Originales

La ciruga guiada y carga

inmediata en implantologa
oral. Consideraciones
diagnsticas y quirrgicas
Guided implant surgery and immediate loading
in implant dentistry. Diagnostic and surgical
considerations

RESUMEN
El objetivo del presente trabajo es presentar las consideraciones diagnsticas y quirrgicas de la
carga inmediata mediante la tcnica guiada en el tratamiento con implantes orales.
La ciruga guiada y la carga inmediata de los implantes para la rehabilitacin de los maxilares edntulos necesita la evaluacin integral del paciente que incluye las condiciones sistmicas y orales,
as como el diagnstico por la imagen (ortopantomografa y TAC). Las imgenes interactivas 3D
son obtenidas para la planificacin del tratamiento. Una frula estereolitogrfica es elaborada para
realizar una tcnica quirrgica no invasiva o sin colgajo. Despus de un fresado preciso los implantes son insertados de acuerdo al protocolo guiado en 3D. La estabilidad primaria de los implantes
constituye un paso esencial en la carga inmediata. El nmero, tamao y posicin de los implantes
es seleccionado de acuerdo al diagnostico 3D y a su valoracin protsica.
Conclusiones. Este trabajo indica que los aspectos diagnsticos y quirrgicos de la ciruga guiada y
la carga inmediata de los implantes son necesarios para conseguir una teraputica exitosa de los
maxilares edntulos.
Palabras clave: Ciruga guiada. Carga inmediata. Imagen 3D. Implantes orales. Implantologa oral.

ABSTRACT

Eugenio Velasco Ortega1

ngel Garca Mndez2
Juan Jos Segura Egea2
Ramn Medel2
Antonio Espaa3
1Profesor Titular de Odontologa
Integrada de Adultos. Facultad de
Odontologa. Director del Mster
de Implantologa Oral
2Profesor Asociado de
Odontologa Integrada de Adultos
Facultad de Odontologa. Profesor
del Mster de Implantologa Oral
3Profesor Colaborador Docente
de Odontologa Integrada de
Adultos. Facultad de Odontologa
Profesor del Mster
de Implantologa Oral
Universidad de Sevilla

The aim of this paper is to present the diagnosis and surgical considerations of immediate loading of oral
implants in the treatment by guided technique.
Guided surgery and immediate functional loading of dental implants for rehabilitation of edentulous
jaws need a comprehensive assessment that include systemic and oral examination, and imaging diagnosis (orthopantomographs, dental scan). 3D interactive imaging is obtained for planning treatment.
Stereolitographic template is fabricated for a flapless noninvasive surgical technique. After an accuraced
drilling some implants are inserted with a distribution according a 3D planning treatment surgical guide.
Primary stability of implant is an essential step for immediate loading. Number, size and position of implants
are selected according 3D imaging diagnosis and prosthetic assessment.
Conclusions. This paper indicates that diagnosis and surgical steps of guided surgery and immediate loading
of implants are necessary for a successful treatment of edentulous jaws.
Key words: Guided implant surgery. Immediate loading. 3D imaging. Dental implants. Implant dentistry.
CORRESPONDENCIA:
Eugenio Velasco Ortega
Facultad de Odontologa
Avicena, s/n. 41009 Sevilla
E-mail: evelasco@us.es

