NPT Complicaciones

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Nutricin Parenteral:
P REVENCIN DE COMPLICACIONES
METABLICAS , ORGNICAS Y
RELACIONADAS A LAS MEZCLAS DE
NUTRICIN PARENTERAL
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-556-12
Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

mezclas de nutricin parenteral
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Nutricin parenteral: Prevencin de las complicaciones metablicas, orgnicas y relacionadas a las
mezclas de nutricin parenteral. Mxico: Instituto Secretara de Salud, 2012.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

CIE-9: 99.15 Nutricin parenteral total

GPC: Nutricin parenteral: Prevencin de las complicaciones metablicas,
orgnicas y relacionadas a las mezclas de nutricin parenteral
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Nutriologa Clnica
Jefa de rea/
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Pediatra Mdica
Instituto Mexicano del Seguro Social MSS

Divisin de Excelencia Clnica
Autores :
Mdica Adscrita /
Dra. Mara Esther Ramrez Hurtado
Medicina Interna
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital

de Especialidades, Puebla
Servicio de Nutricin Parenteral y Enteral
Nutriologa Clnica
Hospital General de San Juan del Ro, Quertaro
Mdico Adscrito /
Pediatra Mdica
Secretara de Salud
Servicio de Pediatra
Nutricionista Dietista
Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de

Pediatra, CMN SXXI
Coordinacin de Educacin en Salud
Nutriologa Clnica
Medicina Interna
Hospital Jurez de Mxico

Secretaria de Salud
Servicio de Apoyo Nutricio
Dr. Sergio Enrique Ramrez Escutia
LN Roco Elena Torres
Validacin interna:
Dr. Elizabeth Prez Cruz
Coordinadora de la Clnica de Obesidad y Trastornos Metablicos
Pediatra Mdica
Dr. Francisco de Ass Ibarra Hernndez
Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General

Regional 46
Guadalajara
Mdico Adscrito

ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3
1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................8
3.3 Objetivo de esta gua .............................................................................................................................8
3.4 Definicin .................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10
4.1. Complicaciones relacionadas a la nutricin parenteral. Generalidades ............................ 11
4.1.1 Hiperglucemia ............................................................................................................................. 11
4.2 Complicaciones metablicas ............................................................................................................. 13
4.2.2 Hipoglucemia ................................................................................................................................ 16
4.2.3 Hipertrigliceridemia ................................................................................................................... 17
4.3 Complicaciones Orgnicas ................................................................................................................. 19
4.3.1 Hepatobiliares ............................................................................................................................ 19
4.3.2 enfermedad sea metablica .................................................................................................... 21
4.4 Otras complicaciones Metabolicas ................................................................................................. 23
4.4.1 hipercapnia.................................................................................................................................... 23
4.4.2 Alteracin cido-base ................................................................................................................ 24
4.4.3 Sndrome de realimentacin .................................................................................................... 24
4.5 complicaciones relacionadas a inestabilidad de mezclas de nutricin parenteral ............ 26
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 28
5.1 Protocolo de Bsqueda ..................................................................................................................... 28
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 29
5.5 Diagramas de Flujo ............................................................................................................................. 31
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 34
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 35
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 37
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 38
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 39
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 40

1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-556-12

Profesionales de
la salud.
Mdicos pediatras, Mdicos Internistas, gastrocirujanos y Licenciadas en Nutricin.
Clasificacin de
la enfermedad.
CIE-9: 99.15 Infusin parenteral de sustancias nutritivas concentradas
Categora de
GPC.
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios
potenciales.
Mdicos no familiares, Mdicos Pediatras, Mdicos Nutrilogos, Mdicos Cirujanos, Nutricionista Dietista, Licenciadas en Nutricin, Especialistas en Nutricin.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de UMAE
Divisin de Excelencia clnica
Paciente adolescente y adulto con nutricin parenteral.
Prevencin de complicaciones
Disminucin de complicaciones de nutricin parenteral
Disminucin de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con tratamiento nutricional mediante nutricin parenteral. Disminucin de costos al prevenir las complicaciones en los pacientes
tratados mediante nutricin parenteral.
Metodologa1.
Adopcin y adaptacin de guas de prctica clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las
guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adaptacin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 21
Guas seleccionadas: 9
Reporte de casos: 2
Otras fuentes seleccionadas: 10
Mtodo de
validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-556-12 Fecha de Publicacin: Septiembre 2012 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son las complicaciones ms frecuentes en los pacientes con nutricin parenteral?
2. Cmo se previenen las complicaciones hepatobiliares en los pacientes con nutricin parenteral?
3. Cmo se previenen las complicaciones del metabolismo seo?
4. Cules son las complicaciones metablicas en pacientes con nutricin parenteral, por exceso o
deficiencia de nutrimentos?
5. Cmo se previenen las complicaciones metablicas de los pacientes con nutricin parenteral?
6. Cmo se previene el sndrome de realimentacin?
7. Cules son las complicaciones ms frecuentes en los pacientes con nutricin parenteral
relacionadas a las mezclas inestables?

