PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 25 TAHUN DENGAN LOW

BACK PAIN
Oleh:
Tim Koas Jaga Tanggal 26 Juli 2015

Pembimbing :
dr. Pepi Budiarto, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

IDENTITAS PASIEN

Ny. T / 25 th

Jebres, Surakarta

Pekerjaan: Satpam

Tanggal Masuk : 26 Juli 2015

Tanggal Periksa : 26 Juli 2015

KELUHAN UTAMA

Nyeri punggung bawah

sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada
punggung bawah sejak 1 bulan SMRS, memberat
sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk
djarum, menjalar ke kaki kanan dan kiri. Nyeri
dirasakan saat pasien berubah posisi dari tidur ke
duduk atau miring kanan kiri. Nyeri bertambah berat
saat pasien berjalan, untuk mengurangi nyeri pasien
berjalan dengan posisi membungkuk.
Selain nyeri pasien juga mengeluhkan kedutan pada
kedua kakinya, menjalar dari paha dalam sampai ke
mata kaki bagian dalam. Kedutan mulai dirasakan
sejak pasien mulai mengeluhkan nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kedua
kakinya. Kesemutan muncul bersamaan dengan
nyeri, dirasakan hilang timbul. Muncul apabila pasien
tidur atau duduk lama dan hilang apabila pasien
menggerakkan kakinya.
Pasien juga mengeluh 2 hari belakangan susah BAB
karena tidak mampu mengejan. Ereksi pagi hari (-),
BAK tidak ada keluhan, ngompol (-), nyeri perut (-),
kesemutan di perut (-), kelemahan angota gerak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk: disangkal

Riwayat Trauma: disangkal

Riwayat Kejang: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit tulang: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat mengangkat beban berat: disangkal

Riwayat duduk atau jongkok dalam waktu yang

lama: disangkal

Riwayat merokok: disangkal

Riwayat Alkohol : disangkal
Riwayat Olah Raga Berat : Disangkal

Pemeriksaan Fisik

Vital
Signs

BP = 120/90 mmHg
HR = 80
RR = 18 kali/menit
T = 36,7oC per axilla
VAS = 8

Status neurologis

GCS = E4 V5 M6
Fx Luhur = baik
Fx Otonom = baik
Fx sensorik =
N N
N N

Status neurologis
Fx Motorik
K 5/5/5 5/5/5
5/4/4 4/4/5
RF +2/+2 +2/+2
+2/+2 +2/+2

T N N
N N
RP - - -

Status neurologis
Meningeal signs
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
Kernig : (-)

Status neurologis
Test Provokasi Nyeri
Lassegue : (+)
Kernig : (+)
Patrick
: (+)
Kontra patrick: (+)

Status neurologis
Nervus Cranialis
NI
N II, III

: dbn
: refleks cahaya (+ / +), pupil
isokor (3mm/3mm)
III, IV, VI
: gerak bola mata dbn
V
: refleks kornea (+)
VII, XII
: dbn
VIII
: dbn
IX, X, XI, XII : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Lumbosakral
AP/Lat
12 Juli 2015
Alignment baik, curve normal
Trabekulasi tulang normal
Superior dan inferior
endplate tak tampak kelainan
Corpus, pedicle, dan spatium
intervertebralis normal
Tak tampak erosi/destruksi
tulang
Tak tampak paravertebral
soft tissue mass/swelling
Simpulan:
Kesan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Lumbosakral
AP/Lat
2 Juni 2015
Alignment baik, curve normal
Trabekulasi tulang normal
Superior dan inferior
endplate tak tampak kelainan
Corpus, pedicle, dan spatium
intervertebralis normal
Tak tampak erosi/destruksi
tulang
Tak tampak paravertebral
soft tissue mass/swelling
Simpulan:
Kesan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto MRI Lumbal potongan
sagital
29 Juni 2015

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto MRI Lumbal potongan sagital
29 Juni 2015
Bentuk corpus baik
Tampak minimum bulging disc pada
VL4-VL5 menekan ringan thecal sac
dan tampak recess kanan dan kiri
Tak tampak end plate degeneration
Tak tampak penebalan lig. Flavum
Kurva lordotik normal, tak tampak
listhesis
Simpulan:
minimum bulging disc pada VL4-VL5
menekan ringan thecal sac dan
tampak recess kanan dan kiri

ASSESMENT

Klinis: nyeri punggung bawah, VAS 8

Topis: vertebra lumbal

Etiologi: Low back pain ec bulging
disc VL4-VL5, VAS 8

PENATALAKSANAAAN

1.
2.
3.
4.
5.

IVFD sorbitol 20 tpm

inj. Ketorolac 30 mg/12 jam (prn)
inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (prn)
vitamin B complex 2 x 1
Diet TKTP 1700 kkal

PLANNING
1. Rawat inap di bangsal pasien menolak
2. Konsultasi Rehab Medik

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

Terima Kasih