Downes score as a clinical assessment for hypoxemia in neonates with respiratory distress

Anita Rusmawati, Ekawati L. Haksari, Roni Naning

Abstract
Latar Belakang Hipoksemia pada neonatus dengan gangguan pernapasan klinis memiliki angka
kematian yang tinggi. Rata Downes digunakan sebagai alternatif untuk mengevaluasi gangguan
pernapasan klinis jika analisis gas darah instrumen atau oxymetry pulsa tidak tersedia.
Tujuan Untuk mengevaluasi validitas skor Downes untuk menilai hipoksemia pada neonatus dengan
gangguan

pernapasan

klinis.

Metode Penelitian cross sectional dilakukan pada neonatus dengan gangguan pernapasan klinis di
rumah sakit di tingkat 2 dan 3 Unit Perawatan Neonatal dan dalam Kamar Darurat Rumah Sakit Dr.
Sardjito, Yogyakarta. Downes skor dan saturasi oksigen diukur dengan pulse oximetry dibandingkan.
Hipoksemia didefinisikan sebagai saturasi oksigen kurang dari 90% pada bayi cukup bulan dan
postterm, kurang dari 88% pada neonatus prematur, atau Downes skor 5 menurut Pelatihan Basic
Service Darurat untuk Obstetri dan Neonatologi (PONED) pada tahun 2007. akurasi skor Downes
dalam memprediksi hipoksemia dinilai dengan sensitivitas, spesifisitas, positif-prediksi nilai, nilai
negatif-prediksi,

dan

rasio

kemungkinan.

Hasil Delapan puluh sembilan neonatus dievaluasi. Rata Downes memiliki sensitivitas 88%,
spesifisitas 81%, nilai positif-prediksi dari 72%, nilai negatif- prediksi 92%, rasio kemungkinan positif
4,53, rasio kemungkinan negatif 0,15, prevalensi 36%, dan probabilitas post test dari 72 %.
Kesimpulan Downes skor dapat digunakan sebagai alat diagnostik klinis untuk menilai hipoksemia di
klinis neonatus tertekan pernapasan dengan sensitivitas 88% (95% CI 79-99), dan spesifisitas
sensitivitas 81% (95% CI 70-91).

Sekitar 30-40% dari kasus neonatal yang memerlukan rawat inap mengalami respiratory
distress dengan angka kesakitan yang tinggi dan tingkat kematian. Di papua nugini ditemukan 53%
hipoksemia pada neonatus dengan infeksi saluran pernapasan bawah (ALRI) dan neonatus tanpa ALRI.
Neonatus dengan hipoksemia memiliki 3.1 kali tingkat kematian yang tinggi. Onyango di Kenya
mengobservasi 256 bayi dan anak dibawah 3 tahun dengan ALRI dan ditemukan 50% dari mereka
menderita hipoksemia memiliki tingkat kematian 4.3 kali lebih tinggi berdasarkan pada derajat
hipoksemia.
Diagnosis kerja harus ditetapkan pada beberapa menit pertama dan perawatan fase awal harus
dilakukan dengan memberikan oksigen. Oleh karena itu, perlu untuk melakukan monitoring dan
evaluasi terus menerus. mayoritas kondisi yang menyebabkan gangguan pernapasan dapat dihindari
melalui deteksi dini dan kontrol.
Derajat hipoksemia dapat diukur dengan analisis gas darah (AGD), namun AGD pada neonatus
bisa menciptakan komplikasi karena nyeri, kerusakan arteri, peningkatan risiko infeksi, trombosis, dan
perdarahan. Untuk tujuan klinis, evaluasi hipoksia dapat dilakukan dengan menggunakan pulse
oximetry. korelasi signifikan r = 0,9 dicapai melalui perbandingan saturasi AGD dan pulse oxymetry
pada

bayi.

Hay menemukan korelasi r-0,99 pada bayi prematur dan bayi cukup bulan. Studi lain menemukan
sensitivitas 92% dan spesifisitas 90%. Namun, ada keterbatasan pulse oxymetry karena tingginya harga
pulse oxymetry. Oleh karena itu, evaluasi klinis untuk menentukan adanya hipoksemia pada tahap awal
tanpa

alat

pendukung

sangat

penting.