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La nutricin especializada dentro de la cual est la nutricin parenteral ha sido una teraputica
benfica y segura indicada en diversas patologas. La teraputica nutricia por va parenteral puede
cursar con complicaciones orgnicas, infecciosas, metablicas, relacionadas a la inestabilidad de
mezclas de nutricin y al catter venoso, las cuales pueden estar relacionan a las condiciones clnicas
del paciente y al tiempo de apoyo nutricio.
El riesgo de presentar complicaciones se minimiza conociendo los cambios metablicos de la
patologa y con un seguimiento clnico, metablico, antropomtrico, de vigilancia de la calidad de los
insumos y de las mezclas de nutricin parenteral, estrecho. Cuando algn indicador de seguimiento
est alterado se debe intervenir para evitar lesin de rganos. En el caso de mezclas de nutricin
parenteral inestables la suspensin es inmediata para evitar tromboembolismo pulmonar.
Datos del programa de reporte de errores en la medicacin de la Farmacopea de Estados Unidos1
(USP) indican que la frecuencia en las complicaciones de la NP son bajos (18%) pero tiene una alta
probabilidad de causar dao. Las fallas reportadas con efectos adversos de agosto de 1998 a agosto
del 2003 fueron 2519 de los cuales 21% eran por errores en la prescripcin, 36% en la
administracin y 14% eran en la trascripcin de los datos, muchos de estos eran en neonatos y
nios que provocaban un incremento en los das de hospitalizacin y/o rehabilitacin, costos
mdicos ms altos secundarios al tratamiento de los efectos adversos y del tratamiento de por vida
o por la muerte.
Las complicaciones metablicas son las ms frecuentes, entre ellas estn los niveles excesivos o por
deficiencia de glucosa, sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, lpidos, entre otras. Harti et.al.
publica en la Gua Alemana de Nutricin Parenteral, el reporte de algunas de las complicaciones de
nutricin parenteral a largo plazo en un meta-anlisis de 37 estudios, la complicacin por sepsis
asociada a catter es de 0.34 episodios por cateter por ao; la segunda complicacin ms frecuente
fue la oclusin del catter venoso central con 0.071 episodios por cateter por ao y la trombosis se
present como tercera causa de complicacin. Las complicaciones orgnicas como las hepticas
que elevan las enzimas se presentaron en 0.025 episodios por tratamiento por ao y la
complicacin sea metablica por nutricin parenteral a largo plazo, es de gran inters debido a la
gravedad de la patologa. El reporte de dolor y fracturas se presenta en el 29% de los pacientes que
estuvieron con tratamiento nutricin va parenteral por largo plazo, que por supuesto se asocia a
factores de riesgo como sndrome de intestino corto, tratamiento con esteroides, poca actividad
fsica, entre otros.

3.2 Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico en la toma de decisiones con la mejor evidencia
disponible, con el fin de disminuir las complicaciones orgnicas, metablicas y secundarias a la
inestabilidad de mezclas de nutricin parenteral, para alcanzar un impacto positivo en la salud de los
pacientes y los servicios de salud de manera que limite los costos de hospitalizacin y
complicaciones.
3.3 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Nutricin parenteral: Prevencin de complicaciones metablicas,

orgnicas y relacionadas a las mezclas de nutricin parenteral, forma parte de las guas que
integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas
de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
1. La prevencin de complicaciones metablicas o nutricionales secundario al tratamiento con
nutricin parenteral.
2. La prevencin de las complicaciones orgnicas como enfermedad hepatobiliar y
enfermedad sea metablica, secundario al tratamiento con nutricin parenteral a largo
plazo.
3. La prevencin de las complicaciones relacionadas a la inestabilidad de las mezclas de
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.4 Definicin
El apoyo nutricio especializado con nutricin parenteral es la teraputica con la que se provee por
va intravenosa nutrimentos como aminocidos, glucosa, grasa, electrolitos, vitaminas, minerales.
Estos nutrimentos estn contenidos en las mezclas de nutricin parenteral y se administran a los
pacientes (National Collaborating Centre for Acute Care, NICE 2006).
La teraputica con nutricin parenteral no tiene mayor mortalidad que el apoyo con nutricin
enteral, secundario a que el apoyo nutricio por esta va se relaciona a una estancia hospitalaria ms
larga se asocia a mayores complicaciones. El hacer seguimiento a los pacientes con nutricin
parenteral puede prevenir las complicaciones o disminuir las complicaciones en especial cuando se
requiere la teraputica a largo plazo (Hartl, 2009).

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
2++
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
/R
4.1. Complicaciones relacionadas a la nutricin parenteral.

