat mai sus.
5. Scăderea reculului elastic.
Cu aproximativ un deceniu în urmă, i se acorda rol primordial în geneza
sindromului obstructiv. În prezent, se consideră că sunt necesare şi leziuni (fibroză,
atrofie) ale căilor mici pentru a se instala obstrucţia expiratorie.
Reculul elastic scade prin distrugere de parenchim, de pereţi şi septuri
alveolare, ca în emfizem. Căile mici aeriene sunt astfel lăsate fără suport exterior,
devenind uşor colapsabile. Reculul elastic poate să scadă şi datorită distensiei
anormale a spaţiilor alveolare prin aer captant generat de stenozări ale căilor aeriene
tributare respectivelor spaţii alveolare.
12
4. Bronşita cronică astmatiformă (spastică):
accese de dispnee paroxistică, cu durată variabilă, de regulă
mai scurte decât în astmul bronşic,
accesele de tuse declanşează oarecum caracteristic accesele de
dispnee,
dispneea este de tip expirator,
wheezing
predomină sibilantele în expir.
uneori accesele se grefează pe un fond de dispnee expiratorie
permanentă, cu expir prelungit la auscultaţie,
anamnestic, bolnavii adesea devin dispneizanţi după o evoluţie
mai mult sau mai puţin îndelungată de tuşitori cronici,
explorarea funcţională evidenţiază alterarea semnificativă a
debitelor expiratorii forţate (VEMS permanent scăzut).
expectoraţia este mai abundentă sau chiar purulentă.
Toate bronşitele cronice cu timpul se complică cu emfizem centrolobular,
insiduos, rezultând BPOC, iar în stadiul final cord pulmonar cronic.
Explorări de laborator:
Examenul radiologic.
are importanţă de 60 – 80 % în bronşitele cronice. În stadiul mai
avansat se observă opacităţi lineare ce pleacă din hil. Este
important pentru a exclude boli ca: TBC, cancer, bronşiectazii,
fibroza pulmonară, etc.
Examenul sputei.
examenul citologic şi bacteriologic nu este de rutină. Se poate
efectua atunci când apare un episod bronşitic în timpul internării,
la imunodepresaţi, la spute purulente, dând diagnosticul etiologic
în direcţia bacilului Koch.
Examene ale funcţiilor respiratorii.
volumele pulmonare: CV (capacitatea vitală) este normală sau
scăzută, CPT (capacitatea pulmonară totală) este normală.
debitele: VEMS-ul este scăzut, apare dispnee de gradul I, II. În
formele severe, scade presiunea arterială a O2.
Diagnosticul diferenţial: se face cu boli ce produc tuse cu expectoraţie:
astm bronşic, înainte şi între crize când funcţiile respiratorii sunt
normale.
insuficienţa ventriculară stângă – apare tuse iritativă, dominând însă
dispneea ce nu este expiratorie, bolnavul prezentând şi reflux
gastroesofagian.
bronşiectazia – care are ca fenomen de expectoraţie – hemoptiziile.
Pentru decelare se realizează şi tomografie, bronhografie, etc.
sinuzita cronică - prezintă o obstrucţie nazală, secreţia nazală este
purulentă.
13
fibroza chistică.
boli ale parenchimului pulmonar: TBC, neoplasm, etc.
Evoluţie şi prognostic:
în bronşita cronică simplă mai ales, evoluţia este bună, dar fără
fumat.
în bronşita cronică obstructivă prognosticul este rezervat, datorită
VEMS-ului scăzut şi a fenomenelor de insuficienţă respiratorie.
15
3. Emfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar).
leziunea este localizată sub pleură şi de-a lungul septurilor
interlobulare, afectând cu predilecţie ducturile şi sacii alveolari
situaţi distal;
acest tip de emfizem produce frecvent pneumotoraxul spontan
la adulţii tineri.
4. Emfizemul neregulat (paracicatriceal).
acinul este afectat neuniform şi variabil, fiind asociat de obicei
cu o cicatrice;
acest tip de emfizem este o sechelă a unei bronhopneumopatii
cu evoluţie fibrozantă.
La acelaşi bolnav plămânul poate conţine mai multe tipuri de emfizem, iar
când leziunile confluează şi se generalizează, încadrarea lor devine imposibilă.
Existenţa emfizemului este uşor de recunoscut macroscopic datorită lărgirii spaţiilor
aeriene. Aceste modificări nu reprezintă însă leziunea propriu-zisă, ele fiind doar
rezultatul acţiunii distructive asupra ţesutului acinar. Modul de acţiune al agenţilor
nocivi asupra componentelor celulare şi interstiţiale ale acinului sunt încă puţin
cunoscute.
Tablou clinic:
debutul funcţional este marcat de apariţia dispneei, de regulă la efort.
Evoluţia dispneei este progresivă până la dispnee permanentă şi în
repaus.
paralel scade şi VEMS-ul;
domină cianoza, staza jugulară în expir, ochii par exoftalmici, cu
conjunctivele injectate (“ochi de broască”).
Examenul obiectiv:
La inspecţie:
În emfizemul de tip A cianoza este absentă (“pink puffers”). Când
emfizemul se însoţeşte de o bronşită cronică obstructivă cianoza
poate fi marcată – emfizem de tip B (“blue bloaters”).
toracele dilatat în butoi (devine cilindric prin creşterea diametrului
antero-posterior şi transvers;
fosele supraclaviculare par “pline”, se umflă după inspir;
gâtul apare scurt;
unghiul epigastric devine obtuz;
ampliaţia respiratorie scade (circumferinţa toracică creşte cu mai
puţin de 3 cm. în inspir);
expirul se face cu buzele pufăitoare (protuzionate);
hipocratism digital.
La percuţie:
hipersonoritate generalizată;
limita inferioară a sonorităţii pulmonare coboară atât la baze cât şi
anterior;
16
matitatea cardiacă este abolită - dispărută, iar cea hepatică este
micşorată;
posterior sonoritatea pulmonară coboară;
excursiile diafragmului sunt limitate.
Auscultaţia:
vibraţiile vocale diminuă;
murmurul vezicular este diminuat, greu audibil, cu expir prelungit;
apar raluri sibilante la sfârşitul expirului. Bolnavii scad în greutate
progresiv.
Explorările de laborator: dau realitatea diagnostică şi prognostică.
Explorările funcţionale respiratorii evidenţiază:
tulburări ventilatorii a difuziunii alveolo-capilare şi a mecanicii
pulmonare,
scade VEMS-ul, se reduce ventilaţia maximă, creşte aerul rezidual;
scade elasticitatea şi complianţa,
hipoxemie şi hipercapnie, acidoză respiratorie.
Radiologic prezintă:
hipertransparenţă pulmonară generalizată,
orizontalizarea şi lărgirea spaţiilor intercostale.
EKG:
voltaj, unda P de 2,5 mm în DII, DIV,
voltaj scăzut al QRS, verticalizarea QRS.
Diagnosticul diferenţial cu:
afecţiuni pulmonare cronice ce au sindromul de hiperinflaţie
pulmonară;
bronşita cronică obstructivă, unde predomină sindromul bronşitic;
astmul bronşic cronic sever;
emfizem:
senil – la vârstnici, asimptomatic peste 80 ani,
compensator după lobectomie;
interstiţial (aerul pătrunde între pereţii alveolari).
17
1.5. BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ.
(BPOC).
18
TABELUL 2. Forme clinice de BPOC.
21
anticolinergice (derivaţi de xantină): au efect bronhodilatator şi reduc
secreţiile, administrate peros, tablete, Miofilin, Eufilin 1,2xzi.;
intravenos (iv.) Miofilin.
Corticoterapia se utilizează în forme dipneizante – fenomenul bronşic
nu influenţează emfizemul pulmonar, ci doar componenta inflamată.
Se administrează peroral: Predison 40 mg, 1 tb. la 7 – 10 zile; (o
tabletă conţine 5 mg), se poate înlocui cu Beclometazonă,
Dexametazonă, Pulmicort 2x1. În formele grave administrarea se face
intravenos, administrându-se totodată O2 prelungit prin sondă nazală.
Tratamentul complicaţiilor bronşice:
cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicată şi clima de munte,
dar nu peste 1200 m şi este exclus sezonul de vară. Este indicat
climatul maritim, de stepă la bronşitici, de câmpie la cei cu emfizem,
astmatici puţin, etc. (Govora, Slănic Moldova)
se face kinetoterapie:
educarea tusei, poziţia corpului în timpul tusei, controlul
fluxului de aer expirator;
drenaj postural, (pat cu pantă reglabilă la 15° sub nivelul
picioarelor) tapotaj mecanic sau manual;
controlul respiraţiei de tip diafragmatic, respiraţia abdominală
în 4 faze: E – 8; A – 3; I - 6; A - 4;
reeducarea respiratorie totală;
exerciţii de respiraţie;
gimnastică medicală şi antrenament la efort dozat.
transplant de plămân,
intubaţie traheală,
traheostomie.
Este contraindicat în BPOC: opiacee, barbiturice, fenotiazine.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
22
Se ştie că problema principală în disfuncţia ventilatorie obstructivă rămâne
EXPIRUL, când se adaugă obstrucţia dinamică mult mai importantă decât obstrucţia
statică prezentă şi în inspir.
În practica curentă, DVO este diagnosticată prin valorile VEMS sau ale
raportului VEMSx100/CV ca teste indirecte ale creşterii rezistenţei la flux. Valori sub
70% din cifrele standard sunt patologice.
Obiective:
Mărirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu
urmări notabile asupra rezistenţei şi presiunii de mobilizare a
aerului).
Scăderea vitezei fluxului aerian (scăzându-se astfel rezistenţa în
căi lucru ce va necesita forţe de mobilizare mai mici).
Scăderea vâscozităţii fluidului care curge prin bronhii.
Efect: Modificări ale volumului pulmonar.
Creşterea rezistenţei la flux, în expiraţie, datorită sindromului obstructiv, mai
ales distal, determină inflaţie pulmonară, aer captat în spaţiile aeriene. Capacitatea
reziduală funcţională (CRF) creşte. Mărirea volumului pulmonar va determina o forţă
crescută a reculului elastic, care ar putea să înfrângă rezistenţa opusă fluxului
respirator.
Obiective:
Reducerea hiperinflaţiei prin diminuarea obstrucţiei dinamice de
expir.
Modificarea distribuţiei intrapulmonare a aerului prin:
Creşterea complianţei dinamice,
Scăderea frecvenţei respiratorii.
Scăderea travaliului ventilator.
Modificări ale schimburilor gazoase şi a gazelor din sânge prin
ameliorarea raportului V/Q (ventilaţie/perfuzie).
24
Elemente de bază:
crize de dispnee expiratorie însoţită de wheezing,
expectoraţie seromucoasă – perlată,
expir prelungit,
raluri sibilante sau ronflante.
Clasificarea clinicoetiologică:
1. Astmul extrinsec alergic, atopic, moştenit prin alergeni – la tineri
până la 35 ani.
2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecţia.
Date epidemiologice: prevalenţa; 5- 6 până la 10 % din populaţie; 50 % din
astm are debut în copilărie, iar 50 % revine complet. Mortalitatea în astm nu s-a
modificat: 2-4 cazuri la 100.000 din populaţie/an.
Etiologie: boala heterogenă. Clinic etiologia patogenică este dată de
A. Factorii alergeni:
1. Astmul alergic extrinsec. Are ca declanşator trigger-ul (mecanismul
imunologic reacţie de tip I, Ig E la persoanele atopice.
Atopia, este o bază genetică, moştenită, determinând producerea în cantităţi
mai mari de IgE (reagine) la stimulii multipli din mediu.
Prevalenţa atopiei în populaţie este de 30 – 40%. Dintre ei, 50 % prezintă
simptome de urticarie, rinită alergică, eczemă infantilă. Una din şase persoane cu
atopie dezvoltă astm, iar 90 % din copiii astmatici au atopie - astm cu debut precoce
sub 35 ani.
Factorii alergici ce provoacă accese de astm sunt:
praf de cameră,
conţinutul excrementelor – dermato/agoides Acal observabile
microscopic,
polenul cu apariţie sezonieră,
sporii de mucegai (fungi),
alergeni domestici – pisică, câine, cal, cobai, etc.,
alimente, băutura, medicamente – 10 % din cazuri lapte, ouă,
peşte, crustacee, cereale, fructe, arahide, aditive alimentare,
benzoaţi, antioxidanţi, coloranţi, etc.
