N

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Ketidak efektifan perfusi

jaringan perifer b.d. edema
jaringan, imobilitas, obesitas,
kurangnya
pengetahuan
faktor yang mengganggu.

TUJUAN

INTERVENSI

Perfusi jaringan: Perifer

Perawatan Embolus :Perifer

Aktivitas :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal a Melakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi
3 x 24 jam klien dapat menunjukkan indikator
perifer (cek nadi perifer, edema, WPK, warna dan
hasil dengan kriteria:
temperatur ekstermitas).
Indikator

Awal

Target

WPK Kaki

Temperatur
ekstermitas
Kekuatan
(Kiri)

kulit
Nadi

Femoral

Kekuatan Nadi Pedis (Kiri)

Edema Perifer

Paresis

b Monitor nyeri pada area yang terganggu

c

Nilai adanya tanda Homan

d Monitor tanda penurunan sirkulasi venus,

termasuk peningkatan garis keliling ekstermitas,
nyeri bengkak, tenderness, nyeri memburuk pada
posisi tergantung, palpasi vena yang keras, kram
parah, kemerahan, dan hangat, mati rasa dan
perasaan geli dan demam
e

Berikan obat antikoagulan jika sesuai

Monitor protrombine time (PT) dan partial

thromboplastin time (PTT) pasien , jika sesuai

Pertahankan pasien bedrest dan merubah posisi

tiap 2 jam

h Tinggikan kaki di tempat tidur, jika indikasi

Monitor status neurologis

Berikan rom aktif atau pasif pada area yang tidak

terganggu.

Sediakan penurun nyeri

Instruksikan keluarga untuk tidak memijat area

yang terganggu

m Monitor efek samping obat antikoagulan, jika

sesuai
n Tingkatkan latihan nafas dalam
o

2.

Nyeri akut b.d. proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal

inflamasi,
kimia, 3 x 24 jam klien menunjukkan indikator hasil
penumpukan asam laktat dengan kriteria:
dalam jaringan
Kontrol Nyeri:
Indikator
Awal Target
Menggunakan penghilang
nyeri non-analgesik

Tingkatkan intake cairan antara 1500-2000

ml/hari, dalam toleransi jantung

Manajemen nyeri
Aktivitas:
a. Kaji derajat dan karakteristik ketidak nyamanan
dan nyeri
b. Pertahankan bedrest (jika indikasi) selama akut
c. Elevasikan ekstermitas jika indikasi
d. Monitor vital sign dan peningkatan suhu

Melaporkan
terkendali
Level Nyeri
Indikator

3.

nyeri

e. Investigai laporan tiba-tiba atau nyri dada tajam,

disertai dispnea, takikardi dan keprihatinan
f. Kolaborasikan untuk pemberian obat analgesik,
jika sesuai

Awal

Targe
t
5
5

g. Evaliasi kontrol nyeri

Panjang Episode Nyeri
3
Ekspresi Nyeri
4
Risiko infeksi b.d. Faktor Keparahan infeksi
Kontrol infeksi
risiko : prosedur invasif ,
Aktivitas :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
minimal
Penyakit kronis, over wight
a. Bersihkan lingkungan secara rutin.
3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan b. Batasi jumlah pengunjung.
indikator hasil dengan kriteria :
c. Ajarkan cara mencuci tangan kepada keluarga.
d. Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan
Indikator
Awal Target
sebelum dan sesudah kontak dengan klien.
Demam
5
5
e. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan.
f. Gunakan sarung tangan dalam setiap tindakan.
Peningkatan WBC
5
5
g. Pertahankan
lingkungan
aseptik
ketika
Nyeri
3
5
mengganti NGT.
h. Ganti iv line sesuai protap.
i. Gunakan perawatan aseptik pada IV line.
j. Berikan intake nutrisi yang adekuat.
k. Berikan cairan dan istirahat yang cukup.
l. Atur pemberian antibiotik.
m. Ajarkan kepada keluarga tanda-tanda infeksi.
Proteksi infeksi
Aktivitas :

a)
b)
c)
d)
e)
f)

4.