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INTRODUCCIN
El tratamiento con prtesis fijas sobre implantes
realizado en la misma sesin operatoria mediante
protocolos de carga inmediata representa una
alternativa con xito para los pacientes edntulos
porque reduce significativamente el tiempo de tratamiento y mejora notablemente su calidad de vida
con un impacto funcional, esttico y psicolgico
muy positivo1-18. Sin embargo, estos protocolos
clnicos de carga inmediata en el paciente edntulo
exigen una toma de decisiones con un enfoque
interdisciplinario donde se integren perfectamente
las tcnicas diagnsticas, quirrgicas y prostodncicas. La sincronizacin temporal constituye per se un
aspecto fundamental por el carcter de inmediatez
de este tratamiento implantolgico15,16,18.
La carga inmediata de implantes con una prtesis
fija ha sido realizada con diferentes protocolos1-18.
Tarnow, et al.2 presenta los hallazgos clnicos en 10
pacientes edntulos (6 mandibulares y 4 maxilares)
donde se insertaron 107 implantes de diferentes
sistemas. Entre los pacientes edntulos maxilares, se
insertaron 43 implantes (un mnimo de 10 implantes por paciente). De los que 33 fueron cargados
inmediatamente con prtesis fija provisional. A los
6 meses se sustituy la prtesis por una definitiva.
Despus de un seguimiento de 1-4 aos no hubo
fracasos (xito del 100%)2. Horiuchi, et al.5 trataron
a 17 pacientes edntulos de los que 5 eran maxilares con un protocolo de carga inmediata que inclua
un mnimo de 8 implantes. Un total de 44 implantes
fueron cargados con una prtesis provisional fija
atornillada. Despus de 4-6 meses se realiz la prtesis definitiva. El xito fue del 96,5% despus de un
periodo de 8-24 meses5. Uno de estos protocolos,
desarrollado por Mal, et al.6 consiste en la insercin de 4 implantes (dos verticales y 2 inclinados
para evitar el seno maxilar o la salida del nervio
mentoniano) y su carga inmediata mediante una
prtesis completa de resina en pacientes edntulos
totales. Sus resultados a 1 ao refleja un 97,2% de
xito sobre 176 implantes en 44 pacientes.
Ms recientemente se ha ido incorporando
a estos protocolos, la ciruga guiada por ordenador19-20. No hay que olvidar que la ciruga de
implantes constituye una fase importante en el
tratamiento con carga inmediata de los maxilares

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edntulos. El diagnstico radiolgico permite valorar las estructuras anatmicas del maxilar (ej. seno
maxilar) o de la mandbula (ej. nervio dentario inferior). La transferencia de los datos obtenidos por
medios diagnsticos por imagen como la tomografa computarizada (TC) a programas informticos
(ej. Nobelguide, Simplant, Facilitate, Neoguide)
est mejorando notablemente la planificacin de
tratamiento con una visin tridimensional que
asegura una insercin controlada de los implantes
mediante una ciruga guiada o asistida21-23. De esta
forma, se puede fabricar una frula quirrgica diseada con las diversas guas para la insercin de los
diferentes implantes en longitud y en dimetro, as
como su inclinacin espacial segn las caractersticas del reborde alveolar de los maxilares edntulos
previamente obtenidas por la TC. Esta gua quirrgica permite, as mismo, la insercin de los implantes
de una forma mnimamente invasiva, sin necesidad
de realizar colgajo lo que simplifica el tratamiento
y beneficia al paciente porque evita molestias dolorosas19,22,23. La frula tambin tiene una indicacin
protsica porque proporciona la posibilidad de
realizar la prtesis previamente a la insercin de los
implantes ya que puede ser utilizada como cubeta
de impresiones y ser vaciada con los anlogos de
implantes (ver segunda parte de la publicacin)24.

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
Desde un punto de vista profesional, el implantlogo debe informar al paciente que va a ser tratado
con una rehabilitacin con implantes mediante un
protocolo de ciruga guiada y carga inmediata, de
las diversas fases que constituyen el tratamiento, as
como de la posibilidad de la existencia de complicaciones y prdida de implantes. Todos los pacientes deben autorizar el tratamiento implantolgico
mediante un consentimiento informado.
Los aspectos orales y sistmicos del paciente
deben ser considerados por el profesional, porque
pueden modificar o contraindicar el protocolo de
carga inmediata. La presencia de factores de riesgo
orales como lesiones qusticas sin tratar, antecedentes periodontales, presencia de dientes o restos
radiculares que deben ser extrados previamente o
en el mismo acto operatorio; as como la existencia

La ciruga guiada y carga inmediata en implantologa oral. Consideraciones diagnsticas y quirrgicas

de factores de riesgo generales como son el consumo de tabaco o el padecimiento de enfermedades

crnicas (ej. diabetes, artritis) pueden recomendar
al implantlogo la necesidad de realizar un protocolo implantolgico convencional o de carga precoz
que evite un incremento en la prevalencia de complicaciones o fracasos7.

