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da sade mental
nos cuidados
de sade primrios
Uma perspectiva global
Wonca
Dr Gabriel Ivbijaro
Wonca Working Party on Mental Health
The Wood Street Health Centre
6 Linford Road, Walthamstow
Londres E17 3LA
Reino Unido
Tel: +44 208 430 7712
Fax: +44 208 430 7711
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ISBN 978-989-96263-3-1
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Caldas de Almeida
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Capa da frente, primeira foto; capa de trs, topo direito; e pgina 49: OMS/Marko Kokic
Capa da frente, terceira foto; e pgina 13: OMS/Henrietta Allen
Impresso em Portugal.
Outubro 2009
ndice
Agradecimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i
Abreviaturas e siglas usadas neste relatrio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
Mensagem da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Mundial
de Mdicos de Famlia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Sumrio executivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Mensagens Chave deste relatrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
mbito do relatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mensagens chave deste relatrio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
....................
16
Agradecimentos
Editores principais da OMS-Wonca:
Michelle Funk, Organizao Mundial de Sade (OMS), Geneva, Sua; Gabriel Ivbijaro (Reino
Unido), Organizao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca).
Wonca
Chris Dowrick, Gabriel Ivbijaro, Tawfik A M Khoja, Michael Kidd, Michael Klinkman, Lucja
Kolkiewicz, Christos Lionis, Alfred Loh, Eleni Palazidou, Henk Parmentier, Richard Roberts,
Helen Rodenburg, Igor Svab, Chris van Weel, Evelyn van Weel-Baumgarten.
Contribuies e reviso:
OMS
MMatshidiso Moeti, Therese Agossou and Carina Ferreira-Borges, OMS Diviso Regional
para frica; Custodia Mandlhate, WR/Zimbabwe; Jorge Jacinto Rodriguez and Maristela
Monteiro, WHO Regional Office for the Americas; Victor Aparicio, PAHO/WHO Representative (PWR)/Panama; Hugo Cohen, PWR/Argentina; Sandra Jones, PWR/Belize; Devora
Kestel, CPC/Barbados; Vijay Chandra, WHO Regional Office for South-East Asia; Linda Milan
and Xiangdong Wang, WHO Regional Office for the Western Pacific; Matthijs Muijen, WHO
Regional Office for Europe; Mohammad Taghi Yasami, WHO Regional Office for the Eastern
Mediterranean; Shekhar Saxena, Jose Bertolote, Vladimir Poznyak, Mark Van Ommeren,
Nicolas Clark, Tarun Dua, Alexandra Fleischmann, Daniela Fuhr, Jodi Morris, Dag Rekve
and Maria Renstrom, WHO/Geneva.
Membros da Wonca
Abdulrazak Abyad, Social Service Association and Abyad Medical Center, Tripoli, Lebanon;
Stella Argyriadou, Health Centre, Chrisoupolis, Kavala, Greece; Jill Benson, Department
of General Practice, University of Adelaide, Adelaide, Australia; Chuba Chigbo, Stockwell
Lodge Medical Centre, Cheshunt, United Kingdom; Alan Cohen, Sainsbury Centre for Mental Health, London, United Kingdom; Chris Dowrick, School of Population, Community &
Behavioural Sciences, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom; Tawfik A M Khoja,
Health Ministers Council for Gulf Cooperation Council States, Riyadh, Saudi Arabia; Michael
Agradecimentos
ii
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Austrlia
David Burke, St Vincents Hospital, Sydney, Austrlia
Ayse Sengoz, AS Consulting, Bondi, Austrlia
Elizabeth Abbott, Area Mental Health, South East Sydney e Illawarra Area Health, Kogarah,
Austrlia
Belize
Claudina E. Cayetano, Programa de Sade Mental,, Ministrio da Sade, Belmopan, Belize
Eleanor Bennett, Programa de Sade Mental da Cidade do Belize, Belize
Sandra Jones, PWR/Belize, Cidade do Belize, Belize
Brasil
Sandra Fortes, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil
Luis Fernando Tfoli, Escola de Medicina, Universidade Federal de Cear, Fortaleza, Brasil
Dinarte A. Ballester, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Escola de
Medicina, Porto Alegre, Brasil
Daniel Almeida Goncalvez, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil
Luiz Fernando Chazan, Escola de Cincias Mdicas, Universidade do Estado de Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Naly Soares de Almeida, Secretariado de Sade Municipal de Maca, Maca, Brasil
Maria Zenith Nunes Carvalho, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis,
Brasil
Rui Carlos Stockinger, Secretariado de Sade Municipal de Petropolis, Petropolis, Brasil
Paulo Klingelhoefer de S, Escola Mdica de Petropolis /FMP/FASE, Petropolis, Brazil
Chile
Alberto Minoletti, Ministrio da Sade, Santiago, Chile
Olga Toro, Servio de Sade Metropolitano de Leste, Santiago, Chile
Marianela Castillo, Centro de Sade de Famlia Felix de Amesti, Santiago, Chile
ndia
Shoba Raja, BasicNeeds, Bangalore, ndia
Saju Mannarath, BasicNeeds, Bangalore, ndia
Thankachan Sagar, Mental Health Centre, Thiruvananthapuram, ndia
Agradecimentos
iii
Arbia Saudita
Abdullah Dukhail Al-Khathami, Ministrio da Sade, Al-Khobar, Arbia Saudita
Aqeel Alghamdi, Directorado Geral de Sade da Provncia Leste, Dammam, Arbia Saudita
Mohammed Ali Al-Zahrani, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita
Khalid AbdulRahman Al-Turki, Ministrio da Sade, Damman, Arbia Saudita
Mahdi BumadiniAl-Quhtani, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia Saudita
Sheikh Idris Abdel Rahim, College of Medicine, Universidade Rei Faisal, Al-Khobar, Arbia
Saudita
Uganda
Sheila Ndyanabang, Ministrio da Sade, Kampala, Uganda
Irene Among, Basic Needs, Kampala, Uganda
Thomas Walunguba, Hospital de Masaka, Kampala, Uganda
Gerald Kakande, Ntete Centro de Sade IV, Sembabule, Kampala, Uganda
Reviso:
Susan Kaplan
iv
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
TTULO COMPLETO
ADIC
CAPS
CSMC
CSF
DPCO
EASM
ESF
ETI
IC
Intervalo de Confiana
INSEC
MEEM
OMMF
OMS
OPS
OCS
PCSMU
SMI
SNS
SUS
SVAM
VIH/SIDA
Wonca
vi
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Mensagem da Organizao
Mundial de Sade e da
Organizao Mundial de
Mdicos de Famlia
Durante demasiado tempo, as perturbaes mentais tm sido largamente ignoradas no mbito
dos esforos desenvolvidos para reforar os cuidados de sade primrios. Isto tem acontecido
apesar de as perturbaes mentais poderem ser encontradas em todos os pases, em mulheres
e homens, em todas as etapas da vida, entre ricos e pobres, e tanto em localizaes rurais como
urbanas; e apesar de a integrao da sade mental nos cuidados primrios facilitar servios
holsticos e centrados no indivduo, e como tal, ter um papel fulcral em relao aos valores e
princpios da Declarao de Alma Ata
Percepes errneas em relao natureza das perturbaes mentais e ao seu tratamento tm
contribudo para que estas tenham sido negligenciadas. Por exemplo, muitas pessoas pensam
que as perturbaes mentais afectam apenas um pequeno subgrupo da populao, mas a realidade que 60% das pessoas que vo a consultas a nvel dos cuidados primrios tm uma
perturbao mental diagnosticvel. Outras pessoas pensam que as perturbaes mentais no
podem ser tratadas, mas sabido que existem tratamentos eficazes e que estes podem ser utilizados com sucesso a nvel dos cuidados primrios. Alguns acreditam que as pessoas com
perturbaes mentais so violentas ou instveis, e portanto devem ser encarceradas, quando
na verdade a vasta maioria dos indivduos afectados no so violentos e so capazes de viver
produtivamente dentro das suas comunidades.
Este relatrio fala sobre vrias pessoas que receberam cuidados de sade mental a nvel dos
servios de cuidados primrios. Juan, do Chile, tem sofrido de esquizofrenia durante toda
a sua vida adulta. Antes dos servios integrados para problemas de sade mental terem sido
introduzidos nos cuidados primrios, a sua doena foi mal gerida e ele foi repetidamente enviado para um hospital psiquitrico, onde sofreu e testemunhou numerosos abusos de direitos
humanos. Esta parte da sua histria infelizmente bastante comum. No entanto, com a criao
de servios de cuidados primrios para a sade mental na sua comunidade, a doena de Juan
passou a ser bem gerida e ele pde reintegrar-se na sua famlia. Nos ltimos quatro anos, ele
no teve que voltar ao hospital psiquitrico.
Numa parte diferente do mundo, Daya, do Zimbabu, foi diagnosticada com VIH/SIDA
quando estava grvida da sua primeira criana. Daya caiu numa depresso profunda, que continuou aps o nascimento do seu beb. Felizmente, o seu profissional de cuidados primrios
identificou a depresso de Daya, iniciou tratamento e referenciou-a a outros servios baseados
na comunidade. Depois de vrias semanas de tratamento, Daya finalmente sentiu as nuvens
negras a evaporarem-se e ficou novamente capaz de gozar a sua vida e apreciar o milagre da
sua primeira criana.
vii
Como estas e outras histrias neste relatrio ilustram de forma tocante, o ponto de partida
dos cuidados primrios so as pessoas. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de assegurar que as pessoas tenham acesso a cuidados de
sade mental quando precisam. As pessoas podem ter acesso a servios de sade mental mais
perto da sua casa, continuando desta forma junto das suas famlias e mantendo as suas actividades quotidianas. Alm disso, evitam custos indirectos associados com a procura de cuidados
especializados em locais distantes. Cuidados de sade mental prestados a nvel dos cuidados
primrios minimizam o estigma e a discriminao, e eliminam o risco das violaes de direitos
humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos. Por outro lado, como este relatrio demonstrar, a integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios gera bons resultados de
sade a custos razoveis. No entanto, os sistemas gerais de cuidados primrios tm que ser fortalecidos antes que se possa razoavelmente esperar que a integrao da sade mental floresa.
A partilha da nossa comum condio humana obriga-nos a respeitar a aspirao universal por
uma vida melhor, e a apoiar os esforos para alcanar um estado de completo bem-estar fsico,
mental, e social, e no meramente a ausncia de doena e enfermidade. Atravs de cuidados
primrios integrados pode-se reduzir a considervel carga global das perturbaes mentais
no tratadas, melhorando assim a qualidade de vida de centenas de milhes de pacientes e das
suas famlias.
essencial que os pases examinem e implementem os 10 princpios comuns para a integrao
bem sucedida descritos neste relatrio. Do nosso lado, a OMS e a Organizao Mundial de
Mdicos de Famlia esto empenhadas em ajudar os pases a implementar e melhorar os cuidados de sade mental a nvel dos cuidados primrios, e instam todas as outras entidades
a colocar o mesmo empenho na luta por este objectivo.
Directora Geral
Presidente Mundial
viii
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sumrio executivo
Mensagens Chave deste relatrio
1. As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e,
se no tratadas, cobram um enorme preo em termos de sofrimento,
invalidez e perda econmica.
2. Apesar das possibilidades existentes de tratar com sucesso as perturbaes
mentais, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem
o tratamento mais bsico.
3. A integrao de servios de sade mental nos cuidados primrios a
maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento e assegurar que as
pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam.
4. Os cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos de
custo, e investimentos neste domnio podem trazer benefcios importantes.
5. Certas capacidades e competncias so necessrias para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar, e referenciar pessoas com perturbaes mentais de
forma eficaz; essencial que os profissionais de cuidados primrios estejam
adequadamente preparados e apoiados no seu trabalho na rea de sade
mental.
6. No h um modelo nico de boa prtica que possa ser seguido em todos os
pases. Pelo contrrio, sucessos tm sido alcanados atravs da aplicao
sensata de princpios gerais a nvel local.
7. A integrao mais bem sucedida quando a sade mental incorporada
na poltica de sade e nas estruturas legislativas e apoiada por lideranas
credveis, recursos adequados e administrao continuada.
8. Para serem totalmente eficazes e eficientes, os cuidados primrios para
a sade mental devem estar coordenados com uma rede de servios a
diferentes nveis de cuidados e complementados por um desenvolvimento
mais geral do sistema de sade.
9. Numerosos pases de baixo e mdio rendimento fizeram com sucesso a
transio para cuidados primrios integrados para a sade mental.
10. A sade mental fundamental em relao aos valores e princpios da
Declarao de Alma Ata; cuidados holsticos nunca sero atingidos at a
sade mental ser integrada nos cuidados primrios.
Este relatrio sobre a integrao da sade mental nos cuidados primrios, que foi desenvolvido
conjuntamente pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Mundial de
Mdicos de Famlia (Wonca), apresenta a justificao e as vantagens de se prestarem servios
de sade mental a nvel dos cuidados primrios. Ao mesmo tempo, fornece conselhos sobre
como implementar e melhorar cuidados primrios para a sade mental, e descreve como uma
variedade de sistemas de sade realizaram esta transformao com sucesso.
As perturbaes mentais afectam centenas de milhes de pessoas e, se no tratadas, cobram
um enorme preo em termos de sofrimento, invalidez e perda econmica. Apesar das
Sumrio executivo
possibilidades existentes de tratar distrbios mentais com sucesso, apenas uma pequena minoria daqueles que o necessitam recebem apenas o tratamento mais bsico. Integrar servios de
sade mental nos cuidados primrios a maneira mais vivel de cobrir o dfice de tratamento
e assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental que necessitam. Os cuidados primrios para a sade mental so acessveis em termos de preo, e investimentos neste
domnio podem trazer benefcios importantes.
Este relatrio est dividido em partes distintas de modo a responder a diferentes necessidades.
A Parte 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para sade mental dentro do sistema de sade mais geral.
O Captulo 1 fornece o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade
mental dentro do sistema de sade mais geral. Descreve como os cuidados primrios para
a sade mental integrados funcionam da melhor forma quando so apoiados por outros
nveis de cuidados, incluindo servios baseados na comunidade e servios hospitalares.
A WHO Service Organization Pyramid for an Optimal Mix of Services for Mental Health
(Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao Ideal de Servios para a
Sade Mental) descreve os componentes necessrios de qualquer sistema de sade mental
e mostra como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para oferecer cuidados abrangentes e integrados. Os cuidados primrios para a sade mental formam uma
parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial
de cuidados primrios gerais. No entanto, por si s nunca suficiente para satisfazer toda a
variedade de necessidades relativamente sade mental da populao.
O Captulo 2 descreve o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos
cuidados primrios (ver Caixa ES.1). Esboa o impacto actual das perturbaes mentais
pelo mundo fora, e os dfices comuns na resposta do sector da sade. Este captulo explica
em seguida como a prestao de tratamento e cuidados de sade mental atravs dos cuidados primrios melhora a acessibilidade e promove os direitos humanos e, em ltima anlise,
produz melhores resultados a nvel da sade com menores custos para indivduos, famlias
e governos.
A Parte 2 explica como integrar a sade mental nos cuidados primrios com sucesso e reala
10 princpios comuns que so vitais para esta iniciativa (ver caixa ES.2). Tambm apresenta 12
casos-exemplo detalhados para ilustrar como uma variedade de sistemas de sade realizaram
esta transformao. Os exemplos de boa prtica ilustram vrios pontos importantes. Primeiro,
no h uma nica abordagem que possa ser seguida por todos os pases. Pelo contrrio, o
sucesso atingido atravs da aplicao sensata a nvel local dos 10 princpios gerais esboados
na caixa ES.2. Segundo, necessria uma gesto cuidadosa. Terceiro, especialmente quando
profissionais de cuidados sade primrios abordam a sade mental pela primeira vez, essencial um programa de formao e assistncia gradual e detalhado. Finalmente, um sistema geral
de cuidados primrios eficaz um pr-requisito essencial para a integrao bem sucedida de
servios de sade mental.
Os 12 exemplos de boa prtica so sumarizados em seguida.
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Caixa ES.1
Sete razes vlidas para integrar a sade mental nos cuidados primrios
1. A carga de perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais
ocorrem em todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial
para os indivduos afectados e as suas famlias, e levam a dificuldades
econmicas e sociais significativas que afectam a sociedade no seu todo.
2. Os problemas de sade mentais e fsicos esto interligados. Muitas
pessoas sofrem tanto de problemas de sade fsicos como mentais.
Servios de cuidados primrios integrados ajudam a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, satisfazendo as necessidades
de sade mental de pessoas com doenas fsicas, assim como as
necessidades de sade fsica de pessoas com perturbaes mentais.
3. O dfice de tratamento em relao s perturbaes mentais enorme.
Em todos os pases h uma diferena significativa entre a prevalncia
de perturbaes mentais, de um lado, e o nmero de pessoas a receber
tratamento e cuidados, do outro lado. Cuidados primrios para a sade
mental ajudam a diminuir esta diferena.
4. Cuidados primrios para sade mental optimizam o acesso. Quando
a sade mental integrada nos cuidados primrios as pessoas podem ter
acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas, conservando
assim as suas famlias juntas e possibilitando a manuteno das suas
actividades quotidianas. Cuidados primrios para sade mental tambm
facilitam iniciativas realizadas junto da populao e a promoo de sade
mental, assim como a monitorizao e a gesto a longo-prazo de indivduos
afectados.
5. Cuidados primrios para sade mental promovem o respeito pelos
direitos humanos. Servios de sade mental prestados em cuidados
primrios minimizam o estigma e a discriminao. Tambm eliminam o
risco de violaes de direitos humanos que podem ocorrer em hospitais
psiquitricos.
6. Cuidados primrios para sade mental so acessveis em termos
de custo e apresentam um boa relao custo-benefcio. Servios de
cuidados primrios para a sade mental so menos caros que hospitais
psiquitricos para os pacientes, comunidades, assim como para os governos. Alm disso, pacientes e famlias evitam custos indirectos associados
com a procura de cuidados especializados em locais distantes. O tratamento de perturbaes mentais comuns tem uma boa relao custo-benefcio,
e investimentos por parte de governos podem trazer benefcios importantes.
7. Cuidados primrios para sade mental geram bons resultados em
termos de sade. A maioria das pessoas com perturbaes mentais
que so tratadas em cuidados primrios apresentam bons resultados,
particularmente quando ligados a uma rede de servios ao nvel secundrio
e na comunidade.
Sumrio executivo
Argentina: cuidados primrios para a sade mental dirigidos por mdicos na Provncia de
Neuqun, na Regio da Patagnia. Mdicos de cuidados primrios realizam o diagnstico,
tratamento, e reabilitao de pacientes com distrbios mentais severos. Os pacientes recebem
tratamento ambulatrio na suas comunidades. Psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para examinar e aconselhar em casos complexos. Um centro de reabilitao
baseado na comunidade oferece cuidados clnicos complementares e serve como um local para
o treino de internos de medicina geral e de profissionais de cuidados primrios. O programa
tem levado a um aumento da procura de cuidados de sade mental e tem permitido a pessoas com perturbaes mentais permanecer nas suas comunidades e socialmente integrados.
Dado que os psiquiatras so solicitados com moderao e evitam-se cuidados institucionais, os
custos so mais baixos e o acesso a servios procurados optimizado.
Austrlia: cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em clnicas de clnica
geral em reas urbanas degradadas de Sidney. Mdicos de clnica geral prestam cuidados primrios para a sade mental, com o conselho e apoio de enfermeiros comunitrios de
psico-geriatria, psiclogos, e psiquiatras geritricos. A chave para este modelo so cuidados
compatveis, colaborativos, e partilhados entre cuidados primrios, servios comunitrios,
e servios especializados, que incluem cuidados comunitrios para os idosos, medicina geritrica, e psiquiatria para idosos. Com o passar do tempo, os clnicos gerais tm precisado de
menos conselhos e apoio, e tm atingido melhores resultados em termos da manuteno da
continuidade dos cuidados.
Belize: cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos. Profissionais de
enfermagem psiquitrica desempenham vrias actividades de cuidados primrios, incluindo
visitas ao domiclio e a formao de profissionais de cuidados primrios. A sua introduo
tem facilitado numerosas melhorias: os internamentos no hospital psiquitrico foram reduzidos; os servios ambulatrios aumentaram; e programas de preveno e promoo de sade
mental baseados na comunidade esto agora estabelecidos. Embora esta abordagem ainda
no tenha resultado num servio de sade mental totalmente integrado, um nmero de lies
importantes foram aprendidas. Em pases em que h poucos especialistas de sade mental treinados, uma abordagem em duas etapas, na qual as capacidades dos profissionais de cuidados
primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode ser mais adequada que uma tentativa de
alcanar cuidados de sade mental totalmente integrados em apenas uma etapa.
Brasil: cuidados primrios integrados para sade mental na cidade de Sobral. Profissionais
de cuidados primrios desempenham avaliaes da sade fsica e mental de todos os pacientes.
Eles tratam os pacientes se forem capazes de o fazer, ou solicitam uma avaliao por parte
de uma equipa especializada em sade mental, que faz visitas regulares aos centros de sade
familiar. Consultas conjuntas so realizadas com a participao de especialistas de sade mental, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados
de sade mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao
e superviso, atravs da qual profissionais de cuidados primrios adquirem capacidades que
possibilitam maior competncia e autonomia em lidar com perturbaes mentais. Ao longo do
tempo, os profissionais de cuidados primrios tm adquirido mais auto-confiana, competncia, e independncia em lidar com os problemas de sade mental dos seus pacientes. Sobral
recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao de sade mental em cuidados primrios.
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Chile: cuidados primrios para a sade mental integrados no distrito de Macul em Santiago.
Clnicos gerais fazem o diagnstico de perturbaes mentais e receitam medicaes quando
necessrio; psiclogos disponibilizam terapia individual, familiar, ou de grupo; e outros membros da equipa de sade familiar desempenham funes de suporte. Um centro comunitrio de
sade mental presta apoio e superviso continuados a clnicos gerais. Vias de acesso ao tratamento claros com linhas de responsabilidade e referenciao ajudam todos os membros das
equipas multi-disciplinares de sade familiar. Dados do servio de sade mostram que, com o
passar do tempo, mais pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas com
sucesso no centro de sade familiar. A satisfao dos utilizadores tambm tem aumentado.
ndia: cuidados primrios para a sade mental integrados, no Distrito de Thiruvananthapuram, no Estado de Kerala. Tcnicos de sade qualificados diagnosticam e tratam
perturbaes mentais como parte das funes de cuidados primrios gerais. Uma equipa multidisciplinar distrital de sade mental oferece servios clnicos junto da populao, incluindo
a gesto directa de casos complexos, formao em servio, e apoio aos tcnicos mdicos qualificados e a outros profissionais de cuidados primrios no centro de cuidados primrios. Ao
longo do tempo, centros de cuidados primrios tm assumido a responsabilidade por dirigir independentemente consultas de sade mental com apoio mnimo por parte da equipa de
sade mental. Por outro lado, a disponibilidade grtis e imediata de medicaes psicotrpicas
nas consultas tem permitido aos pacientes receber tratamento nas suas comunidades, reduzindo imensamente desta maneira as despesas e o tempo gastos nas deslocaes para hospitais.
Republica Islmica do Iro: integrao a nvel nacional da sade mental nos cuidados
primrios. Clnicos gerais prestam cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades mdicas gerais, e assim os pacientes recebem servios integrados e holsticos nos
centros de cuidados primrios. Se os problemas so complexos, os pacientes so referidos aos
centros de sade distritais ou da provncia, que recebem apoio de especialistas de sade mental. Profissionais de sade comunitrios assistem no processo identificando e referindo pessoas
nas suas aldeias para observao nos cuidados primrios. Uma importante caracterstica da
integrao Iraniana da sade mental tem sido o seu mbito nacional, especialmente nas reas
rurais. Uma poro significativa da populao do pas est agora coberta por cuidados de
sade mental aceitveis, acessveis e de baixo custo.
Arbia Saudita: cuidados primrios para a sade mental integrados, na Provncia Leste.
Mdicos de cuidados primrios prestam servios de sade mental bsicos atravs de cuidados
primrios, e mdicos de cuidados primrios seleccionados, que receberam formao adicional,
servem como fontes de referenciao para casos complexos. Um centro comunitrio de sade
mental presta servios complementares, tais como reabilitao psico-social. Como resultado
da formao e do apoio continuado pela parte de especialistas de sade mental baseados no
centro de sade mental comunitria, o conhecimento e a gesto de perturbaes mentais por
parte dos mdicos tem melhorado. Muitas pessoas com perturbaes mentais que de outra
maneira no teriam sido detectadas, ou que teriam ento sido hospitalizadas, so agora tratadas na comunidade.
frica do Sul: servios de cuidados primrios integrados para sade mental no Distrito
Ehlanzeni, na Provncia de Mpumalanga. Dois modelos de servios distintos so usados. No
primeiro modelo, um enfermeiro qualificado observa todos os pacientes com perturbaes
Sumrio executivo
Caixa ES.2
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primrios. Os especialistas podem variar desde enfermeiros psiquitricos a psiquiatras.
6. Os pacientes devem ter acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais
nos cuidados primrios. Acesso a medicamentos psicotrpicos essenciais
vital para a integrao bem sucedida da sade mental nos cuidados primrios.
Isto obriga os pases a distribuir directamente medicamentos psicotrpicos
aos servios de cuidados primrios em vez de o fazer atravs de hospitais
psiquitricos. Os pases precisam tambm de rever e actualizar a legislao e
as normas para permitir a profissionais de cuidados primrios receitar e fornecer
medicamentos psicotrpicos, particularmente quando especialistas de sade
mental e mdicos so escassos.
7. A integrao um processo, no um acontecimento. At quando uma
poltica existe, a integrao demora tempo e tipicamente envolve uma srie
de desenvolvimentos. Reunies com um conjunto de de partes interessadas
so essenciais e, em alguns casos, h que superar cepticismos e resistncias
considerveis. Depois de a ideia de integrao ter ganho aceitao geral ainda
h muito trabalho a fazer. Os profissionais de sade precisam de formao e
pode ser necessrio contratar pessoal adicional. Antes que qualquer destas
coisas possa ocorrer, vai ser necessrio aprovar e distribuir oramentos.
8. Um coordenador de servios de sade mental crucial. A integrao da
sade mental nos cuidados primrios pode ser gradual e oportunista, invertendo ou mudando a direco, e problemas inesperados podem por vezes
ameaar os resultados ou at a sobrevivncia do programa. Os coordenadores
de sade mental so cruciais na conduo dos programas volta destes desazfios e na promoo do processo de integrao.
9. A colaborao com outros sectores governamentais no relacionados com
a sade, com organizaes no governamentais, com profissionais de
sade ao nvel da aldeia ou da comunidade e com voluntrios necessria.
Sectores governamentais fora da rea da sade podem trabalhar de forma eficaz
com os cuidados primrios para ajudar pacientes com perturbaes mentais a
ganhar acesso a iniciativas educativas, sociais e de emprego necessrias para
a sua recuperao e completa integrao na comunidade. Organizaes no
governamentais, profissionais de sade ao nvel da aldeia ou da comunidade
e voluntrios tm frequentemente um papel importante no apoio a cuidados
primrios para a sade mental. Profissionais de sade ao nvel da aldeia ou
comunidade podem ser usados para identificar e referir pessoas com distrbios
mentais a instituies de cuidados primrios; organizaes no governamentais
baseadas na comunidade podem ajudar os pacientes a tornarem-se mais funcionais e a diminuir a sua necessidade de hospitalizao.
10. Recursos financeiros e humanos so necessrios. Apesar dos cuidados
primrios para a sade mental terem uma boa relao custo-benefcio, so necessrios recursos financeiros para estabelecer e manter um servio. Custos de
formao tm que ser cobertos e profissionais de sade primrios e comunitrios
podem ser precisos. Especialistas de sade mental que prestam apoio e
superviso tambm tm que ser contratados.
Sumrio executivo
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sumrio executivo
Introduo
Trinta anos depois da Declarao de Alma Ata sobre cuidados de sade primrios ter sido
adoptada, os seus princpios chave permanecem alicerces fundamentais para a melhoria da
sade a nvel mundial. O primeiro princpio da Declarao reafirma a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS): a sade um estado de bem-estar fsico, mental, e social
completo e no meramente a ausncia de doena ou incapacidade1. Reiterando a importncia
dos cuidados primrios, o Relatrio Mundial de Sade 2008 da OMS argumenta que uma renovao e um reforo dos cuidados primrios agora mais importante do que nunca.2
No entanto, a viso dos cuidados primrios para sade mental ainda no foi realizada na maioria dos pases. Falta de apoio poltico, gesto inadequada, servios de sade sobrecarregados e,
por vezes, resistncia da parte dos responsveis pela formulao de polticas e pela parte dos
profissionais de sade, tm dificultado o desenvolvimento de servios.3 Em vez disso, muitos pases ainda confiam em abordagens ao tratamento ultrapassadas com base em hospitais
psiquitricos, que so maioritariamente ineficazes e com uma alta propenso a violaes dos
direitos humanos. Muitos pases de baixo e mdio rendimento no tm sequer infra-estrutura e servios bsicos de cuidados primrios, o que dificulta o sucesso da integrao da sade
mental.
A negligncia para as questes de sade mental continua apesar da existncia de evidncia
sobre a alta prevalncia de distrbios mentais, e os custos substanciais que estes distrbios
impem aos indivduos, famlias, comunidades, e sistemas de sade quando no tratados.
A negligncia tem continuado tambm, apesar de muitos estudos terem mostrado que existem
tratamentos efectivos e que estes podem ser prestados com sucesso em settings de cuidados
primrios.
Assim, em justaposio com as comemoraes de Alma Ata e com apelos a favor de uma
ateno renovada nos cuidados primrios, a dura realidade que nunca se asseguraro cuidados holsticos enquanto a sade mental no for integrada nos cuidados primrios.
O que precisa de ser feito bastante claro. necessrio encerrar os grandes hospitais psiquitricos, e em vez disso, o tratamento e os cuidados de sade mental precisam de ser prestados
atravs de centros de cuidados primrios e de outros servios baseados na comunidade.4 Para
que esta transio ocorra de forma bem sucedida, os profissionais de cuidados primrios tm
que ser treinados e apoiados por nveis de servio mais especializados.
Como este relatrio mostrar, tratar as perturbaes mentais to cedo quanto possvel, holsticamente, e perto da casa e da comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de sade.
Alm disso, os cuidados primrios oferecem oportunidades incomparveis para a preveno
das perturbaes mentais e a promoo da sade mental, para a educao da famlia e da
comunidade e para a colaborao com outros sectores.
10
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
mbito do relatrio
Este relatrio est dividido em partes distintas, com diferentes necessidades em vista.
A Parte 1 disponibiliza o contexto para compreender os cuidados primrios para a sade
mental dentro do sistema de sade mais geral. apresentado um modelo de organizao de
servios para mostrar como os diferentes nveis de servio podem trabalhar juntos para prestar
cuidados de sade mental abrangentes e integrados. A Parte 1 descreve tambm o fundamento lgico e as vantagens de integrar a sade mental nos cuidados primrios. Esta parte
esboa a carga actual das perturbaes mentais a nvel mundial e os dfices comuns na resposta
por parte do sector de sade. Explica depois como a prestao de tratamento e cuidados de
sade mental atravs dos cuidados primrios melhorar o acesso e promover o respeito pelos
Introduo
11
direitos humanos, e em ltima anlise produzir melhores resultados de sade. Com custos
mais baixos tanto para os indivduos, como para as famlias e os governos.
A Parte 2 explica em detalhe como integrar com sucesso a sade mental nos cuidados
primrios. So apresentados dez princpios gerais, que podem ser aplicados a todos os esforos
de integrao da sade mental, independentemente do nvel de recursos do pas. A Parte 2
tambm apresenta casos-exemplo detalhados para ilustrar como vrios sistemas de sade realizaram esta transformao.
O Anexo 1 fornece informao sobre como diagnosticar e tratar perturbaes mentais nos cuidados primrios. Descreve tambm as competncias base necessrias para gerir perturbaes
mentais a nvel dos cuidados primrios de forma efectiva. Finalmente, o Anexo 1 considera os
modelos de formao e educao, que melhor podem preparar os profissionais de sade para
cuidados de sade mental integrados.
12
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Referncias Introduo
Introduo
Constitution of the World Health Organization. Geneva, World Health Organization, 1946.
Saraceno B et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middleincome countries. The Lancet, 2007, 370:11641174.
World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health
Organization, 2001.
13
14
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
PARTe 1
Contextualizao
dos cuidados primrios
para a sade mental
Caixa 1.1
Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
16
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Captulo 1
Cuidados primrios
para a sade mental
no contexto de uma pirmide
de cuidados de sade
Os cuidados primrios para a sade mental so um componente essencial de qualquer sistema
de sade que funcione adequadamente. No entanto, para serem totalmente eficazes e eficientes,
os cuidados primrios para a sade mental tm que ser complementados por outros nveis
de cuidados. Estes incluem componentes de cuidados secundrios aos quais os profissionais de cuidados primrios podem recorrer para referenciao, apoio e superviso. Ligaes
com servios informais e servios baseados na comunidade so tambm necessrias. crucial
compreender e apreciar estas relaes para compreender o papel dos cuidados primrios integrados de sade mental dentro do contexto do sistema geral de sade.
Mensagens chave
Os cuidados primrios para a sade mental constituem uma parte necessria de cuidados de sade mental abrangentes, assim como uma parte essencial dos cuidados primrios
gerais.
A Pirmide de Organizao de Servios para uma Combinao ptima de Servios para
Sade Mental da OMS descreve os componentes necessrios para qualquer sistema de sade
mental.
Os cuidados primrios para a sade mental, tal como definidos no modelo da OMS, so
fundamentais, mas devem ser apoiados por outros nveis de cuidados incluindo servios
baseados na comunidade e servios hospitalares, servios informais, e cuidados auto-geridos para preencher toda a variedade de necessidades de sade mental da populao.
17
O modelo da OMS baseado no princpio segundo o qual nenhum servio pode por si s
preencher todas as necessidades de sade mental da populao. Apoio, superviso, colaborao, partilha de informao e educao atravs dos diferentes nveis de cuidados so
essenciais em qualquer sistema. O modelo assume tambm que pessoas com perturbaes
mentais precisam de estar envolvidas, embora em graus diferentes, na sua prpria recuperao. O modelo promove o uso adequado de recursos, o envolvimento dos indivduos nos seus
prprios cuidados de sade mental, e uma orientao baseada nos direitos humanos e na
comunidade. Para o sistema formal de sade ser eficaz, a Organizao Mundial de Mdicos de
Famlia (Wonca) defende que cada famlia deve ter um mdico de famlia. Para os mdicos de
famlia serem eficazes, eles devem ter acesso aos vrios tipos de servios especializados, tanto
em settings hospitalares como na comunidade. Independentemente do nvel de recursos, todos
os pases devem ter como objectivo obter a combinao ptima de servios de todos os nveis
da pirmide, e avaliar regularmente o que est disponvel, com o objectivo de melhorar gradualmente o conjunto dos servios disponveis.