2. Astmul intrinsec are o bază imunologică minimă, debutează după 35
ani, fără istoric alergic. Factorii declanşatori sunt infecţii ale căilor
respiratorii.
3. Astmul mixt. Astmul extrinsec, în timp devine mixt (factor
declanşator este infecţia).
Hiperreactivitatea bronşică este elementul comun patogen în astmul bronşic. Se
va determina VEMS-ul înainte de administrarea medicamentelor şi după
administrarea lor. Dacă VEMS-ul scade sub 20 % apare hiperreactivitatea bronşică.
B. Factorul genetic, prezent în determinarea atopiei şi reactivităţii bronşice.
C. Factorii infecţioşi: - virali, bacterii, micoplasme (dau forme intrinseci).
25
D. Factori ocupaţionali: - mecanismele alergice sau nealergice sunt
determinate diferit de iritabilitatea bronşică: veterinari, laboranţi, fermieri, industria
de detergenţi, vopsitori, materiale plastice, mediu medicamentos.
E. Efortul fizic. Caracteristic pentru astmatici – criza apare după încetarea
efortului fizic la 5 – 10 min., nu în timpul efortului, (în timpul efortului criza
astmatică poate apărea la bolnavul cardiac şi pulmonar).
F: Factorii psihologici: pot exacerba simptomele astmului sau pot declanşa
criza.
G: Alţi factori sunt:
poluarea atmosferei cu sulfat de oxid, etc.,
refluxul gastroesofagian prin reflexul vagal,
bolile sinusurilor nazale şi vegetative.
Morfopatogenie:
În anul 1992, la Congresul American, patogenia astmului este denumită ca
fiind o dezordine inflamatorie a căilor aeriene la care participă multiple celule şi
anume mastocitele şi eozinofilele.
La persoanele susceptibile această inflamaţie produce o obstrucţie bronşică
difuză variabilă, deseori reversibilă apărută prin creşterea reactivităţii căilor aeriene la
o varietate de stimuli.
Declanşarea crizei acute de astm poate fi făcută sub influenţa unor stimuli
foarte diferiţi cum ar fi: infecţia, alergenii respiratori, substanţele iritante şi poluante,
substanţele chimice (medicamente), efortul fizic, emoţiile. Se poate deduce că astmul
alergic reprezintă numai o parte din cazuri în timp ce astmul declanşat de infecţii
cumulează un număr apreciabil de cazuri.
Primul eveniment “trigger” este reprezentat de eliberarea de mediatori chimici
ai inflamaţiei din celulele mastocitare, macrofage şi celule epiteliale. Aceste
substanţe produc activarea şi direcţionează migrarea infiltratului inflamator
reprezentat de eozinofile, neutrofile şi limfocite.
Mediatorii eliberaţi din mastocite sunt: histamina, leukotriene, prostaglandine,
bradikinina, factori activatori ai plachetelor. În afară de acestea intervin şi
neuropeptidele reprezentate de substanţa P, neurokinina A, CGRP (calcitonon gene
related peptid). Două dintre aceste substanţe merită a fi tratate mai amănunţit.
Histamina de la nivelul căilor aeriene inferioare provine exclusiv din
degranularea mastocitelor, care sunt situate atât în alveole cât şi în bronhii, la nivelul
epiteliului (nu în submucoasă). Atât creşterea permeabilităţii vasculare cât şi
bronhoconstricţia sunt meditate prin intermediul receptorilor H1.
Leukotrienele sunt peptolipide, produse de metabolism ale acidului arahidonic.
Leukotrienele iniţiază activarea limfocitelor şi leucocitelor, cu eliberarea de mediatori
chimici ai inflamaţiei. Leukotrienele apar sub acţiunea unui grup de enzime 5
lipoxigenază, care se găseşte numai în celulele seriei mieloide (polimorfonucleare,
mastocite, eozinofile şi bazofile). Primul compus este leukotriena A4 care se
transformă în leukotriena B4, care este un mediator al inflamaţiei. Un alt grup de
produse care apar în cascadă sunt leukotrienele C4, D4 – E4, care sunt mediatori ai
26
reacţiei alergice. Leukotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1.000 de ori mai
puternic decât histamina.
Leukotrienele B4 au rol în inflamaţie stimulând leucocitele prin chemotaxis,
chemokinezis, agregare, adeziune şi eliberare de enzime lizozomale. Activează
concomitent şi asupra limfocitelor activând limfocitele T – killer şi supresoare.
Inflamaţia este considerată evenimentul esenţial în patogenia astmului, fiind
implicată atât în obstrucţia lumenului bronşic cât şi în accentuarea hiperreactivităţii.
“Primum movens” pare a fi alterarea permeabilităţii microvasculare, care
explică atât edemul (situat între stratul muscular şi mucoasă) cât şi creşterea
volumului secreţiilor bronşice. Edemul poate fi “rezolvat” prin intervenţia a doi
factori şi anume: clearence–ul limfatic (care acţionează foarte lent) şi secreţia
epitelială în lumen, prin transportul paracelular al lichidului de edem între celulele
epiteliale din submucoasă către lumenul bronşic. Acest transport se declanşează după
câteva secunde şi constituie factorul major de obstrucţie din astm. Drenarea acestui
lichid bogat în proteine spre lumenul bronşic trebuie considerat ca făcând parte din
mecanismele de apărare ale organismului. Concomitent este stimulată şi secreţia de
mucus prin antrenarea în acest proces al glandelor submucoase peribronşice. Edemul
tulbură integritatea epiteliului bronşic, ceea ce conduce la creşterea permeabilităţii şi
sensibilităţii acesteia la substanţe iritante alergeni inhalatori şi mediatori chimici ai
inflamaţiei. Transsudarea de lichid şi creşterea volumului secreţiilor din lumen reduce
activitatea clearence-ului mucociliar.
Bronhoconstricţia. Spasmul bronşic este un alt element caracteristic crizei de
astm şi este responsabil de o parte din manifestările clinice ale bolii. Se dezvoltă
brusc sau mai lent, cedează parţial sau total sub acţiunea tratamentului.
Căile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic şi eliberarea de
acetilcolină are efect bronhoconstictor, asociat cu creşterea secreţiei de mucus.
Efectele parasimpatice sunt mediate prin receptori de tip muscarinic şi pot fi blocate
de atropină.
Patogeneza deci este dată de mecanisme imunologice şi neurale. Mecanismele
imunologice – celule şi mediatori ce produc alterarea epitelială, iar cele neurale sunt
cele ale sistemului colinergic, accentuându-se bronhospasmul.
Fiziopatologie:
Se produce obstrucţia căilor aeriene ce au trei componente:
1. Spasm al musculaturii netede;
2. Edemul mucoasei;
3. Secreţia bronşică.
Apar tulburări variabile, cu modificări maxime în accesul astmatic.
În criza de astm:
1. Se modifică mecanismele pulmonare astfel:
scade fluxul expirator maxim,
cresc volumele pulmonare statice fără să se modifice
difuziunea,
scade capacitatea vitală forţată, CVF sub 50 %,
27
VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = volum expirator
forţat sau VEM = volum expirator maxim la 0,5 secunde, 1 – 2
– 3 – secunde) scade cu 20 – 30 %,
VR (volumul rezidual) creşte.
2. Nu se modifică schimbul de gaze pulmonare.
3. Funcţia cardiacă în criză poate fi modificată minim, sau în accesul sever,
pot apărea tulburări severe.
Tabloul clinic:
Astmul se prezintă sub trei aspecte principale:
A. astm cu accese intermitente;
B. astmul cronic;
C. starea de rău astmatic.
A. Astmul cu accese intermitente, în forma tipică, prezintă dispnee
paroxistică, iar la tineri poate apare forma alergică ce se instalează în zeci
de minute.
Caracteristici ale crizei:
dispneea paroxistică de tip expirator care survine recidivant pe
fondul unei evoluţii cronice,
senzaţie de sufocare, care se instalează brusc, obligând bolnavul să ia
poziţia de ortopnee,
Criza apare:
deseori noaptea (tonus vagal) - creşte hiperreactivitatea bronşică,
scad catecolaminele.
la expuneri de alergeni specifici, infecţii respiratorii, stress, emoţii
psihice, efort.
uneori apare sub formă minimă de scurtă durată sau după efort,
alteori poate exista pauze asimptomatice săptămâni sau chiar luni.
Factorii favorizanţi: microclimatul – anotimpul umed, aer poluat.
Tabloul clinic:
accesul poate fi precedat de hidroree nazală,
cianoză de tip central,
toracele pare în inspir permanent, cu hipersonoritate generalizată,
auscultator predominând ralurile sibilante în expir,
expirul este prelungit, şuierător (wheezing),
de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar întâlnită
(polipnee de 20 – 30 respiraţii/min. Dacă creşte peste 30
respiraţii/min apare accesul sever cu evoluţie spre starea de rău
astmatic).
ca durată şi severitate, tusea poate dura de la câteva minute, până la
accese cu durată de ore,
bolnavii sunt afebrili,
tahicardie 90 – 100 bătăi/min.
28
Fazele crizei de astm:
1. faza dispneică intensă poate dura 1-2 ore;
2. faza catarală, când bolnavul începe să tuşească şi să expectoreze o spută
mucoasă, grisată (sputa perlată). Auscultator în această fază se poate auzi o
mixtură de raluri ronflante, sibilante şi buchete de subcrepitante (“zgomot
de porumbar”),
3. faza umedă a astmului, zeci de minute cu tuse productivă, şi terminarea
accesului progresiv.
B. Astmul cronic: este o obstrucţie respiratorie severă, progresivă. Se
întâlneşte mai frecvent după 40-50 ani.
prezintă istorie veche,
dispnee de efort,
dispnee minimă în repaus,
accesele de astm sunt severe,
cedează greu la bronhodilatatoare şi/sau corticoizi, pacienţii sunt
corticodependenţi,
este greu de diferenţiat de bronşita cronică obstructivă şi de astmul
neinfectat.
C. Starea de rău astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o formă
specială complicată a astmului bronşic, o urgenţă medicală. Are durată
minimă de 24 ore, nu răspunde la bronhodilatatoarele administrate corect şi
pot apare fenomene de insufucienţă pulmonară gravă cu encefalopatie
hipoxică: obnubilare, stupor, comă, cianoză extremă, transpiraţii, tremor,
colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut.
Factorii precipitanţi sunt infecţiile, medicamentele, etc.
Tabloul clinic:
dispnee severă;
polipnee peste 30 respiraţii/min.;
vorbirea grea, stare gravă, insomnie;
poziţia preferată de bolnav: aşezat;
tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal;
senzaţie de epuizare, asfixie iminentă;
transpiraţie, cianoză;
lipsesc tusea şi wheezingul.
tahicardie;
HTA reacţională;
colaps cardiorespirator;
hipoxemie severă, hipercapnie, acidoză metabolică.
La auscultaţie nu se aude aproape nimic = silenţiu respirator.
Astmul de tip alergic poate fi precedat de:
alte manifestări alergice ale căilor aeriene: ex. rinită la adulţi;
sau manifestări extra respiratorii la copii, la sugar de ex. urticarie,
eczeme etc.
29
Ca tipuri de astm alergic mai frecvente putem aminti:
Astm indus de aspirină: polipoză nazală, este precedat de rinită
cronică cu mulţi ani. Nu răspunde la cortizon.
Astmul în sindromul Churge – Strauss = vasculită alergică.
Aspergiloza bronhopulmonară alergică este dat de aspergilus
fumigatus.
Explorare paraclinică:
Examenul de spută.
aceasta este mucoasă, opacă, perlată.
microscopic se observă eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale
Curshma, corpi Creola.
Examenul de laborator.
apare leucocitoză, eozinofilie, creşterea IgE.
Radioscopie toracică este normală cu semne de hiperinflaţie pulmonară.
EKG: normal.
Examenul funcţiilor respiratorii: ocupă loc central, Se face atât în accesele de
astm, cât şi între crize.
