UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

KAJIAN ETIK
USULAN RISET MAHASISWA MODUL RISET
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA
Nama Pengkaji : _________________________________________________
Judul Usulan Riset :

Pengaruh Obesitas Terhadap Peningkatan Kasus Hipertensi pada Laki-Laki Usia 40-50
Tahun
di Puskesmas Menteng, Palangkaraya pada tahun 2007-2010
Nama Tim Peneliti :
Benediktus Bayu Anggoro Putro

FAA 110 042

Christa Lorensa

FAA 110 039

Eka Maranatha Tambunan

FAA 110 002

Gusti Dewi Sartika

FAA 110 021

Nur Latifa Mursiana Helma Kumala

FAA 110 048

Putri Rara Imas Balerna Pratiwi

FAA 110 030

Ratna Chairunnisa

FAA 110 034

Richa Hesty Putri Pratiwi

FAA 110 026

Rotua Ely Manurung

FAA 110 015

Ujang Fauzan Zaini

FAA 110 017

1. Apakah alasan/motivasi untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?

Ya/Tidak
2. Apakah tujuan untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?
Ya/Tidak
3. Apakah manfaat dari hasil penelitian ditulis dengan jelas?
Ya/Tidak
4. Adakah masalah etik yang mungkin akan dihadapi?
Ada/Tidak

5. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah penelitian di laboratorium dan/atau
percobaaan pada hewan harus dilakukan terlebih dahulu?
Ya/Tidak
6. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah bahaya potensial yang langsung atau
tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian
(termasuk rasa nyeri dan keluhan lainnya)?
Ada/Tidak ada
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah dilampirkan contoh surat persetujuan
penderita dan rincian informai yang akan diberikan kepada subyek penelitian?
Ada/Tidak
8. Apakah tim peneliti sudah menjelaskan mengenai penjagaan kerahasiaan data subyek dalam
informasi yang diberikan untuk calon subyek penelitiannya?
Sudah/Belum
Penelitian ini disetujui/tidak disetujui untuk dilaksanakan, dengan/ tanpa perbaikan.

Palangkaraya, __________________
Tanda tangan Pengkaji Etik :

______________________________

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR
Palangkaraya, ________________
Lampiran

Perihal

Permohonan Izin Pemakaian Data Hasil Pemeriksaaan Pasien

Kepada
Yth,
Kepala Puskesmas Menteng
diPalangkaraya

Sehubungan dengan dilaksanakannya Riset Observasi tentang Pengaruh Obesitas Terhadap

Peningkatan Kasus Hipertensi pada Laki-laki Usia 40-50 Tahun di Puskesmas Menteng, Palangkaraya
pada tahun 2007-2010, maka kami sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas
Palangkaraya sangat membutuhkan data rekam medik, berupa data hasil pemeriksaan pasien penderita
hipertensi yang berada di Puskesmas Menteng, Palangkaraya.
Bersama surat ini, kami mohon izin kepada Kepala Puskesmas Menteng, Palangkaraya agar
kiranya dapat memberikan izin untuk pemakaian data hasil pemeriksaan pasien hipertensi di
Puskesmas Menteng, Palangkaraya agar penelitian ini dapat memberikan hasil untuk kita semua.
Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih banyak.

TIM RISET
Ketua

Sekretaris

BENEDIKTUS BAYU ANGGORO PUTRO

NUR LATIFA MURSIANA HELMA KUMALA

NIM. FAA 110 042

NIM. FAA 110 048

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Modul Riset

Penanggung Jawab Modul Riset

dr. ANGELINE NOVIA TOEMON

dr. ANGELINE NOVIA TOEMON

NIP. 198001112 200912 2 004

NIP. 198001112 200912 2 004

Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Palangkaraya

Dr. dr. ERNI H POERWANINGSIH. MS

NIP. 19530516 198003 2 002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR
Palangkaraya, ________________
Nomor

Perihal

Permohonan Izin Pemakaian Data Hasil Pemeriksaaan Pasien

Kepada
Yth,
Kepala Puskesmas Menteng
diPalangkaraya

Sehubungan dengan dilaksanakannya Riset Observasi tentang Pengaruh Obesitas Terhadap

Peningkatan Kasus Hipertensi pada Laki-laki Usia 40-50 Tahun di Puskesmas Menteng, Palangkaraya
pada tahun 2007-2010, maka kami selaku mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas
Palangkaraya memohon persetujuan untuk menggunakan data hasil pemeriksaan kesehatan pasien
hipertensi di Puskesmas Menteng, Palangkaraya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, PIHAK PERTAMA :
Nama

Alamat

Usia

Dengan ini mengijinkan PIHAK KEDUA yaitu tim peneliti dari PSPD UNPAR untuk
menggunakan data hasil pemeriksaan kesehatan PIHAK PERTAMA sebagai bahan data penelitian.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Palangkaraya, _________________ 2010

(_________________________)