Figura 1.1
Baixa
Altos
Servios
psiquitricos
em hospitais
gerais
Servios de
sade mental
comunitrios
CUSTOS
FREQUNCIA DE NECESSIDADE
Instituies
de longa
estadia e
servios psiquitricos
especializados
servios informais
Cuidados auto-geridos
Alta
Baixos
QUANTIDADE DE SERVIOS NECESSRIOS
18
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
O modelo da OMS foi desenvolvido pela OMS e pela Wonca para enfatizar a dimenso de
auto-cuidados que requerida a cada nvel de servio (ver Figura 1.1). Os auto-cuidados
esto presentes na base da pirmide, e este nvel refere-se a cuidados sem uma contribuio
profissional individual. A todos os nveis do sistema, auto-cuidados so essenciais e ocorrem simultaneamente com outros servios. Isto est refletido na natureza tri-dimensional da
pirmide. A cada nvel mais elevado da pirmide, os indivduos passam a ter um contacto crescente com assistncia professional. No entanto, os cuidados auto-geridos continuam a todos os
nveis, o que por sua vez promove e encoraja a recuperao e melhor sade mental.
Os diferentes nveis do modelo OMS esto ilustrados na Figura 1.1.
19
tambm permitem acesso 24 horas por dia a servios para quaisquer problemas de sade fsica
que possam ocorrer durante o internamento.
Idealmente, os hospitais gerais distritais devem ter unidades dedicadas ao tratamento de perturbaes mentais e estas unidades devem ter uma organizao de espaos que facilite uma
boa observao e cuidados adequados, minimizando desta maneira o risco de negligncia e
suicdio.
Para minimizar o risco de violaes de direitos humanos, as instituies devem aderir a polticas e directrizes claras que apoiam o tratamento e gesto de perturbaes mentais dentro de
uma estrutura que promove a dignidade e os direitos humanos, e que usa prticas clnicas baseadas em evidncia cientfica.
20
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Cuidados auto-geridos
A maioria das pessoas devem ser encorajadas a gerirem os seus problemas de sade mental por
si mesmas, ou com o apoio da famlia ou dos amigos. Os cuidados auto-geridos formam a base
da pirmide de servio da OMS, na qual todos os outros cuidados esto baseados.
A nfase neste modelo em cuidados auto-geridos no deve ser confundida com uma atitude de
culpar os indivduos por terem perturbaes mentais, nem por desviar a responsabilidade, de
uma forma inadequada, para as pessoas no sentido de elas se deixarem de coisas. Pelo contrrio, o modelo enfatiza parcerias entre os profissionais de sade e o paciente, assim como
colaborao para promover um papel activo das pessoas com perturbaes mentais no seu
prprio tratamento. Os papis dos indivduos podem variar desde a colaborao na tomada de
decises relacionadas com o seu tratamento, e aderir activamente medicao receitada, at
mudar comportamentos relacionados com a sade tais como o uso de lcool e drogas ou a lidar
com o stress. Os cuidados auto-geridos so importante no s para as perturbaes mentais,
mas tambm para a preveno e o tratamento de problemas de sade fsica.
Os cuidados auto-geridos so especialmente efectivos quando so apoiados por programas de
promoo da sade que envolvem toda a populao e os servios de sade formais. As intervenes de promoo da sade podem ter um papel importante na melhoria da literacia de
sade mental atravs da ajuda que podem dar s pessoas para reconhecer os problemas ou
doenas, melhorar o seu conhecimento sobre as causas das perturbaes e o seu tratamento,
e inform-las sobre onde se devem dirigir para obter ajuda.
Captulo 1: Cuidados primrios para a sade mental no contexto de uma pirmide de cuidados de sade
21
Os cuidados auto-geridos devem ser facilitados atravs de todos os servios e a todos os nveis
da pirmide de servios da OMS.
Sumrio do captulo
A integrao dos servios de sade mental nos cuidados primrios essencial, mas deve ser
acompanhada pelo desenvolvimento de servios complementares, particularmente a nvel
secundrio. A pirmide de servios da OMS descreve a combinao ptima de servios de
sade mental para alcanar este tipo de abrangncia e integrao, e em ltima anlise para
produzir os melhores resultados de sade para a populao.
Nunca demais enfatizar a necessidade de boas articulaes entre os cuidados primrios e os
outros nveis de cuidados. Deve ser implementado um sistema claro de referenciao, referenciao de retorno e de articulao definido em conjunto com administradores de sade e com
profissionais de sade a todos os nveis de servios.
Integrar a sade mental nos cuidados primrios exige liderana e empenho a longo-prazo.
No entanto, para aqueles que escolhem este caminho, os benefcios so substanciais. O captulo seguinte descreve o racional para integrar os servios de cuidados primrios e sublinha
os benefcios para os indivduos, famlias, comunidades e governos.
Referncia Captulo 1
1
22
Funk M et al. Mental health policy and plans: promoting an optimal mix of services in developing
countries. International Journal of Mental Health, 2004, 33:416.
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Captulo 2
Introduo
Os benefcios de integrar a sade mental nos cuidados primrios so significativos. Algumas
das vantagens principais so: a integrao assegura que a populao no seu todo tem acesso aos
cuidados de sade mental de que precisa; e a integrao aumenta a probabilidade de resultados positivos, tanto para problemas de sade mental como para problemas de sade fsica (ver
Figura 1.2).
Abrangendo estes e outros benefcios, so enumeradas, de seguida, sete razes principais para
integrar a sade mental nos cuidados primrios.. Cada uma destas vantagens analisada em
maior detalhe ainda dentro deste captulo
1. A carga das perturbaes mentais grande. As perturbaes mentais esto presentes em
todas as sociedades. Elas criam uma carga pessoal substancial para os indivduos afectados
e as suas famlias, e produzem dificuldades econmicas e sociais substanciais que afectam
a sociedade no seu todo.
2. Os problemas de sade mental e fsica esto interligados. Muitas pessoas sofrem tanto
de problemas de sade fsica como mental. Os servios de cuidados primrios integrados
podem ajudar a assegurar que as pessoas so tratadas de uma maneira holstica, respon-
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
23
dendo s necessidades de sade mental das pessoas com doenas fsicas, assim como s
necessidades de sade fsica das pessoas com perturbaes mentais.
3. O dfice de tratamento para perturbaes mentais enorme. H um dfice significativo em todos os pases entre a prevalncia de perturbaes mentais de um lado, e, do outro
lado, o nmero de pessoas que recebem tratamento e cuidados. Os cuidados primrios para
a sade mental ajudam a diminuir este dfice.
4. Os cuidados primrios para a sade mental melhoram o acesso. Integrar a sade mental
nos cuidados primrios a melhor maneira de assegurar que as pessoas recebem os cuidados de sade mental de que precisam. Quando a sade mental est integrada nos cuidados
primrios, as pessoas tm acesso a servios de sade mental mais perto das suas casas,
mantendo-se, desta maneira, junto das suas famlias e mantendo as suas atividades dirias.
Os servios de cuidados de sade primrios tambm facilitam iniciativas comunitrias
junto da populao e a promoo da sade mental, assim como a monitorizao e a gesto
a longo-prazo dos indivduos afectados.
5. Os cuidados primrios para a sade mental promovem o respeito pelos direitos
humanos. Os servios de sade mental prestados em cuidados de sade primrios minimizam o estigma e a discriminao. Eles eliminam tambm o risco das violaes dos direitos
humanos que ocorrem em hospitais psiquitricos.
Figura 1.2
Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
A prevalncia das perturbaes mentais
A comorbilidade dos problemas de sade mental e fsica
O dfice de tratamento
O acesso
melhorado
acessvel
em termos de
custo
O respeito
pelos direitos
humanos
A relao
custo-benefcio
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
6. Os cuidados primrios para sade mental so baratos e tm uma boa relao custo-benefcio. Os servios de cuidados primrios para a sade mental so menos caros que
os hospitais psiquitricos, tanto para os pacientes, como para as comunidades e os governos. Alm disso, os pacientes e as suas famlias evitam os custos indirectos associados
com a procura de cuidados especializados em localizaes distantes. O tratamento das
perturbaes mentais comuns tem uma muito boa relao custo-benefcio, e at pequenos
investimentos por parte dos governos podem trazer benefcios importantes.
7. Os cuidados primrios para a sade mental geram bons resultados de sade. A maioria
das pessoas com perturbaes mentais tratadas em cuidados de sade primrios tm bons
resultados particularmente quando esto ligadas a uma rede de servios a nvel secundrio
e na comunidade.
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
25
Pas
China (Pequim)
China (Shangai)
9.1 (6.012.1)
4.3 (2.75.9)
Blgica
12.0 (9.614.3)
Colombia
17.8 (16.119.5)
Frana
18.4 (15.321.5)
Alemanha
9.1 (7.310.8)
Itlia
8.2 (6.79.7)
Japo
8.8 (6.411.2)
Lbano
16.9 (13.620.2)
Mxico
12.2 (10.513.8)
Holanda
14.9 (12.217.6)
Nigria
4.7 (3.65.8)
Espanha
9.2 (7.810.6)
Ucrnia
20.5 (17.723.2)
26.4 (24.728.0)
Caixa 1.2
Caixa 1.3
26
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tabela 1.2 Classificao actual e projectada dos principais contribuidores para a carga
global de doena
Doena ou leso
Lugar em 2002
Lugar em 2003
Mudana na
classificao
Condies perinatais
-4
-6
VIH/SIDA
+2
+2
Doenas diarricas
12
-7
+3
Doena crebrovascular
+1
Acidentes de trnsito
+4
Malria
15
-6
Tuberculose
10
25
-15
11
+4
Anomalias congnitas
12
20
-8
13
+4
Cataratas
14
10
+4
Violncia
15
13
+2
Violncia auto-infligida
17
14
+3
Diabetes Mellitus
20
11
+9
O impacto total das perturbaes mentais vai bem alm do que representado pelas estimativas da carga de doena. Muitas pessoas com perturbaes mentais so ostracizadas pela
sociedade. Caiem na pobreza e ficam sem abrigo porque no recebem o tratamento e os cuidados de que precisam. Em alguns pases, as perturbaes mentais so consideradas fenmenos
mgicos e sobrenaturais causados por espritos que tomam conta do corpo. As pessoas com
perturbaes mentais so consideradas perigosas ou contagiosas e so abandonadas pelas
suas famlias. Consequentemente, estas pessoas ficam fisicamente exiladas da sociedade, banidas para os limites da vila onde so acorrentadas a troncos de rvores, deixadas sozinhas,
semi-nuas ou vestidas com farrapos, escondidas do resto da sociedade. Algumas so agredidas e deixadas com pouca comida para purgar os espritos malficos atravs do sofrimento
fsico.14,15
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
27
28
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Caixa 1.4
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
29
30
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Caixa 1.5
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
31
32
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Caixa 1.6
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
33
34
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Dfice mdio
de tratamento
(percentagem)
32
Depresso
56
Distimia
56
Perturbao bipolar
50
Perturbao de pnico
56
58
Perturbao obssessivo-compulsiva
60
78
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
35
Tabela 1.4
Depresso
Perturbao
generalizada
de ansiedade
Perturbao
de
somatizao
44
32
43
36
Santiago, Chile
74
61
89
74
98
Shangai, China
21
20
12
16
45
Paris, Frana
62
50
66
47
46
Berlin, Alemanha
57
55
56
56
14
Mainz, Alemanha
56
65
96
60
29
Atenas, Grecia
22
13
11
17
Bangalore, ndia
46
35
31
40
Verona, Itlia
70
74
100
75
10
Nagasaki, Japo
19
23
18
Gronigen, Holanda
60
59
75
51
31
Ibadan, Nigria
40
67
33
55
33
Ancara, Turquia
28
26
34
24
21
Manchester, Reino
Unido
70
72
100
63
57
47
80
57
12
Total
54
46
64
49
No disponvel
Em adio aos diagnsticos listados acima, distmia, agorafobia, pnico, hipocondria e neurastenia.
36
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
A falta de sucesso na deteco de perturbaes mentais pode ter consequncias graves. A disfuno ocupacional e familiar, e a incapacidade fsica no explicvel pelo estado de sade
fsica, so efeitos comuns. Outras consequncias incluem uma maior utilizao dos cuidados
de sade, desempenho escolar medocre e possivelmente delinquncia.
Caixa 1.7
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
37
Caixa 1.8
38
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Caixa 1.9
Tabela 1.5 Nmero mdio de profissionais de sade mental por 100 000 habitantes nas
regies da OMS
Psiquiatras
Enfermeiros
psiquitricos
Psiclogos
frica
0.04
0.20
0.05
Amricas
2.00
2.60
2.80
Mediterrneo Oriental
0.95
1.25
0.60
Europa
9.8
sia Sudoeste
0.20
0.10
0.03
Pacfico Ocidental
0.32
0.50
0.03
Mundo
1.20
2.00
0.60
Regio
24.8
3.10
Outros factores do sistema de sade incluem falta de seguro adequado ou de reembolso por
parte do governo por tratamentos de sade mental, sistemas de sade mal estruturados ou
fragmentados, falta de dispositivos para populaes vulnerveis e com necessidades especiais80
e leis sobre patentes farmacuticas.82
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
39
40
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
de cuidados primrios so normalmente mais apropriadas e melhor direccionadas, minimizando desta forma o desperdcio de recursos financeiros e humanos escassos.
A colaborao com os outros sectores muito mais fcil e eficaz ao nvel dos cuidados
primrios. Os profissionais dos cuidados primrios esto cientes dos recursos comunitrios
existentes e podem referenciar os pacientes para servios sociais complementares.
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
41
Isolamento
Trs meninas de 12 a 13 anos de idade foram encontradas num dia frio de
inverno, trancadas num quarto frio e vazio, muito pequeno. Estavam nuas.
Tinham tentado escapar da instituico e tinham estado presas pelo menos as
12 horas anteriores na altura em que foram descobertas. Uma das meninas
tinha diabetes.
Fonte: Um relatrio da Associao Internacional de Direitos de Deficincia Mental, 20 de Setembro de 2005.
42
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
43
44
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
45
Sumrio do captulo
Este captulo enumerou as numerosas vantagens de integrar os servios de sade mental nos
cuidados primrios. Os cuidados integrados dirigem-se prevalncia substancial das perturbaes mentais por todo o mundo, e ajudam a reduzir a carga que estas perturbaes impem
se no forem detectadas e tratadas. Os cuidados primrios integrados so acessveis, baratos
e aceitveis para os pacientes, famlias e comunidades. Numerosos estudos tm demonstrado
que as perturbaes mentais podem ser avaliadas e tratadas de forma eficaz nos cuidados
primrios e que os tratamentos com base nos cuidados primrios produzem os melhores
resultados de sade.
Apesar das razes convincentes a favor da mudana, passar da teoria prtica pode ser difcil,
particularmente em sistemas de sade com poucos recursos. No entanto, possvel. A Parte 2
deste relatrio oferece uma anlise detalhada de como uma grande variedade de sistemas de
sade integraram servios de sade mental nos cuidados primrios. Os 12 exemplos de boa
prtica vm de contextos econmicos e polticos extremamente diferentes: desde a Austrlia,
um pas de alto rendimento com um dos mais altos nveis de desenvolvimento a nvel mundial,
Patel et al identificaram 11 501 estudos a nvel mundial que avaliaram intervenes para esquizofrenia, deficincias do desenvolvimento ou perturbao de abuso de lcool
46
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
at ao Uganda, com pobreza generalizada e uma esperana de vida de menos de 45 anos, tanto
para homens como mulheres.
Colectivamente, estes exemplos mostram que no h um modelo nico de boa prtica que
possa ser seguido em todos os pases. Pelo contrrio, o sucesso tem sido atingido atravs da
aplicao local sensata de 10 princpios gerais (ver em seguida). Cada um destes princpios
examinado em maior detalhe na Parte 2.
Referncias Captulo 2
1 Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates. Geneva, World Health Organization, 2004
(http://www.who.int/healthinfo/bodgbd2002revised/en/index.html, accessed 31 March 2008).
2 Neurological disorders: public health challenges. Geneva, World Health Organization, 2006.
3 World Health Report 2003. Shaping the future. Geneva, World Health Organization, 2003.
4 WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, severity and unmet need for treatment
of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of the
American Medical Association, 2004, 291:25812590.
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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
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Captulo 2: Sete boas razes para integrar a sade mental nos cuidados primrios
51
52
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
PARTe 2
Cuidados primrios
para a sade mental
na prtica
54
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Introduo
A Parte 2 deste relatrio pe a teoria em prtica. Apresenta uma anlise detalhada de como
uma variedade de sistemas de sade integraram, com sucesso, servios de sade mental em
cuidados primrios. Os 12 exemplos de boa prtica representam uma grande variedade de
contextos econmicos e politicos. Alguns exemplos, como Belize e a Repblica Islmica do
Iro, ilustram uma integrao a nvel nacional, enquanto outros descrevem uma integrao
dentro de uma provncia ou distrito especfico. Cada exemplo ilustra prticas e princpios
importantes na passagem de ideias para a sua implementao prtica.
Como resultado da anlise e da sntese destas boas prticas, a OMS e a Wonca identificaram
10 princpios comuns que podem ser aplicados em todas as iniciativas de integrao da sade
mental nos cuidados primrios (ver Caixa 2.1). Ao longo da variedade de contextos politicos e
econmicos, e nveis do sistema de sade estes dez princpios so no-negociveis em relao
a cuidados primrios de sade mental integrados.
Caixa 2.1
Introduo
55
o sucesso. A integrao pode ser facilitada, no s atravs da poltica de sade mental, mas
tambm atravs de uma poltica geral de sade que d nfase a servios de sade mental ao
nvel de cuidados de sade primrios.
As directrizes nacionais podem ser fundamentais para encorajar e influenciar melhorias locais.
Isto ilustrado nos exemplos da Austrlia, Brasil, Chile, Repblica Islmica do Iro,. frica
do Sul, Uganda e Reino Unido.
Os planos tm que ser feitos em colaborao com as partes interessadas locais para que estas
tomem responsabilidade pelo projecto. Na Austrlia, a colaborao com os clnicos gerais foi
vital para o sucesso dos novos servios de sade mental.
O envolvimento dos utilizadores pode consolidar e levar ao crescimento dos servios. No
Uganda, o envolvimento das organizaes de consumidores foi crucial para justificar a validade dos cuidados primrios para sade mental.
A identificao local de necessidades pode dar incio a um processo que se desenvolve e prospera com subsequente facilitao por parte do governo. Na Argentina, os mdicos dos cuidados
primrios locais identificaram em primeiro lugar a necessidade de integrao da sade mental.
No Brasil, um nico psiquiatra comeou a visitar os centros de sade dos cuidados primrios.
O sucesso desta iniciativa encorajou outros psiquiatras a fazer o mesmo e mais tarde foi estabelecido um programa a nvel municipal com o apoio do secretariado municipal de sade.
Os sucessos numa rea geogrfica encorajam frequentemente outras reas dentro de um pas
a fazer o mesmo, como ficou demonstrado com o exemplo da Argentina.
A poltica e o plano devem ser aceites pelos gestores de sade a nvel local e no apenas pelos
que esto envolvidos na sade mental. Isto inclui tanto gestores de sade como autoridades
municipais. No Brasil, Chile, ndia, Arbia Saudita e Reino Unido, o presidente da cmara, o
gestor distrital, e/ou o director de sade distrital foram vitais no estabelecimento e manuteno
dos servios de sade mental.
A incluso de intervenes em sade mental no pacote bsico dos servios de cuidados
primrios facilita a integrao, como visto nos exemplos da frica do Sul e do Uganda.
De forma semelhante, uma abordagem de medicina familiar pode facilitar a integrao, como
aconteceu na Argentina, Brasil, Chile e Arbia Saudita.
56
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
57
58
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
No Brasil, os especialistas de sade mental que se deslocam aos centros de sade vem
pacientes juntamente com os profissionais dos cuidados primrios. Ao longo do tempo, os
psiquiatras comearam a ter papis menos activos enquanto os clnicos gerais assumiram mais
responsabilidades sob a sua superviso.
No Distrito de Moorreesburg, na frica do Sul, um enfermeiro de sade mental desloca-se aos centros de sade dos cuidados primrios uma vez por ms, enquanto um psiquiatra
o faz uma vez em cada trs meses. As consultas conjuntas com o profissionais dos cuidados
primrios permitem que os conhecimentos e competnciass sejam transmitidos. Os profissionais dos cuidados primrios tambm tm a oportunidade de discutir casos complexos
nesses encontros.
No Uganda, os especialistas de sade mental deslocam-se aos centros de sade dos cuidados
primrios para prestarem superviso e apoio.
As consultas feitas por telefone so outro mtodo de apoio a nvel secundrio, tal como na
Argentina, Austrlia, e no Distrito de Moorreesburg na frica do Sul.
Em alguns pases, realizam-se encontros regulares para assegurar que a qualidade e o nvel
de apoio so adequados e que tanto os receptores como os prestadores de apoio esto satisfeitos. Estes encontros podem tambm preencher uma funo de superviso, quando necessrio.
No Chile, por exemplo, os profissionais de sade do centro de sade mental encontram-se
com pessoal do centro de sade familiar uma vez por ms e no Reino Unido, as reunies para
o estudo de casos prticos realizam-se entre profissionais dos cuidados primrios e psiquiatras
do nvel secundrio uma vez cada trs meses.
No Belize, o governo desenvolveu e ps em campo um grupo de enfermeiros psiquitricos, enquanto um processo para envolver os clnicos gerais em cuidados de sade mental era
iniciado.
59
60
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Introduo
61
Caixa 2.2
62
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Argentina
1. Contexto nacional
O contexto nacional da Argentina est resumido na Tabela 2.1. O pas constitudo por uma
mistura de diferentes grupos tnicos e a sua lngua oficial o espanhol. Depois de um longo
perodo de crescimento e estabilidade, as reformas econmicas implementadas nos anos 90
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia
63
desencadearam uma crise econmica e social profunda em 2001. Apesar da economia do pas
estar novamente a crescer, a populao continua a enfrentar alguma insegurana econmica.
Em 2003 apenas 43% das mulheres e 47% dos homens estavam a participar no mercado de
trabalho remunerado.1 O maior sector de emprego e de receitas na Argentina o sector de
servios2.
2. Contexto de Sade
O contexto de sade da Argentina est sumarizado na Tabela 2.2. As principais causas de morte
na Argentina so doenas cardacas e acidentes vasculares cerebrais, seguidos por infeces
das vias respiratrias inferiores e diabetes3. Na faixa etria dos 10 aos 19 anos, a principal causa
de morte nos homens homcidio e nas mulheres, acidentes rodovirios; a segunda maior
causa em ambos os sexos suicdio4.
As estimativas de 2005 indicam que 127 000 pessoas tm VIH/SIDA, 60% das quais desconhecem o seu estado serolgico.4
64
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
O sistema de cuidados de sade da Argentina composto por trs sectores: o sector pblico,
financiado atravs de impostos; o sector privado, financiado atravs de esquemas voluntrios de
seguros; e o sector da segurana social, financiado atravs de esquemas de seguros obrigatrios
ver Tabela 2.3.
SECTOR
DA SEGURANA SOCIAL
SECTOR PRIVADO
Fonte: adaptado a partir de Gonzlez Garca G, Tobar F. Salud para los argentinos 2003. Estimativas baseadas no
Censo Nacional de Populao e Habitao de 2001 e do Estudo de Qualidade de Vida de 2001.
Sade mental
A prevalncia das perturbaes mentais a nvel nacional na Argentina desconhecida. Um
estudo representativo da populao geral em Buenos Aires, publicado em 1982, encontrou um
prevalncia de 26%5. As estatsticas oficiais de mortalidade mostram que as taxas de suicdio
aumentaram de 6,3 por cada 100.000 habitantes em 1997, para 8,4 por cada 100.000 habitantes
em 2002. A taxa de suicdio em 2002 era de 16,65 por cada 100.000 habitantes nos homens dos
15 aos 19 anos de idade.6
Existem quase 16.000 camas psiquitricas no sector pblico na Argentina. A reforma da sade
mental est a ser realizada em algumas provncias e em Buenos Aires, com o objectivo de
reduzir o nmero de camas e melhorar os servios na comunidade. Por exemplo, as reformas
na provncia de Rio Negro reduziram a dependncia dos cuidados hospitalares.7 A Lei 448/00
de Buenos Aires visa a mudana de servios de sade mental dos hospitais psiquitricos para o
sistema geral de sade. No entanto, esta lei ainda no foi implementada, principalmente devido
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia
65
a resistncia por parte dos profissionais de sade mental. H uma tendncia geral de aceitao
da reforma da sade mental e legisladores nacionais de diferentes partidos esto a desenvolver
as leis de sade mental. No entanto, as pessoas com perturbaes mentais ainda tm falta de
seguros de sade adequados e de cobertura de servios.
Sade mental
A integrao da sade mental nos cuidados primrios um princpio fundamental do plano
argentino para prestar cuidados de sade mental a todos. No entanto, ainda no ocorreu na
maioria das regies. Espera-se que um maior nmero de reas ir integrar servios de sade
mental no futuro. Os profissionais de sade de fora da Provncia de Neuqun (ver boas prticas) j esto a receber formao, fazendo parte dos planos para integrar cuidados de sade
mental nos cuidados primrios das suas regies.
4. Boas prticas
Contexto local
A Provncia de Neuqun est situada na Patagnia, no sul da Argentina e inclui tanto reas
rurais como urbanas. Dentro da provncia, algumas pessoas tm estilos de vida e rendimentos
equivalentes aos de pases desenvolvidos, enquanto outras vivem em grande pobreza e condies semelhantes a pases de baixo rendimento. A Capital de Neuqun uma cidade de
aproximadamente 350.000 habitantes. A populao da cidade mais do que quadriplicou nos
ltimos 20 anos, como resultado da crescente indstria do petrleo e de um influxo de residentes de outras provncias. A riqueza de Neuqun atrai ndios Mapuche das comunidades
rurais e imigrantes do Chile na fronteira ocidental que est prxima e que, frequentemente,
acabam por fazer parte das classes socio-econmicas mais baixas.
Em 1970, o governo provincial iniciou uma reforma dos cuidados de sade que resultou na
provncia se tornar um dos sistemas de cuidados de sade de vanguarda na Amrica Latina.
A estrutura dos cuidados de sade muito parecida com a pirmide de servios esboada
66
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
na Parte 1 deste relatrio. A provncia est dividida em seis zonas, cada uma das quais presta
cuidados de sade com variados nveis de complexidade. A maioria dos cuidados so autocuidados, cuidados familiares, ou realizados por prestadores de cuidados primrios no
profissionais: sanitarios (profissionais de sade) e, em muitas reas rurais, curanderos (curandeiros tradicionais). O nvel seguinte de servios so cuidados primrios prestados em centros
de sade ou settings ambulatrios em hospitais. Os cuidados hospitalares de primeiro nvel
so o nvel seguinte de servios. No total, existem 16 hospitais locais na provncia, correspondentes aos 16 distritos polticos em que a provncia est dividida. O nvel seguinte o hospital
de nvel secundrio, que dispe de cuidados intensivos. Existem trs destes hospitais na provncia. Finalmente, o hospital regional, uma instituio de cuidados tercirios, est localizada
na Capital de Neuqun onde, alm dos recursos previamente mencionados, esto disponveis
outras consultas e centros especializados.
Os mdicos dos cuidados primrios tm uma posio central neste sistema e coordenam
intensivamente as suas actividades com os cuidados primrios em nveis acima e abaixo.
Estes mdicos, treinados como clnicos gerais, tratam uma variedade de doenas e detm
responsabilidade pelos pacientes, mesmo quando so necessrios cuidados especializados.
Os especialistas servem como consultores dos clnicos gerais.
Em reas urbanas, os residentes so normalmente servidos por um centro de sade e encaminhados para cuidados secundrios e tercirios, quando necessrio. As comunidades rurais
mais afastadas so servidas por sanitarios que frequentaram um programa de formao de
trs meses na Capital de Neuqun. Os sanitarios fazem visitas dirias a algumas das 20 ou
30 famlias da sua rea. As famlias vivem muitas vezes a distncias considerveis umas das
outras e por isso os sanitarios deslocam-se, normalmente, a cavalo. Os sanitarios estabelecem
ligaes entre a comunidade rural e o resto do sistema de cuidados de sade, relatando problemas mdicos aos clnicos gerais que visitam os pacientes identificados nas suas rondas cada
duas semanas. A comunidade de Mapuche de Ruca Choroi, por exemplo, servida por mdicos da vila de Alumine que est prxima. As perturbaes que no podem ser geridas ao nvel
dos cuidados primrios em Alumine so encaminhadas para o hospital local em San Martin ou
para o hospital de um nvel superior na cidade de Zapala.
Noventa por cento dos 39 psiquiatras provinciais esto na Capital de Neuqun, que tem
apenas 35% da populao da provncia. A maioria dos psiquiatras esto no sector privado. H
dois hospitais psiquitricos privados com 40 camas, onde trabalham 10 psiquiatras, e outros 15
psiquiatras desenvolvem consultas privadas9. O sector pblico tem uma ala psiquitrica com
10 camas no hospital central e uma unidade de desintoxicao com 8 camas. Quatorze psiquiatras servem estas duas unidades e a seco de consulta externa do hospital. Um psiquiatra e um
psiclogo na Capital de Neuqun so responsveis, primariamente, pela resposta aos pedidos
de consulta dos mdicos dos cuidados primrios e dos psiclogos de toda a provncia.
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia
67
primrios. Tambm serve como um local de formao para internos de medicina geral e profissionais de cuidados gerais de sade.
O modelo para os cuidados de sade mental baseado em quatro elementos chave.
1. Mdicos de clnica geral. Os cuidados de diagnstico, tratamento e reabilitao para perturbaes mentais graves so prestados por uma equipa de prestadores de cuidados de sade,
sob a liderana de um mdico de cuidados primrios que est treinado para assumir essa
responsabilidade. Alm disso, os mdicos de cuidados primrios abordam frequentemente
os factores de stress e os conflitos familiares, que ajudam a gerir com psicoterapia breve
e orientada para a resoluo de problemas.
2. Pacientes em consulta. As pessoas com perturbaes mentais recebem tratamento em consulta externa nas suas comunidades, onde podem usufruir do apoio da famlia, dos amigos,
dos ambientes conhecidos, e dos servios comunitrios.
3. Cuidados integrados. Os pacientes recebem cuidados integrados, que tm em conta tanto
problemas mentais como fsicos.
4. Apoio especializado. Os psiquiatras esto disponveis para avaliar e dar apoio em casos complexos e tambm do formao a mdicos e enfermeiras dos cuidados primrios.
Dado que os psiquiatras so usados de forma moderada e os cuidados institucionais so evitados, os custos so mais baixos e o acesso aos cuidados requeridos tem melhor qualidade.
Os sanitarios e curanderos de Neuqun so frequentemente o primeiro ponto de contacto para
pessoas com perturbaes mentais. Em alguns casos os pacientes passam dos curanderos para
os cuidados primrios formais. No entanto, em reas rurais os auto-cuidados e os cuidados
informais so mais frequentemente usados e o papel da famlia em termos de apoio e solidariedade fundamental.
Os psiclogos esto distribudos pelos centros de sade volta da cidade e do consultas onde
necessrio. No esto afiliados com nenhuma clnica particular e, pelo contrrio, actuam em
diversos contextos de cuidados mdicos. Os psiclogos lidam com os problemas psico-sociais,
alm das perturbaes mentais graves.
Os pacientes com perturbaes mentais so enviados para o hospital provincial quando
necessrio. O nmero limitado de camas psiquitricas do sector pblico na provncia (10)
por vezes complica o tratamento de pessoas gravemente doentes. Os pacientes gravemente
doentes, violentos ou em risco de suicdio que requerem cuidados a longo prazo so enviados
para o hospital psiquitrico em Buenos Aires.
O processo de integrao
Identificar a melhor maneira de integrar a sade mental nos cuidados primrios
Quando o modelo de cuidados de sade baseado nos cuidados primrios foi desenvolvido
e implementado na Provncia de Neuqun, era suposto que as perturbaes mentais fossem
tratadas de uma maneira semelhante dos outros problemas de sade. Era suposto que os
poucos psiquiatras existentes servissem como consultores e recebessem os casos complexos
que lhes fossem referenciados pelos mdicos dos cuidados primrios.
68
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Na realidade, nem todos os mdicos acreditavam que a integrao fosse a melhor maneira de
melhorar os cuidados de sade mental na provncia. A maior parte dos mdicos dos cuidados primrios no estava disposta a aplicar os mesmos standards de tratamento e reabilitao
que aplicavam a pessoas com problemas de sade fsica, a pacientes com esquizofrenia e
outras perturbaes mentais. Alguns mencionaram formao insuficiente sobre medicamentos psicotrpicos, preferindo por essa razo no os usar. Outros estavam relutantes em ficar
responsveis pelos cuidados de sade completos dos pacientes com perturbaes mentais.
Foi, no entanto, um grupo de mdicos dos cuidados primrios que primeiro identificou
a necessidade de integrar a sade mental. Eles reconheceram que alguns dos seus pacientes
precisavam de cuidados de sade mental, mas reconheciam-se mal-apetrechados para lidar
com esses problemas e havia poucos especialistas para onde referenciar os pacientes rotineiramente. Alm disso, os especialistas estavam frequentemente muito longe das casas dos
pacientes, e a procura de servios especializados resultava em despesas de viagem substanciais e isolamento da famlia e amigos. Os mdicos dos cuidados primrios perceberam que
precisavam de formao sobre o manejo das perturbaes mentais e pediram tambm maior
coordenao com os psiquiatras, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, para darem
melhor apoio a pacientes e famlias.
69
suas competncias na gesto de doenas crnicas tais como hipertenso, doena cardaca
e diabetes na gesto de perturbaes mentais crnicas. As pessoas com perturbaes psicticas agudas eram muitas vezes disruptivas no seu comportamento, causando problemas aos
mdicos, a outro pessoal mdico e s famlias. Achou-se, por isso, que os mdicos estariam
particularmente motivados para aprender estratgias de gesto destas perturbaes. Finalmente, considerou-se que seria til para os mdicos aprender a lidar com uma perturbao
mental relativamente rara, antes de comear a tratar perturbaes mais comuns.
Vieram formadores da Argentina, Chile, Inglaterra, Guatemala, Estados Unidos da Amrica
e Uruguai que incluam enfermeiros, psiquiatras, mdicos dos cuidados primrios, padres,
assistentes sociais e advogados.
Os tpicos incluram epidemiologia, diagnstico, farmacoterapia, educao dos pacientes,
envolvimento da famlia e reabilitao de pessoas com perturbaes psicticas. As competncias de gesto clnica foram simplificadas para apenas alguns passos simples: manter contacto
prximo com a famlia do paciente; gerir a medicao; e determinar quando as consultas eram
necessrias. As palestras foram complementadas com exerccios de simulao de papis e
discusso de casos.
Depois da conferncia, a comisso de sade mental tornou-se a fora impulsionadora da
integrao. A comisso supervisionou as actividades de formao adicionais para mdicos e
internos de medicina e, como inclua representantes da sade mental e dos cuidados primrios,
tornou-se um frum para o dilogo continuado entre estes grupos.
Alm disso, foram estabelecidas reunies mensais entre mdicos dos cuidados primrios
e curanderos nalguns centros de sade. Estas reunies encorajaram uma comunicao aberta
para facilitar a coordenao do tratamento de certas perturbaes, aumentar a confiana da
comunidade nos mdicos e prevenir os efeitos perigosos de combinar ervas contra-indicadas
com medicamentos.
