Professional Documents
Culture Documents
etc).
- antecedentele heredo-colaterale; se va ncerca depistarea afeciunilor cu agregare
familial care se pot constitui n factori de risc anestezico-chirurgicali (de ex.: afeciunile
cardiace la rudele de gradul I - cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea arterial
esenial, etc.)
- antecedentele personale fiziologice; se vor nota: menarha (momentul primei
menstruaii), ciclul menstrual (durat, periodicitate, numrul de sarcini - nateri,
avorturi provocate sau / i spontane). Aceste date sunt importante deoarece riscul unei
intervenii este mult mai mare n sarcin, iar deseori, ciclurile menstruale dureroase
sunt confundate cu o suferin apendicular.
- antecedentele personale patologice; pentru practica chirurgical de o importan
major sunt hepatitele virale (HVB, HVC, HVD); bolnavii cu antecedente "bogate" cu
multiple intervenii chirurgicale, tratamente injectabile i mai ales, transfuzii cu snge i
preparate de snge (mas eritrocitar, plasm, etc.) pot fi purttori de virusuri hepatitice
sau/i HIV fr a fi diagnosticai anterior. Bolile cronice respiratorii (bronita cronic,
astmul bronic, BPOC, etc. ), cardiace (hipertensiune arterial, insuficien cardiac,
valvulopatii, etc), hepatice (insuficien hepatic n cadrul cirozei), renale (insuficien
renal cronic) determin riscuri suplimentare importante n cazul unei intervenii
chirurgicale. Operaiile anterioare pe abdomen, prin sindromul aderenial pe care l
determin, pot contraindica anumite tehnici chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un
diagnostic (ocluzie intestinal pe bride i aderene postoperatorii).
- condiii de via i munc; se vor nota: fumatul (numrul de igri cu sau fr
filtru, consumul zilnic i perioada de timp - factor de risc pentru cancerul pulmonar,
insuficien respiratorie cronic), consumul de alcool (exprimat n grame alcool 100% pe
zi sau sptmn - afectare hepatic), droguri inhalatorii sau injectabile, etc; trebuie
evideniate condiiile propriu-zise de munc: mediu cu pulberi (mineri, forjori,
agricultori), substane alergice (estori, combinate chimice, etc), expunerea la substane
carcinogene (azbest, gudroane etc).
- istoricul bolii surprinde evoluia cronologic a afeciunii din momentul apariiei
primelor semne subiective i obiective i pn n prezent; se vor nota: debutul afeciunii
(modalitatea - acut, insidios, simptomatologia de debut), evoluia semiologiei,
prezentrile la medic, explorrile paraclinice efectuate, tratamentele i rezultatele lor,
eventualele acutizri i complicaii, etc.
3. Examenul clinic obiectiv se va realiza cu bolnavul n elino-, ortostatism i n
mers, prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie; se poate efectua pe aparate i sisteme
sau pe segmente ale corpului.
EXAMENUL PE APARATE I SISTEME: a. Starea general, poate fi: grav,
mediocr sau bun; vom analiza aspectul bolnavului, (de ex.: un pacient cu faa chinuit
de durere, speriat, cu trunchiul flectat pe abdomen este sugestiv pentru un sindrom
peritonitic), atitudinea (paralizii, chioptare, susinerea i protejarea membrului
2
traumatizat de cel sntos, opistotonus -tetanos, etc), mersul (ataxic n leziunile tabetice
sau cerebeloase), faciesul (peritonitic - hippocratic -, palid, cu cearcne cianotice, nas
ascuit, brbia proeminent), starea de nutriie
c. afeciuni asociate care au contribuit la b. (ex.: cancer de stomac stadiul III - operat)
d. stri morbide asociate (ex.: caexie).
4.2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
In urma examenului clinic i al explorrilor paraclinice vom avea o imagine
7
Gri
Gr 2
Gr 3
Gr 4
3. Scala Goldman const n alocarea unor puncte, unor semne sau afeciuni,
rezultnd un punctaj care poate aprecia riscul anestezico-chirurgical:
Zgomot de galop cu sau fr turgescena jugularelor
11 puncte
10 puncte
7 puncte
7 puncte
3 puncte
5 puncte
3 puncte
4 puncte
5 puncte
Encefalopatie j|
Bilirubina total* \
Albumina**
Timp de protrombin
(secunde prelungite) j
1 punct
2 puncte
3 puncte
Gr.I-II
Gr.III-IV
2,5
3,5
1-4 sec.