DIAGNSTICO POR IMAGEN

El diagnstico por imagen es determinante en el
tratamiento con implantes dentales mediante carga
inmediata en los maxilares edntulos. El primer
estudio radiolgico que debe realizarse al paciente
es la ortopantomografa (Figura 1). En este sentido,
la radiografa panormica ofrece una visin global
de las estructuras maxilares que permite al profesional una primera aproximacin diagnstica al
paciente. Cuando es necesario, por las caractersticas anatmicas del paciente, se realiza la tomografa
computarizada (TC) que proporciona una imagen
real en forma y tamao del maxilar por la valoracin tridimensional mediante los sucesivos cortes
realizados25.
Sin embargo, el informe de la TC ofrece datos
o imgenes que no pueden ser utilizados de forma
dinmica por el profesional para la eleccin de las
posibles localizaciones e inclinaciones en la insercin de los implantes. En este sentido, las nuevas
tcnicas tridimensionales de imagen asistidas por
ordenador han revolucionado este aspecto ya que
permiten al implantlogo poder estudiar en un
modelo maxilar o mandibular virtual las diversas
alternativas en la localizacin de los implantes segn
las caractersticas morfolgicas de los maxilares y
as establecer el protocolo quirrgico ms favorable
de acuerdo al estado individualizado del paciente
(Figura 2)22,26-28.
Existen diversos sistemas de imagen 3D para
el tratamiento con implantes por ciruga guiada
como son Facilitate (AstraTech), Nobelguide
(Nobelbiocare), Neoguide (Neodent), Simplant
(Materialise). Estos sistemas permiten una planificacin virtual de la rehabilitacin protsica previa a la
ciruga, la seleccin del nmero y situacin espacial
de los implantes (Figura 2, Neoguide). De esta
forma, el implantlogo posee un medio diagnstico

basado en datos reales proporcionado por la TC,

en el que puede realizar de forma cmoda y grfica,
las diversas opciones de tratamiento valorando sus
ventajas e inconvenientes.

FRULAS ESTEREOLITOGRFICAS
Una ventaja importante en el campo de la ciruga e
implantologa oral, es que los sistemas tridimensionales de imagen asistidos por ordenador permiten
la realizacin de modelos estereolitogrficos. Es
decir, permiten obtener modelos en tres dimensiones de cualquier estructura anatmica maxilar y
mandibular donde se puede observar adems de las
caractersticas macroscpicas normales, la existencia de defectos estructurales y/o patolgicos21,29,30.
En el campo de la implantologa oral ofrece la posibilidad de que el implantlogo posea en sus manos,

Figura 1. Ortopantomografa previa al tratamiento

Figura 2. Imgenes 3D asistidas por ordenador (Neoguide,

Neodent)

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un modelo real de la estructura anatmica que va a

ser tratada.Y como ventaja aadida disponer de una
frula quirrgica estereolitogrfica que le va a ayudar a la mejor insercin planificada de los implantes
(Figura 3)21,29,30.
Es decir, una vez estudiado el caso clnico de forma
individual, y seleccionada la mejor opcin teraputica,
se puede ordenar la realizacin de la frula quirrgica necesaria. En este sentido, los diversos sistemas
coinciden en configurar una frula rgida de resina
transparente que debe ser colocada en el maxilar o
mandbula y debe fijarse mediante la insercin sea
con varios pins para evitar su movilidad (Figura 3).
Esta frula posee las diferentes perforaciones con
sus conductos para la insercin de los implantes de
acuerdo a sus caractersticas macroscpicas (longitud, dimetro) y angulaciones (Figura 3)29,30.
Un aspecto esencial con respecto a los
mtodos tridimensionales asistidos por ordenador
para ciruga guiada implantolgica lo constituye su
grado de exactitud o precisin22,31-36. La precisin
del mtodo radica en la valoracin de la posible
diferencia existente entre la imagen tridimensional
previa y la posicin quirrgica conseguida de los
implantes con respecto a su localizacin o la angulacin36. Se ha demostrado, utilizando fantomas de
mandbulas, que la realizacin de los lechos para la
insercin de implantes por ciruga guiada asistida
por ordenador es ms precisa significativamente
que la insercin manual22,35,37. Sin embargo, es
necesario un margen de seguridad aproximado
de 1 mm para evitar los posibles errores que se
pueden acumular desde las imgenes de la TC, la
transferencia al sistema informtico y los derivados

de la realizacin y colocacin de la frula quirrgica,

as como de la realizacin de los diferentes lechos
implantarios28,36.