Em 1997, foi convocada uma segunda conferncia de formao. O tpico principal foi
o reconhecimento e manejo da depresso nos cuidados primrios. Muitos mdicos dos cuidados primrios que tinham ido primeira conferncia foram tambm a esta segunda. Novos
participantes incluram enfermeiros e internos de medicina geral. O programa da conferncia consistia em apresentaes formais e de casos. As questes trans-culturais tornaram-se
uma parte importante da discusso. Os mdicos, provenientes de uma educao profissional
eurocntrica, tinham adaptado os seus estilos de prtica clnica para integrar as crenas
culturais e religiosas das comunidades com que trabalhavam. A conferncia proporcionou
uma oportunidade para discutir estes ajustamentos e procurar pontos em comum com a
abordagem psiquitrica tradicional.
Mais uma vez, depois da conferncia, a comisso de sade mental coordenou activamente
o desenvolvimento de mais acompanhamento e formao. Dois consultores da Amrica do
Norte fizeram uma visita longa a uma regio da provncia, onde se encontraram com psiclogos locais, responderam a perguntas e participaram em consultas conjuntas com mdicos dos
cuidados primrios para prestar formao no local.
70
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Apesar de menos de 5% dos mdicos da provncia terem participado, estas duas reunies
foram cruciais para desenvolver interesse nos cuidados primrios para a sade mental. As
reunies conduziram directamente formao adicional dos mdicos dos cuidados primrios
no Austral (ver abaixo) mas tambm, e talvez ainda mais importante, a um acordo com o Subsecretrio da Sade para que internos de medicina geral fossem tambm l formados.
O Austral
O Instituto Austral de Salud (o Austral) uma organizao no governamental que serve
como centro de formao principal para mdicos dos cuidados primrios. importante notar
que a formao est centrada nos cuidados primrios, em vez de em cuidados baseados no
hospital. Desde 1996, esta formao foi realizada por numerosos profissionais incluindo mdicos, clnicos gerais e internos de medicina geral do sistema pblico de sade, internos de
psiquiatria, psiclogos e alunos de psicologia e de enfermagem. A formao de profissionais
no Austral dura entre um ms e um ano.
Desde 2000 pelo menos dois internos de medicina geral recebem formao no Austral em
qualquer altura. Cerca de 40 internos, a maioria dos quais trabalham actualmente em clnica
geral na Provncia de Neuqun, receberam j essa formao. Inicialmente, a formao durava
um ms, mas devido ao interesse manifestado, foi aumentada para trs meses. No foi realizado qualquer inqurito formal, mas os internos relatam que a formao leva obteno de
competncias, experincia e confiana para tratar pessoas com perturbaes mentais nos cuidados primrios. A formao tambm expande a abordagem holstica dos participantes em
relao aos cuidados de sade e permite-lhes ser sensveis a possveis queixas psicosomticas.
Em vez de referenciar pacientes com depresso, psicose estabilizada e perturbaes da ansiedade para outros locais, os clnicos gerais tratam estes pacientes eles prprios. Dado que no h
um programa de sade mental estabelecido para referenciao de pacientes, alm dos servios
baseados em hospitais, os vrios profissionais que se formaram no Austral continuam a consultar a equipa mesmo depois de se terem estabelecido em clnica geral.
A formao dos ex-internos continua atravs de canais diferentes. Um journal club, inter-pares,
frequentado por mdicos de cuidados primrios previamente formados, coordenado por
um psiquiatra do Austral. O grupo discute literatura cientfica relacionada com a prtica dos
cuidados primrios. Alem disso, prelectores convidados fazem, por vezes, apresentaes
sobre tpicos relevantes. O psiquiatra consultor do Austral tambm oferece formao continuada atravs de consultas telefnicas sobre casos que foram referenciados de volta para os
antigos internos para continuao de tratamento.
71
pacientes com perturbaes mentais vo ao instituto, tm consulta com os seus clnicos gerais,
tal como fariam se estivessem a ser tratados para qualquer outra doena. Os clnicos gerais
fazem diagnsticos iniciais em consultadoria com o psiquiatra e oferecem aos pacientes e s
suas famlias educao e apoio em relao manuteno da medicao e ao lidar com factores
de stress. Eles tratam os seus pacientes de uma forma holstica, lidando tanto com questes de
sade mental como fsica.
Quando os pacientes esto estabilizados, o Austral tenta reintegr-los na comunidade e ajud-los a atingir independncia econmica. As instalaes da clnica, uma antiga casa privada
no centro da cidade, foi escolhida de forma a que os pacientes no fossem isolados e estigmatizados, mas, pelo contrrio, recebessem cuidados numa zona central. Uma das coisas mais
importantes atingidas no Austral tem sido envolver artesos, artistas, agricultores, pedagogos
e outros membros da comunidade no programa de reabilitao. Um exemplo disto um grupo
de trabalho de pessoas com esquizofrenia, que aprenderam competncias de agricultura e que
dois anos mais tarde foram capazes de comprar a terra que tinham cultivado e construir um
viveiro. Alm disso, depois de receber aulas de carpintaria o mesmo grupo comeou a vender
produtos de madeira de boa qualidade no mercado local.
Financiar o modelo
O sector da segurana social da Argentina paga pelos servios prestados pela equipa do Austral
aos pacientes do sector pblico. A formao e os salrios dos clnicos gerais do sector pblico
tambm so financiados em grande parte pelo Estado. Os servios prestados pela equipa do
Austral a pacientes com seguros de sade privados so reembolsados separadamente atravs
desses esquemas. Os profissionais so remunerados de forma semelhante pelo tratamento de
problemas de sade mental e fsica.
No foram realizadas anlises de custo, mas bvio que os cuidados baseados na comunidade
no s no so mais caros como so, provavelmente, mais baratos por paciente em comparao
com o antigo servio com base no hospital. O facto do tratamento estar baseado na comunidade, permite tambm aos pacientes participar em actividades que geram rendimento.
Anteriormente, os pacientes com perturbaes mentais eram transferidos para Buenos Aires,
a 1200 quilmetros da Provncia de Neuqun. Muitos permaneciam no hospital durante perodos prolongados e ficavam institucionalizados, com pouco contacto com a comunidade e sem
oportunidade de gerarem rendimentos.
72
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Atravs das vrias crises, a equipa aprendeu lies valiosas. Foram encontradas alternativas
que aumentaram a sua eficincia e lhes permitiu dar assistncia a um nmero ainda maior
de pacientes. Por exemplo, foram iniciados vrios tipos de grupos teraputicos que permitiram dar servios de apoio a mais do dobro do nmero das pessoas vistas. Alem disso, eles
perceberam que quantos mais clnicos gerais eles formavam e apoiavam, menos pacientes eram
referenciados para eles.
5. Avaliao/resultados
O modelo de integrao da sade mental tem levado a um aumento da procura de cuidados
de sade mental e permitido a pessoas com perturbaes mentais estarem mais estabilizadas
e integradas socialmente.
Segundo o Director do Austral, a eficcia do programa principalmente o resultado de trabalho
de equipa, no qual os clnicos gerais de cuidados primrios dirigem o processo teraputico,
mas so apoiados por outros membros da equipa, como os enfermeiros, psiclogos, e o director ele prprio na sua qualidade de psiquiatra.
Servios disponveis
No tm sido registados dados estatsticos sobre o nmero de pessoas com perturbaes
mentais vistas pelos clnicos gerais. No entanto, bem conhecido que antigamente apenas
as pessoas com perturbaes mentais extremamente graves e disruptivas eram tratadas e
mesmo ento apenas em hospitais psiquitricos centralizados. Agora, milhares de pessoas so
tratadas na provncia, principalmente nos centros de cuidados primrios. O psiquiatra consultor do Austral estima que pelo menos metade dos mdicos de cuidados primrios na provncia
usam agora os instrumentos bsicos para detectar casos de depresso e perturbaes psicticas. Os pacientes identificados so ou tratados ou referenciados, geralmente para instituies
de sade mental locais ou para profissionais com formao em sade mental.
Entre 1997 e 2006, os clnicos gerais do Austral prestaram cuidados de sade mental a 3200
pessoas. Incluindo famlias, cerca de 12 000 pessoas beneficiaram do servio. Entre aquelas que
receberam tratamento no Austral, 80% tm permanecido estveis na comunidade.
Desde a implementao do modelo, apenas 5% dos pacientes com perturbaes mentais tm
necessitado de cuidados num hospital psiquitrico. Muitos tm sido referenciados de volta
para o servio de cuidados primrios depois de a sua situao se estabilizar.
6. Concluso
Na Provncia de Neuqun na Argentina, clnicos gerais de cuidados primrios dirigem o processo de diagnstico, tratamento, e reabilitao dos pacientes com perturbaes mentais graves.
Os pacientes recebem tratamento em regime de consulta externa nas suas comunidades, onde
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia
73
podem usufruir do apoio da sua famlia, amigos, ambiente circundante familiar, e servios
comunitrios. Psiquiatras e outros especialistas de sade mental esto disponveis para rever
e aconselhar em relao a casos complexos.
A integrao da sade mental nos cuidados primrios na Provncia de Neuqun foi impulsionada por consideraes prticas, tericas e de direitos humanos.
Ao nvel prtico, havia uma grande falta de especialistas de sade mental, enquanto clnicos gerais de cuidados primrios eram relativamente abundantes. Atravs da melhoria das
capacidades destes clnicos gerais (com a ajuda inicial de formadores de fora da provncia), os especialistas de sade mental locais conseguiram passar a utilizar melhor o seu
tempo, ocupando-se apenas dos casos mais complexos. Mais importante ainda, isto permitiu a muito mais pessoas ter acesso a tratamento para perturbaes mentais.
Ao nvel terico, todos os pacientes so agora examinados e tratados de forma holstica,
com a devida considerao de questes tanto de sade fsica como mental. A maior parte
dos clnicos gerais reconhecem que esta abordagem tem produzido melhores resultados de
sade para os seus pacientes.
De uma perspectiva de direitos humanos, a abordagem orientada para a comunidade
humana e mostra respeito pelas dignidade e direitos humanos das pessoas. Antigamente,
a maior parte das pessoas com perturbaes mentais graves eram enviadas para longe de
casa para cuidados institucionais de longo-prazo. Muitos pacientes eram institucionalizados em vez de serem tratados, e perdiam contacto com as suas famlias e comunidades.
Servios de reabilitao baseados na comunidade complementam os cuidados primrios para
a sade mental. Os dois componentes dos servios esto muito interligados: os profissionais
de sade do centro de reabilitao com base na comunidade (o Austral) so responsveis pela
formao e superviso de clnicos gerais de cuidados primrios. Pacientes difceis de tratar so
enviados para o Austral para avaliao e tratamento os cuidados hospitalares so reservados como uma ltima instncia. Muitos clnicos gerais de cuidados primrios passam perodos
longos no Austral, onde prestam cuidados de sade fsica e mental e adquirem tambm experincia valiosa no tratamento de perturbaes mentais sob a superviso de um psiquiatra.
Lies-chave aprendidas
Nos locais em que h poucos especialistas de sade mental, eles podem ser utilizados de
uma maneira mais eficaz atravs de uma refocalizao do seu trabalho de cuidados clnicos
para formao, superviso e gesto de casos complexos.
Com formao e apoio continuado, os clnicos gerais podem prestar cuidados de sade
mental integrados.
O empenho poltico ao mais alto nvel e o estabelecimento de uma comisso nacional de
sade mental contriburam para o sucesso deste esforo de integrao.
Mdicos de cuidados primrios identificaram a importncia de cuidados primrios para a
sade mental, e a partir da tornaram-se extremamente activos e entusisticos em relao
reforma em geral.
Ampliar e reforar a formao de sade mental para internos e clnicos gerais de cuidados
primrios foi essencial para o sucesso do programa.
Cuidados primrios integrados so importantes, mas so mais eficazes quando complementados por reabilitao baseada na comunidade. Neste exemplo, clnicos gerais de cuidados
74
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Referncias Argentina
Este exemplo de boa prtica baseia-se fortemente em dois artigos publicados no International Journal
of Mental Health:
Collins PY et al. Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuqun,
Argentina. International Journal of Mental Health, 1999, 28:316.
2006 World Development Indicators. Table 2.3 employment by economic activity. World Bank,
2006 (http://devdata.worldbank.org/wdi2006/contents/Table2_3.htm, accessed 1 May 2008).
Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_arg_argentina.pdf, accessed 1 May 2008).
Health in the Americas Volume II. Washington, DC, Pan American Health Organization, 2007.
Di Marco G. Prevalence of mental disorders in the metropolitan area of the Republic of Argentina
(Prevalencia de desordenes mentales en el area metropolitana de la Republica Argentina). Acta
Psiquiatrica y Psicologica de America Latina, 1982, 28:93102.
Mortality statistics of the National Programme of Statistics of Health (PNES). Buenos Aires,
Argentina Ministry of Health, 2004.
Collins PY. Waving the mental health revolution banner: Psychiatric reform and community mental
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Organization, 2008:132.
Regional core health data initiative: technical health information system. Washington, DC, Pan
American Health Organization, 2007.
Argentina: Os cuidados primrios para a sade mental dirigidos por clnicos gerais na provncia de Neuqun, na
regio da Patagnia
75
76
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Austrlia
1. Contexto nacional
O contexto nacional da Austrlia est resumido na Tabela 2.4. A sua populao consiste
principalmente de descendentes dos colonos da poca colonial e de imigrantes vindos aps
o estabelecimento da Federao, cerca de 90% de descendncia Europeia. A populao indgena Aborgenes e habitantes das Ilhas do Estreito de Torres representam apenas 2,2% da
populao Australiana.1 Estes so os grupos mais desfavorecidos da sociedade Australiana.2
O ingls a lngua nacional. A Austrlia tem uma economia mista cujo principal sector de
emprego e rendimento o sector de servios. Apesar da pobreza extrema (viver com menos de
um $1 dlar Americano por dia) ser praticamente inexistente na Austrlia, 14% da populao
Australiana vive abaixo da linha da pobreza estabelecida nacionalmente.3
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais
degradadas de Sydney
77
Tabela 2.4
2. Contexto de Sade
A populao Australiana tem um bom estado de sade geral (ver Tabela 2.5), com as excepes
notveis das populaes Aborgenes e dos habitantes das Ilhas do Estreito de Torres. De resto,
o padro de doenas semelhante ao de outros pases desenvolvidos, com taxas mais altas de
doenas cardacas, AVC, e cancro.4, 5
78
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sade mental
Em 1992, foi aprovada uma poltica de sade mental importante que mudou a abordagem dos
cuidados de sade mental de servios institucionais para servios orientados para a comunidade6. A poltica de sade mental estabeleceu uma base legal para a proteco dos direitos
e liberdades civis das pessoas com perturbaes mentais consistente com a estabelecida na
declarao dos Ministros de Sade Australianos sobre direitos e responsabilidades de sade
mental e na Resoluo das Naes Unidas sobre a proteco dos direitos de pessoas com
doenas mentais. A poltica tambm defendeu a posio de que os servios de sade mental
devem ser parte do sistema de sade geral, incluindo cuidados primrios. Como tal, tornou
necessria uma nova relao entre servios de sade mental e o sector de sade mais geral.
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais
degradadas de Sydney
79
Actualmente, todos os clnicos gerais na Austrlia recebem formao de sade mental ao nvel
da licenciatura e da ps-graduao, e todos os clnicos gerais devem ser capazes de lidar com
problemas comuns de sade mental da mesma forma que lidam com problemas fsicos.
4. Boas prticas
Contexto local
Este exemplo descreve um servio de sade mental para idosos no Distrito de St. Vincent perto
do centro de Sydney. Cerca de 13 000 pessoas com 65 ou mais anos de idade vivem neste distrito, incluindo pessoas que so sem-abrigo ou vivem em alojamentos do governo, albergues,
ou lares para idosos; de origem Aborgene ou das Ilhas do Estreito de Torres; imigrantes no
fluentes em Ingls; com VIH/SIDA; e sobreviventes do holocausto muitas das quais tm um
maior risco de terem problemas de sade mental.
Um nmero significativo de pessoas idosas no distrito tm problemas de sade mental
e fsica, invalidez/incapacidade, limitaes sociais, e mortalidade. Cardiopatia isqumica,
acidentes vasculares cerebrais, diabetes, hipertenso, insuficincia renal, obesidade, insuficincia cardaca e artrite so altamente prevalentes nesta populao.
A maioria dos cuidados de sade mental no distrito so ou auto-geridos ou prestados atravs
de agncias informais, incluindo organizaes no-governamentais de carcter religioso.
Algumas agncias no relacionadas com a sade e financiadas pelo governo operam sob os
auspcios dos conselhos locais e/ou do governo estatal. Tambm existem pessoas que prestam
cuidados de sade mental informais a idosos, incluindo padres, pastores, rabis, polcias e outros lderes da comunidade.
Alm desta rede informal, a prestao de servios de sade mental formais para idosos
comeam nos servios de sade gerais. aqui que a maioria das pessoas procura ajuda, normalmente do seu clnico geral. Porque a escolha do clnico geral da sua responsabilidade
e no est associada ao local de residncia, um certo nvel de autonomia e confiana alivia algumas das barreiras tradicionais procura de cuidados de sade mental. Menos de 1% de todas
as pessoas com problemas de sade mental se apresentam directamente nos hospitais.
80
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Aps o primeiro contacto com o paciente o psiquiatra contacta o clnico geral, frequentemente por telefone, e sempre por escrito. A comunicao com o clnico geral contm toda
a informao que seria relevante e til na prestao de cuidados de sade mental pessoa
idosa. Descreve tambm de modo claro os detalhes do plano de gesto passo-a-passo, para que
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais
degradadas de Sydney
81
possa ser iniciado, monitorizado, e ajustado apropriadamente pelo clnico geral. E, finalmente,
a comunicao contm parmetros claros em relao a quando o clnico geral deve considerar
estratgias de gesto alternativas, e os detalhes dessas alternativas.
O processo de integrao
Planear o servio de sade mental para idosos
O modelo foi estabelecido com base no princpio segundo o qual os cuidados de sade mental para idosos devero ser integrados nos cuidados primrios como um meio de melhorar
o acesso e reduzir o estigma. O modelo de cuidados e acompanhamento conjunto de caso foi
promovido principalmente com base na sua acessibilidade, boa relao custo-benefcio, e a
continuidade e abrangncia dos cuidados prestados.
As principais partes interessadas estavam envolvidas no processo. Um comit da rea foi estabelecido pelo director de psiquiatria para desenvolver um plano estratgico. O plano definiu os
servios especializados de sade mental para pessoas idosas como servios multidisciplinares,
centrados na comunidade e de referenciao secundria, para pessoas com 65 ou mais anos
de idade, com um forte empenho na integrao com os cuidados primrios. Os clnicos gerais
foram ento contactados e informados de que iriam receber formao adicional numa rea em
que um nmero substancial dos seus pacientes precisavam de ajuda, mas em que eles como
clnicos gerais no estavam bem treinados. Foram tambm informados de que poderiam contactar profissionais especializados na rea para os ajudar nos casos complexos, e que poderiam
encaminhar os seus pacientes que precisassem de cuidados mais especializados. O pagamento
aos clnicos gerais seria feito na mesma base que a seguida no tratamento de qualquer outro
problema de sade. Todas estas razes fizeram o modelo atractivo para a maioria dos clnicos
gerais.
A finalizao do plano foi supervisionada por um comit incluindo representantes dos servios
comunitrios e hospitalares da rea, e um relatrio foi submetido para aprovao junto do
principal conselho administrativo da rea.
Os clnicos especialistas e os administradores relevantes reuniram-se para discutir as opes
possveis de financiamento das recomendaes do plano atravs do uso de recursos existentes e
identificar formas de obter novos fundos. A discusso com financiadores foi facilitadas porque
a poltica e o plano de sade mental nacionais e estatais visavam a integrao dos servios de
sade mental nos cuidados de sade gerais. O financiamento que foi pedido para a contratao
de pessoal foi relativamente pequeno. Para a rea geo-demogrfica de 13 000 pessoas, o pedido
inclua um psiquiatra consultor (0,5 equivalncia de tempo inteiro; ETI), um psiclogo clnico
(1,0 ETI), um enfermeiro clnico consultor (1,0 ETI) e um estagirio de psiquiatria (0,5 ETI).
Implementao do servio
Apesar do entusiasmo dos profissionais de sade que iriam prestar o servio, assim como
o empenho por parte dos administradores e financiadores, demorou quase cinco anos desde o
estabelecimento do comit da rea at contratao do primeiro membro do pessoal.
A seguir contratao do primeiro psiquiatra, foram realizadas uma nova srie de reunies
para criar o plano de implementao. Estas reunies incluram consultas com o director da
diviso de clnica geral e com o oficial de ligao para a sade mental da diviso, o director
82
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Formao para cuidados integrados de sade mental para idosos nos cuidados
primrios
A maior parte da formao dos clnicos gerais ocorre atravs de conselhos verbais e escritos e
da superviso informal que recebem dos especialistas de sade mental para idosos. Os clnicos
gerais esto envolvidos de perto em cada avaliao e tratamento em que o servio especializado
est envolvido. Em casos mais complicados o psiquiatra descreve os detalhes passo-a-passo do
plano de gesto, o qual ento iniciado, monitorizado e ajustado pelo clnico geral. Frequentemente, o paciente tambm ser visto tanto pelo clnico geral como pelo profissional mais
especializado numa nica sesso. Desta maneira, o clnico geral ganha competncias e experincia que so teis no s para o tratamento desse paciente em particular, mas tambm para
futuros cuidados de sade mental para idosos. Claro que quando necessria a referenciao o
servio especializado est disponvel para assumir a responsabilidade do caso, mas apenas at
que o paciente possa ser referenciado de volta para o nvel dos cuidados primrios.
Os clnicos gerais tambm beneficiam dos conhecimentos especializados dos profissionais de
sade mental para idosos atravs de reunies conjuntas mensais que assumem diferentes formas, incluindo um journal club, apresentaes de casos ou um seminrio. A responsabilidade
principal pela organizao e seleco do contedo das reunies assegurada pessoalmente
pelos clnicos gerais.
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais
degradadas de Sydney
83
5. Avaliao/resultados
Como resultado deste modelo, os clnicos gerais e outros trabalhadores de cuidados primrios
desenvolveram capacidades na avaliao e gesto de idosos com problemas de sade mental. Ao longo do tempo, eles tm precisado de menos conselhos e apoio, e tm conseguido
melhores resultados em termos da manuteno da continuidade de cuidados.
Os especialistas de sade mental para idosos tm notado uma reduo substancial no nmero
de pacientes de tipo porta giratria desde que os clnicos gerais comearam a assumir uma
maior responsabilidade pelos cuidados de sade mental de idosos.
6. Concluso
Este exemplo mostra como um servio especializado para pessoas idosas apoia e refora as
capacidades dos clnicos gerais para realizarem a sua funo de prestao de cuidados de sade
geral de forma mais eficaz. Isto constitui no s um bom uso de recursos escassos, como
tambm melhor para os pacientes. Estes so tratados de forma global e no precisam de gastar
o seu tempo e recursos indo a cuidados de sade mental especializados a no ser que isso seja
absolutamente necessrio.
Lies-chave aprendidas
As lies deste exemplo esto enunciadas em baixo.
um mito que os servios especializados sejam melhores servios. Pelo contrrio, cuidados holsticos acessveis a pessoas idosas so melhores cuidados desde que os
profissionais de cuidados primrios estejam bem treinados e tenham superviso.
Quando os especialistas de sade mental de facto se envolvem neste processo, crucial
que trabalhem de perto com os profissionais de cuidados primrios, o que facilita a continuidade dos cuidados e permite aos profissionais de cuidados primrios desenvolver
competncias importantes.
Mesmo num pas de alto rendimento, estabelecer um servio de sade mental integrado
pode exigir muito tempo. Perseverana e pacincia so necessrias para persuadir as autoridades e obter os recursos necessrios.
A formao ocorre no s atravs de cursos formais onde as pessoas obtm ttulos ou diplomas, mas tambm atravs de interaco informal continuada com especialistas de sade.
Referncias Austrlia
84
Jones N. Poverty and indigenous rights in Australia. Report prepared for the Indigenous Peoples
and Socioeconomic Rights Expert Workshop Commonwealth Policy Studies Unit, 2021 March
2003 (http://www.cpsu.org.uk/downloads/Poverty%20and%20Rights.pdf, accessed 8 January
2008).
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Australias health. Canberra, Australian Institute for Health and Welfare, 2006.
Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_wpro_aus_australia.pdf, accessed 12 April 2008).
National mental health policy. Canberra, Commonwealth of Australia, Department of Health and
Aging, 1992.
Austrlia: Cuidados de sade mental integrados para pessoas idosas em prticas de clnica geral em zonas centrais
degradadas de Sydney
85
86
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
belize
1. Contexto nacional
O contexto nacional do Belize est resumido na Tabela 2.6. um pas com numerosas culturas, lnguas e grupos tnicos. O maior grupo tnico compreende Mestios (49%) e Crioulos
(25%).1 o nico pas da Amrica Central em que o Ingls a lngua oficial.2 A maioria dos
seus cidados falam Ingls, enquanto grupos mais pequenos falam Crioulo, Espanhol e vrios
dialectos indgenas.3 A taxa de literacia adulta, semelhante para homens e mulheres, 77%.4
87
Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $6740 a
Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: dados no disponveis
The Human Development Index (HDI) um indicador, desenvolvido por United Nations Development
Programme, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel,
conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United
Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/ statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).
2. Contexto de sade
O estado da sade em Belize apresentado na Tabela 2.7. O pas est a enfrentar novos desafios
de sade pblica com uma prevalncia crescente de doenas crnicas no transmissveis.
Entretanto, com a excepo de VIH/SIDA, as doenas transmissveis esto a diminuir.6 As causas principais de morte no pas so doena cardaca, complicaes perinatais, AVC, infeces
respiratrias inferiores, e acidentes de trnsito.7
O governo do Belize o principal prestador de servios de sade e fornecedor de medicamentos. Os custos dos cuidados de sade para os utentes dos servios pblicos de sade so
portanto mnimos. O sistema nacional de cuidados de sade baseado nos princpios de equidade, acessibilidade em termos de custo, qualidade, e sustentabilidade atravs de parceiras
eficazes com outras entidades privadas e pblicas.6 O sector privado est a crescer, principal-
88
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sade Mental
H uma falta de dados epidemiolgicos sobre as perturbaes mentais em Belize na literatura acessvel a nvel internacional. Sabe-se, no entanto, que as consultas de sade mental so
motivadas principalmente por depresso clnica, perturbaes psicticas, perturbaes de
ansiedade, perturbaes relacionadas com stress e abuso de substncias aditivas. O consumo
abusivo de lcool visto como problemtico para o pas, particularmente entre os homens que
bebem quatro vezes mais lcool que as mulheres.8 A violncia domstica est a tornar-se rapidamente num problema de sade pblica. O nmero de casos aumentou durante o perodo de
2000 a 2006. Mais de 82% das vtimas eram mulheres e a maior parte dos casos ocorreram em
reas urbanas.6
O objectivo principal do programa de sade mental servir as necessidades de pessoas com
perturbaes mentais, melhorar a sua qualidade de vida, e criar redes que garantam a prestao
de cuidados na comunidade. Os servios so organizados e implementados atravs do Director
de Servios de Sade do Ministrio de Sade, e administrados em quatro regies geogrficas.
O novo Governo do Belize planeia estabelecer um Departamento de Sade Mental dentro do
Ministrio de Sade, assim como unidades de sade mental para doentes agudos e sistemas de
apoio em todos os hospitais regionais.9
89
visitam aldeias mais pequenas e remotas cada quatro a seis semanas. Estas equipas mveis
representam cerca de 40% da prestao de servios dos centros.
Os objectivos dos cuidados primrios para sade mental em Belize so:
4. Boas prticas
Contexto local
A prestao de cuidados de sade providenciada por uma rede de oito hospitais governamentais, incluindo um hospital de referenciao nacional e um hospital psiquitrico, e cinco
hospitais privados. Os oito hospitais pblicos esto divididos em quatro regies (Regio Norte,
Regio Central, Regio Oeste, e Regio Sul). O Hospital Memorial Karl Heusner o hospital
de referenciao nacional e o hospital geral para a Regio Central. A maior parte dos servios
de internamento psiquitrico so prestados no Hospital Rockview, o hospital de sade mental
nacional, com sede na Regio Central6, e na ala psiquitrica de agudos no Hospital Belmopan,
localizado na Regio Oeste. Dois enfermeiros psiquitricos prestam servios de sade mental
em sete dos oito hospitais distritais. Trinta e sete centros de sade esto distribudos pelo pas,
principalmente nas reas rurais. Os centros tm um enfermeiro de sade pblica permanente,
e so suplementados por servios de sade mveis, auxiliares de enfermagem comunitrios,
colaboradores voluntrios e parteiras tradicionais.6
90
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
O psiquiatra visita os hospitais distritais numa base rotativa para fornecer superviso, avaliar
casos difceis e dar palestras a profissionais de sade que prestam cuidados de sade geral nos
hospitais distritais.
Nos fins-de-semana e nos feriados pblicos, exigido que os profissionais de enfermagem
estejam de chamada. Se necessrio, o mdico de emergncia contacta-os. O psiquiatra consultor est de preveno, sempre disponvel por telefone. Em situaes em que os enfermeiros
no esto disponveis, fazem-se previamente combinaes para os pacientes serem vistos por
enfermeiros comunitrios. Em casos de emergncia o psiquiatra recebe a primeira chamada.
Porque os enfermeiros psiquitricos so parte das equipas distritais de sade, tm relaes
directas com clnicos gerais, enfermeiros de sade pblica e auxiliares de enfermagem comunitrios, todos eles podendo referenciar-lhe pacientes, e a quem do formao em matria de
sade mental. Apesar do hospital no ser to prximo para a maioria das pessoas como o seu
centro de sade ou posto de sade local, os pacientes no precisam de viajar longas distncias para receber tratamento e cuidados porque os cuidados so prestados nos seus distritos.
Os pacientes que no podem ir ao centro devido a dificuldades financeiras e/ou falta de meios
de transporte so visitados pelos enfermeiros que integram as consultas mveis.
Dado que as consultas mveis so geridas conjuntamente com outros programas comunitrios,
os enfermeiros do palestras informativas aos pacientes que frequentam as consultas por outras razes. Outros servios de cuidados primrios para a comunidade incluem visitas s escolas
para dar apoio a professores e aconselhamento directo a crianas com problemas comportamentais, reunies com assistentes de enfermagem comunitrios, e formao contnua com
prestadores de cuidados de sade. Eles tambm educam a polcia sobre perturbaes mentais.
O trabalho com a polcia tem-se tornado importante, porque os polcias so chamados para
assistir em situaes que envolvem pacientes com perturbaes mentais.
O processo de integrao
A necessidade de reforma e a transio para um novo paradigma
Tradicionalmente, os servios de sade mental em Belize estavam concentrados na admisso
de pacientes com perturbaes mentais no Hospital Psiquitrico de Rockview. Os pacientes
com perturbaes psicticas tendiam a ficar internados por longos perodos, os cuidados eram
compulsivos/custodiais, e a falta de pessoal e programas profissionais agravavam a situao.
A nica consulta ambulatria de sade mental do pas estava localizada na Cidade de Belize,
nas instalaes do hospital geral. Os pacientes que requeriam cuidados tinham que viajar at
Cidade de Belize e se houvesse indicao para internamento eram enviados para o Hospital Psiquitrico de Rockview. Os pacientes que eram admitidos a partir dos distritos eram
reencaminhados de volta para os seus distritos quando tinham alta, e quando precisavam de
seguimento tinham de viajar at Cidade de Belize. Para os pacientes do distrito mais a Sul
a viagem demorava entre oito a nove horas de autocarro e custava cerca de $10 em cada sentido. A equipa mvel da consulta ambulatria na cidade de Belize visitava cada distrito apenas
uma vez ou no mximo duas vezes por ano. Estes factores influenciavam negativamente
a adeso teraputica dos pacientes, e consequentemente, as recadas eram comuns. Alm do
mais, os servios cobriam apenas psicoses e perturbaes mentais graves, e no estavam habitualmente disponveis para perturbaes mais comuns, como a depresso.
Belize: Cuidados de sade mental a nvel nacional baseados nos distritos
91
Nessa altura, a equipa de sade mental era formada por um psiquiatra, um enfermeiro prtico,
e um auxiliar psiquitrico. O psiquiatra era normalmente de origem Britnica, a trabalhar
com um contrato de dois anos como parte dos Servios Voluntrios de Alm Mar (Volunteer Services OverseasSVAM/VSO). O Servio de Voluntrios Alm Mar era um programa
em que profissionais Britnicos e Europeus viajavam para pases em desenvolvimento para
prestar servios comunitrios. Geralmente, eles vinham para preencher um dfice de profissionais numa determinada rea do pas.
Em 1992, um novo paradigma de sade mental foi introduzido em Belize. O Ministrio da
Sade foi confrontado com o dilema de como desenvolver servios de sade mental de boa
qualidade, mais disponveis e acessveis dentro do contexto de um servio de sade mental
altamente centralizado e uma falta de profissionais de sade mental qualificados. O Ministrio
considerou duas opes.
A primeira opo era dar formao em competncias bsicas de sade mental a todos os profissionais de cuidados primrios nos 37 centros de sade pblica e 43 postos de sade pblica. As
principais vantagens desta abordagem teriam sido que a sade mental estaria disponvel onde
quer que se prestassem cuidados de sade e, portanto, ficaria integrada e perto das casas das
pessoas. As principais desvantagens residiam no facto de que dar formao a todos os profissionais de cuidados primrios teria sido uma tarefa muito difcil para o nmero limitado de
profissionais de sade mental existentes no pas; e que, por outro lado, as consultas j estavam sobrecarregadas e juntar responsabilidades adicionais poderia resultar no negligenciar
dos pacientes. Por outro lado ainda, tendo examinado exemplos de cuidados primrios para
a sade mental em outros pases em desenvolvimento, o Ministrio concluiu que, a no ser que
se assegurasse superviso e apoio aos clnicos gerais, os cuidados de sade mental no seriam
sustentveis e o investimento em formao seria desperdiado.
A segunda alternativa era dar formao aos profissionais de enfermagem psiquitrica, o que
seria um passo importante na direco de cuidados de sade mental totalmente integrados ao
nvel de cuidados primrios. Com este modelo, mesmo que os cuidados de sade mental no
estivessem disponveis em cada posto ou clnica de sade, a acessibilidade seria melhorada.
Alm do mais, a necessidade de cuidados custodiais de longa permanncia seriam reduzidos
drasticamente atravs da descentralizao dos cuidados de sade mental para os hospitais distritais e para os servios ambulatrios no hospital em cada distrito. Profissionais psiquitricos
em cada distrito poderiam coordenar com as centros e os postos de sade para que os cuidados de sade mental se tornassem uma parte integral dos cuidados de sade distrital em vez de
requererem referenciao para a Cidade de Belize. Alm disso, os profissionais de enfermagem
psiquitrica poderiam treinar os clnicos gerais no seu distrito a identificar e referenciar as perturbaes mentais. Ao fim de algum tempo, os clnicos gerais poderiam tratar pacientes com
perturbaes mentais sob a superviso e apoio de profissionais de enfermagem psiquitrica.
Eles poderiam tambm realizar actividades de preveno e promoo de sade mental.
O Ministrio da Sade decidiu que era necessrio desenvolver competncias e conhecimentos especializados ao nvel distrital antes de prosseguir para um servio de cuidados primrios
totalmente integrado e assim escolheu a segunda opo. Apesar de operarem ao nvel distrital, os profissionais de enfermagem realizariam vrias actividades de cuidados primrios,
incluindo visitas ao domiclio e formao de clnicos gerais.