2,5-4
2,8 - 3,5
5-6 sec.
Peste 4
Sub 2,8 |
Peste 6 sec.
CLASA I
CLASA II
CLASA III
CLASA IV
CLASA V
CLASA VI
RSPOHSMOTOR
RSPOHSUERRAL
- spontan
4 puncte
- la cerere
- la durere
- nu
- activitate motorie normal
- rspunde la comenzi
- retrage membrul Ia durere
- flexie anormal
- extensie
- nu
- orientat temporo-spaial
- confuz
- delir
- sunete nearticulate
- nu
3 puncte
2 puncte
1 punct
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3. puncte
2 puncte
1 punct
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Totalul punctelor poate fi ntre 3-15 puncte. Sub 5 puncte este necesar IOT
imediat i ventilaie asistat.
Toate scalele de risc au dezavantajul de a nu putea lua n calcul toi factorii care
pot apare n viaa cotidian (de ex.: pneumotorax spontan datorit ruperii unei bule de
emfizem pulmonar; accident vascular cerebral; infarct miocardic acut postoperator la
bolnavi fr antecedente de cardiopatie ischemic cronic dureroas, etc.)
4.3. CHIRURGIA ELECTIV
Dup Bevan i Donovan exist 4 categorii de pacieni: pentru chirurgie electiv,
chirurgie de urgen, urgen amnat i chirurgia de o zi.
Bolnavul care se interneaz pentru o intervenie planificat, "la rece", trebuie s
beneficieze de toate condiiile hoteliere i de specialitate pentru a avea o evoluie
favorabil, deci un confort fizic i psihic maxim.
Din punct de vedere administrativ, bolnavii pot beneficia de asigurare de sntate
sau nu. "Circuitul" pacienilor n chirurgia electiv este urmtorul:
Teoretic, la internare, bolnavii ar trebui s fie complet investigai astfel nct dup un
interval de maxim 48 ore (necesar pentru o pregtire preoperatorie adecvat) s fie
operai.
Dup G. Litarczek bolnavul poate fi purttorul a 3 categorii de fenomene
patologice:
-boala chirurgical care va urma s fie tratat prin metode specifice chirurgicale;
-alterrile funcional-anatomice induse de acest proces patologic;
-tare suplimentare preexistente bolii chirurgicale care interfera cu aceasta, agravnd-o;
de asemenea boala chirurgical i intervenia chirurgical pot agrava bolile cronice
preexistente.
Pregtirea preoperatorie const n: pregtire psihic i pregtire fizic
(biologic) care se va realiza n funcie de tarele preexistente.
4.3.1. PREGTIREA PSIHIC
Pregtirea psihic este o etap extrem de important n cadrul evalurii
preoperatorii; n chirurgia de urgen aceasta va fi redus (funcie i de starea de
11
contient a bolnavului).
Chirurgia "la rece" i cea "n urgen amnat" reprezint uneori un mare stress
pentru bolnavii chirurgicali: ablaia unor viscere, amputaiile membrelor, dar mai ales
colostomiile sunt pentru unii pacieni "bariere" de netrecut.
Diagnosticarea unei boli reprezint un oc psihologic major pentru toi pacienii;
perspectiva unei intervenii chirurgicale, cu riscurile ei, accentueaz anxietatea
bolnavilor. Un loc important n pregtirea psihologic a unui pacient l ocup medicul de
familie care are timpul i resursele necesare.
In spital orice amnunt aparent nesemnificativ, poate stresa suplimer 1
pacientul; confortul bolnavului n salon sau rezerv ocup un loc important. Crearea unor
condiii hoteliere ct mai primitoare, asemntoare cu cele din familie vor da bolnavului
un sentiment de siguran i linite. In funcie de structura psihic a fiecruia, unii
pacieni prefer s fie internai n saloane cu multe paturi, iar alii n rezerve izolate.
Accesul aparintorilor (rude, prieteni) trebuie organizat astfel nct s nu
impiedice activitatea serviciului de chirurgie i s nu oboseasc bolnavul; nu trebuie uitat
rolul benefic al vizitelor (sprijin moral, ncurajare).
Personalul medical, i mai ales medicul curant au un rol fundamental. Medicul
trebuie s previn pacientul (sau aparintorii) asupra riscului i prognosticului afeciunii
i interveniei chirurgicale. Exist dou categorii de pacieni: unii care insist s obin
informaii despre boal i prognostic (chiar sever) i alii care evit astfel de discuii;
atitudinea medicului trebuie s fie nuanat de la caz la caz.
