ANAMNESIS

I. DENTIFICACIN DEL MENOR

-Nombre:
-Edad:
-Fecha de Nacimiento:
-Domicilio:
-Comuna:
-Fecha Entrevista:
II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
-El embarazo fue esperado

SI___

NO___

-El embarazo fue controlado

SI___

NO___

-Dnde:
-Desde que mes:
-El parto fue normal, cesrea, frceps o con algn instrumento adicional?
-En el caso de ser cesrea, sta fue programada?
-Tuvo problemas durante el embarazo?
-El embrazo fue de trmino

SI___

NO___

-Tuvo el beb problemas al nacer? Cules?

-Estuvo en incubadora? Durante cunto tiempo?

-El beb sufri asfixia, recambio de sangre, circulares al cuello, sufrimiento fetal u
otro problema?
-Hubo lactancia? Hasta qu mes? Cul fue la causa de la suspensin de la
lactancia?

III. DESARROLLO PSICOMOTOR

-En qu edad el nio sujeta de manera firme su cabeza?
-En qu edad se sent solo?
-En qu edad camin sin apoyo?
-En qu edad realiz sus primeros pasos?
-En qu edad dijo sus primeras palabras?
-En qu edad estructur sus primeras frases?
-Tuvo algn problema en la articulacin del lenguaje?
-Control de esfnteres-diurno, edad en que lo logr (18-24 meses), nocturno-anal
(30-36 meses).
-Si los padres estn separados, cul es la frecuencia de las visitas?
-Describa la relacin afectiva entre el nio y usted.

IV. VIVIENDA
-Tipo de vivienda:
-El nio tiene espacio dentro de ella(destinado para el uso del menor)

V. ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES

-Enfermedades que haya tenido, edad que la tuvo.

-Ha tenido golpes con prdida de conocimiento. Cunto tiempo lo perdi? Qu

tipo de atencin recibi?

-Ha sido hospitalizad? a qu edad?Cunto tiempo?Fue acompaado?

-Ha tenido al algn tipo de enfermedad importante?

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre del nio:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Patologas:
Enfermedades:

Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Patologas:
Enfermedades:
Nombre del hermano(a):
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Patologas:
Enfermedades:
Nombre del hermano(a):
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Patologas:

Enfermedades:
Nombre del hermano(a):
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Patologas:
Enfermedades:
-Tipo de unin padre-madre:
Casado__
Desde cundo:

Viudo(a) __

Convivientes__

Separados__