Se reduce fluxul aerian. Se măsoară VEMS şi PEF (flux expirator
maxim de vârf) cu debitmetru de vârf – Peak Flow Meter: valoarea
critică este 150 l/min. Variabilitatea este zilnică: dimineaţa/seara,
înainte/după bronhodilatatoare. (Variabilitatea normală este
aproximativ 10 %). În astmul bronşic este peste 15 % şi merge
paralel cu severitatea.
[(PEFmax – PEFmin.)/PEFmax]x100 = variabilitate nictemerală a PEF (flux
expirator maxim de vârf)
Clasificarea astmului:
Uşor - VEMS peste 70 %, PEF (flux expirator maxim de vârf) 80 %;
variabilitatea PEF sub 20 %,
Moderat - VEMS între 45-70 %, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF
20-30 %;
Sever - VEMS mai mic de 50 %, PEF mai mic de 60 %,
variabilitatea PEF 20-30 %.
Funcţia pulmonară: după bronhodilatatoare PEF (flux expirator maxim de vârf)
se normalizează pentru uşor şi moderat şi rămâne sub normal pentru sever.
Pentru aprecierea reversibilităţii obstrucţiei aplicăm:
test de bronhodilatare, (inhalare de cortizon) – în sindromul de
obstrucţie bronhică;
test de provocare (administrare de bronhoconstrictoare: Metacholină)
– este riscant şi îl aplicăm la cei cu VEMS şi PEF normale. Testul
este pozitiv dacă VEMS-ul scade cu 20 %.
Diagnosticul diferenţial al astmului – se face faţă de bolile cu dispnee şi
wheezing. Nu orice astm este şi astm bronşic. Insuficienţa ventriculară stângă de
exemplu dă o formă de astm cardiac.
30
Evoluţie şi complicaţii.
Astmul bronşic este o afecţiune cronică cu evoluţie imprevizibilă. Vindecarea
este rară, posibilă eventual în astmul profesional şi cel infantil.
Astmul cu accese intermitente se tratează doar în timpul crizelor frecvente, în
cazul crizele rare nu se tratează. Folosirea cortizonului abuziv determină apariţia
complicaţiilor: pneumotorax spontan, pneumomediastinul sau crize severe, ex.
insuficienţa respiratorie severă. evoluând cronic până la cord pulmonar cronic.
Tratamentul:
Obiectivele terapiei sunt trei:
1. Controlul manifestărilor acute (criza);
2. Prevenirea exacerbărilor;
3. Menţinerea funcţiilor pulmonare cât mai aproape de normal.
Se aplică:
A. Educarea şi informarea bolnavului;
B. Controlul mediului şi “triggerilor” astmatici (acţionează conjugat cu
factorii etiopatogeni ce induc astmul);
C. Tratamentul farmacologic;
D. Imunoterapia.
Tratamentul farmacologic:
I. medicaţie bronhodilatatoare,
II. medicaţie antiinflamatoare,
III. alternative terapeutice.
I. Bronhodilatatoare: - cu acţiuni diferite:
a.) agoniste, 2 adrenergice:
cu durată scurtă: 2 ore - Izoproterenol.
Cu durata medie: 4-6 ore - Salbutamol, Terbutanil (Bricanil),
Fenoterol (Berotec).
Cu durată lungă de acţiune: 12 ore - Salmeterol, Formoterol.
Folosirea celor cu durată medie, produce relaxarea fibrelor musculare bronşice,
inhibă eliberarea de mediatori din mastocite şi ameliorează funcţia mucociliară.
Se folosesc:
pe cale inhalatorie: pompe (se eliberează cantitate fixă), bolnavul
fiind învăţat să-l folosească corect: două pufuri la intervale de maxim
3-4 ore. În cazul acceselor zilnice: 3-4x/zi. Se poate administra
preventiv în cazul efortului fizic. (Atenţie! Este considerată substanţă
de dopaj la sportivi).
Pe cale orală efectul este mai lent, prezentând însă şi mai multe efecte
secundare: tahicardie, palpitaţii, tremur, nervozitate, aritmii, etc.
Administrate abuziv produc chiar moartea.
b.) Metilxantinele au efect bronhodilatator mai slab, sunt mai accesibile şi mai
ieftine - Teofilina, Aminofilina - administrate oral sau intravenos, determină
inhibarea fosfodiesterazei având efect bronhodilatator mediu. Poate fi administrat
regulat şi profilactic. Bronhodilataţia apare la 10-15 min. Ca medicament principal
avem Xantinul.
31
c.) Anticolinergice sunt: Atropina, Atrovent, care inhalate scad secreţia
mucoasei.
II. Antiinflamatoarele sunt împărţite în patru grupe:
1. Corticosteroizi: au eficacitate patogenetică, influenţând componenta
inflamatorie. Acţionează clasic pe calea sistemică în starea de rău astmatic
şi astm bronşic sever:
intravenos 2ml/kg corp – 1000 mg/24 ore.
preparat oral Prednison – 40-60 mg/zi 2-3 săptămâni, reducându-se
progresiv.
inhalator – aerosoli, nebuhaler (nebulizare). Beclometazon,
Triamcinolon, Flurisonide, Budosenide de 2x/zi, 1-2 pufuri. Nu au
efect general doar local candidozic. (După utilizare se foloseşte
gargară cu bicarbonat).
2. Cromoglicat disodic; este un antiinflamator nesteroidian, folosit în
prevenţia astmului alergic.
3. Nedocromil sodic; (Tilade) se foloseşte în profilaxia astmului alergic la
copii şi tineri.
4. Antileucotriene. Montelucast – Singulair 10 mg. o tabletă seara.
III. Terapia alternativă: Ketotifen (Zadifen), Metotrexat, săruri de aur,
Hidroxicloradina.
Imunoterapia este:
nespecifică – cu gamaglobuline;
specifică – administrarea în doze crescute de alergen – bolnavi
sensibili luni de zile, ani de zile – la tineri şi copii.
Se evită: beta blocantele, sedativele, tranchilizantele, mucoliticele
inhalatoarele. În cazurile grave se face ventilaţie asistată (intubaţie).
Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic:
se face speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronşic cronic. Efecte
favorabile se obţin la Slănic Prahova, Târgu-Ocna, Ocna Dej.
climatoterapia se realizează la munte şi mare, alternativ (altitudini
mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m).
helioterapia se practică pe litoral.
Kinetoterapia se va aplica specific în fazele între crize.
Concluzie privind tratamentul pentru diferitele grade de astm:
Treapta 1. Astm uşor – se administrează 2 agonişti inhalatori la nevoie dar
nu mai mult de 3-4x/săptămână, iar înaintea efortului fizic sau la expunere la un
alergen cunoscut se administrează 2 agonişti sau Cromoglican - aerosoli. Dacă este
nevoie se poate face şi corticoterapie.
Treapta 2. Astm moderat – se administrează antiinflamatoare inhalaţii. Se va
alege din corticosteroizi (Fluticazone, Cromoglicat sau Antileucotriene); se va
administra 2 agonişti inhalator dar nu mai mult de 4x/zi.
Treapta 3. Astm moderat necontrolat – se utilizează tratamentul anterior
crescând corticosteroizii inhalator + 2 agonişti + Teofilină retard sau 2 agonişti
eventual anticolinergice inalatorii – IPR atropina.
32
Treapta 4. Astm sever – se va administra tot ce este cuprins în treapta 3 plus
corticosteroizi oral.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
În faza de criză.
posturare într-o postură relaxantă şi facilitatoare a respiraţiei cât mai
adecvată;
dezobstrucţie bronşică prin drenaj adaptat;
relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectoraţiei, reducerea
tusei iritative,
creşterea circulaţiei pulmonare prin masajul reflex al ţesutului conjunctiv
sau masajul segmentar pe zonele C3 – C8; D1 – D9 şi zonele intercostale 6
– 9;
controlul şi coordonarea respiraţiei – inspiruri lente, profunde cu apnee
scurtă postinspiratorie, expiruri prelungite, fără efort, aerul dirijat printre
buzele strânse. Mişcările abdomenului (respiraţia diafragmatică) vor fi
amplificate.
Pentru efecte spasmolitice şi antiinflamatorii bronhice (edem – congestie –
secreţie) se pot utiliza următoarele procedee fizicale:
33
Ultrasunet – aplicat paravertebral între D1 – D10 (0,2W/cm², 3 min. +3
min), intercostal spaţiile 6 – 7 şi 7 – 8 (0,4W/ cm² câte 2 min. pe fiecare
hemitorace şi subclavicular 0,2W/cm² câte 30 sec. stânga/dreapta.
Băi ascendente Haufe pe membre superioare şi/sau inferioare;
Proceduri calde: cataplasmă, unde scurte, împachetări la trunchi etc.
Ultraviolete în doza eritem pe torace.
Între crize.
învăţarea şi utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;
învăţarea şi utilizarea unor posturi
relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei din decubit, aşezat şi
ortostatism,
de drenaj bronhic,
învăţarea drenajului şi autodrenajului;
învăţarea unei tuse corecte;
învăţarea unor modalităţi de reeducare a respiraţiei;
învăţarea unor programe de exerciţii pentru corectarea diferitelor
deficite musculoscheletale;
învăţarea unor modalităţi de creştere a capacităţii de efort.
34
2. DISFUNCŢIE VENTILATORIE RESTRICTIVĂ (DVR).
35
4. Afectarea directă a capacităţii de mobilizare a sistemului.
cifoscolioză;
spondilită ankilopoetică;
fracturi costale;
pahipleurită;
sechele postoperatorii toracoabdominale;
obezitate;
fibroză, tumori pulmonare;
ascită, sarcină, tumoare abdominală;
hernie diafragmatică etc.
36
4. Creşterea reculului elastic pulmonar (pneumopatii interstiţiale
difuze, staza sanguină pulmonară)
5. Suprimare de parenchim funcţional.
prin leziuni distructive (tuberculoză);
prin ocluzii bronhice cu atelectazii (neoplasm, adenoame, corpi
străini);
prin obstrucţii bronhiolare (BPOC);
prin procese exsudative (pneumonii);
prin rezecţii de parenchim (exereze pulmonare).
38
FIGURA 1. PATOGENIA HIPOVENTILAŢIEI ALVEOLARE
ÎN DVR.
creşte
travaliul ventilator
compensare
reflexă
compensare
chimică
hipoventilaţie
alveolară
Cerebral:
- presiune intracraniană crescută
- confuzie -
comă
39
2.3. PLEUREZIILE.
40
Elementele de bază:
junghi toracic,
febra,
dispneea,
matitatea şi submatitatea,
frecături pleurale,
abolirea murmurului vezicular,
radiologic apar umbre costomarginale.
41
în caz de condensare parenchimatoasă asociată se poate auzi suflul
pleuretic sau tubo-pleuretic (când lichidul este peste 1500 ml),
ducând la bombarea hemitoracelui afectat, pectorilocvie afonă,
egofonie. Sindromul se confirmă prin puncţie pleurală sau examen
radiologic.
pleura stângă – dispare spaţiul Traube.
Examene paraclinice:
Dacă există colecţii peste 200 ml. acestea apar radiologic. Aspectul lor depinde
de volum:
mijlocii în 1/3 inferioară a hemitoracelui cu limita superioară
concavă,
mari, tot hemitoracele deplasând mediastinul şi cordul.
42
Examene paraclinice:
radiologic se prezintă adenopatie hilară,
BK se evidenţiază pe lamă sau se inoculează în cultură care se citeşte
după 6 săptămâni, IDR la tuberculină este intens pozitiv,
biopsia pleurală este pozitivă în 80 % cazuri,
examenul lichidului Rivalta – pozitiv.
Evoluţia este favorabilă.
Complicaţii:
imediate – compresiune cardiacă;
tardive – frecvent lasă sechele – simfize pleurale.
Netratat duce la TBC în următorii 2 ani.
Tratament:
spitalizare cu repaus la pat 2-3 săptămâni,
alimentaţie cu vitamine,
antituberculoase (folosirea triplă a medicamentelor: hidrazidă,
rifampicină, streptomicină - 6 luni).
kinetoterapie care este eficientă în prevenirea sechelelor şi se începe
după faza acută şi lichidul este resorbit. Se fac mişcări care au ca
obiectiv reeducarea musculaturii reprimate. Mişcările profunde de
inspir, respiraţii abdominale, flectarea trunchiului pe partea sănătoasă
se continuă încă 2-3 săptămâni.
