Datos para Anamnesis Adultos

I.

DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado de Instruccin:
Ocupacin:
Estado Civil:
Lateralidad:
N de Hijos:
N de Hermanos:
Direccin:
Lugar:
Informante: EL MISMO
Fecha y hora de Evaluacin:

II.

PROBLEMA ACTUAL:
El Examinado refiere:

III.

MOTIVO DE CONSULTA:
EVALUACION PSICOLOGICA

IV.

OBSERVACIONES:

Qu lugar ocupa:

4.1 Descripcin Fsica:

Condiciones de Aseo y Arreglo Personal:

Talla:
Contextura:
Tez:
Raza:
Marcha:
Postura:
Vestimenta:
Seas Particulares:

4.2 Observacin de Conducta:

V.

ANTECEDENTES PERSONALES:
5.1 Historia educativa

5.2 Enfermedades: A la edad de

5.3 Accidentes: A la edad de

5.4 Historia Laboral: El examinado trabaj desde

5.5 Constelacin familiar: Est conformada por

5.6 Dinmica Familiar: Funcional?

5.7 Sueo:
5.8 Apetito:
5.9 Fatiga:
5.10 Voluntad para realizar actividades:
5.11 Anotaciones relevantes:

VI. PRUEBAS A APLICAR:

Lima de del
2015