92
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
93
tm sido importantes na captao de apoios para os servios de sade mental adicionais assim
como na realizao de campanhas, por exemplo para diminuir o estigma associado s perturbaes mentais e defender a disponibilidade consistente de medicamentos psicotrpicos.
Financiamento
Como tpico da maioria dos programas em Belize, o financiamento para os programas de
sade mental normalmente insuficiente para cobrir todas as necessidades. Apoio adicional
para a formao e as infra-estruturas tem sido fornecido atravs de acordos com outros governos e organizaes.
5. Avaliao/resultados
Servios disponveis
Os servios de cuidados primrios para a sade mental continuam a crescer. At 2002,
o nmero de casos tinha aumentado 25%. Mais de 14 000 pacientes foram vistos em 2006.
A Figura 2.1 mostra o aumento do nmero de consultas entre 2001 e 2006.
Ao mesmo tempo, as admisses a hospitais psiquitricos diminuram. O nmero actual de
pacientes internados flutua, em qualquer momento, entre 47 e 50 pessoas, consistindo principalmente de pacientes que no tm nenhum suporte familiar e prolongam a estadia no
hospital. Anteriormente ao programa de cuidados ambulatrios, o nmero de pacientes internados oscilava entre 150 e 180 pessoas.
Entre os 29 enfermeiros que receberam formao para se tornarem profissionais de enfermagem psiquitrica, 19 esto a trabalhar actualmente com o programa de sade mental. Alguns
reformaram-se, outros imigraram, um est a trabalhar em administrao de enfermagem,
e dois so conselheiros a tempo inteiro com o programa de VIH/SIDA.
94
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Figura 2.1
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2001
2002
2004
2005
2006
avaliar a auto-percepo da sua competncia e a satisfao com o seu papel por parte dos
profissionais de enfermagem psiquitrica.
O desempenho foi examinado atravs da satisfao expressa pelos pacientes, a percepo em
grupos de discusso, o conhecimento dos enfermeiros sobre medicao psicotrpica e os seus
efeitos secundrios, e as diferenas entre os profissionais de enfermagem psiquitrica e um
grupo de controlo para testar competncias num formulrio com cinco blocos.
Os resultados reflectiram a confiana e a satisfao dos pacientes com os profissionais de enfermagem psiquitrica. A larga maioria dos pacientes inseridos na comunidade (95%) estavam
satisfeitos com o servio dos profissionais de enfermagem psiquitrica e recomend-los-iam
(95%) a outros com problemas semelhantes. Mais de metade viam os profissionais de enfermagem psiquitrica como a principal fonte de informao sobre a sua situao (57%) e medicao
(60%). Em contraste, os pacientes contactaram os seus clnicos gerais menos frequentemente
para estes servios: apenas 18% para obterem informao sobre a sua doena, e 12% para
obterem informao sobre medicamentos.
Os conhecimentos dos profissionais de enfermagem psiquitrica sobre medicamentos psicotrpicos e os seus efeitos secundrios tambm eram adequados, e o seu uso desta medicao
para perturbaes psiquitricas comuns era apropriado.
O impacto dos enfermeiros nos servios de sade mental foi examinado atravs da percepo
dos pacientes sobre a disponibilidade e acessibilidade dos mesmos. Os pacientes expressaram
satisfao com o facto dos profissionais de enfermagem psiquitrica por vezes fazerem visitas
ao domiclio e de o servio que os pacientes recebiam no estar limitado apenas s consultas
no centro .
Os profissionais de enfermagem psiquitrica achavam geralmente que o seu programa de formao os tinha preparado bem. Eles identificaram, no entanto, as seguintes barreiras quanto
implementao: falta de instalaes e tratamento para sade mental de adolescentes e crianas; poucos mecanismos para a resoluo de conflitos envolvendo colegas; falta de transporte
95
para fazer visitas ao domiclio regulares; financiamento inadequado dos servios; e outras
dificuldades, tais como espaos inadequados e longas horas de trabalho. Muitos sentiam que
estas barreiras eram parcialmente devidas ao facto de o seu papel ser muito novo ainda.
6. Concluso
O programa de sade mental comunitrio de Belize providencia um servio inestimvel num
pas onde existem muito poucos psiclogos e psiquiatras. O sucesso do programa deve-se
essencialmente ao acrscimo de profissionais de enfermagem psiquitrica sua superviso
contnua por parte dos psiquiatras, e mudana para um modelo de cuidados de base comunitria. Os servios de sade mental so agora acessveis e respeitam os direitos humanos dos
pacientes, o que por sua vez fez com que as pessoas em Belize se sentissem mais confortveis
em procurar os servios de sade mental. O nmero reduzido de pacientes a residir no hospital psiquitrico, o aumento simultneo de pacientes a receber tratamento na comunidade e a
gesto de pacientes com perturbaes mentais nos hospitais gerais so marcos significativos.
Dentro de um programa de sade mental coordenado e abrangente, os profissionais de enfermagem psiquitrica apresentam-se como uma grande esperana para o futuro da sade mental
no Belize.
Lies-chave aprendidas
A introduo de profissionais de enfermagem psiquitrica tem facilitado numerosas
melhorias: as admisses ao hospital psiquitrico foram reduzidas; os servios ambulatrios
tm aumentado; e programas de preveno e promoo de sade mental com base na comunidade esto agora a funcionar.
Apesar desta abordagem no ter ainda resultado num servio de sade mental plenamente
integrado, um nmero de lies importantes foram aprendidas. Em pases onde h poucos
especialistas de sade mental qualificados, uma abordagem em duas etapas, em que as competncias dos profissionais de cuidados primrios so desenvolvidas ao longo do tempo, pode
ser mais apropriada do que tentar alcanar cuidados de sade mental plenamente integrados
de uma s vez. Outras lies chave so enunciadas em seguida:
A cobertura de tratamento para pessoas com perturbaes mentais pode ser aumentada
significativamente atravs da introduo de servios de sade mental ambulatrios
acessveis em termos de localizao e custos;
Profissionais de enfermagem podem ser formados para prestar cuidados de sade mental
eficazes, incluindo receitar medicao psicotrpica. Apesar de alguns pacientes precisarem
de referenciao a psiquiatras, a vasta maioria dos casos pode ser geridos com sucesso por
enfermeiros que receberam formao em psiquiatria;
Profissionais de enfermagem psiquitrica podem promover a consciencializao quanto
a questes da sade mental, tanto dentro do sector de sade formal, como noutros sectores,
como a educao e a justia criminal;
A existncia de pelo menos dois profissionais de enfermagem psiquitrica em cada distrito
permite realizar actividades de promoo e preveno de sade mental juntamente com
o tratamento de pacientes;
Para atingir o objectivo de sade mental plenamente integrada em todas os centros e postos
de sade, primeiro necessrio um grupo totalmente funcional e experiente de profissionais
96
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
de sade mental a nvel secundrio com base nos distritos. Os profissionais de enfermagem
psiquitrica interagem directamente com os clnicos gerais para os consciencializar quanto
a temas de sade mental e lhes dar formao para gerirem estas mesmas questes nas suas
consultas Esta abordagem est a dar dividendos, dado um nmero cada vez maior de clnicos gerais estar a lidar com casos menos complicados de pessoas com perturbaes mentais;
Usando uma abordagem gradual para a integrao de sade mental em cuidados primrios,
muitas pessoas esto a ser tratadas na comunidade em vez de em hospitais, e muitas pessoas que previamente no teriam recebido cuidados tm agora a possibilidade e a vontade
de ter acesso aos servios. Alm do mais, esto a desenvolver-se conhecimentos especializados que iro facilitar enormemente a integrao completa nos cuidados primrios quando
o pas estiver para isso preparado.
Referncias Belize
1
Central Statistical Office. Population census 2000: major findings. Belize, Ministry of Budget Management, 2001.
National health plan: health agenda 2007 2011. Belize, Ministry of Health Belize, 2006.
Health in the Americas: Belize situational analyses (Vol. II; 88101). Washington, DC, Pan American
Health Organization, 2007.
Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_blz_belize.pdf, accessed 15 April 2008).
Gender alcohol and culture survey. Belmopan, Belize Ministry of Health, 2005.
97
98
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
BRAsIL
Cuidados primrios
integrados para a sade
mental na cidade de Sobral
Resumo do caso
Os cuidados primrios integrados para a sade mental em Sobral, Brasil, resultaram de uma
abordagem de cuidados colaborativa envolvendo servios de sade mental e servios de sade
familiar. Profissionais de cuidados primrios realizam avaliaes de sade fsica e mental
para todos os pacientes. Eles tratam pacientes quando so capazes de o fazer, ou pedem uma
avaliao por parte da equipa especialista de sade mental, que faz visitas regulares aos centros
de sade familiar. Consultas conjuntas so realizadas por especialistas de sade mental, profissionais de cuidados primrios e pacientes. Este modelo no s assegura cuidados de sade
mental de boa qualidade, mas serve tambm como uma ferramenta de formao e superviso
atravs da qual os profissionais de cuidados primrios adquirem competncias que lhes permitem ter maior aptido e autonomia na gesto de perturbaes mentais.
Ao longo do tempo, os profissionais de cuidados primrios tm-se tornado mais confiantes,
eficientes e independentes na gesto das perturbaes mentais dos seus pacientes. Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem em relao integrao de sade mental nos
cuidados primrios.
1. O contexto nacional
O contexto nacional do Brasil est resumido na Tabela 2.8. a 11 maior economia do mundo
em termos de poder de compra e a dcima maior economia nas taxas de trocas comerciais.1
A sua economia diversificada e caracterizada por grandes variaes locais no nvel de desenvolvimento. Pobreza crnica, especialmente nas reas rurais, continua a ser um desafio para
as polticas econmicas e sociais do governo2.
99
Rendimento nacional bruto per capita: Paridade de Poder de Compra Internacional: $8230 a
Populao a viver com menos de $1 dlar Americano por dia: 7,5% a
Grupo de rendimento do Banco Mundial: economia de rendimento mdio-alto b
ndice de Desenvolvimento Humano: 0,800; lugar 70/177 pases c
Fontes:
a
World Health Statistics 2007, World Health Organization (http://www.who.int/whosis/whostat2007/en/
index.html, acedido a 9 de Abril de 2008).
b
The Human Development Index (HDI) is an indicator, developed by the United Nations Development
Programme, combinando trs dimenses de desenvolvimento: uma vida longa e saudvel,
conhecimento, e um nvel de vida decente. Ver Statistics of the Human Development report. United
Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/en/statistics/, acedido a 9 de Abril de 2008).
2. Contexto de sade
Os indicadores chave de sade para o Brasil esto apresentadas na tabela 2.9. O pas confronta-se com uma dupla carga emergente de doenas infecciosas e de doenas no-transmissveis.
As principais causas de morte so doena cardaca e acidentes vasculares cerebrais, seguidos
por situaes peri-natais e violncia.3
Tabela 2.9
Um novo sistema de sade o Sistema nico de Sade (SUS)4, foi criado pela Constituio de
1988, que terminou a ditadura que tinha existido desde 1964. O sistema de sade baseia-se em
trs princpios: universalidade, equidade e abrangncia. O SUS representa um grande avano
no sistema de sade pblica porque quase todos os 5600 municpios no pas, incluindo nas
reas rurais, tm agora uma rede local de servios de sade, principalmente a nvel dos cuidados primrios.
Seguros de sade privados tambm esto facilmente disponveis e podem ser comprados numa
base individual ou obtidos como uma parte do salrio (os empregadores de maior escala oferecem normalmente benefcios de seguro de sade privado).
100
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Cuidados de sade pblicos ainda so acessveis para as pessoas que escolhem obter um
seguro de sade privado. Em Maro de 2007, mais de 37 milhes de Brasileiros tinham algum
tipo de seguro de sade privado.5
Sade mental
Apesar de dados epidemiolgicos nacionais no estarem disponveis, estudos regionais indicam nveis elevados de perturbaes mentais. Por exemplo, um estudo baseado na comunidade
mostrou que 22% dos adultos sofriam no momento de uma perturbao mental. As perturbaes mais prevalentes eram: dependncia de nicotina (9%), perturbaes de ansiedade (6%),
perturbaes afectivas (5%), abuso/ dependncia de lcool (4%), e perturbaes somatoformes
(3%).6 Resultados semelhantes foram obtidos noutros estudos regionais.7,8
Desde os anos 80, com o apoio do sector voluntrio e da OMS/OPS, o sector de sade mental
comeou a mudar, transitando de grandes hospitais psiquitricos para servios de sade mental com base na comunidade chamados CAPS (Centros de Ateno Psicossocial, ou centros
para cuidados psicossociais). Este modelo ainda est a evoluir e impulsionado pela reorganizao dos servios, o reconhecimento dos direitos humanos de pessoas com perturbaes
mentais, e o desejo de prestar servios de sade mental equitativos9. Neste processo, o sistema
de servios de sade mental tem, nalgumas regies, mudado de um modelo vertical para um
modelo qusi-vertical, mas ainda no alcanou integrao horizontal plena com os cuidados
primrios. O pas est a investir na expanso dos CAPS atravs de todo o pas; mais de 1000
CAPS j foram estabelecidos. Estes centros so a pedra fulcral da rede de servios de sade
mental, que formada por servios ambulatrios, incluindo servios ambulatrios especializados para crianas, utilizadores de substncias aditivas, pessoas com perturbaes mentais
crnicas, e pessoas que receberam alta de um internamento numa instituio de sade mental. Alguns destes centros oferecem tambm servios de urgncia 24 horas por dia, tratamento
de dia, servios de hospitalizao parcial, e servios de reabilitao psicossocial. suposto que
os CAPS trabalhem em colaborao com as equipas de sade familiar, as unidades de sade
mental nos hospitais gerais, os servios ambulatrios de sade mental especializados, e com os
servios residenciais. Prev-se que com a eficincia crescente da rede baseada na comunidade,
os hospitais psiquitricos tradicionais acabem por ser encerrados.
101
Sade mental
Uma lei federal estabelecida em 1999, relacionada com a reforma dos servios de sade mental no Brasil, sublinha que a populao Brasileira tem o direito de ser tratada na comunidade.11
A Poltica Nacional de Sade Mental menciona especificamente a formao e a superviso de
profissionais de sade geral em questes de sade mental como uma prioridade estratgica
para a integrao da sade mental nos cuidados primrios.12
O ponto at ao qual a sade mental actualmente parte dos cuidados primrios varia de
municpio para municpio. Um modelo de integrao que est a ser cada vez mais utilizado
consiste em cuidados colaborativos entre profissionais de cuidados primrios e de sade mental atravs de uma rede (matriciamento). Neste modelo, formao e superviso de sade mental
so prestadas por profissionais de sade mental a uma rede extensa de ESFs com base em
consultas conjuntas e intervenes multidisciplinares (ver boas prticas, abaixo).
4. Boas prticas
Contexto local
Sobral uma cidade de cerca de 175 000 habitantes no estado de Cear. O estado tem muitos habitantes a viver em estado de pobreza, estando, em termos de rendimento per capita,
em 22 lugar no conjunto dos 27 estados Brasileiros13. Sobral est localizado na regio nordeste
do Brasil, a 222 quilmetros de Fortaleza, a capital do estado. A economia de Sobral baseada
tradicionalmente no comrcio a na agricultura, mas a actividade industrial tem aumentado
dramaticamente nos ltimos 10 anos, causando a migrao de antigos agricultores de pequenas aldeias rurais para Sobral para trabalharem na indstria de fabrico de sapatos.
Um estudo realizado em 2004, num distrito isolado de Sobral indicou que cerca de 60% dos
pacientes de cuidados primrios tinham perturbaes mentais ou encontravam-se em sofrimento mental, e cerca de 40% tinham sintomas medicamente inexplicados.14
A Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral formada por vrios componentes.
Equipas de sade familiar e de apoio de sade mental em cuidados primrios. As equipas de
sade familiar (ESFs) so uma parte integral da rede de cuidados de sade mental. Todos
os casos no urgentes so primeiro vistos por ESFs, antes de eventualmente serem avaliados por uma Equipa de Apoio de Sade Mental (EASM, ver abaixo) ou referenciados para
um CAPS. O servio desenvolveu a cobertura de 100% do territrio de Sobral, apesar de
muitas ESFs estarem incompletas, precisando do apoio da parte dos mdicos de famlia das
reas circundantes.
CAPS. Sobral tem dois CAPS um especializado em abuso de substncias aditivas
e o outro est dedicado a todas as outras perturbaes mentais, incluindo servios para
todas as faixas etrias. Os CAPS so principalmente responsveis pelos cuidados de sade
mental especializados no municpio, incluindo consultas ambulatrias, cuidados de urgncia de primeira linha, cuidados de dia intensivos e reabilitao psicossocial. Os CAPS esto
102
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
desenhados para cuidar de pessoas com perturbaes mentais moderadas a graves, com
nfase nas segundas.
Unidade de cuidados psiquitricos do hospital geral. Se necessria, a hospitalizao ocorre
em um de dois settings diferentes: camas psiquitricas numa unidade de medicina interna;
ou numa unidade psiquitrica, para os pacientes que apresentam um maior risco para si
prprios e para terceiros. As famlias so encorajadas a acompanhar os pacientes durante o
seu internamento. A durao mdia de internamento to breve quanto possvel (cerca de
oito dias, em mdia).
Casa teraputica. Quando o hospital psiquitrico de Sobral foi encerrado (ver abaixo), foi
criada uma casa para receber pacientes que no tinham apoio familiar. Esta casa, chamada de
casa teraputica, est desenhada no sentido de se assemelhar uma residncia familiar tpica.
O processo de integrao
Movimento de reforma dos cuidados gerais de sade
A necessidade de contacto entre os profissionais de sade mental e as ESFs foi precocemente
identificada durante a reforma dos cuidados de sade em Sobral. Porque os cuidados primrios
enfatizavam fortemente os cuidados comunitrios e familiares, tornou-se aparente a necessidade de ter mais conhecimento especializado num certo nmero de reas, entre as quais a
sade mental. No entanto, nessa altura a maioria dos clnicos gerais de cuidados primrios no
viam a sade mental como parte do seu papel. Apesar de alguma formao na rea da psiquiatria fazer parte da formao mdica, a informao fornecida no era facilmente aplicvel na
prtica clnica dos cuidados primrios.
103
104
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Formao
Alm de consultas e intervenes em conjunto com as ESFs, outros mtodos de formao foram
utilizados. Uma abordagem semelhante de consulta em conjunto foi iniciada para profissionais de sade em formao ps-graduada (por exemplo, internatos e cursos de especializao).
Cursos curtos de sensibilizao foram tambm realizados para profissionais de sade mental e
sade familiar para mostrar a importncia da sade mental nos cuidados primrios e do trabalho das EASMs. Apesar destes curtos cursos de formao terem sido essenciais para ajudar
a superar receios iniciais em relao s perturbaes mentais, foi necessrio seguimento posterior atravs de superviso e apoio regulares.
5. Avaliao/resultados
Porque a experincia em Sobral foi-se criando ao longo do seu desenvolvimento em vez de ter
sido deliberadamente planeada, no se realizaram avaliaes formais. O sucesso do projecto
assim principalmente baseado em relatos parcelares, com muitas indicaes de que as ESFs
se tornaram mais confiantes, eficientes e independentes na gesto dos problemas de sade
mental dos seus pacientes. Algumas pequenas avaliaes qualitativas e quantitativas foram
Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral
105
realizadas. Por exemplo, um pequeno estudo de caso controlo descobriu que no havia nenhuma mudana significativa no perfil dos pacientes referenciados para os CAPS. No entanto, o
servio era capaz de tratar e manter mais pacientes com sintomas moderados a graves do que
conseguia anteriormente.16
Alem disso, Sobral recebeu trs prmios nacionais pela sua abordagem na integrao da sade
mental nos cuidados primrios: do Ministrio da Sade13; da indstria farmacutica com
o apoio da Associao Psiquitrica Brasileira17; e de uma revista de sade escrita para a populao geral.18
Dois outros municpios no Brasil, Maca e Petrpolis, implementaram modelos de cuidados
colaborativos semelhantes e realizaram avaliaes dos seus servios. Em Maca, o nmero de
hospitalizaes desceu para um tero dos nveis anteriores.19 Em Petrpolis, os internamentos
hospitalares foram reduzidos em 45% e os casos de urgncia diminuram em 33%. Depois de
trs anos, pelo menos 50% dos pacientes com medicao psicofarmacolgica e suporte psicoteraputico estavam a ser tratados pelas ESFs. Os pacientes com sintomas no explicveis
medicamente eram melhor compreendidos e geridos pela equipa inter-disciplinar do que antes
da introduo do modelo de cuidados colaborativos, e pacientes com doenas crnicas como
diabetes e hipertenso tinham melhorado a adeso ao tratamento.20
106
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
6. Concluso
As Consultas em conjunto tm permitido aos clnicos gerais dar resposta s necessidades de
sade mental dos pacientes e prestar cuidados integrados e holsticos. Os profissionais de cuidados primrios tratam os pacientes quando se encontram capazes de o fazer ou pedem uma
avaliao por parte das equipas de sade mental especializadas, que fazem visitas regulares
aos centros de sade familiar. As consultas em conjunto entre especialistas de sade mental
e profissionais dos cuidados primrios tm ajudado a melhorar os cuidados de sade mental,
e tambm permitido aos profissionais de cuidados primrios adquirir competncias importantes. Ao longo do tempo, os profissionais dos cuidados primrios tm-se tornado mais
confiantes, eficientes, e independentes na gesto dos problemas de sade mental dos seus
pacientes.
Lies-chave aprendidas
A reforma geral de sade representou uma oportunidade e deu um estmulo importante
para a integrao da sade mental nos cuidados primrios. Preocupaes quanto s violaes dos direitos humanos em hospitais psiquitricos encorajaram o processo ainda mais.
Os cuidados de sade mental integrados resultaram de uma abordagem de cuidados colaborativos envolvendo tanto servios de sade mental como servios de sade familiar. Esta
integrao foi facilitada por uma equipa mvel de sade mental.
Equipas de apoio de sade mental podem incluir psiquiatras, psiclogos, enfermeiros
psiquitricos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, dependendo das necessidades.
Equipas de apoio de sade mental devem visitar regularmente unidades de cuidados
primrios e trabalhar num modelo de consultadoria e ligao.
Consultas em conjunto podem ser utilizadas de maneira efectiva para a educao contnua
em sade mental das equipas de cuidados primrios, permitindo que, alm de cursos tericos curtos, seja tambm dado treino prtico.
Os profissionais de sade mental podem ser uma fonte de apoio para as equipas de sade
familiar medida que estas se ajustam aos seus novos papis.
Os grupos so um veculo importante para a promoo da sade mental e o tratamento.
Eles podem ser grupos teraputicos, liderados por profissionais de sade mental e cuidados primrios; ou grupos de apoio, geridos por profissionais comunitrios e participantes
leigos.
Referncias Brasil
1 2005 International comparison program: tables of final results. World Bank, 2008 (http://
siteresources.worldbank.org/ICPINT/Resources/ICP_final-results.pdf, accessed 14 April 2008).
2 Brazil. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/brazil.cfm, accessed 10 April
2008).
3 Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_bra_brazil.pdf, accessed 11 April 2008).
4 O que o SUS? [What is the Unified Health System?] State of Par Public Health Secretariat,
Brazil (http://www.sespa.pa.gov.br/Sus/sus/sus_oquee.htm, accessed 10 April 2008).
Brasil: Cuidados primrios integrados para a sade mental na cidade de Sobral
107
108
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
chile
1. Contexto nacional
Os indicadores do contexto nacional do Chile, esto expostos na Tabela 2.10. Este pas fez
grandes progressos na diminuio da pobreza. Foi a economia de crescimento mais rpido na
regio da Amrica Latina durante os anos 1990-2004, duplicando o seu rendimento e reduzindo para metade a proporo da populao abaixo do limiar de pobreza nacional (de 30%
para 15%).1 O sector principal de emprego e rendimentos do Chile o dos servios e a sua lngua nacional o espanhol.
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
109
2. Contexto de sade
Os indicadores importantes para a sade no Chile so mostrados na Tabela 2.11. O Chile
est a viver uma transio demogrfica e epidemiolgica. A sua populao est a envelhecer:
no ano 2010, estima-se que 9% da populao tenha 65 anos ou mais.2 A mortalidade infantil
e na idade adulta diminuram significativamente e as principais causas de morte so agora as
doenas do corao e as tromboses, seguidas das infeces do trato respiratrio inferior e do
cancro do estmago.3
Tabela 2.11
Existe maior incidncia de doenas e de mortalidade entre as pessoas dos estratos scioeconmicos mais baixos. As desigualdades no acesso e a qualidade dos cuidados de sade
esto presentes quando se comparavam nveis de sade entre ricos e pobres, urbanos e rurais,
jovens e idosos e homens e mulheres.4
Em 2005, o Chile empreendeu uma reforma do sistema de sade em larga escala. Os princpios mais importantes desta reforma foram o direito sade, equidade, solidariedade,
eficcia no uso de recursos e participao social na sade. Os objectivos e as finalidades do
Servio Nacional de Sade foram formulados para o ano 2010. Foi criada uma autoridade geral
de sade destinada regulao dos prestadores de sade pblicos e privados; foram tambm
110
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
criadas autoridades regionais de sade; aos 28 distritos de sade (Servicios de Salud) foi dada
uma maior autonomia; foram formulados os planos de sade pblica nacional e regionais.
O passo mais visvel desta reforma foi a implementao de um sistema de sade cujo acesso,
oportunidade, qualidade e cobertura financeira fossem garantidos.5
Sade mental
Inquritos no Chile indicam que entre 13% e 23% dos adultos sofrem actualmente de um
problema de sade mental. Os diagnsticos mais frequentes ao longo do ciclo de vida so
a agorafobia, as perturbaes depressivas, a distimia e a dependncia do lcool.6,7
Em 1993 e em 2000, os planos nacionais da sade mental chilenos previam a incorporao da
sade mental nos cuidados de sade primrios. A motivao era aumentar o acesso geral ao
tratamento. Adicionalmente, as autoridades sanitrias reconheceram que os cuidados psiquitricos de base hospitalar tpicos do perodo de antes da reforma eram antiquados e eivados
de violaes aos direitos humanos.
A implementao do Plano Nacional de Sade Mental de 20005 obteve grandes melhorias para
os servios de sade mental no Chile porque:
facilitava a troca intersectorial de informao e de recursos econmicos;
implementava os servios baseados na comunidade substituindo os hospitais psiquitricos;a
reforava o papel dos centros de cuidados de sade primrios na prescrio de tratamentos
e na prestao de cuidados da sade mental.
Entre os 56 problemas de sade aos quais foram concedidas garantias de acesso, de qualidade e de proteco financeira, trs so perturbaes mentais: a esquizofrenia (desde 2005),
a depresso (desde 2006) e o uso e dependncia de substncias txicas (desde 2007). natural
que a seu tempo sejam acrescentadas outras perturbaes.
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
111
Os cuidados de sade primrios existem apenas no sector pblico da sade, que fornece
servios a aproximadamente 70% do total da populao chilena. Esto organizados por meio
de uma rede de estabelecimentos (ver Tabela 2.12).
A maioria dos estabelecimentos de cuidados de sade primrios gerida pelos municpios.
Os seus oramentos so-lhes atribudos pelo Ministrio da Sade por capitao. As pessoas
com cobertura do Servio Nacional de Sade tm de se inscrever num centro de cuidados de
sade primrios. O oramento per capita dos centros de sade familiar ligeiramente mais alto
do que o dos outros centros de sade.
Tabela 2.12
Tipo de estabelecimento
Caractersticas principais
144
74
214
142
Nmero
1168
159
1901
Sade mental
Algumas actividades de promoo e preveno da sade so levadas a cabo em escolas
e comunidades, mas a maioria dos servios de sade mental baseados nos cuidados de sade
primrios est orientada para o tratamento de pessoas com perturbaes mentais. A perturbao mental mais frequente tratada nos cuidados de sade primrios a depresso, o que
se explica pela alta prevalncia desta doena no Chile e que levou implementao de um
programa nacional, desde 2001. Cerca de 90% das pessoas com depresso so tratadas nos
cuidados de sade primrios e apenas 10% so enviadas para especialistas. Por outro lado, as
pessoas com psicose so tradicionalmente referenciadas para centros especializados. Contudo,
recentemente, os mdicos de famlia e as suas equipas comearam a supervisionar o tratamento de manuteno, a longo prazo, das pessoas com esquizofrenia.
A tabela 2.13 mostra as diferentes perturbaes mentais tratadas nos cuidados de sade
primrios.
112
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Cada vez mais, os profissionais de cuidados de sade primrios so treinados para fazer face
aos problemas de sade mental. Tambm so acompanhados, uma vez por ms, por psiquiatras
Tabela 2.13
29 227
8.9
21 013
6.4
15 465
4.7
179 943
54.9
55 947
17.1
7 183
2.2
Episdio depressivo
Perturbaes da ansiedade
Perturbaes da personalidade
Outras perturbaes
TOTAL
18 936
5.8
327 714
100
4. Boas prticas
Contexto local
O centro de sade familiar Flix de Amesti (CSF) um dos trs CSF no municpio urbano de
Macul (na parte Sudeste de Santiago do Chile). O centro tem quatro equipas multidisciplinares de sade familiar, cada uma das quais possui dois mdicos de clnica geral, um dentista,
um enfermeiro, um enfermeiro obstetra, um assistente social, um nutricionista, um psiclogo
(em part-time) e trs auxiliares de enfermagem. Cada equipa responsvel por um quarto da
populao inscrita no centro.
A populao que o CSF serve tem as seguintes caractersticas principais:
populao clnica total: 38 936 pessoas (das quais 22 258 mulheres e 16 678 homens), representando 56,6% das pessoas que vivem nessa rea geogrfica;
populao clnica com menos de 15 anos de idade: 23,7%; acima dos 60 anos de idade:
17,6%;
Populao clnica abaixo da linha de pobreza: 13,7%; com rendimentos abaixo da mdia:
74,9%;
Populao clnica que recebe servios FHC gratuitos: 70%; a restante paga uma pequena
taxa;
Declnio da taxa de nascimentos (abaixo dos 14 por 1000 habitantes);
Taxa de mortalidade geral de 5,5 por 100 000 habitantes, e de mortalidade infantil de 8,0
por 1000 nascimentos.
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
113
O CSF responsvel por uma srie de problemas e estados de sade, incluindo as perturbaes
mentais, as doenas cardiovasculares, as doenas respiratrias, o cancro, a sade oral e a sade
ambiental.
Para alm dos servios de sade mental prestados pelos CSF, Macul tem um Centro de Sade
Mental Comunitrio (CSMC), que presta cuidados de sade ambulatrios da especialidade.
As pessoas com perturbaes mentais graves e as que representam um perigo para si prprias
so referenciadas ao hospital de dia ou a uma unidade de internamento de curta durao num
hospital geral, que presta assistncia aos oito municpios do distrito sanitrio de Santiago do
Chile Oriental.
O programa geral de sade mental de Macul tem as seguintes prioridades.
Sade mental infantil: :
violncia infantil;
perturbaes comportamentais e emocionais;
perturbao de dfice de ateno/hiperactividade;
competncias de aprendizagem das crianas dos dois primeiros nveis escolares.
Sade mental do adolescente:
problemas de lcool e de drogas;
violncia infantil e violncia domstica;
perturbaes do humor.
Sade mental do adulto:
depresso;
violncia domstica;
dependncia e abuso do lcool e drogas;
perturbaes mentais graves;
vtimas da ditadura militar.
114
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Figura 2.2
Tentativa de suicdio
e/ou perigo iminente
Doente emocionalmente
descompensado
Avaliao
pelo psiclogo
Referenciao
ao hospital geral
Depresso ligeira
ou moderada
Depresso grave
Resistncia
ao tratamento
ou recada
Consulta
psiquitrica
Referenciamento
ao CSMC
crianas com dificuldades de aprendizagem, levam a cabo acompanhamentos clnicos rotativos no CSF. Adicionalmente, cada equipa de sade familiar conta com alguns voluntrios,
recrutados entre as mulheres que foram tratadas devido a perturbaes mentais no CSF.
Os voluntrios ajudam a identificar, nos seus bairros, as pessoas com problemas de sade
mental, ou aquelas que so vtimas de violncia domstica. Tambm levam a cabo visitas
domicilirias a doentes que no compareceram s suas consultas.
Um psiquiatra, um psiclogo e, por vezes, um outro profissional do CSMC renem todos os
meses com a equipa de sade mental no CSF. O objectivo desta reunio discutir os casos
de doentes com perturbaes de tratamento difcil e melhorar as capacidades das equipas de
sade familiar para tratarem destas perturbaes. Adicionalmente, foram desenvolvidos procedimentos de tratamento para algumas das perturbaes mentais (ver Figura 2.2).
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
115
Processo de integrao
Estabelecimento do centro de sade mental comunitrio de Macul
O estabelecimento do CSMC de Macul em 1992 foi importante para a construo dos servios
de sade mental. A equipa do CSMC sensibilizou as autoridades municipais e a comunidade
para as questes de sade mental e demonstrou como os programas de sade mental e as suas
intervenes satisfazem as necessidades da populao. Tambm foram fulcrais no treino das
equipas dos CSF e no apoio s suas funes de sade mental. Como descrito previamente, os
profissionais do CSMC renem-se mensalmente com o pessoal dos CSF para providenciar
consultas de sade mental. Tambm fazem a avaliao conjunta do funcionamento da rede
municipal de sade mental e resolvem questes administrativas. Um representante do departamento de sade municipal toma parte, trimestralmente, nestas ltimas discusses.
116
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
117
Integrando a sade mental: este seminrio tinha como alvo equipas pluridisciplinares.
Os principais tpicos foram: tcnicas de entrevista; intervenes familiares; violncia
domstica; abuso sexual infantil; problemas de sade mental em pessoas idosas; problemas
comportamentais infantis e diagnstico da perturbao do dfice de ateno/hiperactividade; depresso; perturbaes bipolares; ataques de pnico e perturbaes da personalidade.
O seminrio durou 24 horas ao todo e foi realizado por duas vezes em 2005. Durante esse
ano, 51 profissionais participaram nele (incluindo mdicos de clnica geral, dentistas, enfermeiros, enfermeiros obstetras, nutricionistas, assistentes sociais e psiclogos).
Ferramentas da sade mental para os cuidados de sade primrios: este seminrio era dirigido
aos auxiliares de enfermagem e pessoal administrativo. Os seus mais importantes objectivos
eram os de ensinar as caractersticas principais dos problemas da sade mental nos adultos
e nas crianas, de desenvolver capacidades para lidarem com doentes difceis, para resolverem conflitos e para trabalharem em equipa, e de aplicao de estratgias de auto-cuidado e de
preveno de stress. Este seminrio teve uma durao total de 14 horas e foi realizado por duas
vezes em 2006. No total, 59 membros do pessoal participaram neles.
Do mesmo modo que outros estabelecimentos do distrito de sade de Santiago do Chile
Oriental, o CSF Felix de Amesti tem sido parte integrante de uma poltica sistemtica e continuada de melhoria dos registos das intervenes de sade mental, incluindo um sistema
de referenciao e de contra-referenciao entre os diferentes nveis dos servios de sade.
Os profissionais tm participado em seminrios e foram observadas grandes melhorias na
avaliao e no planeamento da sade mental.