43
Tablou clinic:
durerile se accentuează la mişcările toracelui, la tuse.
uneori bolnavul are o polipnee superficială din cauza durerii şi
caracteristic preferă decubitul lateral pe partea opusă leziunii. În
măsura acumulării lichidului pleural, pentru combaterea dispneei,
bolnavul îşi inversează poziţia de decubit lateral pe partea leziunii,
pentru a permite hemitoracelui sănătos ampliaţii respiratorii mai
mari, compensatorii.
la copii pot să apară bombări ale regiunii bazale.
ampliaţia respiratorie diminuă.
vibraţiile vocale se abolesc.
apare matitate rezistentă; în funcţie de cantitatea de exsudat de la
matitatea bazală ca semn Hirtz negativ la curbă Damoiseau (în
revărsatele medii) până la matitate interesând şi regiunea apicală (în
revărsatele masive).
murmurul vezicular este în mod caracteristic abolit.
se pot asculta frecături pleurale la marginea superioară a matităţii;
de asemeni se poate auzi un suflu pleuretic sau tubo-pleuretic,
pectorilocvie afonă, egofonie.
Sindromul se confirmă prin puncţie pleurală.
Radiologic: opacitate cu caracter lichidian.
Pleurezia sero-fibrinoasă primitivă la tineri este cel mai frecvent cu etiologie
bacilară. Aforismul lui Landouzy: orice pleurezie sero-fibrinoasă care nu face dovada
unei alte etiologii trebuie interpretată ca o pleurezie tuberculoasă. Acest lucru rămâne
şi astăzi valabil în luarea unei atitudini terapeutice. IDR la tuberculină şi mai ales
puncţia, biopsia pleurală pot aduce date semnificative pentru etiologia tuberculoasă.
Lichidul din pleurezie se resoarbe în urma tratamentului, sau se scoate prin
puncţii şi chirurgical prin deschiderea toracelui.
După eliminarea exsudatului, pleurele se vindecă prin cicatrici neregulate.
Aceste cicatrici dau frecări ale pleurelor.
Pleurele se pot lipi în unele cazuri pe toată întinderea infecţiei dând aderenţe
puternice, care jenează mişcările plămânului de partea respectivă. Când lipirea
pleurelor se face la vârsta de creştere, vor împiedica dezvoltarea plămânului, iar
toracele din partea bolnavă va prezenta o înfundare (torace infundibuliform, sau în
carenă).
44
Sindromul clinic este dominat de:
starea toxică,
cu febră remitentă de supuraţie,
tahicardie,
paloare,
hipotensiune.
Peretele toracic poate apare infiltrat printr-un edem inflamator – empiem de
necesitate – semnalând tendinţa de fistulizare a pleureziei.
Etiologia este reprezentată de germeni piogeni (pneumococ, streptococ,
stafilococ etc.), care se pot identifica prin examenul bacteriologic al lichidului
pleural; este posibilă însă şi etiologia tuberculoasă.
45
Pleurezia chiloasă este în majoritatea cazurilor expresia unui proces pulmonar
malign, cu blocarea metastatică a canalului toracic.
Lichidul chilos cu aspect lactescent este de fapt limfă acumulată în cavitatea
pleurală cu un conţinut mare de lipide în stare coloidală (trigliceride).
Blocarea sau eventual ruptura traumatică a canalului toracic se poate vizualiza
prin limfografie.
46
Hidrotoraxul se caracterizează prin prezenţa în cavitatea pleurală a unui
transsudat. Se poate întâlnii în insuficienţa cardiacă stângă sau globală, mai frecvent
în dreapta. De asemenea este frecvent întâlnit în diverse stări de anasarcă (renală,
hepatică, etc.).
47
Kinetoterapia folosită în prezent pe scară tot mai largă în recuperarea
pleureziilor, vizează evitarea formării de aderenţe şi simfize pleurale. Manevrele
curente folosită în vederea stimulării mişcării hemidiafragmului afectat sunt decubitul
pe partea sănătoasă, respiraţia profundă diafragmatică, respiraţia costală joasă.
Tratamentul chirurgical este rareori necesar decorticarea pulmonară fiind
indicată numai în formele cronicizate.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
48
compartimente, aflate mai ales subiacent regiunilor
toracodiafragmatice imobile, va duce la:
rearmonizarea rapoartelor V/Q;
ameliorarea hipoxemiei.
scăderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea “costului”
respiraţiei – prin creşterea volumului curent (VC) şi scăderea
frecvenţei respiratorii (FC).
creşterea randamentului “pompei musculare respiratorii” –
scăderea chiar dispariţia “oboselii musculare” prin orice mijloc
care va reduce travaliul respirator.
antrenamentul la efort – pentru îmbunătăţirea performanţei
musculaturii periferice, ca şi a musculaturii respiratorii, printr-o mai
bună perfuzie şi o creştere a capacităţii de extragere a oxigenului din
sânge.
corectarea gazelor sanguine şi restabilirea sensibilităţii centrului
respirator – prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducării
respiratorii asistate, punându-se accentul pe o mărire a amplitudinii
VC cu scădere de ritm, utilizând în special respiraţia
abdominotoracală inferioară. Respiraţia cu amplitudine crescută va
asigura ventilaţie alveolară mai bună, cu eliminarea CO2 şi va
micşora pericolul eventual al oxigenoterapiei.
49
2.4. PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURALĂ).
50
Uneori procesul patologic scapă de sub controlul medical şi pe îndelete se
constituie o simfiză, o pahipleurită gravă sub raport anatomic, funcţional şi cu
potenţial evolutiv, imprevizibil către pungi de empiem cu pereţi calcari sau chiar
către malignizare.
Debutul este greu de precizat dacă nu se beneficiază de dosarul bolii
iniţiale şi timpii evoluţiei. În perioada de stare semnele fizice se pun
în evidenţă pregnant în simfizele importante când se constată de la
inspecţie, aşa cum spune Léennec: ”Par, să fie aplecaţi pe partea
afectată … toracele manifestă o îngustare evidentă pe această parte
… coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, umărul mult mai
jos decât cel opus, muşchii, în special marele pectoral prezintă un
volum mai mic, coloana vertebrală se arcuieşte puţin în decursul
timpului, datorită obişnuinţei bolnavului de a menţine aplecată partea
afectată” (A. Dufourt şi J. Brum).
vibraţiile vocale sunt diminuate sau abolite,
se constată matitate,
respiraţie rugoasă, suflantă sau uşor discordantă, uneori diminuată
sau abolită.
Semiologia fizică este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat
în primul rând de pahipleurită.
Radiologia are meritul de a pune în evidenţă şi sechele pleurale discrete, care
nu au nici o traducere clinică. Aici se pun în evidenţă:
festoane diafragmatice,
simfize limitate,
discrete îngroşări la anumite nivele etc.
în pahipleuritele mari se găseşte:
un hemitorace micşorat, cu musculatura peretelui
involuată,
cu spaţiile intercostale micşorate,
diafragmul ridicat cu mediastinul atras,
traheea încurbată,
cu limitarea excursiilor costale şi
cu opacifiere intensă parţială sau totală a hemitoraxului.
Tabloul radiologic este foarte variabil. Calcificarea îmbracă aspectul unui vârf
de lance sau al unui os de sepie care are vârful îndreptat către apexul plămânului.
Calcificările pot lua orice formă geometrică, de dantelă sau de mozaic. S-au descris şi
aspecte asemănătoare stalactitelor. Calcificările pot atinge diafragma sau să rămână la
câţiva centimetrii distanţă de aceasta. Lamele calcare sunt cel mai adesea posterioare
sau laterale, dar se găsesc uneori şi anterior. În timpul mişcărilor respiratorii, rămân
fixe, imobile, întrucât sunt construite pe simfize întinse. Examenul radiologic dinamic
stabileşte lateralitatea lor, un semn important pentru diagnostic.
Evoluţie. Cele mai multe dintre simfize evoluează asimptomatic şi sunt perfect
tolerate. În unele situaţii, mulţi ani după episodul acut, bolnavul evoluează
51
asimptomatic, dar accentuarea simfizei, interesarea parenchimului pulmonar prin
fibroză şi prin înmanşonare, apariţia unei bronşiectazii sau a unei bronşite cronice pot
deschide scena insuficienţei respiratorii, a hemoptiziilor şi a supuraţiilor bronhice. În
alte condiţii empiemul în pungi calcificate, cu sau fără fistulă pleurobronhică,
declanşează fenomenele clinice. În sfârşit, uneori, malignizarea acestor sechele
cronice închid scena unei boli pleurale a cărei debut se situează cu mulţi ani în urmă.
Diagnosticul pozitiv se fixează prin cunoaşterea evoluţiei în timp a
bolnavului, consemnată radiologic şi prin puncţia pleurală care tranşează problema,
dacă au fost neclarităţi în legătură cu pungi restante de lichid.
Tratamentul. Simfizele pleurale care încep a incomoda funcţia plămânului sau
calcificările pleurale, necesită un singur tratament: decorticarea.
KINETOTERAPIA – OBIECTIVE.
52
3. DISFUNCŢIA VENTILATORIE MIXTĂ (DVM).
53
3.1. PNEUMOCONIOZELE.
3.1.1. PNEUMOCONIOZE
CU PERTURBĂRI FUNCŢIONALE PULMONARE INTRICATE.
SILICOZA
3.1.2. PNEUMOCONIOZE
CU OBSTRUCŢIA CĂILOR MICI.
56
cu tromboze locale afectând perfuzia şi conducând la hipertensiune
arterială pulmonară (HAP) şi cord pulmonar cronic (CPC).
Sub raport funcţional este greu să se analizeze ce ţine de inhalarea prafului de
cărbune în determinismul disfuncţional şi ce ţine de BPOC; atât de frecvent asociat
antracozei, nu datorită inhalării prafului ci mai ales fumatului. În antracoză, nu se
poate face nici o corelaţie între imaginea radiografică a plămânului şi funcţia
pulmonară, mai ales în primele etape ale bolii.
Studiile făcute asupra minerilor de cărbune nefumători au arătat variate
tablouri funcţionale începând cu absenţa totală a oricărui deficit, trecând prin
existenţa “bolii obstructive a căilor mici” ca fază premonitorie a BPOC, ajungând
până la instalarea unor deficite importante, dar numai în formele avansate şi
complicate de antracoză.
Antracoza simplă. Caracteristice sunt tulburările funcţionale determinate de
obstrucţia căilor mici:
creşte volumul rezidual (VR);
creşte volumul de închidere “closing volume”;
închiderea precoce a căilor mici în cursul expirului maxim;
VEMS, ca şi raportul VEMS x 100/CV, pot fi normale;
schimbul gazos nu este efectat.
Sindromul obstructiv distal din antracoza simplă este datorat îngustării
bronhiolelor şi nu scăderii reculului elastic.
Antracoza complicată, forma fibroasă, masivă, progresivă, de cele mai multe
ori are tulburări ale funcţiei respiratorii nete şi severe. Nodulii sunt formaţi din
macule masive, bronhiolele sunt obstruate în masa de fibroză, structurile vasculare
sunt invadate de fibroblaşti, constituindu-se o endarterită obliterantă. Perfuzia
pulmonară este afectată de tromboze locale. Leziunile fibroase ocupă spaţiile aeriene
reducând volumele pulmonare (determinând deci fenomene de DVR) şi în acelaşi
timp, dezvoltând emfizem compensator, ca şi distorsii de bronhii, ceea ce determină
disfuncţionalităţi de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu DVM.
Distribuţia aerului este afectată, gazele sanguine semnează diagnosticul de
insuficienţă respiratorie hipoxemică şi hipercapnică, se instalează cord pulmonar
cronic (CPC). Desigur la aceşti bolnavi dispneea este evidentă, capacitatea lor de
efort fiind foarte scăzută.
Acest tablou nu mai este propriu antracozei, ci fibrozei masive progresive
(FMP) proces însă mai caracteristic altor pneumoconioze (cu kaolin, grafit, siliciu
etc.) ca şi unor colagenoze.
57
BISINOZA
3.1.3. PNEUMOCONIOZE
CU CREŞTEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR ŞI
SCĂDEREA CAPACITĂŢII DE DIFUZIUNE.
