Cancerul de col uterin

Este cel mai frecvent cancer in tarile dezvoltate

Este al 2-lea , ca frecventa , din cancere la femei
( dupa san )
Frecventa de la 2,6 %0000 ( Istrael -> 54,6 Peru )
Incidenta a scazut prin screening ( cu 70% in USA )
Epitelii cervicale :

Exocol : 3 zone bazala / intermediara / superficiala. MB

e neintrerupta
Zona superficiala e inlocuita continuu
Endocol : cu cel ciliate, secretorii ( mucus ) si de rezerva.
Sunt dispuse in repliuri
Metaplazia = fenomen normal ( in epiteliu endocervical se
dezv epiteliu pavimentos). Apare un epiteliu scuamos ,
imatur, care se dezv in zona de jonctiune. HPV-ul
determina modificari histologice a metaplaziei, afecteaza
legaturile intercelulare, un rol important avandul caderina
E ( rol in adezivitate)si integrinele.

Factori de risc :

Rolul HPV ( 1973 Papiloma virus )

AND HPV s-a gasit in 96% din lez precanceroase si
in 92% din cc invazive
Sunt aprox 100 tipuri HPV
Primele infectate = cel bazale, prin
microtraumatismul actului sexual -> nucleul este
penetrat de genomul viral -> replicarea AND-ului viral
Pentrul cc de col, mai frecv fenotipurile 16, 18 ( 6 si
11 determina condiloame ) . HPV 16 p> neoplazie
scoamoasa, iar HPV 18 adenocc.
Rolul comportamentului sexual : varsta precoce,
parteneri multipli
Stari imune deficitare ( SIDA, sarcina )
Alti agenti : virus herpetic, E Barr, HIV, Chlamydia

 Alti factori :

Reproductivi : varsta pubertatii, menopauza,

paritate, avorturi
Fumatul ( X2) ce determina o imunosupresie
cervicala si o alterare a microvascularizatiei
stromei cervicale
Contraceptia ( controversat )
Factori nutritionali ( scaderea vit A, C, E )
Rasa negra ( cu 50% > )
Modificari genetie ( in 60 % ) a cs 1, 3 , 5 11,
17( 40 % = aici e gena supresoare P53 )

 Screening si dg precoce

Screening = detectarea in masa de femei

sanatoase a cancerului in stadii incipiente
CD -> PAP Test, test Babes Papanicolau
Nu e o metoda de dg ci de depistare
Da rezultate fals negative in 5-50 %
Specificitatea = 55 %
Se face peste 18 ani, annual ( 2-3 ani ) -> 65 ani
Detecteaza prezenta de cel suspecte maligne
Recoltare : spatula , perie , tampon, 3 frotiuri ,
colorate
5 clase : clasa 3 suspect -> repeta

Dg precoce

Test Lham-Schiller :
afinitate tinctoriala a glicogenului din epiteliu stratificat fata de
solutia iod-iodurata
Evidentiaza glicopexia ( normal epiteliu fixeaza iodul ) ; in cc zona
iod negativa

Colposcopia :
Analizeaza CD anormale , fiind evaluate aspectul retelei vasculare,
calibrul vaselor, zona de jonctiune, conturul leziunii
Leziuni patologice = leucoplazie , baza, mozaic
Nu vizualizeaza endocolul

Biopsia :
Dg definitiv, tintita colposcopic, in leziune, la limita , in 4 cadrane

Alte metode :
HPV screening
Determinarea imuno histochimica a pr nucleare Ki-67 si P-63
Sistemul Bethesda ( 1998) e un frotiu descriptiv ( frotiu inflamator,
proces de reparatie, anomalii a celulelor epiteliale de grad jos sau
inalt)

Leziuni precanceroase

Nomenclatura :
OMS = 2 leziuni (displazia = usoara/ medie / grava si
cc in situ )
1967 RM Richart -> CIN ( neoplazie cervicala
intraepiteliala ) care se refera la pleiomorfism nuclear,
pierderea polaritatii, mitoze
Dupa procentul de cel nediferentiate de la MB -> supf
= CIN I ( sub 1/3 ), CIN II ( 1/3 -2/3 ), CIM III ( peste
2/3 ) . CIN III = cc in situ
1989 Richart -> doua categorii de leziuni , cu grad
jos / inalt ( sistem Bethesda ), grad jos = CIN I, grad
inalt = CIN II-III

Clasificarea TNM ( Figo 1994 )

Stad 0 = CIN = cc in situ ( preinvaziv -> lez nu depaseste MB )
Stad 1 A = cc microinvaziv ( profunzime max 5 mm,
extensie max 7 mm )
AI = invazie maxima a stromei de 3 mm, si 7 mm
suprafata
AII = invazie stroma intre 3-5 mm, 7 mm suprafata
Stad 1 B = lez limitata la col
BI = pana in 4 cm
BII - peste 4 cm
Stad 2 2A = invazia 1/3 sup vagin
2B = invazie parametre
Stad 3 A = invazie 1/3 inf vagin
B extensie la peretele pelvin, hidronefroza
Stad 4 A diseminare organe vecine
B diseminare distanta

N -> N1 ( ggl regionali )

