SENARAI SEMAK

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSAENDIRIAN
1. Insurans ini boleh di gunakan 1 kali SAHAJA dalam tahun semasa dan bayarannya di tanggung oleh Kerajaan
secara percuma.
2. Sila lengkapkan semua borang tersebut kecuali No 4 (Keputusan Ketua Jabatan).Hanya pengarah Jabatan
Pelajaran sahaja yang boleh meluluskan dan menandatangani bahagian tersebut.
3. Jumlah hari lawatan tidak boleh melebihi 31 hari
4. Tarikh lawatan MESTILAH mengikut tarikh tiket kapal terbang pergi dan balik ke Malaysia.
( Bagi memudahkan untuk membuat sebarang tuntutan dan sebarang tuntutan boleh dibuat dalam tempoh
3 minggu sahaja selepas tarikh tiba di Malaysia ).
5. Sekiranya tarikh lawatan tersebut bukan waktu cuti Am ,cuti umum atau cuti penggal persekolahan sila sertakan
a. Untuk guru - 1 salinan surat cuti rehat khas/cuti tanpa rekod /cuti tanpa gaji/yang diluluskan oleh ketua jabatan
/pengetua/guru besar.
b. Untuk staff sokongan - 1 salinan surat cuti rehat yang telah diluluskan oleh ketua jabatan/pengetua/guru besar.
c. Untuk pengetua/guru besar -1 salinan cuti rehat yang telah diluluskan oleh PPD /Ketua unit sekolah menengah/
sekolah rendah.
6. Sila sertakan surat lampiran dari sekolah yang ditandatangani oleh pengetua /guru besar.
7. Borang ini hendaklah dihantar sebanyak 3 salinan
8. Permohonan ini hendaklah dibuat sekurang-kurangnya 1 bulan lebih awal sebelum tarikh ke luar negara.
9. Borang yang lengkap hendaklah dihantar ke Unit Pentadbiran untuk proses kelulusan.
10. Borang yang tidak lengkap atau dihantar lewat tidak akan diterima dan akan dipulangkan semula ke sekolah.
Sebarang pertanyaan, bolehlah berhubung dengan unit Pentadbiran.

SENARAI SEMAK

ONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

HATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSAENDIRIAN

hun semasa dan bayarannya di tanggung oleh Kerajaan

Keputusan Ketua Jabatan).Hanya pengarah Jabatan

atangani bahagian tersebut.

erbang pergi dan balik ke Malaysia.

n dan sebarang tuntutan boleh dibuat dalam tempoh

m ,cuti umum atau cuti penggal persekolahan sila sertakan

pa rekod /cuti tanpa gaji/yang diluluskan oleh ketua jabatan

ng telah diluluskan oleh ketua jabatan/pengetua/guru besar.

g telah diluluskan oleh PPD /Ketua unit sekolah menengah/

tangani oleh pengetua /guru besar.

a 1 bulan lebih awal sebelum tarikh ke luar negara.

adbiran untuk proses kelulusan.

akan diterima dan akan dipulangkan semula ke sekolah.

Nama Pegawai

Sekolah/Unit

: SJK (C) PAY FONG 2

Tarikh Lawatan

hingga

( Borang yang telah lengkap perlu dihantar (1) bulan awal dari tarikh lawatan ke luar negara )

Senarai Dokumen yang Perlu Disertakan Bagi Permohonan ke Luar Negara

( Sila tandakan

atau

dipetak yang disediakan )

Borang Permohonan Keluar Negara ( LAMPIRAN 1 ) - 1 salinan

Borang Permohonan Keluar Negara ( LAMPIRAN 2 ) - 1 salinan (jika berkaitan)
Borang Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan
( LAMPIRAN A ) - 1 salinan
Borang Permohonan ke Negara Komunis / Negara Terhad untuk
China, Taiwan, Hong Kong, Israel, Vietnam dan Rusia di LAMPIRAN B - 1 salinan
Borang Perubahan Tarikh dan Pembatalan Insuran ; sekiranya permohonan
keluar negara telah diluluskan ( LAMPIRAN B ) - 1 salinan
(Disertakan juga Surat Iringan Perubahan Tarikh / Pembatalan dan LAMPIRAN C yang baru )

Senarai perjalanan ke luar negara ( LAMPIRAN C ) - 1 salinan

Satu ( 1 ) Salinan Borang Jenis Cuti yang telah diluluskan :-

Cuti Rehat

Cuti Peristiwa

Cuti Tanpa Rekod

Cuti Tanpa gaji

Nota :
*Senarai ini hendaklah disusun di muka surat pertama bersama Borang Permohonan Ke Luar Negara
*Semua borang hendaklah ditaip
*Sertakan surat iringan dari sekolah membenarkan/menyokong keluar negara

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh Terima Insurans**

SJKC ( C ) PAY FONG 2, 225, JALAN PARAMESWARA, 75000 MELAKA

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan

Negara Yang Dilawati

Tujuan Lawatan

Alamat Semasa Bercuti

hingga

MELANCONG

:
No telefon

E-mel

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Bercuti

Jumlah Hari bercuti

hari

Tarikh akhir bercuti

Tarikh Kembali Bertugas

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012
Tarikh

Tandatangan

*potong mana yang tidak berkenaan

**Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada
tahun semasa

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NE

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

SJKC ( C ) PAY FONG 2, 225, JALAN PARAMESWARA, 75000 MELAKA

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama

Hubungan

Alamat

:
:

No telefon

E-mel (Jika ada)

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati makluma
tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh

Tandatangan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas*diluluskan/tidak diluluskan.
Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

*potong yang tidak berkenaan

Cap Rasmi Jabatan

LAMPIRAN 1

AI AWAM KE LUAR NEGARA

ENDIRIAN

GPK HEM/PPPLD DGA32

GAB/PPPS DG44

RAMESWARA, 75000 MELAKA

KELULUSAN CUTI REHAT)

ggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat

ng ditanggung oleh Kerajaan pada

LAMPIRAN 2

EGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ENDIRIAN

RAMESWARA, 75000 MELAKA

lah benar. Sekiranya didapati maklumat ini

Cap Rasmi Jabatan

LAMPIRAN A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DILUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekelling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
1. Butir Diri Pegawai
(i) Nama Pegawai

(ii)Jawatan

(iii) No Kad Pengenalan

(v) No.Pasport Antarabangsa

(iv) Alamat Jabatan dan No Telefon :

(vii) Alamat Rumah dan No Telefon :

2. Butir Lawatan
(i) Negara dilawati

(ii) Tujuan Lawatan

(iii) Jika Negara Komunis/Taiwan,nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya
Telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan daripada :

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

(v) Jumlah hari lawatan :

hari

( tarikh tiba di Malaysia )

3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat 1 dan 2 diatas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara

Tarikh

4. Keputusan Ketua Jabatan

Nama Penuh

Tandatangan

Nama Penuh

Tandatangan

(Pengarah)

Permohonan ke luar negara diluluskan / Tidak diluluskan

Tarikh

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum mengunakan kemudahan
perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan
insurans adalah seperti berikut :
(a) Butir Diri Waris
(iv) Alamat Rumah dan No Telefon
(i) Nama Waris
(ii) No Kad Pengenalan
(iii) Hubungan dgn Pegawai
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran primium insurans kesihatan kepada alamat di bawah

LAMPIRAN A

R NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

R NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

matan Bilangan 8 Tahun 2004)

( tarikh tiba di Malaysia )

Tandatangan

Tandatangan