PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
Sistim Persarafan
Ns. Jukarnain

Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama
dalam proses keperawatan
Hasil dari pengkajian adalah adanya data
Proses
ini
sangat
penting
dalam
menentukan
akurasi
data
yang
dikumpulkan.
Meliputi
:
Riwayat
kesehatan,
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan
penunjang (test diagnostik, laboratorium).

RIWAYAT KESEHATAN

DATA UMUM PASIEN

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
RIWAYAT KELUARGA

DATA UMUM PASIEN

Data demografi meliputi : Nama, umur, jenis
kelamin, agama, alamat rumah.
Pekerjaan /Jelaskan aktivitas sehari-hari pasien,
jenis pekerjaan.
lingkungan : Apakah terekpos pencemaran
lingkungan seperti bahan kimia, listrik, polusi udara
dll.
Tingkat inteiektual : Riwayat pendidikan, pola
komunikasi.
Status emosi : Ekspresi wajah, perasaan tentang
dirinya, keluarga, pemberi pelayanan kesehatan,
penerimaan stres dan koping mekanisme.
Riwayat pengobatan : Obat-obatan yang pernah
diberikan (nama, penggunaan, dosis, berapa lama),
keadaan setelah pengobatan, alergi obat dan
makanan. Kebiasaan minum alkohol, obat-obatan,
rokok.

KELUHAN UTAMA
Trauma : Urutan kejadian, waktu kejadian,
siapa yang menangani, pengobatan yang
diberikan, keadaan trauma.
Infeksi akut : Kejadian, tanda dan gejala,
tempat infeksi, sumber infeksi, penanganan
yang sudah diberikan dan responnya.
Kejang : Urutan kejadian, karakter dari
gejala
kejang,
kemungkinan
faktor
pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat
kejang.
Nyeri : Lokasi, kualitas, intensitas, lamanya,
menetap
atau
tidak,
penanganan
sebelumnya.

 Caya berjalan : Seimbang, kaki diseret,

gangguan aktivitas.
Vertigo : Kejadian, faktor pencetus, mual
dan muntah, tinitus, perubahan kognitif,
perubahan penglihatan, nyeri dada.
Kelemahan : Kejadian, lamanya, lokasi,
karakteristik, nyeri, spasma otot, napas
pendek.
Kesulitan menelan : Kejadian. reflek
menelan. adakah batuk, bagaimana jika
menelan air atau makanan lebih padat.

RIWAYAT KESEHATAN
YANG LALU
Trauma : Kepala, tulang belakang, spinal
cord, trauma lahir, trauma saraf.
Kelainan
kongenital,
deformitas
/
kecacatan.
Stroke
Encephalitis dan meningitis
Gangguan kardiovaskuler : Hipertensi,
aneurisma,
disritmia,
pembedahan
jantung, tromboemboli.

RIWAYAT KELUARGA

Epilepsi dan kejang

Nyeri kepala
Retardasi mental
Stroke
Gangguan psikiatri
Penggunaan alkohol, rokok, dan obatobatan terlarang
Penyakit keturunan : DM, muskular
distropi

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mengetahui
kelainan
dari
fungsi
neurologi.
Dilakukan
dengan cara insnpeksi,
palpasi dan perkusi
Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi
: Tanda vital, status mental, komunikasi
dan bahasa, pengkajian saraf krannial,
respon motorik, respon sensori.

TANDA VITAL
Sangat berhubungan dengan fungsi
kehidupan dan tanda-tanda lain yang
berkaitan dengan masalah yang terjadi.
Misalnya pada pasien dengan spinal cord
injuri akan ditemukan masalah klasik
hipotensi, bradikardia dan hipotermia
karena hilangnya fungsi saraf simpatis.
Tidak adekuatnya perfusi organ vital
dapat diakibatkan oleh tekanan darah
yang tidak adekuat.

STATUS MENTAL
Pengkajian status mental meliputi
tingkat kesadaran, orientasi, memori,
perasaan hati (mood), intelektual,
berpikir abstrak dan bahasa dan
komunikasi.

TINGKAT KESADARAN
Tingkat
kesadaran
merupakan
indikator utama adanya perubahan
status neurologi pasien, karena
berhubungan dengan fungsi hemisfer
serebral dan retikular activating
sistem (RAS).
Tingkatan kesadaran: composmentis,
apatis, letargi,delirium, somnolen,
sopor, koma.

 Compos mentis :
Sadar akan dirinya dan
lingkungannya, orientasi penuh, dapat
menjawab pertanyaan dengan benar.
Apatis :
Keadaan pasien yang segan
untuk berhubungan dengan keadaan
sekitar, sikap acuh tak acuh.
Latargi
:
Keadaan kesadaran pasien
yang nampak lesu dan mengantuk.
Delirium
:
Penurunan
kesadaran
disertai
peningkatan
yang
abnormal
aktivitas psikomotor, Pasien nampak gaduh
gelisah, meronta-ronta, disorientasi.