AZBESTOZA
58
Azbestoza apare consecutiv expunerii prelungite la inhalare de azbest, riscul
fiind prezentat la extrasul in mine sau la prelucrarea industrială (fabricarea
materialelor din azbest sau incluzând şi azbest, mai ales în produsele de construcţie,
azbociment, pentru izolare termică, hidrică şi fonică, diverse produse necesare pentru
piese folosite în industria de automobile, filtre pentru industria chimică şi alimentară
etc.).
Limita admisibilă de contaminare, obişnuit situată sub 5 fibre de azbest de 5
m lungime pe mm³ nu este întotdeauna respectată.
Manifestările patologice apar numai după o expunere foarte îndelungată, de
zeci de ani şi constau din:
pleurezii,
îngroşări şi calcificări pleurale,
fibroză interstiţială difuză a plămânului,
cancer pleural, bronşic, peritoneal şi al altor organe.
Fibrele pot migra pe cale limfatică spre ganglioni sau spre plămân şi diafragm,
în funcţie de gradul lor de fineţe. Caracteristicele dimensionale ale fibrelor de azbest
explică frecvenţa lor mai ridicată în mezoteliomul pleural.
O dată cu dezvoltarea procesului fibrotic, deficitul funcţional este asemănător
celui de la fibroza interstiţială difuză (FID) din cadrul DVR. Anormalitatea
rapoartelor V/Q ca şi alterarea difuziunii, stau la baza insuficienţei respiratorii care se
agravează în efort.
În această fază, starea clinică este afectată sever:
dispnee,
cianoză,
tuse,
scădere în greutate,
degete hipocratice,
astenie marcată.
În 1/3 din cazuri se suprapune şi tuberculoza fiind cauza multora din decesele
acestor bolnavi. Deseori se asociază şi neoplasmul pulmonar.
ALUMINOZA.
59
BERILIOZA.
Apare la muncitorii expuşi la pulberile de beriliu. Berilioza este mai mult decât
o pneumoconioză pentru că beriliul este un toxic pentru organism, în mediu acid
atacând enzimele celulare. La nivelul plămânului, poate determina o berilioză acută
“o pneumonie chimică”, ce apare după câteva săptămâni de expunere.
Pneumoconioza propriu-zisă este berilioza cronică, ce formează granuloame
inflamatorii cu procese fibrotice interstiţiale. Leziunile amintesc sarcoidoza, cu care
de altfel se aseamănă perfect şi din punct de vedere al perturbărilor funcţionale.
Acestea sunt complexe, cuprinzând, alături de afectarea difuziunii alveolocapilare,
deficitele caracteristice restricţiei precum şi semnele emfizemului compensator sau al
obstrucţiei căilor aeriene. Cordul pulmonar cronic este o complicaţie obişnuită.
PLĂMÂNUL DE FERMIER.
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.
61
4. CHIRURGIE PULMONARĂ.
1. Deficitele respiratorii.
Sunt foarte variate şi reprezintă obiectivul central al recuperării.
A.) Încărcarea bronhoalveolară cu secreţii este aproape regulă după operaţie
şi se datorează:
pe de o parte, anesteziei care a afectat mişcările vibratile ale cililor
pe de altă parte, însuşi stresul chirurgical poate determina o reacţie
neurovegetativă, ce se traduce prin hipersecreţie şi spasm bronşic.
Imposibilitatea de a tuşi a bolnavului toracotomizat, ca şi imobilizarea la pat,
agravează retenţia secreţiilor bronhice.
Încărcarea bronhică este o permanentă ameninţare pentru instalarea
atelectaziilor prin dop mucos, ca şi a infecţiei bronhice. Este ştiut, de asemenea, rolul
factorului secreţie în geneza şi agravarea sindromului obstructiv.
B.) Deteriorarea mecanicii toracale este o consecinţă “normală” a toracotomiei
şi a inhibiţiei musculare. Toracotomia însăşi secţionează o serie de muşchi:
trapez;
romboid mare;
marele dorsal;
dinţatul.
Ea induce inhibiţia intercostalilor şi chiar a hemidiafragmului respectiv. La
deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie şi durerea. Această deteriorare a
62
hemitoracelui va duce la tulburări de ventilaţie, putând apărea “zone mute” ventilator
în rezecţiile parţiale.
Suprimarea activităţii musculare determină, ca la orice muşchi, un proces de
degradare metabolică cu atrofie. Această disfuncţionalitate musculară a hemitoracelui
operat lasă neechilibrată musculatura hemitoracelui indemn care, tracţionând, poate
favoriza devierile de coloană.
În timp, de multe ori, se va constata un torace mai rigid cu un proces de
fibroză, îngroşări ale părţilor moi, redori ale articulaţiilor costovertebrale şi
costosternale. Toate aceste aspecte creează substratul morfopatologic al unui sindrom
restrictiv, care se poate suprapune DVR determinată de o eventuală exereză largă.
C.) Respiraţii paradoxale atât ale diafragmului cât şi ale toracelui sunt
întâlnite de multe ori după operaţii.
Afectarea frenicului paralizează hemidiafragmul, care se va ridica în inspir şi
va coborâ în expir. La fel, observând toracele se poate sesiza că în inspir el se retractă
pentru a se lărgi în expir. Cauza este variaţie presiunilor endotoracice. Un rol îl poate
avea şi balansarea mediastinului (după pneumonectomie).
D.) Deficitul funcţional respirator este foarte variabil, fiind în legătură cu
starea preoperatorie funcţională şi desigur cu tipul de operaţie.
2. Durerea.
Durerea postoperatorie este resimţită în tot hemitoracele operat şi chiar în tot
toracele iradiind spre gât şi umăr. Durerea îşi are sediul în:
structurile toracelui,
tegumente,
muşchi,
nervi,
os.
Uneori se adaugă şi dureri create de distorsiile sau chiar entorsele
costovertebrale determinate de tracţiunea depărtătoarelor din timpul operaţiei. Aceste
fenomene articulare pot rămâne ca o cauză şi pentru durerile tardive postoperatorii.
Durerile tardive pot avea la bază şi cicatricea dură cu aderenţe la planul profund sau
cu nevroame.
În exerezele pulmonare stângi, se întâlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia
stomacului, antrenată de ascensionarea hemidiafragmului.
Intervenţiile chirurgicale toracale pot determina, la pacienţi cu teren predispus
sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar
(sindrom Steinbroker). Apariţia sindromului algoneurodistrofic este anunţată de
extinderea şi intensificarea durerilor în umăr şi eventual în mână. Deseori, bolnavii se
plâng de dureri în zona omoplatului la cea mai mică mişcare a umărului. Datorită
noilor raporturi postoperatorii, între omoplaţi şi grilajul costal se formează o neobursă
seroasă, care se inflamează cu uşurinţă provocând durere.
63
3. Tulburările staticii vertebrale.
Majoritatea toracotomizaţilor suferă ulterior devieri mai mult sau mai puţin
importante ale coloanei.
Exerezele determină:
scolioze cu concavitatea spre partea operată. La baza scoliozei ar fi:
fenomenele fibroase retractile din toracele operat,
durerea parietală, dezechilibrul muscular.
Toracoplastiile duc la:
scolioze cu concavitatea spre partea sănătoasă. Scoliozele după
toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de
insuficienţa muşchilor laterocervicali, privaţi de inserţia lor costală.
Poziţia capului este ca într-un torticolis obligând coloana cervicală şi
dorsală superioară la o mişcare de corectare a poziţiei capului
deformând coloana “în baionetă”.
Deformarea staticii coloanei va contibui la creşterea tulburărilor funcţionale
respiratorii postoperatorii.
4. Deficitul scapular.
Majoritatea intervenţiilor chirurgicale din patologia tuberculoasă se adresează
1/3 superioare toracale, afectând centura scapulară, uneori antrenând
disfuncţionalităţi severe (umăr blocat) de lungă durată.
Secţionarea marelui dinţat lezează, în exerezele înalte, planul de alunecare
scapulocostal, blocând mişcarea scapulei. În toracoplastiile prinzând coasta a VII-a
dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturbă grav funcţia umărului.
Imobilizarea singură duce la redoare în articulaţia glenohumerală.
Durerea la orice mişcare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale,
care apare imediat postoperator. Evoluţia este spre:
umăr blocat sau
algoneurodistrofia umărului.
Forţa musculară a centurii scapulare este compromisă:
datorită secţionării muşchilor:
marele dinţat,
marele dorsal,
romboizii,
trapezul.
atrofiei de imobilizare.
Rezultatul hipotoniei şi hipotrofiei musculare este diminuarea în special a
abducţiei braţului cât şi a adducţiei – retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de
“scapula alata”.
5. Deficitul psihic.
Este o problemă de mare importanţă, care din păcate este de prea multe ori
neglijată. Pacientul căruia I s-a practicat o exereză, uneori a unui plămân întreg şi
care îşi cunoaşte şi diagnosticul de neoplasm, are, în mod explicabil, un psihic alterat
64
cu fenomene depresiv-anxioase. Dar şi pentru un diagnostic mai puţin sever ca
prognostic, toracotomia rămâne o operaţie cu mare efect psihologic asupra
bolnavului. Suferinţa postoperatorie nu face decât să accentueze anxietatea acestuia.
Din aceste motive, psihoterapia pre- şi postoperatorie trebuie să facă parte obligatorie
din metodologia de recuperare.
6. Alte deficite.
Aici intră toate complicaţiile postoperatorii:
hemotoraxul,
empiemul,
tromboemboliile,
tulburările digestive (mai ales în exerezele pentru tuberculoză),
tulburările renale etc.
Toate acestea însă cer în principal intervenţia chirurgului, medicului ATI sau
internistului.
KINETOTERAPIA – OBIECTIVE.
65
învăţarea drenajului bronhic;
învăţarea unui program de gimnastică medicală;
tonifierea musculară;
postoperator imediat:
dezobstrucţia bronhică şi, în caz de exereză, evacuarea
secreţiilor sanguinolente din spaţiul deshabitat;
calmarea durerilor;
combaterea balansării mediastinului;
corectarea staticii vertebrale este necesară deoarece tendinţa
pacientului este de a sta înclinat lateral "închizând" partea
bolnavă.
prevenirea redorii centurii scapulare;
ameliorarea circulaţiei de întoarcere venoasă şi prevenirea
tromboflebitelor postoperatorii.
combaterea hipotoniei musculare şi hipokineziei tractului
digestiv, traduse prin constipaţie.
combaterea stării de depresie şi anxietate.
postoperator precoce:
continuarea dezobstrucţiei bronhice şi a evacuării secreţiilor;
reeducarea respiratorie în vederea instalării unei ventilaţii cât
mai normale, compensarea ventilatorie a toracelui indemn.
calmarea durerii, care fără să fie la fel de intensă ca în prima
fază postoperatorie, se menţine totuşi surdă, continuă cu
exacerbări la tendinţa de deschidere a hemitoracelui, la
torsiune, la tuse şi mobilizările scapulei.
corectarea deficitului static şi scapular. Pacientul are tendinţa
de a-şi fixa trunchiul în poziţia de închidere a hemitoracelui
operat tendinţă dată de componenta algică, de o anumită
hipotonie musculară, precum şi de unele perturbări ale
sensibilităţii proprioceptive.
postoperator tardiv:
recuperarea funcţiei respiratorii, accentul punându-se pe
reeducarea respiratorie abdominotoracică inferioară.
corectarea poziţiilor defectuoase sau deficienţelor fizice;
tonifierea musculaturii cervicotoracale şi toracoabdominale;
creşterea mobilităţii articulare;
creşterea toleranţei la efort.
66
ALGORITM DE ABORDARE KINETICĂ.
67
5. MODALITĂŢI DE TESTARE NECESARE PENTRU EVALUAREA
STĂRII FUNCŢIONALE A PACIENŢILOR.
Examenul clinic.
Este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului ci şi pentru
aprecierea în timp a evoluţiei bolii. Cianoza (arată o PaO2 sub 85 mm Hg), datele
fizice pulmonare (sonoritatea, expirul), cantitatea şi aspectul sputei, turgescenţa
jugularelor, hepatomegalia, edemele, ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie
deoarece furnizează date pe baza cărora se pot face şi aprecieri asupra funcţiei cardio-
respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice sub procedeele asistenţei de
recuperare denotă fără greş ameliorarea funcţiei respiratorii. Este desigur necesară o
urmărire atentă a bolnavului şi o oarecare practică medicală pentru a înregistra corect
simptomatologia clinică.
