COMISIN PARA LA PROTECCIN

CONTRA RIESGOS SANITARIOS DEL

ESTADO DE DURANGO

NORMA OFICIAL MEXICANA

NOM-004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE CLNICO
LIC. JOS DAZ HERNNDEZ

OBJETIVO

ESTA NORMA OFICIAL MEXICANA ESTABLECE

LOS CRITERIOS CIENTFICOS, TECNOLGICOS
Y ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS EN LA
ELABORACIN, INTEGRACIN, USO ARCHIVO
DEL EXPEDIENTE CLNICO.

CAMPO DE APLICACIN

ES DE OBSERVANCIA GENERAL EN EL
TERRITORIO NACIONAL Y SUS DISPOSICIONES
SON OBLIGATORIAS PARA LOS PRESTADORES
DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA DE LOS
SECTORES PBLICOS, SOCIAL Y PRIVADO,
INCLUIDOS LOS CONSULTORIOS.

ATENCIN MEDICA

ES EL CONJUNTO DE
SERVICIOS
QUE
SE
PROPORCIONAN
AL
INDIVIDUO, CON EL FIN DE
PROMOVER, PROTEGER Y
RESTAURAR SU SALUD.

EXPEDIENTE CLNICO

ES EL CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS,

GRFICOS E IMGENES O DE CUALQUIER OTRA
NDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL DE
SALUD; DEBER HACER LOS REGISTROS,
ANOTACIONES
Y
CERTIFICACIONES
CORRESPONDIENTES A SU INTERVENCIN CON
ARREGLO A LAS DISPOSICIONES SANITARIAS.

PROPIEDAD DEL
EXPEDIENTE
SON PROPIEDAD DE LA INSTITUCIN Y DEL
PRESTADOR DE SERVICIOS MDICOS, SIN
EMBARGO, Y EN RAZN DE TRATARSE DE
INSTRUMENTOS EXPEDIDOS EN BENEFICIO
DE
LOS
PACIENTES,
DEBERN
CONSERVARLOS POR UN PERIODO MNIMO DE
5 AOS, CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA
DEL ULTIMO ACTO MDICO.

AUTORIDADES
COMPETENTES
EN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA
ATENCIN
MDICA,
LA
INFORMACIN
CONTENIDA EN EL EXPEDIENTE CLNICO SER
MANEJADA
CON
DISCRECIN
Y
CONFIDENCIALIDAD, SOLO PODR SER DADA A
CONOCER A TERCEROS MEDIANTE ORDEN DE
LA AUTORIDAD COMPETENTE, AUTORIDAD
JUDICIAL, RGANOS DE PROCURACIN DE
JUSTICIA Y AUTORIDADES SANITARIAS O A LA
CONAMED, PARA ARBITRAJE MDICO.

RESUMEN CLNICO
ES EL DOCUMENTO ELABORADO POR UN MDICO, EN
EL
CUAL
SE
REGISTRARN
LOS
ASPECTOS
RELEVANTES DE LA TENCIN MDICA DE UN
PACIENTE, CONTENIDOS EN EL EXPEDIENTE CLNICO.
DEBER TENER COMO MNIMO:

PADECIMIENTO ACTUAL.
DIAGNOSTICO.
TRATAMIENTOS.
EVOLUCIN.
PRONOSTICO.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DIAGNOSTICO.

INFORMACIN Y
RESUMEN CLNICO
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS OTORGARAN
INFORMACIN VERBAL Y EL RESUMEN CLNICO
DEBER SER SOLICITADO POR ESCRITO,
ESPECIFICNDOSE CON CLARIDAD EL MOTIVO,
DE LA SOLICITUD POR EL PACIENTE, FAMILIAR,
TUTOR,
REPRESENTANTE
JURDICO
O
AUTORIDAD COMPETENTE.

NOTAS MDICAS
TODAS LAS NOTAS MDICAS EN EL EXPEDIENTE CLNICO DEBERN
CONTENER:
1. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
2. FECHA
3. EDAD
4. SEXO
5. NUMERO DE CAMA O EXPEDIENTE
6. FIRMA DE QUIEN LO ELABORA
7. EXPRESARSE EN LENGUAJE TCNICO MDICO
8. SIN ABREVIATURAS
9. LETRA LEGIBLE
10.SIN ENMENDADURAS, NI TACHADURAS
11.CONSERVARSE EN BUEN ESTADO

DOCUMENTOS QUE
INTEGRAN UN
EXPEDIENTE CLNICO

HISTORIA CLNICA
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTAS MDICAS EN URGENCIAS
NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN
NOTA DE EVOLUCIN
NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
NOTA PRE-OPERATORIO

DOCUMENTOS QUE
INTEGRAN UN
EXPEDIENTE CLNICO
NOTA PRE- ANESTSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO
ANESTSICO
NOTA POST-OPERATORIA
NOTA DE EGRESO
HOJA DE ENFERMERA
ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO

CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO

SON LOS DOCUMENTOS ESCRITOS, SIGNADOS

POR EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL
O FAMILIAR, MEDIANTE LOS CUALES SE ACEPTE
BAJO DEBIDA INFORMACIN DE LOS RIESGOS Y
BENEFICIOS ESPERADOS, UN PROCEDIMIENTO
MDICO O QUIRRGICO CON FINES DE
DIAGNOSTICO,
TERAPUTICOS
O
REHABILITATORIOS.

QU SON LAS CARTAS DE

CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIN?

Son documentos de carcter legal.

Son obligatorias por la Ley. NOM-004-SSA3-2012.
Son un contrato mutuo.

IMPORTANCIA DE LAS CARTAS DE

CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN.

Nos permiten comprobar la autorizacin que el

paciente o su representante nos ha conferido
para intervenirle.
Nos respaldan legalmente.
Nos identifican como el mdico tratante.
Nos dan un mejor acercamiento con nuestro
paciente.
Nos ayudan a dar un mejor seguimiento del
padecimiento de nuestro paciente.
Nos evitan problemas legales.

EVENTOS MNIMOS QUE REQUIEREN

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIN.

Ingreso hospitalario;
Procedimientos de ciruga mayor;
Procedimientos que requieren anestesia general;
Salpingoclasia y vasectoma;
Trasplantes;
Investigacin clnica en seres humanos;
De necropsia hospitalaria;
Procedimientos diagnsticos y teraputicos
considerados por el mdico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.

LAS CARTAS DE
CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIN DEBEN
CONTENER LOS SIGUIENTES
DATOS COMO MNIMO.

Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento;
Ttulo del documento;
Nombre, especialidad y cdulas del mdico a quien se le est otorgando el
consentimiento;
Lugar y fecha en que se emite;
Acto autorizado (corresponde una carta por acto);
Descripcin o explicacin del procedimiento del acto.
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado;
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva;
Nombre completo del paciente y firma;
Dos testigos por parte del mdico.
El paciente tambin puede aportar sus testigos.

Ejemplo de del machote de

carta de consentimiento bajo
informacin.