Este important informarea pacientului asupra complicaiilor posibile. Acceptul
(consimmntul) pentru o schem terapeutic (ncepnd cu administrarea unor
medicamente i terminnd cu intervenia chirurgical), este deosebit de important i
capt noi valene n condiiile asistenei medicale prin asigurrile de sntate.
4.3.2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE
In momentul internrii pentru executarea unei intervenii chirurgicale, afeciunile
preexistente pot fi cunoscute sau nu.
4.3.2.1. BOLNAVUL CU TAR RESPIRATORIE
Afeciunile respiratorii au cptat n ultimele decenii o rspndire larg, legat
de extensia tabagismului, etilismului cronic i polurii atmosferice; de asemenea,
incidena n cretere a tuberculozei n rile n curs de dezvoltare determin sechele
importante respiratorii.
Anamnez i examenul clinic ofer informaii eseniale: fumatul, mediul toxic
cu pulberi (mineri, forjori, azbest, etc), cianoza, wheezing, dispnee, afeciuni
diagnosticate i n tratament (BPOC, astm bronic, emfizem pulmonar , bronit
cronic, cancer pulmonar).
Explorarea paraclinic cuprinde o multitudine de metode care pot fi clasificate
astfel:
12
Afeciune restrictiv
Afeciune obstructiv
Afeciune mixt
VEMS
VEMS/CV
CV
N
| respiratorii.
Tabelul 4.8: Teste ventilatorii
Angiografia are indicaii limitate, fiind absolut necesar n: angina pectoral nonresponsiv la tratamentul medical, angina pectoral instabil, chirurgie de urgen la
pacienii n recuperare dup infarct miocardic acut.
Nu este necesar la bolnavii cu angin pectoral stabil, pacienii asimptomatici
dup revascularizare coronarian (cu capacitate de efort mare), angiografie normal cu
cel mult 5 ani n urm, insuficien ventricular stng sever.
Conduita n diverse boli cardio-vasculare
1. Coronaropatii:
Studiul clinic al pacienilor permite clasificarea acestora n bolnavi cunoscui cu
afeciune cardiac (infarct miocardic, by pass, angor) i bolnavi cu factori majori de risc
coronarian. Tratamentul preoperator cu reevaluarea i compensarea funciei cardiace se
va efectua n strns legtur cu un cardiolog; se vor administra nitrai i (3-blocante.
2. Hipertensiunea arterial esenial:
La bolnavii cu HTA uoar sau moderat, dup explorrile de rutin, li se vor
ajusta dozele i medicamentele (|3 - blocani, blocani calcici, inhibitori ai enzimei de
conversie, etc). Diagnosticul recent al unei HTA sau/ i HTA sever cu tensiunea arterial
diastolic (TAD) > 110 mm Hg necesit o reevaluare i controlul acesteia nainte de
intervenie pn cnd TAS < 160 mm Hg i TAD < 95 mm Hg. Intervenia n urgen
necesit reducerea rapid a valorilor tensionale prin administrarea diureticelor i a
blocanior calcici,
3. Insuficiena cardiac cronic:
Crete riscul operator i favorizeaz infeciile bronhopulmonare; compensarea
funciei cardiace se va realiza prin diuretice i tonice cardiace astfel nct tolerana la
efort s fie ct mai mare.
Tratamentul la long cu inhibitori ai enzimei de conversie determin o
remodelare a fibrelor miocardice cu mbuntirea funciei cardiace.
4. Cardiomiopatiile sunt asociate cu un risc mare anestezico-chirurgicai; cea
dilatativ, viral sau etanolic, are un prognostic sever.
5. Bolile valvulare:
Pacienii cu boli valvulare operate i protezate mecanic sunt sub tratament cronic
cu anticoagulante (antivitamine K) i n condiiile unei chirurgii mari, cnd riscul
tromboembolic este major se va administra heparin.
In insuficiena aortic cu vegetaii valvulare se va face de rutin profilaxia
endocarditei cu antibiotice cu spectru larg.
CATEGORIAffiBOLNAVI
PHOFIUXIATEP
Nu
LDH* 2 ore preoperator i 12 ore postoperator
LDH la 8 ore sau Fraxiparin
LDH + Fraxiparin + Trombostop, sub
controlul timpului de protrombin
Fraxiparin sau Trombostop
Trombostop, Fraxiparin, filtru cav
categorii de bolnavi:
- bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendin la acidoz,
- bolnavi supraponderali cu DZ insulino-independent,
- diabetici bine controlai prin regim alimentar, antidiabetice orale sau/ i insulina,
- DZ dezechilibrat (glicozurie prezent),
- DZ decompensat (corpi cetonici n urin).
