Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada : Nama
Umur
No. KTP/SIM
Alamat
Pekerjaan
Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
-------------------------------------------------KUASA KHUSUS---------------------------------------------Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan kegiatan _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk kepentingan _________________________________ dan melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundangundangan. Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya ......................................., ...................... 20.... Penerima Kuasa