 Somenolen :
Keadaan kesadaran
pasien yang selalu mau tidur saja,
dapat dibangunkan dengan rangsang
nyeri namun jatuh tidur kembali.
Sopor :
Keadaan pasien yang
mirip koma, berbaring dengan mata
tertutup, tidak dapat dibangunkan
kecuali dengan rangsang nyari.
Koma :
Keadaan kesadaran yang
hilang sama sekali dengan rangsang
apapun tidak akan timbul.

GCS
Respon

Nilai

a.

Membuka mata
Spontan
Dengan perintah
Dengan rangsang nyeri
Tidak berespon

4
3
2
1

b.

Respon motorik
Menurut perintah
Mengetahui lokasi nyeri
Reaksi menghindar nyeri
Fleksi abnormal (dekortikasi)
Ekstensi abnormal (decerebrasi)
Tidak berespon

6
5
4
3
2
1

c.

Respon verbal
Baik menjawab/orientasi penuh.
Bingung
Kata-kata tidak dapat dimengerti
Suara tidak jelas
Tidak berespon

5
4
3
2
1

ORIENTASI
Orientasi merupakan kemampuan
untuk mengaitkan keadaan sekitar
dengan
pengaiaman
lampau.
Tanyakan
pada
pasien
tentang
orientasi tempat, waktu, orang dan
situasi. Misalnya siapa namanya?,
hari apa sekarang?, jam berapa?
sekarang berada dimana?, Siapa
yang menunggu sekarang?.

MEMORI
Memori menghubungkan masa lalu
dengan masa kini, sehingga dengan
memori kita dapat mengiterpretasikan
dan bereaksi terhadap yang baru
dengan mengacu pada pengalaman
lampau.
Dalam
menilai
memori
diklasifikasikan
menjadi
memori
segera. memori baru (jangka pendek
dan memori rimot (jangka panjang).

BAHASA DAN KOMUNIKASI

Distria (pelo, cadel) terjadi akibat gangguan
artikulasi karena kesulitan menggerakan
lidah, palatum dan bibir sewaktu berbicara.
Disfonia (serak, bindeng) adalah kesulitan
dalam mengeluarkan bunyi, terjadi akibat
gangguan pada pita suara atau palatum.
Afasia merupakan gangguan berbahasa /
hilangnya kemampuan berbahasa.
Aleksia adalah kehilangan kemampuan
membaca yang sebelumnya ia mampu.

SARAF KRANIAL

PEMERIKSAAN FUNCSI
SENSORIK
Pemeriksaan fungsi sensorik diantaranya
dengan sentuhan kasar, sentuhan halus,
nyeri, suhu, tekanan dalam, getaran dan
rasa gerak dan sikap.
Pada pemeriksaan sensori, pasien diminta
menutup matanya, kemudian pemeriksa
melakukan
pemeriksaan
mulai
dari
ekstremitas bawah. Tanyakan kepada pasien
apakah terasa?, apa yang dirasakan?.
dibagian mana dirasakan? dengan tujuan
dapat membedakan stimulus yang diterima.

PEMERIKSAAN FUNGSI
MOTORIK
Pemeriksaan fungsi motorik misalnya sikap,
bentuk, ukuran, gerakan-gerakan abnormal
yang tidak terkendali, kekuatan otot dan tonus
1. Sikap
Perhatikan sikap pasien pada saat berjalan,
duduk, berbaring dan berdiri. Misalnya sikap
berdiri dengan kepala dan leher dibungkukkan,
jalan dengan salah satu kaki diseret.
2. Bentuk
Adakah kelainan bentuk seperti kifosis,
lordosis, skoliosis.

3. Ukuran
Perhatikan apakah ada pembesaran otot
(hipertropi) atau pengecilan otot (atropi).
Bandingkan
otot
yang
satu
dengan
simetrisnya. Adakah kelumpuhan dan disertai
atropi.
4. Gerakan-gerakan abnormal yang tidak
terkendali
Gerakan-gerakan abnormal yang terkendali
diantaranya :
a. Tremorya\tu
serentetan
gerakan
involunter, ritmik berupa getaran yang timbul
karena kontraksi otot-otot yang berlawanan
secara bergantian.

b. Spasme merupakan gerakan

abnormal, terjadi karena kontraksi
otot-otot yang disarafi oleh satu
saraf. Contoh spasme yaitu trismus
yang merupakan spasme otot
pengunyah pada pasien tetanus.

