'*{,p

#
w,

{tgt

F
frF

"qF'
ffffi

ilF

iI

-{

{E

=,

m
ffi

.F

ry

Fffi

Jf.ffi
"!f,t

m.u

Ftt
F

EE

'ffi
IG

,,t6

'];-_ilL

...mD

-,L'-]F

ru

rF

ffi
h

:ff3

f,'b

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
DAFTAR ISTILAH
BABI

BAB II

BAB III

PENDAHULUAN
A LATARBELAKANG
B. PERMASALAHAN
C. TUJUAN
D. DASAR IiUKUM

I
I
)
2

PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN II{TENSIF

A. PENGERTIAN
B. RUANG LINGKUP
C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU
D. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU

STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. FALSAFAHDANTUJUAN
B. PENGORGANISASIAN
C. KETENAGAAN
D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT
E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
F. PENGEMBANGANSTAF
G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

7
7
8
9

BAB IV

STANDAR ASUIIAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. PENGERTIAN
B. PENGKAIJIAN
C. PENETAPANMASALAHiDIAGNOSAKEPER.AWATAN
D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
F. EVALUASI
G. DOKIJMENTASI KEPERAWATAN

BABV

PE N U T U P

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

3
3
J

tz
l5
l6
L7
18
18
18
18
18
18
19
19

DAFTAR ISTILAH

ABN
ACLS
AGD
ALS
ARDS
BE
BLS
BTLS
BUN
CAVH
COC
CPAP
CRR'[
CVP
CVVH
EKG/ECG
ETT
Fi02
GCS
IABP
ICU
IPPB
MAP
NTT/OTTITT
OPA
PaCO2
PaO2
PEEP
REC
RJP
Sa02
SiMV
TIK
TV

Alat Bantu Napas

AdvancedCardiacLife Suppcrt
Anatisa Gas Darah
AdvancedLife Support
Acute RespiratoryDistressSyndrome
BaseExcess
Basic Life Support
Basic TraumaLife Support
Blood Urea Nitrogen
ContinuousArterial VenousHemofiltration
CardiacOutput Computer
ContinuousPositif Airway Pressure
Continuous Renal ReplacementTratment
CentralVenous Pressure
ContinuousVenousVenousHemofiltration
Elektro Kardio Gram / Electro Cardio Gram
Endo Tracheal Tube
Fraksi 02
Clasgow CornaScale
lntra Aortic Balloon Pump
IntensiveCare Unit
IntermittenPositivePressuretsreathing
Mean Arterial Pressure
NasotrachealTube / OrotrachealTube / Tracheal Tube
Oro Pharingeal Ainval,
TekananParsialC02
TekananParsialOksigen
PositiveEnd ExpiratoryPressure
Renal EkstraCoorporal
ResusitasiJantungParu
SaturasiOksigen
SyncronizeIntermittenMandatoryVentilation
TekananIntra Kranial
Tidal Volume

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG

Perawatanintensif merupakan pelayanan keperawatanyang saat ini sangat perlu

untuk dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan
intensif bertujuan untuk inemberikan asuhan bagi pa"siendengan penyakit berat
yang potensialreveisible,mentberikanasuhanbagi pasien yang perlu observasi
ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang
perawatanumum memberikan pelayanan kesehatanbagi pasien dengan potensial
atau adanyakerusakanorgan gmunnya paru mengurangi kesakitan dan kematian
yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam &
Osbome,1997).
Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda
dengan pelayanan keperawatan di ruarlg rawat biasa, karena tingkat
ketergantunganpasien terhadapperawat di ruang intensif sangattinggi. Untuk itu
pengetahuan,
memiliki
ditwrtut
perawat
intensif
kcterampilan, daya analisa dan tanggrmgjawab yang linggi, mampu bekefa
mandiri, membuat keputusanyang cepat dan tepat, serta berkolaborasi dengantim
kesehatanlainnya.

B . PER]VIASALAHAN
Sebagianbesarrumahsakit di Indonesia(kelas A-C) sudahmempunyaipelayanan
intensif.Na-munpelayananyang dibenkari dari sisi sumberdaya manusi4 sarana,
prasztran4 dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman di
lapanganmenunjukanantaralain, kualifikasi tenagaperawat di ruang ICU masih
sama dengan di ruang perawatan umum ruangan yang tidak memenuhi syarat
pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif belum maksimal yang
difunjukan denganbanyaknl'a keluhan masyarakatterrtangkineryaperawat.
Adanya asumsi tentang persepsi masyarakatbahwa keflka keluarganya dirawat di
ruang ICU tidali ada harapanuntuk hidup.
Dalarn upaya meningkatkan mutu pelayanan kepefawatan intensif (ICU), sesuai
dengan tugas dan fungsi Direklorat Keperar'atan dan Keteknisian Medik
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar pelayanan
keperawatan di ruangan intensif (ICU) sebagai pedoman kerja perawat di ruang
perawatanintensif.

C. TUJUAN
Tujuan umum:
Meningkatkan mutu pelayanankeperawatandi ruang perawatanintensif (ICU)
Tujuan khusus:
l. Tersusunnyastandarpelayanankeperawatandi ruang ICU
2. Tersusunnyastandara-suhankeperawatandi ruang ICU
3. Tersusunnyaprosedu/protap kerl a di ruang ICU
D. DASAR HI]KUM
Dasarhultumyang digrrnakandalam penyusunanbuku ini adalahsebagarberikut:
l. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XIyl999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
2. Kepmenkes RI No 1277lMenkes/SK/Xi/2001 tentangSusunanOrganisasidan
Tata Keqja DepartemenKesehatan
3. Kepmenkes RI No. 004/Menkes/SKlllz003 tentang Kebijakan dan Strategi
DeserrtralisasiBi dang Kesehatan
4 Kepmenkes RI No. l457A4enkes/SKlxl2003 tcntang Standar Pelayanan
Minimal Bidang KesehatanDi Kabupaten/l(ota
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202lTr4enkes/SK/VIIV2003tentang
Indikator Indonesia Sehat 2010 dan PedomanPenetaDanIndikator Provinsi
Sehatdan Kabupaten/Kota Sehat

BAB II
PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF

A . PENGERTIAN
Ruang perawaranintensif (ICU) adalah unit perawatankhusus yang dikelola
untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang
mengancamnyawa denganmelibatkantenaga,kesehatanterlatih, sertadidukung
dengankelengkapanperalatankhusus..
B . R,UANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayananperawatanintensif meiiputt
l. Diagnosis dan penatalaksanaanspesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapamenil
hari.
sampaibeberapa
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaanspesifik pemenuhan kebutuhan dasar
3. Pemantauanfungsi vital tubuh dan penatalaksanaanterhadapkornplikasi yang
ditrmbulkanoleh
e. Penyakit
b. Kondisi pasienmenjadi buruk karena pengobatan/therapy(iarogenik).
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang berganttrngpada frmgsi
alaVmesindan orang lain.
C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU
PelayananICU dapardiklasihkasikarrmenjadi 33 (figa) yattu:
f . ICU Primer
Ruang Pera*'atanIntensif primer memberikanpelavananpada pasien yang
memerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan Intensif mampu
melakukan resrnitasijantung paru dan memberikanventilasi banfu 24 - 48
jam. Kekhususanyang dimiliki ICU primer adalah:
a. Ruangantersendiri, letaknya dekat dengankamar bedah. ruang darurat dan
ruangrawat pasienlain
b. Merrriliki kebrlakan/ kritena pasienyang masukdan yang keluar
c. Merruliki seoranganestesiologisebagaikepala
d. Ada dokterjaga24 jant dengankemampuanresusitasijantung paru
B. Konsulenyang membantuharussiap dipanggil
t. N{emrlikr 25% jurnlah perawat yang cukup telah nrempunyaisertifikat
pelatihanpera$'atanintensif,minimal satuorangper shift
g. Vampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium teftenru,
Rontgen untuk kemudahandiagaostik selama24 jarn dan fisioterapi

ICU Sekunder
Pelayanan ICU sekunder pelayanan yang khusus mampu memberikan
ventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuanhidup lain tetapi tidak
terlalu kompleks.Kekhususanyang dimiliki ICU sekunderadalalr:
a Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan
ruang rawat lain
b Memiliki kriteda pasienyang masuk, keluar dan rujukan
c. Tenedia dokter spesialis sebagaikonsuitan yang dapat menanggu-langi
setiapsaatbila diperlukan
d. Memiliki seorangKepala ICU yaitu seorangdoller konsultan intensif care
atau bila tidali tersediaoleh dokter spesialisanestesrologi,
yang bertanggrurg
jawab secarakeseluruhardan dol:terjaga yang minimal mampu melakukan
resusitasijannmg paru (bantuanludup dasardanhidup lanjut)
e. Memiliki tenagakeperawatanlebih dat',5V/o bersertifikatICU dan minimal
berpengalamankeryadi writ PenyakttDaiam dan Bedahselama3 tahun
f. Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekarus beberapa lama dan
daiam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usaha
penunjanghidup
C. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,
Rontgen untuk kemudahandiagnostik selama24 larn dan fisioterapi
h. Memiliki ruang isolasidan mampu melakukanprosedurisolasi

3. ICU Tersier
Ruang perawatan ini mampu melaksanakansemua aspek perawatanintensif,
mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasulc d'rrkrurgan atau
bantuanhidup multi sistem yang kompleks dalam jangka rvaktu yang tidak
terbatas serta mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal dan
pemantauan kardiovaskuler invasif dalarn jangka waktu yang terbatas.
Kekhususanyang dimiliki ICU tersieradalah:
a. Tempatkhusustersendiridi dalamrumah sakit
b. Memiliki kriteria pasienyang masuk,keiuar dan rujukan
c. Memiliki dokter spesialisdan sub spesialisyang dapat dipanggil setiap
saatbila diperlrrlian
d. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologikonsultan intensif care atau
Dokter ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggungjawab
secara keseluruhan.Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi
jantung paru (bantuanhidup dasardan bantuanhidup lanjut)
Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimal
berpengalamanke4a di unit penyakitdalar, dan bedahselama3 tahun
Mampu melakukansemuabenluli pemantauandan perawatanintensii baik
invasif maupunnon invasif
s Mampu Cengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,
dan fisioterapi
Rontgenuntuk kemudahandiagnostikselama?4 1'drn
h Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik dan
peralvat agar dapal memberikan pelayananyang optimal pada pasien
Memiliki staf iambahanyang lain misalnya tenaga administrasi,tenaga
rekam medik, tenagauntuk kepentinganilmiah dan penelitian

D. KRITERIA PASIEN MASUKDAN KELUAR ICU

Suatu ICU mampu menggabrmgkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam
bidang kedokteran dan keperawalar gawat darurar yag dibutuhkan untuk
rnerawat pasien sakit kritis. Keadaan ini memaksa diperlukannya mekanisme
rrtf,rk rrembual prioritas pada sarrra yaag terbatas ini qabila kebutdran temyata
melebihi junlah empat tidur yang tersediadi ICU.
1. Kriteria masuk ICU
ICU memberikan pelayanan iltara lain pmantauar yang cmggih dan terapi
yang intensif. Dalam keadaan penggrnuan tempd tidur yang tinggi pasien
yang memerlukan t{api intensif (prioritas l) didahulukan rawd ICU
dibandingkm pasien yarg rremerh*an pemanftu{n intensif dan pasien sakit
kritis atau terminal (prioritas 2) dcngan prognosis buruk atau su&ar untuk
sembuh (prioritas 3). Penilaian ob-iektif atas beratrya penyakit dan prognosis
hendaknyadigunakanurtuk menentukanprioritas pasien nasuk ICU.
Frioritas gasienmasuk ICU s$agai bcrikut :
a. PasienPrioritas I
Kelompok ini merupakanpasiensakit kritrs, tida& stabil yang nremerlukan
perav,'alanintensif denganbarfuan dat-alat ventilsi, monitorrng dan obatobatm .;asoaktif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien bedah
kardiotora&sik, atau pasien shock septic. Mungkin ada baiknya beberapa
institusi membuat kritffia spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat
hipoksernia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas I
(satu) umumnya tidak mempr.rnyaibatas ditinjau dari terapi yang dapat
diterimanya.
b. PasienPnoritas 2
Pasien ini memerlukan pelayanan pcmantauan cnggih dari ICU. Jerris
pasien ini berisiko sehinggarnenprlukan terapi intansifseger4 karenanya
pemantaurr intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterial
catheter sangat menolong, misalnya pada pasian penyakit dasar jannmg,
paru atau ginjal akut dsr berat atau yang telah mngalami pembedahan
mayor. Pasien prioritas 2 umumnya tidak terbuas macarn terapi yang
diteri manya, mengingat kondisi medikrrya senantiasabrubah.
c. PasienPriontas3
Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak slabil dimana stahrs kesehatan
sebelumrrya, penyakit yang mandasarinya. atau penyakit akutnya, bark
masing-masing alau kombinasinya" sangat rnengurangi kernungkinan
kesembuhan dan/atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh - contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasanmetastatik disenai
penyulit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, atau
pasien mendenta penyakit jantung dau paru terminal disertai komplikasi
penyakit akut berat. Pasian-pasienprioritas 3 mungkin mendapat terapi
intensif untuli rnengatasipenyakit akut, tetapi usahaterapi rnungkin tidak
sampai melakukan intubasi dan resusitasik ardiopulmoner.

Indikasi Pasien Keluar

K-riteriapasien keluar dari ICU mempunyai 3 prioritas yaitu :
a. PasienPrioritasI
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi
perawalanintensif, ataujika terapi mengalami kegagalan,prognosajangka
pendek burnk, sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan.
Contoh : pasien dengan liga atau lebih gagal sistem organ yang tidak
beresponterhadappengelolaanagresif..
b. PasienPrioritasII
Pasiendipindahkan apabila hasil pemantauanintensif menunjukkan bahrva
perawatanintensif tidak dibutuhkandan pemantauanintensif selanjutrya
tidak diperlukanlagi.
c. PasienPriorilas III
Pasien Prioritas III dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi
intensif telah tidak ada lagi, tetapi merekamungkin dikeluarkanlebih dini
bila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif
kontinyu diketahui kemungkinan unruk pulih kembali sangat kecil,
keuntungandan terapi intensif selanjutnyasangatsedikit. Contoh, pasien
denganpenyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakitjantung atau lever
terminal,karsinomayang telah menyebarluas dan lain-lainnya)yang tidak
beresponterhadapterapi ICU unfuk penyakil akul lainnya.

3. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan

intensif
a. PrioritasI
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak mernbutuhkan lagi
perawatanintensif,ataujika :
Terapi mengalamikegagalan
Prognosajangka pendekburuk
Sedikit kemungkinanuntuk pulih kembali
Sedikit keuntunganbil a perawatanintensif diteruskan
PrioritasI
Pasiendipindahkanapabilahasil pemantauanintensif menunjukkanbahwa
Perawatanintensif tidak dibutuhkan.
Pemantauanintensrfseianjutnyatidak diperlukanlagi.
PriontasI
Pasiendipindahkanapabila:
Perawatanintensif tidak dibutuhkanlarn
Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangatkecil
_Keuntungan dari therapi i ntensif selanjutry a satrgat sedikit.

BAB III
STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF

A . FALSAFAH DAN TUJU.{N

1. Falsafah
Pelayanankepera$,a1an
intensif disedialiandan diberikankepadapasiendalam
keadaankegarvatandan kedaruratanyang perlu ditanggulangidan diawasi
secar4 ketat, terus menerussertatindakansegera,dirujukan untuk observasi,
perawatan dan terapi. Pelayanan keperawatanintensif tersebut diberikan
melalui pendekatanmulti disiplin secarakomprehensif.
Dalam FalsafahKeperarvatan
Intensif,1im keperawatanmeyakini bahwa :
a. Setiappasienmempunyaikebutuhanindividual dan berhak mendapatkan
pelayanan keperawatan terbark, sehingga marnpu berfungsi secara
maksimaldengankualitashidup yang optimal.
b. Kepedulian dan perhatian(caring) dari tim keperalvatanmendorongrasa
percayadiri pasiendan mempercepatproseskesembuhannya.
c. Kualitas hidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelavanan
kepcrawatandidukung oleh lingkungan intemal maupun ekstemal, hsil
dan psikologisyang dapatrnetnberikanrasaaman dan nyaman.
d. Lingkunganke{a yang kondusif meliputi lingkunganfisik dan psikologis
yang didukungfasilitasdan peralatanyang memadai.
e. Kualifikasi tenaga keperawatanvang bekerja di ICU dituntut memiliki
serfifikatkhususyang dialiui secaraprofessional.
f. Pelayanan intensif diberikari melalui pendekatan multi disiplin yang
bertquan memberikan pelayanan yang
komprehensif unfuk
menanggulangiberbagai masalah pasien kritis secara cepal dan tepat
sehinggamenghasilkanpelayananyang efektif dan ehsien.
2. Tujuan
Tuluan KeperawatarrIntensif adalah:
a. Menyeiamatkankehidupan
b. Mencegahterjadinyakondisi memburukdan komplikasi melalui observasi
dan monitoring yang ketatdisertarkemampuanmenginterpretasikan
setiap
datayang didapat,dan melakukantindak lanjut.
c. Merungkatkankualitashidup pasiendan mempertahankan
kehidupan.
d. Mengoptimalkankemampuanfungsi organtubuh pasien
e. Mengurangiangkakematiandan kecacatanpasienkritis Canmempercepat
prosespenyembuhar.r
pasien.