John Guarino a introdus o nouă metodă de semiologie clinică “ascultaţia
percuţiei toracelui” cu ajutorul căreia se pot diagnostica o serie de leziuni pulmonare.
Tehnica este următoarea: se percută uşor în ritm constant cu indexul sau
degetul mijlociu, manubriul sternal în acelaşi loc, în timp ce cu stetoscopul se ascultă
simetric posterior de la apex la baza ambelor hemitorace. Stetoscopul nu trebuie
apăsat puternic pe piele. Uneori este preferabil să se scoată membrana stetoscopului.
Sunetul perceput este egal şi comparabil cu ariile simetrice. Dacă se interpune între
locul de producere a sunetului (manubriu) şi locul de ascultare o zonă cu densitate
modificată (infiltraţie, tumoare, atelectazie, lichid pleural, îngroşare a pleurei etc.),
unda sonoră suferă o absorbţie, motiv pentru care o vom percepe înfundată, înăbuşită,
asurzită. Se ştie că intensitatea sunetului este proporţională cu pătratul amplitudinii
undei sonore. Această amplitudine se amorsează în zonele cu densitate crescută. Este
posibil să se detecteze schimbări de sonoritate la zone de densitate crescută având
dimensiuni de 4 x 5 x 6 cm.
Metoda, bine stăpânită, permite şi localizarea zonelor cu secreţii mai abundente
care obstruează bronhiile, determinând sau nu fenomene atelectatice. Depistate,
aceste zone reprezintă indicaţie importantă pentru poziţiile de drenaj bronhic, iar
normalizarea undei sonore este o dovadă a dezobstrucţiei bronhice segmentare
respective.
Ascultaţia plămânului făcută cu competenţă poate da relaţii deosebit de
importante pentru evaluarea indirectă funcţională.
A. R. Nath şi L. H. Capel descriu două tipuri principale de zgomote inspiratorii:
“pârâituri” (“crackles”) – iniţiale şi finale. Cei doi autori au înregistrat pe bandă
zgomotele inspiratorii concomitent cu pneumotahograma şi au dovedit că zgomotele
precoce, la începutul inspirului, apar la pacienţii cu sindrom obstructiv (bronşitici,
emfizematoşi, astmatici), în timp ce zgomotele tardive din finalul inspirului sunt
prezente în fibrozele pulmonare, sarcoidoză, congestie pulmonară, azbestoză etc.
primele ar releva clinic disfuncţia obstructivă în timp ce secundele, disfuncţia
restrictivă, fapt statistic confirmat prin testele funcţionale respiratorii.
68
Zgomotele (“pârâiturile”) precoce sunt originare din căile mari, sunt
neregulate, răzleţe, mai groase sau mai fine ca tonalitate, dar cu tendinţă de a se
modifica, chiar să dispară, la tuse. Se aud pe tot toracele, dar şi la gura bolnavului.
Zgomotele (“pârâiturile”) tardive sunt regulate, au o tonalitate mai înaltă, se
percep la baze, nu se aud la gură, tusea la accentează.
Dacă primele sunt determinate de modificările arhitecturale ale căilor mari
bronhice (secreţii, obstrucţii etc.) prin care, trecând coloana de aer, determină
zgomotele caracteristice (“ca suflul prin tuburile unei orgi”), zgomotele finele
inspiratorii apar la trecerea aerului prin căile mici când acestea, închise prematur, se
deschid o dată cu inflaţia plămânului.
Este de preferat, pentru a se sesiza diferenţe, ca plămânul să nu fie ascultat cu
stetoscopul ci cu o compresă de tifon.
Testul apneei.
Se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lungă
posibil. În general, cu cât disfuncţia este mai severă, cu atât apneea va fi mai scurtă,
iar apneea de la sfârşitul expirului va fi aproape imposibilă. Momentul de oprire al
apneei (“breaking point”) se produce în general când PaCO2 a crescut la 50 mm Hg
iar PaO2 a scăzut sub 70 mm Hg. Cu cât apneea este mai scurtă, cu atât gazele
sanguine se aflau iniţial mai aproape de aceste valori. Cronometrată, durata apneei
reprezintă un test de evoluţie a bolii sau de eficienţă a tratamentului aplicat.
69
Testul lumânării.
La o distanţă oarecare de gură, bolnavul ţine o lumânare aprinsă în care suflă
încercând să ţină aplecată flacăra fără ca aceasta să se stingă. Cu cât distanţa de gură
a flăcării este mai mică cu atât sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea lui
permite distanţarea. De asemenea, o cronometrare a timpului cât flacăra este
menţinută aplecată este o altă posibilitate de apreciere a capacităţii expiratorii a
pacientului, ca şi a mărimii volumelor de aer mobilizabile.
Acest test se poate executa şi sub forma “timpului expirului forţat”. Se face un
inspir maxim apoi se expiră forţat; ascultând acest expir cu stetoscopul deasupra
traheei, se cronometrează. Normal CV este expirat în 3 – 4 secunde. La obstructivi în
6 secunde şi peste, indicând un raport VEMS x 100/CV 65%.
O altă variantă a acestui test este “testul chibritului al lui Snider”. La 15
centimetrii de gură se ţine un chibrit aprins şi se încearcă stingerea lui. Pacientul care
nu-l poate stinge prezintă un sindrom obstructiv corespunzător unui VEMS sub 1000
ml.
70
Evaluarea/testarea funcţiei respiratorii.
De cea mai mare importanţă în vederea stabilirii unei conduite de recuperare
este evaluarea spirografică, care ne permite să determinăm o parte din cei mai
importanţi parametri ai ventilaţiei, atât volume cât şi debite pulmonare.
Capacitatea vitală
Formată din volumul curent (VC) + volumul inspirator de rezervă (VIR) +
volumul expirator de rezervă (VER) realizat printr-o inspiraţie maximă urmată de o
expiraţie maximă, variază ca valoare în funcţie de vârstă, sex şi gabaritul individului
(înălţime, suprafaţă corporală, greutate).
Pe baza a mii de determinări la indivizii sănătoşi, s-a ajuns la stabilirea unor
valori standard teoretice, în funcţie de vârstă – sex – înălţime, alcătuind-se tabele cu
aceste valori sau nomograme sau formule de predicţie
Capacitatea vitală actuală (determinată) a pacientului trebuie raportată la
valoarea standard şi numai astfel apreciată. O scădere mai mare de 20% denotă CV
patologică şi trebuie interpretată ca atare. Scăderea CV denotă limitarea posibilităţilor
de creştere a expansiunii toracice, pulmonare sau ambele, deci imposibilitatea
creşterii ventilaţiei pe minut (la efort) care doar prin frecvenţă mai poate face faţă
solicitărilor; ceea ce măreşte enorm travaliul ventilator.
Se preferă înregistrarea "capacităţii vitale forţate" (CVF) şi nu CV simplă.
După un inspir maxim se execută un expir maxim dar cât mai rapid performat.
În mod normal CV şi CVF sunt egale, dar în bolile severe bronho – pulmonare
CVF este mai mică. Semnificaţia patologică a CVF este aceeaşi cu a CV.
71
sau aproape normală. În prezenţa unui sindrom restrictiv cu o CVF scăzută, VEMS va
apare de asemenea scăzut în raport cu valoarea sa standard, deci nu există sindrom
obstructiv, dar raportat la CVF este normală adică atinge 70 – 75% din CVF.
VEMS este deci interpretat ca test dinamic, corespondent al CVF.
VEMS x 100/CV
VEMS x 100/CV – indicele Tiffeneau; corect ar fi VEMS/ CVF% adică
procentul din capacitatea vitală forţată, reprezentat de expirul din prima secundă.
Se consideră că un raport mai mic de 70% este patologic şi exprimă existenţa
unui sindrom obstructiv.
După J. Morris şi colaboratorii analiza CVF şi a raportului VEMS/CVF%
defineşte tipurile de disfuncţie ventilatorie, aşa cum se vede în TABELUL 3 ŞI 4
precum şi gradul acestor disfuncţii.
72
pulsul – 170/minut şi/sau
respiraţia – 30/minut.
În vederea antrenării la efort se utilizează 70 – 80% din “capacitatea de
travaliu”, obţinută prin testare la efort.
Pedalarea se execută în ritmul cel mai convenabil pacientului.
Dozarea efortului la bicicletă se va realizat prin creşterea:
intensităţii,
duratei în timp.
Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40 W,
adaptându-se durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului.
Şedinţa este formată din două reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul
nu va coborâ de pe bicicletă.
Repriza de pedalare durează de la 3 minute la 10 minute, iar pauza având
durata şedinţei. Ajuns la 10 minute de pedalare se începe creşterea wattajului până la
dublarea lui (80 W) după care se rămâne la această putere şi se va creste durata
reprizei până la 20-30 minute.
73
6. KINETOTERAPIA – METODOLOGIE.
74
Analiza gazelor sangvine în acest moment de uşurare a dispneei arată valori
neschimbate, dovadă că nu ameliorarea hipoxiei sau hipercapniei ar fi cauza
ameliorării dispneei.
În pat se descriu o serie de poziţii relaxante din decubit dorsal şi lateral care au
ca elemente comune poziţia trunchiului uşor flectată, poziţia membrelor inferioare în
uşoară flexie, membrele superioare presând o pernă pe abdomen pentru facilitarea
expiraţiei.
Toate acestea sunt posturi obişnuite pentru pacientul respirator, din care se
execută fie gimnastică respiratorie abdominală, fie exerciţii de relaxare Jacobson.
Posturile relaxante care facilitează respiraţia capătă o mare importanţă la
pacienţii operaţi pe torace. Ele sunt variate în funcţie şi de starea locală toracică.
A) DECUBIT DORSAL
CAPUL
sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
întins la orizontală;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braţele în abducţie de 300-400, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o
parte şi alta a corpului,
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
în poziţia “turceşte”.
75
B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
la orizontală cifozat;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul
abdomenului,
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
relaxate pe lângă corp,
relaxate, în abducţie de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
întinse unul peste celălalt.
genunchii flectaţi la 900,
genunchii flectaţi la 600,
şoldurile şi genunchii flectaţi,
unul întins, unul flectat.
A) AŞEZAT ÎN PAT
CAPUL
uşor flectat.
TRUNCHIUL
uşor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul
abdomenului,
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
relaxate pe lângă corp.
abduse şi flectate menţin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
întinse, sub genunchi o pernă care flectează uşor genunchii, picioarele cu
degetele în sus se sprijină pe un suport,
coapsele flectate, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
coapsele flectate, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe
pat,
în poziţia “turceşte”,
unul întins, unul flectat.
76
B) AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braţele în abducţie de 300-400, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o
parte şi alta a corpului,
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
în poziţia “turceşte”.
77
D) AŞEZAT LA MARGINEA PATULUI
CAPUL
uşor flectat.
TRUNCHIUL
uşor flectat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul
abdomenului,
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
relaxate pe lângă corp,
braţele în abducţie de 300-400 , uşor flectate, mâinile pe coapse,
braţele în abducţie de 500-600 ,antebraţele în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
flectate, cu taloanele pe sol.
78
Câteva variante pe care de asemenea le-am indicat:
şezând, pe pat sau pe podea, genunchii mult flectaţi, plantele pe sol, braţele
atârnă pe lângă corp, trunchiul uşor flectat;
poziţia mahomedană;
şezând pe gambe şi taloane, mâinile pe coapse, trunchiul uşor flectat.
A) ORTOSTATISM
CAPUL
drept,
uşor flectat.
TRUNCHIUL
în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul
trunchiului şi bazinului,
aplecat.
MEMBRELE SUPERIOARE
atârnă simetric pe lângă corp,
atârnă, relaxate,
abduse la 600-800, mâinile în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
întinse (genunchii întinşi). Centrul de greutate cade în mijlocul poligonului
picioarelor. Totul cât mai decontractat.
uşor flectate.
79
C) ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă, dulap, etc.)
CAPUL
uşor flectat.
TRUNCHIUL
uşor flectat,
uşor flectat cu sprijin abdominal.