118
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
5. Avaliao/resultados
Servios disponveis
O sistema de dados de sade no Chile s desde 2003 passou a incluir o nmero de pessoas
com perturbaes mentais que recebem tratamento. O sistema no permite a diferenciao do
nmero de pessoas detectadas, em relao s pessoas tratadas.
No CSF Felix de Amesti, o nmero de pessoas que recebem tratamento aumentou 2,5 vezes de
2003 para 2006 (ver Tabela 2.14).
Tabela 2.14 Centro de sade familiar Felix de Amesti: nmero de pessoas com
perturbaes mentais a receberem tratamento a 30 de Dezembro
2003
2004
2005
2006
39
115
104
87
183
137
12
81
69
30
Episdio depressivo
361
384
721
757
Perturbaes de ansiedade
116
277
130
326
62
53
234
Perturbaes da personalidade
Outras perturbaes
TOTAL
20
130
77
50
613
1060
1348
1534
O nmero de novos casos de perturbaes mentais detectados e tratados tambm aumentou significativamente (1,8 vezes) entre 2003 e 2006 (ver Tabela 2.15), demonstrando que
o aumento do nmero de pessoas a receberem tratamento no era apenas devido acumulao de casos crnicos.
Tabela 2.15
2003
2004
2005
39
75
2006
0
244
106
209
205
32
80
102
145
Episdio depressivo
648
878
1192
997
Perturbaes de ansiedade
364
246
354
577
Perturbaes da personalidade
Outras perturbaes
TOTAL
84
143
275
24
129
95
184
1312
1562
2170
2383
O nmero das intervenes de sade mental no CSF Felix de Amesti tambm aumentou entre
2003 e 2006 (ver Tabela 2.16). Isto deveu-se principalmente ao aumento do nmero de sesses
individuais efectuadas por psiclogos (5,2 vezes). A proporo de casos referenciados a cuidados de especialista foi baixa neste perodo, com uma mdia de 9,5%.
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
119
Tabela 2.16
Profissional
2003
2004
2005
2006
1663
1736
1951
1926
1380
3595
4239
7244
201
227
Outros
230
217
461
192
TOTAL
3273
5548
6852
9589
As equipas do CSF Felix de Amesti tambm melhoraram a qualidade dos tratamentos por
meio do uso sistemtico de orientaes de tratamento e do desenvolvimento de intervenes
inovadoras adicionais, tais como terapias de grupo e voluntariado da comunidade.
6. Concluso
Na sequncia dos planos de sade mental do Chile de 1993 e de 2000, que especificavam
a necessidade de integrar a sade mental nos cuidados de sade primrios e nos cuidados
de sade geral, foram feitos progressos significativos por todo o pas. O exemplo do CSF
Felix de Amesti no distrito de Macul de Santiago do Chile sublinha vrias lies importantes.
As mudanas requeriam apoios poltico e profissional significativos. A liderana do presidente
da cmara de Macul, do chefe do departamento de sade de Macul e da directora do CSF Felix
de Amesti foram cruciais para o xito do programa. O estabelecimento do centro comunitrio
de sade mental de Macul foi igualmente importante ao propiciar a fundao e ao providenciar formao e apoio aos cuidados de sade mental integrada.
Lies-chave aprendidas
So essenciais apoios poltico e administrativos significativos, de modo a assegurar o financiamento e os recursos humanos adicionais e a integrar a sade mental nos cuidados de
sade geral.
crucial um centro comunitrio de sade mental para prestar um apoio e uma superviso
continuados. Neste exemplo, o apoio inclua consultas de sade mental mensais para o pessoal do CSF, reunies, uma vez por ms, para avaliar o funcionamento da rede municipal
120
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Referncias Chile
1
Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_amro_chl_chile.pdf, accessed 14 April 2008).
Los objetivos sanitarios para la decada (Health objectives for the decade). Santiago, Chile Ministry
of Health, 2002.
Proteccin de la salud salud mental qu es? (Health protection mental health what is it?).
Chile Ministry of Health (http://www.minsal.cl, accessed 14 April 2008).
Araya R et al. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and socio-demographic
correlates. British Journal of Psychiatry, 2001, 178:228233.
Vicente B et al. Chilean study on the prevalence of psychiatric disorders (DSM-III-R/CIDI) (ECPP).
Revista Medica de Chile, 2002, 130:527536.
Chile: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Macul, em Santiago do Chile
121
122
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
ndia
Cuidados de sade
primrios integrados para a
sade mental no distrito
de Thiruvananthapuram,
no estado de Kerala
Resumo do caso
Desde 1999 que o distrito de Thiruvananthapuram tem vindo a integrar os servios de sade
mental nos cuidados de sade primrios. Profissionais da sade, com formao, diagnosticam
e tratam as perturbaes mentais como parte das suas funes gerais de cuidados de sade
primrios. Uma equipa distrital pluridisciplinar de sade mental presta servios clnicos de
interveno na comunidade, incluindo a gesto directa de casos complexos e a formao em
servio aos profissionais dos cuidados de sade primrios. O acesso grtis e pronto aos medicamentos psicotrpicos nas clnicas tem permitido aos doentes receber tratamento nas suas
comunidades, reduzindo muito, deste modo, as despesas e o tempo gasto nas viagens para os
hospitais.
Tendo tido o seu incio em 2002, os centros de cuidados de sade primrios comearam
a assumir a responsabilidade pela operao das suas clnicas de sade mental com um
apoio mnimo por parte da equipa da sade mental. Presentemente, as clnicas de sade
mental operam em 22 locais espalhados por todo o distrito. Os servios prestados incluem
o diagnstico e o planeamento do tratamento para doentes identificados de novo, a reviso
e o seguimento dos doentes antigos, o aconselhamento pelo psiclogo ou pelo psiquiatra da
clnica, a psicoeducao e a referenciao necessrias.
1. Contexto nacional
A Repblica da ndia (ver Tabela 2.17) uma democracia organizada num sistema federal
de governao descentralizada. A sua populao multitnica e a grande maioria hindu
(80,5%).1 A lngua hindi, falada por 40% da populao, a lngua oficial, ao passo que o ingls
uma lngua oficial secundria e de uso muito comum, particularmente nos negcios e na
administrao2. A percentagem de literacia adulta ainda bastante baixa para os homens
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
123
(73%) e muito baixa para as mulheres (48%), o que reflecte as desigualdades existentes entre
os gneros.3,4
2. Contexto de sade
Desde a independncia da ndia em 1947, que a esperana de vida tem aumentado marcadamente (ver Tabela 2.18), a mortalidade infantil foi reduzida a metade e calcula-se que 42% das
crianas recebam agora imunizaes essenciais. Contudo, as questes crticas de sade permanecem: as doenas infecciosas continuam a reclamar inmeras vidas, os bebs continuam
a morrer de mortes evitveis, com diarreia e com infeces respiratrias, e milhes de pessoas no tm ainda acesso aos cuidados mais bsicos de sade7. As desigualdades em termos
da sade existem por todo o pas, mas com diferenas assinalveis entre os estados, quanto aos
gastos de sade per capita.8 As principais causas de morte na ndia reflectem uma mistura dos
velhos e dos novos desafios da sade pblica: doenas do corao, seguidas de infeces
do sistema respiratrio inferior, condies perinatais e DPOC.9
124
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tabela 2.18
A ndia tem uma vasta infra-estrutura de sade privada. O gasto total do governo na sade
tem-se mantido perto de 1% do PIB e, desta verba, cerca de 70% dos gastos governamentais em cuidados de sade vo para as reas urbanas, maioritariamente para hospitais.
Os restantes 30% servem as reas rurais, nas quais se destinam largamente aos servios de
planeamento familiar10. Isto teve como consequncia, falhas de servios para a maioria da
populao. Muitos indianos pagam a privados pelos seus cuidados de sade, o que os coloca
potencialmente em situao de dvida. O oramento de estado de 2008 (apresentado ao parlamento a 29 de Fevereiro de 2008) aumentou a verba destinada sade em cerca de 15%, de 144
mil milhes de rupias (3,5 mil milhes USD) no ano fiscal anterior para 163 mil milhes de
rupias (4,1 mil milhes USD).11
Sade mental
Dados a nvel nacional relativos prevalncia das perturbaes mentais no esto disponveis.
Contudo, uma meta-anlise de 13 estudos epidemiolgicos produziu um ndice de prevalncia
de 5,8%. A psicose orgnica (0,04%), a dependncia do lcool/drogas (0,69%), a esquizofrenia (0,27%), as perturbaes afectivas (1,23%), as perturbaes neurticas (2,07%), os atrasos
mentais (0,69%) e a epilepsia (0,44%) foram diagnsticos comuns12. A morbilidade estava associada residncia (urbana) ao gnero (mulheres), ao grupo etrio (35-44 anos), ao estado civil
(casado/vivo/divorciado), ao estrato scio-econmico (baixo) e ao tipo familiar (nuclear).
O governo indiano calcula que de, 1% a 2% (de 10 a 20 milhes) da populao indiana sofra
de perturbaes mentais graves e que cerca de 5% (50 milhes) sofra de perturbaes mentais ligeiras.13
Os servios de sade mental so fornecidos principalmente pelos hospitais psiquitricos, por
lares de enfermagem psiquitricos, por centros de dia, por internamentos em hospitais gerais,
por estabelecimentos de tratamento ambulatrio e por outros estabelecimentos tais como lares
de transio. H 37 hospitais psiquitricos da responsabilidade do governo, a maioria dos quais
administrada pelos governos dos estados. Estes estabelecimentos tm uma capacidade total
de 18 000 internamentos; quase metade das camas disponveis esto ocupadas por doentes
com estadia de longa-durao. O estado horrvel das instituies psiquitricas da ndia tem
sido documentado pela Comisso Nacional dos Direitos Humanos.14 De qualquer modo, os
cuidados de sade mental esto, muitas vezes, inacessveis a cerca de um tero da populao,
que vive abaixo da linha de pobreza.
Trs leis dizem directamente respeito sade mental: a Lei das Substncias Narcticas e Psicotrpicas de 1985, a Lei da Sade Mental de 1987 e a Lei das Pessoas com Deficincia de 1995.
Adicionalmente, a Poltica Nacional de Sade de 2002 especifica a incluso da sade mental
nos servios de sade geral.
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
125
Sade mental
Dois desenvolvimentos significativos anunciaram a integrao da sade mental nos cuidados
de sade primrios na ndia: o lanamento do Programa Nacional da Sade Mental em 1982
e a reviso da Poltica Nacional de Sade, que especificava a incluso da sade mental nos
servios de sade geral, em 2002. O Programa Nacional da Sade Mental previa a integrao
por meio da introduo de servios da sade mental a quatro nveis:
4. Boas prticas
Contexto local
Esta melhor prestao est baseada no distrito de Thiruvananthepurem no estado de
Kerala. Kerala est situado no canto Sudoeste do pas e um destino turstico popular. Tem
uma rea de 38 863 quilmetros quadrados e o estado do pas com maior densidade populacional. O ndice de literacia de 91%, bem acima da mdia nacional. A agricultura domina
a economia. O PIB de Kerala per capita de 11 819 rupias significativamente mais alto do que
a mdia nacional, apesar de ficar abaixo do de muitos outros estados indianos.17 O seu ndice
de Desenvolvimento Humano e as estatsticas referentes ao nvel de vida so as melhores no
mbito nacional. Este aparente paradoxo grande desenvolvimento humano e pequeno desen-
126
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tabela 2.19
ndia
Esperana de vida
64.9 anos
72/1000 n
ados vivos
47.5/1000 n
ados vivos
Fonte: Relatrio sobre o estado 2004-2005. Thiruvananthapuram, Programa Distrital de Sade Mental.
127
Tabela 2.20
Instituio
Profissional de
sade responsvel
Cobertura
Funo e estabelecimentos
Outro pessoal
Anganwadis
Profissional de
anganwadi
Mnimo de 1
por cada 1000
habitantes
Nenhum
Subcentros
Enfermeira jnior
de sade pblica
(EJSP) ou inspector
jnior de sade (IJS)
5000 habitantes,
cobrindo de 4 a 5
localidades
Preveno de doenas;
informao, educao,
comunicao; educao para a
sade e aplicao de curativos
Assistentes de
sade social
acreditados
Centros de
cuidados
de sade
primrios
Funcionrio clnico
25 000 habitantes,
cobrindo cerca de
20 localidades
Tratamentos ambulatrios;
preveno de doenas;
instalaes cirrgicas;
radiologia; laboratrio; servios
de farmcia
ESJP/IJS,
enfermeiros,
farmacutico,
assistentes
Centros
de sade
comunitrios
Agente de sade
diferenciado
Centro de referncia
Tratamentos de internamento
e ambulatrios; instalaes
cirrgicas; radiologia;
laboratrio; servios de farmcia
2 a 3 mdicos,
enfermeiros,
farmacutico
Hospital
Taluk
Superintendente
Centro de referncia
Tratamentos de internamento
e ambulatrios; instalaes
cirrgicas; radiologia;
laboratrio; servios de farmcia
5 a 8 mdicos,
enfermeiros,
farmacutico
e aos departamentos das escolas de medicina governamentais, o estado pode acomodar 1717
doentes com perturbaes mentais simultaneamente. O estado tem 157 psiquiatras privados e
85 governamentais, o que se traduz em menos de um psiquiatra por cada 100 000 habitantes.22
No distrito de Thiruvananthapuram de Kerala, h apenas um hospital psiquitrico com uma
capacidade total de 507 camas. Nas unidades psiquitricas dos hospitais geridos pelo governo
e dos hospitais distritais, e nos departamentos psiquitricos das escolas de medicina governamentais esto localizadas 71 camas adicionais.23
A estimativa da prevalncia a 12 meses das perturbaes mentais em Kerala est patente
na Tabela 2.21.24
Tabela 2.21
128
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
129
Processo de integrao
O processo de integrao da sade mental na sade geral no distrito de Thiruvananthapuram
comeou a srio com a introduo do Programa Distrital de Sade Mental em dois distritos de
Kerala, em 1999 e 2000. Foi o resultado de uma proposta de projecto remetida pelo estado ao
governo nacional.
Uma ordem formal do governo para iniciar o Programa Distrital de Sade Mental, datada de
25 de Janeiro de 1999, foi enviada ao Centro de Sade Mental de Thiruvananthapuram, que
foi designado como centro nodal para sua implementao no distrito. A ordem governamental tambm determinava a criao de uma equipa distrital de sade mental para iniciar e
permitir o funcionamento dos servios de sade mental. Comeando com a nomeao de um
psiquiatra, como primeiro agente nodal ou coordenador, os seguintes membros da equipa
foram tambm nomeados no espao de um ano:
130
O Centro de Sade Mental de Thiruvananthapuram identificou inicialmente oito estabelecimentos dentro do distrito para os servios integrados, incluindo quatro centros de cuidados de
sade primrios, um centro de sade comunitria e trs hospitais Taluk. Estes estabelecimentos foram seleccionados para prestarem uma cobertura o mais alargada possvel do distrito
e porque possuam as infra-estruturas requeridas. Para alm disso, os seus profissionais da
sade mostravam apetncia para tratar pessoas com perturbaes mentais.
O governo criou tambm duas comisses para supervisionarem a implementao do programa, nomeadamente a comisso de implementao (no centro de sade mental, que era
a instituio nodal) e a comisso de monitorizao (ao nvel do estado). Para alm disso, os
psiquiatras e os profissionais de sade mental do centro de sade mental e do programa distrital de sade mental constituram um grupo de trabalho para discusso e reviso do programa.
Em Julho de 1999, a equipa distrital de sade mental (o psiquiatra da equipa, o enfermeiro do
quadro, o auxiliar de consulta e o condutor) comearam a dar consultas de sade mental nestes
oito estabelecimentos, uma vez de duas em duas semanas, em dias fixos. Um conjunto menor
de medicamentos seleccionados foi adquirido pelo centro de sade mental e transportado com
a equipa para estes estabelecimentos.
No espao de um ano, 13 estabelecimentos estavam instalados. A frequncia das consultas foi
reduzida de quinzenal para mensal, de modo a facilitar o planeamento da gesto para a equipa
distrital de sade mental.
Em 2002, foi tomada a deciso de reduzir a dependncia das consultas de sade mental dadas
pela equipa distrital de sade mental. A responsabilidade por estas consultas foi transferida
gradualmente para os agentes de sade diferenciados dos centros em questo. Oportunamente,
a equipa comeou a prestar consultas de interveno na comunidade em novos centros, chegando a totalizar 25 postos de consulta de interveno na comunidade, que incluam duas
redes. A equipa tambm comeou a prestar servios de ligao a trs organizaes no-governamentais que prestam servios de reabilitao a pessoas com perturbaes mentais.
Posteriormente, trs postos de consulta de interveno na comunidade (as duas cadeias e mais
um) foram abandonados durante os anos de 2004 e 2005, devido a uma procura reduzida de
servios por parte dos doentes.
Actualmente, as consultas de sade mental operam em 22 estabelecimentos: 11 centros de
cuidados de sade primrios, 8 centros de sade comunitria e 3 hospitais Taluk. A equipa
distrital de sade mental visita todos os estabelecimentos mensalmente, excepto os dois hospitais Taluk, que tm psiquiatras nos seus quadros.
Os servios prestados so, na maioria dos casos, gratuitos. Contudo, os panchayaths locais
gerem os centros de cuidados de sade primrios e os de sade comunitria e alguns cobram
taxas nominais a todos os doentes, incluindo os doentes com perturbaes mentais.
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
131
132
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
133
Ao longo do tempo, a equipa distrital de sade mental conseguiu convencer os estabelecimentos de sade geral a requisitarem os medicamentos psicotrpicos como parte das suas
requisies normais de medicamentos. A equipa distrital de sade mental preparou listas
de medicamentos psicotrpicos de acordo com o requerido por cada centro (nos quais as
consultas de sade mental estavam operacionais) e deram-nas aos directores destes estabelecimentos e aos farmacuticos, de modo a que fossem includas na listagem geral do centro.
Se havia alguma interrupo na disponibilidade de medicamentos, o funcionrio nodal pedia-os emprestados ao centro de sade mental e eram repostos numa data ulterior.
Correntemente, todos os 22 centros fazem requisies directas de medicamentos psicotrpicos. Por vezes, as existncias escasseiam e, nestes casos, a equipa distrital de sade mental ajuda
os centros enviando uma requisio de medicamentos adicional (assinada pelo funcionrio
nodal e pelo director do centro de sade mental) ao funcionrio clnico distrital. Esta soluo
tem tido bons resultados.
Financiamento/fundos
Na sequncia da aprovao do Programa Distrital de Sade Mental pelo governo nacional,
foram atribudos fundos para um perodo inicial de cinco anos. O oramento de funcionamento
tinha rubricas para profissionais da sade, assim como para medicamentos, equipamento
e manuteno de veculos, formao e actividades de informao, de educao e de comunicao. A aquisio do veculo para a equipa era importante, na medida em que lhe permitia
a mobilidade e a capacidade para estar activa.
No final do perodo de financiamento, o governo estatal no estava em condies de poder
assegurar fundos para a continuidade do programa, apesar de ser um facto planeado e esperado pelo governo central. O programa continuou com a utilizao de fundos originais que no
tinham ainda sido gastos e com a ajuda financeira do centro de sade mental.
O grande desafio de financiamento que o programa enfrentou teve a ver com as restries colocadas pelo governo central utilizao de fundos j atribudos, especialmente de fundos para
formao. De acordo com o contrato de financiamento, os fundos para a formao s podiam
ser utilizados durante os primeiros trs anos do programa. Contudo, o acesso a estes fundos foi
restringido durante os terceiro e quarto anos, devido a uma proibio das finanas do governo
estatal. Nos anos seguintes, quando os fundos ficaram de novo disponveis, e de acordo com os
termos do contrato de financiamento, no podiam ser utilizados. Com a transferncia dos seus
profissionais de sade ali treinados para outros centros de sade, o problema tornou-se grave.
O funcionrio nodal era membro da comisso de planeamento e de finanas do centro de
sade mental e tinha a possibilidade de aceder a fundos para ultrapassar falhas de financiamento em momentos crticos. A Aliana para a Promoo da Sade Mental, estabelecida pelo
programa, tambm conseguiu fundos de polticos locais.
Agora, foi assegurado financiamento do estado para o programa, para os anos de 2008 e 2009.
Este alocao oramental um passo importante para a reduo dos dois desafios principais:
a disponibilidade de fundos e a formao do pessoal.
134
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
5. Avaliao/resultados
A introduo do Programa Distrital de Sade Mental no distrito de Thiruvananthapuram foi
bem recebido pelo centro de sade. No seguimento da primeira ordem governamental para
arrancar com o programa, o secretrio de estado da sade facilitou os procedimentos morosos
e complicados da alocao de fundos. A atribuio atempada de fundos e o recrutamento de
pessoal empenhado e qualificado para a equipa distrital de sade mental deram ao programa um bom arranque. A colocao do programa sob a administrao do departamento dos
servios de sade do ministrio da sade, em vez das escolas de medicina (como o caso
noutros estados indianos), facilitou ainda mais a integrao do programa nos cuidados de
sade primrios e o seu xito geral. A Autoridade de Sade Mental do Estado de Kerala (um
organismo oficial do estado anterior ao Programa Distrital de Sade Mental, criado pela Lei da
Sade Mental de 1987) e o funcionrio nodal do Estado de Kerala para o Programa Distrital de
Sade Mental (que tambm secretrio da Autoridade de Sade Mental) encorajaram activamente a implementao efectiva do Programa Distrital de Sade Mental no estado.
O acesso gratuito e fcil aos medicamentos psicotrpicos nas consultas tem sido uma das
grandes vantagens do programa. Tem permitido que doentes com perturbaes mentais recebam tratamento efectivo e atempado no stio onde vivem. Em resultado disso, as despesas e o
tempo gastos em viagens para os hospitais foram grandemente reduzidos. Os apertos financeiros em anos posteriores, especialmente a proibio temporria das finanas por parte do
governo estatal, foraram o programa e tornar-se dependente dos estabelecimentos de sade
quanto ao fornecimento de medicamentos. Contudo, em retrospectiva, isto foi vantajoso
porque os medicamentos comearam a ser encaminhados quase integral e eficientemente
atravs do sistema de fornecimento e de aquisies do governo do estado.
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
135
Servios disponveis
Muitas pessoas com perturbaes mentais tm sido identificadas e tratadas desde o incio do
programa. Na tabela 2.22 mostra o nmero de novos doentes registados por ano nos 11 centros
de cuidados de sade primrios, nos 8 centros de sade comunitria e nos 3 hospitais Taluk
que prestam servios de sade mental baseados em cuidados de sade primrios no distrito.
Tabela 2.22
Ano
1421
1659
1083
1122
1628
1631
1293
1246
630
11 713
136
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tabela 2.23
Perturbao
Depresso
267
Doena bipolar
300
Esquizofrenia
271
Perturbao esquizo-afectiva
Epilepsia
24
112
Atraso mental
70
Manias
18
Consumo de drogas
31
60
Perturbao de adaptao
Perturbao do dfice de ateno/
hiperactividade
Perturbao obessessiva-compulsiva
10
Demncia
32
Perturbao fbica
11
Delirium
Perturbao somatoforme
Perturbao de pnico
Outras
Total
6
6
5
50
4
14
1293
6. Concluso
O Programa Distrital de Sade Mental em Thiruvananthapuram foi o resultado de um movimento a nvel nacional para tornar os cuidados de sade mental mais acessveis e disponveis
e para integrar a sade mental nos cuidados de sade geral. Em 1999, foi formada uma equipa
distrital de sade mental para providenciar servios de consulta mdica de interveno na
comunidade a uma srie de centros de cuidados de sade primrios e comunitria. Simultaneamente, os profissionais dos cuidados de sade primrios foram formados e os membros
da comunidade foram sensibilizados para as questes da sade mental. Com incio em 2002,
alguns estabelecimentos comearam a assumir responsabilidades operacionais nas suas clnicas de sade mental, sem o apoio directo da equipa de sade mental.
O xito do programa deveu-se em larga escala capacidade das pessoas empenhadas em
acederem ao financiamento de arranque e sua descoberta de maneiras de continuar o financiamento depois do perodo inicial de implementao. O xito tambm foi o resultado da
dedicao, ao nvel das autoridades locais e dos profissionais da sade, ao modelo dos cuidados
de sade primrios integrados para a sade mental. Com o correr do tempo, os profissionais
do centro de sade mental perceberam que a prestao de servios de sade mental dentro dos
cuidados de sade primrios reduzia presses sobre o seu estabelecimento e fazia diminuir os
intervalos entre tratamentos. O centro de sade mental continua, assim, a apoiar os cuidados
de sade primrios, por exemplo com medicamentos psicotrpicos e apoio continuado consulta. Tambm serve como centro de referncia para doentes que requeiram uma avaliao
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
137
especializada, ou cuidados de sade mental mais intensivos, incluindo servios de emergncia e de reabilitao.
Devido a dificuldades de financiamento, a formao continuada dos praticantes de cuidados
de sade primrios tem sido difcil. Em funo da rotao de pessoal ordenada pelo estado
nos estabelecimentos de cuidados de sade primrios, a equipa do programa distrital para
a sade mental tem sido forada, por vezes, a reassumir responsabilidades que tinham sido
passadas a agentes de sade diferenciados dos cuidados de sade primrios. Contudo, os
fundos recentemente assegurados por parte do estado para os anos de 2008-2009 ajudaro
a assegurar a sustentabilidade do programa.
Lies-chave aprendidas
Sem um financiamento inicial de arranque por parte do governo nacional, o programa no
teria sido implementado. O financiamento continuado tem sido igualmente importante,
apesar de, por vezes, a sua obteno ser um desafio.
O apoio das chefias snior das autoridades do estado permitiu que a equipa do arranque
tivesse acesso clere aos recursos atribudos e que desenvolvesse rapidamente um servio
abrangente.
Os cuidados de sade primrios para a sade mental devem trabalhar com, e no contra, os estabelecimentos de sade mental j existentes incluindo os estabelecimentos de
internamento. O centro de sade mental foi um aliado do programa de cuidados de sade
primrios e beneficiou com os servios recm-integrados atravs de, por exemplo, menos
referenciaes.
O aumento simultneo da conscincia pblica e da capacidade dos cuidados de sade
primrios foi essencial. A educao da comunidade reduziu o estigma e encorajou as pessoas a procurarem cuidados. Ao mesmo tempo, a formao dos profissionais dos cuidados
de sade primrios melhorou a deteco e o tratamento dentro deste quadro.
A formao da equipa distrital de sade mental e os servios de referncia e de apoio foram
cruciais para o xito do programa.
A falta de formao continuada dos profissionais dos cuidados de sade primrios impediu o progresso e fez com que algumas responsabilidades clnicas revertessem para a equipa
de sade mental. Os financiamentos recentemente assegurados para o programa ajudaro
a ultrapassar este obstculo.
A Aliana para a Promoo da Sade Mental, uma organizao de consumidores, ajudou
o processo, advogando a necessidade de servios de sade mental, garantindo fundos para
o programa e apoiando os seus membros na obteno de penses de invalidez.
Referncias ndia
1 Census of India 2001. Office of the Registrar General and Census Commissioner, India, 2001.
(http://www.censusindia.gov.in/Census_Data_2001/India_at_glance/religion.aspx, accessed 18
March 2008).
2 India language families. Central Institute of Indian Languages, 2005 (http://www.ciil.org/Main UIS
statistics in brief, Education in India./Languages/map4.htm, accessed 18 March 2008).
3 UNESCO Institute for Statistics, 2006 (http://stats.uis.unesco.org/unesco/TableViewer/document.
aspx?ReportId=121&IF_Language=eng&BR_Country=3560&BR_Region=40535, accessed 18
March 2008).
138
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Fund
(http://www.unfpa.org/profile/india.cfm?Section=1,
ndia: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental no distrito de Thiruvananthapuram, no estado de
Kerala
139
140
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Integrao nacional
da sade mental nos
cuidados de sade primrios
Resumo do caso
Desde finais dos anos 80 do sculo passado que a Repblica Islmica do Iro tem procurado
uma integrao plena da sade mental nos cuidados de sade primrios. Ao nvel das localidades, os profissionais da sade comunitrios, ou behvarzes, tm responsabilidades de sade
mental claramente definidas, que incluem uma procura activa de casos e o seu referenciamento.
Os mdicos de clnica geral prestam cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades de sade geral e os doentes recebem, deste modo, servios integrados e holsticos nos
centros de cuidados de sade primrios. Se os problemas so complexos, os mdicos de clnica
geral enviam os doentes para os centros de sade provinciais ou distritais, que so apoiados
por especialistas de sade mental. Os laos fortes na Repblica Islmica do Iro entre os sectores do ensino da medicina e da sade (que tm origem no Ministrio da Sade e da Educao
Mdica) tm facilitado a formao de profissionais da sade por todo o pas. Para alm disso,
a sade mental considerada como sendo parte integrante dos cuidados de sade primrios
e, deste modo, tratada da mesma maneira que outras doenas que esto includas no pacote
de servios dos cuidados de sade primrios.
Uma caracterstica importante da integrao iraniana da sade mental tem sido a sua escala
nacional, especialmente nas reas rurais. Uma proporo significativa da populao do pas
est agora coberta por cuidados de sade mental acessveis, aceitveis e adequados.
1. Contexto nacional
A Repblica Islmica do Iro um dos pases populosos da regio (ver Tabela 2.24), com
uma grande proporo de jovens e uma das maiores populaes de refugiados do mundo.1
A sua lngua oficial o persa. O pas rico em recursos humanos e naturais. o segundo maior
produtor de petrleo membro da OPEC e tem uma das maiores reservas de gs do mundo.1
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
141
Tabela 2.24
A Repblica Islmica do Iro v-se confrontada com nveis relativamente elevados de desigualdades e de pobreza2 e tem uma alta taxa de desemprego e uma participao baixa das mulheres
na fora de trabalho (11% contra os 76% dos homens).1 O pas est relativamente avanado
quanto sade e educao.3
2. Contexto de sade
Os indicadores de sade da Repblica Islmica do Iro encontram-se resumidos na Tabela
2.25. No decorrer dos ltimos 20 anos, o pas tem alcanado um progresso notvel no sector
da sade, incluindo o estabelecimento de um sistema elaborado de redes de sade para assegurar o fornecimento de servios de cuidados de sade primrios, que tm contribudo para
melhorias significativas de vrios ndices de sade.4 Persistem disparidades na acessibilidade
aos servios de sade: as populaes residentes em provncias menos desenvolvidas tm acesso
limitado aos servios de sade e uma menor disponibilidade destes servios, bem como ndices
de sade inferiores;5 mais de 8% a 10% da populao, a nvel nacional, no esto cobertos por
nenhum esquema de seguro e tm de pagar todas as despesas da sua algibeira.
Tabela 2.25
A Repblica Islmica do Iro est a passar por uma transio demogrfica e epidemiolgica, que ter um efeito significativo na evoluo da morbilidade e da mortalidade no futuro.
142
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Uma populao a envelhecer e o aumento das doenas crnicas e no-transmissveis representam grandes desafios para a sade.4 Tanto a morbilidade como a mortalidade devidas
a doenas transmissveis baixaram. A sade materna e infantil melhorou. As doenas no-transmissveis e os acidentes aumentaram; as doenas cardiovasculares, a hipertenso, as
perturbaes degenerativas e relacionadas com o stress contribuem com 46% para as mortes
dos adultos, e os acidentes so responsveis por 15% das mortes.4, 6 (Isto comparado com as
mortes relacionadas com as doenas transmissveis, que causaram apenas 2% das mortes em
1999.7)
O forte empenho do Ministrio da Sade e da Educao Mdica para tornar prioritria
a reforma do sector da sade, juntamente com o controlo governamental dos preos dos frmacos e da segurana da sua qualidade e a sua capacidade nacional para produzir a maior parte
dos medicamentos bsicos, constituem foras e oportunidades de peso.4
Sade mental
A prevalncia pontual das perturbaes mentais na Repblica Islmica do Iro estimada
volta de 22%,4, 8 afectando mais mulheres do que homens4 e tendo aumentado consideravelmente, de acordo com um inqurito nacional recente.5, 9 Um estudo epidemiolgico sobre
o abuso de substncias psicoactivas estimou o nmero de utilizadores de opiceos em mais
de 3,7 milhes (i. e. 5% da populao), de entre os quais 2,5 milhes sofrem de problemas de
sade e sociais graves e, pelo menos, 1,1 milho so dependentes.5, 10 Uma proporo crescente
de consumidores de drogas est a mudar do pio para a herona e do fumo para a injeco,
o que faz aumentar o seu risco de contrair HIV/SIDA e hepatite.5
Um Programa de Sade Mental Nacional foi formulado em 1986 e adoptado pelo Ministrio da Sade e da Educao Mdica em 1988.11 Laos fortes entre os profissionais da sade
e os administradores snior ministeriais constituram o ncleo para a adopo do programa
e para a sua subsequente implementao. Uma poltica e um plano nacionais para a sade
mental tm estado a funcionar nos ltimos 19 anos e foram recentemente corrigidos, de
modo a expandir e a melhorar o programa nas reas urbanas.12 Um plano de prontido em
caso de catstrofe/emergncia para a sade mental est disponvel e foi revisto em 2004, na
sequncia do terramoto de Bam.12
H uma falta de legislao completa e coerente sobre a sade mental. Muitas reas tais como
a hospitalizao involuntria no esto referidas nas leis correntes.7
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
143
O nvel seguinte de cuidados o centro de sade (urbano ou rural), que serve, cada um,
15 000 pessoas. Os 2322 centros de sade rural tm um quadro de at trs mdicos de clnica
geral, um tcnico de controlo de doenas, um tcnico de controlo familiar e, nalguns casos,
um enfermeiro. Os mdicos de clnica geral so extremamente mveis; ficam normalmente
entre 6 e 18 meses num centro de sade rural antes de se mudarem para outro lado. A rotatividade curta dos mdicos de clnica geral tem sido um dos maiores obstculos implementao
com xito dos programas integrados. Todas as cidades tm centros de sade urbanos. Costumam ser usualmente maiores do que os seus parceiros rurais e servem uma populao de cerca
de 12 000 pessoas. O quadro de pessoal e as responsabilidades so similares s dos centros de
sade rural.
A nvel central, 317 distritos de sade mental servem usualmente populaes entre as 20 000
e as 200 000 pessoas. Nalgumas reas mais populosas, os centros de sade distritais servem
at um milho de pessoas. O centro de sade distrital a unidade autnoma mais pequena do
servio de sade iraniano e responsvel pelo planeamento, pela gesto, pela implementao
e pela superviso das actividades dentro da sua rede distrital de sade, que inclui os centros
de sade mental rurais e urbanos e as casas da sade.
Sade mental
A expanso a nvel nacional dos cuidados de sade primrios ao longo dos anos 80, possibilitou uma boa oportunidade para a integrao de outros planos de sade.13 Em 1989, a sade
mental foi integrada como um dos componentes dos cuidados de sade primrios, muito antes
de outras doenas.