Este recomandat ca diabeticul s fie operat n condiiile unui echilibru glicemic
complet (glicemia a jeun sub 145 mg/dL, glicozurie i corpi cetonici abseni, rezerva
alcalin i ionogram n limite normale).
Dup Cardan putem proceda astfel:
a. Bolnav cronic cu afeciune bine controlat prin:
- regim alimentar => nu necesit pregtire;
- antidiabetice orale (ADO) => se suprim ADO n momentul operaiei i se
administreaz insulina, iar dup intervenie se reintroduc ADO;
- insulina => pentru interveniile mici i mijlocii se pstreaz dozele, iar n cazul
operaiilor mari se trece pe insulina Actrapid i perfuzii cu glucoza normo-tamponat
(1 U.I. insulina la 2 grame glucoza).
b. Bolnavul cronic cu diabet necontrolat:
- n cazul chirurgiei elective ^ nu se intervine operator;
- bolnavul n urgen => se va proceda dup raportul risc/ beneficiu;
(se va ncerca reducerea glicemiei cu insulina i hidratare parenteral i
temporizarea interveniei).
4.3.2.5. BOLNAVUL CU TAR ENDOCRIN
Adissonianul ia tratament cronic cu corticosteroizi. Dozele per os sunt ntrerupte
nainte de operaie i se vor administra doze parenterale de hemisuccinat de
hidrocortizon; n momentul relurii alimentaiei acestea se vor nlocui treptat
corticosteroizi per os (de ex. Prednison).
Hipotiroidienii vor fi echilibrai cu preparate de iod i/ sau hormoni tiroidieni, iar
hipertiroidienii cu antitiroidiene de sintez, etc.
4.3.2.6. BOLNA VIIHEPATICI
Anamnez va evidenia episoadele icterice, infeciile hepatice virale, expunerea la
toxice; la examenul clinic se constat hepatomegalie, ascit, splenomegalie, icter, stelue
vasculare, etc. Testele de laborator vor fi modificate; riscul operator i anestezic este
invers proporional cu rezerva funcional hepatic (scala Child).
Dozarea antigenului HBs i HVC este util nu numai pentru diagnosticul unei
hepatite acute sau cronice dar i pentru nsprirea asepsiei/ antisepsiei din timpul
operaiei i manevrelor medicale pentru protejarea personalului medical.
4.3.2.7. BOLNA VUL DENUTRIT
O mare parte a pacienilor cu neoplazii avansate dar i bolnavii cu afeciuni
cronice cardiace, respiratorii, hepatice i digestive sunt denutrii.
18
Fortrans). Pentru ambele metode se poate asocia o clism cu Betadin 10% pe masa de
operaie sau lavajul rectului cu Betadin concentrat (circa 100 ml). S-au mai folosit i
alte modaliti de pregtire colic: irigaia intestinal pe sond nazo-gastric,
administrarea Manitolului 20%, etc.
3. Pregtirea stomacului; n cazul stenozelor duodenale, dar mai ales pilorice,
cnd stomacul se dilat foarte mult, aspiraia i lavajul gastric pe sond naso-gastric,
sunt absolut necesare pentru reuita interveniei.
4.6. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Intervenia chirurgical, reprezint momentul de maxim stress pentru bonav i
familie Agresiunea chirurgical este n primul rnd fizic i apoi psihologic; anestezia
are rolul de a reduce la maximum stress-ul operator.
Aparatele i sistemele organismului sufer mai mult sau mai puin n urma
traumei operatorii, indiferent dac sunt sntoase sau prezint o afeciune preexistent;
organismul reacioneaz la agresiune prin ample reacii neuro-vegetative care au rolul de
a asigura funciile vitale ct mai aproape de normal.
Rspunsul la traum, dup Moore cuprinde 4 faze: catabolic, de inversiune,
anabolic i faza tardiv, de ctig ponderal. Cuthberson descrie n plus o etap iniial
de dezechilibru imediat post-traumatic.
l.Faza de dezechilibru imediat:
Are urmtoarele caracteristici:
- se instaleaz imediat post-anestezic;
- funciile vitale (respiraie i cardio-circulatorie) se regleaz cu dificultate, datorit
revenirii lente a SNC de sub influena drogurilor anestezice;
- reprezint momentul de risc maxim pentru apariia complicaiilor;
- apare att n interveniile mari, cu anestezie general, ct i n cele medii i mici cu
anestezie loco-regional.