MEMBRELE SUPERIOARE
braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90, antebraţele încrucişate pe o
pernă pe suprafaţa de sprijin.
braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, celălalt sprijină capul.
braţele în abducţie de 600-800, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de sprijin,
sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
uşor flectate,
întinse.
80
6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE.
Expresia de “relaxare” este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-
sanitar, cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales foarte
puţin corect aplicată. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în
profilaxia bolilor ca şi în tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas
al unui program de recuperare.
În mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o
metodă terapeutică de mare importanţă uneori de neînlocuit.
82
Brusc cu un “ouf” pronunţat în timpul expirului se abandonează membrul
superior, lăsându-l să cadă. Se caută să se intuiască noua senzaţie, “liniştea
totală cinetică” din membrul, comparativ cu starea de contracţie din faza
anterioară.
Timp de un minut se expiră rar şi amplu, comparând mental senzaţiile diferite
din timpul celor două faze ale exerciţiului, apoi se repetă.
În general se începe cu 2-3 exerciţii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3
exerciţii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul apoi ambele.
Fără a ridica talonul de pe pat se desprinde spaţiul popliteu de sulul de
sprijin, genunchiul este deci ridicat şi dinspre linia mediană cu uşoară
rotaţie internă (flexie – adducţie - rotaţie internă ), inspir.
Relaxare bruscă cu expir .
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului.
În inspir, se desprinde spatele de pat, cu lordoză (mai mult imaginativ decât
real);
În expir pacientul să-şi imagineze senzaţia “prăbuşirii” pe pat cu aplatizarea
lombară.
Membrele şi trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip dar
pot fi abordate în mod specific şi alte grupe musculare având grijă doar de
poziţionarea capului, în aşa fel ca faza de contracţie a grupului muscular să se facă pe
“testing 3 “.
În progresia exerciţiilor pentru un membru întreg, se va utiliza relaxarea de la
rădăcina membrului spre periferia lui.
Toată şedinţa durează 30’-40’.
c) revenirea cel de-al treilea timp al programului de relaxare, va consta în
reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaţionale necesare
ortostatismului.
Se va cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă, să se
întindă toate acestea în cadrul unui inspir, repetându-le în câteva serii.
3. Curentul psihologic: preconizează în vederea relaxării tehnici de tip” central
“ care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferică, influenţând
inclusiv paratonia viscerală.
O modalitate de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a toracelui şi
umerilor, cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic respirator
(umerii ridicaţi şi împinşi înainte, gâtul pare scurtat, toracele superior ridicat,
globulos cu hipertonia muşchilor) ar fi după metoda E. Gindler şi H. Staze, o
gimnastică colectivă a mişcărilor absolut libere, neimpuse, din diverse poziţii, cu
autourmărirea propriei respiraţii. S-ar obţine o conştientizare a echilibrului muscular,
a posturii capului ,a stărilor de tensiune musculară.
Există şi metode mai simple.
Astfel I Parow recomandă ca pacientul să stea absolut nemişcat în pat timp de
20 minute, respirând cât mai neforţat, expirând cu pronunţarea unui “ş” sau “pff”.
Cu timpul această şedinţă atrage automat relaxarea musculară generală.
83
A. Macagno propune o metodă mai rapidă. Bolnavul în decubit dorsal, cu o
pernă sub genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare ) se “întinde “ maximum posibil cu
mâinile în sus pe lângă cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se
relaxează şi din nou se “întinde”.
84
6.3. POSTURI ŞI REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASISTAT
ŞI INDEPENDENT.
85
INDICAŢIILE DRENAJULUI.
CONTRAINDICAŢIILE DRENAJULUI.
90
Posturi de drenaj bronhic, pentru cazul în care pacienţii au nevoie de o bună
evacuare a secreţiilor bronhice, lucrând fără ajutorul kinetoterapeutului.
Exerciţiul 1: din aşezat, cinci poziţii fiecare menţinându-se 10-15 secunde:
se stă drept;
se apleacă trunchiul lateral dreapta, 450;
se apleacă trunchiul stânga, 450;
se apleacă trunchiul pe spate la 300;
se apleacă trunchiul în faţă, la 450;
Exerciţiul 2: din decubit, două poziţii , câte 10-15 secunde:
decubit dorsal (fără pernă );
decubit ventral;
Exerciţiul 3: decubit lateral, patru poziţii, câte 10-15 secunde:
decubit lateral stâng cu o pernă mică sub cap;
se pivotează pe umărul stâng, rotindu-se cât mai mult posibil în faţă
umărul drept şi trunchiul;
decubit lateral drept cu o pernă mică sub cap;
se pivotează pe umărul drept, rotindu-se cât mai mult posibil în faţă
umărul stâng şi trunchiul;
Exerciţiul 4: decubit ventral, o pernă sub abdomenul inferior, capul se sprijină pe
antebraţele încrucişate înainte. Se menţine 10-15 secunde;
Exerciţiul 5: decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchi flectaţi la 90 0, patul
înclinat la 150 (dând poziţia Trandelenburg) Se menţine 20 secunde;
Exerciţiul 6: două poziţii a câte 10-15 secunde. Patul la fel ca la exerciţiul 5;
decubit lateral stâng cu o pernă sub şold şi baza toracelui;
decubit lateral drept;
Exerciţiul 7: patru poziţii, fiecare de câte 10-15 secunde. Patul ridicat la 20 0
(Trendelenburg):
decubit dorsal;
se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng, umărul drept
ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
din nou se ia poziţia de decubit dorsal;
se rotează trunchiul spre dreapta pivotând pe umărul drept, umărul stâng
ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
Exerciţiul 8: este exerciţiul final pentru a drena bronhiile mari.
decubit ventral în latul patului astfel încât membrele inferioare şi bazinul să
fie pe pat, trunchiul frânt de la mijloc este aplecat spre podea, fruntea se
sprijină pe mâinile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de
450, un pahar pentru secreţii va fi la îndemână. Durata acestei poziţii va fi
minimum 3 minute, putând merge până la 20 minute.
91
6.4. MODALITĂŢI DE TUSE ADECVATĂ SIMPTOMATOLOGIEI.
92
bolnavul în vederea realizării unei tuse eficiente, productive, cu un efort cât mai mic
şi fără expunere la eventuale riscuri:
sincopa tusigenă;
rupturi alveolare;
hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului;
hernii abdominale, etc.
Există însă şi tuse declanşată de cauze din afara arborelui traheobronhic.
Acestea sunt “neproductive”, nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse
sunt în alte teritorii de inervare vagală (rinofaringe, laringe, tub digestiv, anexe,
peritoneu conduct auditiv etc.).
O altă categorie este “tusea nervoasă”, declanşată de factori psihogeni.
Un bolnav pulmonar poate prezenta şi o astfel de tuse, motiv pentru care se
impune întotdeauna o atentă investigare şi apreciere a cauzelor care determină
accesul de tuse, atitudinea terapeutică fiind luată în consecinţă.
Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul “nu ştie să
tuşească”. Din programul de recuperare, nu trebuie să lipsească educarea tusei,
învăţarea pacientului cum trebuie să tuşească pentru ca acest act fiziologic să aibă
maximă eficienţă în evacuarea secreţiilor, în curăţarea arborelui bronhic.
93
dacă bolnavul nu poate părăsi patul, se va utiliza poziţia aşezat sprijinit sau
decubit lateral, cu trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, cu genunchii flectaţi,
taloanele pe pat, antebraţele în sprijin pe abdomen presează perna.
Obiectivul este absolut necesar pentru obţinerea unei tuse eficiente, însă nu se
poate obţine în cadrul unei singure şedinţe, lucru care face necesară abordarea lui în
cadrul şedinţelor complexe de gimnastică recuperatorie.
Tuse ce provoacă ameţeli ori senzaţie lipotimică, sau pacientul este slăbit, se
va desfăşura astfel:
inspir cu gura şi glota deschise, fără perioadă de apnee (deci fără creşterea
presiunii intratoracice);
expir în 3 – 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.
La pacienţii cu mare hiperinflaţie pulmonară, nu se va aminti la început de
inspir. Vor fi învăţaţi doar să expulzeze aerul prin flexia trunchiului (în reprize), abia
apoi reeducându-se inspirul (solicitându-se însă inspiruri mici)
Bolnavii vor repeta de câteva ori tusea până când vor evacua o spută ce va
linişti reflexul tusigen.
95
6.5. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTATĂ
ŞI ÎNVĂŢAREA ŞI UTILIZAREA UNEI RESPIRAŢII CORECTE.
96
6.5.1. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE.
Din cele trei diametre prin mărirea câtorva sistemul toracopulmonar îşi asigură
variaţia de volum: sagital , transversal şi craniocaudal, primele două sunt asigurate
exclusiv de grila costală, ultimul fiind rezultatul mişcării diafragmului.
Mişcarea predominantă a coatelor inferioare asigură deplasarea laterală a grilei
costale în timp ce jocul coastelor superioare ne asigură mai ales deplasarea sagitală.
Deşi pare paradoxal o amplitudine mare a mişcării costale nu înseamnă şi o
eficienţă ventilatorie mare, o variaţie mare de volum intratoracic. Aşa cum a
demonstrat Care eficacitatea optimă a mişcării costale se înregistrează numai în jocul
costal care pleacă de la poziţia de relaxare costală.
Această poziţie este îndeplinită când coasta face un unghi de 45 cu verticala
care trece prin articulaţia respectivei coaste cu rahisul.
Poziţia şi mobilitatea costală depind de poziţia şi mobilitatea rahisului. Astfel
flexia rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui
98
orizontalizează coastele ca în inspir. Precizăm totuşi că extensia rahisului nu măreşte
inspirul ci din contră îl reduce, deoarece blochează mişcarea diafragmului.
O mişcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea laterală a
coloanei care " închide " hemitoracele homolateral sau îl "deschide "pe cel opus
facilitând expirul pe partea închisă şi inspirul pe partea deschisă.
Vechile indicaţii pentru respiraţia toracică care asociază mişcarea membrelor
superioare sunt părăsite deoarece s-a constatat că aceste mişcări mai mult împiedică
decât facilitează deschiderea peretelui toracic. O scapulă fixă permite un punct de
sprijin pentru musculatura mobilizatoare toracică decât în cazul mişcării braţelor.
De asemenea poziţia culcat pe un plan mai dur blochează prin greutatea
corpului mişcările toracice.
Tehnica reeducării respiraţiei costale constă în primul rând în a face conştient
pacientul asupra mişcării analitice a zonelor principale toracice.
Principiul conştientizării unei mişcări respectiv a comenzilor date unor grupe
musculare este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular,
contrarea respectivei mişcări, ceea ce forţează muşchiul să lucreze la o tensiune
crescută, mult mai uşor de sesizat
Aplicat la mişcările respiratorii mâinile kinetoterapeutului plasate pe torace
creează contrarezistenţă pentru mişcarea costală.
Tehnica este următoarea:
mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită cu degetele de-a
lungul coastelor,
se solicită expirul complet în care timp mâinile execută o presiune ce creşte
pe măsură ce se apropie sfârşitul expiraţiei. Este faza de punere în tensiune
a musculaturii respective.
mişcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contra-
rezistenţă prin mâinile kinetoterapeutului ceea ce va necesita o creştere a
tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitată de noi va slăbi treptat
pe măsură ce se termină inspirul în aşa fel ca în acest moment toracele să fie
liber de orice presiune.
Tehnica poate avea trei scopuri:
conştientizarea mişcării costale respective pentru ca apoi pacientul singur să
şi-o execute în cadrul programului său de reeducare funcţională respiratorie;
să mărească ventilaţia zonei pulmonare subiacente prin mărirea amplitudinii
inspiratorii şi facilitarea expirului. Astfel de situaţii sunt numeroase în
practică, cum ar fi: pacienţii operaţi pe torace cu atelectazii, cu bronşite
segmentare, cu bronşiectazii, cu redori toracice. Îndeplinirea acestui scop
are mişcarea toracică amplă, deci presiunea mâinilor kinetoterapeutului,
deşi fermă, nu trebuie să fie prea puternică pentru a nu bloca în inspir
amplianţa locală toracică.
să dezvolte forţa musculaturii inspiratorii regionale. În acest caz ne
interesează amplianţa toracică şi deci contra-rezistenţa va fi mai mare,
muşchiul lucrând aproape izometric.
