Diagnosis Intervensi

I.

Identitas
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Usia :
d. TTL :
e. Alamat :
f. Agama :
g. Pendidikan terakhir yang ditamatkan:
h. Pekerjaan :
i. Penghasilan :
j. Status Dalam Keluarga :

II.

Faktor predisposisi (predisposing factor), yang terwujud dalam pengetahuan, sikap,

kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai dan sebagainya.
a. Adakah ada penyakit yang di derita anda dan keluarga? Sebutkan riwayat penyakit
keluarga!
b. Apakah anda mengetahui tentang penyakit yang anda derita?
c. Bagaimana sikap anda dengan penyakit yang anda derita?
d. Bagaimana pengobatan yang dilakukan jika sakit ? Jelaskan!
e. Apakah rutin mengunjungi dokter/pihak medis? Alasan!
f. Apakah anda memiliki BPJS atau asuransi kesehatan?
g. Kebiasaan dalam menghadapi penyakit? Apakah harapan tentang penyakit yang
diderita?
h. Apakah harapan mengenai pengobatan yang dilakukan?
i. Apakah obat dihabiskan? Apakah yang dirasakan setelah pengobatan?
j. Bagaimana tanggapan keluarga mengenai penyakit anda?
III.

Faktor pendukung (enabling factor), yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia
atau tidak tersedianya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan, misalnya
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

puskesmas, obat-obatan, alat-alat steril dan sebagainya.

Apakah ada fasillitas pelayanan kesehatan dekat anda?
Apakah mudah menjangkau fasilitas kesehatan?
Seberapa sering anda berkunjung ke pelayanan kesehatan?
Apakah obat untuk penyakit anda tersedia?
Apakah fasilitas untuk perawatan penyakit anda tersedia?
Apakah pernah mendapatkan rujukan ke RS untuk penyakit anda?
Apakah fasilitas terdekat mampu menangani penyakit anda?

IV.

Faktor pendorong (reinforcing factor) yang terwujud dalam sikap dan perilaku
petugas kesehatan atau petugas lain, yang merupakan kelompok referensi dari
perilaku masyarakat.
a. Apakah ada pernah mendapat penyuluhan tentang penyakit anda?
b. Apakah kegiatan pelayanan kesehatan (pusling) ada di sekitar anda?
c. Apakah masyarakat sekitar anda rutin mengunjungi pelayanan kesehatan?

Gambaran Keluarga Binaan

Keluarga binaan berada di (Alamat), Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.
1.
2.
3.
4.

Keluarga
Keluarga
Keluarga
Keluarga
Keluarga

binaan kelompok kami terdiri dari empat kepala keluarga, yaitu :

Tn.
Tn.
Tn.
Tn.
Denah Lokasi Rumah Keluarga Binaan (Alamat)

Data Dasar Keluarga

Keluarga binaan adalah keluarga Tn.. yang memiliki.. anggota
keluarga yang tinggal dalam satu rumah.
Data Dasar Keluarga

Nama

Status
Keluar
ga

Jenis
Kelamin

Usi
a

Pendidika
n

Pekerj
aan

Bangunan tempat tinggal

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Keluarga tinggal di rumah milik sendiri/tidak?

Luas bangunan sekitar? Bertingkat/tidak?
Di depan rumah terdapat teras dengan luas sekitar
Sekitar depan rumah terdapat?
Jalan di depan rumah masih terbuat dari?
Pada kiri dan kanan rumah terdapat?
Bagian depan dan belakang rumah terdapat?
Rumah dari berapa ruangan yaitu? Ukuran?
Pada ruang keluarga terdapat?
Pada kamar terdapat? Bahan kasur?

Penghasila
n
Perbulan

k. Pada dapur? Ruang makan?

l. Kamar mandi? Air ditampung dengan? Digunakan untuk apa saja?
m. Dinding rumah terbuat dari?
n. Lantai rumah terbuat dari ?
o. Atap rumah terbuat dari? ada/tidak plafon?
p. Sirkulasi udara di dalam rumah baik/tidak? karena ? Jumlah jendela?
q. Jumlah lampu? Dimana saja? Kapan dinyalahkan?
r. Rumah dibersihkan sebanyak ? menggunakan ? Kamar mandi
diberishkan?
s. Sumber listrik berasal dari?
t. Sumber air ? Digunakan untuk?
Gambar Denah Rumah Keluarga
Lingkungan pemukiman
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Rumah keluarga terletak di lingkungan yang padat penduduk?

Apakah ada jarak antara rumah dan tetangganya?
Seluruh jalan di sekitar rumah Tn. Bahrudin terbuat dari?
Setiap tahun pada musim penghujan rumah terkena banjir/tidak?
Untuk pembuangan membuang limbah rumah tangga ke? Selokan?
Pembuangan sampah? Membakar sampah?
Apakah ada tetangga disekitar yang memiliki penyakit yang sama?

Pola Makan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Makan dalam sehari? Kapan saja?

Memasak di rumah menggunakan kompor? Gas?
Menu makanan yang sehari-hari dimasak?
Konsumsi daging sapi, ikan ataupun ayam?
Konsumsi buah?
Untuk sumber air minum?
Alat-alat makan terbuat dari?
Alat masak dan makan di cuci dengan?
Pembatasan makanan yang dikonsumsi berhubungan dengan penyakit?

Riwayat Obstetri dan Pola asuh ibu dan anak.

a.
b.
c.
d.
e.

Usia kandungan?
ANC? Dimana?
Sakit selama hamil?
Kelahiran ditolong? Tradisi dalam keluarga bahwa melahirkan di?
BBL?

f.
g.
h.
i.

ASI?
Imunisasi?
PASI?
Perkembangan sesuai usia?

Perilaku
a.
b.
c.
d.
e.

Kebiasaan merokok? Merokok dalam rumah?

Kebiasaan mencuci tangan? Kapan saja?
Alas kaki yang dikenakan sehari-hari?
Kebersihan diri?
Kebiasaan menjaga kesehatan?

Kebiasaan Berobat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Apabila sakit berobat ke?

Apakah obat diminum hingga tuntas?
Apakah pemeriksaan berkelanjutan secara rutin?
Di dalam keluarga ada riwayat penyakit berat?
Penyakit yang berulang?
Jarak antara tempat tinggal dengan layanan kesehatan?
Apakah rutin memeriksakan kesehatan?
Apakah memiliki BPJS atau asuransi kesehatan?

Faktor Internal
No
1.
2
3
4
5
6
7

Kriteria
Aktivitas Sehari hari
Penyakit yang di derita
Harapan tentang penyakit
Perilaku
menjaga
kesehatan
Pola

Permasalahan

Pencarian

Pengobatan
Penyakit yang berulang
Frek. Pemeriksaan

Kesehatan
Faktor Eksternal
No
1
2
3
4
5
6

Kriteria
Luas Bangunan
Ruangan Dalam Rumah
Ventilasi
Pencahayaan
MCK
Sumber Air

Permasalahan