Nalguns distritos, est disponvel um psiquiatra para fornecer servios de sade mental na
especialidade. Quando tal no ocorre, um mdico de clnica geral com formao especial
presta a cobertura da sade mental. O centro de sade distrital aceita referncias dos centros
de sade urbanos e rurais, mas, por vezes, encaminha os casos difceis para o centro de sade
provincial. H 40 centros de sade em 30 provncias: algumas provncias tm mais do que uma
faculdade de medicina e a elas cabe a responsabilidade de ambos os servios de sade na rea
da assistncia populao que cobrem e da educao mdica. As unidades de sade mental
nestes servios tm um quadro com um psiquiatra e um psiclogo, que so responsveis pela
gesto tcnica, organizacional e administrativa dos servios periferia. H tambm servios
de sade mental da especialidade, a maioria dos quais baseada em hospitais psiquitricos, que
prestam servios de sade mental a doentes referenciados pelos centros de sade distritais
e por outros servios urbanos.
4. Boas prticas
Uma caracterstica importante da integrao iraniana da sade mental tem sido a sua escala
nacional, especialmente nas reas rurais. Este exemplo de boas prticas examina, em consequncia, o crescimento a nvel nacional do servio e os factores que o tornaram possvel.
144
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
conhecimentos. Prestam os cuidados de sade mental como parte das suas responsabilidades
de sade geral e os doentes recebem, deste modo, servios integrados e holsticos. Os mdicos
de clnica geral aceitam referenciaes dos behvarzes, que tiveram formao para identificar as
perturbaes mentais. Se os problemas so complexos, os mdicos de clnica geral referenciam
os doentes aos centros de sade distritais ou provinciais. Os mdicos de clnica geral tambm
do formao aos profissionais da sade dos nveis inferiores do sistema de sade, tais como os
tcnicos de controlo de doenas e os behvarzes.
Os profissionais da sade mental ao nvel distrital incluem um especialista de sade mental,
usualmente ou um psiquiatra ou um mdico de clnica geral que tenha feito formao na especialidade da sade mental. Os distritos tm normalmente de 5 a 10 camas para internamento
psiquitrico, num hospital geral.14
Ao nvel das localidades, os behvarzes tm responsabilidades de sade mental bem definidas,
incluindo a educao comunitria, a procura activa de casos e o seu referenciamento, o acompanhamento e a manuteno dos registos mdicos dos doentes.
Os servios da sade mental nos cuidados de sade primrios so responsveis pela identificao e pelo tratamento das perturbaes mentais graves, das perturbaes mentais comuns,
da epilepsia e dos atrasos mentais; de entre estas afeces, foi dada prioridade s perturbaes
mentais graves e epilepsia. Nas regies em que as taxas de suicdio so altas, os mdicos de
clnica geral recebem uma formao adicional sobre a depresso e o suicdio. O mtodo de
actuao dos cuidados de sade primrios, principalmente nas reas rurais, baseado principalmente no fornecimento de medicamentos psicotrpicos. A capacidade do servio para a
prestao de aconselhamento ou de outras intervenes no-farmacolgicas tem sido limitada.
Processo de integrao
Os servios de sade mental baseados na comunidade foram introduzidos na Repblica
Islmica do Iro nos anos 70 pela Sociedade para a Reabilitao, que tinha como objectivo
a desinstitucionalizao dos servios de sade mental nas reas urbanas. Esta sociedade foi
dissolvida em 1980; as suas seces de formao e de pesquisa juntaram-se subsequentemente
para formar o Instituto Psiquitrico de Teero. Este Instituto tornou-se num impulsionador
importante dos cuidados de sade mental descentralizados por todo o pas.
Nos anos 80, foram dados dois passos inovadores e estrategicamente importantes, que fizeram
avanar significativamente os cuidados primrios da sade mental. Curiosamente, nenhum
deles era especfico da sade mental. O primeiro: os servios de sade e a educao mdica
foram fundidos atravs da formao do novo Ministrio da Sade e da Educao Mdica. Isto
criou uma estrutura da qual os profissionais dos cuidados de sade primrios podiam receber
apoio continuado para desempenharem trabalho de sade mental. O segundo: foi estabelecida uma rede de cuidados de sade primrios que cobria as partes mais remotas do pas. Como
parte desta rede, um sistema de referenciao foi desenvolvido entre os diferentes nveis de cuidados, desde as casas da sade aos estabelecimentos universitrios especializados.
A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios foi um desafio pois inicialmente,
nem todos concordaram que a sade mental seria um assunto a considerar. Adicionalmente
algumas pessoas eram cpticas quanto capacidade dos cuidados de sade primrios serem
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
145
capazes de prestar servios de sade mental. Uma reviravolta importante aconteceu em 1985
quando o conselheiro regional para a sade mental da OMS / Mediterrneo-Este visitou
o pas. Partilhou a experincia Indiana de integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios, originando a constituio de uma pequena comisso nacional composta principalmente por psiquiatras snior. Esta comisso delineou Programa Nacional Iraniano para
a Sade Mental, em que a integrao da sade mental era a principal estratgia. Muitos lideres
eram apoiantes desta estratgia, incluindo o Ministro da Sade, o Director Executivo para
Rede de Sade Nacional e outros conselheiros snior.
146
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
147
feito aumentar o empenho dos quadros superiores da sade na expanso dos servios e das
actividades da sade mental.
5. Avaliao/resultados
Na sequncia dos projectos-piloto, o programa da sade mental foi rapidamente alargado s
reas rurais. Em 2001, o programa da sade mental cobria 63% da populao rural e 11% da
populao urbana.15 A nvel nacional, 84% dos centros distritais de sade, 54% dos centros
rurais e urbanos e 70% das casas de sade prestavam j cuidados de sade mental integrados.15 Em 2006, estes nmeros tinham atingido 82% e 29% das populaes rural e urbana,
respectivamente.
A integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios tem tido mais xito nas reas
rurais do que nas reas urbanas (ver Figura 2.3). Num ambiente urbano, o sector da sade
privada forte e no se encontra bem regulamentado. As parcerias pblico-privadas so incipientes ou no-existentes. Para alm do mais, as cidades no tm behvarzes, que so essenciais
para o xito do programa nas reas rurais. O governo j tomou providncias para melhorar os cuidados de sade mental nas reas urbanas, por exemplo, atravs do recrutamento de
voluntrios de sade de interveno na comunidade e da criao de centros de sade mental
baseados na comunidade, mas at agora a cobertura tem sido fraca e o impacto no tem sido
avaliado formalmente.
A avaliao independente mais recente do servio, levada a cabo pela OMS em 2001,17 identificou os seguintes pontos fortes nas reas rurais do pas:
a rede forte e de fcil acesso dos servios de sade;
a gesto integrada das questes de sade fsica e mental, o que reduz a estigmatizao;
os behvarzes, que tm um conhecimento local e que so largamente aceites pelas suas
comunidades;
as tarefas de sade mental claramente definidas dos profissionais da sade, que incluem
a procura activa de casos e o seu acompanhamento;
a qualidade adequada da educao dos profissionais e dos tratamentos que prestam;
mudana de atitudes das comunidades;
a mudana do padro de procura dos cuidados de sade mental, dos curandeiros tradicionais para os cuidados de sade primrios;
a formao planeada regular, que apoiada por manuais desenvolvidos com esta finalidade;
as intervenes com base na evidncia cientfica para a psicose, o atraso mental e a epilepsia.
Tambm foram identificadas as fraquezas, tanto nas reas rurais como urbanas. Ao nvel do
centro de sade, as fraquezas incluem: a enorme mobilidade dos mdicos de clnica geral,
particularmente nas reas mais remotas; a no adeso dos mdicos de clnica geral s prticas de registo recomendadas e o no cumprimento da visita semanal s clnicas-satlite mais
distantes. Aos nveis distrital, provincial e mais elevado, as fraquezas identificadas foram a
deficiente superviso, a monitorizao e a avaliao inadequadas, o insuficiente envolvimento
dos psiquiatras e a ateno inadequada s questes da sade mental, no seio do sistema de
educao mdica.
148
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Figura 2.3
milhes
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1988
cobertura rural
cobertura urbana
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
A investigao sobre as vias de acesso aos tratamentos indica que a expanso dos cuidados de
sade mental para os cuidados de sade primrios tem reduzido a procura de assistncia junto
dos prestadores tradicionais. Em diversas reas, o primeiro contacto com um prestador de
sade tradicional, por motivo de um problema de sade mental, passou de 40% em 199015 para
14% em 199818 e para16% em 200019.
Os behvarzes demonstraram ser capazes de identificar as psicoses (perturbaes mentais
graves), as epilepsias e os atrasos mentais e, em menor escala, as perturbaes mentais comuns.
A sua deteco de casos melhor do que a dos voluntrios de sade urbanos.20 No entanto, no
conseguem identificar uma proporo considervel dos casos que so encontrados em estudos
epidemiolgicos. At onde vai a capacidade de identificao das perturbaes mentais pelos
mdicos dos centros de sade, no foi apurado.
Quase todas as intervenes prestadas nos nveis bsico e secundrio, e a quase totalidade ao
nvel tercirio, so de carcter farmacolgico. A capacidade para prestar aconselhamento ou
outras intervenes no-farmacolgicas tem sido limitada.
Contudo, este modelo de integrao da sade mental tem fornecido as fundaes para
a expanso da esfera de aco do servio a outras reas. Por exemplo, um programa nacional
de preveno do suicdio foi implementado por meio da formao de mdicos de clnica geral
no tratamento da depresso, da referenciao de doentes com tendncias suicidas, do acompanhamento de pessoas que cometeram tentativas de suicdio e do controlo do potencial
contgio social. Em quatro reas-piloto nas quais foi introduzido o programa, os suicdios
diminuram.21 Tambm foram feitos esforos nalgumas provncias para integrar a preveno
do abuso de substncias psicoactivas nos servios dos cuidados de sade primrios. O sistema
de sade mental integrada tambm se revelou til na implementao do plano de sade mental para as catstrofes nacionais.22, 23
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
149
6. Concluso
Por meio da integrao da sade mental nos cuidados de sade geral uma proporo significativa da populao da Repblica Islmica do Iro tem agora assegurada a cobertura por
cuidados de sade mental acessveis, fsica e monetariamente, e aceitveis. O crescimento
dos servios desde 1988 tem sido impressionante. Em particular, milhes de pessoas nas
reas rurais recebem agora cuidados de sade mental sem serem mandadas para longe, para
hospitais psiquitricos com condies desumanas. Os behvarzes tm sido cruciais na destigmatizao das perturbaes mentais e na facilitao de tratamentos e de cuidados s pessoas que
deles necessitam. Os mdicos de clnica geral tambm tm tido um papel central no programa,
ao providenciarem tratamentos mdicos em profundidade e ao referenciarem os doentes aos
nveis mais elevados, quando se revela necessrio.
Lies-chave aprendidas
Uma rede de cuidados de sade primrios forte nas reas rurais foi importante para a integrao dos cuidados de sade mental.
A sade mental foi o primeiro exemplo de um servio anteriormente vertical que foi integrado com xito nos cuidados de sade primrios. Como tal, o programa recebeu um apoio
forte de todos os nveis.
Profissionais dedicados nas universidades mdicas e no Ministrio da Sade e da Educao
Mdica, que acreditavam na integrao da sade mental, foram importantes para o xito do
programa. O apoio no permaneceu confinado somente aos profissionais da sade mental.
Profissionais da sade multifuncionais nas reas rurais (os behvarzes) foram cruciais para
o xito do programa. Eles conhecem a comunidade local e, com formao em sade mental, so capazes de identificar pessoas com perturbaes mentais e de as encaminhar para
o centro de sade local. Isto facilita uma interveno precoce e faz aumentar o nmero de
pessoas que recebem tratamento. O papel dos behvarzes explica a razo pela qual a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios tem tido mais xito nas reas
rurais do que nas urbanas.
Uma monitorizao forte necessria, especialmente no que diz respeito qualidade e aos
custos.
O programa tem estado sobretudo centrado sobre a gesto da doena e sobre a preveno
secundria. Como tal, ainda no claro at que ponto o mesmo modelo ser eficaz na
implementao de programas de preveno/promoo da sade mental, que foram planeados nos ltimos anos.
150
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
5 Country Cooperation Strategy for World Health Organization and Islamic Republic of Iran 2005
2009. Cairo, World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2005.
6 Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_emro_irn_Iran.pdf, accessed 29 April 2008).
7 Naghavi M. A profile in mortality in 18 provinces (of Iran). Tehran, Tandis Publications, 2003.
8 Noorbala AA, Bagheri Yazdi SA, Yasamy MT, Mohammad K. Mental health survey of the adult population in Iran. British Journal of Psychiatry, 2004, 184:7073.
9 A study of health and illness in the Islamic Republic of Iran: results of a national survey conducted
by the Office of the Deputy Minister for Research in collaboration with the National Center for Medical Research [in Persian]. Tehran, Islamic Republic of Iran, Ministry of Health and Medical Education,
2002.
10 Secretariat of Drug Abuse Control. Glance at the function of drug abuse control [in Persian]. Tehran,
Islamic Republic of Iran, Presidents Office, 2004.
11 Yasamy MT et al. Mental health in the Islamic Republic of Iran: achievements and areas of need.
Eastern Mediterranean Health Journal, 2001, 3:381391.
12 WHO-AIMS report on the mental health system in the Islamic Republic of Iran. Tehran, World Health
Organization and Ministry of Health and Medical Education, 2006.
13 Shadpour K. Primary health care networks in the Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterranean
Health Journal, 2000, 6:822825.
14 Bolhari J, Mohit A. Integration of mental health into primary health care in Hashtgerd. Andeeshe va
Raftar, 1995, 2:1624.
15 Shahmohammadi D. Comprehensive report of research project on the integration of mental health
in primary health care in Shahr-e-Kord villages. Tehran, Islamic Republic of Iran, Ministry of Health
and Medical Education, 1990.
16 Yasamy MT et al. Practical mental health for general and family practitioners [in Persian]. Tehran,
Nashre aramesh, 2005.
17 Gater R et al. Assignment report: evaluation of the programme to integrate mental health into primary care in the Islamic Republic of Iran. Cairo, World Health Organization Regional Office for the
Eastern Mediterranean, 2001.
18 Shahmohammadi D, Bayanzadeh SA, Ehsanmanesh M. Pathway to treatment of psychiatric
patients in psychiatric centres of the country. Andeeshe va Rafter, 1998, 3:414.
19 Bina M, Bolhari J, Bagheri Yazdi SA. Evaluation of the efficiency of general practitioners in Iranian
rural mental health centers in 1995 [in Persian]. Teb va Tazkie, 1997, 7:712.
20 Bagheri Yazdi SA, et al. Evaluation of function of auxiliary health workers (behvarz) and health volunteers in mental health care delivery in the framework of PHC system in Brojen City, Chaharmahal
and Bakhtiari province [in Persian]. Hakim, 2001, 4:100110.
21 Yasamy MT et al. Suicide prevention in four cities. Paper presented at the Regional and Intersectoral
Congress of the World Psychiatric Association Advances in Psychiatry, Athens, 1215 March 2005.
22 Yasamy MT et al. Mental health in natural disasters. Educational book for medical and health worker
specialists [in Persian]. Tehran, Islamic Republic of Iran, Ministry of Health and Medical Education,
2000.
23 Yasamy MT et al. Determination of appropriate measures of mental health service delivery to natural disaster survivors. Research report. Tehran, Ministry of Health and Medical Education, Ministry of
the Interior, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, and Red Crescent Society, 1998.
Repblica Islmica do Iro: Integrao nacional da sade mental nos cuidados de sade primrios
151
152
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
ARBIA SAUDITA
1. O contexto nacional
Os indicadores-chave para a Arbia Saudita so apresentados na Tabela 2.26. Os sectores
econmicos principais da Arbia Saudita tm por base o petrleo (cerca de 75% das receitas oramentais e 90% dos ganhos com a exportao vm da indstria petrolfera).2 A riqueza
distribuda desigualmente e a pobreza e o desemprego tm sido abordados formalmente pelo
governo desde 1995.3, 4 A dependncia do petrleo e o aumento da populao so outros dos
problemas sistmicos da economia saudita.5
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental
153
Tabela 2.26
A religio principal da Arbia Saudita o Islamismo (Salafismo ou Wahabismo) e a sua lngua oficial o rabe, apesar de o ingls ser tambm usado profusamente nos negcios e no
comrcio.6
2. Contexto de sade
A Arbia Saudita tem alcanado uma grande reduo na mortalidade e na morbilidade devidas a doenas transmissveis e a condies perinatais. As principais causas de morte so agora
as doenas cardacas, as anomalias congnitas, os acidentes de viao e a diabetes.7 Indicadores
adicionais da sade so apresentados na Tabela 2.27. .
A Arbia Saudita tem um sistema nacional de sade no qual o governo presta servios por
intermdio de vrias instituies. O sector privado tambm est em crescimento. O Ministrio da Sade responsvel pelos cuidados de sade preventivos, curativos e de reabilitao,
para alm de assegurar a gesto dos profissionais de sade de forma a obter um desempenho
aceitvel.8 O oramento do Ministrio da Sade representa 10% da despesa do governo.
A despesa total na sade de 77% da responsabilidade do governo e 23% da responsabilidade
de fontes privadas.8
154
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sade mental
Estudos efectuados na Arbia Saudita tm revelado taxas baixas de deteco de perturbaes mentais. Na cidade de Al-Kuhbar, 22% dos utilizadores dos servios de sade tinham
perturbaes mentais tais como depresso e ansiedade, no entanto apenas 8% tinham sido
diagnosticados.10 Em Riade, de 30% a 40% dos doentes vistos nas consultas de cuidados de
sade primrios sofriam de perturbaes mentais e, mais uma vez, a maioria no tinha sido
diagnosticada.11 Na Arbia Saudita Central, descobriu-se que 18% dos adultos tinham uma
ligeira morbilidade mental.12 As taxas eram mais altas entre os jovens (dos 15 aos 29 anos,
23%), as pessoas divorciadas e as vivas (mais de 40%). Estima-se que os suicdios ocorram
a uma taxa de 1,1/100 000 habitantes por ano e que sejam mais frequentes entre os homens, as
pessoas com idade compreendida entre os 30 e os 39 anos, e entre os imigrantes.13
Os internamentos psiquitricos ocorrem numa srie de instituies:
o principal hospital psiquitrico da Arbia Saudita, o Hospital Taif: 570 camas;
outros hospitais psiquitricos (14 no total): entre 30 e 120 camas cada;
departamentos de psiquiatria e clnicas ligadas aos hospitais gerais (61 no total): entre 20
e 30 camas cada;
hospitais para tratamento de dependncia do lcool ou drogas (3 no total): 280 camas cada;
hospitais militares, da guarda nacional e universitrios: 165 camas no total;
hospitais gerais privados para tratamento psiquitrico: 146 camas no total
Os servios de reabilitao esto sobretudo concentrados no sector privado e nas organizaes
no-governamentais. Os criminosos com perturbaes mentais so tratados em unidades de
segurana no hospital Taif e em determinados hospitais. A prestao de cuidados de psiquiatria infantil baseada, sobretudo, em tratamentos ambulatrios.
155
primrios; e outro para os restantes membros da equipa de sade. Foram organizados workshops destinados aos psiquiatras para lhes ensinar a apoiar de forma efectiva os mdicos dos
cuidados de sade primrios no diagnstico e gesto das perturbaes mentais. Foi, subsequentemente, solicitado a todos os profissionais dos cuidados de sade primrios do pas que
participassem em programas de formao relacionados com a identificao e o tratamento das
perturbaes mentais comuns. O formato variou de regio para regio, mas frequentemente
os mdicos dos cuidados de sade primrios encontravam-se com os psiquiatras, ou no centro dos cuidados de sade primrios ou num hospital, durante algumas horas por semana ao
longo de dois meses. A formao cobria trs reas importantes: a psiquiatria geral, a psiquiatria infantil e dos adolescentes, e a psiquiatria da mulher.
Um aspecto relevante foi que todos os medicamentos anti-depressivos e neurolpticos foram
excludos da lista dos medicamentos sob controlo, de modo a poderem ser receitados por
mdicos dos cuidados de sade primrios. A iniciativa tambm estabeleceu centros comunitrios de reabilitao em sade mental.
4. Boas prticas
Contexto local
A provncia Oriental, Ash-Sharqiyah, a maior das provncias da Arbia Saudita. Tem uma
rea de 710 000 quilmetros quadrados e uma populao de 3,4 milhes de pessoas (censo de
2004). Devido industrializao (produo de petrleo), muitas pessoas migraram de outras
partes do pas, sobretudo de reas rurais, para as cidades principais da provncia.
A cidade de Ad Dammam a capital da provncia e tem 22 centros de cuidados de sade
primrios servidos por 78 mdicos. Al-Kuhbar, a segunda maior cidade, tem 10 centros de cuidados de sade primrios servidos por 26 mdicos. H um hospital psiquitrico na cidade de
Ad Dammam e uma unidade psiquitrica no Hospital Rei Faisal em Al-Kuhbar. Ambos tm
servios de internamento e de consulta externa de psiquiatria. Duas outras cidades na provncia tambm tm consultas externas de psiquiatria.
Foram criados na provncia dois centros comunitrios de sade mental, o primeiro em 2003,
e o segundo em 2006. Estes centros prestam cuidados de sade aos doentes que lhes so referenciados, e tambm disponibilizam apoio e superviso aos mdicos de clnica geral da rea.
Os distritos cobertos por este exemplo de boas prticas tm uma populao de cerca de um
milho de habitantes que so observados em 112 centros de cuidados de sade primrios
cobertos por 257 mdicos de cuidados de sade primrios. (At ao momento, nem todos foram
includos no programa de sade mental. O servio ser alargado no futuro.)
156
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Processo de integrao
Pesquisa que suporta a existncia do modelo de cuidados integrados de sade
mental
Em 1999, foi estabelecido um programa de investigao para averiguar se um curso breve de
formao melhoraria os servios de sade mental no contexto dos cuidados de sade primrios.
Os resultados demonstraram que a formao melhorava o conhecimento e as atitudes dos
mdicos dos cuidados de sade primrios em relao s perturbaes mentais; contudo, no
conseguiu fazer melhorar as taxas de deteco e de tratamento.14 Concluiu-se que uma nica
aco de formao era insuficiente e que, em vez disso, era requerido um sistema de formao,
apoio e superviso continuados no tempo.
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental
157
Programas de formao
Dois tipos de cursos de formao foram desenvolvidos: formao de longa durao (Curso de
Formao I) e formao de curta durao (Curso de Formao II).
158
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
5. Avaliao/resultados
Servios prestados
Avaliao dos conhecimentos e das competncias relativos s questes da sade
mental e prestao de cuidados de sade mental pelos mdicos dos cuidados de
sade primrios
O conhecimento dos mdicos dos cuidados de sade primrios relativo s perturbaes
mentais foi avaliado antes e depois da formao. Aps o curso com durao de um ms, os
resultados mdios nos testes melhoraram de 54% para 71%.
Os formandos tambm foram avaliados verificando a sua capacidade de deteco de doentes
com perturbaes mentais nas suas consultas, e medindo at que ponto conseguiam prestar
aconselhamento, psicoterapia, medicao e fazer referenciaes adequadas. Nos seis meses que
se seguiram formao, sete mdicos escolhidos aleatoriamente do curso de formao de curta
durao detectaram trs vezes mais pessoas com perturbaes mentais, quando comparados
com os seis meses que tinham antecedido a formao 173 doentes contra 41 doentes. Os mdicos tambm realizaram mais psicoterapia breve, aconselhamento, tranquilizaram e apoiaram
mais, em vez de recorrerem exclusivamente prescrio de medicamentos (ver Tabela 2.28).
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental
159
No foram ainda avaliados os resultados a nvel da sade dos doentes, no entanto, claro que
muito mais doentes esto a ser identificados e que lhes est a ser prestado tratamento ou referenciao para o centro de sade mental comunitrio.
Tabela 2.28 Arbia Saudita: a gesto das perturbaes mentais por formandos no
contexto dos cuidados de sade primrios
Gesto
Antes da formao
Depois da formao
Psicoterapia
12
67
16
66
Referenciao ao hospital
10
18
22
41
173
6. Concluso
Uma caracterstica importante do programa comunitrio e de cuidados de sade primrios
a de que um servio abrangente com um nmero de componentes interligados. O centro
de sade mental comunitrio depende da identificao rigorosa e da referenciao adequada
dos doentes dos cuidados de sade primrios. Por outro lado, os cuidados de sade primrios
dependem do apoio do centro de sade mental comunitrio. Ambos os contextos fornecem
uma combinao de psicoterapias e de gesto de medicamentos. Esto disponveis estruturas
secundrias e tercirias para aceitar os doentes referenciados, quando necessrio. As visitas
domicilirias constituem uma parte importante do servio geral. Por ltimo, o pblico est
a ser educado sobre as questes de sade mental e o estigma est a diminuir.
160
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Lies-chave aprendidas
A formao em sade mental integrada no eficaz sem um apoio e uma superviso
continuados;
Os centros de sade mental comunitrios so cruciais para o xito dos programas integrados. Os mdicos dos cuidados de sade primrios devem sentir-se apoiados e ser capazes
de facilmente encaminhar os doentes.
Os mdicos dos cuidados de sade primrios formam a espinha dorsal dos cuidados de
sade mental na provncia. Os mdicos dos cuidados de sade primrios com formao, no
s identificam, tratam e referenciam os doentes dentro dos cuidados de sade primrios,
como tambm podem, com formao adicional, tornar-se responsveis pelos centros de
sade mental comunitrios.
O modelo permite que muitas pessoas, que de outra maneira necessitariam de ser hospitalizadas, sejam tratadas na comunidade. Ao mesmo tempo, muitas pessoas, que de outro
modo no receberiam cuidados de sade mental, esto agora a ser tratadas.
Na falta de servios baseados na comunidade, a identificao das perturbaes mentais no
mbito dos cuidados de sade primrios pode ser muito frustrante tanto para os mdicos
dos cuidados de sade primrios como para os doentes especialmente devido ao facto de
que muitos doentes recusam a referenciao para os hospitais.
Arbia Saudita: Cuidados de sade primrios integrados para a sade mental na provncia Oriental
161
162
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
FRICA DO SUL
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
163
1. Contexto nacional
Os indicadores-chave para a frica do Sul so mostrados na Tabela 2.29. O pas uma mistura complexa de cidades altamente desenvolvidas, com uma forte infra-estrutura, combinadas
com enormes reas rurais. A frica do Sul vista como a central energtica da economia
de frica, com um produto interno bruto que quatro vezes maior do que o dos seus vizinhos da frica Austral; e que representa 25% do produto interno bruto de todo o continente.
Tabela 2.29
164
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Apesar do seu xito geral, existem grandes disparidades de riqueza. O desemprego elevado
(cerca de 25%) e a pobreza comum, tanto nas partes urbanas do pas como nas rurais.
A frica do Sul uma democracia pluripartidria com uma justia independente e uma
imprensa livre. Tem uma das constituies mais progressistas do mundo.1 A sua populao
composta por uma mistura de etnias, religies e lnguas.
2. Contexto da sade
Os indicadores-chave para a frica do Sul so mostrados na Tabela 2.30. Tanto as doenas
transmissveis como as no-transmissveis esto a aumentar no pas e a pr uma grande
presso sobre os servios de sade pblica. A tuberculose, a malria, as doenas cardacas,
a obesidade, a hipertenso e as perturbaes mentais so comuns.2 Contudo, o HIV/SIDA
o que causa maior preocupao: cerca de 17% dos adultos sul-africanos esto infectados
e, no entanto, apenas um tero dos que apresentam infeces avanadas esto a receber terapia retroviral.3 Prevenir o alastrar do HIV e prestar tratamento e cuidados aos que deles
necessitam so os maiores desafios do sistema de sade da frica do Sul.
Tabela 2.30
Cerca de 80% dos sul-africanos recebem tratamento no sector pblico, enquanto 18% pertencem a esquemas de sade privados e recebem tratamento no sector privado. Sessenta por cento
de todos os gastos com a sade so privados.3 Apesar de os servios de sade consumirem
cerca de 11% do total do oramento de estado, o sector pblico esfora-se por prestar cuidados
de sade de boa qualidade a quem deles necessita. 3
Sade mental
Um estudo recente, representativo a nvel nacional dos adultos sul-africanos. indicou que 16,5%
da populao tinha sofrido uma perturbao mental no perodo dos 12 meses que o precederam. As perturbaes mais comuns eram as depresses graves (4,9%), a agorafobia (4,8%)
e a dependncia do lcool (4,5%). Vinte e oito por cento dos adultos com uma perturbao
grave ou moderadamente grave receberam tratamento, comparado com os 24% dos casos com
perturbao ligeira. O tratamento era prestado principalmente pelo sector de medicina geral.4
O Departamento Nacional de Sade responsvel pelo desenvolvimento das polticas de sade
mental e pela sua legislao, e os departamentos de sade provinciais e as autoridades locais
so responsveis pela prestao dos servios. Neste enquadramento, uma poltica de sade
mental baseada nos princpios dos cuidados de sade primrios foi adoptada em 1997, e uma
lei da sade mental foi aprovada em 2002, e homologada em 2005. Na sequncia da ratificao
da poltica e da legislao da sade mental, os responsveis pelo planeamento de sade provinciais e locais tm sido desafiados a gerir a transformao dos cuidados com base hospitalar
em cuidados baseados na comunidade, a integrar a sade mental nos cuidados de sade geral,
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
165
Tabela 2.31
frica do Sul: clnicas de cuidados de sade primrios nas nove provncias, 2001
Provncia
Centro de sade
comunitrio/
/distrital
Clnica
Estabelecimento
mvel ou pontos
de clnica
Total
Western Cape
340
191
537
Eastern Cape
12
724
44
780
Northern Cape
96
50
152
Free State
212
81
298
KwaZulu-Natal
10
365
638
638
Gauteng
26
333
79
438
North West
20
380
74
474
Mpumalanga
28
221
137
386
506
158
669
98
3177
1077
4352
Limpopo
Total
Desde 1994, que 700 clnicas fixas foram construdas, 2300 clnicas foram melhoradas e apetrechadas com equipamento novo e 125 clnicas mveis foram criadas. O acesso facilitado s
estruturas de cuidados de sade primrios traduz-se no aumento de cerca de 67 milhes de
visitas em 1998, para mais de 100 milhes em 2006. A taxa de utilizao anual actual de cerca
de 2,2 visitas por ano.
Para simplificar, nos exemplos da frica do Sul, todos estas estruturas so referidas como clnicas.
166
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tambm foram desenvolvidos normas e critrios no que diz respeito gama de servios que
devem ser prestados pelos cuidados de sade primrios. O pacote integrado inclui sade
reprodutiva, gesto integrada de perturbaes infantis, imunizao, sade dos adolescentes
e dos jovens, gesto das doenas transmissveis, clera e doenas gastro-instestinais, tratamento e preveno de doenas sexualmente transmissveis, traumas e emergncias, sade oral,
sade mental, e gesto de doenas crnicas tais como a diabetes e a hipertenso. Algumas clnicas prestam todos os servios includos nas normas, ao passo que outras ainda esto a trabalhar
na implementao do pacote completo.
Outras normas importantes dos cuidados de sade primrios incluem o princpio de que os
cuidados de sade primrios devam estar disponveis a todos num raio de cinco quilmetros
das suas casas. Para alm disso, pelo menos um profissional da sade em cada clnica dever
ter efectuado um curso em cuidados de sade primrios integrados. Cada clnica deve ter um
mdico ou um outro especialista disponvel para consulta, apoio e referenciao. Um mdico
deve tambm efectuar visitas peridicas a cada clnica e ver os doentes com problemas mais
complicados. Estas normas ainda no foram cumpridas em todas as reas do pas.
A frica do Sul formalizou um programa de profissionais da sade comunitria em 2004.
Onde seja possvel, os profissionais da sade comunitria respondem s necessidades de
sade emocional e fsica das pessoas na sua rea geogrfica e referenciam aos nveis superiores os doentes que necessitam de cuidados adicionais. Algumas reas rurais mais afastadas
tm dependido dos profissionais de sade comunitrios h j algum tempo; estima-se que
existam, pelo menos, 40 000 profissionais informais de sade comunitria por todo o pas.
Com o crescimento da epidemia de HIV/SIDA e a nfase nos cuidados com base domiciliria,
profissionais adicionais (normalmente voluntrios que recebem pequenos salrios) foram
colocados nas comunidades e esto a prestar apoio e cuidados de sade
Sade mental
Desde 1997 que os cuidados primrios para a sade mental tm constitudo a poltica oficial do
governo nacional. Na sequncia da adopo da poltica nacional, todas as provncias se envolveram na melhoria dos servios de sade mental a nvel comunitrio e na integrao da sade
mental nos cuidados de sade primrios. Um programa nacional para a formao em cuidados de sade primrios foi desenvolvido para facilitar este processo.
De acordo com as normas nacionais para os cuidados de sade geral ao nvel primrio, a sade
mental devia ser includa em todos os servios de cuidados de sade primrios. Os enfermeiros generalistas devem ser capazes de identificar e gerir os doentes com depresso, ansiedade,
problemas relacionados com o stress e perturbaes mentais graves tais como a esquizofrenia
e a doena bipolar. Tambm devem ser capazes de fornecer medicao de manuteno e prestar
cuidados s pessoas com perturbaes mentais crnicas, assim como oferecer aconselhamento
bsico. Adicionalmente, todas as clnicas devem receber visitas regulares de enfermeiros dedicados sade mental ou psiquitricos, ter acesso a um especialista de sade mental 24 horas
por dia para consulta, e ser capazes de fazer referenciaes, quando necessrio.
Na realidade, o progresso tem sido variado. Nalgumas reas e provncias, a maioria das clnicas, dos centros de sade comunitria e das unidades mveis presta servios de sade mental.
Noutras reas, os doentes tm de se deslocar aos departamentos de consulta externa dos
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
167
hospitais ou a outras clnicas designadas para receberem cuidados de sade mental. Ainda
noutras circunstncias, os servios de sade mental so prestados por um enfermeiro psiquitrico, que pode estar no local apenas em determinados perodos.
Os obstculos integrao completa da sade mental incluem:
falta de apoio por parte dos gestores dos servios de sade a todos os nveis, desde os
gestores dos estabelecimentos de sade aos gestores de sade distritais;
nmero insuficiente de profissionais da sade mental para a prestao de superviso e de
apoio continuada aos prestadores de cuidados de sade primrios;
restries que probem os enfermeiros dos cuidados de sade primrios de receitar medicamentos psicotrpicos comuns;
falta de financiamento para apoiar e sustentar os servios de sade mental nos cuidados de
sade primrios.
168
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
169
A epilepsia gerida sob a rubrica das doenas crnicas gerais. prestado algum aconselhamento bsico, mas, devido s restries de tempo, este servio limitado. Na maioria dos
casos, o aconselhamento de doentes referenciados no possvel dada a falta de profissionais
de aconselhamento formados e de psiclogos na rea.
O processo de integrao
Planeamento da sade mental na provncia
A provncia de Mpumalanga foi criada em 1994. Foi criado um departamento de sade com
a responsabilidade de planear os cuidados de sade integrados e de os prestar provncia.
De acordo com as prioridades nacionais, a sade mental foi identificada como uma das reas-chave para o desenvolvimento dos servios. Um coordenador provincial de sade mental
foi designado para esboar um plano para a implementao dos cuidados de sade mental
e supervisionar os servios ao nvel da provncia.
Antes do desenvolvimento dos servios de sade mental baseados na comunidade, a maioria
dos doentes da rea eram enviados para as reas urbanas de Pretria ou de Joanesburgo para
tratamento (uma distncia mdia de 400 quilmetros). Muitos doentes residiam em hospitais psiquitricos ou em estabelecimentos de custdia. O transporte era caro e, como resultado
da distncia e dos custos associados, muitos doentes perdiam o contacto com as suas famlias
e com os seus amigos.