N2 ( ggl la distanta )
M -> M0 fara meta
M1 cu meta

Ex clinic corespunde cu cel real in 40-50 % din

cazuri
Cc de col e un cc infectat
EVD se face sub anestezie
Obligatoriu TR pt starea parametrelor

Gradul de diferentiere histologica

G1 = grad inalt
G2, G3 = slab sau nediferentiat

Tipuri histologice :

In 60 -80 % = scuamos : cheratinizat , cu cel clare,

necheratinizat , cu cel mici = cel mai grav

Diseminare

2 cai extensie locala

- extensie limfatica
Invazia stromei = etapa a progresiei
Invazia parametrei = factori de prognostic nefavorabil
Invazia ggl
grup primar parametrali / paracervicali / obturatori /
hipogastrici / iliaci externi . Ei formaza prima statie -> abord
chirurgical
Grup secundar : iliaci comuni / inghinali / paraaortici

Extensia locala = 5 directii : catre uter / vagin /

parametre/ ggl / org vecine
Ggl santinela = primul ggl invadat. Identificare ->
laparoscopic dupa injectare de sol colorata
pericervicala

Dg cc scuamos ( epitelial )

Sangerare provocata
Durere , edeme, IRA, anemie
Ex local = vegetant , ulcerat , infiltrativ

Tratament :

Chirurgical :
Chirurgie de teritoriu limfatic
Pt stad precoce ( 1B, II A ) histerectomie radicala, Wertheim
Meigs : col, corp , anexe , 1/3 sup vagin, pediculii
supra/subureterali, 2/3 ant ligamete utero-sacrate la care se
asociaza linfadenectomia ggl iliaci , statia I ( nu face parte
din tehnica W )
Tehnica = 5 clase- clasa 3-a ( operatia Meigs = histerectomia
radicala standard in stad IA si II B )

Radioterapia :
Se poate aplica in toate stadiile , ca iradiere externa ,
intracavitara . Se face cu radium-cesium

Chimioterapia :

Tratament initial in stadii avansate

Face posibila terapia chirurgicala
Aplicata neoadjuvant in tumori mari
Cu cisplatinium, methotrexat, vincristin
Utila in invazia ggl pelvini sau a stromei

Tratamentul CIN
Ablativ : laser cu CO2 , coagularea ( DTC ) ,
histerectomia
Excizional : electroincizia zonei jonctionale,
conizatia , trachelectomia = 1/3 sup a vaginului,
col, parametre sui limfadenectormia celioscopica.
Conserva functia menstruala si gestativa ( fertilitate
= 70 % ) ; se face pe cale vaginala sau abdominala

Factorii de risc si de prognostic in cc de col

Varsta ( vf = 35-39 ani )

Vol tumoral peste 5 cm = risc
Invazia ggl
Invazia spatiului vasculo-limfatic
Gr penetrarii stromale
Invazia parametrelor
Gradul de diferentiere
Anemia sub 10 g %
Marker tumoral : Ag carcinomului scuamos, Ag
carcinoembrionar, CA 125, P53

Recurente = 40 %

Pe bont vaginal, perete pelvin

Intervalul de la operatie = luni , ani
Tratament = RX, chimioterapie

 Adenocarcinomul de col

Frecventa = 3 -34 %
Jumatate sunt primare, restul extinse de la
endometru
Dh : citologie ineficienta, biopsie etajata,
conizatie, CT, RMN, markeri
Histologic : moderat / binediferentiat.
Endometrioid, cu cel clare
Tratament : iradierea , chirurgie , chimio T

Vaccinarea pt prevenirea cc de col

Infectia cu HPV identificata la peste 99,7 % din cc de col

Protectia pana acum este de 7,3 ani ( teoretic, dupa
modele matematice este de 20 ani ). Deci, la varsta cea
mai expusa 25-35 ani femeile vor fi imunizate
Poti face vaccinul chiar daca ai boala ( de regula inf e cu
o singurea tulpina)
Dupa vaccinare se face CD la 2-3 ani, fiindca sunt si alte
tulpini oncogene
Vaccinul nu influenteaza fertilitatea
Sunt 2 tipuri de vaccin : Cervarix si Silgard; sunt
vaccinuri neinfectioase, preparate din particule
asemanatoare virusului ( virus like ) obtinute prin
inginerie genetica
Legaturea HPV cc de col ->Haraldzur Hansen ->
premiu Nobel Medicina 2008

Cervarix = protectie pt cc de col det de tulpinile 16,18, dar

da protectie incricisata si pt tulpinile 31, 33, 45 ale HPV
xare dau si ele cc de col
Dupa vaccinare, se obtin Ac cu valori de 11 X mai marifata
de inf naturala ( protectie pe 20 ani )
Silgard = vaccin tetravalent ( 16, 18 dar si 6 si 11 care nu
sunt oncogene dar determina verucile )
Sunt aprox 100 tipuri HPV, insa doar 15 % sunt cu risc
oncogenic : 16, 18, 31, 45, 33, 52, 58, 35, etc
Peste 70 % din cc de col sunt determinate de tipurile 16 si
18
Se administreaza i.m. 3 doze la 0, 1 si 6 luni
Daca s-a inceput viata sexuala se poate face vaccinul dupa
tiparea HPV AND pt a acoperi ambele tipuri