2. Faza de catabolism:
- are caracter bifazic: o prim reacie de aprare (simpaticoton), determinat de
stimuli nociceptivi, hipovolemie, hipoxie, hipercapnie (din timpul interveniei) cu
secreie crescut de catecholamine, care au ca efect "centralizarea" circulaiei i reacia
neuro-endocrin, mai ampl i mai greu de modulat, caracterizat prin: secreie crescut
de hormon adreno-corticotrop (ACTH), cortizol, activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, creterea secreiei de hormon anti-diuretic (ADH), accentund
vasoconstricia i reabsorbia apei i sodiului de la nivel renal;
- reacia inflamatorie umoral i celular este intens;
- clinic, apare o febr moderat, sdr. cardiac hiperdinamic iar plaga operatorie
prezint semnele inflamaiei.
3. Faza de inversiune:
- ncepe la circa 3-5 zile post-operator i are o durat de 24-48 de ore (n absena
complicaiilor);
22
toracotomie de urgen.
3. Examenul aparatului digestiv:
Dup orice intervenie pe abdomen peristaltica gastro-intestinal este inhibat
temporar, relundu-se dup circa 24 ore pentru intestinul subire i dup 48-72 ore pentru
stomac i colon. Aceste perioade sunt sensibil prelungite n suturile i anastomozele
gastro-intestinale; de aceea, sonda nazo-gastric este absolut necesar post-operator n
interveniile mari, pentru a prentmpina distensia abominal i vrsturile. Obinuit,
sonda nazo-gastric trebuie meninut n jur de 3 zile; n cazul anastomozelor esogastrice, gastro-duodenale, ocluzii, sonda se poate menine pn la 7 zile. Sondele de
gastrostomie i, respectiv, de jejunostomie sunt utilizate pentru alimentarea enteral a
bolnavului; aceasta va ncepe dup 48 de ore pentru jejunostomie i dup 3-5 zile n
cazul gastrostomiei.
Reluarea tranzitului intestinal este extrem de important la orice bolnav care a
suferit o intervenie chirurgical; ileusul dinamic apare att n laparotomii ct i n
interveniile extra-abdominale, datorit influenei anestezicelor. nceperea alimentaiei va
coincide cu momentul relurii tranzitului intestinal pentru bolnavii fr suturi/
anastomoze pe tubul digestiv.
Exist autori care recomand alimentaia precoce postoperatorie (la 48-72 ore),
chiar n cazul interveniilor mari cu anastomoze digestive. Alimentaia per os va fi reluat
treptat, iniial prin regim hidric, i apoi alimente din ce n ce, mai consistente. Se prefer
alimentele cu potenial fermentativ redus (iaurt, brnz de vaci, carne slab fiart, etc).
Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor dup
operaie (snge, limfa, secreii intestinale, bil etc). Drenajul va fi montat decliv sau
procliv (forele care controleaz micarea lichidelor sunt gravitaia, capilaritatea,
presiunea intraabdominal). In monitorizarea postoperatorie se va urmri cantitatea i
aspectul secreiilor (serocitrin, sanguinolent, purulent, bilios, stercoral, etc).
Suprimarea tuburilor de dren se va face n funcie de experiena chirurgului de la 24 ore
postoperator pn la 10-14 zile (drenajul Kehr).
Plaga operatorie trebuie pansat regulat, prin aceasta nelegndu-se o inspecie
zilnic a acesteia; se vor respecta cu strictee principiile de asepsie/ antiseptie. Dup 48 de
ore structurile profunde sunt complet izolate de mediu extern, iar dup 5 zile plaga este
practic cicatrizat i se pot suprima o parte din firele de sutur. Aspectul tegumentelor i
secreiilor adiacente plgii permit diagnosticul precoce al unei complicaii (supuraie,
evisceraie etc).
Dup G.Geelhoed exist un "alfabet" al urmririi drenurilor unui bolnav operat.
- sonda IOT - air- A
- linie venoas/ perfuzie - blood - B
- drenuri toracice - chest - C
- drenuri abdominale - drains - D
- alimentaie enteral - enteric tubes - E
24
26
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
l.AngelescuN.
3. Bercea O.
5. Caloghera C.
red.
8. Geelhoed G.W.
Protection"
9. Litarczek G.
ll.OniseiO.
chirurgical"
chirurgical",
"Elemente
Ed.
de
Helicon,
12. StanciuC.
14 * * *
27