HISTORIA CLINICA N 01

FILIACION
Nombre y apellido: Thiago Matias PEZO VEINTEMILLA
Edad: 1 ao 2 meses 8 das
MASCULINO

sexo:

Fecha de nacimiento: 18/01/2014

Lugar de nacimiento: HAY
Domicilio: AA.HH Nueva Amazonia Yarinacocha
Procedencia: Yarinacocha
Nombre del padre: Jepson Pezo Cunico
Nombre de la madre: Lilia Flor Veintemilla Babilonia.
Informante: Lilia Flor Veintemilla Babilonia.
Fecha de ingreso a emergencia: 23/03/2015
Fecha de ingreso al servicio: 23/03/2015
Fecha de historia clnica: 26/03/2015

5:30 pm
9:00 pm

10:50 am

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 dias.
Forma de inicio: brusco.
Curso: progresivo.
Manifestaciones: fiebre, agitacin.
Relato:
Madre del paciente de sexo masculino refiere que el da 23 de marzo del
presente ao por la maana al levantarse not en su hijo una pequea alza
trmica sin asociacin a otro signo o sntoma de importancia para la madre,
por lo cual acudi a la farmacia de su localidad donde le recetaron
paracetamol, el cual fue administrado al paciente, disminuyendo la
sensacin de alza trmica. Ya en horas de la tarde del mismo da,
exactamente a las 5:00 pm reapareci la sensacin de alza trmica
acompaada de agitacin del paciente pero sin presencia de insuficiencia
respiratoria por lo cual es trado al hospital amaznico de yarinacocha por el
servicio de emergencias donde le miden la temperatura y control de signos

vitales y le administran un medicamento para bajarle la fiebre. Ese mismo

da (23/03/14) es referido al servicio de pediatra del HAY.
Temperatura en emergencia: 40C (referido por la madre).

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: normal.
Sed: normal.
Sueo: conservado.
Heces: pastosas 2 veces al dia.
Orina: abundante.

ANTECEDENTES:
Fisiolgicos:
Prenatales: n de gestaciones: 04

CPN: 6 controles prenatales.

Eventualidades en el embarazo: nacimiento de sus 4 hijos por cesarea.

Natales:
Parto: Distcico
Peso al nacer: 3300 gr.
Llor de inmediato: SI.
Posnatales:
Alimentacin:
Lactancia materna: no tubo lactancia materna.
Leche artificial: desde el nacimiento.
Inicio de ablactancia: no aplica.

Inmunizaciones:
Todas conforme al calendario de inmunizacin del minsa.
Desarrollo psicomotor:
Levant la cabeza: a los 3 meses.

Se sent sin apoyo: a los 5 meses.

Se par: los 6 meses.
Camin: a los 11 meses.
Primeras palabras: a los 9 meses.
Control de esfnteres: no aplica.
Inicio de escolaridad: no aplica.
Rendimiento escolar: no aplica.
Patolgicos:
a) enfermedades anteriores: niega alguna enfermedad.
b) Intervenciones quirrgicas: niega.
c) Alergias: niega.
Familiares:
Abuela > HTA.
Socioeconmicos:
Vivienda de material: noble.
N de habitaciones: 03
N de personas/ habitantes: 06
Servicios: luz y agua de pozo.
Eliminacin de excretas: desague.
Animales domesticos: niega.
Epidemiolgicos: niega.
Observaciones: ninguna.

EXAMEN CLINICO
Peso: 11.6 kg.
Talla: 83 cm.
FC: 120 x min.

FR: 28 x min.

EXAMEN GENERAL

TC: 37.4

Ectoscopia: decbito dorsal activo, ABEH, AREG.

Piel y faneras: piel turgente, poco plida, cabello bien implantado, uas de
buen llenado capilar.
TCSC: en buena cantidad, distribuido uniformemente, sin edemas, sin
ndulos.
Linfticos: sin adenopatas.
Locomotor: motilidad y fuerza conservados.

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: normocfalo, lengua hidratada, nariz y orejas bien implantadas.
Amgdalas y orofaringe inflamadas levemente.
Cuello: cilndrico central, sin adenopatas, sin ingurgitacin Yugular.
Ap. Respiratorio: MV pasa bien en ambos campos pulmonares.
Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares. No soplos, no arritmias.
Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpacin superficial o profunda.
Genitourinario: PPL negativos.
Neurolgico: LOTEP.

PRESUNCION DIAGNSTICA:
SOB
d/c ITU.
TRATAMIENTO

Oxigenoterapia 3-4 l/min. Con humidificador y mascarilla.

Dexametasona 0,6 mg/kg IM
Budesonida 2 mg en 4 ml de suero fisiolgico.
Metamizol sdico 15 mg/kg cada 8 horas.

Comentario teraputico

La oxigenoterapia es indispensable para mantener una presin de oxigeno

optima en los pulmones para que haya una buena perfusin de sangre
oxigenada a los tejidos y asi evitar la dificultad respiratoria.

La dexametasona es un potente medicamento de la familia de los

corticoides que va ayudar a desinflamar la via respiratoria alta y as
aumentar la luz endotraquial para facilitar el paso de oxigeno hacia los
pulmones.

La budesonida La budesonida es un corticosteroide que se administra por

va intranasal o por inhalacin para controlar los sntomas asociados con la
rinitis alrgica o el asma, respectivamente. La budesonida tiene una potente
actividad glucocorticoide mientras que su actividad mineralocorticoide es
dbil. La budesonida permite la administracin una vez al da, pero tiene un
perfil de efectos secundarios menos deseable en comparacin con otros
esteroides intranasales. La budesonida tambin posee una alta actividad
antiinflamatoria tpica pero baja actividad sistmica. La budesonida oral ha
demostrado ser equivalente a la prednisolona en el tratamiento de la
enfermedad de Crohn, pero con un menor nmero de reacciones adversas.

Metamizol sdico es un frmaco perteneciente a la familia de las

pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como
dipirona. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis
de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgsicos no opiceos que
actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos
gastrolesivos significativos.