Tambm existiam duas enfermarias psiquitricas em hospitais gerais, mas estavam num estado
terrvel de conservao. Quando tinham alta dos hospitais psiquitricos, os doentes eram referenciados para os departamentos de consulta externa em hospitais gerais, onde recebiam
medicao psicotrpica continuada.
Durante a era do apartheid, a regio que mais tarde haveria de ser designada como provncia de Mpumalanga fazia parte da provncia do Transvaal. O Transvaal tinha alguns hospitais
psiquitricos, mas nenhum se situava na rea geogrfica que se tornou Mpumalanga. Pouco
tempo depois da transio poltica, foi solicitado a Mpumalanga que assumisse a prestao
de cuidados aos seus habitantes que, nessa altura, estavam em hospitais psiquitricos fora da
recm-nomeada provncia. No entanto, Mpumalanga no tinha um hospital psiquitrico para
o qual estes doentes pudessem ser transferidos.
A deciso de adoptar um modelo de cuidados primrios integrados para a sade mental foi
motivada por vrios factores. Por exemplo:
havia uma nova poltica nacional que aconselhava uma abordagem integrada e orientada
para a comunidade na sade mental;
os prestadores dos cuidados de sade e os utentes na provncia preferiam cuidados orientados para a comunidade aos institucionais;
os meios para construir e assegurar os recursos humanos necessrios para um hospital
psiquitrico teriam sido difceis ou impossveis de conseguir;
os cuidados de institucionalizao contradizem a Constituio da Repblica da frica do
Sul relativamente aos direitos das pessoas ao respeito e dignidade e no-discriminao
baseada na incapacidade;
170
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
a opinio internacional liderada pela OMS favorece os cuidados de sade mental integrados
e baseados na comunidade, o que foi tido em considerao.
De acordo com a nova poltica nacional, foi desenvolvido um plano provincial para prestar
cuidados de sade mental ao nvel da comunidade. Unidades psiquitricas seriam criadas,
segundo um mtodo faseado, em muitos dos hospitais gerais. At ento, os doentes involuntrios, aqueles que necessitavam de cuidados de internamento de mdio a longo prazo, e os que
cometeram crimes eram enviados para um hospital psiquitrico fora da provncia. Quando os
doentes estivessem prontos para receber alta do hospital, o seu tratamento e cuidados passariam a ser prestados pelos servios de cuidados de sade primrios de Mpumalanga.
Para facilitar este novo modelo, a provncia concordou em nomear coordenadores de sade
mental nas reas distritais ou municipais. As suas principais funes e deveres foram descritos acima.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
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174
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
estava a ser pressionado ou obrigado a tratar das perturbaes mentais, e 62% achava que o
nmero de profissionais de sade era insuficiente para que o processo de integrao fosse bem
sucedido. Em debates resultantes do inqurito, a escassez de pessoal foi mais uma vez identificada como a grande falha do modelo. Uma citao tpica era ... a integrao do programa
de sade mental mesmo boa; o nico problema que estamos a viver uma falta de pessoal.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
177
O processo de integrao
A lgica subjacente mudana
Antes de 1997, quando a nova poltica de sade mental foi adoptada, os cuidados de sade
mental na regio eram prestados por um hospital psiquitrico a alguma distncia e por um
enfermeiro de sade mental que se deslocava s clnicas numa base mensal rotativa. Os medicamentos psicotrpicos eram fornecidos pelo hospital psiquitrico ao enfermeiro de sade
mental que os transportava para as clnicas. A maioria dos doentes estavam estabilizados e a
medicao era-lhes prescrita no hospital, antes de serem transferidos para o servio baseado
na comunidade.
178
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Gerir a transformao
Um psiquiatra sedeado na comunidade foi nomeado para a regio em 1997. Uma das suas
primeiras tarefas foi a de colaborar com os profissionais de sade locais, com os membros da
comunidade e com a equipa de planeamento da sade regional no desenvolvimento de um sistema de sade mental baseado na comunidade.
Uma srie de reunies consultivas exps obstculos importantes que deviam ser resolvidos:
alguns enfermeiros de sade mental achavam que a sua posio e autoridade seriam minadas; profissionais dos cuidados de sade primrios e membros da comunidade julgavam que
a qualidade dos cuidados podia ficar comprometida; e as autoridades de sade regionais no
consideravam as questes da sade mental como prioritrias O psiquiatra tambm expressou
preocupaes, incluindo a de que a poltica poderia conduzir a uma sobre-integrao da
sade mental nos cuidados de sade primrios; de que os profissionais dos cuidados de sade
primrios j tinham demasiado que fazer; de que os servios de sade mental poderiam ficar
reduzidos farmacoterapia; e de que alguns profissionais dos cuidados de sade primrios
no seriam capazes de fazer sobressair o elemento humano necessrio nas consultas de sade
mental, mesmo depois de serem formados. Algumas outras pessoas, ainda expressaram a preocupao de que os enfermeiros dos cuidados de sade primrios no tinham os conhecimentos
nem a experincia dos enfermeiros da sade mental.
Destas discusses emergiu a necessidade de consolidao dos servios existentes baseados na
comunidade, ao mesmo tempo que os servios de sade mental eram integrados nos cuidados de sade geral. Tambm seria necessrio formao substancial. Para ir ao encontro destes
objectivos foi constituda uma nova equipa de sade mental para a prestao de servios
especializados de sade mental, ao mesmo tempo que formava, apoiava e supervisionava os
enfermeiros dos cuidados de sade primrios na identificao e na gesto bsicas. A equipa
de sade mental consistia de um psiquiatra, oito enfermeiros da sade mental, um psiclogo
a tempo inteiro, e vrios outros psiclogos que prestavam servios especializados.
Formao
Foram pensados dois tipos de cursos: o primeiro destinado aos enfermeiros dos cuidados de
sade primrios que tinham tido uma formao prvia em sade mental; o segundo para os
enfermeiros dos cuidados de sade primrios sem formao prvia em sade mental.
Os objectivos especficos da formao eram os de assegurar uma competncia bsica na gesto
de doentes com perturbaes mentais estveis, e na avaliao e referenciao de doentes com
perturbaes mentais comuns.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
179
Superviso
Os enfermeiros da sade mental so supervisionados pelo psiquiatra regional, que est sempre
disponvel para consultas de urgncia. Um plano de cuidados desenvolvido para cada doente
com uma perturbao mental. Os enfermeiros da sade mental so responsveis pelo incio do
tratamento e por prestar cuidados at que o doente cumpra os critrios que permitam o seu
encaminhamento para os enfermeiros dos cuidados de sade primrios.
prestado apoio aos enfermeiros dos cuidados de sade primrios atravs de visitas regulares
clnica da equipa de sade mental, da formao continua e da referenciao e contra-referenciao eficientes e acessveis, aos e dos especialistas de sade mental.
180
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Apesar de este exemplo ser tirado da pequena rea de Moorreesburg, o mesmo servio prestado em todo o distrito. O modelo est presentemente a ser examinado a nvel provincial e
nacional, para uma eventual implementao em partes do pas com caractersticas semelhantes.
Este modelo de cuidados primrios para a sade mental diferente do de Ehlanzeni o anterior
exemplo sul-africano. Apesar de se desenvolver dentro do mesmo quadro da poltica da sade
sul-africana, Moorreesburg fez um uso maior dos especialistas em sade mental ao mesmo
tempo que usou enfermeiros de cuidados de sade primrios para identificarem os problemas
da sade mental e para providenciar tratamento a doentes com perturbaes estveis.
A diversidade destes dois modelos, dentro do mesmo quadro de poltica da sade nacional,
demonstra que, quando se projectam e se implementam servios de sade mental, sempre
essencial examinar cuidadosamente os recursos, as opinies e as necessidades locais, e definir
solues que so pensadas para a situao especfica.
SouthAfrica.info. Gateway to the nation. International Marketing Council of South Africa (http://
www.southafrica.info/ess_info/sa_glance, accessed 17 April 2008).
Health care in South Africa. International Marketing Council of South Africa (http://www.southafrica.
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Williams DR et al. Twelve-month mental disorders in South Africa: prevalence, service use and
demographic correlates in the population-based South African Stress and Health Study. Psychological Medicine, 2008, 38:211220.
Mohlakoana SP. Integration of mental health into primary health care. Johannesburg, University of
the Witwatersrand, 2003.
frica do Sul: Cuidados de sade primrios integrados e uma parceria para os cuidados de sade mental primrios
181
182
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Uganda
Cuidados de sade
primrios para a sade
mental integrada no distrito
de Sembabule
Resumo do caso
No distrito de Sembabule, no Uganda, os profissionais dos cuidados de sade primrios identificam os problemas de sade mental, tratam os doentes com perturbaes mentais comuns que
no sejam complicadas ou com perturbaes mentais estveis, gerem as emergncias e referenciam os doentes que necessitam de alteraes medicao ou de internamento hospitalar.
Estas funes foram implementadas na sequncia da incluso das questes da sade mental no
Pacote Mnimo de Cuidados de Sade do Uganda. Servios da especialidade de interveno
na comunidade, do nvel hospitalar ao nvel dos cuidados de sade primrios, facilitam uma
superviso e uma formao contnua dos profissionais dos cuidados de sade primrios. Para
alm disso, equipas de sade das localidades, que integram voluntrios, foram formadas para
ajudar a identificar, a encaminhar e a seguir as pessoas com perturbaes mentais.
O tratamento de sade mental nos cuidados de sade primrios, comparado com o modelo de
cuidados de sade institucional anterior, garante um melhor acesso, produz melhores resultados e minimiza as rupturas nas vidas das pessoas.
1. Contexto nacional
O Uganda um pas com baixos rendimentos e pobreza generalizada, particularmente nas
reas rurais. Um estudo nacional revelou que 38% da populao vive abaixo do limiar nacional
de pobreza (2002-2003).1 O crescimento demogrfico responsvel, em parte, pelo aumento
da pobreza do pas (ver Tabela 2.32).2 O Uganda a ptria de muitos grupos tnicos diferentes,
nenhum dos quais forma uma maioria populacional. Cerca de 40 lnguas diferentes so usadas
no pas, mas o ingls e o suali so as lnguas oficiais. O sector do pas que gera mais emprego
e maiores receitas a agricultura.3
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule
183
Tabela 2.32
2. Contexto de sade
Os indicadores chave para o Uganda so evidenciados na Tabela 2.33. A principal causa de
morte no Uganda o HIV/SIDA, seguida da malria, das infeces respiratrias inferiores
e das doenas diarreicas.4 Cerca de 7% dos adultos com idade entre os 15 e os 49 anos esto
infectados com o HIV.5
Tabela 2.33
Simultaneamente com o enorme fardo das doenas infecciosas, o Uganda sofre um ntido
aumento das doenas no transmissveis tais como a hipertenso, o cancro, a diabetes, as
doenas cardacas e as perturbaes mentais.6
Apenas metade da populao do Uganda tem uma acessibilidade garantida aos cuidados
de sade, definida pelo facto de viver num raio de cinco quilmetros de distncia de uma
clnica de sade. As comunidades rurais, em particular, so as mais afectadas. H variaes
de acessibilidade tanto nos distritos como entre eles, que vo dos 9% aos 99%. Muitos
estabelecimentos no prestam a gama completa dos servios dos cuidados de sade primrios
essenciais.7
184
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sade mental
No Uganda, no foram efectuados estudos nacionais sobre as perturbaes mentais. No
entanto, estudos locais revelaram que entre 20% e 30% da populao padece de uma perturbao mental.8, 9 O governo do Uganda estima da mesma maneira que as perturbaes mentais
so responsveis por de 20% a 30% de todas as idas consulta externa.10 Adicionalmente, uma
vasta mas desconhecida proporo dos habitantes sofre de perturbaes mentais nas reas de
conflito e de ps-conflito do pas.
Historicamente, profissionais psiquitricos especializados prestavam os cuidados de sade
mental. A maioria dos profissionais de sade geral ficavam indiferentes, cpticos e, s vezes,
nutriam atitudes negativas relativamente s perturbaes mentais.
Para tornar a sade mental numa parte integrante do sistema de sade, eram necessrias
mudanas e novos desenvolvimentos a todos os nveis. Foi formulada uma poltica de sade
mental (2000-2001) com o objectivo de melhorar o acesso aos cuidados de sade primrios
com o apoio de servios de referncia de boa qualidade, assim como de programas de reabilitao psicossocial no seio das comunidades.
Outros elementos essenciais da poltica eram:
o aumento da acessibilidade aos servios de sade mental, atravs da descentralizao;
a colaborao e parceria com todos os interessados, incluindo as organizaes no-governamentais e as baseadas na comunidade;
o envolvimento dos utentes dos servios de sade mental e das suas famlias;
a participao da comunidade recorrendo utilizao seleccionada de pessoas dos recursos
comunitrios, designados como equipas de sade da localidade;
servios com uma base de evidncia cientfica por meio da incluso dos indicadores de
sade mental nos sistemas de informao da sade, e a luta por uma pesquisa adicional
sobre a sade mental.
Apesar de terem sido alcanados alguns sucessos na prestao dos servios de sade mental (principalmente a sua incluso no pacote mnimo de sade), os desafios que permanecem
incluem as atribuies oramentais inadequadas, um nmero insuficiente de profissionais de
sade e uma integrao incompleta da sade mental nos cuidados de sade primrios por todo
o pas.
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule
185
Os centros de sade II, III e IV formam o sistema dos cuidados de sade primrios do Uganda
(ver abaixo).
Centro de Sade IV Nvel municipal inclui mdicos de clnica geral, agentes de sade
diferenciados gerais, enfermeiros gerais e parteiras. Recentemente, foram colocados enfermeiros psiquitricos em 30% dos distritos. Esto em curso planos para expandir este servio.
Centro de Sade III Nvel submunicipal inclui agentes de sade diferenciados, enfermeiros gerais e parteiras. A este nvel, os especialistas da sade mental no esto presentes.
Centro de Sade II Nvel local inclui enfermeiros gerais ou parteiras, ajudados por auxiliares de enfermagem que no tm uma formao formal.
O Pacote Mnimo de Cuidados de Sade do Uganda (PMCSU) inclui o controle das doenas
transmissveis, a gesto integrada das doenas infantis, da sade e dos direitos sexuais e
reprodutivos, da imunizao, da sade ambiental, da educao e da promoo da sade, da
sade escolar, da preveno epidemiolgica e das catstrofes, da nutrio, das intervenes
contra as doenas a erradicar e do reforo dos servios de sade mental e dos cuidados clnicos essenciais.
Figura 2.4
Ministrio da Sade
Hospital Nacional
Psiquitrico de
Referncia de Butabika
Hospital Nacional de
Referncia de Mulago
Hospital distrital/geral
Nvel formal
de cuidados de
sade primrios
Centro de sade I
(equipa de sade da localidade)
186
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Sade mental
Ao nvel nacional, existe uma vontade poltica forte para integrar a sade mental nos cuidados
de sade primrios. Dado que a sade mental foi includa como componente do PMCSU, faz
agora parte do oramento da sade.
Os centros de sade abaixo do nvel distrital (centros de sade dos nveis I a IV) so encorajados
a fazer a gesto dos problemas de sade mental. Cerca de 600 profissionais de sade generalistas sedeados em servios de cuidados de sade primrios foram formados e preparados com
as competncias e o conhecimento necessrios para identificarem e gerirem os problemas de
sade mental e para referenciarem os casos complicados aos nveis superiores de cuidados
de sade. Todos os profissionais de sade formados, incluindo os mdicos de clnica geral, os
enfermeiros e as parteiras esto autorizados a receitar medicao psicotrpica que conste da
Lista de Medicamentos Essenciais do Uganda. As linhas de orientao do Ministrio da Sade
permitem que profissionais da sade geral prescrevam e administrem medicamentos psicotrpicos aos doentes crnicos, depois do tratamento ter sido iniciado por um profissional de
sade mental. Os profissionais da sade geral normalmente no esto autorizados a prescrever
medicamentos psicotrpicos injectveis ou medicao anti-psictica atpica mais recente, mas,
contudo, as injeces so autorizadas para o controle dos doentes muito agressivos.
Os desafios que se colocavam integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios
incluam:
A procura por parte dos doentes. Um estudo efectuado no Norte e no Nordeste do Uganda,
indicou que 59% dos que responderam aos questionrios se dirigiam aos lderes religiosos
solicitando ajuda na depresso, comparados com 0,6% que iam aos curandeiros tradicionais e com 2,3% que se dirigiam aos estabelecimentos de sade.
A atitude e a disponibilidade dos profissionais de sade. A maioria dos profissionais de
sade geral tinham atitudes negativas em relao s perturbaes mentais. Para alm disso,
a sua formao antes da entrada ao servio no os tinha preparado de forma a poderem
prestar servios de sade mental.
A acessibilidade dos medicamentos. Frequentemente, os medicamentos psicotrpicos no
estavam disponveis nos centros de sade. Como resultado, muitas pessoas com perturbaes mentais crnicas interrompiam os seus tratamentos.
Para facilitar a transio, um ponto focal de sade mental foi nomeado em cada distrito. Esta
pessoa tornou-se parte da equipa de gesto de sade distrital. Nalguns casos, o ponto focal
era um profissional de sade mental, mas, noutros casos, o ponto focal era um profissional de
sade generalista.
4. Boas prticas
Contexto local
O distrito de Sembabule fica localizado no Uganda Central. Tem uma populao de 184 000
pessoas, composta de Bagandas e Banyankoles, na sua maioria agricultores.
Em Sembabule h dois centros de sade IV, um dos quais tambm actua como hospital distrital. Est alojado numa estrutura com trs salas, que consistem num escritrio e em duas
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule
187
enfermarias. O distrito tambm tem cinco centros de sade III e 20 centros de sade II. Entre
estes, o centro de sade II de Ntete serve cerca de 30 000 pessoas e est localizado a cerca de
62 Km do hospital geral que presta servios aos doentes internados por meio de admisso em
enfermarias de sade geral.a
Muitas das mudanas de organizao descritas neste exemplo de boas prticas ocorreram em
todo o distrito de Sembabule; contudo, o exemplo centra-se principalmente na experincia do
centro de sade II de Ntete.
O processo de integrao
A incluso da sade mental no pacote mnimo de cuidados de sade primrios
A incluso da sade mental no PMCSBU foi crucial para facilitar a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios. Subsequentemente, as questes da sade mental foram
includas nas linhas de orientao de planeamento e de implementao a todos os nveis de
servios. Os programas das instituies de ensino mdico tambm foram revistos de forma
a aumentar o nmero de horas de contacto com as questes da sade mental. Os agentes de
sade diferenciados, os enfermeiros e as parteiras beneficiam agora de um ms de experincia
prtica no hospital mental nacional de referncia, para alm de palestras nas suas instituies
de formao.
188
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
meio de feitiaria, tambm surgiu ocasionalmente. Contudo, depois de discusses cuidadosas, todos os lderes concordaram em que a integrao da sade mental era um passo lgico.
189
aos centros de sade. Trabalhavam ao lado dos enfermeiros para que a sua confiana se consolidasse, tratavam dos casos difceis e faziam formao em servio. Com o passar do tempo,
a competncia dos enfermeiros cresceu devagar. Agora requerem menos superviso e podem
gerir problemas mais difceis. As visitas mensais continuam, mas so, por vezes, dificultadas
pela falta de transporte para as clnicas de sade.
5. Avaliao/resultados
Os servios prestados
A Tabela 2.34 mostra o nmero de pessoas vistas no centro de sade II de Ntete por diferentes
perturbaes mentais de 2003 a 2007.
O programa foi iniciado em 2004, mas as consultas no foram registadas devidamente.
A frequncia desde 2004 tem-se mantido constante, talvez indicando que todos os doentes que
deveriam visitar a clnica foram mobilizados.
Desde a introduo do programa, a frequncia no Hospital Masaka aumentou, especialmente
no servio de doentes de consulta externa. Aps a formao dos profissionais dos cuidados de
sade primrios, os doentes que anteriormente no teriam recebido tratamento, ou que poderiam ter sido erroneamente referenciados ao hospital psiquitrico central, esto agora a ser
referenciados e tratados a nvel regional.
190
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tabela 2.34
Ano
2003
2005
2006
2007
Esquizofrenia
16
10
17
Doena bipolar
18
12
22
Diagnstico
Depresso
13
Problemas de alcoolismo
Epilepsia
283
343
262
Total
327
369
315
6. Concluso
A integrao da sade mental nos cuidados de sade geral tem resultado em servios que so
mais acessveis geogrfica e economicamente, mais aceitveis e mais disponveis. Em vez de
serem hospitalizados longe de casa, os doentes esto agora a ser tratados nas suas prprias
comunidades.
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule
191
Os cuidados de sade primrios para a sade mental so essenciais mas no existem isolados.
Os servios prestados pelos profissionais de sade das localidades, pelas organizaes no-governamentais e pelo hospital regional tambm so elementos cruciais deste conjunto de
servios.
Referncias Uganda
1 World Development Indicators 2006, Table 2.7. The World Bank, 2006 (http://devdata.worldbank.
org/wdi2006/contents/Table2_7.htm, accessed 22 April 2008).
2 Uganda. United Nations Population Fund (http://www.unfpa.org/profile/uganda.cfm?Section=1,
accessed 18 April 2008).
3 World Development Indicators 2006, Table 2.3. The World Bank, 2006 (http://devdata.worldbank.
org/wdi2006/contents/Table2_3.htm, accessed 22 April 2008).
4 Mortality country fact sheet 2006. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/whosis/
mort/profiles/mort_afro_uga_uganda.pdf, accessed 18 April 2008).
5 Uganda 2006 update. World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/globalatlas/
predefinedReports/EFS2006/EFS_PDFs/EFS2006_UG.pdf, accessed 18 April 2008).
6 National health policy. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2001.
7 Health sector strategic plan 20012004. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2001.
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Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
8 Kasoro S et al. Mental illness in one district of Uganda. International Journal of Social Psychiatry,
2002, 48:2937.
9 Orley J, Wing JK. Psychiatric disorders in two African villages. Archives of General Psychiatry, 1979,
36:513520.
10 Draft mental health policy. Kampala, Ministry of Health, Republic of Uganda, 2000.
11 The situation of mental health in Kamuwokya, Masaka, Ssembabule and Masindi, Uganda: Basic
Needs baseline study. Kampala, Basic Needs, 2005.
Uganda: Cuidados de sade primrios para a sade mental integrada no distrito de Sembabule
193
194
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
1. Contexto nacional
O Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte uma monarquia constitucional1 composta por quatro pases constituintes: a Inglaterra (84% da populao), a Esccia (8%), o Pas
de Gales (5%) e a Irlanda do Norte (3%).2 A sua populao principalmente urbana3, 4 e tem
um crescimento lento.4, 5 A caracterstica demogrfica mais marcante do pas a proporo
crescente de pessoas idosas.6 A lngua oficial e principal usada no pas o ingls.
O Reino Unido a quinta maior economia mundial e a segunda maior na Europa.7 Os principais sectores de emprego e de receita so o dos servios e o da indstria.8 Comparado com
pases europeus similares,4 o desemprego geral baixo,9 mas a distribuio da riqueza desigual.10 Uma estratgia de luta contra a pobreza conduziu a melhorias relativas. Em 2002-2003,
o nmero de agregados familiares com baixos rendimentos era mais reduzido do que em
qualquer altura dos anos 90, apesar de ser ainda muito mais elevado do que no incio dos anos
80.4 Desde 2002, a luta contra a pobreza no produziu resultados.12 A incapacidade um factor
principal conducente pobreza no Reino Unido e, de entre os 2,2 milhes de pessoas pobres
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades
desfavorecidas em Londres
195
que esto doentes ou incapacitadas, a maior categoria (quase metade, quase meio milho) a
das pessoas com perturbaes mentais ou comportamentais.12 Na Tabela 2.35 fornece-se informao suplementar acerca do Reino Unido.
Tabela 2.35
Banco Mundial, 2006. PIB per capita 2006, mtodo Atlas e PPC, (http://siteresources.
worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/GNIPC.pdf, consultado a 13 de Junho de 2008).
2. Contexto de sade
O contexto da sade do Reino Unido encontra-se resumido na Tabela 2.36.
As pessoas no Reino Unido vivem mais tempo mas tm mais anos de vida sem sade, quando
comparadas com as de pases europeus semelhantes.4
Tabela 2.36
196
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
mortes. A taxa nacional de morte prematura por doena em pessoas com idades entre os 25
e os 64 anos est entre as mais altas em comparao com os pases europeus.4 O Reino Unido
tambm tem das taxas mais elevadas de mortalidade por doenas respiratrias e pelo cancro
(em particular, cancro do esfago).4
O National Health Service (Servio Nacional de Sade) do Reino Unido (NHS) o sistema
de cuidados de sade do pas com financiamento pblico e celebra o seu 60. aniversrio em
2008.13 um servio de sade completo que est disponvel para toda a populao, sem quaisquer encargos para o utilizador.1 As despesas pblicas representam 87% das despesas totais de
sade em todo o pas.14
O Department of Health (Ministrio da Sade) responsvel pela definio de polticas e de
directivas para a organizao.1 O Reino Unido devolveu a responsabilidade pelos cuidados de
sade aos seus pases constituintes a partir de1997. Esta devoluo est cada vez mais associada ao facto da reforma estar a tomar direces bastante diferentes por todo o Reino Unido4 e
de existirem agora diferenas considerveis entre os diferentes sistemas do NHS.16
Uma das principais caractersticas do NHS em Inglaterra o papel de triagem dos mdicos de
clnica geral para referenciao aos especialistas. Aproximadamente 90% dos contactos dos
doentes com o NHS so com os mdicos de clnica geral que garantem um acesso permanente.1 A acessibilidade aos servios e a sua sustentabilidade nas reas rurais e remotas so
problemticas, dado que a maioria da populao est concentrada em reas urbanas e h falta
de profissionais de sade qualificados.4
O NHS sofreu duas reformas importantes no Reino Unido, nos ltimos 20 anos.
A reforma de 1991, consagrada na NHS and Community Care Act 1990 (Lei do Servio de
Nacional de Sade e dos Cuidados Comunitrios 1990) introduziu um mercado, ou quase,
interno, que separava a responsabilidade das compras (ou encomenda) de servios da responsabilidade de os prestar.1 Esperava-se que os consrcios competissem pelos contratos das
autoridades distritais de sade e que os mdicos de clnica geral o fizessem pela prestao dos
servios clnicos. Em 1998, todos os hospitais de internamento de curta durao, todos os prestadores de servios de sade comunitria e os servios de ambulncias j tinham adquirido
o estatuto de trust (consrcio).
Com a eleio de um governo trabalhista em 1997, as prioridades mudaram e uma nova
reforma do sistema de sade foi planeada para passar o nfase dos processos baseados no mercado para o planeamento, a colaborao e a parceria. Esta estratgia foi definida no relatrio
governamental The New NHS: modern, dependable (1997) (O novo NHS: moderno, fivel),
concretizado no Health Act 1999 (Lei da Sade 1999).1 Esta reforma abolia a deteno de fundos por parte dos mdicos de clnica geral e criava agrupamentos maiores: Grupos de Cuidados
de Sade Primrios, que mais tarde se tornaram em Primary Care Trusts (PCT) (Consrcios
de cuidados de sade primrios) e que cobriam populaes que iam das 50 000 s 250 000
pessoas. Os PCT deveriam trabalhar mais estreitamente com os departamentos da segurana
social da administrao local. A mudana continuou em 2001 com o relatrio governamental Shifting the Balance of Power Securing Delivery (Alterar o equilbrio do poder Assegurar
a prestao)17, que transferia o grosso das funes das anteriores autoridades de sade para os
PCT e que conferia mais poder e responsabilidades ao pessoal de primeira linha que, dentro
do NHS, trabalhava tanto com os doentes como com o pblico.
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades
desfavorecidas em Londres
197
Sade mental
As perturbaes mentais representam a maior fatia do peso da doena no Reino Unido.4
Apesar do facto de as perturbaes mentais serem frequentes, a sensibilizao do pblico
e o seu conhecimento so geralmente insuficientes.16
Os Estudos Nacionais de Morbilidade Psiquitrica da Gr-Bretanha, publicados em 1995, mostravam uma prevalncia semanal mdia de perturbao neurtica, to elevada como 12,3%
nos homens e de 19,5% nas mulheres, com idades dos 16 aos 64 anos.19 Uma muito pequena
proporo da populao (menos de 1%) tinha uma perturbao psictica tal como a esquizofrenia. Os factores sociais correlacionados com uma prevalncia mais elevada das perturbaes
neurticas incluam o ser-se solteiro, o estar desempregado e o viver num ambiente urbano.
A prevalncia a doze meses da dependncia alcolica era de 47/1000 habitantes, ao passo que
a dependncia de drogas era de 22/1000 habitantes. Ambas eram mais prevalentes nos homens,
particularmente nos homens jovens.
O consumo de lcool por pessoa no Reino Unido tem-se mantido razoavelmente constante
ao longo dos ltimos 20 anos. O binge drinking (consumo de quantidades excessivas de lcool
num curto espao de tempo), comum, representando 40% de todas as ocasies de consumo
para os homens, e cerca de 22% para as mulheres. Estudos efectuados em 1998 e em 2002 revelaram que o binge drinking entre as mulheres aumentou de 8% para 10% das inquiridas, e de
24% para 28% das com idades entre os 16 e os 24 anos. O nmero de mortes devidas a cirrose
heptica crnica, um indicador do uso excessivo do lcool, est a aumentar no Reino Unido.4
Apesar de ainda haver mais de 4000 mortes por suicdio cada ano na Inglaterra, a taxa geral de
suicdio (e de mortes no determinadas) baixou mais de 12%.18, 20 Esta tendncia foi recentemente confirmada entre os homens jovens britnicos e galeses.21
A Mental Health National Service Framework (Normas do Servio Nacional de Sade Mental)22
foi publicada em Setembro de 1999 e inclua reformas importantes na prestao dos servios
de sade mental. Desde 2001 que as Normas tm sido implementadas por equipas locais, com
o apoio de uma equipa nacional de implementao18 e de directivas de implementao.23 Centram-se na sade mental dos adultos em idade de trabalho e cobre tanto os servios de sade
como os sociais.18 Incluem todos os aspectos dos cuidados de sade, da promoo da sade, da
avaliao, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e dos cuidados, assim como apoio aos
prestadores de cuidados de sade.
As Normas abrangem os cuidados de sade primrios e de especialidade, bem como o papel
das instituies parceiras por meio de sete princpios situados nas seguintes cinco reas:
198
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
199
Os cinco indicadores sobre os quais assenta a avaliao da qualidade dos servios de sade
mental so como se segue:
a clnica pode produzir um registo de pessoas com problemas de sade mental de longa
durao, que necessitam de, e concordaram em receber um acompanhamento regular;
a percentagem de doentes com problemas de sade mental graves de longa durao com
uma reviso registada nos ltimos 15 meses. Esta reviso inclui a verificao da eficcia da
medicao prescrita, uma reviso da sade fsica e uma reviso dos acordos de coordenao
com os cuidados de sade secundrios;
a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio, com um registo dos nveis de ltio
verificados nos ltimos 6 meses;
a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio com um registo da creatinina
srica e da hormona estimulante da tiride nos 15 meses antecedentes; e
a percentagem de doentes sujeitos a uma terapia com ltio com um registo dos nveis de ltio
na faixa teraputica nos 6 meses antecedentes.
As normas so actualizadas com regularidade e apoiadas por um Sistema de Gesto e Anlise
da Qualidade.27
4. Boas prticas
Contexto local
O PCT de Waltham Forest foi estabelecido em 2003 para servir o municpio de Waltham
Forest no Nordeste de Londres. Encomenda servios de sade para uma populao de 245 000
pessoas. o 10. PCT de Londres em diversidade tnica, com aproximadamente 44% dos seus
residentes com origem numa minoria tnica. Este nmero aumenta para 65% nas crianas em
idade escolar. A populao relativamente jovem, comparada com a mdia nacional. Mais de
um tero dos residentes tm menos de 25 anos e aproximadamente 35% tm idades entre os
25 e os 44 anos.28, 29
A parte sul do municpio contm algumas das comunidades mais carenciadas de Inglaterra
com grupos tnicos diversos, uma taxa de desemprego elevada, pobreza infantil, um crescimento demogrfico marcado e taxas de migrao crescentes.29
O PCT tem conseguido alcanar bons resultados quanto melhoria da sade dos seus residentes; contudo a esperana de vida ainda mais baixa do que em qualquer outro lugar de
Londres ou de Inglaterra. As doenas cardiovasculares causam mais mortes em Waltham
Forest do que qualquer outra doena, seguidas pelo cancro.29 As taxas de tuberculose, de perturbaes mentais e de outras doenas crnicas so mais elevadas do que noutras partes de
Inglaterra.29
O nmero estimado de pessoas com uma perturbao mental em Waltham Forest mostrado
na Tabela 2.37.29
As necessidades so particularmente elevadas na parte sul do municpio, na qual se estima que
algumas reas tenham quase o dobro da taxa mdia nacional de incidncia de perturbaes
200
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Tabela 2.37
32 312
Perturbaes psicticas
1 161
Demncia
2 516
15 233
Dependncia do lcool
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades
desfavorecidas em Londres
201
O servio, na sua generalidade presta tratamento e cuidados de sade a pessoas com perturbaes mentais ligeiras a moderadas, assim como quelas que apresentam necessidades
mentais e psicossociais mais complexas. Em particular, o servio procura chegar s pessoas
que normalmente no esto em contacto com os servios de sade, e s minorias tnicas.
Este servio oferece um mtodo de quatro fases para prestar servios integrados globais nos
cuidados de sade primrios (ver abaixo).
Durante a fase I, as clnicas gerais prestam aos doentes informao escrita e verbal acerca
das perturbaes mentais, assim como da forma como ter acesso a servios de sade mental mais especializados, habitao, a empregos e aos servios sociais. Os doentes tambm so
encaminhados para as bibliotecas locais que detm coleces de materiais escritos e em vdeo,
relacionados com questes da sade mental. A assistncia, o aconselhamento e o apoio adicionais so prestados por um indivduo, normalmente um utente do servio de sade mental,
que tem a responsabilidade especfica de promover a auto-ajuda e a incluso social junto dos
doentes.
Durante a fase II, as clnicas de cuidados de sade primrios procedem avaliao da sade
mental e psicossocial dos seus doentes, por vezes usando instrumentos normalizados de
triagem e de avaliao. Dependendo da complexidade do problema, a gesto dos doentes
pode ser feita ou na clnica, ou por referenciao a servios de nvel secundrio e baseados na
comunidade, no mbito do PCT. As terapias psicolgicas, incluindo a terapia comportamental
cognitiva, so prestadas no mbito da clnica geral por um conselheiro; contudo, e dependendo
do grau que requerido de aconselhamento a longo prazo, os doentes so por vezes referenciados a servios mais especializados, fora da clnica.
Em relao fase III, os doentes so referenciados s organizaes ou instituies que os possam ajudar nos problemas econmicos e sociais. Esta ajuda crucial para assegurar que as
pessoas sejam capazes de gerir o emprego, a habitao e as questes familiares, prevenindo
deste modo um maior isolamento e a possvel deteriorao da sua sade mental.