99
a).Reeducarea vârfurilor
pacientul în decubit dorsal, gâtul şi capul în rectitudine. Mai târziu pacientul
va lucra şi din şezând.
Există situaţii în care trebuie antrenat un singur apex celălalt fiind menajat.
Desigur că o astfel de ventilaţie nu va putea niciodată să şi-o reproducă pacientul
singur. Poziţia:
decubit dorsal, capul flectat spre stânga pentru antrenarea vârfului drept,
mâna dreaptă sub ceafă pentru a favoriza deschierea hemitoracelui drept,
braţul stâng de-a lungul corpului. Mâna kinetoterapeutului de pe vârful
drept execută presiunile după tehnica obişnuită în timp ce mâna stângă
caută să blocheze complet inspirul vârfului stâng.
100
nepermiţând expansiunea bazei stângi, în timp ce mâna stângă slăbeşte
progresiv presiunea pe măsură ce inspirul se termină.
O altă variantă de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii:
bolnavul în poziţie şezând; chinga în mână se trece peste baza
hemitoracelui drept, spre lombă, flancul stâng – pubis, fosa anterioară a
coapsei drepte, capătul chingii fixându-se sub coapsa dreaptă între coapsă şi
scaun.
101
FIGURA 2. ANTRENAREA HEMITORACELUI DIN POZIŢIA DECUBIT
LATERAL ŞI AŞEZAT.
103
Pentru respiraţia abdominală din şezând se recomandă relaxarea musculaturii
toracice a centurii scapulare ca şi a abdomenului. Pentru aceasta exerciţiile
respiratorii se vor executa din poziţia aşezat mâinile pe coapse trunchiul uşor flectat.
Mişcarea peretelui abdominal de ante - şi retropulsie este determinată în primul
rând de muşchiul transvers abdominal. Acest muşchi bine dezvoltat la patrupede este
în general prost controlat, neantrenat la om. Pentru respiraţie abdominală el va trebui
să fie reantrenat. Din poziţia "patru labe " se tracţionează puternic peretele
abdominal. Această sugere a abdomenului, făcută antigravitaţional şi menţinută 4-5
sec. tonifică transversul. De astfel această poziţie este foarte bună şi pentru exerciţiile
de respiraţie abdominală, în inspir relaxând abdomenul iar în expir retracţia peretelui
abdominal. Tonifierea transversului se execută şi din ortostatism prin retopulsia
puternică a abdomenului. Respiraţia diafragmatică necesită de multe ori antrenarea
acestui muşchi contra unei rezistenţe. S-a susţinut că un astfel de exerciţiu conta
rezistenţei ar avea o acţiune de "musculaţie "de creştere a forţei musculare
diafragmatice. Antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe dă rezultate foarte bune
asupra creşterii amplitudinilor mişcărilor diafragmatice, asupra unui bun control
muscular diafragmatic, asupra dispariţiei oboselii la respiraţie abdominală, ca şi
asupra fixării mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.
Se utilizează de obicei o greutate care se aşează pe abdomen în timpul
reeducării respiraţiei diafragmatice. Se începe cu două kg şi se creşte treptat până la 7
- 8 kg. Există cazuri în care se poate merge şi până la o greutate dublă, cu bune
rezultate. Atragem atenţia să nu se exagereze cu contragreutăţi la pacienţii obstructivi
deoarece participarea marilor drepţi devine prea importantă şi blochează diafragmul
în poziţie inspiratorie ca un reflex antigravitaţional.
Pentru accentuarea expirului, centru de recuperare din New York recomandă
posturarea în Trandelenburg cu ridicarea picioarelor cu 50 cm.
O bună metodă de antrenare a diafragmului este şi inspirul pe nas, sacadat ca
atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea excelentă este
şi antrenarea diafragmului prin inspiruri numai pe o nară sau pe gură printr-un tub de
calibru şi lungime variabilă.
Există multe tipuri de instalaţii pentru antrenament respirator şi tonifierea
musculară abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament la
tineri pentru a le stimula interesul putând reprezenta şi element de competiţie între
pacienţi.
Un antrenament abdomino-diafragmatic durează 5-10 minute de 3x/zi.
104
în expir mâna presează înăuntru şi în sus împingând astfel viscerele
spre hemidiafragm care la rândul lui va fi ridicat de presiunea
abdominală.
în inspir mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. Mişcarea
respiratorie abdominală cea mai cunoscută: antepulsia peretelui în
inspir şi succesiunea lui în expir.
Din aceeaşi poziţie prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează
un foarte bun tratament contra aderenţelor pleurale ale fundului de sac respectiv.
Laterodecubitul poate fi variat poziţionat cu înclinări uşoare anterioare sau
posterioare în funcţie de zonele aderenţiale mai importante.
105
6.6. MODALITĂŢI DE CREŞTERE A CAPACITĂŢII DE EFORT
A PACIENŢILOR.
Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui
la efort, exprimată prin dispneea la efort de grade diferite. Această incapacitate
antrenează într-o mai mare sau mai mică măsură starea de dependenţă a bolnavului, îi
modifică însăşi personalitatea.
Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă
a pacientului.
Desigur că există un raport între starea patomorfică a bolii şi această
incapacitate de efort. Dar acest raport nu este şi proporţional, deoarece în multe
cazuri pacientul şi-a limitat cu mult mai mult propria activitate decât ar fi impus
boala. Nu rareori vina o poartă chiar medicul, care, recomandând bolnavului
pulmonar (ca şi cardiacului) evitarea efortului fizic mare, pierde din vedere să-i
explice necesitatea menţinerii în anumite limite a unei activităţi fizice de continuitate.
Lipsa activităţii fizice antrenează ea însăşi perturbări funcţionale în special
cardiocirculatorii, musculare şi metabolice, ce vor repercuta asupra respiraţiei însăşi.
106
ANTRENAMENTUL PRIN MERS
Este cel mai utilizat atât de bolnavii care-şi încep mobilizarea după un episod
de IRA (insuficienţă respiratorie acută), cât şi de cei cu o relativ bună capacitate de
efort, pentru menţinere acesteia. Nu este necesar să se insiste asupra avantajelor
acestei modalităţi de efort: fiziologic, se desfăşoară pe baza automatismelor câştigate,
nu cere vreo instalaţie, pune în acţiune mai multe grupe musculare. Singurul
dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar în acelaşi timp este
uşor de dozat pe baza reacţiei clinice a bolnavului. În cazurile mai grave, după
imobilizări prelungite la pat, mersul se începe sub o mască cu oxigen, prin salon sau
culoarul spitalului, pacientul fiind însoţit de o asistentă care poartă rezervorul de O2.
Pe măsură ce antrenamentul progresează, se reduce O2 până când bolnavul va
respira doar aer. În general, administrarea de 1-2 l O2/min. este suficientă.
În timpul mersului pacientul va menţine ritmul de mers care îi convine, dozând
treptat durata mersului. Mersul se execută doar pe teren plat. Când bolnavul a ajuns la
o durată de aproximativ 15 minute mers continuu, introducem pe distanţe scurte, 20-
30 de metri, ritmuri de mers mai alerte, dublând sau triplând ritmul obişnuit. Treptat
aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi înmulţite sau lungite, concomitent cu
creşterea întregii durate de mers. În funcţie de pacient, în general, ne oprim cu
progresia efortului între 30-60 minute durata totală a unei şedinţe de mers care
cuprinde 4-8 ritmuri alerte pe distanţe care nu depăşesc 100 m. Idealul ca la domiciliu
bolnavul să-şi execute aceste plimbări într-un cadru şi într-o atmosferă cât mai
nepoluată. Mai mult decât la alte forme de antrenament fizic, şedinţa de mers este
uşor de a fi repetată de 2-3 ori pe zi.
O variantă a antrenamentului prin mers este aşa numita "cură de teren",
procedeu larg răspândit cu câteva decenii în urmă în staţiunile balneoclimaterice din
Europa. În ultimul timp, există un reviriment al acestui excelent procedeu de
antrenament fizic cu scop profilactic, terapeutic sau recuperator. Caracteristic "cure
de teren" este, în afara mersului dozat ca durată şi variaţia de pante, în urcuş, coborâş,
mers pe plat. De asemenea o altă caracteristică este mediul ambiant: aer nepoluat şi
bogat în ioni negativi, peisaj plăcut, sedativ, cum sunt parcurile naturale sau pădurile
din staţiunile balneoclimaterice.
ANTRENAMENTUL LA ERGOCICLU
107
Există, evident, o largă variaţie metodologică în acest tip de antrenament.
Fiecare recuperator îşi adaptează metodologia la o serie de condiţii concrete din
compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medicală.
Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40 W,
adaptând durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Şedinţa este
întotdeauna formată din două reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul nu
coboară de pe bicicletă. Repriza de pedalare durează de la 3 minute la 10 minute, iar
pauza are durata şedinţei. Ajuns la 10 minute de pedalare se începe creşterea
wattajului până la dublarea lui ( 80 W) după care se rămâne la această putere şi se
creşte durata reprizei până la 20-30 minute. Şedinţa cu ergociclul se poate repeta în
timpul zilei dacă există posibilitatea. Ajuns la o astfel de performanţă oprim acest gen
de antrenament care obligă pacientul să vină mereu în serviciul de recuperare, acesta
urmând să-şi continue antrenamentul fizic prin alte forme. De fapt, efortul la
ergociclu se execută în paralel şi cu alte modalităţi de efort, în special cu mersul şi
urcatul scărilor.
108
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.
109
Hirota A. & Hirai H. – (1990) – Effects of relaxation – response or arousal –
response oriented training on psychopsyological responses during fear imagery.
Japanese Psychological Research vol. 32(1)
Ifrim, M; Niculescu, Gh. – (1988) - Compediu de anatomie. Editura Ştiinţifică şi
Enciclopedică. Bucureşti.
Ionescu Adrian. – (1994) - Gimnastică medicală. Editura All. Bucureşti.
Ionescu C. – (1982) – Bolile pleurei. Editura Junimea. Iaşi.
Ionescu N.A., Mazilu V., - (1971) - Exerciţiul fizic în slujba sănătăţii - Bucureşti,
Editura Stadion.
Johansson J., Crustedt T., Robertson B. – (1994) - The protein of the surfactant
system. European Respiratory Journal.
Juan Rosai – (1981) – Ackerman’s Surgical Pathology. Sixth edition. Volume one.
The C. V. Mosby Company. London (230 – 239).
Le Brigand H. - (1973) – Chirurgie du pneumothorax spontané. Chirurgie des
emphysémes pulmonaires. Nouveau traité de technique chirurgicale. T. III.
Masson & Cie édit. Paris.
Luban-Plozza B., Poldinger W., Kroger F., - (1996) - Boli psihosomatice în
practica medicală - Bucureşti, Editura Medicală.
Moldovan T. – (1993) - Semiologie clinică medicală. Editura Medicală. Bucureşti.
Obraşcu C., - (1986) - Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciţii
fizice. Bucureşti, Editura Medicală.
Papilian, Victor. – (1992) - Anatomia omului ( vol. 2). Bucureşti. Editura
Medicală.
Sbenghe T. – (1999) - Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei. Editura
Medicală. Bucureşti.
Sbenghe, T. – (1983) - Reeducarea medicală a bolnavilor respiratori. Editura
Medicală. Bucureşti.
Sbenghe, T. – (1987) - Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare.
Editura Medicală. Bucureşti.
Schmid, O. – (1974) - Indicaţiile şi contraindicaţiile kinetoterapiei în afecţiunile
bronhopulmonare (trad), Zeitach fur Augewandte Bader und klima.
Şdic L. - ( 1982) - Kintoterapia în recuperarea algiilor şi a tulburărilor de statică
vertebrală. - Bucureşti, Editura Medicală.
Tache S. – (1996) - Fiziologia aparatului respirator. Editura Dacia. Cluj –
Napoca.
Teodorescu Exacu. – (1976) - Explorarea profilactică. Bucureşti, Editura
Medicală.
Ulmeanu C. Fl., - (1965) - Medicina culturii fizice. - Bucureşti, Editura Medicală.
Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J., Petersdorf R. G., Martin J. B., Fauci
A. S. & Root R. K. – (1991) – Harrisons Principles of Internal Medicine. Vol.I.
McGraw-Hill. Inc. New-York.
110