UTM (AINUDDIN WAHID) 01/2013

BORANG PERMOHONAN BIASISWA

AINUDDIN WAHID BAGI PERINGKAT IJAZAH KEDOKTORAN
DI UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA
SILA BACA ARAHAN DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG INI

A.

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

Nama Penuh :

Program

Telefon

Email

Lekatkan gambar
berukuran
passport terkini

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
a) Warganegara Malaysia
b) Berumur tidak melebihi 35 tahun pada 1 Januari 2015
c) Mendapat tawaran bagi mengikuti program Ijazah Kedoktoran di Universiti Teknologi
Malaysia, atau
d) Sedang mengikuti pengajian tahun pertama diperingkat Ijazah Kedoktoran di
Universiti Teknologi Malaysia
KELAYAKAN AKADEMIK
a) Mencapai sekurang-kurangnya gred CGPA 3.5 dan ke atas di peringkat ijazah
pertama daripada Universiti Teknologi Malaysia (UTM) atau mana-mana universiti
yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia
b) Mencapai sekurang-kurangnya Band 5 dalam Peperiksaan English MUET atau IELTS
6.5
c) Berupaya menguasai Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris dengan baik
SYARAT-SYARAT LAIN
a) Tidak terikat dengan mana-mana majikan
b) Keutamaan akan diberikan kepada calon yang;
Menyediakan cadangan penyelidikan yang berpotensi untuk pembangunan
pengetahuan
Berjaya menghasilkan dan menerbitkan karya akademik yang diperakui
Mempunyai kualiti kepimpinan yang tinggi, fleksibel, versatile dan mempunyai
semangat berpasukan yang tinggi
Cemerlang dalam aktiviti akademik, ko-kurikulum, kemasyarakatan dan sukan
c) Pemohon tertakluk kepada Terma dan Syarat Biasiswa Ainuddin Wahid Universiti
Teknolgi Malaysia
d) Lulus dalam temuduga pemilihan yang akan dijalankan
e) Semua permohonan yang lengkap perlu dihantar ke alamat seperti berikut:Dekan
Sekolah Pengajian Siswazah
Universiti Teknologi Malaysia
81310 UTM Johor Bahru
Johor Darul Takzim
(U/P : Bahagian Penyelidikan dan Biasiswa)
Salinan dokumen sebagai sokongan permohonan perlu mendapat pengesahan dari
B.
BUTIRAN
PERIBADI
PEMOHON
besar) Hanya pemohon yang disenarai pendek
Kakitangan
Kumpulan
Pengurusan
dan(Huruf
Profesional.
sahaja akan dipanggil untuk temuduga dan keputusan panel temuduga adalah muktamad.
1

UTM (AINUDDIN WAHID) 01/2013

Nama

Alamat Tetap :

Alamat Pos

No. Telefon (R) :

No. Telefon (HP) :

No. KP

Umur

Warganegara :

Agama

Taraf
Perkahwinan :

Emel

C.

BUTIRAN KURSUS YANG DITAWARKAN/SEDANG DIIKUTI

Fakulti

Program

Sesi Mula Pengajian :

Semester Pengajian Semasa:

Tempoh Pengajian

Semester Kemasukan

Nama Penyelia
(Jika ada)

D.

MAKLUMAT PEKERJAAN
(Bagi yang pernah bekerja sebelum melanjutkan pengajian)

Pekerjaan

Nama Majikan

Alamat Majikan

No. Telefon Majikan

Tempoh Bekerja

E.

MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
2

UTM (AINUDDIN WAHID) 01/2013

Nama Bapa/Penjaga :
No. Kad Pengenalan

Warganegara

Bangsa/Keturunan

Agama :

No. Telefon (Rumah) :

Email

Nama Ibu/Penjaga

No. Kad Pengenalan

Warganegara

Bangsa/Keturunan

No. Telefon (HP) :

Agama :

No. Telefon (Rumah) :

Email
F.

No. Telefon (HP) :

:
BUTIRAN KEGIATAN KO-KURIKULUM
(Jika ruangan ini tidak mencukupi, sila kepilkan dengan lampiran berasingan)

Kegiatan

Tahun

Pencapaian

Kegiatan

Tahun

Pencapaian

Kegiatan

Tahun

Pencapaian

Kegiatan

Tahun

Pencapaian

Mewakili :

Mewakili :

Mewakili :

Mewakili :

UTM (AINUDDIN WAHID) 01/2013

G.

Nyatakan matlamat akademik dan matlamat hidup anda serta bagaimana

pengajaran di UTM dapat membantu pencapaian kedua-duanya.
(Maksimum 150 patah perkataan)

H.

Berdasarkan kegiatan ko-kurikulum yang telah disenaraikan, bagaimana

aktiviti-aktiviti ini membantu pembentukan kepimpinan, khidmat masyarakat
dan kemahiran generik dalam diri anda.
(Maksimum 200 patah perkataan)

UTM (AINUDDIN WAHID) 01/2013

I.

Apakah pengalaman yang paling berharga dan bagaimana ia memberi kesan

dalam hidup anda.
(Maksimum 150 patah perkataan)

J.

Apakah sumbangan yang dapat anda berikan kepada masyarakat sekiranya

anda mendapat pembiayaan dan lulus dalam pengajian
(Maksimum 200 patah perkataan)

UTM (AINUDDIN WAHID) 01/2013

K.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham
sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka biasiswa saya boleh ditarik balik
atau diberhentikan dengan serta merta.

Tarikh :_____________________
L.

____________________________________
(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN PERMOHONAN

Pengesahan permohonan hendaklah

Pengurusan dan Profesional.

dibuat

oleh

Kakitangan

Kerajaan

Kumpulan

Saya mengesahkan bahawa butiran dan maklumat yang dikemukakan oleh pemohon
adalah benar.

Tarikh :____________________

_________________________________________
(Tandatangan pegawai yang mengesahkan)
Nama penuh:_____________________________
Cop Rasmi Jawatan :

SENARAI SEMAK
Sila kepil dan susunkan salinan dokumen berikut yang telah disahkan dengan mengikut
urutan nombor di bawah serta tandakan () dalam kotak berkenaan:
1. Surat tawaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi
2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon
3. Salinan Sijil Lahir Pemohon
4. Salinan Sijil-sijil Diploma/Sarjana Muda/Sarjana atau
yang setaraf dengannya
5. Salinan Surat Akuan Ko-Kurikulum Sijil/Matrikulasi/Diploma
6. Salinan Keputusan Peperiksaan English (MUET)