KASUS BESAR

WANITA 31 TAHUN DENGAN

PANSITOPENIA DAN HEPATOSPLENOMEGALI
Disusun untuk melengkapi tugas bedside hematologi
Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh :
Ahmad Fakhruddin
22010113210116

Pembimbing :
dr. Mika Lumban Tobing, Sp.PD, K-HOM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa
NIM
Bagian
Judul

:
:
:
:

Ahmad Fakhruddin
22010113210116
Ilmu Penyakit Dalam FK Undip
Seorang Wanita 31 Tahun

Pembimbing

Hepatosplenomegali
: dr. Mika Lumban Tobing, Sp.PD, K-HOM

dengan

Pansitopenia

dan

Semarang, 21 April 2015

Pembimbing

dr. Mika Lumban Tobing, Sp.PD, K-HOM

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Gajah mada barat no 28

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

No. CM

: C527261

Masuk RS

: 14 April 2015

II. DATA DASAR

A. Data Subyektif
Autoanamnesis dengan pasien

pada tanggal 20 April 2015 12:00 WIB di Bangsal

Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi

Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama

: Lemas

Lokasi

:-

Onset dan Kronologis

: 1 minggu pasien mengeluh lemas, lemas dirasakan terus-

menerus, tetapi pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. 3 hari smrs pasien mengeluh
lemas semakin memberat sehingga pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur. Lemas
memberat jika pasien beraktivitas seperti jalan kaki, dan berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluh gusi berdarah (+), mimisan (-), memar pada kaki dan
tangan (-), mual (-), muntah (-), demam (-), penurunan BB (-), nafsu makan seperti biasa,
keringat malam hari (-), sesak nafas (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK
seperti biasa.
Kualitas

: lemas dirasakan terus-menerus

Kuantitas

: lemas membuat pasien lebih sering beristirahat di tempat tidur

Faktor yang memperberat : beraktivitas seperti berjalan

Faktor yang memperingan : beristirahat
Gejala penyerta

: gusi berdarah (+)

3

Riwayat Penyakit Dahulu :.

-

Riwayat tranfusi darah 3x

Riwayat mondok di RS pekalongan dirujuk ke RSDK untuk pemeriksaan lebih lanjut

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga sakit kelainan darah disangkal
- Riwayat keluarga tranfusi darah disangkal
- Riwayat sakit kencing manis dalam keluarga disangkal
- Riwayat sakit darah tinggi dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tidak bekerja, pembiayaan dengan BPJS
Kesan : sosial ekonomi kurang
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 20 April pukul 12.20 di Bangsal Rajawali RSUP Dr.
Kariadi Semarang.
Keadaan umum

: Tampak lemah, dispneu (-), tampak terawat, terpasang infus

Kesadaran

: Composmentis, GCS E4V5M6=15

Tanda vital

: TD

: 120/80 mmHg

RR : 24x/menit

Status gizi

: 88x/menit

: 360C

:BB

: 46 kg

TB

:153 cm

IMT

: 19.6 kg/m2

Kesan : normoweight
Kepala

: mesosefal

Kulit

: turgor kulit kembali cepat, pucat (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik -/4

Telinga

: discharge -/-, tinitus -/-, nyeri tekan tragus -/-

Hidung

: epistaksis -/-, nafas cuping hidung -/-

Mulut

: bibir pucat (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-),
pursed lip breathing (-), gigi palsu (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: trakeaditengah, pembesaran nnll -/-, JVP R+0 cm

Thorax

: bentuk normal, retraksi suprasternal (-), retraksi supraklavikular(-),

nyeri tekan sternum ??

retraksi intercostal -/-, sela iga melebar (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 2cm mediallinea midclavicularis
sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas atas: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Batas kiri:SIC V 2cm medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR= 88x/menit, reguler, BJ I-II normal , bising (-), gallop(-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen :
Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani,pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube

Pekak
5

Palpasi

: hepar teraba 2cm dibawah arcus costa tepi??, lien teraba schuffner III,

incisura lienalis teraba.

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Cap. Refill

<2/ <2

<2/ <2

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (tanggal 15 april 2015)
Hemoglobin

10.1

gr%

N: 12.00-15.00

Hematokrit

29.9

N: 35.0- 47.0

Eritrosit

4.0

juta/mmk N: 3.90-5.60

MCH

25.4

pg

N: 27.00-32.00

MCV

75.1

fL

N: 76.00-96.00

MCHC

33.9

g/dL

N: 29.00-36.00

Lekosit

2.8

ribu/mmk N: 4.00-11.00

Trombosit

61.0

ribu/mmk N: 150.0-400.0

Retikulosit

0.8

N: 0.5-1.5

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit

: Anisositosis ringan (Mikrosit)

Poikilositosis ringan (ovalosit, eliptosit, pear shape, eliptosit, pear
shape

Trombosit

: Estimasi jumlah menurun besasr

Leukosit

: Estimasi jumlah menurun

Neutrofilia relatif
Hipersegmentasi (+)

Hitung jenis
Eosinofil

N: 1-3

Basofil

N: 0-2

Batang

N: 2-5
6

Segmen

65

N: 47-80

Limfosit

32

N: 20-40

Monosit

N: 2-10

Lain-lain

AMC 1%

Kimia klinik ( 15 april 2015 )

Ureum

28

mg/dl

N:15-39

Kreatinin

0.8

mg/dl

N:0.5-1.5

mmol/l

N:2.1-2.5

Calcium

2.2

Elektrolit
Natrium

143 mmol/l

N:136-145

Kalium

3.2 mmol/l

N:3.5-5.1

Chlorida

110 mmol/l

N:98-107

III.

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Lemas
2. Riwayat transfusi berulang
3. Hepatosplenomegali
4. Hb 10.1, MCH 25.4 MCV 75.1
5. Leukositopeni
6. Trombositopeni

IV. DAFTAR MASALAH

1. Anemia mikrositik hipokromik
2. Bisitopenia dengan Hepatosplenomegali
B. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1.anemia mikrositik hipokromik
ASS:
Ip.Dx: SI, TIBC
Ip.Rx: Ip.Mx: keadaan umum, tanda vital
Ip.Ex: menjelaskan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis
2. Bisitopenia+ hepatosplenomegali
7

Problem I : Bisitopenia dengan Hepatosplenomegali

Ass

: leukemia akut

Ip. Dx : BMP, BMD

Ip. Rx :
-

Infus RL 20 tpm

Diet biasa 1700 kkal

Ip. Mx : KU TV / 12 jam, tanda perdarahan

Ip. Ex :
-

Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit dan pemeriksaan

yang akan dilakukan serta komplikasi yang dapat terjadi saat pemeriksaan.

Menjelaskan kepada pasien untuk menghabiskan diet dari rumah sakit