Kurang
pengetahuan Pengetahuan: Proses Penyakit
mengenai kondisi, program
terapi, perawatan diri dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal
kebutuhan discharge planing 3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan
indikator hasil dengan kriteria :
Indikator
Secara
verbal
mengungkapkan
paham
tentang proses penyakit
Secara
verbal
mengungkapkan
paham
tentang regimen terapi
Participasi dalam proses
belajar
Identifikasi
tanda
dan
gejala
dan
menuntut
evaluasi medis
Melakukan
tindakan
terapeutik secara benar dan
menjelaskan
alasan

Awal
2

Target
5

Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik.

Monitor granulosit, WBC, diferensiasi.
Lakukan perawatan kulit yang baik.
Sediakan peningkatan aktivitas dan mobilisasi.
Ajarkan kepada keluarga cara mencegah infeksi.
Laporkan adanya dugaan infeksi pada pasien.

Teaching Disease Process

Aktivitas :
a) Review patofisiologi dari kondisi dan tanda
gejala yang memungkinkan komplikasi.
b) Jelaskan tujuan pembatasan aktivitas dan
kebutuhan untuk keseimbangan antara aktivitas
dan istirahat
c) Berikan solusi masalah dari faktor predisposis
yang muncul
Teaching Prescribe Medication
a) Diskusikan tujuan dan dosis obat. Tekankan
pentingnya pemberian obat sebagai resep
b) Review kebiasaan pengginaan obat dan makanan
c) Edukasi efek samping obat
d) Tekankan pentingna follow up medis dan tes
laborat
e) Tngkatkan penggunaan ID dalam pengobatan

tindakan

5.

Risiko ketidakseimbangan

Kadar gula Darah

kadar gula Darah b.d. Rata-

Aktivitas :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal
3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan a.
darah, sesuai indikasi
indikator hasil dengan kriteria :

rata aktivitas fisik kurang

darai rekomdasi berdasarkan
gender dan usia, ketidak
adekuatan monitoring gula
darah, ketidak cukupan
manajemen diabetes, ketidak
cukupan intake nutrisi, stress

Indikator
a. Kadar GDP <120 mg/dl
b.Kadar GD2JPP<200 mg/dl
c. Kadar GDR<200 mg/dl

Manajemen Hiperglikemia

Awal

Target

b.

Monitor kadar gula

Monitor tanda dan

gejala hiperglikemi : poliuri, polidipsi, polifagi,

4

kelemahan, kelesuan, rasa tidak enak badan,

pandangan kabur, atau sakit kepala

c.

meningkat.

Berikan insulin, sesuai

yang diresepkan

d.

Dorong intake cairan

oral

e.

Monitor status cairan

(meliputi intake dan output), yang sesuai

f.

Pertahankan akses intra

vena, yang sesuai

g.

Berikan cairan
intravena, sesuai kebutuhan

h.

Berikan potassium,
sesuai resep

i.

Konsultasi dengan
dokter jika tanda dan gejala hiperglikemi tetap
bertahan atau semakin buruk

j.

Berikan oral hygiene,

jika diperlukan

k.

Identifikasi
kemungkinan penyebab hiperglikemi

l.

Antisipasi situasi yang

mana kebutuhan insulin akan meningkat (ex :
penyakit lain yang menyertai)

m.

Ajarkan pasien dan

orang terdekat pasien dalam pencegahan,
pengenalan, dan manajemen hiperglikemi

n.

Dorong pemantauan
kadar gula darah mandiri

o.

Bantu pasien untuk

menginterpretasikan kadar gulad arah

p.

Tinjau kembali catatan

kadar gula darah bersama pasien atau keluarga

q.

Ajarkan pasien dan

orang terdekat pasien dalam manajemen diabetes

selama sakit, meliputi penggunaan insulin dan
atau agen oral, monitoring intake cairan,
penggantian karbohidrat, dan kapan harus periksa
ketenaga kesehatan, yang sesuai
r.

