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FECHA ACTUAL:
NOMBRES:
DOMICILIO:
I
ENFERMEDAD ACTUAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qu estaba haciendo?
7.
8.
9.
Qu hizo entonces?
- Le dio importancia?
- Cul fue el primer tratamiento?
- Sus resultados?
- Cul fue su actitud al respecto?
- Qu actitudes tomaron sus familiares?
10.
Cmo sigui?
11.
De dnde es usted?
B.
Vive su padre?
Si la respuesta es afirmativa:
- Cuntos aos tiene?
- Es sano?
- Qu enfermedades ha tenido?
- En qu trabaja?
- Qu carcter tiene?
Si la respuesta es negativa:
- A qu edad muri?
- De qu?.
- Cuntos aos tena entonces usted?
- Estuvo usted con l cuando muri?
- Qu enfermedades tuvo antes?
- Qu carcter tena?
- Bebedor?
C.
Vive su madre?.
Si la respuesta es afirmativa:
- Cuntos aos tiene?
- Es sano?
- Qu enfermedades ha tenido?
- En qu trabaja?
- Qu carcter tiene?
Si la respuesta es negativa:
- A qu edad muri?
- De qu?.
- Cuntos aos tena entonces usted?
- Estuvo usted con l cuando muri?
- Qu enfermedades tuvo antes?
- Qu carcter tena?
- Era bebedora?
Si la respuesta es afirmativa:
Cuntos aos tiene?......................................................................................................................
Es sano?........................................................................................................................................
Qu enfermedades ha tenido?.......................................................................................................
En qu trabaja?.............................................................................................................................
Qu carcter tiene?.......................................................................................................................
Bebe mucho?................................................................................................................................
Si la respuesta es negativa:
A qu edad muri?.........................................................................................................................
De qu?..........................................................................................................................................
Cuantos aos tena usted entonces?...............................................................................................
Estuvo con l (ella) cuando muri?...............................................................................................
Que enfermedades tuvo antes?......................................................................................................
Qu carcter tena?........................................................................................................................
Bebedor?........................................................................................................................................
E. Soltero o casado?...........................................................................................................................
F. Tiene hijos?...................................................................................................................................
G. Desde cundo?..............................................................................................................................
I.
Ha habido enfermos nerviosos en su familia?
(Hay gran tendencia a negar estos antecedentes)
oTics? .............................................................................................................................................
oPrimos? .........................................................................................................................................
oSuicidas? ......................................................................................................................................
oPersonas raras?..............................................................................................................................
J.
Haba rencillas?............................................................................................................................
Haba celos?.................................................................................................................................
Qu clase de dificultades haba?..................................................................................................
Todo esto, Cmo repercuta en usted?
III. NIEZ
A... Qu clase de nio era usted?........................................................................................................
1. Tmido?................ .......................................................................................................................
2. Agresivo? .....................................................................................................................................
3. Retrado? ......................................................................................................................................
4. Juguetn? ....................................................................................................................................
5. Obediente? ...................................................................................................................................
6. Rebelde? .......................................................................................................................................
7. Caprichoso? .................................................................................................................................
B. Datos de la evolucin:
1. Su embarazo fue normal? .............................................................................................................
2. Su parto fue normal? ....................................................................................................................
3. Su alimentacin fue de pecho? .....................................................................................................
4. Hubo alimentacin artificial? .......................................................................................................
a) Por qu? .......................................................................................................................................
5. A qu edad fue el destete? ............................................................................................................
6. Cmo reaccion ante l? ..............................................................................................................
7. Qu peculiaridades tiene usted en la alimentacin? .....................................................................
8. Cules son sus preferencias en la alimentacin?...........................................................................
9. Qu alimentos rechazaba?.............................................................................................................
10. Cmo reaccionaba su familia ante esto?........................................................................................
C.
1.
2.
3.
D. Sntomas neurticos:
1. Hasta qu edad se orin en la cama? ..
2. Cmo logr el control de la eliminacin?...................................................................................
3. Ha tenido pesadillas?....................................................................................................................
4. Terrores nocturnos? ....................................................................................................................
5. Cmo reaccionaban sus padres ante ellos? .................................................................................
6. Hasta qu edad se chup el dedo? ...............................................................................................
7. Hasta qu edad se coma las uas? ...............................................................................................
8. Ha tenido pataletas? .....................................................................................................................
9. Con que motivos? ........................................................................................................................
10. Practico la masturbacin infantil? ..............................................................................................
11. Lo haca con fantasas sexuales? ..................................................................................................
12. Hay otras particularidades en su infancia?
IV. EDUCACIN
A. A qu edad fue al colegio? ..........................................................................................................
B. Le gustaba ir a la escuela? ...........................................................................................................
1. Por qu? .......................................................................................................................................
C.
1.
2.
V. TRABAJO
A.
1.
2.
3.
4.
1.
B.
1.
C.
1.
D.
E.
F.
C.
C.
1.
2.
3.
4.
D.
a)
E.
a)
b)
F.
I.
J.
K.
L.
b)
C.
D.
E.
I.
F.
G.
H.
I.
J.
a)
B.
1.
2.
3.
C.
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E.
F.
G.
C.
(Conversaciones materiales, distribucin del dinero. Actitud frente a los deberes familiares)
Donde vive? ...............................................................................................................................
(Condiciones materiales, distribucin del dinero. Actitud frente a los deberes familiares)
D.
Qu relaciones tiene usted con el resto de la familia? ...............................................................
E.
Qu hacen sus hijos? .................................................................................................................
F.
Qu es lo que piensa de su familia, con respecto a su enfermedad?.........................................
Lo apoyan (explicar)...................................................................................................................
No lo apoyan (averiguar el por qu)...........................................................................................
7.
a)
b)
c)
-