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1. INTRODUCCION:
Es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el
paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los
pacientes.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo
clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:
1. De imagen:
Radiografa (Rayos X)
Es una prueba accesible, barata y no invasiva que puede realizarse en las fases
iniciales de la enfermedad. Tiene como problema la radiacin X utilizada. Sirve,
especialmente, para diagnosticar problemas seos e indirectamente para observar
tejidos diferentes al hueso. Esencial en el diagnstico de fracturas, deformidades,
artrosis, espondilolisis y espondilolistesis, etc.
Resonancia Magntica Nuclear (RM)
Es una prueba no invasiva y que no utiliza tecnologa de radiaciones ionizantes por lo
que se considera inocua. Tiene una alta sensibilidad y especificidad sobre todo en el
diagnstico de lesiones de tejidos blandos (no del hueso).
Gammagrafa:
Es una prueba muy sensible en el diagnstico del dolor lumbar, aunque no tan
especfica como la RM. Nos sirve para descartar enfermedades, sobre todo y para
confirmar algunas de ellas.
2. Anlisis Generales:
juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad
Tratamiento.
Evolucin
Consentimiento informado
2. OBJETIVOS
Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus
relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hbitos, costumbres, etc. Que sean de inters para facilitar el
tratamiento de su enfermedad.
3. DESARROLLO DE PRCTICA:
5. Bibliografas:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85ckpadl06/es/contenidos/informacion/osapa_dolor_lumbar/es_pruebas/index.h
tml#a1
http://es.slideshare.net/adonay24/historia-clinica-2508363
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm