Professional Documents
Culture Documents
Langkah-langkah Dalam
Pembuatan ANAMNESIS
Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan Keluhan
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang tua
Alamat
Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
Agama dan Suku Bangsa
Riwayat Penyakit
Keluhan utama yiatu : Keluhan yang
Riwayat Perjalanan
Penyakit
teliti
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
Lamanya keluhan berlangsung
Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah
mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus
Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan
sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar
Berat ringannya keluhan. Apakah menetap,
bertambah berat atau berkurang
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah
pernah sebelumnya
Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita
keluhan yang sama
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan
penilaian keadaan umum yang mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi
pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan
Sakit
berat
2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik
c. Somnolen
Here
d. Sopor
e. Koma
f. Delirium
Here
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi,
inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk.
Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan
lemak subcutan
b.Dengan pemeriksaan fisik & antropometris
( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan
kulit, lingkar kepala, dada & perut )
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu
Warna kulit
Sianosis
Ikterus
Kepucatan
Ekzema
Eritema kulit
Kelembapan kulit
Turgor kulit
Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Bagian-bagian Yang
Diperiksa
Jantung
Kepala
Muka
Mata
Telinga
Mulut
Abdomen
Hati
Limpa
Ginjal
Leher
Genitalia Externa
Anus
Thorax
Ekstremitas
Paru paru
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon
adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan
respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon
terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan
respon terhadap stimulus yang agak keras,
kemudian tertidur lagi
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun
sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon
terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil
terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus
apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini
adalah takut kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau,
biasanya disertai disorientasi. Iritatif &
halusinasi
1) Nadi
Frekuensi nadi
Irama
Kualitas nadi
Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi
2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah
3) Pernapasan
Frekuensi pernapasan
Irama / keteraturan
Kedalaman
Type / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Kepala
Bentuk : Normal, hidrocephalus,
mikrosephalus
Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Back
Muka
Simetris
Mongoloid
Paralisis
Back
Mata
Palpebrae ( edema )
Konjunctiva ( anemis )
Sclera ( ikterus )
Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
Cornea
Back
Telinga
Bentuk
Liang telinga ( Membrane thympani )
Mastoid
Back
Mulut
Bibir : Kering, sianosis, simetris
Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
Lidah : papil atrofi
Faring, tonsil, dan tenggorokan
Back
Leher
Bentuk
Bendungan vena
Trachea ( simetris /
tidak )
Tortikolis
Kelenjar gondok
KGB
Kaku kuduk
Back
Thorax
Nect
Paru paru
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Back
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Back
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Back
Hati
Digunakan ujung jari
Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
Limpa
Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2
cm
Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
2)Ikut bergeerak pada pernapasan
Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong
kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur
menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal
dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri
dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan
kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari
pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama
Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan
sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back
Ginjal
Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba,
Genitalia Externa
Pada Pria
Anus
Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi
baru lahir
Back
Ekstremitas
Simetris
Kelainan kongenital
Edema
Back
Back
Tonsil
Periksa: ukuran, warna, kelainan
normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
Peradangan tonsil membesar, merah,
Back
Pharynx
Periksa warna, kelainan peradangan, merah
Back
Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada &
Perkusi
Normal : Sonor
Redup : Tidak ada udara misal pada tunor
Back
Auskultasi
Pada paru paru
didengarkan suara :
napas dasar dan
napas tambahan
Back
Perkusi
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
Normal :
Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
Back
Back
( pnemonia Lobaris )
Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural :
Pada pleuritis )
Sukusio Hippocrates
Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara
kocokan : Pada seropneumothorax
Back
Inspeksi
Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel
kanan )
Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi
Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat
Back
Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis
midclavicula kiri ( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum
c. A : Sela iga II kanan sternum
d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I.
BJ II
-BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup
mitral dan trikuspid
-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya
katup aorta dan pulmonal
-Intensitas pada kualitas BJ
-BJ III dan BJ IV
-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe
) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
Datar, cembung, tegang atau cekung
Simetris
Umbilikus ( hernia )
Gambaran vena
Back
Palpasi
Dilakukan dengan
Ronki Basah
Suara nafas tambahan berupa vibrasi
Back
Wheezing ( Mengi )
Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.
Back
Ronki Kering
Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara
Back
Back
Back
Pectus Excavatum
Back