5.Tonus otot (tegangan otot)

a.Hipotonia yaitu tidak terdapat tahanan /
regangan, normalnya terdapat sedikit tahanan.
Diperiksa dengan cara menggerakkan sendisendi secara pasif.
b.Hipertonia, terdapat tahanan yang lebih besar.
Keadaan ini dapat terjadi pada gangguan :
- Spastisitas : Adanya tahanan pada permulaan
gerakan, kemudaian disusul dengan relaksasi
secara tiba-tiba.
- Klonus : Kontraksi ritmik sebagai jawaban dari
regangan yang dilakukan secara cepat dan kuat.
- Rigiditas : Terdapat tahanan pada permulaan
gerakan pasif tanpa disertai fase relaksasi.

KEKUATAN OTOT
Kekuatan otot dapat diukur dengan
menggunakan skala 0-5 pada lokasi
otot yang akan dinilai.

KEKUATAN OTOT
%
Keadaan fungsi otot
Nilai norma
l
Tidak terdapat kontraksi otot, lumpuh total
0
0
Terdapat sedikit gerakan, tidak ada pergerakan
1
10
Terdapat gerakan, tetapi tidak mampu menahan 2
25
gravitasi
Terdapat pergerakan dan mampu melawan 3
50
gravitasi
Mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit 4
75
tahanan
Mampu melawan gravitasi dan tahanan yang kuat. 5
100

PEMERIKSAAN REFLEKS
Refleks
adalah
reaksi
dari
rangsangan timbul akibat regangan
otot.
Refleks terbagi atas refleks normal
terdiri atas refleks tendon / refleks
tendon dalam dan refleks superpisial
dan refleks patologis.

1. Refleks normal
Yang
termasuk
refleks
normal
meliputi refleks tendons seperti
refleks bisep, trisep, radius, patela,
achiles, ulna dan refleks superfisial
seperti
refleks
kornea,
refleks
paringeal, refleks dinding perut,
refleks kremaster, refleks anal.

Refleks Normal

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Radius
Trisep
Patella
Achiles

Teknik pemeriksaan
Lengan pasien disemiflesikan, ketok
tendon bisep.
Lengan bawah di fleksikan dan pada
prosesus stiloideus dari ulna.
Lengan bawah disemifleksikan, ketok tendon trisep

Respon
Fleksi lengan bawah.
Fleksi lengan bawah dan
pronasi
Esktensi lengan bawah

Tungkai difleksikan dan digantung, ketok pada tendon Ekstensi tungkai bawah.
muskulus kuadriseps femoris, dibawah atau di atas
patella.
Tungkai bawah di fleksikan sedikit, ketok tendon Plantar fteksi pada kaki.
achiles

Refleks superfislal
Kornea

Kornea mata disentuh dengan sepotong kapas yang

ujungnya dibuat runcing.
Palatal dan Faringeal Sentuh bagian palatal dan faring.

Mata dipejamkan
Elepasi palate.

Dinding perut

Gores dinding perut dengan benda yang agak runcing. Otot perut akan berkontraksi.

Kremaster

Goreskan atau sentuh pada bagian medial pangkal Skrotum berkontraksi

paha.
Kulit sekitar anus di gores.
Otot sfingter eksternus
berkontraksi.

Anus

2.

Refleks Patologi

Refleks
phatologis
terjadi
jika
terdapat
gangguan
neurologi,
seringnya terjadi pada gangguan
spinal cord atau saraf pusat. Yang
termasuk refleks phatologi adalah
refleks babinski dan klonus.

Pemeriksaan Khusus

Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat
hambatan
sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada----kaku kuduk (+)
Tanda Brudzinski I
Brudzinski I (+) bila kedua tungkai bawah akan
fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut
Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II (+) bila fleksi tungkai klien
pada sendi panggul secara pasif akan diikuti
oleh fleksi lainnya pada sendi panggul dan lutut

Nilai refleks tendon

dalam
Nilai
0
1+
2+
3+
4+

Gambaran refleks
Tidak ada refleks
Ada tetapi berkurang
Normal
Meningkat tetapi tidak pathologis
Hiperaktif, mungkin ada klonus

 Nilai
normal
pada
masingmasing
lokasi
refleks tendon
dalam,
nilai
normal
pada
patella adalah 1
+.

TEST DIAGNOSTIK
Fokus asuhan keperawatan pada pasien
dengan dilakukannya test diagnostik
adalah persiapan fisik dan psikologis.
Test diagnostik pada gangguan sistem
persarafan diantaranya :
X-Ray Kepala
X-Ray Spinal
CT
MRI, Angiografi cerebral
EEG, EMG, LP

Tugas Kelompok

Epilepsi
Strok
Meningitis
Cedera medula

Tugas Individu