Sediakan bantuan dalam

menyesuaikan cara hidup untuk mencegah dan
mengobati hiperglikemi (ex : meningkatkan
insulin dan atau agen oral), sesuai indikasi

Manajemen Hipoglikemia
Aktivitas :
a. Identifikasi pasien berisiko hipoglikemia
b. Tentukan pengenalan tanda dan gejala
hipoglikemia
c. Monitor kadar gula darah, sesuai indikasi
d. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (misal :
bergetar, tremor, berkeringat, gelisah, cemas,
mudah marah, tidak sabar, takikardi, palpitasi,
merasa kedinginan, basah oleh keringat, lightheadedness, wajah pucat, kelaparan, mual, sakit
kepala, kelelahan, mengantuk,

kelemahan,warmth, pusing, pandangan kabur,

mimpi buruk, menangis saat tidur, parestesia,
kesulitan konsentrasi, kesulitan bicara,
inkoordinasi, perubahan tingkahlaku,
kebingungan, koma, kejang.
e. Sediakan karbohidrat simple (misal: permen),
sesuai indikasi
f. Sediakan karbohidrat komplek dan protein, sesuai
indikasi
g. Berikan glucagon, sesuai indikasi
h. Berikan glukosa intravena, sesuai indikasi
(misal :glukosa 40%)
i. Pertahankan akses intravena, dengan tepat
j. Pertahankan kepatenan jalan nafas,
sesuaikebutuhan
k. Lindungi dari cedera, sesuai kebutuhan
l. Tinjau kejadian-kejadian sebelum hipoglikemi
untuk menentukan kemungkinan penyebab
m. Berikan umpan balik positif atas ketepatan dalam
manajemen diri terhadap hipoglikemi
n. Ajarkan pasien dan orang terdekat pasien
terhadap tanda dan gejala, factor risiko, dan

pengobatan hipoglikemi
o. Ajarkan pasien untuk memiliki karbohidrat
sederhana yang dapat dijangkau setiap waktu
p. Ajarkan orang terdekat pasien terhadap kegunaan
dan pemberian glucagon, dengan tepat
q. Ajarkan dalam interaksi Antara diit, insulin/agen
oral, dan latihan
r. Berikan bantuan dalam membuat keputusan
perawatan diri untuk mencegah hipoglikemi
(misal : mengurangi insulin/ agen oral dan atau
meningkatkan intake makanan untuk latihan)
s. Dorong pengawasan diri , dalam hal kadar gula
darah
t. Kolaborasi dengan pasien dan tim yang merawat
diabetes untuk membuat perubahan dalam
regimen insulin (misal : injeksi multiple harian),
sesuai indikasi
u. Modifikasi target kadar gula darah untuk
mencegah hipoglikemi saat tidak terjadi gejala
hipoglikemi
v. Beritahu pasien terhadap peningkatan risiko
hipoglikemi dengan terapi intensif dan

normalisasi kadar gula darah

6.

Gangguan Mobilitas di

Posisi Tubuh: Inisiasi Diri

Memposisikan.

Tempat Tidur b.d Ketidak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal

Aktivitas :

cukupan kekuatan otot,

3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan

a. Yakinkan pasien untuk berubah

obesitas, Nyeri, dan kondisi

indikator hasil dengan kriteria :

b. Posisikan untuk menghindari kontraindikasi area

fisik

yang terganggu

Indikator
Berpidah dari sisi ke sisi
Berpindah dari baring ke

Awal
3
2

Target
5
5

c. Posisikan elevasi 20 /lebih untuk meningkatkan

duduk
Berpindah dari duduk ke

d. Tingkatkan rom aktif atau pasif jika perlu

venus return

baring

7.

Risk for Aspiration b.d

hambatan untuk

Pencegahan Aspirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal

Tindakan Pencegahan Aspirasi

Aktivitas :

menegakkan/meninggikan

3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan

a.

tubuh, terpasang NGT dan

indikator hasil dengan kriteria :

terdapat mual-muntah

Indikator
Identifikasi faktor risiko
Pertahankan oral hygine
Menggunakan makanan

Awal
3
2
5

Target
5
5
5

cairan
Pertahankan elevasi 30

b.
c.
d.
e.