INSERCIN GUIADA DE LOS IMPLANTES

De todas formas, actualmente, la tcnica de ciruga
guiada asistida por ordenador debe considerarse el
mejor mtodo de insercin de implantes porque es
la menos influenciada por los errores humanos en
comparacin con la tcnica convencional o manual
(Figuras 4-9)36. De hecho, cuando se compara la
exactitud o precisin de un experimentado cirujano
implantolgico en la realizacin del fresado para los
lechos implantarios el error medio puede ser de
6,1 mm (mximo de 7,2 mm), mientras que para los
mtodos de ciruga guiada por ordenador el error
medio es de 0,5 mm (mximo de 1,2 mm)38.
La ciruga guiada constituye una tcnica muy
predecible y segura de insercin quirrgica de los
implantes ya que proporciona al implantlogo un
mtodo preciso de fresado progresivo para conseguir un lecho seo que favorezca extraordinariamente su estabilidad primaria (Figuras 5 y 6). La
fijacin definitiva de los implantes es lograda con la
aplicacin de la fuerza necesaria mediante la llave
dinamomtrica a 45-60 Nm (Figuras 7 y 8).
Adems, la utilidad y exactitud de la ciruga guiada por ordenador es mayor comparada con la tcnica convencional o manual en aquellas situaciones
clnicas que requieren, por la menor disponibilidad
de hueso, tcnicas regenerativas o injertos seo.
En este sentido, un estudio alemn realizado sobre
5 pacientes a los que se insertaron 18 implantes
en reas maxilares ms complejas, demuestra la
utilidad de la ciruga guiada por ordenador porque
permite mejorar la longitud o la localizacin de los
implantes cuando se compara con la planificacin
convencional realizada con una radiografa panormica. De hecho, en el 77,7% se pudo incrementar la
longitud de los implantes26.

DENSIDAD SEA
Figura 3. Colocacin de la frula quirrgica estereolitogrfica

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Otra ventaja de la TC es que puede tambin ayudar

a valorar los diferentes grados de densidad sea y

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Figura 4. Ciruga sin colgajo mediante la utilizacin de un bistur

circular

Figura 7. Insercin definitiva de los implantes de forma mecnica mediante

la llave dinamomtrica para obtener una buena estabilidad primaria

Figura 5. Fresado progresivo del hueso maxilar para la realizacin de

los lechos implantarios a travs de la frula quirrgica

Figura 8. Aspecto clnico de los implantes insertados. Se observa los

transportadores de los implantes

Figura 6. Insercin de los implantes Titamax (Neodent) de forma

mecnica mediante el contrangulo

Figura 9. Aspecto clnico del maxilar superior con los implantes insertados.
Se ha retirado la frula quirrgica y los transportadores de los implantes

esta informacin ser transmitida a un programa

informtico, mejorando la planificacin de tratamiento39-41. La TC puede relacionar la cantidad
de unidades Houndsfield (unidad de medida de la
densidad de los tejidos estudiados por TC) con la

densidad del hueso en la zona anterior (media de

970 u.) y posterior (media de 669 u.) mandibular,
as como en la zona anterior (media de 696 u.) o
posterior (media de 417 u.) del maxilar superior,
indicando las diferentes calidades del hueso39.

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Adems la correlacin entre las diferentes escalas

obtenidas por la TC y la densidad del hueso previa
a la insercin de los implantes ha sido demostrado
mediante estudio histomorfomtrico41. De esta
forma el cirujano implantolgico no solamente
puede elegir la anchura y longitud de los implantes ms adecuados para cada caso individual, sino
tambin el diseo macro y microscpico mejor
segn la estructura ms o menos porosa del hueso
receptor.
En este sentido, la densidad del hueso maxilar
o mandibular representa un papel esencial para
conseguir la oseointegracin y determinar el xito
a largo plazo de los implantes. La carga inmediata
cuestiona el tiempo convencional de cicatrizacin
y acelera la reparacin sea en la interfase del
implante que es ms dbil y presenta un mayor
riesgo entre las 3-6 semanas despus de la carga
funcional. Otro aspecto crtico en este protocolo
es que la carga inmediata de los implantes debe
ejercer sobre el hueso, especialmente en el maxilar
superior, unas fuerzas controladas que se siten
dentro del margen de respuesta fisiolgica para
mantener un buen nivel seo reparativo, ya que si
la sobrecarga es mayor se destruye el tejido seo y
se forma tejido fibroso42.

ESTABILIDAD Y XITO DE
LOS IMPLANTES
La estabilidad primaria de los implantes debe ser
cuidadosamente conseguida, mediante un fresado
a baja velocidad o la utilizacin de osteotomos, ya
que la densidad sea varia dependiendo del rea
del maxilar o de la mandbula. De esta forma se
realiza unos lechos implantarios adecuados para la
insercin estable de los implantes que es favorecido
por su diseo macroscpico proporcionando una
mejor fijacin o anclaje al maxilar (Figuras 3-8). En
este sentido, los nuevos avances tecnolgicos ha
impulsado el desarrollo de sistemas de implantes
que mejoran su eficacia clnica mediante una estructura anatmica con doble rosca para conseguir una
buena capacidad autorroscante y estabilidad primaria; as como una superficie rugosa (ej. chorreado
de arena y/o grabado con cidos) para favorecer la
oseointegracin42.