Generalidades
4.1.1 Hiperglucemia
Nivel / Grado
La nutricin parenteral se utiliza en pacientes con

alteraciones del tracto gastrointestinal siendo en
muchos casos la nica forma de dar apoyo
III
nutricio, sin embargo tambin se asocia a
(E. Shekelle)
complicaciones
metablicas,
infecciosas, Ukleja , 2007
mecnicas y las relacionadas a la inestabilidad de
las mezclas.
III
Las complicaciones relacionadas a la nutricin
(E. Shekelle)
parenteral se asocian al incremento de la ESPEN Guidelines on
mortalidad y deterioro en la calidad de vida de los Parenteral Nutrition:
pacientes.
Home Parenteral
Nutrition, 2009
11

Las complicaciones del apoyo nutricio por va

III
parenteral se pueden dividir en: orgnicas,
(E. Shekelle)
metablicas, infecciosas, mecnicas y por
Hartl, 2009
inestabilidad de mezclas.
Las complicaciones relacionadas con la nutricin

III
parenteral de tipo orgnico son: el seo
(E. Shekelle)
(desmineralizacin sea y osteoporosis) y el Hartl , 2009
heptico (esteatosis heptica y colestasis).
Las complicaciones metablicas asociadas a la

nutricin parenteral incluyen: hiperglucemia,
hipoglucemia, hipertrigliceridemia, hipercapnia,
III
sndrome de realimentacin, alteraciones cido
(E. Shekelle)
base y alteracin hidroelectrolitica. Las Hartl, 2009
complicaciones orgnicas pueden ser hepticas o
enfermedad sea metablica.
III
Las complicaciones se pueden presentar en forma
(E. Shekelle)
aguda o crnica durante el tratamiento
ESPEN, 2009
establecido con nutricin parenteral.
IV
La frecuencia y severidad de estas complicaciones
(E. Shekelle)
dependen de factores especficos relacionados
con el tratamiento de nutricin parenteral y Hammarqvist, 2004
III
propios del paciente, ya que el apoyo nutricio
(E. Shekelle)
deber ser individualizado dependiendo su estado
Afriyie, 2010
clnico o patologa de fondo.
La vigilancia del paciente que recibe nutricin

II b
parenteral y su respuesta a dicho apoyo es de vital
(E. Shekelle)
importancia para evitar complicaciones.
Grau, 2007
12

/R
Evaluar peridicamente a los pacientes que

reciben nutricin parenteral mediante los
indicadores aceptados internacionalmente, para
evitar la presencia de complicaciones secundarias.
Punto de Buena Prctica
4.2 Complicaciones metablicas
Nivel / Grado
Ante la presencia de sndrome de respuesta

inflamatoria sistmica se producen en el
organismo importantes cambios que conducen al
II b
hipermetabolismo, acelerando la liplisis, la
(E. Shekelle)
resistencia a la insulina y la protelisis, esto Grau , 2007
contribuye a la presencia de hiperglucemia,
hipertrigliceridemia principalmente.
La hiperglucemia se puede considerar la

III
complicacin metablica ms comn, con una
(E. Shekelle)
frecuencia del 50% en los pacientes con
Hartl , 2009
La hiperglucemia es multifactorial debido a las

patologas relacionadas con el paciente grave
III
como sepsis, diabetes mellitus, pancreatitis, uso
(E. Shekelle)
de corticoesteroides, por lo que es primordial la
Hartl, 2009
estabilidad metablica antes de iniciar la nutricin
parenteral.
13

/R
Para evitar las complicaciones secundarias a

hiperglucemia debemos conocer la causa que la
originan. Las causas de hiperglucemia son
multifactoriales.
1. Exceso de produccin intrnseca de glucosa
mediante procesos metablicos como la
gluconeognesis o glucogenlisis que puede ser
secundario a respuesta inflamatoria sistmica u
otras causas y con limitado uso u oxidacin de
esta glucosa producida.
2. Exceso de aporte de glucosa externa a travs
de soluciones intravenosas, nutricin parenteral
u otras vas.
3. Alteraciones de uso u oxidacin de glucosa por
cantidades disminuidas de insulina o resistencia a
la insulina.
B
(Shekelle)
Guidelines for the
Provision and Assessment
El control estricto de glucosa entre 80 y 110 of Nutrition Support
mg/dL se asocia con reduccin de sepsis, estancia Therapy in the Adult
hospitalaria y menor mortalidad. Sin embargo, se Critically Ill Patient, 2009
ha asociado a problemas de hipoglucemia severa.
B
(Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition :
Intensive Care, 2009
Los valores de glucemia mayores de 200 mg/dl

I
son considerados como factor de riesgo que
(E. Shekelle)
incrementa la mortalidad y morbilidad.
Hartl, 2009
Mantener una glucemia entre los 100 y 150

A
mg/dl debe ser objetivo para mejorar el resultado
(E. Shekelle)
en pacientes crticamente enfermos.
Hartl, 2009
Antes de iniciar la infusin de nutricin parenteral

debemos verificar el nivel srico de glucosa, este
III
debe estar en valores normales o no ser mayor de
(E. Shekelle)
100 y 150 mg/dl, en caso contrario deber Mirtallo, 2004
indicarse insulina de accin rpida a
requerimiento antes de iniciar la nutricin
parenteral.
14