B. PENGOR.C.AI{FSASIAFI
Pengorganisasiandalam unit perawatan intensif berlujuan rurtuk menciptakan
kelancaran pemberian pelayanan keperal,uatan,pelayanan medik dan peliyanan
kesehatan iain. Struktur organisasi terganlung luasnya unit pelayanan rlan
kompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keplrawaran yang
diberikan. Unruk mewujudkan terlaksananya tujuan terse6ut, diperluka.i
pengelola keperawatan di unit pelayarran keperawatan intensif seperti tabel
dibawahini.

Jenis

Pelayanm ICU

Ketegangan
I

Pcrsyaral4n :
Kepala Perawatan

Tersier
mrnimal lulus D-l

D3 Keperawatan

Keperalvatan

Pengalan:m ;5

Keperawatan

enwatai

tahun di ICU atau Si

pengalaman ICU

M i ni m al Sl

Kepepemwatan

5 tlll

Pengalaman

Pmgalamm

Lulus 52 spesialis

minimal 3 thl di

ninimal 3 tahun di

kritilial ere.)

ICU

ICU

pcngalamu

di

ICU mininal 2
thn

Sortifikat ICU
(temmk BLS,
BT L S)
SertifikatACLS
r)

SertifikatACLS

Sertifikrt ACLS

Sertifikat

Sertifikat ICU
(BLS/BTLS)

manajemo

ruang

Sertifikat

PeraEtan
Sertifikat

Senifikat

manalemen ruang

rnenajemen nrag

kctmmpilm

perawatar

perawatan

khums (ventilasi
mekanik,
hemodinmik,
IABP,
hemodialisis
CRR.T. dn)
srtifikat
manaJemen rualtg
pera*"tan

Fembimbing klinik

Minimal lulus D3

M i ni m al Sl

Kepemwatm

Ke;rcrawatm

erawalm

M i ni m al Sl
Keperarvatm
pangalam m
m i ni m al IC U 5
thn

Pengalamm 5 thn

Pengalamm

di ICU

minimal 5 tahun di

Lulus 52 spesialis
kritikal t)

ICU

pengalaman di
IC U m i ni m al 2
tahun

Serfifikat BLS

Sertifikat

Sertifikat

BI- S B- IT - S

I]LS,'BTLS

Sertit'ikat ts'l l,S

Sefl i l i k at AC LS

Senifikat ACLS

Serfrfikal ACLS*)
Sertifikat ('/tnl.d/

Serrilikal ICU

Sertilikal ICtJ

Ser ti l i k at C I

Serrili liar

In.slnrckr' (CI )

ketramprlan
k hus us ( v enti l as i
m ek ani k .

-t

h:r n odi l rar ni kC R R T - dII)

l ul us 52 s pes i al r s
kritikai care

ftlrt *run

p"r-*r

t_

pengalan)an k4a
IC U

M ir r r nr al lulr r s DJ

M r ni m el l ul us D 3

M i ni m al l ul us D - l

Kcper r qatm

Kc pr r as r l an

Kcprawats
Pengalaman di

Pr ngalar nandr

Pc r gal am ar rdr

nrallg ra\\al Insp

nrartp rJ\\ul

2 tahur r

tahun

ruan8 r3wa1 rnap

rnap I

-l tahun'high carc
r ni c m c di ate w or J
m i ni m al 2 tahr m
PenC i di k anS I
Ke;rn*

atarr<ielg

an pcnSaiarnd
kerja di ruang
rau,at minimal 2
talr u n
Sei i fi k at
BLS BI'I- S

]
I

Rasro peranal
I)asicrr

S erti ttkat
acLS
SertilikatICIJ

l'"'--

i
I

Keberhasilan pela\ anan dan asuhan keperau'atan didukung oleh sistem

pengelolaan )ang drterapkan dalanr unil pera\\atan rntensif. Pengelolaan
pela,\anan keperauatan intensil meliputr pengelolatur fasrlrtasdan peralatan.stalkepera\\atan dan model praktek kepera\atan (rneloda
\ang diperlukan
-asuhan
tl mi pera\\'atpn nleii'manaj emen kasus)\' ang d I grtnakan

C" KETT;NAG AAN

Kua lifikrsi k t ' t er r ag. iln l) er 0\ \ r t : ln , lr lga t e r r x n t u n ! d a r l k l a - : r f i k a s r p e l a v a n a r r
pe ra\\:ria n ir t t e' us r f ( pr ir nc r . s ek under . t e r s l e l) P e l r r a n a n p e r a \ \ a t a n l n t e n s i f
tersler harus mempun\ ai staf pera\\ at krrtrkal : ang berpenlalaman dan
be rku alilik as i dalam per a\ \ a1anpas ien k r i t i s S t a f p e r a \ \ a 1 i n t e n s i f a d a l a h s t a f
pera\\at professronal)ang diberikalt ke\\enangan -sebagarseorang pera\\at \ang
rnanrpu menrberii,an asuhan kepera$atan vang konrpelen pada paslen dalam
kon disi krr t r s nr c lir lul inleer e: , rk em anr pua n r l n r r a h d r u t I 'e l r a n r p t l a nf . h u s u s s e r t a
d iiku ti o leh nr lar - nilai k em anus t aan

Perawal Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar

keperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi
sebagai penvakilan pasien secara tepat serta menunjukan akuntabilitas terhadap
tindakannya.Perawatkntikal menggunakanintervensiindependen,dependendan
interdependent
dalam mengelola pasien.
Stai'yangbekefa di tmit perawatanintensif perlu dikelola denganbaik dan benar
sehrnggamasing-masingmempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yang
jelas. Staf di peiayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok
meliputi: a. kelompok dokter; b. perawat;c. tenagapenunjangterdiri dari elektro
medik, laboratorium. fisioterapis, farmasis, ahli gizi. radiografer- dan pekeqa
sosial:d. tenagaadministrasi.
Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin scbagai mitra )-.1n9
interdependensinya
tinggi (doctor-nurseteam concept).Perubahanyang teijadi
pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, sehingga keputusarr
rnedik maupun keperawatandapat ditetapkansecaratepat. Selain itu komunikasi
antara manajemen khnik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui pertemuan
secararegular.
Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga
keperawatansertakornpetensiperawatICU adalahsebagaiberikut:
a. Karakterisfik perawat ICU
Karakteristik Perarvat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensif
meliputi :
l. Mengelola pasien mengacu pacia standar keperalvatanintensif dengan
konsisten
2. Menghormatrsesamasejawatdan tim lainnya
3. Mengintegrasikankemampuanilmiah dan ketrampilankhusussertadiikuti
oleh nilai etik dan legal dalam memberikanasuhankeperarvatan
4 Beresponsecaraterusmenerusdenganperubahanlingkungan
5. Menerapkanketrampilankomunikasisecaraefektif
6. Mendemonstrasikan
kemampuanketrampiianklinis yang tinggi
7. Menginterpretasikan
analisasituasiyang komplek
8. Mengembangkanpendidikankesehatanuntuk pasiendan keluarga
9 Berfikir kritis
(Challenging)
I 0 Mampu menghadapr-tantangan
I I. Mengembangkanpengetahuandan penelitran
12.Berfikir ke depan(Visionary)
l 3. lnov at if .

l0

b. Penetapanjumlah tenaga
Penetapanjumlah dan kualifikasi tenaga keperarvatandi unit peralvatan
formulasiketenagaansebagaiberikul .
intensif direkomendasikan
Ax Bx C x D x E
F rG
Kelerangan:
A : Jumlahshift peihari
ts = Jumlahtempattidur di unit
C : Jumlahhari di unit vang dipakaidalamsatuminggu
D - J u n rl a hp a s i e nv a n g m e n g rn a p
2(\-25Vo
E : Tenagatambahanuntuk libur, sakit(dalam%) biasany'a
F: Jumlahpasieny-angdibantuoleh seorangpera$at(rasiopasien.pera*at)
G = Jumtahhari dari setiapperawatyang bekerladalamsatu minggu Rasio
perauialpasienlergantungkompleksitas
kondisipasien(l : 1, i. 2, L 3 atau
2' t )
(Sumber Managementof intensive Care, Guidelines for Better Use of
2000)
Resources,
KompetensiPerawat Intensif
sesuaidengankompleksitaspasrendi
Untuk dapat rnernberikanpela-v-anan
ICU maka dibutuhkan perawat 1'ang mernilikr kompetensi klinis ICU
Kompetensiniinima!/dasardankhusus/l
an-i
ut dapatdilihat
KOMPETENSI

KHUSUS / LANJUT

S"l,"rltffi
Menge Iola paslcn yang menggrrnakan
v c ntr l as r m ek anr k

3
4.
5
6.
7.
8
9
dcngan menggunakanF fT
Melakukan fisioterapr dada
Mernbenkan Terapi inhalasi
MengukrLrsaturasioksigen dengan
m e n g g u n a ka np u lsc o xim ctr i
10. lr4emberikanterapi oksigen dengan
berbgai metode
11. Melakukan monitoring hemodinamik
n o n r n vr si' c
_

7.
8.
9.

10.

I
I I l.
I
I Il

Mempersi apkanpemasangankateter
artcri
Mempersrapkanpemasangankatetet
Venasentral
Men.rpersrapkanpemasangankateter
arterr pulmonal
Melakukan pengukuran cr:rahjantung
N{elakukanpencukuran tekananvena
sentral
Mel akukanpersi apanpemasangan,/n/r'a
.1or/tt Llaloon Punp t.\,\L)P)
Melakukan prengclolaanasuhan
Leperauatan paslenVanE!terpasang
Ir\B['
Melakukan perslapanl)ernasanganalat
hernodralrsts,hemolitrasr ((' on I inous
Arl eri ttI ['enous Henro-fih rat tott
IC 4I'l!]' (67111'ous(:enous l:enous
Henrc.filtrarion lC l'l:H I )
Melakukan pengelolaanpengukuran
tekanan intra kranial
. q)e _
lrfelakq\91 nenpqllb3nl$lln

t1

t2
lJ .

s OOi7 iJei, ppi, 9

\ren!32uan.aC

"s sipport)
(advancedttle
3".+l
Melakukanpet"kumuneleii:,
kardiogramGKG)

14 , Melakukan interpreslasi hasil rekaman

IIIS(f

a.
b.
c

GangguanSistemKonduksi
Ganlguan lrama
Pasien dengan ganggu:ln mrocard
(isKemrk, uryury dan rnfark)
.
.
l{
Melakukan pengambilan contoh darah
untuk pemeriksaan analisa gas darah
(AGD)
16 . Mclakukan interpretasi hasil
pemeriksaan AGD
tt.
Melakukan pengambilan lerhadap
hasil
anahsa unhrk pemeriksaan elektrllit
Mengetahui koreksi terhadap hasil
analisa gas darah yang tidak norroal

ff;f1*.r

lerpasang.kateter
rrrrtssiv;AE;
t-,r",katerer
SwanGarz)

:yZ

Melakukan pengelolaan pasioo yung

menggunakan terapi trombo litik
Mtalokan pengjkuran PETCO2
(Konsenbasr C02 pada akiir
ekspirasil

Drerprerasi
hasilforo

uunsl parenteral
23. Melat-ukan pengelolaan pasien
dengan
|
terapt cauan intra vena
I
pengetolaan pasren
tO
dengan
I
Y"lffiT
sndroma koroner akut
t
25. Melakukan penanggulangan infeksi
|
nosokomral di ICU
1
I

Kcmpeiensi tersebut diatas dapat

diaplikasikan tergantung pada
masarah
pasienyang dihadapr.
D. FASILITAS DAN PEMELIIIARAAN
ALAT
Kelengkapanfasiritasdan peraratan.ui
,rtip"ru*atan intensif merupakai
faktor
pendukung ' yang sangar penring
karena memuaar,kan ;;;ilanfisipasi
Ken{uur
**cr:3r.
vans
kehidupan.
rrurr*--*i*ii;;
l;" peraratan
drsesuaikan dengank lasifikasi pelayan-an
int""rirr_g diberikan.

l2

t. StandarFasilitasdan Saranadin Intersif Care Unit QCU)

KLASIFIKASI ICU

JENIS

PRIMER
Disain
Area pasien:
Unit terbukal2- l6 rn2
Unit tertutup16-20m

Outlet oksigen

SEKUNDER

TERTIER

1 tempat cuci
r.angansetiap 2
temoat tidur
I tempat cuci
tangan setlap I
tempat tidur
I per tempat lldur

I tempat cuci
tangan setrap 2
temoat tidrrr
I tempat cuci
tan[tan setlap I
tempat tidur
I per tempai tidur

I tempat cucr
tangan setiap 2
tempat tidur
I tempat cuci
l.angansetlap l
temoat tidur
'l
per tempat tidur

Z per tempat tidur

2 per tempat tidur

2 oer temoat tidur

Vakum
StoD kontak
Area kerja:
Lingkungan
Suhu
Humiditas
Ruang
Ruang penyimpanan
pralatan dan baiang bersih
Ruang tempat buang
kotoran
Ruang peralvat
R'.rang staf dokter
Ruang tunggu keluarga
pasren
Laboratorium
Monitoring
l) COC (cardiac output

Air conditioncd
3-25 C
5-7OVo
Ada
Terpusat

Air condiiioned
23-25 C
50-700/o
Ada
Ada

Air conditioncd
?3-25 C
50-7OYo
Ada
Ada

ada

ada

ada

ada
ada

24 i am

.A

computer)

Aralisa oksigen

Mesin EKG 12 lead

Mesin EEG/funesi cerebral

Analisa gula darah

6)

Arlalisa gas darah

1)

Analisa Na/I(/CI
(elektrolit)

8)

Tempat tidu yang

mempruryai alat ukur berat
badan

9)

Pengangkat (alat untuk

memindahkan pasien)

