BAB II

PEMBAHASAN
PENGERTIAN
Kanker serviks adalah suatu proses keganasan yang terjadi pada serviks,
dimana terdapat kelompok abnormal yang terbentuk oleh sel-sel jaringan
disekitarnya

tidak

dapat

berfungsi

sebagaimana

mestinya

(Lukman

dan

Sorensen, 1999).
Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut
rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol
dan merusak jaringan normal di sekitarnya (FKUI, 1990; FKKP, 1997).
Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut
rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol
dan merusak jaringan normal sekitarnya. Kanker serviks terdapat dua jenis
utama kanker uterus: karsinoma serviks, dan karsinoma endometrium yang
mengenai korpus dan badan uterus. Biasanya kondisi ini terjadi paling sering
pada usia 30-45 tahun, tetapi dapat terjadi di usia dini yaitu 18 tahun.
EPIDEMIOLOGI
Menurut Snyder (1976), NIS umumnya ditemukan pada usia muda setelah
hubungan seks pertama terjadi. Selang waktu antara hubungan seks pertama
dengan ditemukan NIS adalah 2-33 tahun. Untuk jarak hubungan seks pertama
dengan NIS 1 selang waktu rata-rata adalah 12,2 tahun, NIS 1 dengan NIS 2
rata-rata13,9 tahun dan NIS 2 samppai NIS 3 rata-rata 11,7 tahun. Sedanhkan
menurut Cuppleson LW dan Brown B (1975) menyebutkan bahwa NIS akan
berkembang sesuai dengan pertambahan usia, sehingga NIS pada usia lebih
dari 50 tahun sudah sedikit dan kanker infiltratif meningkat 2 kali.
Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics)
tahun 1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun
terlihat sama banyaknya. Secara umum, stadium IA lebih sering ditemukan
pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium IB dan II sering
ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering
ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun.
Inseden kanker leher larim (Age Standarized Cancer Incidence Rate / ASR)
penduduk Kota Semarang, tercatat pada tahun 1980-1981 menunjukkan ASR
27,9 dan data tahun 1985-1989 ASR 24,4. Dibandingakan dengan berbagai
daerah diluar negeri angka ini sedikit berbeda, seperti di Thailand (Chiang Mai)

dilaporkan ASR tahun 1983-1987 adalah 33,2 dan di Korea Selatan 13,2 tahun
1982-1983. India menunjukkan angka lebih tinggi yaitu 41,7 tahun 1982.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998
ditmukan bahwa stadium IB-IIB sering terdapat pada kelompok umur 35-44
tahun, sedangkan stadium IIIB sering didapatkan pada kelompok umur 45-54
tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Litaay, dkk dibeberapa Rumah Sakit di
Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa penderita kanker rahim yang
terbanyak berada pada kelompok umur 46-50 tahun yaitu 17,4%.
KLASIFIKASI
A. KLASIFIKASI KANKER SERVIKS berdasarkan jenis :
1. Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa berasal dari sel yang melapisi eksoserviks.
Sebagian besar kanker serviks yang ditemukan atau sebanyak 80% 90% kasus merupakan jenis ini. Karsinoma sel skuamosa dibagi
kembali menjadi tipe keratinasasi, nonkeratinisasi, dan tipe small cell
berdasarkan gambaran histologisnya.
2. Adenokarsinoma
Adenokarsinoma serviks berasal dari sel kelenjar mukosa pada
endoserviks, adalah sel sekretorik berbentuk kolumner tinggi yang
tersusun

dalam

pola

adenomatosa

dengan

penunjang

sel-sel

stroma.Adenokarsinoma yang jarang tetapi seringkali ganas berasal

dari sisa duktus mesonefrik ( wolffi ) dalam serviks. Tumor ini tersusun
atas sel-sel kuboid kecil, agak tidak teratur dalam pola glanduler
dengan batas tidak jelas. Pada rentang waktu 20 30 tahun
belakangan,

jumlah

adenokarsinoma

serviks

mulai

mengalami

peningkatan.
Andenoma serviks diberi tingkatan sebagai diferensiasi baik, sedang
dan buruk. Besarnya variabilitas di berbagai tempat membuat penentu
tingkatan penyakit yang lebih tepat menjadi tidak memungkinkan.
Sayangnya adenokarsinoma sampai terjadi ulserasi, misalnya penyakit
lanjut .
3. Karsinoma adenoskuamosa
Karsinoma adenoskuamosa menempati bagian terbesar dari kanker
serviks ( 11 % sampai 16%), terutama pada wanita berusia di bawah
35 thaun
Klassifikasi berdasarkan histologik kanker serviks :
WHO 1975
Karsinoma Sel skuamosa :
- Dengan pertandukan
- Tipe sel besar berdasarkan
pertandukan

