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O+
O-
Seguridad Social:
Sin seguro
A+
A-
B+
IMSS
B-
AB+
ISSSTE
AB-
ISSFAM
Seguro Popular
Otra
2.2 Esquema bsico de vacunacin (marque los cuadritos de las vacunas aplicadas):
BCG
Hepatitis B
DPT
Rotavirus
Hepatitis A
Neumococcica conjugada
Influenza
SRP
Varicela
VPH
SR
SABIN
Otras
No
Si Cuntas
No
Si
No
Si
Ojo derecho
Odo izquierdo
Usa aparato en:
TA (Transmisin Area)
Usa lentes?
Odo izquierdo
No
Si
TA (Transmisin Area)
Odo derecho
No
Si
TO (Transmisin sea)
No
Si
No
Si
No
Si
Piernas arqueadas
No
Si
No
Si
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No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Enfermedades crnicas
vasculares (Cardiopatas)
No
Si
respiratorias (Asma)
Hipertensin
No
Si
Depresin
No
Si
Cncer
No
Si
Lupus
No
Si
Diabetes
No
Si
Insuficiencia renal
No
Si
Obesidad
No
Si
Artritis
No
Si
Desnutricin
No
Si
Epilepsia o convulsiones
No
Si
VIH Sida
No
Si
Otras
3. DESARROLLO FSICO
3.1 Desarrollo fsico:
Talla (cm)
Peso (kg)
Cadera
Padre
Herma
nos
Abue
los
Tos
Otra
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quienes pasa la
mayor parte del
tiempo
Tiempo aproximado que dedica diariamente al juego fsico (correr, saltar, pelota, juegos en equipos).
Rellene un crculo segn corresponda:
30 minutos
1 hora
1 hora 30 minutos
3 horas
Ms de 3 horas
2 horas
2 horas 30 minutos
Tiempo aproximado que dedica diariamente a la TV, juegos de video, tableta, celular o computadora.
Rellene un crculo segn corresponda:
30 minutos
1 hora
1 hora 30 minutos
3 horas
Ms de 3 horas
2 horas
2 horas 30 minutos
Tiempo aproximado que dedica diariamente a las tareas (rellene un crculo segn corresponda):
30 minutos
1 hora
1 hora 30 minutos
3 horas
Ms de 3 horas
2 horas
2 horas 30 minutos