A fase IV diz respeito a pessoas que previamente tenham estado gravemente doentes, mas que
esto, agora, estveis. Estes doentes devem receber cuidados de sade mental e fsica globais
no mbito dos cuidados de sade primrios, ao mesmo tempo que devem reduzir o seu peso
sobre os servios ao nvel secundrio. No entanto, at data, esta fase no foi ainda bem implementada nesta clnica.
Para alm do tratamento e do apoio s pessoas com perturbaes mentais, a clnica tambm
procura promover uma boa sade mental atravs do seu mtodo relativo aos cuidados de
sade, em geral. Por exemplo, a clnica comunica cuidadosamente com os migrantes e com as
pessoas que no falam ingls e oferece servios de interpretao telefnica a todos os que deles
necessitem. Similarmente, os profissionais esforam-se por se manterem imparciais e por apoiarem todos os grupos vulnerveis, incluindo o dos sem-abrigo. Tambm tm em considerao
o ambiente cultural de cada doente e interagem de uma maneira apropriada e aceitvel. Deste
modo, a clnica no se especializa apenas na gesto de pessoas com perturbaes mentais, mas
tambm promove a sade mental de todos os seus doentes.
202
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
O processo de integrao
Em 2001, o PCT de Waltham Forest reconheceu que, devido natureza de desvantagem dos
doentes da rea, havia uma maior incidncia de uma srie de problemas de sade, incluindo
as perturbaes mentais, comparada com outras reas. Tambm reconheceu que estes grupos
tinham mais dificuldade em aceder aos servios de sade.
Reagindo a tal, o PCT estabeleceu em 2003 uma clnica geral de gesto directa direccionada
para as necessidades das comunidades marginalizadas, incluindo os grupos difceis de alcanar
tais como os refugiados, os requerentes de asilo e os sem-abrigo.
Este servio, apesar de no incio ter sido muito popular junto dos doentes, foi posteriormente
encerrado por causa da preocupao de que estivesse a aumentar a estigmatizao e a impedir
a incluso social. O PCT decidiu que a melhor maneira de avanar era fazendo a integrao
plena dos grupos vulnerveis nos servios de cuidados de sade primrios. Na sequncia de
consultas, o PCT publicitou a lista de doentes junto dos clnicos gerais, aps o que duas clnicas se apresentaram para preencher esse papel.
De modo a assegurar que as clnicas fossem capazes de continuar a prestar cuidados de sade
de alta qualidade aos seus doentes antigos, ao mesmo tempo que se voltavam para as necessidades dos novos doentes, muitos dos quais tinham necessidades complexas, foram formulados
contratos para Servios Reforados. Um pagamento adicional foi feito a estas clnicas que
reflectia a maior carga de trabalho associada com a lista de doentes e que lhes permitia oferecer um nvel de servio adequado a este grupo em desvantagem.
Depois de receber o contrato do PCT, a clnica convidou todos os doentes para um exame de
sade completo numa clnica gerida pelo enfermeiro da clnica. Aos doentes foram mandados dois questionrios que se lhes pediu para preencherem, o Patient Health Questionnaire
(PHQ9) ( Questionrio sobre a sade do doente) e a Hospital Anxiety and Depression (HAD)
scale (Escala) hospitalar de ansiedade e depresso), antes da sua primeira consulta. Durante
a sesso, o enfermeiro elaborou uma histria psicossocial (que cobria a habitao, o emprego
e as questes sociais e legais) e levou a cabo um exame fsico completo. Com base nos resultados da avaliao, eram delineados para cada doente um tratamento mdico completo e um
plano de cuidados psicossociais. O tratamento, o aconselhamento e as referenciaes eram
feitos de acordo com o que estava indicado e eram organizadas as consultas posteriores de
acompanhamento. Aos doentes tambm era prestada uma assistncia prtica. Por exemplo,
era reconhecido que referenciao quer dizer mais do que dizer apenas a um doente onde
se dirigir; quando se lidava com grupos vulnerveis era muitas vezes necessrio telefonar ou
escrever a instituies em nome dos doentes, organizar consultas e fornecer moradas e informao sobre os transportes pblicos acerca de como chegar ao centro de referncia.
Um dos aspectos-chave da clnica, permitido pelo contrato negociado com o PCT, era que
podiam ser oferecidos tempos maiores de consulta, comparados com o que era normal ser
praticado geralmente. Isto permitia mais tempo para trabalhar com os doentes sobre algumas
das questes psicossociais descritas acima.
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades
desfavorecidas em Londres
203
5. Avaliao/resultados
Este projecto demonstrou que, com um apoio adequado, grupos desfavorecidos da populao podem ser geridos no mbito dos cuidados de sade primrios. Desde o seu incio, que
a maioria dos doentes do programa com perturbaes mentais tem sido tratada nos cuidados
de sade primrios. O nmero de doentes com uma perturbao mental grave registado nos
ficheiros dos doentes tem aumentado, o que sugere uma gesto activa em maior quantidade
destes doentes por parte dos clnicos gerais.
No final do primeiro ano do projecto, a clnica ps apreciao um relatrio que apontava
o progresso e descrevia os planos futuros. Foi efectuada uma visita de controlo pelos funcionrios do PCT e por um representante de uma minoria tnica da comunidade local, durante
a qual o relatrio foi discutido muito detalhadamente. A visita revelou o empenho genuno da
clnica no programa. Uma auditoria mostrou que a populao de refugiados e de requerentes
204
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
de asilo que voluntariamente se registavam para receberem cuidados mdicos tinha aumentado. No arranque do projecto, a clnica tinha um total de 150 doentes registados como
vulnerveis ou desfavorecidos; actualmente, tem um total de 215 pessoas nesta categoria.
A clnica tambm demonstrou que tinha xito em conseguir chegar queles que necessitavam
de servios de sade mental. De entre os doentes do programa, havia 5,9% de prevalncia de
perturbaes mentais graves, comparados com 0,9% no resto da populao da clnica, 0,8%
na rea leste de Londres e 0,9% na rea de Londres.26 A maioria dos doentes era tratada no
mbito da clnica ou referenciada a outros servios do PCT.29, 30
A clnica tambm mostrou progressos significativos na assistncia aos doentes atravs de reabilitao psicossocial.28 Num perodo de 12 meses, por exemplo:
a clnica referenciou 3761 doentes para avaliao e interveno de curta durao e 105
doentes para terapia intermdia;
327 doentes foram colocados em projectos importantes de voluntariado e 54% destes eram
de minorias tnicas. Para alm de fornecer oportunidades de voluntariado e de experincia de trabalho a pessoas com perturbaes mentais, o esquema tambm encoraja
a participao da comunidade mais alargada, melhorando, deste modo, a compreenso das
perturbaes mentais pelos membros da comunidade e reduzindo o estigma;
um directrio do servio de sade mental foi fornecido aos doentes, de modo a facilitar
o acesso a servios especializados. Foram produzidas mil cpias em papel e 100 CD e a
informao tambm foi disponibilizada na pgina da Internet do PCT de Waltham Forest.
117 doentes participaram num curso de terapia comportamental cognitiva computadorizado;
40 doentes participaram num curso chamado manter-se com sade, para utentes dos
servios;
80 prestadores de cuidados de sade participaram num curso chamado manter-se com
sade, para prestadores de cuidados de sade;
40 pessoas participaram num curso chamado manter-se com sade, para pessoas no seu
trabalho;
nove grupos de apoio sade mental foram organizados, incluindo grupos para pessoas que
ouviam vozes, pessoas com doena bipolar, grupos de preparao para o trabalho, de auto-cuidado e grupos que se centraram em questes das mulheres e dos homens;
74 doentes foram includos num programa de manuteno do posto de trabalho;
180 doentes receberam intervenes orientadas de auto-ajuda.
6. Concluso
Este exemplo mostra que possvel integrar doentes desfavorecidos e marginalizados nos
cuidados de sade primrios gerais, ao mesmo tempo que se respeita a sua diversidade.
Os doentes so ajudados num modelo biopsicossocial de base alargada, tendo em considerao a sua sade fsica, a sua sade mental e as suas necessidades sociais. Dado que a clnica
tem conscincia da alta prevalncia das perturbaes mentais nesta populao, os problemas
so identificados precocemente, impedindo, assim, a sua deteriorao e a necessidade de tratamentos mais especializados.
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades
desfavorecidas em Londres
205
Lies-chave aprendidas
Os refugiados, os sem-abrigo e os requerentes de asilo so populaes desfavorecidas que,
apesar de terem taxas mais elevadas de perturbaes mentais, podem ser geridas com xito
no mbito dos cuidados de sade primrios.
O modelo dos cuidados de sade primrios promove a incluso social e melhora o acesso
aos servios de cuidados de sade e sociais.
A Mental Health National Service Framework (Normas do Servio Nacional de Sade) e a
Quality Outcomes Framework (Normas de Qualidade e de Resultados) ajudaram a promover
o acesso sade mental e a integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios,
por todo o Reino Unido.
A prestao de um servio de sade mental generalista a populaes especiais concretizvel e exequvel financeiramente.
A ateno s questes da sade mental na clnica geral contribui para assegurar que as
pessoas com doenas mentais so tratadas, mas tambm que todos os doentes recebem
servios de promoo da sade mental.
A ateno a problemas que vo para alm das intervenes mdicas para incluir questes
sociais, psicolgicas, econmicas e culturais requer um envolvimento e uma interaco
intensivas com um certo nmero de servios da comunidade, formais ou informais.
206
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
14 World Health Organization, 2008. WHO Statistical Information System online database. (http://
www.who.int/whosis/data/Search.jsp?indicators=[Indicator].Members, accessed 13 June 2008).
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17 Shifting the balance of power within the NHS securing delivery. London, Department of Health,
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21 Biddle L et al. Suicide rates in young men in England and Wales in the 21st century: time trend
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www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
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updated August 2004 (http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/
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27 Department of Health of the United Kingdom, 2007. Quality Management and Analysis System (QMAS) (http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/QOF/
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29 Gateways to health. Waltham Forest public health report 2007/8. London, Waltham Forest NHS Primary Care Trust, 2008.
30 National Health Service, 2007. The Quality and Outcomes Framework (QOF) 2006/07 (http://www.
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accessed 13 June 2008).
Reino Unido da Gr-Bretanha e da Irlanda do Norte: Cuidados de sade primrios para a sade mental em comunidades
desfavorecidas em Londres
207
208
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Concluses do Relatrio
Estes 12 exemplos de boas prticas mostram que a integrao da sade mental nos cuidados
de sade primrios possvel numa srie de circunstncias e de condies e em circunstncias econmicas e polticas difceis. Os pases representados tm situaes scio-econmicas
e recursos de cuidados de sade muito diferentes. Em consequncia, os seus modelos especficos de integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios variam enormemente.
Apesar dos detalhes diferirem, o xito foi alcanado uniformemente por meio da liderana,
do empenho e da aplicao local dos 10 princpios esboados na introduo Parte 2. Polticas e planos claros, conjugados com recursos adequados e uma administrao prxima,
a formao e o apoio continuado aos profissionais dos cuidados de sade primrios, a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos e ligaes mais fortes aos nveis superiores de
cuidados e aos recursos comunitrios do os melhores resultados.
Com as notveis excepes de Belize e da Repblica Islmica do Iro, os exemplos de boas
prticas descrevem a integrao da sade mental nas provncias, nos distritos ou nas cidades
mais do que por todo o pas. A concentrao em reas geogrficas mais reduzidas facilitou
o acesso a informao detalhada referente ao estabelecimento e manuteno dos programas, que deveriam ajudar os responsveis quando planeiem e implementem os seus prprios
servios. Contudo, tambm verdade que integrar a sade mental nos cuidados de sade
primrios numa rea geograficamente reduzida muito mais fcil do que faz-lo escala
nacional especialmente em pases grandes.
Os exemplos de boas prticas so tirados de contextos com cuidados de sade primrios
a funcionarem bem. Infelizmente, muitos pases com rendimentos baixos e mdios no tm
sequer uma infra-estrutura de cuidados e de servios de sade primrios, o que impossibilita
o xito de qualquer plano de integrao da sade mental. As fragilidades nos cuidados de
sade primrios resultam de uma srie de factores, incluindo a inacessibilidade geogrfica, os
recursos humanos e financeiros limitados, o fornecimento irregular de medicamentos e a falta
de equipamentos. Muitos pases tm carncias substanciais de profissionais da sade que sejam
capazes e que estejam na disposio de trabalhar nos centros de cuidados de sade primrios.
Os especialistas em sade mental tambm so um bem escasso em muitos pases com rendimentos baixos e mdios, especialmente em reas rurais onde o apoio dos especialistas aos
profissionais dos cuidados de sade primrios de uma grande importncia. As falhas inerentes a muitos sistemas de cuidados de sade primrios devem ser primeiro revistas antes que se
possa esperar, com alguma razoabilidade, que a integrao da sade mental floresa.
No obstante, para os sistemas de sade com cuidados de sade primrios que funcionem
bem, a integrao da sade mental implica benefcios substanciais. De entre as muitas vantagens, a integrao assegura que a populao, no seu todo, tenha acesso aos cuidados de sade
mental de que necessita e a integrao faz aumentar a possibilidade de resultados positivos
para os problemas da sade tanto mental como fsica.
Os responsveis pelo planeamento da sade que escolham a via da integrao da sade mental devem considerar cuidadosamente os 10 princpios gerais esboados na introduo Parte
2 e decidir como melhor os adaptar ao seu contexto local. Em particular, os responsveis pelo
Concluses do Relatrio
209
Caixa 2.2
210
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
planeamento devem tomar decises sobre as perturbaes mentais e sobre as funes que
sero geridas pelos cuidados de sade primrios. Idealmente, os profissionais dos cuidados
de sade primrios seriam capazes de tomar em mos uma srie de funes preventivas, de
promoo e de tratamento da sade mental como parte do seu trabalho de rotina. Na realidade, muito poucos profissionais de cuidados de sade primrios esto formados, equipados
e apoiados para assumirem esta gama de funes. Por isso, as prioridades devem ser definidas previamente.
A OMS produziu anteriormente um conjunto de linhas de orientao da poltica e dos servios
de sade mental, que cobre uma srie de reas importantes para o planeamento da sade mental e para a prestao de servios (ver Caixa 2.2). Os responsveis pelo planeamento deveriam
ter em considerao os 10 princpios juntamente com estas linhas de orientao da poltica
e dos servios, de modo a tornarem a integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios uma realidade.
Como foi ilustrado em muitos dos exemplos de boas prticas, a integrao da sade mental nos
cuidados primrios requer liderana e comprometimento a longo prazo.
No entanto, os xitos cumulativos destes programas refutam as ideias erradas correntes acerca
dos cuidados de sade primrios para a sade mental; por exemplo, a de que os profissionais
dos cuidados de sade primrios no tm tempo para os cuidados da sade mental e/ou no
estaro motivados para os prestar; a de que a qualidade dos cuidados ser fraca; a de que os
doentes preferiro os servios dos especialistas da sade mental e a de que os medicamentos
psicotrpicos no estaro normalmente disponveis.
Os exemplos de boas prticas incutem uma esperana considervel acerca do facto de que os
cuidados de sade primrios integrados so, de facto, exequveis e de que so ajustveis quanto
dimenso. Mostram claramente que a integrao da sade mental nos cuidados de sade
primrios no s o mtodo mais desejvel como tambm mais exequvel mesmo em pases
com rendimentos baixos e mdios. Com os cuidados de sade integrados, a carga substancial
global das perturbaes mentais que ficam por tratar pode ser reduzida, e com isso, pode-se
melhorar a qualidade de vida de centenas de milhes de doentes e das suas famlias. O caminho para a frente claro.
Concluses do Relatrio
211
212
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
ANEXO 1
Introduo
Os recursos humanos da sade so um dos factores mais importantes do sistema de cuidados
de sade. Profissionais dos cuidados de sade primrios informados, motivados e qualificados so essenciais para a concretizao dos cuidados de sade primrios para a sade mental.
Este anexo fornece informao detalhada sobre as funes nucleares dos profissionais dos cuidados de sade primrios no que se refere ao diagnstico e gesto das perturbaes mentais.
Tambm descreve as competncias nucleares subjacentes que so necessrias para o desempenho destas funes e tipos diferentes de formao e de modelos de formao que melhor
prepararo os profissionais para estes papis.
213
os quadros clnicos. Est baseado numa combinao de conhecimentos gerais de psicopatologia, de experincias de muitos casos anteriores e de familiaridade com a populao clnica
especfica.1 Pela experincia com casos identificados, os profissionais dos cuidados de sade
primrios melhoram os seus quadros de referncia de diagnstico e o seu reconhecimento das
perturbaes mentais.
Contudo, a avaliao das perturbaes mentais nos cuidados de sade primrios depende
tanto da atitude do profissional de sade para com os doentes como dos seus conhecimentos
de diagnstico. A chave para um diagnstico com xito uma combinao de conhecimentos tcnicos de sinais e de sintomas, combinados com uma atitude na qual o mundo do doente
percebido, bem-vindo e respeitado. Sem qualquer um destes requisitos por um lado o conhecimento dos sinais e dos sintomas e, por outro, a compreenso do mundo e das convices
do doente no podem ser feitas avaliaes teis. A continuidade dos cuidados um elemento
nuclear dos cuidados de sade primrios, e onde quer que haja uma relao continuada entre
um profissional de sade e um doente, a qualidade da avaliao e do diagnstico tem toda
a probabilidade de sair reforada.
Est disponvel uma srie de instrumentos de avaliao da sade mental. Os instrumentos gerais incluem o General Health Questinonnaire (GHQ) (Questionrio de Sade Geral),2
a WHO Mental Disorders Checklist (Lista de Verificao de Perturbaes Mentais da OMS),3
e a Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) (Lista de Hopkins de Verificao de Sintomas).4
Outros instrumentos debruam-se sobre questes especficas da sade mental. Por exemplo,
o AUDIT detecta o uso perigoso ou prejudicial de lcool5 e o ASSIST detecta o uso de uma
srie de substncias psico-activas, incluindo as drogas ilcitas, o lcool e o tabaco.6
Independentemente da ferramenta utilizada, a avaliao das perturbaes mentais mais eficaz quando os doentes se sentem capazes de falar livremente acerca daquilo que os perturba.
Para criarem este contexto, os profissionais de sade devem assegurar-se da natureza confidencial das consultas e devem evitar parecer julgar os doentes. Perguntas deixadas em aberto
permitem que os doentes contem as suas histrias e que discutam as suas preocupaes mais
livremente.
Caixa A.1
214
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
A srie de perguntas que se segue pode ajudar os profissionais de sade a ver as perturbaes
do ponto de vista dos seus doentes. A Cultural Awareness Tool (Questionrio de Percepo
Cultural) (ver Caixa A.1) pode ser usada como parte da avaliao do doente e gerida por
qualquer um dos membros da equipa de cuidados de sade primrios.
Percorrer estas perguntas com os doentes ajuda a criar uma atmosfera na qual eles se sentem escutados e aceites. Tambm permite que os profissionais de sade aprendam mais acerca
da perspectiva de cada doente, com a consequente viso de como ajustar as intervenes de
maneira a obter uma aceitao e uma adeso mais eficazes.
Os profissionais da sade tambm tm de ter em ateno as crenas e os valores nicos dos
doentes, assim como os seus ambientes culturais. Em muitas sociedades, as perturbaes mentais so tidas como problemas inter-pessoais e muitas vezes familiares, em vez de serem apenas
problemas do indivduo afectado. Se os pais e os mais velhos so considerados importantes
para o reconhecimento e para a gesto do sofrimento, poder ser til estabelecer uma relao
aberta e de apoio com eles, nunca esquecendo de respeitar o direito dos doentes privacidade
e confidencialidade.
Por causa das diferentes apresentaes culturais das perturbaes mentais, os profissionais
dos cuidados de sade primrios precisam de filtrar as apresentaes culturais para estabelecerem a presena ou a ausncia de doenas.8 Por exemplo, no Reino Unido, 34% dos doentes
per-tencentes a minorias tnicas pensavam que o seu tratamento e o seu diagnstico teriam
sido diferentes se tivessem estado em contacto com profissionais de sade que percebessem as
suas experincias como sendo as de uma pessoa pertencente a uma minoria tnica.9 importante, no entanto, no estereotipar as pessoas em termos da identidade cultural percepcionada,
nem confundir cultura com raa. Pessoas da mesma raa podem deter identificaes culturais
largamente diferentes.
215
A idade da criana pode influenciar a apresentao de certos sintomas tais como a ansiedade e a depresso.
Assim como com os adultos, as crianas e os adolescentes deveriam ser testados para despistar o uso de lcool e de drogas ilcitas.
O bem-estar das crianas e dos adolescentes depende em larga escala dos ambientes em que
vivem, tais como a famlia, a escola e a comunidade.
Frequentemente, as pessoas mais perturbadas pelo problema que apresentado so os
membros da famlia ou os educadores, em contraste com as prprias crianas e os prprios
adolescentes (ver Caixa A.2).10
Caixa A.2
Alguns centros de cuidados de sade primrios utilizam testes diagnsticos com qualquer
criana ou adolescente que se apresente no seu estabelecimento, mas esta prtica tem as suas
desvantagens. A impresso, a avaliao, a gesto, a interpretao e o arquivo de testes numerosos saem caros. Ocorrero inevitavelmente falsos negativos e falsos positivos e podem
resultar na negao dos servios a quem deles precisa, e oferecidos aos que os no necessitam,
especialmente quando os questionrios so usados em populaes diferentes daquelas para
as quais foram desenvolvidos. O aumento das taxas de deteco conduzir provavelmente ao
aumento da procura de servios de tratamento e os centros de cuidados de sade primrios
podero ver-se em dificuldades para dar resposta a estas solicitaes.
216
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Uma anlise selectiva das crianas e dos adolescentes fundamentada numa apreciao clnica
uma alternativa til anlise generalizada da populao. Por exemplo, se uma criana se
apresenta com hiper-actividade, sensato fazer a avaliao dos problemas comportamentais,
das dificuldades escolares e da incapacidade intelectual, assim como dos comportamentos de
risco tais como o uso do tabaco.
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental
217
A dependncia crescente. Por razes fsicas e/ou cognitivas, medida que as pessoas envelhecem, podem tornar-se cada vez mais dependentes dos outros. Isto pode, por vezes, criar
problemas psicolgicos.
As pessoas de idade tm frequentemente cuidadores formais e informais, incluindo
a famlia, os amigos e os vizinhos, e importante avaliar a natureza e a qualidade destas
relaes antes de gerar um plano de gesto.
Os dois sistemas de classificao de perturbaes mentais mais amplamente usados Internationational Classification of Disorder-10 (ICD-10) (Classificao Internacional das
Perturbaes) e o Diagnostic and Statistics Manual-IV (DSM-IV-TR) (Manual de Estatsticas
e de Diagnstico) tiveram a sua origem na pesquisa e na experincia em ambientes especializados da psiquiatria. Contudo, cada vez h mais provas de que h diferenas importantes
entre os doentes vistos nos cuidados de sade primrios. Os doentes com perturbaes mentais que se apresentam nos cuidados de sade primrios esto menos desesperados, tm uma
probabilidade menor de ter uma perturbao mental discernvel e esto menos diminudos do
que os doentes dos servios de psiquiatria.14-16 Um terceiro sistema de classificao International Classification of Primary Care-2 (ICPC-2) (Classificao Internacional de Cuidados de
Sade Primrios) menos conhecido, mas particularmente til porque foi pensado, especificamente, para os cuidados de sade primrios.
O DSM-IV-PC
A adaptao do DSM-IV aos cuidados de sade primrios foi introduzida em 1995 e contm
uma srie de algoritmos clnicos baseados em sintomas destinados a guiar os profissionais dos
cuidados de sade primrios atravs do processo de diagnstico.17
Um nmero de limitaes do DSM-IV-PC so evidentes.18 O sistema multi-axial do DSM-IV no est enfatizado no DSM-IV-PC, particularmente no que diz respeito diminuio
ou incapacidade. Trata-se de um volume extenso e complexo que requer alguma familiaridade antes de poder ser usado. Outras falhas gerais incluem a complexidade dos esquemas de
diagnstico e a quantidade de tempo necessria para se atingir um diagnstico. As crticas tm
218
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
O ICD-10-PC
A verso para os cuidados de sade primrios do ICD-10 para as perturbaes mentais e comportamentais foi publicada em 1995,23 e finalizada depois de uma srie de testes no terreno em
diferentes pases por todo o mundo.24 O ICD-10-PC consiste em 25 quadros que so comuns
nos cuidados de sade primrios, e a classificao apresenta uma similitude grosseira com
as categorias normais do ICD-10. o sistema de diagnstico mais amplamente usado nos
cuidados de sade primrios e pode tambm ser usado para a educao e a formao, assim
como para a recolha de dados e sua codificao. O ICD-10-PC simples e fcil de usar. Inclui
conselhos detalhados acerca de tratamentos baseados em evidncias cientficas e opes de
referenciao, e fornece informaes acerca de cada perturbao, que podem ser dadas aos
doentes e s famlias.
O ICD-10-PC, contudo, no permite avaliar a gravidade, a cronicidade, o grau de incapacidade
associado nem os problemas sociais associados.
O ICPC-2
O ICPC-2 est projectado para capturar e codificar trs elementos essenciais de cada encontro
clnico: o motivo para o encontro por parte do doente, o diagnstico do clnico e as intervenes (diagnstico e terapia), todos eles organizados numa estrutura de dados do episdio
de cuidados que faz a ligao entre o encontro inicial e todos os encontros subsequentes relacionados com o mesmo problema clnico. Este mtodo permite a codificao de mais de 95%
das consultas de cuidados de sade primrios. As experincias com o ICPC-2 publicadas tm
confirmado a validade dos seus elementos-chave,26-29 e as experincias por todo o mundo confirmaram a sua utilidade para a criao e anlise de episdios de cuidados de sade para vrios
problemas de cuidados de sade primrios, incluindo as perturbaes mentais.30, 31
O ICPC-2 no um esquema de classificao exaustivo; pretende, outrossim, alcanar uma
categoria de diagnstico de base alargada, tal como esquizofrenia ou depresso. Foi calculado para servir tanto como uma classificao de avaliao nica, como para ser agregada
ao ICD onde se revele necessrio para fins de facturao ou estatsticos. O ICPC-2, lanado
em 1998 na sua forma impressa e em 2000 em formato electrnico, foi projectado para ser
incorporado no software de registo electrnico de sade com um guia de converso para
o ICD-10.32-34 A estrutura da base de dados subjacente ao ICPC-2 fornece a espinha dorsal
que permite a organizao adequada e a recuperao de dados clnicos. Este mtodo foi testado em Malta e na Holanda.35
Os captulos Z e P do ICPC contm a classificao da sade mental. O captulo Z inclui uma
lista dos problemas sociais mais frequentemente tratados pelos profissionais dos cuidados de
sade primrios; esta uma lista mais completa do que as que se encontram disponveis no ICD.
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental
219
220
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
221
pr-existentes. Para alm das intervenes na crise, que podem ser aprendidas com uma relativa facilidade, os profissionais dos cuidados de sade primrios tm um papel importante na
interveno que previna os suicdios potenciais e que ajude os indivduos a ultrapassar experincias traumticas.
A gesto da co-morbilidade
Os profissionais dos cuidados de sade primrios desempenham um papel importante na
gesto dos doentes com co-morbilidade mental e fsica. Depois da avaliao e do diagnstico, podem fornecer aos doentes uma informao realista e honesta acerca da natureza dos
seus sintomas e prestar-lhes apoio emocional. Podem usar estratgias tais como terapias
cognitivo comportamentais e de resoluo de problemas, de modo a ajudar os doentes a alterar
os pensamentos negativos acerca das suas doenas, ou a ajud-los a mais eficazmente lidar
com eles.49-52 Em muitos casos, os profissionais dos cuidados de sade primrios servem de
principais prestadores de cuidados de sade num tratamento continuado e num acompanhamento planificado. Em todos os casos, deveriam assegurar-se de que os cuidados prestados aos
doentes so coordenados com os outros profissionais de sade, com outros servios e ao longo
do tempo.
Os Medical unexplained symptoms (MUS) (sintomas clinicamente inexplicveis) so comuns
nos cuidados de sade primrios e os doentes com MUS so utilizadores intensivos do sistema
de sade formal. Os profissionais dos cuidados de sade primrios podem fazer a gesto dos
doentes com MUS por meio de:53, 54
assegurarem-se de que os doentes se sentem compreendidos fazendo-lhes um historial
completo e levando a cabo um exame fsico pormenorizado;
procederem a exames adicionais, se necessrio;
tranquilizarem os doentes;
222
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
procederem reatribuio dos sintomas, mudando de agenda, dos sintomas de sade fsica
para sade mental;
provas recentes lanaram algumas dvidas sobre a utilidade universal da formao em reatribuio na gesto do MUS, porque alguns doentes j tm uma compreenso das ligaes
entre a mente e o corpo. Os profissionais de sade podem potencialmente ajudar os doentes
com MUS da melhor maneira, prestando explicaes detalhadas dos seus sintomas fsicos
e facultando a discusso com o doente acerca das suas preocupaes psicossociais.56
Caixa A.3
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental
223
As tcnicas de comunicao
As seces anteriores descreveram as funes nucleares dos profissionais dos cuidados de
sade primrios nos cuidados de sade mental: avaliao e diagnstico, tratamento, apoio,
referenciao e preveno. Para desempenharem estas funes, os profissionais dos cuidados
de sade primrios requerem competncias de comunicao especializadas que sejam transversais s diferentes funes de sade mental que precisam de desempenhar.
Boas capacidades de comunicao so um pr-requisito para a identificao e manejo eficazes
das perturbaes mentais.60 Os benefcios de uma boa comunicao incluem um conhecimento aprofundado do doente, uma maior adeso e melhores resultados de sade, incluindo
o bem-estar do doente.61
A comunicao tem de incluir o dilogo interactivo entre os doentes e os profissionais de
sade, no qual escutar to importante como falar. Os profissionais de sade deveriam discernir as convices, as prioridades e as preferncias dos doentes quanto sua perturbao
e abordagem. Tambm essencial que os profissionais de sade envolvam os doentes no tomar
de decises desde o incio. Os profissionais de sade devem ento ser capazes de informar,
motivar e preparar os doentes para auto-gerirem as suas perturbaes, na medida em que seja
apropriado e exequvel.
224
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Como parte de uma comunicao eficaz, os profissionais de sade devero ser capazes de prestar apoio emocional bsico. Isto inclui:
a expresso de emoes positivas, incluindo demonstrar que o doente est a ser alvo de cuidados, querido ou estimado;
a concordncia com ou o reconhecimento da adequao dos sentimentos, das convices
ou das interpretaes do doente;
encorajar o doente a expressar abertamente os seus sentimentos e convices;
a prestao de conselhos ou de informaes de um modo que o doente os possa perceber,
em funo do seu grau de literacia;
transmitir ao doente o sentimento de pertencer a uma rede ou sistema de apoio.
Tcnicas mais avanadas incluem:
a capacidade para dar ms notcias;62
a capacidade para adoptar um estilo de aconselhamento;63
a capacidade para motivar uma mudana comportamental.64
Apesar de a maioria dos profissionais de cuidados de sade primrios no ter formao como
psicoterapeutas, podem ser dominadas algumas tcnicas nucleares teraputicas como, por
exemplo:
as tcnicas de relaxao, incluindo as de controle da respirao;
as tcnicas de resoluo de problemas;
o reenquadramento de pensamentos negativos ou irracionais.
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental
225
226
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Caixa A.4
Anexo 1: Melhorar as prticas dos cuidados de sade primrios para a sade mental
227
A formao contnua
A formao contnua permite aos profissionais dos cuidados de sade primrios manterem os
seus conhecimentos e tcnicas actualizados, e aprenderem os dados novos, medida que so
disponibilizados. Alguns pases exigem agora que os profissionais da sade participem numa
educao contnua regular. A OMS sugeriu anteriormente que um nmero predeterminado
de horas de educao contnua para todos os profissionais da sade deveria ser dedicado s
questes da sade mental.65
Um modelo cada vez mais influente de formao contnua so os cuidados de sade colaborativos, nos quais consultas e intervenes conjuntas so realizadas por profissionais dos
cuidados de sade primrios e especialistas da sade mental. Este mtodo amplia as tcnicas
dos profissionais dos cuidados de sade primrios e constri redes de sade mental.80
A formao especializada
Alguns profissionais dos cuidados de sade primrios escolhero dedicar-se formao especializada em sade mental. Estes profissionais, depois da formao, so recursos extraordinrios
para os seus servios de cuidados de sade primrios. Encontram-se bem colocados para fazerem uma avaliao completa e para gerirem os casos complexos, reduzindo, deste modo,
a necessidade de referenciao para os especialistas. Estes profissionais de sade tambm
podem fornecer conselhos e apoios aos seus colegas generalistas.
A formao dos profissionais de cuidados de sade primrios com um interesse especializado na sade mental variar de acordo com os programas de formao disponveis e com os
requisitos particulares dos seus servios de sade. Dependendo da orientao da formao,
poder-se- esperar que os profissionais dos cuidados de sade primrios com formao especializada possam:
encarregar-se das avaliaes de sade mental e chegar a um diagnstico preciso, levando em
linha de conta as co-morbilidades potenciais;
perceber e gerir o risco clnico;
trabalhar eficazmente com subgrupos populacionais: crianas, adolescentes ou idosos;
gerir problemas do lcool e de outras drogas;
conhecer o uso de medicao psicotrpica e de outros tratamentos;
fazer intervenes psicolgicas especficas tais como as tcnicas cognitivo-comportamentais;
compreender os princpios da medicina baseada na evidncia cientfica;
perceber como se manter a par dos desenvolvimentos dos conhecimentos e dos tratamentos;
ensinar e promover a formao de pequenos grupos;
ser mentores de e supervisionar outros profissionais da sade;
conhecer o desenvolvimento de polticas, de linhas de orientao, de planeamento de
servios e de implementao;
conhecer os mtodos de melhoria da qualidade e de gesto de mudana.
228
Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios: Uma perspectiva global
Concluso
Este anexo esboou as funes, as competncias e as opes de formao bsicas que so
necessrias para preparar os profissionais dos cuidados de sade primrios de modo a que
possa gerir com eficcia os problemas da sade mental.
Como descrito neste anexo, o contexto dos cuidados de sade primrios apresenta desafios
especficos aos profissionais de sade. Eles devem saber como se avaliam, se diagnosticam
e se tratam perturbaes mentais comuns, incluindo como usar a medicao psicotrpica de
um modo cientfico. As populaes de doentes tm tendncia para ser muito diversificadas
e os profissionais dos cuidados de sade primrios devem ser capazes de filtrar as diferenas
culturais, incluindo o modo como os doentes apresentam e percebem os seus problemas de
sade mental. Os profissionais dos cuidados de sade primrios tambm devem ser capazes
de detectar e de gerir a co-morbilidade dos problemas de sade fsica e mental, incluindo
os sintomas sem explicao mdica. De modo a fazerem estas intervenes psicoteraputicas,
os profissionais dos cuidados de sade primrios devem ser detentores de competncias de
comunicao avanadas.
Para ir ao encontro destes desafios diversos, a educao e a formao so essenciais. As questes
da sade mental devem fazer parte da formao antes da entrada ao servio de todos os profissionais dos cuidados de sade primrios, e devem continuar numa base continuada ao longo
das suas carreiras. Vrias opes de formao foram apresentadas no corpo deste anexo.
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ISBN 978-989-96263-3-1