WHO 1994
Karsinoma sel skuamosa :
- Dengan pertandukan
- Tanpa pertandukan
- Tipe verukosa

Tipe sel kecil tanpa pertandukan

Adenokarsinoma :
-

Tipe endoserviks
Tipe endometrioid

Karsinoadenoskuamosa
( adenoepidermoi ) :
-

Karsinoma adenoid kistik

Adenokarsinoma
Mesonefroid

Tumor mesenkim
-

Karsinoma tidak berdeferensiasi

Tumor metastasis

Tipe kondilomatosa
Tipe kapiler
Tipe limfoepitelioma

Adenokarsinoma :
-

Tipe
Tipe
Tipe
Tipe
Tipe

musinosa
mesonefrik
clear cell
serosa
endometrioid

Karsinoadenoskuamosa:
-

Karsinoma glassy cell

Karsinoma sel kecil
Karsinoma adenoid basal
Tumor karsinoid
Karsinoma adenoid kistik

Tumor mesenkim :
-

Karsinoma tidak berdiferensiasi

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO :

Aktivitas seksual yang berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya
kanker serviks termasuk usia dimulainya aktivitas seksual di bawah 18 tahun dan
perilaku seksual dengan pasangan lebih dari satu. Banyaknya partner seksual
dari pasangan pria, juga memegang peranan penting dalam terjadinya kanker
serviks. Adanya riwayat infeksi penyakit menular seksual oleh virus, seperti virus
Herpes simpleks tipe 2 ( HSV tipe 2 ), virus Human papilloma ( terutama tipe HPV
16 dan HPV 18 ), kehamilan pertama sebelum usia 18 tahun, dan kehamilan
ganda membuat seseorang wanita memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap
terjdinya kanker serviks.
Faktor Faktor berikut meningkatkan peluang kanker Serviks pada wanita
menurut Americam Cancer Society ( Marcovic, 2008 ) :
a. Infeksi Human Papilloma Virus : HPV adalah virus yang tersebar luas
menular melalui hubungan seksual. Infeksi HPV telah diidentifikasi sebagai
faktor resiko yang paling utama untuk kanker serviks. Di antara lebih dari
125 jenis HPV terdapat jenis HPV yang agresif ( HPV 16 dan 18 ) yang dapat
menyebabkan transformasi sel-sel menjadi ganas di serviks .
b. Perilaku seks yang meliputi :
- Banyak mitra seks : Perempuan yang memiliki lebih dari satu pasangan
-

seks berada pada resiko yang lebih tinggi terinfeksi virus HPV.
Aktivitas seksual dini : Wanita yang telah memiliki aktivitas seksual dini,
sebelum usia 18 tahun lebih beresiko tinggi sebab sel-sel serviksnya sangat

rapuh di usia muda ini.

Mempunyai pasangan yang sering berganti-ganti partner dalam hubungan

seks.
Berhubungan seks dengan laki-laki yang tidak disunat

Infeksi penyakit menular seks lain : Perempuan yang telah mengidap

penyakit menular seks seperti AIDS, Gonorrhoeae A lebih rentan terhadap

Kanker Serviks.
c. Riwayat keularga kanker serviks : Terutama yang mempunyai ibu atau
saudara perempuan yang telah menderita kanker serviks. Beberapa
keluarga menunjukkan insiden yang lebih tinggi menderita kanker serviks.
Beberapa ilmuean percaya bahwa mereka membawa kondisi genetik
sehingga membuat mereka lebih rentan terinfeksi HPV.
d. Umur tampaknya memainkan peran tertentu, sebab kanker ini lebih sering
terjadi di usia 40 th keatas dan sangat jarang terjadi pada wanitakurang
dari usia 15 th. Kanker serviks juga banyak menyerang perempuan usia
manula, yang mungkin karena alasan sederhana bahwa tidak perlu lagi
untuk melakukan tes Pap Smear.
e. Mekanisme bagaimana kontrasepsi oral meningkatkan resiko kanker serviks
masih dalam perdebatan. Guven et al ( 2009 ) menghipotensikan bahwa
kekentalan lendir pada serviks akibat penggunaan pil KB menyokong
terjadinya kanker serviks. Hal ini karena dengan kekentalan lendir ini akan
memperlama keberadaan suatu agen karsinogenik ( penyebab kanker ) di
serviks yang terbawa melalui hubungan seksual, termasuk adanya virus
f.

HPV.
Merokok : wanita yang merokok memiliki resiko dua kali lebih besar
terhadap kanker serviks daripada non perokok. Bahan bahan kimia yang
ditemukan dalam roko setelah terhisap melalui paru-paru dapat terdistribusi
luas ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Beberapa senyawa tersebut
dapat dijumpai pada lendir serviks wanita yang merokok. Peneliti meyakini
bahwa bahan bahan kimia tersebut dapat merusak DNA pada sel-sel

serviks dan berkontribusi terhadap berkembangnya kanker serviks.

g. Ras : Wanita berasal dari Asia dan Afrika beresiko tinggi mengalami kanker
serviks dan pada saat terdeteksi mereka sudah memiliki stadium lanjut
dibandingkan dengan wanita kulit putih. Wanita Hispanik ( Meksiko, Spanyol
) juga lebih rentan terhadap kanker serviks
h. Diet yang tidak sehat : jenis asupan makanan sehari hari yang tidak sehat
dan tidak layak juga alasan yang bisa menempatkan perempuan pada
resiko terkena kanker serviks. Kekurangan gisi juga diakui sebagai
penyebab sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan tidak dapat melawan
i.

virus
Adanya sel abnormal : sel seperti Dyskaryosis meningkatkan tingkat resiko

j.

kanker \
Sering hamil : Melahirkan anak banyak dan sering hamil juga dapat
meningkatkan resiko kanker serviks pada wanita.

k. DES : Anak perempuan dari seorang ibu yang menggunakan obat DES
( dietilstilbestrol ) pada awal 1970-an berdasarkan hasil penelitian beresiko
tinggi terkena kanker serviks. DES adalah obat penguat kehamilan, agar
janin tidak gugur.
STADIUM SECARA KLINIS
Stadium (tingkat keganasan) dibagi menurut klasifikasi FIGO 2000
sebagai berikut :
Table ini menunjukkan Tingkat keganasan klinik menurut FIGO, 1978
Stadiu

Kriteria

m
0

Carsinoma In Situ (CIS) atau karsinoma intraepitel: membrana

basalis masih utuh

Karsinoma masih terbatas pada serviks walaupun ada perluasan

ke korpus uteri.

Ia

Invasi

kanker

ke

stroma

hanya

dapat

dikenali

secara

mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau

dengan invasi yang sangat superficial dikelompokkan sebagai
stadium Ib. kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm
dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm.
Ia1

Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm dan

lebar tidak lebih dari 7 mm

Ia2

Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi kurang

dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm

Ib

Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari Ia

Ib1

Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm

Ib2

Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm

II

Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau

infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul

IIa

Telah melibatkan vagina, tetapi belum melibatkan parametrium

IIb

Infiltrasi

ke

parametrium,

tetapi

belum

mencapai

dinding

panggul
III

Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan

sampai dinding panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau
gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali
kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain

IIIa

Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum

mencapai dinding panggul

IIIb

Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis

atau gangguan fungsi ginjal

IV

Perluasan ke luar organ reproduktif

IVa

Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum

IVb

Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

MANIFESTASI KLINIK
Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluos dengan
sedikit darah, pendarahan pastkoital atau perdarahan pervagina yang
disangka sebagai perpanjangan waktu haid. Pada stadium lanjut baru terlihat
tanda-tanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama
dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat
hebat.
Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang
khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :
1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari
vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis
jaringan
2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian
berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal.
3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.
4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau
dan dapat bercampur dengan darah.
5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.
6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang
panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan
terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat
lainnya.

Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki,
timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum),
terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala
akibat metastasis jauh.
KOMPLIKASI
-

Pada kanker serviks stadium awal akan dapat menyebabkan kegagalan

fungsi reproduksi khususnya pada penderita usia muda karena pengobatan

pembedahan ataupun radiasi.

Kanker serviks stadium lanjut ataupun kanker serviks yang tumbuh lagi
setelah pengobatan dapat menyebabkan kematian. Pada stadium lanjut,
kanker dapat menyebar (metastase) ke berbagai organ lainnya sehingga
menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ, seperti ginjal, paru-paru, hati

dan organ lainnya.

Tahap akhir, bila penyakit tidak segera diobati menyebabkan emasiasi
ekstrim dan anemia, biasanya disertai dengan demam akibat infeksi
sekunder dan abses pada massa yang mengalami ulserasi dan pembentuka
fistula

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic
Dalam 4 dekade terakhir, kejadian dan kematian akibat kanker serviks menurun
kurang lebih 70%. Keberhasilan ini antara lain terjadi karena program penapisan
(dengan uji pap). Apabila penyakit pra-kanker atau dysplasia diobati sedini
mungkin,

angka

penyembuhan

akan

mencapai

80-95%.

skrining pada kanker serviks meliputi :

1. Uji PAP. Pemeriksaan uji pap (pap smear) adalah pengamatan sel-sel yang
dieksfloaliasi

dari

genetalia

wanita.

Uji

PaP

telat

terbukti

dapat

menurunkan kejadian kanker serviks yang ditemukan stadium pra-kanker,

ceoplasia, intraepitel serviks (NIS). Meskipun dalam situasi baik, skrining
(penapisan) merupakan proses yang sulit, sangat berpotensi terjadi
kesalahan,

seperti

tidak

terdeteksinya

penyakit

atau

kesalahan

melaporkan individu yang sehat. Kesalahan pada uji pap sering terjadi
karena ketidaksempurnaan pengumpulan sediaan. Tujuan Uji pap adalah
menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi
kanker termasuk infeksi HPV. Diagnostic sistologi adalah kualitas suatu uji
penapisan diukur dengan sensitivitas (kelompok wanita dengan uji positif
diantara yang sakit) dan spesivitas (kelompok wanita dengan uji negative

diantara yang tidak sakit). Pada umumnya, ketepatan diagnostic sitologi

berkisar

lebih

dari

90%

jika

dibandingkan

dengan

pemeriksaan

histopatologi. Hal ini terjadi, terutama pada lesi yang lebih berat, yaitu
pada dysplasia keras/karsinoma in situ. Kesalahan yang sering terjadi
adalah sebagai berikut.
a. Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sangat sedikit sel.
b. Sediaan apus terlampaui tebak dan tidak dioleskan merata, sel
bertumpuk sehingga menyulitkan pemeriksaan.
c. Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi
d. Cairan fiksasi tidak memakai alcohol 95%.
Skrining tidak diperlukan lagi bagi wanita pasca histerektomi untuk
penyakit

jinak,

uji

Pap

sebelumnya

negative,

serviks

diangkat

seluruhnya. Saat pengambilan uji Pap, sediaan sebaiknya diambil

sesudah haid karena akan menimbulkan kesulitan dalam interpretasi.
Pada

peradangan

berat,

pengambilan

sediaan

ditunda

sampai

pengobatan selesai. Pasien dilarang pengobatan vagina 48 jam

sebelum

pengambilan

perubahan

sediaan.

seluler karena

atrofi

Pada

menopause,

sehingga

dapat

diperlukan

terjadi

pemberian

estrogen sebelumnya.

2. Kolposkopi. Pemeriksaan melihat porsio (juga vagina dan vulva) dengan

pembesaran 10-15, untuk menampilkan porsio, dipulas terlebih dahulu
dengan asam astat 3-5%. Porsio dengan kelainan (infeksi HPV atau NIS)
terlihat bercak putih atau perubahan corak pembuluh darah. Kolposkopi
dapat berperan sebagai alat skrining awal, tetapi ketersediaan alat ini
tidak mudah. Karena mahal, alat ini lebih sering digunakan sebagai
prosedur pemeriksaan lanjut dari hasil uji Pap abnormal
3. Servikografi. Pemeriksaan kelainan porsio dengan

membuat

foto

pembesaran porsio setelah dipulas dengan asam asetat 3-5% yang

dilakukan oleh bidan. Hasil foto serviks dikirimkan ke ahli ginekologi.
4. Pap Net (dengan komputerisasi). Pada dasarnya, pemeriksaan Pap Net
berdasarkan pemeriksaan uji Pap. Bedanya, uji ini untuk mengidentifikasi

sel abnormal. Secara komputerisasi pada gelas kaca, hasil uji Pap yang
mengandung sel abnormal dievaluasi ulang oleh ahli patologi/sitologi.
5. Uji DNA-HPV. Telah dibuktikan bahwa lebih dari 90% kondiloma serviks, NIS
dan kanker serviks mengandung DNA-HPV. Hubungannya dinilai kuat dan
tiap tipe HPV mempunyai hbungan patologi yang berbeda. Tipe 6 dan 11
termasuk tipe HPV risiko rendah, jarang ditemukan pada karsinoma
invasive, kecuali karsinoma verukosa. Sementara itu, tipe 16,18,31, dan
45 tergolong tipe HPV risiko tinggi.
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Rujuk pasien dengan kanker serviks ke ruang ginekolog.
2. Panduan antisipatif : yang menunjukkan pohon keputusan

untuk

penatalaksanaan hasil-hasil sitologi serviks. Staidum kanker serviks

ditentukan melalui biopsi,sistoskopi, sigmoideskopi, pemeriksaan sinar X
dada dan rangka, pielogram IV, dan uji fungsi hati. Histerektomi dapat
dianjurkan kemudian diikuti terapi adjuvant (radiasi atau kemoterapi)
3. Penatalaksanaan selama kehamilan : biposi tetap dapat dilakukan.
Kuretase endoserviks dan biopsi kerucut tidak dipilih karena dapat terjadi
perdarahan, pecah ketubah dan kelahiran kurang bulan. MRI dapat
digunakan sebagai alat penentu stadium kanker. Karsinoma in situ dapat
diatasi

secara

pascapartum.

konservatif
Karsinoma

dengan

terapi

mikroinvasif

yang

yang

dimulai

minggu

terdiagnosis

selama

kehamilanjuga dapat ditangani dengan cara ini, dengan melakukan

pemeriksaan kolposkopi setiap 8 minggu dan histerektomi yang dilakukan
jika bayi dilahirkan melalui pelahiran sesar. Kanker invasif nyata lebih
urgnet

dan

kehamilan

(22-26

minggu)

dapat

diinterupsi

untuk

memungkinkan terapi.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

a) Persiapan sebelum dilakukan terapi radiasi

-

Beritahu pasien terkait tujuan dan kegunaan dari terapi radiasi

Jelaskan kepada pasien berapa lama terapiradiasi akan dilakukan
Informasikan kepada pasien juga mengenai kemungkinan efek samping

yang dapat timbul setelah terapi

Beritahu pasien akan pengendalian makan / diet ( membatasi jumlah

serat, makanan yang banyak mempunyai roughage dan laktosa)

Mengevaluasi kebutuhan-kebutuhan fisik, emosional, dan pembelajaran

terhadap keluarga sebelum terapi

Perawat memberikan kesempatan yang baik bagi pasien untuk
membicarakan mengenai ansietas dan ketakutannya

b) Pelaksanaan setelah terapi radiasi

-

Kaji kembali tingkat kecemasan klien terkait terapi radiasi yang sudah

dilakukan
Pasiendisarankan untuk mematuhi anjurandokter dan rutin mengikuti

terapiagar dapat tercapai kepuasan ataukualitas hidup yang tinggi

Pasien dianjurkan untuk segera mandi karena servik yang terdilatasi akan
cenderung untuk terjadinya kontaminasi bakteri

DAFTAR PUSTAKA

Buku saku obsterti dan ginekologi / Ralph C. Benson, Martin L,. Pernol ; alih
bahasa Indonesia, Srie sisca Primarianti, titiek Resmisari. Ed. 9.

Jakarta : EGC, 2008

Buku saku keperawatan onkologi / Shierley E. Otto ; alih bahasa, Jane
Freyana Budi ; editor edisi bahasa Indonesia, Eny Meiliya. Jakarta : EGC,

2003
Brunner dan suddrath. 2001. Keperawatan medikal bedah vol 2. Jakarta:

EGC
Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku ajar keperawatan Medikal-bedah Brunner

& Suddarth. Jakarta : EGC

Nurwijaya,Hartati.-.Cegah dan Deteksi Kanker Servik.Jakarta : Alex Media

Komputindo
Otto,Shirley E.2003.Buku keperawatan onkologi.Jakarta : EGC
Nurwijaya, Dra Hartanti, dkk. 2008. Cegah dan Deteksi Kanker Serviks.

Jakarta : PT Flex Media Komputindo

Bagian Obstetri & Ginekologi FK. Unpad. 1993. Ginekologi. Elstar. Bandung
Carpenito, Lynda Juall, 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

EGC. Jakarta
Galle, Danielle. Charette, Jane.2000. Rencana Asuhan Keperawatan

Onkologi. EGC. Jakarta

Hartono, Poedjo. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah Skrining di
Indonesia. Kursus Pra kongres KOGI XI Denpasar. Mimbar Vol.5 No.2 Mei
2001