TETANUS

Coass :
Findy Wijaya Nurdin
Idham Djamaluddin

SUPERVISOR :
dr. Jumraini Tammase,
Sp.S

No. Status
: 073274
No. Register
: RS Islam Faisal
Tgl Pemeriksaan : 07 MAR 2012
Masuak RS Tgl : 20 MAR 2012
Keluar RS Tgl
:

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

An. sukri
15 Tahun
Laki-laki
Islam
: Makassar
: siswa SMP
: kab. gowa

I. ANAMNESE

Keluhan Utama
: trismus
Anamnese Terpimpin :
sejak 2 hari lalu, riwayat tertusuk
paku 1- bulan lalu, di kaki kiri dan
tidak diobati. Demam dan batuk 2
hari lalu pasien di rawat dari RS.
Takalar dengan D/s tetanus pada
anak. Opistotonus (+), kejang tonik
(+) dan trismus 3 cm.

Informasi riwayat penyakit terdahulu

( penyakit yang mungkin mendasari
KU dan penyakit yang pernah
diderita ) :
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma tertusk paku
sebulan yang lalu

Anamnesis Sistematis :
BAB : Belum pada hari pemeriksaan
BAK : Normal

II. PEMERIKSAAN
FISIS
Pemeriksaan Umum :
Kesan
: Sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi
: cukup
TD : 110/70 mmHg
Anemi
:(-)
Nadi : 80x/menit
Ikterus
:
(-)
P : 18x/menit
Sianose
:(-)
Suhu : 37,3c

 TORAKS : - Inspeksi : Simetris Ki = Ka

- Palpasi : benjolan ki (-) + Ka (-)

Paru-paru: - Perkusi :sonor ka/ki
- Auskultasi: Vesikuler, Rh -/-, Wh-/Jantung : - Perkusi :pekak
- Auskultasi: BJ I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi
: datar, ikut
gerak napas
- Palpasi/perkusi : spasme
hepar dan lien tdk teraba

 Pemeriksaan Psikiatris :

Emosi dan affek

Proses berfikir
Kecerdasan
Penyerapan : tdp
Kemauan
Psokomotor : tdp

: tdp
: tdp
: tdp
: tdp

 Status Neurologi

GCS

: E 4 M6 V 5

1. Kepala :
Posisi
: Central
Penonjolan
:(-)
Bentuk/ukuran
: Mesosephal
Auskultasi
: Bruit ( - )
2. Urat saraf kranial :
N.I ( Olfaktorius ) : tdp

 N.II ( Optikus )
OD

OS

Ketajaman penglihatan

Dbn

Dbn

Lapangan penglihatan

Dbn

Dbn

Funduskopi

tdp

tdp

 N.III, IV, VI
OD

OS

- Ptosis

- Exoftalmus

2,5 mm

2,5 mm

isokor

isokor

- RCL / RCTL

- Refleks akomodasi

- Parese ke arah

- Nistagmus

CELAH KELOPAK MATA

PTOSIS BOLA MATA

PUPIL : - Ukuran / Bentuk
- Isokor / Anisokor

GBM :

 N.V ( Trigeminus )

SENSIBILITAS : - N.V1

tdp

- N.V2

Tdp

- N.V3

Tdp

MOTORIK : Inspeksi / palpasi

Tdp

REFLEKS DAGU/MASSETER

Tdp

REFLEKS CORNEA

Tdp

 N.VII ( Facialis )
M.Frontalis

M.Orbik.Okul
i

M.Orbik.Oris

- Istrahat

dbn

dbn

dbn

- Gerakan mimik

dbn

dbn

dbn

MOTORIK

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Sdn

N.VIII ( Vestibulotrochlearis )

PENDENGARAN

dbn

TES RINNE / WEBER

tdp

FUNGSI VESTIBULARIS

tdp

 N.IX/X ( Glossopharingeus / Vagus )

POSISI ARKUS PHARINKS

tdp

REFLEKS TELAN / MUNTAH

Tdp

PENGECAP 1/3 LIDAH BAGIAN BELAKANG

Tdp

SUARA

dbn

TAKHIKARDI / BRADIKARDI

dbn

 N.XI ( Accecorius )
MEMALINGKAN KEPALA DENGAN /
TANPA TAHANAN

dbn

ANGKAT BAHU

dbn

N.XII ( Hypoglossus )
Deviasi lidah

Fasciculasi

Atrofi

Tremor

Ataxia

3. Leher :
-Tanda perangsangan selaput otak :
KK : ( + ), KS : ( - )
-Kelenjar Lymphe : ada pembesaran
-Arteri karotis : dbn
-Kelenjar gondok : ada pembesaran
+
4. Abdomen :
- Refleks kulit dinding perut :+
+

+
o

+
+

5. Kolumna vertebralis :
-Inspeksi
: tdp
-Pergerakan
: tdp
-Palpasi
: tdp
-Perkusi
: tdp

Motorik

Tidak dilakukan pemeriksaan (kontraindikasi)

 Sensibilitas :
Ekstroseptif

- Nyeri : dbn
- Suhu : dbn
- Rasa raba
: dbn
Proprioseptif
- Rasa sikap : dbn
- Rasa nyeri
: dbn
Fungsi Kortikal
- Rasa diskriminasi : tdp
- Stereognosis : tdp
Pergerakan abnormal spontan : ( - )

 Gangguan koordinasi

- Tes jari hidung

:
- Tes pronasi supinasi
:
- Tes tumit
:
- Tes pegang jari
:
Gangguan keseimbangan
- Tes Romberg
: tdp
Gait
Pemeriksaan FKL
:

tdp
tdp
tdp
tdp

: tdp
dbn

VI.
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis
Topis
Etiologis

: trismus
: sel ranshow cornu ant. MS
: tetanus

VII. DIAGNOSA BANDING

(-)

resume

Anak Laki-laki, 15 thn, MRS dengan trismus

sejak 2hari yll, kejang tonik (+), epistotonus

(+). Pasien juga mengeluh batuk dan demam
sejak 2 hari yll.
BAK : normal BAB : normal
Riw. Hipertensi (-) Riwayat rokok (-)
Riw. Demam (-)
Riwayat Obat2an lain (-)
Riw. Trauma (-) tertusuk paku sebulan lalu

Pemeriksaan Lab
Hb 13,2 mg/dl
Leukosit 11200 gr/dL
Eritrosit 5.020.000 gr/dl
Hematokrit 38, 7 mm/jam
Trombosit 279.000 gr/dL
Protein total 6,6 mg/dl
Albumin 5,3 gr/dl
GDS 104 mg/dL

Pemfis

Motorik tdk diperiksa (kontraindikasi)

Trismus (+) < 3cm
Opistotonus (+)
Perut tegang (+)
Risus sardonikus (+)
Spasme otot leher (+)

Terapi
Rawat luka (debridement dan cross insisi)
IVFD RL + Diazepam 7 amp/ drips / 6 jam, 28

tpm
Risonax 3 X 1
Metronidazole 1 botol/ 8 jam IV/ drips
Ampicilin 1 gr/ 6 jam / IV
Paracetamol tab 3x1

Prognosis
Qua ad vitam :
bonam
Qua ad sanationem:
bonam