/R
Para no condicionar hiperglucemia secundaria a la

III
infusin de nutricin parenteral se deber calcular
(E. Shekelle)
el requerimiento de hidratos de carbono de Mirtallo, 2004
acuerdo al ndice de oxidacin de la glucosa que
se calcula de 3 a 4 mg/kg/min.
Ajustar el aporte de hidratos de carbono de

acuerdo a la capacidad de oxidacin, en los casos
donde se pueda hay que determinar calorimetra.
La capacidad oxidativa depende de la patologa de
base.
En caso de presentar hiperglucemia debemos

considerar el uso de insulina, esta puede ser de
dos formas:
III
a) En forma externa de acuerdo al requerimiento
(E. Shekelle)
del paciente manejado en bolos o en infusin
Mirtallo, 2004
continua
b) En la nutricin parenteral de 0.05U hasta 0.2U
de insulina de accin rpida por cada gramo de
dextrosa administrada.
Deben vigilarse estrechamente los niveles de

glucosa cuando se inicia la nutricin parenteral, se
recomienda que se determinen niveles centrales
de glucosa cada 4 0 6 horas durante las primeras
24 hrs y en pacientes con estabilidad
hemodinmica se recomienda como mnimo cada
tercer da. En pacientes en estado crtico o con
inestabilidad metablica glucemias capilares cada
1-2 hrs y posteriormente cada 4 hrs.
15
A
(E. Shekelle)
Hartl, 2009
A
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition :
Intensive Care, 2009

4.2.2 Hipoglucemia
Nivel / Grado
/R
Para prevenir la hipoglucemia en los pacientes con

nutricin parenteral hay que identificar las causas
principales, entre ellas estn el bajo aporte de
glucosa con produccin endgena mnima;
mecanismos de adaptacin alterados que no
permiten producir glucosa, como son los
pacientes con desnutricin que tienen reserva
mnima de glucgeno; exceso de insulina
endgena o exgeno.
/R
Intervenir y tratar la hipoglucemia de acuerdo a

las causas:
-Administrar el aporte de hidratos de carbono de
carbono de acuerdo a los requerimientos del
sujeto, a la patologa y a los objetivos a lograr en
el apoyo nutricio.
-Administar la glucosa en infusin continua o en
tiempos determinados de acuerdo a las
necesidades del sujeto, para evitar la
hipoglucemia y no generar hiperinsulinismo.
-Disminuir la insulina en caso de que se considere
que es la causa de las hipoglicemias.
Actualmente no existe evidencia

de
hipoglucemia reactiva en adulto y adolescente
con mecanismos normales de respuesta, tras la
suspensin inmediata de nutricin parenteral
III
infundida por periodos largos de tiempo. Las
(E. Shekelle)
clulas beta permanecen sensibles a los cambios Braga, 2009
en los niveles de glucosa y se adaptan
rpidamente a estos cambios mediante la
secrecin pulstil de insulina.
16

La interrupcin repentina de la nutricin

parenteral puede causar hipoglucemia reactiva
dentro de los primeros 15 a 60 min despus de la
III
suspensin en casos de riesgo como los pacientes
(E. Shekelle)
con baja reserva de glucgeno. Algunos pacientes
Ukleja, 2007
con baja reserva de glucgeno son los
hepatopatas, los pacientes severamente
desnutridos y los nios.
Se recomienda que solo en los casos especiales
con sospecha de presentar hipoglucemia reactiva
III
se realice una supervisin estrecha de niveles de
(E. Shekelle)
glucemia despus de la interrupcin de la Ukleja, 2007
nutricin parenteral (NP), tomando niveles de
glucemia dentro de los primeros 30 a 60 min.
En caso de demostrar hipoglucemia reactiva se

recomienda la infusin con dextrosa al 10%
III
inmediatamente despus de la interrupcin de la
(E. Shekelle)
NP durante 1 o 2 hrs e iniciar inmediatamente la Ukleja, 2007
va oral.
4.2.3 Hipertrigliceridemia
Nivel / Grado
La hipertrigliceridemia se presenta en 25 al 50%

de los pacientes con nutricin parenteral. Un
estudio multicntrico demostr que no slo las
I
dosis de lpidos intravenosos es la causa de
hipertrigliceridemia, tambin la cantidad de (E. Shekelle)
glucosa administrada, patologas de base como Hartl, 2009
insuficiencia
renal,
administracin
de
medicamentos como los esteroides o a la infusin
de lpidos en cantidades altas.
17

/R
/R
Los factores que predisponen a la

hipertrigliceridemia
son:
Sepsis,
falla
multiorgnica, obesidad, diabetes, enfermedad
I
heptica, falla renal, alcoholismo, historia de
(Shekelle)
dislipidemia y pancreatitis.
Btaiche, 2004
Los medicamentos que alteran el metabolismo
lipidico son la ciclosporina, sirolimus,
corticoesteroides y la infusin de propofol.
La hipertrigliceridemia en pacientes con nutricin
parenteral, se origina por exceso de sntesis o
dficit en la oxidacin y utilizacin de
triglicridos. Las complicaciones se previenen
conociendo las causas de hipertrigliceridemia.
La hipertrigliceridemia por exceso se condiciona
por aporte de glucosa mayor al requerido, que
genera cidos grasos al no ser oxidada. Los cidos
grasos se unen al glicerol infundido con los lpidos
intravenosos de la mezcla de nutricin parenteral
formando triglicridos.
Se debe aportar hidratos de carbono nicamente

en las cantidades que cubran los requerimientos
para evitar la sntesis de cidos grasos.
/R
/R
El exceso
total de energa conlleva
gluconeognesis y lipognesis, por lo que la causa
de hipertrigliceridemia es secundario al aporte
energtico total alto y exceso de hidratos de car
bono.
La hipertrigliceridemia por dficit en la oxidacin

y utilizacin de triglicridos es secundaria a
deficiencias enzimticas o deficiencia de carnitina.
Hay que disminuir el aporte de lpidos
intravenosos a los pacientes que cursen con
alguna patologa que altere la oxidacin de
triglicridos y administrar carnitina en los
pacientes que tengan deficiencia congnita o
adquirida de sta, como lo son aquellos que hacen
acidosis metablica insuficiencia renal
.
18