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Adems de una buena estabilidad primaria, en

los protocolos de carga inmediata, un nmero
mayor de implantes (sobre todo en el maxilar
superior edntulo) puede influir al incrementar
la superficie total funcional que recibe las fuerzas
oclusales, lo que compensara una menor densidad
sea y la direccin de las fuerzas vestibulares no
favorables9,42. En relacin con lo anterior, una
mayor longitud y dimetro de los implantes incrementa la superficie de contacto entre el hueso y
los implantes, hecho muy importante en los protocolos de carga inmediata donde la funcin protsica oclusal ocurre antes del establecimiento de
una conexin celular entre el hueso y la superficie
del implante9,42.
Otro aspecto importante de la carga inmediata es el xito o supervivencia de los implantes a
largo plazo que estabilice la rehabilitacin prostodncica. Aunque no hay muchos estudios, sin
embargo los resultados parecen muy satisfactorios
y parecen ser similares a los implantes cargados
de forma convencional2,5,6,8,11. Un estudio italiano
realizado con 43 pacientes (media de 9 implantes)
y 388 implantes a 5 aos refiere un xito del 98%8.
Un estudio argentino reciente realizado sobre 26
pacientes y 217 implantes con carga inmediata en
maxilares edntulos (6 pacientes con prtesis de
resina, 8 pacientes con prtesis de resina reforzadas con metal y 12 con prtesis definitiva) seguidas durante un periodo de 12 a 74 meses refiere
un xito del 100%11.
Algunos estudios han sido realizados con ciruga
guiada y carga inmediata en el maxilar superior19,20.
Un estudio belga realizado sobre 30 pacientes tratados con 212 implantes con un seguimiento medio
de 2,2 aos refiere unas expectativas de xito muy
diferentes dependiendo del consumo de tabaco. 17
pacientes edntulos no fumadores presentaron un
xito del 98,9% y una prdida marginal de hueso
de 1,2 mm; mientras que entre los 13 pacientes
fumadores el xito fue menor (81,2%) y la prdida
de hueso, mayor (2,6 mm)20. Un estudio portugus
realizado con 18 pacientes edntulos maxilares con
72 implantes mediante la tcnica de all-on-four (4
implantes por paciente) con una prtesis completa atornillada, refiere un xito del 97,2% a los
12 meses de seguimiento clnico con una prdida
media de 2 mm19.

La ciruga guiada y carga inmediata en implantologa oral. Consideraciones diagnsticas y quirrgicas

CIRUGA SIN COLGAJO

Debido a la planificacin diagnstica tridimensional,
en los actuales protocolos de carga inmediata, no es
necesario realizar una incisin supracrestal convencional, por lo que se ha ido incorporando cada vez
ms con ms frecuencia, la tcnica quirrgica sin colgajo, que favorece desde el principio un buen sellado de los tejidos blandos periimplantarios19-20. Este
tipo de tcnica mnimamente invasiva simplifica la
ciruga, reduce el tiempo de tratamiento y beneficia
al paciente que presenta un mejor postoperatorio
y la existencia de menos complicaciones (Figuras 4
y 9)19. De esta forma, los tejidos blandos presentan
menos inflamacin y hemorragia y permiten junto
con la estabilidad primaria de los implantes la realizacin de forma inmediata de la fase prostodncica
que supone la carga funcional de los implantes y la
rehabilitacin protsica del paciente en la misma
sesin operatoria (Figura 9)15,16. Adems, el xito

del tratamiento con implantes insertados sin colgajo en protocolos de carga inmediata es elevado
como demuestra un estudio italiano reciente donde
33 pacientes edntulos del maxilar superior fueron
tratados con 202 implantes. Despus de un ao de
seguimiento, el xito fue del 91,9%43.

CONCLUSIONES
El presente trabajo demuestra la posibilidad de realizar el tratamiento con implantes dentales mediante un protocolo de ciruga guiada y carga inmediata.
La imagen tridimensional dinmica ayuda al implantlogo a planificar el nmero, localizacin, dimetro
y longitud de los implantes. La frula quirrgica proporciona un mtodo de ciruga guiada que asegura
la correcta insercin de los implantes para, en la
misma sesin operatoria, realizar su carga funcional
con la prtesis correspondiente.

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