Monitor tingkat kesadaran,

reflek batuk, kemampuan menelan.
Monitor status pernafasan
Auskultasi suara nafas tiap
shift dan laporkan perubahan.
Posisi
tidur
900
atau
semampunya.
Lakukan suction bila perlu.

f.
g.

menit setelah makan

Lakukan oral hygine

Cek tempat NGT sebelum
diberi makan.

h.

Cek residu NGT dan catat

jumlahnya.

i.

Lakukan

spooling

jika

diperlukan
j.
k.
l.

m.

n.

o.

8.

Risiko pendarahan b.d.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal

gangguan gastrointestinal

3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan

indikator hasil dengan kriteria :
Keparahan Hilangnya Darah
Indikator
Awal

Target

Berikan regimen dengan

jumlah kecil dan cair, sesuai toleransi dan order.
Berikan makanan atau cairan
secara bolus.
Posisikan kepala elevasi
selama 30-45 menit selama dan setelah makan,
kecualai kontraindikasi
Hentikan pemberian makan
segera jika terdapat suspek aspirasi, lalu gunakan
suction jika dibutuhkan dan posisikan miring.
Kaji
kebutuhan
obat
antiemetik jika diorderkan dan monitor
efektifitasnya.
Menjelaskan
treatment
kepada pasien dan keluarga

Bleeding Reduction
Aktivitas :
a Catat warna dan karateristik, muntah, drainase
NGT dan BAB
b Monitor vital sign
c Catat respon fisik pasien terhadap pendarahan,

Hematemesis
Hb
Hct
Hydrasi
Indikator
Tugor Kulit
Intake Cairan
Urine Output
Serum Sodium
Haus
Urin gelap

5
3
3

5
5
5

Awal
4
4
4
5
3
4

Target
5
5
5
5
5
5

d
e
f
g
h
i

9.

Mual
Geriatri

b.d Anoreksia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal

3 x 24 jam, diharapkan klien menujukkan
indikator hasil dengan kriteria :
Nausea & Vomiting Control
Indikator
Awal
Laporan mual, retching, 3
Muntah terkontrol
Penggunaan antiemetik
4

Target
5
5

Nausea & vomiting : Disruptive effescts

Indikator
Awal Target

kelemahan, kegelisahan, kecemasan, pucat,

diaphoresis, takipnea, peningkatan suhu .
Monitor input dan output berhubungan dengan
perubahan berat badan
Jaga catatan akurat dalam pemberian larutan dan
produk darah untuk penggantian terapi
Pertahankan bedres; cegah muntah dan
straining stools
Monitor hasil laborat :Hgb, Hct, RBC dan
BUN/Creat
Berikan cairan intravena sesuai indikasi :
contoh: NaCl 0,9% atau RL atau PRC dll.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian PPI
(Proton Pump Inhibitor) contoh : Omeprazole,
Lansoprazole, Pantoprazole dll.

Manajemen Mual
Aktivitas :
a Tingkatkan monitor pengalaman mual
b Tingkatkan strategi belajar manajemen mual
c Lakukan pengkajian secara komplit pada mual
termasuk frekuensi, durasi, keparahan, dan faktor
pencetus
d Evaluasi pengaruh mual terhadap kualitas hidup
e Kurangi faktor personal yang mencetuskan atau
meningkatkan mual (cemas, takut, kelelahan,
kurang pengetahuan)
f Memastikan keefektifan antiemetik yang

Penurunan Intake cairan

Penurunan Intake makanan
Penurunan urin Output
Gangguan serum elektrolit
Malaise

4
3
4
4
3

5
5
5
5
5

g
h
i
j

diberikan untuk mencegah mual

Ajarkan penggunaan teknik non famakologo
(relaksasi, guide imagery) utnuk manajemen mual
Sediakan istirahat dan tidut yang adekuat untuk
mefasilitasi penurunan mual
Tingkatkan makan sedikit demi sedikit
Bantu melihat dan sediakan support emosional