La deficiencia adquirida de L-carnitina ha sido

IV
vinculada a la nutricin parenteral de largo plazo
(E. Shekelle)
siendo esta otra forma relacionada con la
Ukleja, 2007
patognesis de la hipertrigliceridemia .
La hipertrigliceridemia severa, mayor de 1000

I
mg/dl y en especial ms de 5000 mg/dl puede
(E. Shekelle)
condicionar
pancreatitis
y
afecta
la
Hartl, 2009
microcirculacin.
C
Debemos mantener abajo de 400 mg/dl los
(E. Shekelle)
niveles de triglicridos durante la infusin de
Hartl, 2009
IV
Para evitar la hipertrigliceridemia la infusin de
(E. Shekelle)
lpidos no deber exceder de 0.12g/kg/hr o 1 a
Ukleja, 2007
2 g/kg/da.
La hipertrigliceridemia asociada a nutricin
C
parenteral puede tratarse con administracin de
(E. Shekelle)
heparina ya que sta activa la lipasa lipoproteica, Hartl, 2009
esto reduce los niveles de triglicridos en sangre.
4.3 Complicaciones Orgnicas

4.3.1 Hepatobiliares
Nivel / Grado
Existen diversas causas de disfuncin hepatobiliar

II b
relacionada con la NP pero su etiopatogenia aun
(E. Shekelle)
es confusa.
Grau, 2007
Se consideran algunas causas de dao heptico el

III
apoyo nutricio con aportes excesivos de
(E. Shekelle)
nutrimentos y exceso de caloras, factores
Harti, 2009
hormonales, as como crecimiento bacteriano.
19

Entre las complicaciones del apoyo nutricio va

parenteral a largo plazo con repercusin heptica
III
se encuentran esteatosis, esteatohepatitis,
(E. Shekelle)
colelitiasis y colestasis reportndose una
Harti, 2009
frecuencia del 15-40% de los pacientes tratados
con NP.
Las complicaciones biliares secundarias a

III
nutricin parenteral se presentan a los 6 meses
(E. Shekelle)
del tratamiento. El 100% de los pacientes tienen
Harti, 2009
arenillas en la vescula.
La evolucin histopatolgica de la hepatopata

II b
secundaria a NP es: hgado graso,
(E. Shekelle)
esteatohepatitis, colestasis.
Grau, 2007
Las causas de hepatopata secundaria a NP son:

II b
aporte energtico alto, distribucin energtica
(E. Shekelle)
inadecuada a expensas de hidratos de carbono, Grau, 2007
asociacin insulina glucosa con aportes altos .
La presencia del ayuno es la responsable del

estancamiento de la vescula biliar lo que produce
la formacin de clculo biliares y de lodo biliar,
III
por lo tanto la formacin de lodo biliar es muy
(E. Shekelle)
comn en pacientes con NP sin aporte va enteral.
Hartl, 2009
El lodo fue relatado en el 50 % de los pacientes
despus de 4 a 6 semanas de infusin NP y en
casi el 100 % de pacientes despus de 6 semanas
de terapia NP exclusiva.
La causa de disfuncin hepatobiliar relacionada

con la NP se considera multifactorial, aunque se
II b
ha documentado que es ms comn en los
(E. Shekelle)
pacientes con sepsis y sndrome de disfuncin Grau, 2007
orgnica mltiple.
El acido ursodesoxicolico se puede administrar
B
como parte del tratamiento de la colestasis
(E. Shekelle)
secundaria a nutricin parenteral.
Hartl, 2009
20

C
La mejor prevencin de formacin de lodo biliar
(E. Shekelle)
es la alimentacin oral. La reintroduccin de la Hartl, 2009
alimentacin enteral fue asociada con la
D
desaparicin de lodo en todos los pacientes PN
(E. Shekelle)
despus de algunas semanas.
Ukleja, 2007
Por lo tanto el restablecimiento de la nutricin

C
enteral mnima se recomienda lo antes posible
(E. Shekelle)
para disminuir el riesgo de complicaciones biliares. Hartl, 2009
Ante la presencia de enfermedad heptica

asociada a la NP hay que mantener una relacin
IIb
energtico de grasas/glucosa 40:60 y no ms de
(Shekelle)
1 g/Kg/d de lpidos.
Staun 2009
Aportes de glucosa >7mg/Kg/min es considerado
factores de riesgo.
4.3.2 enfermedad sea metablica
Nivel / Grado
La adecuada reposicin de calcio fosforo y

vitamina D deber estar contemplada en la NP
C
para ayudar a prevenir la presencia de
(E. Shekelle)
complicaciones relacionadas al metabolismo seo
Hartl , 2009
como la osteomalacia, osteopenia y la
osteoporosis.
Los cambios que se presentan en el metabolismo

seo estn sujetos a diversos factores como son el
aporte insuficiente de calcio, fosforo y aportes
C
vitamina D, falta de actividad fsica, falta de
(E. Shekelle)
exposicin solar, as como la presencia de efectos Hartl , 2009
secundarios de otras terapias como los esteroides
y la heparina
21