Dalam prinsip dasar Kursus Pelatihan Perawatan Neonatal, skor Downes digunakan sebagai dasar
untuk mengevaluasi secara klinis masalah pernapasan. Skor Downes dimodifikasi dan digunakan
dalam Dasar Pelatihan Layanan Darurat untuk Obstetri dan Neonatologi (PONED) pada tahun 2007.
Downes menyatakan bahwa jika skor Downes dievaluasi secara intensif setiap 30-60 menit, itu akan
sangat berguna untuk mengevaluasi kemajuan gangguan pernapasan. Berbagai sumber, bagaimanapun,
menunjukkan interpretasi yang berbeda. Downes skor oleh USAID Indonesia menyatakan bahwa skor
<4 berarti tidak ada gangguan pernapasan, 4-7 menunjukkan adanya gangguan pernapasan, sementara>
7 menunjukkan adanya kegagalan pernafasan. ketiadaan atau adanya sianosis ditentukan oleh minimal
40% oksigen, serupa yang ditemukan oleh Downes. Menurut Federasi Rusia-Amerika Serikat dan
PONED, gangguan pernapasan ringan terjadi jika nilai tersebut <3, gangguan pernapasan moderat jika
4-5, dan gangguan pernapasan berat jika nilai tersebut > 6. Evaluasi sianosis oleh PONED pada tahun

2007, diberikan oksigen atau tidak dan menentukan apakah sianosis berlanjut atau menghilang
dilakukan

berdasarkan

pemberikan

minimum

40%

oksigen

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan validitas skor Downes dalam menilai hypoxemia
pada neonatus dengan gangguan pernapasan.
Metode
kami melakukan penelitian uji diagnostik untuk membandingkan skor Downes untuk saturasi
oksigen diukur dengan oxymetry pulsa. Penelitian ini dilakukan di tingkat 2 dan 3 unit perawatan
neonatal dan unit gawat darurat Rumah Sakit Dr. Sardjito. Kriteria inklusi adalah neonatus dengan
tanda-tanda gangguan pernapasan dan persetujuan dari orang tua. kriteria eksklusi adalah demam,
shock, anemia berat, sistem saraf pusat yang abnormal, polycytemia dan subject yang tidak
menggunakan peralatan pendukung dalam bernapas. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite
Penelitian

Etika

Medis

dan

Medical

School

Universitas

Gadjah

Mada.

Semua subject dievaluasi menggunakan oxymetry pulsa dan dimodifikasi skor Downes oleh PONED
pada waktu yang sama. Subyek dikelompokkan menjadi mereka dengan hipoksemia dan mereka yang
tidak hipoksemia berdasarkan pada kedua sistem. Hipoksemia dianggap hadir jika SpO2 adalah, 90%
pada neonatus cukup bulan (> 37 minggu usia kehamilan), dan <88% pada bayi pretem. berdasarkan
skor

Downes,

kehadiran

hipoksemia

senilai

jika

nilai

itu>

5.

Ukuran sampel dihitung berdasarkan interval 95%, akurasi mutlak 0,1 dan sensitivitas 80%. Subjek
direkrut secara berurutan untuk neonatus yang diidentifikasi sebagai penderita gangguan pernapasan
jika dia(lk) / dia (pr) memiliki satu atau lebih tanda-tanda flare hidung, retraksi, tachypea, grunting,
atau sianosis. Sianosis dievaluasi dengan mengamati bluishness dari bibir, lidah dan mukosa mulut di
bawah pencahayaan yang cukup. Retraksi ringan didefinisikan sebagai adanya retraksi subkostal dan
itu masih jelas ketika anak membuat gerakan. Retraksi berat didefinisikan sebagai ada retraksi
interkostal, suprasternal atau paradoks breathing. Gruting diamati dan didengarkan pada akhir
ekspirasi. Suara pernapasan didengarkan dari atas pertengahan dada pada baris ketiak, untuk
mengevaluasi

aliran

udara

ke

dalam

paru-paru.