10) AnalisaCO2 Ekspirasi

11) Monitor EKG-3 lcad, suhu,
nadi, tekanan darah
l2) Mesin EKG record
Alat Bantu Pernapasan

l3

Trakmstomi set
Ventilator
Inhrbasi set

Set continuous arleriolenos

Haemofiltration
Mesin hemodialsa

siory'syrtnge pumps
AIat pacu jantung temporer

Vena secti sei

Vlt*l"ne""t
Teinpat lidur multi fungsi

Matras pemanas'pendingin
devices, pressure bags, dan
skala

2. PemeliharaanAlat
Pemeliharaanfasilitas dan peralatanyang ada perlu dilakukan secara berkala
dan terus menenrs,ini penling agat alat yang ada selalu siap bila diperlukan ,
a. Gunakan fasilitas dan peralatansesuaidengan fungsinya

l4

b. Lakukan kalibrasi untuk peralatanelektronik untuk menghindari kesaiahan

dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG,
Respirator atau alat pemeriksaangas darah dan. elektrolit)
c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada" sehingga dapat
diketahui apakah jumlah dan fungsinya masih dapat dipertahankan atau
oerlu diajukan permintaanbaru atau perbaikan alat yang ada
d. Menjaga kebersihan dan mer'gendalikan infeksi melalui sterilitas unit
perawatanintensif dan penyediaantempat cuci langan
e. Ikuti prosedurpemeliharaanalat kesehatansesuaipetunjukoperasional
f. Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelah
pasienpindah
E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Dalam rangka mencapai efektifiras pelayanan di unit perawatan intensif perlu
ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harus
jelas dan marnpu laksana dalam pengertiankebijakan tersebut dimengerti dan
dipatuhi oleh semuapihak.
Kebijakan mencakup antaralain :
a. StandarAsuhan Keperawatan
b. StandarOperationalProcedur
c. Penyelesaianmasalahetik keperawatan.
d. Indikasi pasianmasukdan keluar ICU
e. Pengendalianpemakaian.Obat
f. Pengendalian.Infeksi
g. Tata tertib ptugasdan pengurrjung
h. Koordinasi lintas departemen/bidangrlnstalasi,/uni
t
Perau'at ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yang
mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehingga
senantiasabekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar
pelayanan maupun asuhankeperawatan).
Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal
keperawatanantara lain :
a. Menghargaiklien sebagaimanusiayang unik tanpamemandang,umur, status
sosial, latar belakang bu4ay4 dan agama.
b. Menghargai klien sebagaimanusiautuh
c. Menghargai kerahasiaandan privacy klien
d. Menghargai keputusanyang dibuat oleh klien dan keluarga
e. Mampu memberikan asuhankeperawatanyang bermutu
f. Mampu mempertanggung jawab dan mempertanggunggugatkanpelayanan
keperawatanyang diberikan
g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan
untuk memberikan pelayanan keperawatan.terbaik

l5

Dilema etika yang harusdisadariperawatruang intensif antaralain:

a. Kondisi klien menvebabkanklien tidak mampu mengambil keputusanr.rntuk
tindakankesehatarurya
b. Penggunaanalat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis senng
membuat asuhanyang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik
sehingga kurang melakukan komunikasi dengan krien dan keluarga serta
pendidikankesehatanuntuk klien/keluarsa
c. Penjagaan mulu asuhan keperawatari yang berum optimal; kurangnl,a
kemampuan menggunakanproses keperawatan,monitoring dan evaruasi
tindakan,sertapendidikanberkelanjutanuntuk perawat
.
d. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/aiat kesehatan lainnya
kepadaklien
e. Konflik dengansejawatatautim kesehatanlatnnya
Pemahamarr
tentangetika dan legal keperawatanyang harusdimiliki oleh perar.vat
ruang intensif antaralain tentang:
a. Etika dan legal keperawatan
b. Langkah-langkahpengambilankeputusanetik
c. Siandarpelayanandan asuhankeDerawatan
d. Peranfturgsi wewenangdan tanggungau,abperarvat
F. PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan
staidi unit perawatanintensif rnerupakanfaktor pendukungyang
sangatpenting bagi peningkatankinerja inciividu. Kemajuanteknologi kesehata'
yang berkembang sa-ngatcepat dan perubahan praktek medis
dan praktek
keperawatan,perlu diadakanpengembangan
professitnardi lingkung; perayanan
kesehatanintensif, karena jika tidak <iidukung ,JengansistJm p"eng"rnbangan
sDM yang baL dapat menimburkanstres,time over perarvatya'g hnggal
dan
rendahnya kinerja secara langsung dapat menurunkan *utu pelayanan
keperawatanyang diberikan.pengembangan
staf dapa-tdilaksanakanmelalui .
l . I n- s er v ic eed u c a ti o n
upaya ini dilakukan di ICU dan bertuluan
memperbairaruikemampuan
dan keterampilansesuaidenganperubahan'ntuk
teknologi adam. tingt<ungankerla
dan praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam memberikan
pelayanan
2

l6

Pendidikanberkelanjutan
melaluiprogramsertifikasi
Pendidikanberkelanlutandarr peratiha' sebagaiupay.auntul, meningkatkan
kompetensi perawat (pengetahuan-keterampil*- j*
perilaku) sehrngga
mampr:mengambilkeputusanklrnik secara.cepatdan tepat.pengernbangan
prograrrlsertitl kasi dapat dilaliukan berdasarkan kebr.l
akan institrsi pelayanan
dcngan berkolaborasi <iengan organisasi prorest Keperarvatan
dan
DepartemenKesehatan.

3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan

spesialistik
Pendidikanlanjut sebagaiupayauntuk meningkatka-n
kemampuanspesialistik
serta analisis dalarn proses pengambilanl:epulusanklinik secaracepat dan
tepat. Selain itu upaya ini dapat memperiuas lvawasan dan meningkatkan
jenjang karir perawat.
G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MTJTU
Evaluasi merupakansatu aktivitas untuk melihat keberhasilandari satu kegiatan
pemberian asuhan yang dapat drjadikan indikator dalam penjaminan mutu.
Beberapaindikator dari pengendalianmutu pelayanankeperawatanyaitu :
1, Tingkat Keamanan (safety) yang terdiri dari: tirrgkat kejadian infeksi
nosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat. pasien jaruh, dan angka
dikubitus.
2. Tingkat kenyamanan(comfort) seperti:tingkat rasanyeri.
3. Tingkat kecemasan.
4. Tingkat kepuasanpasienterhadappelavanan.
5. Tingkat kernandirianpasien
6. Peningkatanpengetahuan
pasien
Beberapacontohindikator pengendalianmutu dapatdilihat dalam iampiran.

L7

BAB IV
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. PENGERTIAN
Standar asuhan keperawatanintensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan
yang harus diberikan oleh perawat cii Unit/Instalasi PerarvatanIntensif.
Asuhan KeperarvatanIntensif adalahkegiatanpraktekkeperawatanintensif yang
diberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilaliukan dengan
menggrmakan pendekatan proses kepera$'atan yang merupakan metode ilmiah
dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna
mengatasi masalah pasien. Langkah-langkahyang harus dilakukan meliputi
pengkajian, masalah/diagnosa keperawatan,rencanatindakan dan evaluasi.

B. PENGKAJIAN
Merupakan langkah awal dari proses keperav/atanyang mengharuskan perawat
menemukan' rlata kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi proses
pengumpulan data, validasi
data, menginterprestasikan data dan
memformulasikanmasalahatau diagnosakeperawatansesuaihasil analisa data
Pengkajian a*,al di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajian
umumnya 1airu denganpendekatansvstem1'angmeliputi aspekbio-psiko-sosiokultural-spiritual,namun ketika klien yang dirawat telah menggunakanalat-alat
bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa,pengkajianjuga
diarahkanke hal-hal yang lebih khususyakni terkait denganterapi dan dampalr
dari penggunaanalat-alattersebut.
C. PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah melakukan pengkajian, data dikuinpulkan dan diinterprestasikan
kemudian dianalisa lalu ditetapkanmasalah/diagrrosa
keperarvatanberdasarkan
data yang menf impang dari keadaanfisiologis. Kriteria hasil ditetapkanuntuk
mencapai tujuan dari tindakan keperawalanyang diformulasikan berdasarkan
padakebutuhanklien yang dapatdiuliur dan realistis(Craven& Himle, 2000)
D . PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaantindakan keperawatandibuat apabiia diagnosatelah diprioritaskan.
Prioritasmasalahdibuat berdasarkanpadaancarnan/nsikoancarnanhidup (contoh
: bersihanjalan napas tidak efektif, gangguan perfukarangas, pola nafas tidak
efektif, gangguanperfusijanngan,lalu dapatdilanlutkandenganmengidentifikasi
altematif diagrrosa keperawatanunfuk meningkatkan keamanan, kenyamanan
(contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injurt', gangguan rasa nyaman dan
diagnosa keperawalanuntuk mencegah,komplikasi (contoh : resiko konstifasi,

t8

resiko gangguan integritas kulit). Perencanrun tindakan mencakup 4 (empat)

unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring,terapi keperawatan,pendidikan dan
tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan
rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebrjakan dan standar
operasional prosedur. Perencanaantindakan pedu pula diprioritaskan dengan
memperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan.Tujuan dari
perencanarul ini adalah untuk rnembuat efisiensi sumber-sumber, mengukur
kemampuandan mengoptimalkan penyelesaian masalah.
E. MELAKSANAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Semuakegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhankeperawatanterhadap

klien sesuai dengan rencana tindakan. Hai ini penting untuk mendukrmg
pencapaiantujuan. Tindakan keperarvatandapat dalam bentuk observasi,tindakan
prosedur tertentu" tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar
prosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan
terus menerusterhadapkondisi klien termasuk evaluasiperilaku.
F. EVALUASI
Evaluasi adalah langkah keiima dalam proses keperawatandan merupakan dasar
pertimbangan yang sistematis rmtuk menilai keberhasilan tindalian keperarvalan
dan sekaligus dan merupakan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalam
upaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat
dilakukan seiiap alihir tindakan pemberianasuhanyang disebutsebagaievaluasi
prosesdan evaluasihasil yang dilakulan untuk menilai keadaankesehatanklien
selama dan pada akhir perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan
klien.
G . DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Adalah catatan yang berisi data pelaksanaantindakan keperawata:ratau respon
klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggtrnglarvaban dan
pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat
kepadapasiendari kebijakan.
DokumentaSl Keperawatanmempakan dokumen iegal dalam sistem pelayanan
keperawatarr.karena melalui pendokumer.tasian1,ang baik, maka informasi
mengenaikeadaankesehaiturklien dapatdiketahuisecaraberkesinambunsan.

l9

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DT IINIT PERAWATAN INTENSIF

PENDAHULUAN
Pasienyang memerlukan perawatail di Unit PerawatanIntensif adalah pasien dengan
kondisi kritis. Perawat berperanpenting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit
tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi
pemafasan. Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sisiem pemafasan,
kardrovaskuler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan undakan pembedahan
terulamapembedahandengananestesiumurrrsertapasiendengangagal multi organ.
Mengingat banyaknya "Standar Asuhan Keperawatan Intensif', maka pada tahap
awal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawalan pasien dengan penggunuul
ventilasi mekanik dan gangguaii hemodinamik. Kesempatan berikutnya akan
dilanjutkan dengan uraian kasus-kasusutama yang dirawat di ruang-ruang intensif
berdasarkansurvei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akan
dibuat dalam buku edisi tersendiri.
KEPERAWATAN
ASUHAN
VENTILASI MNKANIK

PASIEN

KRITIS

DENGAN

BANTUAN

PENGERTIAN
Stsrdar asuhankeperawalan pasiei de,nganpeng$naan ventilasi mekanik adalah standar
asuhankeperawatm paria setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuanbemafas
spontan/normal dan mernbutuhkanAlat Bantu Napas(ABN).
PENGKAJIAN
Pengkajian dengan perrdekatansistem pasien yang menggunakanVentilasi Mekanik
adalah:
: Sesaknapas,sering pusrnglsakitkepal4 sesaknapassaat
KeadaanUmum
bicara, sering terbangun malam karena sesak. mu<iah
capek,sesaknapassaatberaktifitas.
StatusNeurologi

: Reflek cahayamenurun,Ukuran pupil >2 mm. Penurunan

kesadarandari apatis sampai koma

StatusRespirasi

: Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung.

"tampak mulut mencucu saat bemafas, kesukaran bicara
karenasesak,batuk terdengarproduktif tetapi sekretsulit
dikeluarkan, penggunaan otot banLr pernapasan.
pe:lgembangandada tidak simetris, adanl'a wheezing,
ronchi/craclesdan bunyi pekak (dullness)serta ekspirasi
memanjang pada auskultasi. RR l0 Vmenit atau
>40 menit dan tekanandiafragmameningkatsertaTidal
Volume rnenurun< 5 cclkg/BB.

Statuskardiovaskuler

: Takhikardia atau bradikardia- Tekanan Darah dapat

meningkat/menumn, CVP dapat meningkat atau
menunn, distensivena.yuguler

20

Gastrointestinal

Ascitesdan hepatomegali

Muskuloskeletai

Atropi otot. kekuatanotot menurun

Ektremitas

Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekslremitasdan

PengisianTekananKapiler > 2 detik
Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan
Tekanan Darah menurun

Aktifitas

Pemeriksaan Penunjang
Ro Thorak
adanya gambaran Infiltrat, Hipennflasi, Atelektasis,
Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS. Edema Paru,
CTR>50
EKG

Disrytmia

Laboratorik

Nilat Anafisagas Dar-ah:PH <7,35 atau> 7,45,Pa02.-60

mmHg. PaC02>55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < -2,5
SaturasiOksigen<9OYo
Obruksi aliran udara ekspirasi,Tidal Votiune < l0- I
5/kal. BB
Kadar Hb <10 mgo/odan Ht < 30 Yo
Na, K, CI dapatmeningkatatau menunrn,

PulseOksimetri
Spirometri
Darah Lengkap
Elektrolit Darah

IVIASALAH/ DIAGNOSA KEPER{WATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN

DENGAN PENGGUNAAN VENTIT,ASTMEKANIK
1. Pola nafas tidak efektif berhubungandengandspresipusatpenrafasan,kelemahan
otct pemafasfft,penurunanekspansiparu.
2. Bersihan nafas tidali efektif berhubungandengan adanya benda asing pada
trache4 batuk tidak efektifproduksi sekresiparu meningkat
Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi /
perfusi,peningkatanpermeabilitasmernbranalveoli kapiler paru.
t
tCemasberhubungandorgan situasikrisis, ketr:rgantungan
denganalat.
5. Gangguankomunikasi verbal berhubungan dengan kelernahanneuromuscular.
L),
Gangguanmembran'mukosaoral berhubungandenganketidalmampuanmenelan.
terpasangtube
7. Gangguannutnsi, kurang dari kebutuhantubuh berhubungandenganpeningkatan
kebutuhanmetabolic.
8 Tidak efektrfnyarespon prosespenyapihanARN (Weaning) b/d ketergantungan
ABN, tv{alnutrisi.
9. Resiko gangguanperfusi cerebralberhubungandenganadanyaoklusi pembuluh
darahcerebral.
10. Resiko infeksi berhubungandengan tindakan invasif, pertahananprinrer yang
tidak adekuat

2l

Il.Resiko injury : tracheamaleasi,fistel tracheasofagusberhub'ngan

dengan
pemakaiantube yang lama.
12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan
berhub'ngan
dengankurangnya pengetahuan.
DIAGNOSA KEP

TUJUAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Bersihkan jalan nafas

Bersihkanjalan nafas

Mandiri

tidak efekrifb.d.

optimal

l. Kaji kepatenan jalan napas

2. Kaji pengembangan dinding dada,
asukultasi bunyi puru dikedua belah

Menurunnya

Kriteria :

f'ungsi fisiologis

Suara nafas

saluran

vesikuler

. pernafasan

Irama dan

Peningkatan

keda!arnan

sputum

pernafasan normal

Ketidakmampuan

Tidak terlihat secret

batuk

pada sikuit ABN

A<ianya benda

Tidak terjadi aspirasi

asing @TT)
Data :
Pemafasan cepat
dan dangkal
Ronkhi
KeluF,an sesak

paru
3. Monitor lokasi selang endotrakeal.
Fiksasi selang secarahati-hati. Minta
banhian saat memfikasi ulang selang
endotrakeal
l.

Perhatikan batuk yang tprlebihan,

meningkatlmya dispnea, alarm, a<ianya

Secret encer dan

secret selang enCoktrakeal, dan

mudah di suctioning

ronkhi.

(d;hisap)

i. Suctionjika diperlukan, batasi

iamanya suction kurang Cari 15 detik,
gunakan selang suction yang sesual
(besar kateter suction spertiga dari
lumen)

Sianosis

Endotracheal/nasotracheal)

Pengtgunaan otot

Hiperoksigenisasi menggunakan I 00oZ

02 sebelum suction

pemafasan

dan kenal

6. Intnrksikan klien rurtuk banhrk efektif

7. Ubali posisi klien secara berkala

Kelemahan

8. Motivasi unnrk minurn sesuai

Sputum banyak

kemampuan k.lien dan jamin

kebututran cairan terpenrrhi 40-50cc
kgb/24
1am.
Kaloborasi :
I . Lalcukan phisioterapi dada sesuai
indikasi : postural drarnase, perkusi,
vibrasi
2. Berikan bronkodilator dan sesuai
proglam
3. Bantu dengan f,rberoptic bronkoskopy
jika diindikasikan

22

s tidak

pemafasan

ventilator dengan

Observasi pola nalas atau monitor

Perubahan ratio

lrriteria :
.
Fatique

dengan data pada "patient display"

o 2 / c o2

Auskultasi dada secaraperiodik

brhubungan

dengan :
r
Fatigue
r

Data cbjektif :
r
DYsPnea
r

Kaji ulang penyebab gagal

pola
nafas efektifmelalui

efektif

usaha nafas klien dan bandingkan

Peningkatan kerja
pemafasan tidali ada

cacat ditn atau tidak ada kualitas

Tidak a&

bunyi nafas, wheezing, ekspirasr

pnSgunaan otol

memanjang dan juga simetrisitas

Pemngkatan

bantu pemafasan /

gerakan dada

kerja pemafasan

retraksi

Pastikan bahwa pemafasan sesuai

Penggu)aan otot

Tidak ada Cianosis

dengan ventilator alau tidak ada

bannr nafas

Analysis Gas darah

perlarvanan (fiShtmg)

(tired)

PH :7 ,3 5 - 7,4 5
PaC02 : 35-45

sezuai kebuhrtran sehingga tidak

Cianosrs

mmHg

PenurunanPaO2

PaO2 : 80-90 mmHg

< 60 mmHg dan

SaO2: 95-100 %

dengan ternpat tidur klien dan

peningkatan

BE: -2,5-2,5

lakukan ventilasi rnanual bila

PC02>55 mmHg

diperlukan.
Nadi:60-100x/rnnt
TD :90/60-120/90
mmllg
Kolaborasi :
RR: 16- 22x lm enit 1. Setttng ventilator dan sinkronkao /

r
.

Tampak capek

Peningkatan
kegelisahan dan
ketakukan

Isi balon pipa traohea / endotrakhea

bocor.
6.

Siapkan alat-alat resusitasi dekat

sesuaikan dengaa pola ventilator

sesuarkondisi klien.
2.

Observasi konsentrasi 02 (FiO2)

yang diberikan
Volume tidak 8-15 cc&g/BB untuk
pasien PPOK 6-8 mIrkgBB) atau
sesuaikan dengan daya kumbang
paru untuk meminimalkan terjadinya
AUTO PEEP dan cacat perubahan
dari pembenan volume yang terbaca
pada komputer ventilator tombol
"patient display".
Catat tekanan dan monitor
gelombang tekanan jalan nafas
Monitor ratio Inspirasi : Ekspuasr
(I:E normal l:2) untuk PPOI|
Ekspirasi diperpanjang 1:3.
Jamin kelembaban dan tempratur
udara inspirasi dan minimal cek
setiap 4-8 jam.
Set dan cek alarm ventilator

23

Ganggua pertukarar:
Sas b-d
.
Peaurunan

g8s

Kriteria evaluasi :
-

pengembangan

Penunrnan luas

paru efektif untuk

pertukaran gas
I

Pemupukan
cairan di alveoli

Data :

Pernafasancepat
dan &ngkal

periodik; catat adanya perubahan

otot bantu
pemapasan

paru
a

Kaji status pernafasan secara

Tidakmenggunakan

pada usaha rtan tingkatan hipoksia.

Perhatikan suara nafas dan adanya

Ronkhi atau crakJes

berkurang-hilang

suara tidak normal ; ronkhi, suara

nafas menunrn

Tlda-taoda vital

Kaji sianosis

norrnal :

Obsevasi penurunan kesadaran,

RR: l6-24x./crnt

apatis, tidak ada perhatiara gelisah

Nadi : 60-100:v,mnt

brngung, somnolen.

TD: 90/6Orrmllg
AGD norrral :
pH:7,35-7,45mmHg

5.
6.

Auskulatasi irama dan bunyi jantung

Buat klien dapat beristirahat secara
penodik dan jaga ketenangan

Sianosis

Suaranafas
tneaurun

PaO2:80-100

semifowler

Ronkhi

mml{g

Rotgenparu. ..
KadarPa02<&

Ajarkan dan motvasi terus unhrk

BE: - 2, 5- + 2, 5
Sat 02 : gO-lOOVo

melakukan latihan pernafasao pursed

PaCO2: 35-45
mmHg

lingkuogaa
Posisikan klien fowler atau

tip.

run/tlg, PCO2 >

55mrnHg

Lalarkan balanoe cairan setiap I -2

jam kemudian 3-4 jam.

PH<7,35

Monitoring

SaO2 dengan ..pulse

Oximetv"

Kolaborasi :
l.

Awasi.rbalasi pemberian cairan baik

oral ruupun parenteral

Monitor I'entilator

J.

4.

6.

ObservasiFiO2
Pastikanhumiditas 02 inspirasi
adequate
Monitor kadarpO2 danpCO2
BerikanpressuesupportataupEEp
sesuaiprograrn
Pemeriksaan
AnalisaGasDarah
(AGD)

L
9

Monitor rotgen paru secaraberkala

Berikan obst-obatansesuaiprogram
: steroid antibiotik

24

Kaji Kemampuan komunikasi klien

kebutuhan
verbal berhubungan

komunikasi dengan

untuk pola komunikasi pengganti

adanya pemasangan

kriteria :1'

Kembangkan komunikasi y ang

Endrolraheal tube dan

Klien dapat

mu&h dimengerti misalnya kontak

ventilasi mekanik

mengungkapkan
keinginannya /

mata, pertanyaan ya / tidak, kertas +

spidcl / pensil, daftar objek aku

Data objektif :

kelulnnnya

isyarat / gerakan.

Klien terpasang

Hubungan terapeutrk

Pertimban gkan bentuk komunikasi

cnurouakheal tubc

perawat-klien, klien

dan ventilasi mekanik

keluarga dan team

saat memasang klien dapat

menggunakan (lampu / bunyi) dan
prawat secepatnya akan membantu

Kiien kooperatif
pada'program
pengoba*.an dan

kebutuhan klien
Rerikan bel yang dapat dirarh dan

perawalan

pastikan klien dapat

menggunakannya Qampu / bunyi)
dan perawat secepatnya akan
membantu keburuhan klien.
Beri tanda bahwa klien rnengalami
gangguan komunikasi verbal
Beri waktu pda kcluarga satrrorang
yang dekat dengan kJien dan ajarkan
cara-cara komunikasi yang sudah
dipahami klien.

Resiko / aktual irrfeksi

Infeksi tidak terjadi

(saluran pemafasan)
b.d
r
Penurunan
pe(ahanan hrbuh
primer / sek-under

Mandiri :
L

Ka-ii faktor resiko timbulnya infeksi

Kriteria :

: inh:basi, pemasangan ventilator

Tanda-tanda vital

(ABN) yang lama, pertahanan tubuh

nonnal
.
TD 90/60-140/90

yang lemah, malnutrisi, inf'eksi,

mmHg

Tindakan

prosedur rnvasive
2.

Obserrasi warna, bau dan

karakteristik sputum, perhatikan

invasrve

Nadi 60-lO0Vnrnt

Penyai;it kroms /

Penrapasanl2-)2

drainase sekitar seLlng hakeostomi

x,/merllt

jika ada

malnutnsi
Aspirasi
Data:
r
TD 120/80mmHg
r
N 88x,/mnt, stfiu

Suhu 36-37oC

Jrunlah leukosit
antara 500-lai.0Cl0

3.

periodik
4.

tangan yang adekuai, lakukan

pengisapan secret meialur
endotracheaVnasotlachealdengan

tipe assist-control
Junlah leukosit

Pasien trerpasaug

Kurangi resiko terjadinya infeksi

nosokomral dengan cara , cucr

UI

3?oC P I 5xlrnnt
.

Auskultasi bunyi paru secara

'

9.000ul

prinsip steril ataupun prosedu

invasive lain.

5.

Lah:kan

teknik pengisapan secret

alat invasive,

pemapasan / suction yang tepat

intubasi mekanik,

untuli mencegah aspirasi secret yang

25

terkumpul dirongga muluVtrakea

kateter, infirse,

cvP

6.

Latih napas dalamdan batuk efektif

7.

Lalarkan fisiotherapi dada ; perkusi,

vibrasi, postural drainase sesual

8.

Ajarkan keluarga unuk tidak

program
menyenhrh peralatan invasife,
mencuci tangan sebelun bertem,r
klien.
9.

Ajarkan klien untuk membuang

secret pada tempautya

10.

Siapkan isolasi jika diperlukan.

11. Pertahankanasupancairanyang
adekuat 40-50 cc&py'BB 24 jam atau
sesuai dengan toleransi tubuh klien
I 2.

Berikan nutrisi perenteral setiap

kalinya trdak lebih dari 300 cc.

I 3.

Posisikan klien semifowler selama

30 mnt setiap kali selesai
mernberikan makanan

14

Morutorrng pem:mpukan cairan

diselang ventilator (ABN), buaag
secara berkala.

Kolaborasi
L

Laiorkan kultrrr sputr.rmsesuai

program
berikan pengobatan sesuai program

Resiko/actual program

Program penyapi-han

lv{andiri :

penyapihan yang

dapat optlnal

l.

Nadi dan irama jantung yang

istirahat

Usaha nafas adeit-uat

stabil, TD, dan suara nafas

Kelemahan

Analisa gas darah

vesikuler. Peningkatan suhu

an cnergi

PH7 ,3 5 - 7 ,4 5

Nyeri/ketidak

PaC)280-100 mmHG

nyamanan

PaC):35-45 mmHG

Penurunan

BE:/-

mottvasl

Sat 02 9l-loff/o

Lingkunganyang

Pemafasan normal

tidak mendukung

26

Gsngguan

Kriteria :

dalam batas normal

umum,/keterbatas

Kaji kondisi fisikyang

mempengaruhi proses penyapihan ;

memanjang b.d

2,5

dan volume adekuat

tubuh
.

Pasien sudah ada usaha napas

(terlibat pa& triggcr sensitivity

ABI.I)
t

Statusnutrisi dan kekratan otot

Tentukankesiapankondisi
psikologisklien

Jelaskanpadapasiententangtujuan,

(zupport/monitor
yang adekuat)

tan enrgl

syarat dan cara weaning seperti : T

Peningkatan

Piece, SIMV * Pressure Support,

kekuatan otot

QP.\P f pressure support

Data;

Kontrak dengan pasien akan dimulai

Gelisah

weamng

Kekuatan oiot

Berikan istirahat yang optimal fase

Usaha nafas klierr

tidur yang tidak diganggu dan

+/_

hindari prosedw yang mencenrasken

l'enunrnan tidak

yang tidak diperlukaa

volume tidak ada

Evaluasi dan doicumentasikan

atau mlnimal

perkembangan klien. Catat adanya

>/=5 cclk-g/BB

ketidakmampuan beristirahat,

Takipnea tidak

perubahan TD, nadi, pemafasarL

ada

penggunaan otot, pemafasan

Kegagalan

tambahan, ketidaksinglronan

weaning +

pmapasan dengan ventilator (ABN)

/ perubahan pola napas dan
informasikan hasil observasi kepada
pasien : biia baik tinglatkan
weaning dan bila kurang baik
berikan istirahat / nrnda dulu.
Informasikan program weaning
kepada keluarga / teman dekat
pasien dan ajr,rkan supaya
keluarga.lteman rnemberi support
kepada pasien.
tserikan reinforcement positif atas
keberhasilan pasien akan program
w-esnrn8.

Koiaborasi'
l.

Konsul denganatrli gizi tcntang

kecukupanasupangizi klien
2.

Monitor sel darahputilr, albumindan

prealbumin serum,transferring, Fe,
Na, K,PO4

3.

Lala'kanrontgendan"9:9t",'J

I
I
I
I

z7

ASUFIAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAI{

HEMODINAMIK

PENGERTIAN
Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan, aliran dan
oksigenisasi darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapat
terjadi padakasus1'angdisebabkanoleh penurunankontraktilitasjantung, penumnan
pemasukan cairan (preload menurun) serta gangguan peningkatan pcrmeabilitas
pernbuluhdarah(Lewis at all, 2000).
Asuhan kepera$'atanpada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamik
seperti pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan seplic syok sebagai
contoh akan diuraikan asuhankeperarvatanpasien dargan syok hipovolemik dan
kardiogenik,
PENGKAJIAN
Hal yang perlu dikaji padapasiensyok hipovolemikdan kardiogenikadalah:
Keadaanumum

: pasien.tampak lemah, keiopak mata cekung, kon;ungtiva

pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri
kepal4 mengeiuhhausdan tampakgelisah.

SistemRespirasi

: Frekuensipemapasiul: lambat, cepat, cepat dan dangka!,

cheynestokes,apne4 Suaranapasadanyacrakles

SistemKardiovaskular : Frekuensi denyut jantnng takikardis pada awal dan.

bradikardia pada akhir syok, kelaina;r irama yaitu
aritmia/disrytmia, bunyi jantung adanya 53 dan 54,
Tekanan darah pada awal. syok tekanan darah meningkat,
tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmtlg dan
.dirstolik < 60 mmHg, WP meningkat, CVP pada. kasus
Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syol
menunm,Denyut Nadi Periferkecil dan lemah
SistemPerkemihan
: Olyguria atau urin kurang dari 0,5 ccl kgBB/jam atau
aniria
Sistemgastrointesbnal. mual dan bising ususmelemah
Sislen Neuromusku.ler: berkurangnyarefleks tendon
Ektremitas

z8

: Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk, sianosis,pengisian

kapiler menunu/melambat lebih dari 2 detik dan Denr-ut
nadi perifer lemah atau tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : Hb< 10 gr%o,Ht>45o/o
Beiapajenis urin meningkat(>1025)
Elektrolit darah penurunan nilai Kaliurn Natrium dan Klorida pada syok
Hipovolemik dan peningkatanpadasyok Kardiogenik.
EKG; adanyagelombangST Depresi
Analisa gas darah : pada awd tefadi respirasialkalosis dan akhimya asidosis
metabolik
gambaranedemapulmonalpadasyok Kardiogenik
Foto toraks : adan.va

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

I
2.
3.
4.
5.
6.
7

Volume cairan tubuh kurmg dari kebutuhan berhubungan dengan perrgeluaran

berlebih,pemasukankurang,pendarahanintemal dan ekstemal.
Penrrrunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan
kemampuankontraksimickard)
Gangguan perfusi jaringan (serebml, kardiopulmonal, renal dan perifer)
berhubungandenganpenunrnancardiacoutput
Gangguanperlukarangas berhubungandenganadanyapeningkatanpermeab,,ta.
pembrrluhdarahkapiler paru
Intoieransiaktivitasberhubungandenganadanyaketidaliseimbangan
antarasuplai
oksigendan kebutuhanoksigen
Potensialnutrisi kurang dari kebutuhantubuh berhubungandengan intake yang
kurang.
Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuan
pa^sien/keluarga
ahankeadaal penyakitdan programpengobatan

NO

DIAGNOSA KEP
Volunre cairan fubuh
kurang dari kebuhrhan
bid :
Pengeluaran
'
berlebih
r
Pernasukan calran
lerrang
r
Peningkatan'
peerneabelitas
pembuluh darah
kapiler
Data :
.
Khen mengeiuh
pusing
I
Mata cekung
.
Membran mukusa
mulut kering, pucat
.
Iurgo; kulil buruk
.
Atraldingin
r
Penqisian kapiler >2

TUJUAN
Volume cairan tubr,rh
sermbangdengan
krilcria :
Tanda-tanda vital :
.
Suhu 36-37 oC
r
Nadi 60-100x/mnt
r
i"D 90/60-t40i90
mmHg
.
RR 16 16-24 x/mnt
.
Nadi Perifer leraba
ixsar dan kuat
.
Warna kulrt normal
hrrngat
.
Tingkat kesadararr
membarli
I
lJrine output 0,5
cc/kg/BB
r
Nila i I{ b 1 2 - 1 4g %
.
Hr 3 0 %d l

TTF{DAKANKEPERAWATAN
I.

a,

Monitor tanda-tandavital
setiapjam, kemudian setiap
2 jam selanjutnyascsuai
kondisi pasien.
lr4onitor tanda-tanda
dehrdrasi (haus, akral
dingin, nadi ccpat)
Monitor perubahan
membran mukosa mulut
dan turgor k-ulit
Anjurkan pasien untuk
cukup ninum (4()-50
cc,4ig43R)
LJkur pemasukan dan
'pengeluaran cauan setiap
l-2 jam,kemudian 3-4 jam
Bila pasien memakai CVP,
ukw C\? secara berkala
Kolaborasi :
r
Pemberian cairan
Reiridrasi &oloid)

29

detik
TD menwun <90/60
rnnt}{g
r
Nadi tak terahrr,
tekanan lemah dan
kecil
.
CVP menurun < 3
mmHg
r
koduksi urine < 0,5
ccke/BB/Jam
Penrrrunan cardiac output
berhubwrgan dengan
faktor mekanik
(xnurunan kemarnpuan
kontraksi miolrad)
Data :
r
Oliguna (produlcsi
unn kurang dari 0.5
ml/kgRB/Jam
.
JvPmeningkat
.
Tekanan darah
sistolik < 50 mmHg
.
Denyut nadi lemah
Denyutjantung
'
( F I R ) > l 0 0xm n t
.
RR : lambar, cepat
atau apnea
.
Akral dingin
r
Sianosis

Bila CVP belurn

terpasang kolaborasi
unhrk pemasangan
CVP atau Vena besar

30

Cardiac oulpul
menghgkat, dengan
kriteria evaluasi :
Urin output 0,5-l
cckgBB/Jarr:.
Tan& vital : sistolik
- 100-140mmHg
IIR :60-100 x/rrurt
RR: 16-24 x/mnt
Denyut rndi perifer
kual
Akral hangat
Pengisian kapiler <
3 deiik
Tidak ada Sianosis

J.

Berikan posisi tidur dengan

kepala lebih tinggi 30" dan
bedrest
Ratasi aktivitas dan berikan
kesempatan istirahat
diantara kegiatan
Monitor RR : denyr( nadi,
tekanan dara, suhu tubuh
dan adanya keringat dingin
setiap l-2 jam.
llkur urin oglptrl, warna
setiap 1-2 jam dan bila
sudah stabil 3-4jam
Support pasien / keluarga
untuk men gurangr stres/
keoemasan

Kolaborasi :
Pemberian oksigen nasal
Pemasangando*'er kateter
Pemasangal l\rFD
Pemberian O'oat-obatan :
Lasix
Lanoxin (digoxin)
Inotropik
Pemeriksaa.nAGD dan Na, K,
CI

NO
J

DIAGNOSA KEP

TUJUAN

TINDAKANKEFERAWATAN

Cangguan pertukaran gas

berhubungan dengan :
adanya peningkatan
penneabilitas pembuluh
darah kapiler panr

Pertukaran gas adekwat :

Kriteria evaluasi :
menggunakan
- Tidak
oiot baotu perrrapasan
- Tidak ada ronkhi atau
crakles
v'ital
- Tanda-tanda
normal :
RR: 16-24Vrnnt
Nadi : 60- 100x,/menit
90/60-t40/90
TD:
mmHg
- ADG normal; pH:7,357,45 mmHg
PaCO2: 3545 mmFlg
PaO2 : 80-100 mml{g
BE:- 2 .5 + 2 ,5
Sat o2 : 90-10OYo

t . Pcrtahankan pasien bedrest

Data penunjang :
Napas cepat dan dangkal
RR lebih dari 24 Vrnnt
Penggunaan otot barrtu
Pernapasan
Ad an.1a ronkJri/craft /es
AtlD : pLI < 7,35 dan >
'/,45 PaCO, < 15 dan > 45
mrnHg- Sat O < 90 BE : <
- 2 , 5 d a n < 2 .5

Cernas ringan sampar

berat berhubungan
dcngan :
. Situasikritis
r Takut matr
. Kurang pengetahuan
keluarga tentang
status4;on<iisi
kesehatannya.
Data penurlang :
- Pasien merasa cgmas
dan takut
- Pasien dan keluarga
menanyakan
bagaimana
kondisi
sakitnya./apakah
peniakitnya
dapat
sembuh?
keluarga
- Pasien,
tampak burgring dan
gelisah.

Cerrrasmerrurun dari berat

ke sedangdan scdangke
ringan sampai hilang
Kriteria evaluasi :
- Pasien-/keluarga
mengungkapkan
perasailn oentasnva.
- Keluarga
dapat
menjeiaskannya
kembali
tentang
kondrsi pasien dan
program pengobatan.
- Pasien/keluarga
cefitas
mengatakan
irerkuranp,
pasien/
- Ekspresi
keluarga .,vajahrileks.

dengan posisi tidur kepala

lebih tinggi 30".
2 . Pertahankan jalan napas tetap
lancar/bersrh.
J.
Moniior kesadaran.
4. Moniior pola napas, rate dan
penggunaan otot bantu
Prnapasan.
Auskultasi bunyi napas
terhadap adanya crakles,
wheezing, ronkhi dan
melemahnya swira naDas.
o_ Observasi tanda-tanda vital.
Kolaborasi :
- Pernberian oksigen therapy
- PemeriksaanAGD, Na, K, CI
- Pemeriksaantbtotoraks
Bina hubungan saling
peroayadengarrpasien dan
keluarga.
2 Dengarkan keluhan pasien/
keluarga dengan mendengar
aktif dan empati
Identifi kasi persepsipasien/
kciuarga ientangkondisi
sakitnyaidentifiliasi tentang koping
yang digunakan pasien/
keluarga wrtuk mengatasi
kecemasan.
5 Jelaskan kepada keluarga
mengenai keadaan&ondisi
paslen prograni pengobatan
den perawatan.
6 Anjurkan pasienAleluarga
menggunakan koping positif
yang biasanya digunakan
untuk mengurangi
kecemasan.
Beri support pada kcluarga
agar turut rnemberi semangai
pada pasien untuk mematuhi
program pengobatan dan
prawatan.

3l

BAB V
PENUTUP

Standar pelayanan keperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untuk

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ICU. Dengan adanya standar ini
diharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan kerja di ruang ICU yang
sangat potensial terjadi apabila pelayanan keperawatan diberikan trdak mengikuti
standar yang berlaku. Perawat dalam hal ini sangat memegang peranirn penting dan
strategis untuk menentukan keberhasilanpelayananyang diberikan kepada pasien di
ruang ICU. Untuk itu buku ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat di ruang
ICU dalam memberikan asuhankeperawatan.
Buku standarpelayanankeperawatanintensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruh
rumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU, baik RS pemerintah maupun swasta
denganklarifikasi ICU disesuaikandengankelas RS.
Disadari, buku standar ini masih jauh dari sempum4 untuk itu diharapkan kritik,
saran-saran,masukanguna penyempurnaannyauntuk revisi selanjutnya-

32

DAFTAR PUSTAKA

Stillwell, sB. 1996. critical care Nursing Reference.2 nd ed st Louis: Mosby year
Book, Inc.
Miranda, oR., wiltiams, A., Loirat, pH. 2000. Managementof Intensive care:
Guidelinesfor BetterUseof Resources.
Norrvell:KlurverAcademicpublisher.
'rinker, J., Brorvne,Doreen,RJ., Sibbald,wJ. 1996.cntical
care: Standard.Audrt.
and Ethics.New York: Amold
StandarPelayananICU. 2003. Jakarta:Deokes.

Lampiran I

33

CONTOHINDIKATOR PENGENDAT,IAN MUTU PELAYANANKEPERAWATA}{

RS.

STANDARPEL.
KEP6RAWATAN
Keamrnan
Setiap pasien mempcroleh
pelayanan keperawatanyang
anun

INDIKATOR, PDL. KEPER{WATAN

Diisi dengan"\l' = bila terjadi pada pasieu
Diisi "O" = bila tidak terjadipadapasien.
Pasien Jatuh
InJbksinosokomial karcnajarum infts dan pada
luka operosi bertilt
Kesa/ahan penberian obat
Dekub itus setelah dirov,ol

Kenyamanan dan Kepuasan

Setiappasienmemperoleh
kenyamanandan kepuasan
ketika menjalaniprawatan

Penilaiandenganskala l-10 (l = sangatkurang,

l0 = sa ngatbai k)
Pr i vacy (terj aga ker ahasioa nnyo)
Ketidakbisingan
Pelaysnan keperau'atanyang memuaskan
Kebersihon

NO
3

STANDARPEL.
KEPERAWATAN

INDIKATOR PEL. KEPERAWATAN

Psl

Ps2

Ps3

Ps4

P s5 P s 6

Ps7

PsE

Ps9 Ps l 0

optima.lsecaramandiri
Kemandirian
Kemampuan
melakukan
S e t i a pp a sie nd a p r t m e la ku ka n ketikapasienpulang(diisi denganprosentase)
tildakan mandiri sccara
Mandi,'menyikatgigi
optirnaluntuk memenuhi
kebufuhannla
BErpukuion

Mclakukonaktifitas
Mukanper oral
lvlintmper orol
Eliminasi(8.48/BAK)
Memelilnra fu ngsi pemapasan
Manajemenn.veri
4

Kecemasan
Setiappasicndapatnrenekan
porasaanL'effasnyaseminimal
mungkin

Diisi dengan"V" = bila dilakukanpadapasien

Diisi dengan"O" - bila tidak dilakukan pada
pasien
Pembe,ianpendidikon lzsehatan poda pasien
Pendi d ikan kesehatdn dapot tnentbontu
mcnura,rkanl<ncemasan(dengan skor I-10)

KepalaRuangan

.)

I'

I.

MEMBERIKAI{

TERAPI OKSIGEN

"4.. Pengertian
Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasan
denganmenggunakanalat sesuaikebutuhan.
B. Tujuan
Memenuhikebutuhanoksigendan mencegahterjadinyahipoksia
C. Indikasi
l. Pasienhipoksia
2. Oksigenisasikurang sedangkanparu normal
3. Oksigenisasicukup sedangkanparu tidak normal
4. Oksigenisasicukup, paru normal-sedangkansirkulasitidak rrormal
5. Pasienyang membutuhkanpemberianoksigendengankonsentrasitinggi
6. Pasiendengantekananpartial karbondioksida(PC0zrendah)
D. Macam-macampemberianterapi oksigen
l. Pipa oropharing(Grredel)
a) Alat-alatyang diperlukan
l) Pipa oropharing(Guedel)
2) Spatellidah
b) Carapemasangan.
1) Hanya dimasukkanbila mandibr-rla
agaklemasdan pasientidak sadar
2) Ruka mulut dengan paksa dan tekan tidah dengan spatel dan
dimasulckanpipa (guedel) dengan lingkungan menghadapkelangitlangit kemudianputar l80u tanpamendoronglidah kebelakangan.
2. KateternasalAridwrg;
a. Alat-alatyang diperlukan
l) Kateterhidung
2) Ielly
3) Sumberoksigendenganhumidifier (pelembab)
4) Flowmeteroksigen
5) Aqua steril
b. Curu p"**angl) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindalian
2) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi
3) Atur posisi pasiendengankepalaekstensi
4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidung
sampaike ujung telinga
5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai
kebutuhan
6) Mengaturvolume oksigensesuaikebutuhan

36

7) Beri pelicin ataujeliy padaujung nasalkaleter

8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasopharing sebatas
ukuran yang telah ditentukan
9) Gunakan plester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang
hidur,g.
10)Aliran oksigensesuaiyang diinginkan (aliran maksimal6 literlmenit)
3

PipaNasopharing;
a) Alat-alatyang diperlukan:
l) Pipanasophanng
2) Jelly
b) Cara pemasangan
1) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan.
2) Beri pelicin (elly) padaujung pipa
j) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujungnya berada di
hipopharings (ditandai aliran udarayang lancar)

E. Kanule Binasal
a) Alat-alatyang diperlukan:
l) Kanul binasal
2) Sumberoksigendenganhurnidifier
b) Carapemasangan.
I ) Cuci tangansebelumdan sesudahmeialiukantindalian
2) Terangkanprosedurpadapasien
3) Hubungkan kanul dengan.slang oksigen ke humrdifier denganaliran Oz
yang rendah.Masukkankeduaujung kanul ke dalam lubanghidung.
4) Fiksasislang oksigen
5) Atur aliran Oz sesuaidenganyang diinginkan
F. Sungkupmuka denganselangoksigen(maskercksigen)
a) Alat-alatyang diperlukan
l) Sungkupmuka, selangoksigen
2) Sentral0?.denganhumidifier
b) Carapemasangan
l) Terangkanprosedurpadapasien
2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelal<ukan
tindakan
3) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekiesi
4) Atur posisipasien
5) Membulia regulator untuh menenfukantekanan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
6) Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyamanjika perlu dengan
kain kasa pada daerahyang tertekan
7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali
pengikat untuk mencegahidtasi kulit bila diperlukan.

5t

8) dtur aliran 02 sesuai dengan yang diinginkan.

Terapi Oz dengan masker
oksigen mempunyai efektivitas aliran 5--8 literlmenii
aeng- konsentrasi
Oz (FI Oz) Yang didapat 4O - GTo/o
G' s'ngkup muka nRebrealhing"dengankantong 02 (partial
rebrearhing).
a) Alaf-alat yang dipertukan
l) Sungkup muka "Rebreathing"
2) Sennal Oz denganhumidifier
3) Kain kasa
b) Cara pemrsangan
l) Terangkan prosedurpada pasien
tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan
])
3) -Cuci
Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi
4) Atur posisi pasien
5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan
oksigen sesuai dengan
kebuhrhan
6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan,lerapi
02 dengan rebreathing
rnask mempturyaiefektifitas ariran 6 - 15 liter/me"i;
;;;*
konsentrasi
02 (Fl 02) 35.- 600/osertadaparmeningkatkannilai pa
COz
7) Isi oz kedalam kantong defigan cara_menutup
rubang antara kantong
dengan sungkup minimal 2/3 bryian kantong'rese*oi?.
sesuai dengan
aliran 02, kantong akan terisi waktu ekspir^iahampir kuncup waritu
inspirasi
8) Mengikat d,l_TTU:r Oz dibetakangkepala melewati
bagian araste'nga
9) Memasang kapas kering pada d;rari yang
tertekanlungtup dan tari
pengikar untuk menccgahirirasi kulir bitidiirlukan.
H. Sungkup muka "Non Rebreathingdengankantong
02,
a) Alar-alat Yang diperlukan
I) Sungkupmuka,'Non Rebreathine',
2) Sentral 02 denganhumitlifier
3) Kain kasaataukapasjika pertu)
b) Cara pemasangan
l) Terangkanprosedurpadapasien
2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukanfindakan
3) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi
4) Atur posisipasien
t)
regulator rntuk nrenentukanrekananoksigen sesuar
dengan
)l:T:l\a
Keourulan
6) Mengaiur aliran oksigen sesuai
.kebutrfian, lerapi Oz . dengan non
rebrealhingmask mempunyai efektifitas
ariran 6 - is titor.*nit crengan
konsentrasi02 (FI Oz) 55-90%.
7) Isi oz kedalam kantong dengan cara menulup
rubang antara r^antong
dengansungkup minimal 2 3 bagiwr kantong re.e.uoir. " 8) Memasangnon rebreathingmasi padadaerih tuuanttiaung
dan murut

38

9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagian

atastelinga
l0)Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan swrgkup dan tali
pengikat untuk mencegahiritasi kulitI.

Sungkup muka Venturi (Ventury mask)

a) Alar-alat yang diperlukan
l) Ventury mask
2) Sentral Oz denganhumidifier
3) Kain kasa
b) Cara pemasangan
1) Terangkanprosedurpada pasien
2) Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindalian
3) Membebaskanjalan napasdenganmengisap sekresi
4) Atur posisipasren
5) Membuka regulator untuk menentukatr tekanan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi Oz dengan masker
ventury mempunyaret'ektifitasaliran2 - 15 liter/menit dengankonsentrasi
Oz (Fl 02) 24'600/o.
Contoh:
Ventury mask rnerckHudson;
- Biru 2literlnenit (24o/,)
- Putih4liter/marit (28%)
- Orange6liter/menit(3 | %)
- Kuning S liter/menit(35%)
- Merah l0 liter/menit(40%)
- Hiiau l5 liter/tnerut(60%)
7) Memasangventury mask padadaerahlubanghidung dan mulut
8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas
telinga
9) Memasang kapas kenng pada. daerah yang tertekan surrgkup dan tali
pengikatuntuk mencegahiritasi kutit.

J. Sungkupmuka Aerosol
a) Alat-alatyang diperlukan
l) Sungkupmuka aerosol
2) SentralOz dengarrhumidifier
3) Kain kasa
b) Cara pemasangan
l) Terangkanprosedurpadapasien
2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
3) HubungkanslangO: padahumrdifier denganaliran rendah
4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar
liter/menit

39

5) Aliran 02 diarur sesuai dengan kebutuhan pasien,

uap hendaknya selalu
terlihat.
Hal-hal Yang perlu diperhatikan.:
l) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen
dan lama'ya pembenan,harus
tepal dan benar sesuaiprogram pengobatan
2) Humidifier harus seraruterisi uqru=d", sebatasgaris
bertulisan ,,batasAqua,,
dan harus digantiidibersihkan tiap nari
3) Setiap pemberian.02, harus serarumemakai
humidifier yang berisi
" - - - aquades
. y"tuk mencegahkekeringan mukosa pada saluranpernafasan
4) Perhatikan kemungkinan adanya tanda+anda
cyanosis puJu urui., ujung jari
tangan,dan ujungjari kaki.
5) Ganti dan pindahkan pemasangannasal kateter
ke lobang hidung yang lain
setiap 24 jam, kecuali ada tandi-tanda sumbatanpada
nasJkateter"
6) Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic,
untuk meniiai keberhasilan
terapi oksigen
7) Pada pasienyang sadar,anjurkan unft* tidak
banyak bicara selamapemberian
terapi oksigen
8) Perhatikankernungkinanregurgitasi yang dapat
menyebabkanaspirasi

40

II. MENYIAPKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN INTUBASI

A. Pengertian
Memasukkan pipa endotrakheake dalam trachea
B. Tujuan
Menbebaskan j alan naPas
Mempertahankanpemapasanyang adekuatpada kegagalanpernapasan
C. Indikasi
l Gagal nafas akut dan kronis
2. Retensi sPutum
3. Pascalaringektomi/pharingektomi
4. Obstruksijalan naPas
5. Traumathorak
6. Cardiac arrest
D. Kontra indikasi
l. Fraktur servikal
2. Trauma wajah. dan mulut yang parah
E. Persiapan
l. PersiaPanPasien
yang
a) Pasien-dan keluarga diberi penjelssan tentang tujuan dan tindakan
akan dilaku-kan
b) Posisi pasiendiatur terlentang dengankepala hiper ektensi
c) Informed concem
2. Persiapanalat dan. obat
a) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap
Pakai
b) Xylocain spray dan jelly dalam tempatnya
c) NTT/OTT dengan berbagai ukuran
d) Magrll forcep,
e) spuit dan. PbatPremedikasi
f) Oropharyngea!Airway (OPA) denganberbagai ukuran
g) arteri klem
h) Cuffinflatcr (spuit 20 cc)
i) StetoscoPe
j) slymzuiger atau alat pengisapsekresi
t ) eir viva (ResusitasiBag + mask) dan maskeroxygeri
l) siuung tangan steril
m) Plesterdan gunting
n) Bengkok
o) MonitorEKG
p) Alat Terapi oksigen/ventilator lengkap
q) Suction kateter

4l

Obat & Alat life saving pada Trolly Emergency.

3. Pelaksanaan:
a) Sebelumdan sesudahmelakukan tindakan harus cuci tangan
b) Mernasangmonitor EKG
c) Memberi obat relaksandan sedative sesuaiprogram pengobatan
d) Mengetur posisi datar,kepala ekstensi
e) Memonitor saturasiOxygen, memberikanoksigen 100% melalui masker
oksigen
0 Mengisapsekresisebelumdan selamatindakanintubasiberlangsung
g) Dokter melakukanintubasi
h) Mengisi Cuff pipa endotrakheatube sesudahdokter melakukanintubasi
i) Melakukan pengecekanketepatanposisi endotrschealtube dengan cara
auskultasi.
j) MemfiksasiNTT diantarabibir atasdan lubanghidung
k) MemfiksasiOTT di pipi kiri / kanan
4. Hal-hal yang perlu diperhatikan
a) Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilar cuff terisi udara
dengancukup ataumendengaradanl,ssuarakebocoran
b) UsahakanagartekananculT ETT tidak lebih dar; 30 crnH:C
c) Kempiskancuff secaraberkala,minimal tiap 4 jam selamal0 detik untuk
mempertahankan
sirkulasidaerahtrachea
d) Ganti ETT setiap I minggu (sesuaikondisi pasien)
e) Ubah letak OTT seliappergantianfiksasi

42

TIII. PEMASANGAN VENTILATOR

,/l Pengertian.
Pemasanganventilator adalah suatu tindakan memasangAlat Bantu Nafas untuk
membantupemafasanpasiensecaramekanik.
B. Tujuan
i. Ir{emberikan kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankanpertukaran
Oz dan C02 lang fisiologis.
2 Mengambil alih (manipulasi)tekananjalan napasdan. pola pemapasanuntuk
memperbaiki perfukaranOz dabn COz secaraefisien dan oksigenisasiyang
adekuat
.1. Mengur:rrgi kerja otot jantung denganialanmengurangikerjaparu
C. Indikasi
1. Mekanik
a) Respiratoryrate 35 kali/menit
b) Tidal Volume kurang dari 5 cc&g berat badan
c) Maksimun inspiratoryforce kurang dari 20 mmHg
2

Cksigensisai
a) Pa 02 kurang dari 60 mmHg denganFl Oz Room Air 2l Yc
b) Pa Oz kurang dari 70 mmHg denganFlOz40oh
c) Pa Oz kurangdari 100 mmHg denganFl 02 100%

3. Ventilasi
Pa COz lebih dari 50 mmHg
D. Persiapan.
1. Pasien
a. Pasien/ keluargadiberi penjelasantentangtindakanyang akan drlakukan
b. Posisidiatur sesuaikondisi pasien
2. A lat :
a. Ventilator lengkapdan slap pakai
b. Spirometer'
c. Air viva (ambu bag)
d. Set pengisapsekresi
e. Cuff inflator atausouit l0 cc
3. Lingkungan
Meletakkanventilatordisampingtempattidur sisi kiri kepalapasien
E. Pelaksanaan
Penetapanpemasangan
ventilatordilakukanoleh dokter
l. Padapasiendenganpemapasankendali
a. Mengisapsekresi

43

b. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasankendali

dengancara :
l) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 - 12 cc/kg Berat badan
2) Menentukan Minute Volume (MV) = RR x TV
3) Menentukan Frekuensipemapasan12 kali/menit
4) Menentukan konsentrasioksigen (Fl 02) sesuaikebuhrhan
5) Mengdur sensitifitaskearahkendalisesuaijenis ventilatorya,rgdigunalan
c. Menilai volume udara yang masuk dengan cara rnembacajarum petunjuk
padajarum ventilator,ataumelihat padalayar monitor.
d. Menentukan sistem alarm volume udarayang masuk/tekananudara"sesuai
denganjenis ventilatoryang digunakan
e. Menentukan sensitifitas kearah negative 20 cm H20 bagi pasien dengan
resusitasiotal.:
f. Menghubungkanventilatorke pasiendenganmemakai konektor
Padapasiendenganpemapasanassisted
a. Terangkanprosedurpada pasien
b. Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan
c. Mengisap sekresi
d. Bekeqasamadengandokter dalam mexentukanpola pemapasanassisted
dengancara:
l) Menentukansensitifitassesuaijenis ventilatoryang digunakan
2) Mengatur ventilator denganf,rekuensipernapasanl0 kali/menit. agar
bila pasien apaoeventilator dapat membanlu pemapasan
3) Menentukan tidal volume disesuaikandengan frekuensi pemapasan
yang disiapkan
4) Menentukankonsentrasioksigen
5) Menghubungkanventilatcr ke pasiendengarrmemakaikonektor
6) Melakukanobsen'asisetiap30 menit antaralain :
a) Kerja ventilator.
b) Tensi,nadi, pemapasar,dan tanda-tandasl,anotik.
c) Tanda-tandafighting (penolakanbantuanventilator)
Pasiendenganpemafasan"SincronizelntermittenMiandaforyVentrlafion"(SIMV)
a) TerangkanProsedurtindakan yang akan dilakukan
b) Cuci tangansebelumdan sesudahtindakan
c) Mengisapsekresi
d) Bekerjasamaddngan dokter dalam menentukanpola pemapasanSIMV
dengancara :
a Mengaturventilatorsesuaipola napas(SIMV)
pemapasanpasiensesuaidenganventilatoryangdigunakan
c. Menghubungkan ventilator ke pasien denganmemakai konektor
e) MelakukanObservasisetiap30 menit antaralain
l) Kerja ventilator
2) Tensi, nadi, pemapasan,dan tanda-tandasyanotik.

44

3) Tanda-tandafighting (penolakanbantuanventilator)
4. Padapasienpemapasan"PositiveEnd Expiratory Pressure"(PEEP)
a. Menentukantekananpositif sesuaikondisi pasien
b. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien
pemapasankendali, ditambah dengan pemasangankatup pada selang
ekspirasi
c. Pola assisted dengan PEEP, cara ke{anya sama pada pasien dengan
pemapasanassisted,ditambah dengan pemasangankatup pada selang
ekspirasi
d. Pola napasSIMV denganPEEP, cara keqjanyasama pada pasien dengan
katup padaselangekspirasi
SIMV, ditambahdenganpemasangan
-5. Padapasiendenganpernapasan"ContinuousPositif Airway Pressure"(CPAP)
a. Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang suCah bemafas
spontan
b. Menghubungkanselang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien
yang sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukantekanan
positif pada akhir ekspirasi.Besamyatekananpositif dalam alveoli ,,
denganpanjangselangekspirasiyang masukkedalamair
F

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Fungsiventilatorselamapenggunaan.
2 Sesuaikanpenggunaanventilatordenganpola pemapasanpasien.
3 Bila ada bunyi alarn, segeralakukalrtindakansesuaisinyal padaventilator.
4 Pantaupola pemapasansesuaidenganyang diatur oleh ventilator.

45

IV. MEMASANG T. PIECE DINDING

. Pengertian
Adalah suatu tindakan. pemberian terapi
oksigen dan humidifikasi merarui T.
Piece dalam proses akhir "penyapihan" p*i"n
Jari p"nggunuu,, u"rrliator dengan
ETT masih terpasang.
Tujuan
Melatih qasjen agar dapat bemafas denganmandiri
I
2 Mencegah kerusakan dinding trakea aiibat penekanan
cuff dari ETT secara
terirs menenrs
3' Memberi terapi oksigen dan pelembaban
udara inspirasi yang lebih efektif
agar oksigenisasitetap adekuat dan sputum menjadi
encer
Indikasi
Pasiendalam proses"Weaning', (penyapihan)
dari ventilator
D. Persiapan
l. Pasien
diberi penjelasan.tentangtujuan dan tindakan yang
3 !*i"l
akan dilakukan
b. PosisipasienCiatursemi fowlei
2. Alat
a. Hu.rridifieratausejenisnya
b. Flowmeter 2 buah
c. Air cksi (gantunganinline nebulizer)
d. Selanginspirasisepanjangl,S rnetei
e. Selangekspirasi30 cm
f. Konektor berbentuk TN
C. Aquades
E. Pelaksanaan
l' Memasarrgflowmeter dan humidifier pada
tatrung oksigen/sentraroksrgen
2' M-emasangflowmeter dan humidifiei paca
tabu.rg udara tekan/sentrarudara
tekan

3' Mengatur aliran 02 dengan cara membufta

flowmeter sesuai kebutuhan
Denganrumus:
Xx2l+yxl00
X+Y
Y = 02 mumi (100%konsentrtsi02)
X = UdaraQ,lo/o)
4.
5.
6.
7.

46

Memasang selang 02 pada botol humidifier udara

Mengafur aliran udara dengancara membrfta flowmeter
sesuarkebuhrtra'
Menyambung selang inspirasi pada T/V konektor
Memasang selangekspirasi pada TiV konettor

8. Mengobservasiuap dan humidifier

9. MemasangTrY konektorke ETT
:
I 0. MelakukanObservasidan mendokumentasikan
a. Tensr,nadi, pemapasan.
b. Tidal Volume
c. Sekresiyang keluar Ounrlah,wama,konsistensi,bau
F. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Perhatikaniangansampaiadaair menumpukpadaselanginspirasr
2. LetakkanselanginspirasipadakonektorT sebelahbawah
3, Pasangplastik penampungsekresiyang terpasangpadaujung selangekspirasi
harus berlubang sebelahatas dengantujuan agar udara ekspirasi bebaskeluar
4. Pasang T. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya
pemasangan
T Piecesecarabertahapsesuaikondisi pasien

47

V. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUKTINDAKAN

EXTUBASI.

A. Pengertian
Suatu tinAatan murgangkat pipa endotracheadari tracheamelalui hidung/mulut.
B. Tujuan
Mengembalikan fun gsi fi siologi s pernapasanC. Indikasi
Pasien yang sudah m{rmpu bernapas spontan dan tidak memerlukan alat bantu
nup^ d"ng* kriteri4 pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuli efeklil
nR p"r *itit rtaUit/ttormal,Analisa Gas Darah stabil, Minute Volume 90 mllkg,
'I'andaVital stabil.
Inspiratory Force : 20 - 25 cmHzO, Vital Capacity l5 nri/Lg,
D. Persiapan
l. Pasien
a. Pasien dan keluarga diberi penjelasantentang tujuan tindakan yang akan
dilakukan.
b. Mengajarkan pasiencara batuk dan mengeluarkansputum yang efektif.
2. Alat-alat
a. Setterapi oksigen
b. EmergencyTrolly
c- Set ekstubasi
d_ Obat-obat life saving
Spuit l0 ccl?0cn,
f. Selang,kareterdan alat penghisap,lender.
E. Pelaksanaan
l. Terangkan padapasiendan keluarga tindakan yang akan dilai:ukan
2. Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
3. Menghisapsekresisebelumdilakukantindakanekshibasi
4. MengempiskancuffETT
5. Melepaskanfiksasi ETT
6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi
7. Memberikanterapioksigenmelalui sungkupmuka dengankonsentrasitinggi'
8. Membersihkan bekasplester denganbensin
F. Kontra lndikasi Ekstubasi
l. Resiko tinggr obstruksijatan napasbagian ates
?.. SekretyangbanYak
3. Frekuensipemapasandan anaiisagas darahyang udak stabil'
G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.
l. Lakukan pemantauanrespirasi denganbaik dan benar'
2. Observasi tanda vital seperti kesadaran,frekwensi pemapasan,nadi, tensi,
warna kulit, ekspansidada untuk 2-3 jam perlama'

48

J"

Cekanalisagasdarahsetelah0,5_ I jam paska

ekstubasi

4. Perhatikanhumidi fi kasi
ltetem'babaniokr-i;r;
) . .dnjurkanpasienbatukdannapasdalam

49

VI. TINDAKAFI INTERMITTEN

POSITIVE PRESSURE BREATHING (IPPB)

A. Pengertian
IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten pada
salurannafas, denganmenggunakanventilator.
B. Tujuan
l. Memperbaiki pertukaranOz dan COz
2. Mengembangkanalveoli dan mencegahatelektasis
3. Memberikan terapi intalasi
4. Memudahkan pengeluaransputum
5. Mengurangi edemapada mukosa
C. tndikasi
l. Paskaekstubasi
2. Retensi sputum
3. Statusasmatikus
4. Padakasuspenunrnanfungsi neuromuskuler.
D. Persiapan
1. Pasien
a. Pisien dan keluarga diberi penjetasantertang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
b. Posisi pasiendiatur semifowler.
2. Alat-alat
a. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakai
b. Obat-obataninhalasi
' c. Sungkup nruka.
d. Mouth piece
e. Nose thrill ( penjepithidwrg)
f. Tisu
C. Bengkok
h. Set penghisapsekresi lengkap dan siap pakai.
E. Pelaksanaan
1. Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan
2. Mengajarkan pasien cara penggunakanMouth piece yang benar.
3. Mendemonstrasikancara bemapasdenganmemakai alat dengan
a. Menutup hidung dengannose thrill
b. Menerima udara dari ventilator dengan cara menghisap rnelalur mouth
piece dan tidali melawan ventilator, selanjutnya mengehnrkan melalui
mouth piece kembali.
4. Memasukkan obal melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer.
5. Menghubungkan ventilator ke sumber listrik, udara dan oksigen.
6. Memutar tombol IPPB kearah on
7. Mengobservasiapakahuap sudahbenar-benar-keluar dari selangventilator.

50

8 Memasangpenjepithidung bila memakaimouth piece.

9. Menghubungkanventilatorke arahmouth piecedengankonektor.
10 Mengobservasitensi, nadr dan pemapasanserta respon pasien sebelum,
selamadan sesudahIPPB
I I Mengajarkanpasienuntuk batuk selamadan sesudahIppB.
Kontra Indikasi
L Pneumothorak, Empisema, Hemaptoe, pada kasus TB aktif dzur paska
Pneumonektomi.
2. PeningkatanTekanan Intra Kranial (TIK)
3. Adanya fistel antaratrakeadan osepagus.
G Hal-hal yang perlu diperhatikan.
l. Perhatikankerja alat nebulizer sehinggadiketahui sejauhmana obat tersebut
terpakar
2. Perhatikansekresiyang keluar : wam4 jumiah, konsistensidan bau
3. Observasiadanyatanda- tandadispnoedan hipoksiaselamaIppB

5I

VII. MENGISAP SEKRESI

A. Pengertian
Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas
dengan memakai kateter pengisapmelalui nasotrakealtube (NTT), orotrakeal tube
(OTT), trakeostomi tube (IT) pada sduran pemapasanbagian atas
E Tujuan
jalan napas
l. Untuk membebaskan
2. Mengurangiretensisputumdan merangsangbatuk
3. Mencegahterjadinyainfeksi paru
C. Indikasi
Pasien tidak mampu mengeluarkansputum, dilakukan setiap I - 2 jarn sesuai
kebutuhan
D. Peniapan
l. Pasien
a. Diberi penjelasantentang tindakan yang akan dilakukan
b. Posisipasiendiahu sesuaikebutuhan
2. Pefugas
Petugassatu orang atau dua orang"
3. Alat-alat
a. Set penghisapsekresiatausuctionportablelengkapiian siap pakar
b. Kateter penerhisapsteril denganukuran No 10 - 12 (dewasa)No 6 - 8
( anak ) N o .a -5 (b a y i )
c. Pinset steril atau sarungtangan steril
d. Cuffinflator atauspuit l0 cc
e. Arteri klem
f. Alas dada/handuk
C. Korn berisi cairan desinfektanurnrk merendampinset
h. Kom berisi cairanNaCL aquadessteril untuk membila*s
kateter
'
L Cairandesinfektandalamtempatnyauntuk merendamkatetersuction1,ang
sudahdipakai
j. Ambubag/air viva + selang02
k. Pelicin/jelly
L Na CLO.9%
m . S puit5 c c
E. Pelaksanaan
l. Cuei tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
2. Sebelumdilakukan penghisapansekresi
a. Memutar tombol oksigenpadaventilatorke arah 100%

52

b. Menggurakan air viva dengan memompa 4 - 5 kali/ambubag dengan

memberi 4 -5 kali ryde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15
liter/menit
c. Melepaskanhubungan venlilator denganE'IT
3. Menghidupkanmesin penghisapsekresi
4. Menyambung selang suction dengansuction kateter stenl
5. Membuka lubang pada pangkal kateter penghisap pada saat kaleter
dimasukkanke ETT
6. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 crn di atas carina pada saat adanya
rangsanganbaluli untuk mencegahtrauma pada carina (percabanganbronkus
kiri dan kanan)
7. Menutup lubang melipat pangkal; kateter penghisapkemudian suction kateter
ditarik dengangerakanmemutar
8. Mengobservasrtensi, nadi, dan pemapasanselama dilakukan penghisapan
sekresi
9. Memberika oksigensetelahsatukali penghisapandengancarabagging
dan
10. Biia melakukansuction kembali hubungkanselangventilasi pada pa^<ien
beri kesempatanpasien untuk bemapas3 - 7 kali
ll. Memasukkan NaCL O,gVo sebanyak 3 - 5 cc melalui ETT unt\ir.
mengencerkansekresiyarrg kental dan lengket
12. Melakulan bagging
13. Mengempiskancuff pada penghisapansekresiterakhir saat kateter beradadi
dalamETT, sehtnggasekresiyang iengketdisekitarcrrff dapatterhisap.
cuff infiator setelah
1.1.Mengisi kembali cuff denganudaradenganmenggunalcan
ventiiatordipasangkembali
15. Membilas kateterpenghisapsampaibersih kemuciiandirendamdengencairan
Cesinfektandalcuntempatyang disediakan
16. Mengobservasidan mencatat:
b. Tensi,nadi, suhu dan pemapasan
c. Hipoksia
d. Perdarahan
e. Aritmia
f. Sputum:wun4jumlah, konsistensi,bau
F. Hal-hal yang perlu diperhatikan
I Pilih kateterpenghisapyang ujung rumpul dan lernbut
2. Ukuran kateterpenghisapl/3) - l12 dari diarneterETT
3. Ilindan kateterpenghisapberadadalamETT lebih dari l0 detik
4. Hati-hati melakukan tindakan penghisapan sekresi sehingga tidak
menimbulkaniritasi
5. Sebelumpenghisapansekresiulang,terlebihdahululaliulianbagging
6. Perhatikanteknik aseptikdan antiseptik
7. Tidak boleh memasukkan kateter suksion mulut sebelum melakukan
penghisapanmelalui trakea(cuff)

53

VIII. MELAKUKAN

FISIOTERAPI DADA

A. Pengertian
Fisioterapi dada adalah tindakan yang terdiri
dari penepukan pada daerah dada
penggetaran (vibrasi),
drainage dan ratiian p.-upur*
untuk
.rosiyal
pencegahan penumpukan/mobilisasi sekreJi y*,g
tersumbatnya
jalan napasdatr komplikasi penyakit pemapasan
-.nlur.iuaitan
lainnya.
B. Tujuan
l. untuk mempertahankanventirasi yang adekuat
dan mencegahinfeksi saruran
pemapasanpada pasientirah baring
_
Merangsangterjadinya batuk dan riempertahankan
kelancaransirkulasi darah
?
3. Mencegahkolaps paru yang disebabkanretensi
sputum
C. Indikasi
1. Pasientirah barins
2. Sputum retensi
D. Peniapan
l. Pasien
a' Pasiendiberitatru penjelasantentangtindakan yang
akan dilakukan
b. Posisi pasien diatur sesuaikebutuhan
2. Alat
a. Handuk untuk alas
b. Bantal
c . Minyak untuk digosokkan pada bagrantubuh yang
tertekan
d. Set penghisapsekresi lengkap siap patai
e. Stetoskope
tBengkok
o
Tisu
E. Pelaksanaan
I Cuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan tindakan
2 Melatih pernapasan(breathing exercise)dan baruk
efektif
3 Mengajarkan pasien teknik relaksasisesuaikondisi pasien
4' Menepuk ("perkusi /clapping") untuk membantu
agar sekresi
pada dinding alieoli terlepas dan terdorong'setinlga- vang melekat
oapur keluar
kepercabanganbronk's dan trakea sehinggamerangsang
batuk.
a. Konha indikasi
1) Patahtulang rusuk (fraktur costae)
2) Infeksi paru akur
3) Perdarahan/haemoptoe
4) Asma akut
5) Daerah penepukanada luka
6) Myocard infark

54

b. Caranya:
l. Penepukandilakukansecaraseksamapadadinding torak pasien
2. Posisipasiendiatur padasatu sisi miring
3. Posisi perawatberdiri dibelakangpasiensambil satutangandiletakkan
padabagianPosterior
4. bosisi tanganperawatteiungkup membuatrongg4 sehinggapada saat
pasien ditepuk tidak merasakesakitan
Menggetarkan/vibrasi
Unttik*mendorongkeluar sekresi yang tertimbun di alveoli dengan bantuan
menggetarkandinding toralispadasaatekspirasi
Caranya:
4. Posisipasiendiatur padasatusisi (miring)
b. posisi perarvatberdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletal:kan
padabagiandadaanteriordan satutanganlain padabagianposterior
c. berikan tekananpadasaatpasienekspirasidenganmenggunakankekuatan
otot bar\u perawat sambil mendorong darr menggetarkandinding dada
Pasien
Memberikanposisi drainase("pcstural drainase")
Untuk mengitittatt sekrisi dalam paru kejalan napas agar mudah drhisap
cara.nya
a. M.ngut,rr posisi lateraldalam sikap menunggingl0 - 20 deralat/postst
b. Mengaturposisi lateraldalam sikap lurus
c. MengaturPosisiterlentang
d. Ir{engaturposisi telungkuP
e. Lamanyaposisiposturaldrainase15 - 20 menit
i Mengembalikanposisipasienke posisrsemula'
Lalihan pemapasan.
Latihan pemapasanditujukan untuk mengeluarkanCo: Purse Lip breathing
dan untuk menguatkanotot diafragma(difiagmatic breathina)'
1. PursLip Breathing
a. Lakukan inspirasinormal melalui hidung.
b. Lakukan ekspirasimelalui mulut (post Lip) secaraperlahan-lahan
c Lakulian latihan ini sebanyak l, 2, sampai4 kali sesuarkemampuan
paslen.
breathing(bemapasmelaluidiafragma)
2. Diaphragrnatic
ciengantiduran ataududul:'
dilakukan
Dapat
a.
b Bila tidur : Usahakantempal tidur lurus
c. Ganjal bantal pada bagian barvahLutut dengantangan kanan dtatas
dada dan tangankiri menahandiafragma.
d. Lakukan inspirasi perlahan-lahansambil tangan menahan gerakan
diafragma.
e. Lalcukan ekspirasi secara pertahan-lahan,dengan tangan tidak
rnenahan,selamahitungan 7,2 atau4 sesuaikemantpuanpasren'

55

.F. Hal - hal yang perlu diperhatikan

l. Perhatikankondisi pasien saatdilakukan fisoterapi dan postural drainase
2. Observa-sitensi, nadi, pernapasan
3. Fisioterapi dada dilakukan sebelummakan untuk mencegahmuntah
4. Berikan obat penenang/relaksanpada pasien yang kejang r:mgsang sebelurn
fisioterapi dada.
5. Hentikan Fisioterapi dada bila pasien kelihatan letih dan kesakrtan

56

IX. MELAKUKAN

TINDAKAN HUMIDIFIKASI

A. Pengertian
Humidifikasi adalahsuatutrndakanuniuk melembabkanudarainspirasiagartrdak
teij adi pengentalansekresidenganmenggunakanhumidifi er
B. Tuluan
l. Melembabka'ldan menghangatkan
udarainspirasi
2. Mengecerkan
sekresi
C. Indikasi
l. Pasienpaskaekstubasi
2 Pasiendengansekresikental
D. Persiaparr
l. Pasien
a. Pasiendibentahupenjelasantentangtujuan tindakanyang akan dilakukan
b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan
2. Alat
a. Air oksi I buah dan Oz oksi I buah untuk menyambungflowmeter ke
sentraludaradari dinding
b. Flovnreter2 buah
c. I buah untuk udara dan I buah uttuk oksigen. Alat ini untuk mengukur
jumiah aliran udarasehinggadapatmengeluarkanuap
d Humidifier i buah unhrk udara : diisi denganaquadeskira-kira ll3 - ll2
dari volume humidifier
e. Comrgatedtubing (selanghumidifier): digunakanuntuk mengalirkanuap
dan menghubungkanuap humidifier denganOHIO Mask
I Sungkupmuka,/OHIOmask
g. "Tracheashield" untuk pasiendengantrakeostomi
h. Aquadesdalamtempatnya
E. Pelaksanaan
1. Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
2. Memasangflorvmelerdan humidifier oksigenpadatabung/sentraloksigen
3 Memasangflowmeter dari humidifier udaratekan padasumberudarstekan
4. Mengatur aliran oksigen dengan mernbuka florvmeter sesuai dengan
kebutuhan
5 Memasangselangoksigenpadabotolhumidifierudara
6 Mengafur aliran udara dengan cara membuka flow meter sesuai dengan
kebutuhan
7. Meny'ambung"corrugatedtubing" dari humidifier udara denganOHIO mask,
rurtuk pasien pascaeksfubasisambil memeriksaapakahada uap yang keluar
dan memasangkanke pasien.
8. Menyambung "corrugated tuLring" dan humidifier udara dengan ,'tracheal
shield"padapasicitrakeostonli.

57

9. MenyambungT. Piece denganpipa endotracheapada pasien denganproses

weaning
10. Melakukanobservasi
I l. Tensi, nadi, pernapasandan uap pada corrugatedtubing
12. Keberhasilantindakan (iumlah, wamq konsistensi)dari sputum yang keluar
F. Hal - hal yang perlu diperhatikan
l. Upayakan tingkat kelembaban udara inspirasi tidak terlalu banyak
mengandungpartikel air
2. Pantau efektifitas kerja humidifikasi
3. Aquades dalam humidifier tidak lebih dari batas aquadesyang terdapat dalam
tabung humidifier
4. Perhatikanhumidifier jangan sampaikosong

58

X. MFNGITKUR TIDAL VOLUME

A Pengertian
Mengukur Tidal volume adalah tindakan untuk mengukur jumlah udara yang
masuk ke dalam paru dalam satu siklus pemapasan.
B Tujuan
l. Mengetahuikapasitasparu
2. Menentukanapakahpasienmemeilukanpenggunaanventilator.
C. Indikasi
Pasien dengan kelemahan daram bemapas dan pasien dengan kegagalan
pemapasan.
D Persiapan
l. Pasien
a. Pasiendiberitahupenjelasantentangtujuantindakanyang akan dilakukan
b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan
2. A-tat
a. Spirorneterlengkapdengankonektor.
b. Cuff inflator padapasiendenganETT
c. Set penghisapsekresitengkapdan siap pakai.
d. su.rgkr:pmuka ataumouth piece padapasienyang bemapasspontan
e. Tisu
i Bengkok.
Pelaksanaan
l. Padapasiendengannapasspontan.
a. Menghubungkanspirometer dengan mouth piece pasien, dan kemudian
mengukurTidal Volume pasienuntuk beberapakali bemapas.
b. I\4elepaskan
spiro dari pasien
c. Mencatathasil pengukuranTV.
2. Padapasien de-nganmemakai ETT/ ventilator.
a- Melakukan perighisapansekresi
b. Menghubungkan spirometer ke ETT, kemudian mernbaca TV pasren
'.rntukbeberapakali bemapas.
c. Melepaskanspirometerda-riETT dan segerahubungkankembali dengan
set T. Piece/ventilator.
d. IMencatathasil I'V
Hal-hal yang perlu diperhatikan
l: TV diukur bila pasiensudahada usahabemapas.
2. Lakukan penghisapansekresisebelumpengukuran.
3. Lakukan pengukuransebelumdan sesudahfisioterapidada.

59

xr. MEMANTAU SATURAST OKSTGEN (SAOz) DALAM D A.RAH

A. Pengertian
Memantau saturasi oksigen dalam darah adalah tindakan untuk memantarl
Oksigenisasidalam pembuluh darah arteri.
B. Tujuan
Mengetahuioksigenjaringan perifer secaralerus menerus
C. Indikasi
1. Pasienyang mendapatterapi oksigen/ventilasimekanik.
2. Pasiendengangangguanhipoventilasi/hentinapas
D. Persiapan
I Pasien
a. Pasiendijelaskantentangtujuan tindakanyang akandilaliukan
b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan
2. Alat
Pulseoksimetri lengkap
E. Pelaksanaan
1. Memilih lokasi yang akan dipasang sansing probe : ekstremitascuping
hidung, daun telinga.
2. Memasangsensingprobedan fiksasiyang baik
3. Menghidupkanalat oksimeter(pou,eron)
4 Tunggu sampaiada angkadan gelombangpadaalat oksimetn.
5. Nlencatathasil SaOzsetiapjam dan atausesuaikondisi pasien.
6. Hindari cahayalampu
7 Hindari pemrLsangan
probepadadaerahyang terdapatdeformitas
8. Perhatikanhasil SaO: padapasiendenganHb rendah
F. Hal-hal yang perlu diperhatikan
l. Monitor daerahpemasangansehap4 jam.
2. Bebaskan ekstremitasyang terpasarlgsensing probe dari tekanan, contoh
tekananoleh mansetsphygmomanometer.

60

XII. MEMANTAU TEKANAN PARSIAL KARBON DIOKSIDA DALAM

DARAH (PACOz)
A . Tuluan

Untuk menilai tekanan parsial COz dalam arten

B

Indikasi
1. Pasienyang mendapatterapioksigen/ventilasimekanik.
2. Pasiendengangangguanhipoventilasiftientinapas

C. Persiapan
L Pasien
a. Pasiendijelaskan tentanglujuan tindakan yang akan dilakukan
b. Posisipa-siendiatu sesuaikebutuhan
2. Alat
Capnometrylengkap dan siap pakai yakni
a. Mesin Capnomem
b. Autokalibrator
c MonitorPCO,
D Pelaksanaan
1. Menghubungkankabel ke sumberlistrik.
2. Memasangkabel konektor rmtuk PaCOzke ekstremitasyang dipilih sebagai
sensingPCOzterbaik misalnya:jari tangandan kaki.
3. Memasangkabel konekteruntuk PaCO2ke selangekspirasipasien
4. Menghidupkanmesin Capnometrydenganmemutartombol power on.
5. Menunggubeberapasaatakanterlihatnilar PaCO2padalayarmcnitor.
6 Mencatathasil pemantauanPCOz.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
i. Periksadaerahdan posisi sensingPC02 setiap2-4 1arrr.
2. Hindarkantedadinyakerusakanjaringan.

6l

XIII. MENGAMBIL DARAH UNTUK PEMERIKSAAN

ANALISA GAS DARAII
A. Pengertian
Mengambil daraharteri untuk pemeriksaananalisagas dalam darah
B. Tuluan
i. Mengetahuikeadaanoksigendalammetabolismesel
2. EfisiensipertukaranOz dan COz.
3. KemampuanHb dalam melakukantransportasiOz dan COz,
4. Mengetahui tekanan 02 dalam darah arteri janngan perifer secara lerus
menerus.
C lndil:asi
Gangguanpemapasandan gangguanmetabolisme.
D. Persiapan
1. Pasien
a. Pasiendilelaskantentangtujuan tindakanyang akan dilaliukan
b. Posisipasiendiatursesuaikebutuhan
2

A^lat
a. I bh spuitstenl I 5 cc
b. 2 lernbarkain kasasterii
c. Sarungtanganstenl
d Kapasalkohol daiamtempatnya.
e. Perlakdan alasnya.
i Gabus,plesterdan gunting balutah.
g Obat : Heparininjeksiyang sudahdiencerkan.

E. Pelaksanaan
1. Mengukursuhutubuh.
2. Mengrsispuit2,5 cc denganHeparin0,1 cc
3 Menrasangperlal di bau'ahanggotatubrrhyang akan ditusuk.
4. Menentukandan meyakinkanarten vang akan ditusuk.
5. Mendesinleksidaeraharteri ),angakanditusuk.
6. N{enusukarterideneanposisijarum yang berbedasesuaidenganleta}iarten :
a. Radialisposisi45 deraiat.
b. Brachialisposrsi60 deralat.
c. Femoralisposisi90 derajat.
7. Menekan daerah trekaspenusukandengan kasa steril selarna5-l-5 menit.
kemudiandiplester.
8. Mengeluarkanudaradari dalamspuil dan ujunglarumditusukdengangabus.
9 Memasanglabel identitaspasienpadaspuit yang, berisi bahanpemeriksaan
10. NlengobservasiTensi, Nadi, Suhu dan Pemafasan serta daerah bekas
penusukan.

62

F. Hal - hal yang perlu diperhatikan

1. Penusukantepat pada arteri ditandai dengandarah yang keluar berwama segar
dan memancar.
2. Spesimendimasukanke dalamkantonges bila tempatpemeriksaanjauh.
3. Cantumkan suhu pasien,jam pengambilan dara-hdan konsentrasi oksigen
i'ang diberikan.
4. Daerahllckasi penganbilan darah arteri harus bergantian.
5. Hindarkanpengambila,rdarahpadaarteri t'emoralis.
6. Laliukan Allen test sebelum pengambilan darah pztdaarteri radialis untuk
mencegahgangguansirkulasidarah.
7. Hindari melakukanaspirasiyang bertujuan untuk mengeluarkanudara pada
spuit yang berisi darah.

63

X I V . M E LAK U K AN R trSU SIT A SI J A NTU N G P A R U (R JP )

A Pengertian
RJP adalahsuatu tindalian untuk mengembaiikanfungsi pemapasandan Jantung
guna mempertahankan
kelangsunganhidup pasien
B. Tujuarr
IVengembalikanfungsrJantungdan fungsi paru.
C lndikasi
1 Henti Jantungdan henti napas.
2 Ventrikelfibrilasr
3 Asistole.
D Persiapan
l . P as ien
a. Pasrendijelaskantentaitgtujuan tindakan)'ang atiandilaLukan
b Postsi pasien diatur denga.n lerlentang datar dan diusahakan tidat
meny'entuhtempattidur.
c. Balu bagranaiasdibuka
2. Alat
a. Troll.venrergenq'1,angberisi
l. Larincvoscope
Iurusdan bengkok
2 Magill forceps
3. Pipatracheaberbagaiukuran
4. Nasotrachea
tubeberbagarukuran
5 Oro PharingealAir-n a1,berbagarukuran
6. CV P s e t
7. lnfus seVbloodset
8 Papanresusitasi
9 Guntingverband
10.Ambubaglengkap
1 l. S puit 1 0 c c -j a ru m n o m o r I 8
12.Obat-obatan
dan cairan.
b
c.
d
e
f

Setterapioksigen.lengkap
derrsiap paLai
Setpengisapsekresilengkapciansiappakar.
Formulir EKG
E K G m oni to rb i l a me mu n 3 k i n k a n
DC s hoc ki e n e k a u

E. Pelaksanaan
pasrendengancara
L Menilai pemapasan
a. Mehhat pergerakandadaatauperut
b. Mendengarsuarakeluarmasuknyaudaradari hidung

64

2.
3

4.
5.

6.
7.

c. Merasakan adanva udara dari mulrri eian hidung deogan pipi atau
punggung langan.
Menilai denyutjantung pasiendengancara nieraba arferi karotis.
Mengecek kesadaranpasiendengancara
a. Memanggil nama.
b. Menanyakankeadaan.
c. Menggoyangkanbahupasien.
Memasangpapanresusitasidi bawahpunggungpasien.
jalan napasdengancara :
Membebaskan
&. Membersihkansumbatanjalan napasdengancara mengisap sekresi
b. Triple maneuver:
a) Ekstensikepala
b) Mengangangkatrahangbawah
c) Mempertahankanposisi rahang balvah.
Melakukanpemapasan
buatar(baging12-20kali/menit)bila denyutjantungteraba
Melakukan RJP dengan ABC kombinasi bila denyut jantung tidak teraba
dengancara:
a. Pemapasanbuatan/baging2 kalijika dilakukanoleh 1 orang.
b. Cek arteri karotis.Bila tidak ada denyutbaging 1 kali.
c. Kompresijantung luar bergantiandenganbaging denganperbandingan15
: 2) bila RJP dilakukanoleh I orang
d. Kompresi jantung luar bergantiandenganbaging perbandingan5 : I bila
RJP dilakukanoleh 2 orang

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Evaluasi pemapasan pasien tiap 3-5 menil saat dilakukan RJP ABC
kombinasi.
2. Lakukan zuP ABC sampal
- Timbul napasspontan.
a. Diambil oleh petugaslain atauaiat.
b. Pasiendinyatakanmeninggal
c. Penolongsudahtidak mampuatausudah30 menit tidak ada respon.
3. Konrpresijanfungluar dilakukandengancara
a. Dewasa.
- Penekananmenggunakandua pangkal telapak tangan dengankekuatan
bahu.padadaerahsternum2-3 jari di atasprocesusxipoideus.
- Penekanar.r
- Kedalamantekanan3-5 cm
- Frekuensipenekanan.60-80 kaliimenit.
b. Anak
satupangkaltelapaktangarl
- Penekananmenggrurakan,
- Kedalamantekanan2 -3 cm
80-100kali/menit
- Frekuensipenekanan
c. Bayi
- Punggung bayi diletakkan pada lengan barvah kiri penolong.
sedangkantangan kiri memegang lengan atas bayi sambil meraba
arteri brachialis.

65

dan telunjuk kanan penoiong menekan

dada bayi pada
lTl
^:T-q*
poslsr
seJaJar
putting susu I crn ke bau,ah
Kedalarnantekanan| _2 cm
Perbandingankompresijantrmg
dan baging 5 : I

66

XV. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN DEFIBRILASI

DAN KARDIOYERSI DENGAN MENGGUNAK,A,N DC SHOCK
A. Pengertian
DC Shock adalah suatu alat elektrik untuk memberikan arus listrik searah olot
jantung baik secaralangsungmaupunmelalui dinding dada.Padakardioversiarus
listrik digunakansecarasinkronise,sedangkanpadadefibrilasi secaraasinkronise
B. Tujuan
Ir4enghilangkanspesifik aritmi a atau ventrikel fi brilasi.
C. Indikasi
a. Ventrikel fibrilasi
b. Atrial fibrilasi yang rapid respon.
c. Ventrikeltahikardia.
D. Persiapan
1. Pasien
1) Pasiendiberitahupenjeiasantentangtujuan tindakanyang akan dilakukan
2) Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala lebih renda"hdari
badan.
2. Alat
Alat dalamkeadaanlengkapdan siap pakai yang terdirr dari
1) Defibrilator lengkapdan mcnitor
2) EKG Moniior
3) Jelly EKG
4) Terapi oksigen
5) Set resusitasijantung paru dan atau Trolly emergency
E

Pelaksanaan
I Tindakan kardioversidan defibrilasidilakukanoleh dokter,
2. Mengecekbahwa monitor terpasangdenganbaik.
3. Memeriksaulang gambaranirama denyutjanfung padamonitor EKG.
4 Memberi bantuan pemapasanmenggunakanambubag dengan oz konsentrasi
tinggi. Selamadilakukantindakan.
5. Melakukan prekordialthumbjika perlu.
(r. Menentukankapasitas"watt secondjoule" sesualkebutuhan(algorifma khnik)
yang dimulai dari 50-350joule y'angdapat diberikansecarasinkronrse/asink.ronise.
7 Memasangkembali ventilatorbila tindakantelahselesaidan berhasil

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Petugastidak boleh menyentuhtempattidur dan pasien.
2 Jelly haruscukup untuk mencegahterbakamyakulit dada_

67

XVI. Mf,NYIAPKAN

PASIEN DAN ALAT IJNTUK TINDAKAN

PENITONIAL DIALISIS

A. Pengertian
Tindakan peritoneal dialisis adalah tindakan untuk mernasukkan cairsr dialisisi
kedalam rongga peritonreum dm mcagalirka
kembali keluar dri rongga
peritoneum kedalam botol pezrampmg
B. Tujuan
Menurunkan kadar ureurrykrqtinin dan sisa-sisametabolisme di dalam darah
C. Indikasi
l. Gagal ginjal akui
2. Gagal ginjal kronik
D. Persiapan
1. Pasien
a. Pasien dibei penjetasan tnt8ng tind*m yang akan dilakukan
b. Posisi pasien didtr scsusi kehftluo/serni folwer
c. Daerah bawah perut dicuku sehai sebelum tindakan dilat*sr
d. Kandwrg ke.mih drkossrgkan, bila perlu dengan nrcrn&sang,katetcr
2. Alat
a. Alat steril
a) Spurt 5 cc denganjarrrn No. 12 dan l8
b) Semprit 1o cc denganruin No. 2
c) Mangkok kecil
d) Mousqito yang lancip dan tidak bergigi
e) A(eri klen/peur
0 Gunting
g) Bisfuri
h) Jarum besar parjang
i) Duk operasi4 lembar
j) Sarmg tangan 2 pasang
k) Agrave
l) Pinsetanatomi
rn) Pinsetchirurgic
n) Kain kasa
o) Doek klem
p) Kateterpentoneum
q) Troicard
r) Korentang
s) Kapas dalam tempatsrya
0 Kateter dan penampungurine

68

b. Alat tidak steril

a) Standarinfus
b) Baskomberisi air hangat
c) Bengkok
d) Grmtingverband
e) Plester
3. Obat-obatandan cairan
a. Antibiotik
b. Obat anastesilocal
c. KCI Injeksi
d. Obat anti koagulan (heparin)
e. Cairandialisasesuaikebutuhanantaralain
f. Yodium 3 %
g. Betadine
h. Alkohol 70%
i. Dextrosa409/o
E. Pelaksanaan
1. Tindakanperitonealdialisis cleh dokter
2. Mernbukapakaianpasiendaerahperut
3. Beke{asamadengandokter selamatindakanberlangsung
4. Memfiksasi kateterdialisis padadaerahperutsetelahkateterterpasang
5. Menyambungselangpengeluarancairanperitonealke kantongpenampung
6. Menilai kelancarancairandialisisyang masulidan keluar
7. Mengukur cairanyang keluardan masuk
I Mengobservasikcnsistensi,lumlah dan *'arna cairanyang kelr-rar
F. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Kelancarancairanyang keluar
2. Posisi pasien dan kateter dianalisaagar cairan dan dalam peritoneumkeluar
lancar
3. Perhatikankeseimbangancairandianalisayurgmasukdan keluar

69

XVII. MELAKUKAN

PEMANTAUAN CVP

A. Pengertian
PemautauanCVP adalah pengukurantekanan vena cpntral untuk menilai jumlah
cairan dalam tubuh secaraberkala dan berkesinambunean.
B. Tujuan
Untuk mengetahuitekananvena central dan menilai jumlah cairan daJamtubuh.
C. Indikasi
Padapasienyang mengalarnigangguankeseimbangan
cairan.
D. Persiapan
l. Pasien
Pasiendiberi penjelasantentangtujuan dan tindakanyangakan dilakukan
2. Alat
a. Water pas
b. Cairanisotonik bila diperlukan
c. Manomeler
E. Pelaksarraan
l. Mengganticarraninfus dengancairanisotonicbila terpasangcairanhipertonik
2. Mempercepattetesaninfus untuk menilai kelancaranaliran cairan
3. Menghentikan aliran cairan ke pasiendenganmemutar three way stop coch
4. Mengalirkan cairan infus ke arah manometer sampai setinggi 20 cm H2O
diatas titik nol
5. Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arah manolrreter dengan
mengwtci infus set
6. Mengalirkan cairan dari manometerke pasien dengancara memutar three way
stop coch
7. Menentukan titik nol pada manometer dengan cara mengukur antara
intercostae4 padagaris nud axial menggunakanwater pas
8. Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak turun lagi sambil
memperhatikanundulasiyang sesuaidenganirama pemapasan
9. Ivlenghitungnilai CVP
10. Mengalirkankembalitetesaninfus menu;upasien
F. Hal-hal yang perlu diperhatikan
l. Alirkan segeracairan infts setelah selesai penguliuranunhrli menghindari
tedadinya kernacetanpada selanginfus karenaterjadinya gumpalan darah
2. Lapor segerabila hssil penguliuranlebih ataukurangdari nilai normal

70

XVIII. MEMANTA{J HEMODINAMIK

SECARA INVASIF

Menyiapkan pasien dan alat turtuk tindakan pemasangankateter arteri

A. Pengertian
Tindakan pemasangankateter kedalam pembuluh darah arteri
B

Tujuan :
1. Diperolehnya data akurat tentang sistolik, diastolik dan
',Mean Artenal
Pressure"(tekanandarah arteri rata-rata)
2. Mengetahuiefek suatupengobatanyang diberikan
3. Mengurangirasasakiv memberirasaalnanpadapusier:yang sering dilakukan
pemeriksaananalisagas darah

C. Indikasi
4. Pasiendengantekanandarahyang tidak stabil
5. Pengambilansampledarahyang dilakukanuntuk AGD
6. Pasienyang menggunakanobat inotropik dan vasodilator
D. Persiapan
l. Pasien
a. Pasiendiberi penjelasantenta.ngtujuan dan tindakan yang akan dilakukan
b. Menanyakan apakahpasien alergi terhadapobat
2. Alar
a. Alat steril
a) Tranducer
b) cairan "Flush" Gria coz 0,9yo ywrg sudah di hepainisasi dengan
perbandinganI : I atau I cc NaCL O,g%l unit heparin)
c) Admintration set
d) Flush Device/ alat flush
e) Diapragmadome
0 Manometerline
g) Three way stop coch
h) Ekstensiontubing Jangiocath(kateterarteri)
i) Spuit2,Scc, I cc
j) Duk bolong
k) Kain kasrl) Benang3.0 (Catgut)
rn) Jarum kulit
n) Gunting benang
o) Sarungtangan
b

Alat tidak steril

a) Holder tranducer
b) IVonitortekanan(oscilloscope)

tl

c)
d)
e)
fl
g)
h)
i)

Kabel tranducer
Gulungan handuk (rolled towel)
Precssurebag (kantong tekanan)
Standar infus
Bengkok
Plester
Water pas

3. Obat-obatan
a. Obat anaestesilocal
b. Zalf desinfektan
c. Cairan desinfektan
d. Betadin
e. Alkohol T0%
E. Pelaksanaan
l. Menyiapkan sistem flush siap, pakai dengan cila menghubungkan
"Administration set" ke cairan flush
2. Membebaskanudara dari system flush yang siap pakai
3. It{emasukancairan flush kekantong tekanan (prssurebae) dan berikan tekanan
300 mmHG
4. Menghubungkankabel handucer ke monitor tekanan
5. Menyambugimenghubungkan kateter dengan manometer line melalui three
way stcp coch
6. Menghubungkan kabel transducerdari monitor tekanan ke lransducer
7. Menentukan titik nol pasienyaitu pada pertengahanaxilla (letak jantung)

72

XIX. MENILAI TINGKAT KESADARAN MENGGUNAKAN

(GI,ASGOW
COMA SCAI,E' (GCS)
A Persiapan
l. Pasien
Pasiendiberi penjelasantentangtujuan dan tindakanyang akan dilakukan
2. Alat
FormulirGCS
Pelaksanaan
Mengobservasiskala Glasgow.coma pasienberdasarkanresponpasienterhadap
rangsangankomandoverbal dan rasanyeri meliputi :
l. Responsmembukamata :
a) Spontanmembuka mata tanpa rangsangan
b) Membuka mata bila dikomando/suara
c) Membuka mata bila ada rangsangnyeri
d) Tidak membuka mata sarna sekah meskipun ada rangsang
verbal/nyeri

4
1

2. Responverbal
a) Orientasi baik pasien dapat menjawab pertanyaandengan baik dan
benar ..................
b) Menjawabpertanyaandengankacau......
c) Menjawab dengantidak tepat
d) Menjarvabdengankata 1'angtidak dimengerti
e) Tidak ada respons

4
2
I

3. Responmotorik
a) Dapat menggerakkanekstremitassesuaikomando.
b) Dapat melokalisirrasanyeri
c) Dapat menghirfdardari rasan_veri
d) Dapat fleksi abnormal
e) Ekstensiabnormai
f) Tidak ada respons

5
i

;
1

C. Menghiturg nilai Glasgorvcoma scale

I . Nilai maksimal: Responmembukamata+ Responverbal + Responmotonk
: l5
2. Nilai malisimal : Responmernbukamata+ Responvcrbal + Responmotorik j
:

IJ

CONTOH FORMAT SOP

Judul SOP

r-\
\:/

No Dokumen:

No. Revisi:

Halaman:

Simbol
Rumah Sakit ...

ProsedurTetap

Tanggal Terbit

Ditetapkanoleh Direktw

..... NamaDirektrr RS,NIP &

S tempelR S ......
Pengertian

T'UruAN
Kebijakan

Prosedur

Dokumen terkait
Unit terkait

74