Los factores relacionados con la NP que

predisponen al paciente para presentar
alteraciones en el metabolismo seo son:
deficiencia de calcio, de fosforo, de vitamina D,
toxicidad por vitamina D o por aluminio, as como
II
infusiones con aminocidos o dextrosa
(Schekelle)
hipertnica.
Btaiche, 2004
Los factores no relacionados con la NP que
predisponen al paciente para presentar
alteraciones en el metabolismo seo son:
tratamiento con corticoesteroides y acidosis
metablica.
Por lo tanto se recomienda que se contemple

IV
como requerimiento diario de calcio en adultos
(E. Shekelle)
1015 mEq/da o 0.10.15 mmol kg/da.
Mirtallo, 2004
La proporcin recomendada es no sobrepasar

1mmol de calcio por 1mmol de fosfato, ya que en
caso contrario tendremos como consecuencia
precipitacin de la formula.
Los electrolitos tienen que aportarse de acuerdo a

las condiciones del paciente. En caso de un
requerimiento elevado debe de calcularse la
cantidad tope autorizada para el electrolito
especfico y de no poder administrarlo por la NP,
utilizar otra va de acceso (oral o parenteral), para
no provocar inestabilidad de la mezcla.
B
(E. Shekelle)
ESPEN, 2009.
B
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition:
Home Parenteral
Nutrition, 2009
B
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Se recomienda que se contemple como Parenteral Nutrition:
requerimiento diario para la vitamina D 200 UI. Home Parenteral
Nutrition, 2009
IV
(E. Shekelle)
Mirtallo, 2004
22

Para prevenir las alteraciones del metabolismo

seo se sugiere: proveer suficiente aporte de
calcio, fosforo; monitoreo rutinario de niveles de
B
vitamina D, calcio y fosforo.
(Shekelle)
Realizar ejercicio de baja intensidad, dejar de Staun, 2009
fumar, limitar el consumo de alcohol y exposicin
solar.
Debe realizarse determinacin de elementos traza
B
y Vitaminas cada 6 meses y densidad mineral
(Shekelle)
sea por DEXA cada ao. Los bifosfonatos
Staun, 2009
pueden ser considerados en pacientes con
Btaiche, 2004
osteopenia.
4.4 Otras complicaciones Metabolicas

4.4.1 hipercapnia
Nivel / Grado
La administracin excesiva de caloras totales e

hidratos de carbono en la NP puede causar la
produccin excesiva de dixido de carbono al
IV
metabolizar los nutrimentos, principalmente en
(E. Shekelle)
pacientes con desnutricin severa, en estados Liposki, 1994
muy avanzados de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y fibrosis pulmonar.
El acumulo de dixido de carbono aumenta el

estimulo respiratorio, el esfuerzo respiratorio y
IV
dificulta la mecnica respiratoria, lo que puede
(E. Shekelle)
causar dificultad en el retiro de la ventilacin Liposki, 1994
mecnica.
Se recomienda calcular el aporte calrica

individualizado en pacientes en quien se sospecha
IV
dificultad respiratoria y en el retiro de la
(E. Shekelle)
ventilacin mecnica y en aquellos que se Ukleja, 2007
demuestre la presencia de hipercapnia.
23

4.4.2 Alteracin cido-base
Nivel / Grado
El exceso de sales de cloruro puede causar

acidosis metablica.
II
El exceso de sales de acetato puede causar
(Shekelle)
alcalosis metablica
Btaiche 2004
El acetato es convertido a bicarbonato 1:1, por lo

II
tanto niveles elevados de acetato en la NP
(Shekelle)
pueden corregir el dficit de bicarbonato en
Btaiche 2004
pacientes con prdidas por diarrea y fistulas
El incremento en el contenido de cloruros en la

II
NP ayuda a corregir la alcalosis metablica, como
(Shekelle)
en el caso de pacientes con prdidas gstricas o
Btaiche 2004
uso de diurticos.
/R
La NP no debe ser utilizada como un medio para

la correccin de los trastornos hidroelectrolticos
ni cido-base.
4.4.3 Sndrome de realimentacin
Nivel / Grado
El apoyo nutricio por va parenteral no debe

exceder el 50% del requerimiento energtico
III
calculado al iniciar el apoyo y debe incrementarse
(E. Shekelle)
de acuerdo a la capacidad metablica a las 24 o NICE, 2006
48 hrs.
El sndrome de realimentacin es un cuadro
III
clnico complejo que se presenta al iniciar la va
(E.
Shekelle)
oral, enteral o parenteral en pacientes con
Afriyie Boateng, 2010
factores de riesgo.
24

El sndrome de realimentacin se caracteriza por

la presencia de trastornos hidroelectrolticos
III
como:
hipofosfatemia,
hipocalemia
e
(E. Shekelle)
hipomagnesemia, as como alteraciones en el
Afriyie Boateng, 2010
metabolismo de los hidratos carbono y dficit
vitamnico, como la tiamina.
El sndrome de realimentacin se traduce en la

aparicin de complicaciones neurolgicas,
III
respiratorias, cardacas, neuromusculares y
(E. Shekelle)
hematolgicas, que tienen alto impacto en Mehanna, 2008
mortalidad.
Los factores de riesgo en pacientes para

desarrollar sndrome de realimentacin son :
IMC menor de 16 kg/m2
Prdida de peso involuntaria mayor del
15% en menos de 3 a 6 meses
Ayuno o baja ingesta durante ms de 10
III
das
(E. Shekelle)
Niveles sricos bajos de potasio, fsforo y
Mehanna, 2008
magnesio antes de iniciar la alimentacin.
III
Poco aporte nutricio en los ltimos 5 das.
(E. Shekelle)
NICE, 2006
O con dos o ms de los siguientes factores:
IMC <18.5 Kg/m2
Prdida de peso involuntaria >10% en 3 a
6 meses
Menor ingesta o ayuno > 5 das
Historia de abuso de alcohol, drogas, uso de
insulina, anticidos o diurticos.
Para prevenir sndrome de realimentacin hay que

C
identificar a los pacientes en riesgo e iniciar el
(E. Shekelle)
apoyo nutricio con aportes no excesivos. Previo al
Mehanna, 2008
inicio de apoyo nutricio hacer las correcciones de
los dficits de electrolitos y vitaminas.
Es indispensable antes de iniciar nutricin

C
parenteral
(NP) estabilizar clnicamente al
(E. Shekelle)
paciente, sin que exista desequilibrio
Mirtallo, 2004
hidroelectroltico.
25

Al iniciar la NP en los pacientes con riesgo de

desarrollar
Sndrome
de
realimentacin,
C
considerar iniciar con 10 kcal/kg/da e
(E. Shekelle)
incrementar el aporte nutricio lentamente hasta NICE, 2006
llegar al mximo dentro de los primeros 4 a 7 das.
En casos extremos como IMC < 14 kg/m2 o
ayuno de ms de 15 das se debe calcular el
C
apoyo nutricio con 5 kcal/kg/da, este tipo de
(E. Shekelle)
pacientes debern de tener monitoreo
NICE, 2006
cardiovascular continuo ya que pueden desarrollar
arritmias.
Antes de iniciar la terapia nutricional en pacientes
C
con riesgo de sndrome de realimentacin es
(E. Shekelle)
indispensable tener
valores sanguneos de
August, 2002
fosforo, magnesio, potasio y glucosa.
En pacientes con riesgo de sndrome de
C
realimentacin se administra tiamina previo al
(E. Shekelle)
apoyo nutricio a dosis de 200 a 300 mg diarios,
NICE, 2006
continuando
con
100mg
diarios
de
C
mantenimiento durante los primeros 10 das de la
(E. Shekelle)
alimentacin.
Mirtallo, 2004
4.5 complicaciones relacionadas a inestabilidad de mezclas de

nutricin parenteral
Nivel / Grado
El mayor riesgo de dao por inestabilidad de la

IV
mezcla es cuando existe incompatibilidad de la
(E. Shekelle)
mezcla de nutricin parenteral por la presencia de
Mirtallo, 2004
microprecipitados mayores de 5 micras, las cuales
pasan a la circulacin central .
Infundir precipitados como fosfato de calcio

III
provoca neumonitis intersticial granulomatosa 14
(E. Shekelle)
das despus de infundida la nutricin parenteral. Allwood, 1998
26

Las sales de calcio son mas reactivas, produciendo

IV
formas insoluble con varias substancias,
(E. Shekelle)
provocando muertes por embolia al ser infundidas Mirtallo, 2004
por va intravenosa
La emulsificacion de los lpidos mayores de 5

IV
micras en una proporcin de 0.4% del total de los
(E. Shekelle)
lpidos es farmacolgicamente inestable (produce Mirtallo, 2004
mbolos grasos).
Incremento de la temperatura causa una mayor

IV
disociacin del gluconato de calcio a calcio libre y
(E. Shekelle)
crear precipitados.
Allwood , 1998
El cido ascrbico es una vitamina que adicionada

en la NP, por sus caractersticas inestables se
IV
degrada con la presencia de oxigeno a cido
(E. Shekelle)
oxlico, y es muy reactiva con el calcio formado Allwood , 1998
oxalatos de calcio que son insolubles.
No sobrepasar los lmites permitidos de

D
electrolitos, minerales ni vitaminas en la NP,
(E. Shekelle)
incluyendo la vitamina C.
Allwood , 1998
El fosfato se debe pasar al inicio de la preparacin

y el calcio cerca del final teniendo el mximo
volumen de la NP.
Kaminski etal reporta que mezclar fosfato con los

C
aminocidos y el calcio con la dextrosa reduce el
(E. Shekelle)
riesgo de precipitacin, cuando se prepara la
Allwood, 1998
mezcla de nutricin parenteral.
D
(E. Shekelle)
Mirtallo, 2004
Usar cido ascrbico en dosis menores de 2

gramos o administrarlo por otra va.
C
(E. Shekelle)
Allwood, 1998
El uso de filtros son tiles en todos los equipos

para administrar NP. Para mezclas 3:1 de 1.2
micras y 0.22 micras para mezclas 2:1.
C
(E. Shekelle)
Allwood, 1998
27

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Nutricin Parenteral: Prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y relacionadas a las
mezclas de nutricin parenteral.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Nutricin parenteral: Complicaciones metablicas, orgnicas y relacionadas a las mezclas de
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Parenteral nutrition complications. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos guideliness. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 16 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas
pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
(("parenteral nutrition, total"[MeSH Terms] OR ("parenteral"[All Fields] AND "nutrition"[All
Fields] AND "total"[All Fields]) OR "total parenteral nutrition"[All Fields] OR ("parenteral"[All
Fields] AND "nutrition"[All Fields]) OR "parenteral nutrition"[All Fields] OR "parenteral
nutrition"[MeSH Terms] OR ("parenteral"[All Fields] AND "nutrition"[All Fields])) AND
("complications"[Subheading] OR "complications"[All Fields])) AND ("2007/07/02"[PDat] :
"2012/06/29"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND Practice Guideline[ptyp] AND
English[lang])
28

Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron78 documentos, de los cuales se utilizaron 3 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
7
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
GAC
Fisterra
53
0
25
0
0
78
1
0
2
0
0
3
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de nutricin parenteral, complicaciones. No se obtuvieron RS.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
29

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia

categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia

categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
30

5.5 Diagramas de Flujo
31

32

33

6. Glosario.
Estabilidad: Tiempo en el que un producto mantiene los lmites especificados durante el tiempo de
almacenamiento y uso, las misma propiedad se y caractersticas que posea en el momento de la
preparacin.
Nutricin Parenteral: apoyo nutricio especializado que se da intravenoso con la administracin de
nutrientes como los aminocidos, glucosa, grasa, electrolitos, vitaminas y elementos traza.
Mezcla de nutricin parenteral: Formulacin que contiene lpidos intravesosos, dextrosa,
aminocidos, vitaminas, minerales, agua u otros aditivos en un mismo contenedor.
Compatibilidad: habilidad de combinar 2 o ms productos de tal forma que la integridad fsica y la
estabilidad de cada producto no se altere al combinarla.
Incompatibilidad: alteracin fsica de un producto que al combinarse con l o ms productos, como
resultado de la concentracin o de las reacciones que dependen de la temperatura --por ejemplo
precipitacin-- puedan alterar la actividad o estabilidad.
34

7. Bibliografa.
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based on collective analysis of literature case reports. Nutrition, 2010; 26: 156167.
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support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Feb 2006, 1-175. Este documento se consult
en Abril 2012 en www.rcseng.ac.uk
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America. Gastroenterol Clin N Am, 2007, 36:2346.
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Gastroenterology. Clinical Nutrition, 2009, 28: 415-427.
36

8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
37

9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
38

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud / SSA
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo
Director General del ISSSTE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General de PEMEX
Secretara de Marina / SEMAR
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Urlogo Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega AlbaFull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. Martha Griselda del Valle Cabrera
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Directora General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Norberto Trevio Garca Manzo
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos
Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Dr. Jess Fragoso Bernal
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
40
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
41
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

CIE-9: 99.15 Nutricin parenteral total

Instituto Mexicano del Seguro Social MSS

Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital

Servicio de Nutricin Parenteral y Enteral

Hospital General de San Juan del Ro, Quertaro

Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de

Coordinacin de Educacin en Salud

Hospital Jurez de Mxico

Servicio de Apoyo Nutricio

Dr. Sergio Enrique Ramrez Escutia

LN Roco Elena Torres

Dr. Elizabeth Prez Cruz

Coordinadora de la Clnica de Obesidad y Trastornos Metablicos

Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Catlogo maestro: IMSS-556-12

Mdicos pediatras, Mdicos Internistas, gastrocirujanos y Licenciadas en Nutricin.

CIE-9: 99.15 Infusin parenteral de sustancias nutritivas concentradas

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

2. Preguntas a responder por esta gua

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

3.3 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Nutricin parenteral: Prevencin de complicaciones metablicas,

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1. Complicaciones relacionadas a la nutricin parenteral.

La nutricin parenteral se utiliza en pacientes con

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Las complicaciones del apoyo nutricio por va

Las complicaciones relacionadas con la nutricin

Las complicaciones metablicas asociadas a la

La vigilancia del paciente que recibe nutricin

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Evaluar peridicamente a los pacientes que

Punto de Buena Prctica

4.2 Complicaciones metablicas

Ante la presencia de sndrome de respuesta

La hiperglucemia se puede considerar la

La hiperglucemia es multifactorial debido a las

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Para evitar las complicaciones secundarias a

Punto de buena prctica

Los valores de glucemia mayores de 200 mg/dl

Mantener una glucemia entre los 100 y 150

Antes de iniciar la infusin de nutricin parenteral

Nutricin parenteral: prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y realacionadas a las

Para no condicionar hiperglucemia secundaria a la

Ajustar el aporte de hidratos de carbono de

Punto de buena prctica

En caso de presentar hiperglucemia debemos

Deben vigilarse estrechamente los niveles de