Saturasi oksigen diukur menggunakan pulse oxymetry Nellcor dengan menempatkannya di kaki kiri
atau kanan selama 30 detik, dan nilai pada monitor tidak berubah selama minimal 10 detik. anemia
berat didiagnosis sebagai tingkat hemoglobin <7 g/dL dan polycytemia ketika vena pada hematokrit >

65%. kita dianggap demam bila suhu axillar adalah> 37,5 C diukur dengan termometer digital selama
satu menit.
Hasil
Terdapat 89 neonatus yang di rekrut dari tanggal 2 Oktober 2007 sampai 4 Desember 2007. tes
kesepakatan pemeriksa menunjukkan nilai Kappa 0,65yang menunjukkan tingkat kesepakatan yang
baik.
Karakteristik

subyek

penelitian

ditampilkan

pada

Tabel

1.

dalam penelitian ini, batas hipoksemia dari skor Downes diidentifikasi dengan menentukan cut off
point di Receiver Operator Curve (ROC) di skor Downes dari 5. Tabel 2 menunjukkan prediksi
hipoksemia menggunakan perbandingan cut off point dari skor Downes.

Rata Downes bisa mendeteksi 88% hipoksemia pada neonatus dengan gangguan pernapasan (Tabel 3).
Hasil tes diagnostik berdasarkan Downes mencetak parameter ditunjukkan pada Tabel 4.

Diskusi
Kurangnya kontrol dalam mengevaluasi neonatus dengan gangguan pernapasan dapat menyebabkan
deteksi akhir hipoksemia. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Downes, korelasi linear ditemukan
antara skor Downes dan PaO2. Hipoksemia terjadi di 50 mmHg PaO2 dan Downes skor 5. dalam
penelitian ini, cut off point untuk hipoksemia di ROC adalah skor Downes dari 5, yang konsisten
dengan

yang

ditemukan

oleh

penelitian

Downes.

Hasil penelitian ini menunjukkan sensitivitas (Sn) 88% dan spesifisitas (Sp) 81%. kombinasi dari
beberapa parameter klinis paralel menunjukkan bahwa hal itu bisa meningkatkan sensitivitas dengan
specificity. Oleh karena itu, skor Downes dapat digunakan untuk mengevaluasi hipoksemia secara

akurat pada neonatus dengan gangguan pernapasan dan peningkatan probabilitas dalam mendiagnosis
hipoksemia 4.5 kali dibandingkan dengan neonatus tanpa hipoksemia.

Evaluasi tanda-tanda klinis tunggal pada neonatal hipoksemia cenderung memberikan hasil
yang berbeda. Duke et al, menemukan bahwa sianosis memiliki sensitivitas yang baik dan spesifisitas.
Retraksi dan gruting menunjukkan sensitivitas rendah, sementara sianosis dan gruting menunjukkan
spesifisitas yang tinggi. Studi yang dilakukan oleh Onyango et al pada bayi <2 bulan dengan ALRI
menunjukkan bahwa takipnea dan retraksi berkorelasi dengan sensitivitas tinggi, gruting dengan
sensitivitas rendah dan spesifisitas, dan sianosis dengan spesifisitas yang tinggi. dalam penelitian ini,
analisis pada setiap parameter skor Downes menunjukkan bahwa takipnea (RR > 60 x / menit), retraksi
dan suara pernapasan yang dimiliki sensitivitas tinggi, dengan spesifisitas yang rendah. Sianosis dan
gruting

mengakibatkan

sensitivitas

rendah

dengan

tinggi

spesifisitas.

Studi ini menunjukkan bahwa sistem penilaian hanya membutuhkan keterampilan dasar dan pelatihan
minimal untuk mengevaluasi tanda-tanda klinis dapat digunakan untuk menilai hipoksemia, dan karena
itu

juga

dapat

digunakan

sebagai

dasaruntuk

memberikan

oksigen

atau

arahan.

Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa hal itu tidak buta, karena tidak akan etis jika pemeriksa tidak
menilai klinis dan puls eoxymetry pada pasien gangguan pernapasan. Ukuran sampel tidak berdasarkan
pada prevalensi hipoksemia di Indonesia. Hasil prevalensi dalam penelitian ini diperkirakan 36%,
sedangkan prevalensi hipoksemia pada neonatus berdasarkan studi yang dilakukan oleh Duke
digunakan sebagai perhitungan ukuran sampel untuk penelitian ini adalah 53%. sehingga sampel kami
tidak benar-benar mewakili populasi Indonesia. Hal ini terbukti dengan lebar interval kepercayaan. Hal
ini dilakukan dalam tersier pusat perawatan kesehatan, dan mungkin menyebabkan rujukan.
Dalam kesimpulan skor Downes dapat digunakan sebagai alat diagnostik klinis untuk menilai
hipoksemia pada neonatus gangguan pernapasan, dengan sensitivitas 88% dan 81% spesifisitas