PEMERIKSAAN PRE-OPERATIF SEDERHANA

Konsulen Anestesi : .

No. RM :

O.K : .
1. Nama pasien : .

L/P :

Cara Bayar :

Usia: ..

Alamat : ..
.........

Pekerjaan :

Diagnosa lengkap terakhir :

Rencana Terapi :
Operator :
Kesadaran : ..
2. Riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit anestesi :
Asma ( )

Hipertensi ( )

DM ( )

Penyakit Hati ( )

Alergi ( )

Penyakit Ginjal ( ) Pilek ( )

Angina Pectoris ( )

Kejang ( )
Batuk ( )

Gigi palsu ( )

Demam ( )

Kelainan Kardiovaskular lainnya ( )

3. Riwayat obat yang sedah/telah dipergunakan :
Anti hipertensi ( )
Anti rematik ( )

Anti diabetic ( )
Obat penyakit jantung ( )

Dll

..................................
4. Riwayat operasi sebelumnya :

Riwayat Anestesi :

..
Riwayat post operasi :

..
5. Kebiasaaan buruk sehari-hari yang mempersulit operasi :
Rokok ( ) Jumlah ./ hari
Alkohol ( )
Obat penenang ( )
dll.

6. TB : .. cm
. mmHg

BB : Kg

TD :

KU : ..
. / menit

Kes : .

Napas :

Suhu : c

Anemia ( )

Nadi : /menit

7. Status psikis : cemas/ takut/ resah/ dll .

8. status gizi : kurus/ normal/ Overweight/ Obese
9. Tanda Penyakit Kardiovaskuler :
Inspeksi : Sianosis ( )
Udem ( )

JVP ( )

Ictus Cordis ( )

Dispneu ( ) Ortopneu ( )

Palpasi : Ictus teraba di

Thrill ( )

Heaving ( )

Perkusi : batas jantung

()
Auskultasi : BJ 1 & 2 murni ( )
Bising ( )

Irama teratur ( )
Gallop ( )

10. Tanda penyakit sistem pernapasan :

Inspeksi : Simetris ( )

Retraksi ( ) bentuk dada ( )

Jenis napas :

Palpasi : fremitus ( )
Perkusi : bunyi ( )
Auskultasi : Ronkhi ( ) Wheezing ( ) Suara napas pokok ( )
Klinis : Sputum kental ( ) Batuk ( ) Napas lewat : hidung/mulut
11. Mata : Konjungtiva anemis ( ) Sclera icteric ( ) pupil : Iso/anisokor
Mandibula : fraktur ( )

dagu kecil ( )

Hidung : polip ( ) deviasi septum ( ) hipertrofi tonsil & adenoid ( )

Leher : Pendek / panjang, struma ( ) fiksasi struma ( ) sikatrik ( )
12. Neurologis
Defisit neurologis ( ) hemiparese ( ) paralysis ( ) kejang ( )
13. Labortorium
Lab
Hb

Lab
BT/CT

PT

Normal
L : 13-15
P : 12-16
A : 11-17,5
5000 - 10000
150ribu400ribu
L : 40- 48
P : 38 - 43
11-16 s

APTT

25-42 s

Cl-

Leukosit
Trombosit
Ht

Nilai

Nilai

Normal
2-6 menit

GDR
Ureum
Kreatinin

< 199 mg/dl

10-50 mg%
0,6-1,1 mg%

Na+

139-145 mEq

K+

4,4 4,8
mEq/dl
96- 102
mEq/dl

EKG (>40 tahun) :

....
Rontgen Toraks :

.......
Fungsi ginjal : produksi urin : .. cc/kgBB/jam
ASA : 1

Puasa : terakhir makan : jam yang lalu, minum: . Jam

yang lalu
Tambahan penyulit dan hal lain yang penting :
..............................
Transfusi : pernah/tidak

Kapan :

Persediaan darah :
.)

Kantong (PRC /WB/